Friihrehabilitation nach Schadel-Him -Trauma 2. Auflage

Springer Berlin Heidelberg New York Barcelona Hongkong London Mailand Paris Singapur Tokio

Wolfgang Gobiet . Renate Gobiet

Friihrehabilitation nach Schadel-Hirn-Trauma Leitfaden zur ergebnisorientierten aktiven Therapie

2., erweiterte und vollig iiberarbeitete Auflage

Mit 99 Abbildungen in 157 Einzeldarstellungen und 3 Tabellen

i Springer

Dr. med. WOLFGANG GOBlET

RENATE GOBlET

Neurologische Klinik Hessisch Oldendorf GreitstraBe 18 - 28 31840 Hessisch Oldendorf

ISBN-13: 978-3-540-62992-4 e-ISBN-13: 978-3-642-59834-0 DOl: 10.1007/978-3-642-59834-0 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Gobiet, Wolfgang: Friihrehabilitation nach Schadel-Him-Trauma I Wolfgang Gobiet; Renate Gobiet. - 2., erw. und vollig iiberarb. Auf!. - Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Hongkong; London; Mailand; Paris; Singapur; Tokio: Springer, 1999

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Vorwort

Ein eigenstandiges Leben mit den Moglichkeiten zur sozialen, schulischen und beruflichen Entfaltung sind Grundrechte jedes Menschen.

Damit sind auch die Ziele der Frtih- und weiteren Rehabilita­tion von Patienten mit schweren Schadel-Hirn-Verletzungen definiert. Medizinische, therapeutische und organisatorische In­halte haben sich an diesen Kriterien zu orientieren. Ftir den Be­troffenen zahlt ausschlieBlich das Endergebnis in bezug auf den Grad der erreichten Reintegration. Somit sollte weniger tiber die Philosophie der Behandlung als tiber deren Effektivitiit gespro­chen werden.

In der 1. Auflage dieses Buchs ging es darum, die Erfahrun­gen der Autoren und die daraus abgeleiteten Behandlungsstra­tegien bei dies em Patientenkreis beschreibend darzulegen.

In der 2. Auflage konnen die Verfasser in inhaltlicher, formel­ler und organisatorischer Hinsicht auf die Behandlungsverlaufe bei tiber 3000 Patienten zurtickblicken.

Unter Berticksichtigung der sonderpadagogischen und me­dizinisch-therapeutischen Literatur wird ein gesichertes Be­handlungskonzept dargestellt, das sich an den Notwendigkeiten und Bediirfnissen sowie dem zuvor beschriebenen Behand­lungsziel dieses Patientenkreises orientiert und bei einem ho­hen Prozentsatz einen erfolgreichen Ablauf der Behandlung sicherstellt. Wir haben dieses Konzept aktive multisensorische adaptierte Stimulation genannt. Es beinhaltet die Anbahnung der Mobilitat, der Selbstversorgung und der basalen padagogi­schen und objektbezogenen Leistungen. Selbstverstandlich muB die Behandlung im Gesamtablauf d.h. mit effektiver Akutver­sorgung und dem nahtlosen und gleitenden Ubergang in die verschiedenen Rehabilitationsphasen gesehen werden, damit das notwendige Ergebnis erreicht werden kann.

Das Buch ist so keine Besprechung und Wertung der vor­liegenden Literatur, sondern im wesentlichen die Darstellung der eigenen Erfahrungen, selbstverstandlich unter Bertick­sichtigung des aktuellen Wissensstandes auf sonderpadagogi­schem und medizinisch-therapeutischem Gebiet. Ein solches Vorgehen ist notwendig, da ein GroBteil der vorliegenden Ar-

VI Vorwort

beiten sich entweder auf zu geringe Fallzahlen oder auf die Behandlung von Patienten in anderen Indikationsbereichen stutzt. Das gilt auch fur die angelsachsische, vor allem fur die amerikanische Literatur. Fur uns sind die dort gemachten An­gaben nur bedingt brauchbar, da sowohl die rechtlichen Grund­lagen als auch die notwendigen Rehabilitationsverfahren sich grundlegend von denen im deutschsprachigen Raum unter­scheiden.

Die Entwicklung der Therapiekonzepte ware ohne den engagierten Einsatz der Mitarbeiter unserer Klinik im arztli­chen und pflegerischen Bereich, besonders von Herrn Oberarzt Dr. AI-Dhaher und Oberschwester Brigitte Wolff, der padagogi­schen Fruhforderung unter Leitung von Frau Renate Gobiet, der Krankengymnastik mit Herrn Kroll, der Ergotherapie mit Frau Reimann, der klinischen Padagogik mit Frau Schuchardt­Droger, der Sozialpadagogik mit Frau Hornbostel, der klini­schen Psychologie mit Frau Adner, dem Sozialdienst mit Herrn Allmann, der Logopadie und den verschiedenen Bereichen der Arbeitstherapie nicht moglich gewesen. Es war nicht immer leicht, konsequent den beschriebenen Weg zu gehen. An dieser Stelle sei deshalb allen Mitarbeitern und vor allem den Abtei­lungsleitern fur ihre Bereitschaft gedankt, dieses Konzept im Sinne der betroffenen Patienten zu vertreten.

Ferner gilt mein Dank dem Bund Deutscher Hirngescha­digter als dem Trager unserer Klinik, dem Landesverband ge­werblicher Berufsgenossenschaften Nordwestdeutschlands mit Herrn Direktor Forster, der den Modellversuch Norddeutsch­land von seiten der Berufsgenossenschaft mit Herrn Wesche organisatorisch und inhaltlich getragen hat, sowie den Ge­schaftsfuhrern, den Sachbearbeitern und den Berufshelfern zahlreicher Berufsgenossenschaften. Sie haben die Notwendig­keit der gezielten, konsequenten Behandlung hirngeschadigter Patienten vor allem nach kombinierten Verletzungen erkannt und auch in schwierigen Zeiten unterstutzt.

Mein Dank gilt ferner dem Kuratorium ZNS mit Frau Dr. h. c. Hannelore Kohl als Prasidentin, Herrn Wiechers als Geschafts­fuhrer und Herrn Professor Meyer als arztlichem Vorstand, den Vertretern der gesetzlichen und privaten Krankenkassen sowohl im Land als auch regional, den Kollegen des MDK, dem Sozial­ministerium des Landes Niedersachsen, vor allem Herrn Me­dizinaldirektor Dr. Bruckenberger und den Mitarbeiterinnen unseres Schreibdienstes mit Frau Riphaus als Leiterin der Abtei­lung und Frau Ragge, die das Manuskript mit groBer Geduld er­stellt hat.

Es ist zu hoff en, daB unser Konzept die Grundlage fur eine erfolgreiche Therapie sein wird. Nach anfanglichen kritischen Stimmen zur aktiven Therapie bei hirnverletzten Patienten setzt

Vorwort VII

sich inzwischen die Einsicht durch, das dies der richtige und notwendige Weg ist. Die Verfasser gehen davon aus, daB die Ur­heberschaft der Methode und der konzeptionellen Grundlagen beriicksichtigt und anerkannt wird.

Hessisch Oldendorf, im Marz 1999

RENATE und WOLFGANG GOBlET

Inhaltsverzeichnis

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Inhaltliche und organisatorische Grundlagen 3 2.1 Friihrehabilitation (Phase I b , II a - B , C) 4 2.2 Medizinisch-berufliche Rehabilitation

Phase II (C + D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5 2.3 Schulische und berufliche Rehabilitation

Phase III (E) . . . . . . . . . . . . . . 5 2.4 Dauerpflege....... . . . .. . . 7 2.5 Tagesklinische Behandlung .. . . . 7

3 Personeller und organisatorischer Aufbau der Friihrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.1 Personelle Anforderung . .. .... 11 3.2 Bauliche Voraussetzungen ..... . . . . . . . 12 3.3 Apparative Voraussetzungen . . . . . . . . . . . 13 3.4 Anbindung der Friihrehabilitation ......... 14 3.4.1 Erweiterung der Intensivstation . . . . . . . . . 14 3.4.2 Sonderstation fur neurologische

und neurochirurgische Patienten 15 3.5 Hygienische Voraussetzungen . 16 3.6 Personalbedarf . . .... .. . . 18

4 Schadigungsformen und Akutversorgung ..... . .. 19 4.1 Gro6hirn und Hirnstamm . . . . . . . . . . . . .. 27 4.1.1 Groflhirn. . ...... . . . . . . . . . . . . .. 27 4.1.2 Hirnstamm . ... .... . .... . .. ... ... 28

5 BewuBtseinslage und Hirnstammfunktionen . . ... . 34 5.1 Bewu6tseinslage . .. .... . 36 5.2 Hirnstammsyndrome .... . .. ...... 39

6 Medizinische Behandlung . . . . . . . . . . . . . 41 6.1 Intensivtherapie.... .. . ... .. 41 6.1.1 Pflegebereich .. . ... ...... .. . ... 43 6.2 Rehabilitative pflegerische Therapie ..... . .. 51 6.3 Besonderheiten des Krankheitsbildes . . . . . . . . 52

X Inhaltsverzeichnis

6.3.1 Extubation 6.3.2 Vegetative Storungen 6.3.3 Hirndurchblutung .. 6.3.4 Differentialdiagnose der vegetativen

Dysfunktion .......... . 6.3.5 Infektion und deren Prophylaxe 6.3.6 Thromboseprophylaxe 6.3.7 Magen-Darm-Atonien 6.3.8 Diarrhoen ...... . 6.3.9 Diabetes insipidus . . . 6.3.10 Zerebrale Krampfanfiille 6.3.11 Meningitiden - Enzephalitiden 6.3.12 Subakute Blutungen - Hygrome - Hydrozephalus 6.3.13 Augenentzundungen ............... . 6.3.14 BlasenentleerungsstOrungen ........... . 6.3.15 Weitere Komplikationen 6.3.16 Gelenkveriinderungen

7 7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.2

8 8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4

Zugangswege zum bewuBtlosen Patienten Technische Untersuchungen Elektroenzephalogramm Elektromyographie ..... Evozierte Potentiale . . . . . Ereigniskorrelierte Hirnpotentiale (EKP) Bildgebende Verfahren ......... . Zusammenfassung Klinische Befunde

Therapeutische Grundlagen Allgemeine Hinweise . . Basale Stimulation nach Frohlich Taktil-kiniisthetisches Konzept nach Affolter Sensorische Integration nach Ayres Weitere Methoden . . . . . . .

8.1.5 Unimodale Stimulation .... 8.1.6 Multisensorische Stimulation

52 56 56

60 60 62 63 63 64 64 65 66 67 68 69 72

73 73 73 74 74 76 77 78 79

89 89 90 91 92 92 93 93

8.1.7 Sensorische Regulation . . . . 93 8.2 Wertung der einzelnen Therapiemethoden 94 8.2.1 Unterschiede zwischen akuten und angeborenen

Hirnschiidigungen ............. 94 8.2.2 Kombinierte oder integrative Therapie .. 99 8.2.3 Aktive direkte adaptierte multisensorische

Stimulation ................. 101

9 9.1 9.2

Reaktivierung der Motorik Normale Haltungsreflexe Pathologische Haltungsreflexe .

108 108 109

Inhaltsverzeichnis XI

9.2.1 Hauptfaktoren einer abnormen Haltungsreflextiitigkeit . . . . . . . . . . . . . . .. 109

9.3 Antispastische Therapie ............... 114 9.3.1 Baclofen intrathekal- Botulismustoxin . . . . . .. 115

10 Besonderheiten im Erholungsverlauf ......... . 10.1 Apallisches Syndrom ................ . 10.1.1 Pathophysiologie des apallischen Syndroms 10.1.2 Technische Untersuchungen ............ . 10.1.3 Wertung der Symptome ............... . 10.1.4 Schwierigkeiten der Diagnose ......... . 10.2 Medizinische Behandlung des Patienten

im apallischen Syndrom . . . . . . . . . . . . . 10.3 Grundlage der Therapie ............ . 10.3.1 Komastimulation ................ . 10.3.2 SpeziJische therapeutische Ansiitze ..... . 10.4 Multidisziplinares Team ........... . 10.4.1 Pflegerischer Bereich ............. . 10.4.2 Schluck- und Efltraining ......... . 10.4.3 Kontinenztraining ............ . 10.4.4 Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Neuropadagogik ........... . 10.6 Krankengymnastik........... 10.7 Ergotherapie ............. . 10.8 Einbeziehung von AngehOrigen . . . . 10.8.1 Information durch Angehorige ........... . 10.9 Zusammenfassung .......... . ..... .

11 11.1

Beginnende Remissionsphase . . . . . . Klinische Befunde ......... .

11.2 Technische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . 11.3 Symptome der beginnenden Remission ..... . 11.4 Arztliche und pflegerische Behandlung ..... . 11.4.1 Erniihrung . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.2 Lagerung und Mobilisation ............ . 11.5 Spezifische rehabilitative MaBnahmen ...... . 11.5.1 Pflegerische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Neuropadagogische Friihforderung ........ . 11.6.1 Grundlagen ..................... . 11.6.2 Aktivierungsmoglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . 11.6.3 Therapieziele .................... . 11.7 Ergotherapie .................... . 11.8 Krankengymnastik ................. . 11.8.1 Grundlagen ..................... . 11.8.2 SpeziJische Maflnahmen .............. . 11.9 Allgemeine Hinweise . . . . . . . . . . . . . . . . .

124 124 125 125 126 127

129 130 132 133 136 137 138 140 140 141 144 147 149 150 150

152 152 153 154 156 156 157 157 158 160 160 161 163 165 169 169 170 175

XII Inhaltsverzeichnis

12 Remissionsphase. . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Beurteilung und Diagnostik ........ . 12.1.1 Klinische Symptome ........... . 12.1.2 Technische Untersuchungen .. . .... . 12.2 Konsiliarische Untersuchungen 12.3 Allgemeine Hinweise ..... . 12.3.1 Einbeziehung von AngehOrigen 12.3.2 Therapieintensitiit ...... . 12.4 Arztliche und pflegerische MaBnahmen 12.4.1 Oberwachung .............. . 12.4.2 Grund- und Behandlungspjlege ......... . 12.5 pflegerische Therapie ............. . 12.5.1 Lebenspraxis ................... . 12.5.2 Orientierung und Verhalten .......... . 12.6 Ergotherapie .................. . 12.6.1 Grundlagen ........... . 12.6.2 Funktionell-motorisches Training 12.6.3 SensibilitiitsstOrungen 12.6.4 Zusammenfassung ....... . 12.7 Krankengymnastik........ . ..... . 12.7.1 Behandlungsziel .............. . 12.7.2 Beurteilung von Muskeltonus

und Gelenkbeweglichkeit . . . . 12.7.3 Therapie ............ . 12.7.4 Zusammenfassung ...... . 12.8 Neuropadagogische Therapie ......... . 12.8.1 Grundlagen und Ziele der Behandlung ..... . 12.8.2 Einfache handlungsorientierte Leistungen ... . 12.8.3 SpeziJische Therapie der Hirnleistungsstorungen 12.8.4 ComputergesWtzte neuropiidagogische

Therapie ............... . 12.8.5 Zusammenfassung ............... . 12.9 Gruppentherapie ............... .

177 177 177 178 179 180 180 180 181 181 182 183 183 186 187 187 187 195 196 197 197

197 199 207 208 208 211 219

226 230 231

13 Allgemeine Leistungsstiirungen . . . . . . . . . . . 234 l3.1 Orientierung ..................... 234 l3.2 Visuelle StOrungen ................. 235 13.2.1 ComputergestiUzte Therapie bei visuellen

StOrungen .......... . . . . . .. 236 13.3 Antrieb........ . . . . . . .. 237 13.4 l3.5 l3.6 13.7 13.8 13.9 l3.10

Sozialverhalten ... Ungesteuerte Affekte Aggression . . . . . . Psychische Auffalligkeiten Motivation . . . . . . . . . . Konzentrationl Aufmerksamkeit . GedachtnisstOrung ....... .

238 239 239 240 240 241 242

13.11 Denkfahigkeit 13.12 Flexibilitat . .

Inhaltsverzeichnis XIII

243 243

14 Sprachstorungen . . . . . . . . . . 244 14.1 Aphasie .................. 244 14.2 Dysarthrie.................... 245 14.3 Allgemeine Hinweise ............. 247

lS Kostentrager ..... 249

16 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . 251 16.1 Wertung der Ergebnisse ....... 256 16.2 Prognose................ 259

17 Zeitpunkt der Deckelung von Knochendefekten 265

18 Beeinflussung des Heilungsverlaufes 266

19 Scoring-Systeme. . . . . . . . . . . 272

20 Sozialdienst . . . . 279

21 Zusammenfassung . 280

22 Literatur 283

23 Sachverzeichnis ... 290