Forum Versorgung "Zuhause gut versorgt?": Vortrag von Prof. Dr. Hans-Helmut König (10. September...

Institut für Gesundheitsökonomieund Versorgungsforschung

Versorgung von Menschen in einer älter werdenden Gesellschaft

ImpulsreferatForum Versorgung der TK: Zuhause gut versorgt?Berlin, 10. September 2014

Prof. Dr. Hans-Helmut König, M.P.H.

Universitätsklinikum Hamburg-EppendorfInstitut für Gesundheitsökonomie und VersorgungsforschungHamburg Center for Health Economics


22

ÜbersichtI. Welche Auswirkungen hat der demografische Wandel auf

den Pflegebedarf?

II. Welche Art der Pflege bevorzugt die Bevölkerung und welche bekommt sie?

III. Ist häusliche Pflege kostengünstiger als im Pflegeheim?

IV. Gibt es kosteneffektive Interventionen zur Reduktion des Pflegebedarfs?

V. Fazit


33

I. Welche Auswirkungen hat der demografische Wandel auf den Pflegebedarf?


4

Pflegequoten 2011, nach Altersgruppen

Quelle: Statistisches Bundesamt. Pflegestatistik 2011.

0

10

20

30

40

50

60

70

Unter 15 15 - 60 60 - 65 65 - 70 70 - 75 75 - 80 80 - 85 85 - 90 90 undmehr

Proz

ent

Altersgruppen

männlich weiblich


5

Altersverteilung der Bevölkerung 2008, 2030, 2050

Quelle: Statistisches Bundesamt, 12. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung, 2009.Variante: Untergrenze der „mittleren“ Bevölkerung

19%

61%

15%

5%

2008

Unter 20 Jahre20 bis unter 65 Jahre65 bis unter 80 Jahre80 Jahre und älter

17%

55%

21%

8%

2030

15%

52%

18%

15%

2050

Gesamtbevölkerung: 82,0 Mio. 77,4 Mio. 69,4 Mio.

Altenquotient: 33,7 52,8 64,4


6

Anzahl der Pflegebedürftigen 2010, 2030 und 2050

Quelle: Statistisches Bundesamt (2010). Demografischer Wandel in Deutschland. Auswirkungen auf Krankenhausbehandlung und Pflegebedürftige im Bund und in den Ländern.

2,4

3,4

4,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

2010 2030 2050

Pfle

gebe

dürf

tige

in M

io.

{+42% +88%


7

Anzahl der Demenzkranken 2010, 2030 und 2050a

a Bickel H (2014). Das Wichtigste: Die Häufigkeit von Demenzerkrankungen. Deutsche Alzheimer Gesellschaft.b Luck T, Luppa M, Weber S, Matschinger H, Glaesmer H, König HH, Angermeyer MC, Riedel-Heller SG (2008). Time untilinstitutionalization in incident dementia cases - results of the Leipzig Longitudinal Study of the Aged (LEILA75+). Neuroepidemiology31:100-108.

1,45

2,15

3,02

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

2010 2030 2050

Anz

ahl D

emen

zkra

nker

in M

io.

Mediane Zeit von Beginn der Demenz bis Aufnahme in Pflegeheim: 33 Monateb

{+48%

+108%


8

Anzahl proximaler Femurfrakturen 2010, 2030 und 2050

Quelle: Bleibler F, Konnopka A, Benzinger P, Rapp K, König HH (2013). The health burden and costs of incident fracturesattributable to osteoporosis from 2010 to 2050 in Germany – A demographic simulation model. Osteoporos Int 24:835-847.

Anzahl

129.251

55.125

92.462

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2010 2030 2050

+134%

3,2% 4,8% 7,8%14,3%

20,8%

29,9%

42,7%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+

Pflegeheimaufnahmewahrscheinlichkeit nach proximaler Femurfraktur (Frauen)

Alter


99

II. Welche Art der Pflege bevorzugt die Bevölkerung und welche bekommt sie?


10

Präferenzen für Langzeitpflege: Ergebnisse eines internationalen Literaturreviews (n=27 Studien)

Quelle: Lehnert T, Heuchert M, König HH (in Vorbereitung). Preferences for long-term care. A systematic review.

Grundsätzlich starke Präferenz für häusliche Pflege durch informelle Pflegekräfte

In Abhängigkeit von persönlichen und kontextuellen Umständen wird diese Präferenz jedoch abgeschwächt, zum Beispiel durch:

1) antizipiert hohen und langen Pflegebedarf 2) geringe Verfügbarkeit von informellen Pflegekräften 3) persönliche Erfahrungen mit Erbringung informeller Pflege4) hohe Verfügbarkeit von professionellen Pflegeleistungen5) spezifische kulturelle und soziale Normen (z.B. in Skandinavien)


11

Anteil der Bevölkerung im Pflegeheim 2011

Quelle: Statistisches Bundesamt. Pflegestatistik 2011.

0,0 0,1 0,4 0,7 1,22,6

6,2

14,2

26,6

0

5

10

15

20

25

30

Unter 15 15 - 60 60 - 65 65 - 70 70 - 75 75 - 80 80 - 85 85 - 90 90 undmehr

Proz

ent

Altersgruppen


12

Prädiktoren für die Pflegeheimeinweisung: Ergebnisse eines internationalen Literaturreviews (N=39 Studien)

Quelle: Luppa M, Luck T, Weyerer S, König HH, Brähler E, Riedel-Heller SG (2010). Prediction of institutionalization in theelderly. A systematic review. Age Ageing 39:31-38.

Starke Evidenz Moderate / schwacheEvidenz

Uneinheitliche Evidenz

• Hohes Alter• Schlechte subjektive Gesundheit• Funktionelle Einschränkungen• Kognitive Einschränkungen/

Demenz• Vorangegangene

Pflegeheimaufenthalte• Anzahl der Medikamente• Keine eigene Wohnung

• Wenig soziale Kontakte• Geringes Aktivitätslevel• Diabetes• Alleinstehend

• Männlich• Allein lebend• Geringe Bildung• Geringes

Einkommen• Bestimmte

Krankheiten


1313

III. Ist Pflege zuhause kostengünstiger als im Pflegheim?


14

Relevanz der Perspektive der Kostenmessung

Pflegeversicherung Gesamtgesellschaft

Kosten = Ausgaben der Versicherung

Durchschnittliche Ausgaben pro Jahr:- Häusliche informelle Pflege: ~5.500 €- Pflegeheim: ~15.400 €

Häusliche informelle Pflege günstiger als Pflegeheimplatz

Kosten = jeglicher Ressourcen-verbrauch, in Geldeinheiten bewertet

Berücksichtigung von privaten Zuzahlungen und von informeller Pflege (= wertvolles Substitut formeller Pflege; Bewertung mittels Substitutionskosten oder Opportunitätskosten)

Verhindert unerwünschte Kostenverschiebungen zwischen Sektoren

Perspektive der Wahl in der gesundheitsökonomischen Evaluation (z.B. US Panel on Cost-Effectiveness)


15

Durchschnittliche Kosten von Demenzpatienten aus gesell-schaftlicher Perspektive: Häusliche Pflege vs. Pflegeheim

2909

6601478

433 519 262

7685

15803

5669

1044 1410696 759

21513

112

1843

0

5000

10000

15000

20000

25000

StationäreVersorgung

Ambulante-ärztliche

Versorgung*

Medikamente Ambulante-nichtärztlicheVersorgung

Hilfsmittel /Zahnersatz

Pflegeheim*** AmbulantePflege***

InformellePflege***

Häusliche Pflege Pflegeheim

*p<0,05; ***p<0,001; Substitutionskostenansatz für informelle Pflege (18,69 €/h)

€/Jahr

Gesamtkosten:Zuhause lebend: € 29.930Im Pflegeheim lebend: € 33.482

Quelle: König HH et al. (2014). The costs of dementia from the societal perspective: Is care provided in the communityreally cheaper than nursing home care? J Am Med Dir Assoc 15:117-126.


Kosten von Demenzpatienten: Häusliche Pflege vs. Pflegeheim nach Kontrolle von Confounderna

a Multiple OLS Regression mit Bootstrap-Standardfehlern (4.000 Wiederholungen), b Barthel index Score und IADL Score: Revers kodiert; *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; Substitutionskostenansatz für informelle Pflege (18,69 €/h)

Abhängige Variable:

Prädiktoren:

Medizinische Kosten

Formelle Pflegekosten

Informelle Pflegekosten

Gesamtkosten

Konstante 8.762*** 11.375*** 14.165*** 34.639***

Pflegeheim (Referenzkategorie: häusliche Pflege) 1.177 7.983** -20.585*** -11.344**

Barthel Index Scoreb

(zentriert)58 141* -75 280**

IADL Scoreb

(zentriert)308 708 2.648** 3.672***

Alter(zentriert)

-14 586 - 458 103

Männlich(Referenzkategorie: weiblich)

-2.310 2.435 484 276

Komorbidität(Gewichteter Score)

-77 -104 24 -147

R2 (adjustiert)N

0,06175

0,24175

0,17175

0,23175

Quelle: König HH et al. (2014). The costs of dementia from the societal perspective: Is care provided in the community really cheaperthan nursing home care? J Am Med Dir Assoc 15:117-126. 16


1717

IV. Gibt es kosteneffektive Interventionen zur Reduktion der Pflegebedürftigkeit?


18

Beispiele

Spezifische Interventionen– Präventive Hausbesuche– Sturzprävention

Neue Versorgungsmodelle– Case Management– Integrierte Versorgung– Consumer Directed Care (CDC)


19

Beispiel präventive Hausbesuche

Autor (Jahr), Land

Intervention Population Effektmaß Kosteneffektivität

Melis et al (2008), NL

• bis 6 Besuche in 3 Monaten • Multidisziplinäres Team• Identifizierung von

Versorgungsproblemen

• Alter: ≥70 Jahre

• Gebrech-lichkeit

Erfolgreiche Behandlung (Verbesserung ADL /psych.Wohlbefind.)

• 3.418€ je erfolgreicherBehandlung (95% KI: -21.458; 45.362€)

Brett-schneider et al (2014), D

• 3 Besuche in 2 Monaten• Multidisziplinäres Team • Identifizierung von Risikofak-

toren für ADL-Einschränkungen

• Alter ≥80• Pflege-

stufe ≤1

QALY • Nicht kosteneffektiv

Ziel: Frühzeitige Identifizierung und Lösung von Problemen, um möglichst lange ein Leben zuhause in Unabhängigkeit mit Lebensqualität zu ermöglichen

Ergebnisse von zwei Kosteneffektivitätsanalysen

Intensivere & auf Hochrisikogruppen gerichtete Interventionen eher kosteneffektiv?Melis RJ et al (2008). Cost-effectiveness of a multidisciplinary intervention model for community-dwelling frail older people. J Gerontol A Biol Sci MedSci 63:275-282.Brettschneider C, Luck T , Fleischer S, Roling G, Beutner K, Luppa M, Behrens J, Riedel-Heller SG, König HH (submitted). Cost-utility analysis of preventive home visits in older adults.


Beispiel Sturzprävention

Ergebnisse eines internationalen Literaturreviews (N=9 Studien)

Einschlusskriterien: Personen über 60 Jahre, zu Hause lebend

Ergebnisse: 3 Interventionen waren kostensparend:1. Multifaktorielles Sturzpräventionsprogramm für Hochrisikopatienten 2. Ortago Bewegungsprogramm bei Personen über 80 Jahren 3. Programm zur Modifikation von Sturzfallen/-risiken im heimischen Umfeld

bei Personen mit einen Sturz im Vorjahr

20

Quelle: Davis JC et al (2010). Does a home-based strength and balance programme in people aged ≥80 yearsprovide the best value for money to prevent falls? A systemativ review of economic evaluations of fall prevention interventions. Br J Sports Med 44:80-89.

Programme für ältere Hochrisikopatienten tendieren zu hoher Kosteneffektivität


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Beispiel „Neue Versorgungsmodelle“ für zuhause lebende Ältere

Quelle: Low LF, Yap M, Brodaty H (2011). A systematic review of different models of home and community care services for older persons. BMC Health Serv Res;11:93.

Case Management (14 Studien) Integrierte Versorgung (11 Studien) Consumer Directed Care (6 Studien)

Definition • Case Manager beurteilt individuellen Bedarf undkoordiniert Versorgung

• Ziel: qualitativ hochwertige und kosteneffektive Versorgung

• Modelle der Finanzierung, Verwaltung oder Leistungs-erbringung

• Ziel: Verbesserung der Schnitt-stellen zwischen medizinischer und Pflegeversorgung

• Patient verfügt über Budget für den Einkauf von Leistungen

• Ziel: Kontrolle und Verantwortung für Kosten und Qualität bei Patienten

Evaluations-ergebnisse

• Verbessert Funktionsfähigkeit • Adäquatere

Medikamenteneinnahme• Geringere Inanspruchnahme

medizinischer Leistungen• Erhöhte Inanspruchnahme von

gemeindenahen Versorgungs-leistungen

• Kaum Auswirkung auf klinische Outcomes

• Uneinheitliche Auswirkungen auf Leistungsinanspruchnahme

• Moderate Studienqualität

• Kaum Auswirkung auf klinische Outcomes

• Höhere Zufriedenheit• Geringe Studienqualität

Ergebnisse eines internationalen Literaturreviews

„Case Management“ ist vielversprechend, ggf. in Kombination mit IV und CDC


22

V. Fazit

22


Fazit

23

Aufgrund des demografischen Wandels wird sich bis 2050 die Anzahl der Pflegebedürftigen annähernd verdoppeln.

Die Bevölkerung hat eine starke Präferenz für informelle häusliche Pflege; hoher Pflegebedarf, geringere Verfügbarkeit informeller Pflege, hohe Verfügbarkeit professioneller Pflege und Erfahrung als Pflegender scheinen diese Präferenz zu schwächen.

Aus gesellschaftlicher Perspektive können die Kosten der informellen Pflege zuhause höher sein als im Pflegeheim.

Interventionen wie präventive Hausbesuche und Sturzpräventionsprogramme sind selten kostensparend; auf Hochrisikogruppen gerichtete Interventionen weisen aber teilweise akzeptable Kosteneffektivitätsrelationen auf.

Insbesondere mit Case-Management-Ansätzen wurden international gute Erfahrungen gemacht; Consumer Directed Care erhöht die Zufriedenheit.

Neue Versorgungsmodelle sind angesichts des wachsenden Pflegebedarfs dringend erforderlich.


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