Frühmobilisation und Gehen mit beatmeten Patienten · Tägliches Screening mit Ein- und...

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

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Frühmobilisation und Gehen mit beatmeten Patienten


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Netzwerke Frühmobilisierung

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Netzwerke Frühmobilisierung

www.mobilization-network.org


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Deutsches Netzwerk Frühmobilisierung beatmeter Intensivpatienten: www.fruehmobilisierung.de Intensivpatienten: www.fruehmobilisierung.de

Kerngruppe: Dubb, Filipovic, Flohr, Hermes, Jüttner, Kaltwasser, Klarmann, Mende, Nydahl, Rothaug, Schuchardt, Schwabbauer, Schwarzmann

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Aktivitäten

Veröffentlichungen !!Übersichtsartikel (pflegen intensiv), Interview (intensiv) !!Mobilization-Day (CCM, DIVI, intensiv) !!Syst. Review: Tubustoleranz (Med. Klinik) !!Zuständigkeiten & Verantwortungen (Med. Klinik) !!Algorithmus, ETT-Checklist (Pflegen Intensiv, Okt. 2016) !!Barrieren & Strategien (ATS) Aktivitäten !!Newsletter (monatlich) !!Didakt. Konzept für PT auf ICU (Klarmann & Filipovic) !!Konferenzen, Netzwerktreffen in Bremen Laufend: !!Lfd: Studie zur Kalorimetrie !!Einschätzung der Mobilisierbarkeit


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Immobilität

„Zustand der physischen und mentalen Immobilisierung“ (Kress, 2013)

Nebenwirkungen der Immobilität sind: !!Erhöhtes Risiko für Decubitus, Pneumonie, Thrombose !!Hormonelle Veränderung (Ca-Abbau, Insulinresistenz) !!Verlust der Körperkraft 1-1.5%/d !!Orthostatische Intoleranz nach 3d !!Verlust an Körpergewicht (19% nach 2W.) !!Risiko der ICU-acquired weakness (50% bei Sepsis) !!bis zu 80% Delir, später 28% PTSD, 28% Depressionen, 24% Angst !!50% Kognitive Einschränkungen, Arbeitslosigkeit !!Rehabilitation nach 48h Beatmung dauert 9-12 Monate !!Angehörige sind mitbetroffen! (Boles et al. 2007, Brower 2009, Vollman 2010, NICE 2010, Desai, 2011)

Zegelin, 2016


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abcde-f Konzept DAS Leitlinie 2015, Lütz et al. 2011, Vasilevskis et al. 2010

Abb.: Strøm 2012, Spuhler, 2007


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abcde-f Konzept

Abb.: Strøm 2012, Spuhler, 2007


!!Aus 5 syst. Übersichtsarbeiten insg. 52 Studien: Frühmobilisierung im Intensivbereich !! ist machbar und sicher !!verkürzt Beatmungsdauer, Tage in ICU & KH !!verbessert Muskelkraft, Ausdauer, Balance !!verbessert Selbständigkeit in den ATLs !!verhindert bzw. verkürzt Delir !!verbessert Lebensqualität !!verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) !!Nicht eindeutige Evidenz:

!!Subpopulationen (NC, Blutungen, Pädiatrie) !!Dosierung (Frequenz & Intensität) !! Implementierung, Personalaufwand Nydahl - UKSH

Gute Evidenz

Nydahl, Margraf, 2016

verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw) verhindert ggf. Komplikationen (Decubitus, Pneumonien usw)


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Leitlinie Lagerungstherapie und Frühmobilisation 2015

!!Unter Frühmobilisation wird der Beginn der Mobilisation innerhalb von 72 h nach Aufnahme auf die Intensivstation verstanden.

!!Grundsätzlich soll die Frühmobilisation bei allen intensivmedizinisch behandelten Patienten durchgeführt werden, für die keine Ausschlusskriterien gelten (Evidenzgrad 2b, Empfehlung Grad A).

!!Klar definierte Ausschlusskriterien zur Frühmobilisation sind in der Literatur nicht benannt. Allerdings sollte bei bestimmten akuten Situationen die Voraussetzung zur Mobilisation symptomadaptiert evaluiert werden (Frakturen, Blutungen, hämodyn/pulm. Instabilität)

!!Voraussetzung: angepasste, Score-gesteuerte Symptomkontrolle von Schmerz, Angst, Agitation und Delir

!!Empfehlung: Entwicklung eines klinik-, bzw. stationsinternen Algorithmus, Umsetzung mit min. 2 Personen unter Monitoring


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Algorithmus

Nydahl et al. Pflegen Intensiv Okt 2016


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Tägliches Screening mit Ein- und Ausschlusskriterien

•! Prinzipiell können alle Patienten mobilisiert werden, für die keine Ausschlusskriterien vorliegen (DGAI, 2015)

•! Ausschluss: unversorgte Frakturen, Blutungen, Hirndruck; palliative Patienten (kulturell)

•! Katecholamine: keine einheitliche Evidenz, stufenweise möglich •! CRRT: möglich •! ECMO: möglich •! Hirnblutungen: möglich, aber Risiken vs. Hirnddruckmessung Hirnblutungen: möglich, aber Risiken vs. Hirnddruckmessung Hirnblutungen: möglich, aber Risiken vs. Hirnddruckmessung

YouTube: Carry walks on ECMO Nydahl - UK-SH

Hirnblutungen: möglich, aber Risiken vs. Hirnddruckmessung Hirnblutungen: möglich, aber Risiken vs. Hirnddruckmessung

Felten-Barentsz et al, 2015

Hirnblutungen: möglich, aber Risiken vs. Hirnddruckmessung Hirnblutungen: möglich, aber Risiken vs. Hirnddruckmessung

Talley, 2013


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Stationspezifisches Ampelsystem

Kategorien: Bewusstsein, Beatmungszugang, Beatmungswerte, Hämodynamik, Zu- und Ableitungen, Sonstiges

•! Grün: eine aktive Mobilisierung ist möglich, die Vorteile überwiegen, das Risiko ist gering.

•! Gelb: es ist eine aktive Mobilisierung nur eingeschränkt möglich, da die Gefahr besteht, dass die Risiken die Vorteile überwiegen. Daher muss vor jeder Mobilisierung eine individuelle Absprache getroffen werden

•! Rot: es ist keine aktive Mobilisierung möglich, da die Risiken die Vorteile überwiegen

Hodgson et al., 2014; Nydahl et al. Pflegen Intensiv, Okt 2016


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•! Grün: eine aktive Mobilisierung ist möglich, die Vorteile überwiegen, das Risiko ist gering.

•! Gelb: es ist eine aktive Mobilisierung nur eingeschränkt möglich, da die Gefahr besteht, dass die Risiken die Vorteile überwiegen. Daher muss vor jeder Mobilisierung eine individuelle Absprache getroffen werden

•! Rot: es ist keine aktive Mobilisierung möglich, da die Risiken die Vorteile überwiegen

Hodgson et al., 2014; ; Nydahl et al. Pflegen Intensiv, Okt 2016

Stationspezifisches


Grün

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das Risiko ist gering. Gelb: es ist eine aktive Mobilisierung nur eingeschränkt möglich, da die Gefahr besteht, dass die Risiken die Vorteile überwiegen. Daher muss vor jeder Mobilisierung eine individuelle Absprache getroffen werden

: es ist keine aktive Mobilisierung möglich, da die Risiken die Vorteile überwiegen




Grün: eine aktive Mobilisierung ist möglich, die Vorteile überwiegen, das Risiko ist gering. Gelb: es ist eine aktive Mobilisierung nur eingeschränkt möglich, da die Gefahr besteht, dass die Risiken die Vorteile überwiegen. Daher muss vor jeder Mobilisierung eine individuelle Absprache getroffen werden

: es ist keine aktive Mobilisierung möglich, da die Risiken die Vorteile überwiegen



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Vorausschauendes Denken: Checkliste

!!Einhalten der Hygienerichtlinien, v.a. bei Diskonnektionen !!Erfahrener Facharzt in Rufbereitschaft !!Tragbare Beatmung, Monitor, Absaugung, Beatmungsbeutel !!Vorausschauendes Denken: mit welchen Sicherheitsrisiken ist bei

spezifischen Patienten zu rechnen und welche Strategien müssten bei dem Eintreten ergriffen werden?

!!Überprüfung der Länge der Zu- und Ableitungen für die angestrebte Mobilisierungsstufe

!!Sicherheitsschlaufen für kritische Zu- und Ableitungen, ggf. Klettverschlüsse

!!Tubusverlängerung (Gänsegurgel) leicht-moderat an Tubus/TK stecken, um ggf. eine Sollbruchstelle zu haben

!!Sitzmöglichkeit in Patientennähe bereithalten, z.B. Rollstuhl, der von Angehörigen geschoben wird

!!Sicherheitsrisiken für das Personal abwägen

Einhalten der Hygienerichtlinien, v.a. bei Diskonnektionen

Tragbare Beatmung, Monitor, Absaugung, Beatmungsbeutel Vorausschauendes Denken: mit welchen Sicherheitsrisiken ist bei spezifischen Patienten zu rechnen und welche Strategien müssten bei

Überprüfung der Länge der Zu- und Ableitungen für die angestrebte


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Assessment

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•! Morris: Kraftgrad

•! Hanekom: Verweildauer

•! PFIT •! SOMS •! EPaX •! usw


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Algorithmus – Stufen der Mobilisierung

0 Keine Mobilisierung 1 Im Bett sitzen, bzw. Übungen 2 Passiv in einen Stuhl bewegen 3 Auf der Bettkante sitzen 4 Stehen vor dem Bett 5 Aktiver Transfer in einen Stuhl 6 Auf der Stelle gehen 7 Gehen mit ! 2 Personen > 5m 8 Gehen mit 1 Person > 5m 9 Gehen mit Hilfsmittel > 5m 10 Unabhängiges Gehen

Toleranzkriterien HFmax 220-Alter !MAD < 20% !SaO2 ! 5% Bei Dyspnoe / Borg 3-6: FiO2+0,2 & PEEP + 2 Evtl. ASB + 2-4 Steilere Rampe

Hodgson et al., 2014, Nydahl et al., Pflegen Intensiv Oktober 2016

Schleswig-Holstein Schleswig-Holstein


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Sich bewegen ist Rehabilitation

Öner et al., 2015



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Algorithmus – Stufen der Mobilisierung

0 Keine Mobilisierung 1 Im Bett sitzen, bzw. Übungen 2 Passiv in einen Stuhl bewegen 3 Auf der Bettkante sitzen 4 Stehen vor dem Bett 5 Aktiver Transfer in einen Stuhl 6 Auf der Stelle gehen 7 Gehen mit ! 2 Personen > 5m 8 Gehen mit 1 Person > 5m 9 Gehen mit Hilfsmittel > 5m 10 Unabhängiges Gehen

Toleranzkriterien Herzfrequenz, RRsyst, MAD Veränderung zu Werten in Ruhe < 20% O2-Sättigung < 5% Bei Dyspnoe / Borg 3-6: FiO2+0,2 & PEEP + 2 Evtl. ASB + 2-4 Steilere Rampe

Hodgson et al., 2014, Nydahl et al., Pflegen Intensiv Oktober 2016

Schleswig-Holstein

Toleranzkriterien

Schleswig-Holstein

1 Im Bett sitzen, bzw. Übungen 2 Passiv in einen Stuhl bewegen 3 Auf der Bettkante sitzen 4 Stehen vor dem Bett 5 Aktiver Transfer in einen Stuhl 6 Auf der Stelle gehen 7 Gehen mit ! 2 Personen > 5m 8 Gehen mit 1 Person > 5m 9 Gehen mit Hilfsmittel > 5m 10 Unabhängiges Gehen

Herzfrequenz, RRsyst, MAD Veränderung zu Werten in Ruhe < 20% O2-Sättigung < 5% Bei Dyspnoe / Borg 3-6: FiO2+0,2 & PEEP + 2 Evtl. ASB + 2-4 Steilere Rampe


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Algorithmus

Nydahl et al. Pflegen Intensiv Okt 2016


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Tubustoleranz

Tubustoleranz ist ein komplexes Phänomen. Eine reflektierte und kritische Beurteilung des Verhaltens der Patienten, die den Tubus nur eingeschränkt tolerieren, wird empfohlen.



Tubustoleranz


Tubustoleranz

Tubustoleranz ist ein komplexes Phänomen. Eine reflektierte und kritische Beurteilung des Verhaltens der Patienten, die den Tubus nur

Tubustoleranz

Tubustoleranz ist ein komplexes Phänomen. Eine reflektierte und kritische Beurteilung des Verhaltens der Patienten, die den Tubus nur

Nydahl et al. Pflegen Intensiv, Okt 2016



Tubustoleranz


Tubustoleranz Tubustoleranz

Beurteilung des Verhaltens der Patienten, die den Tubus nur Beurteilung des Verhaltens der Patienten, die den Tubus nur

Tubustoleranz

Beurteilung des Verhaltens der Patienten, die den Tubus nur

Nydahl et al. Pflegen Intensiv, Okt 2016

Tubustoleranz ist ein komplexes Phänomen. Eine reflektierte und kritische Tubustoleranz ist ein komplexes Phänomen. Eine reflektierte und kritische Tubustoleranz ist ein komplexes Phänomen. Eine reflektierte und kritische Tubustoleranz ist ein komplexes Phänomen. Eine reflektierte und kritische Tubustoleranz ist ein komplexes Phänomen. Eine reflektierte und kritische Tubustoleranz ist ein komplexes Phänomen. Eine reflektierte und kritische Tubustoleranz ist ein komplexes Phänomen. Eine reflektierte und kritische Tubustoleranz ist ein komplexes Phänomen. Eine reflektierte und kritische


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Barrieren & Strategien

Dubb, Nydahl, Hermes, Kaltwasser, Schwabbauer, Schuchhardt, Parker, Tooms, Needham (2015)

Schleswig-Holstein


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Patienten-bezogene Barrieren & Strategien


Strategien: !! Protokolle inkl. Ein- und

Ausschlusskriterien, !! Sicherheitskriterien, !! eigene Evaluationen

Schleswig-Holstein

Barrieren •! Blutungen, •! Brüche, •! hämodynamische &

pulmonale Instabilität, •! Zu- und Ableitungen, •! vorherige Immobilität, •! Sedierung, Delir, Koma •! Ablehnung


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Strukturelle Barrieren & Strategien


Strategien: !! zusätzliches Personal,

bzw. Equipment, !! Implementierung von

Protokollen, !! Training, !! Adaption der

Dokumentation

Schleswig-Holstein

Barrieren •! Personalmangel, •! fehlendes

Mobilitätsprogramm, •! Mangel an Equipment, •! frühe Verlegung


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Prozedurale Barrieren & Strategien


Strategien: !!Champions, !!interdisz. Visiten, !!klare Verantwortung, !!gemeinsame Ziele, !!aktive Beteiligung an Entscheidungen von Pflege, bzw. PT, !!autom. Anordnung

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Barrieren •! unklare Erwartungen &

Verantwortungen, •! Mangel an interdisz.

Koordination, •! verzögertes Screening, •! Koordination mit

anderen Aktivitäten, •! parallele Projekte, •! überladene Champions, •! Kommunikation zw.

Pflege & PT


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Kulturelle Barrieren & Strategien


Strategien: !! Wissenstransfer (Training,

Literatur, Videos), !! Training (Kurs, am Bett), !! rasches feedback

Schleswig-Holstein

Barrieren •! Fehlende Kultur der

Mobilität, •! inadäquates Wissen, •! Moral, •! fehlende Unterstützung, •! Sicherheitsbedenken, •! Unwillen, das Verhalten

zu ändern


"! Bettlägerigkeit ist kein „standby“ "! Frühmobilisierung ist machbar, sicher

und zeigt viele Vorteile "! Teil des abcde-f Konzeptes "! Verantwortungen im Team klären "! Checkliste vor Mobilisierung "! Ampelsystem "! Stufenweise anhand von

Sicherheitskriterien mobilisieren

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Zusammenfassung und Ausblick

Buch Frührehabilitation in der Intensivmedizin, ab Weihnachten 2016 Internet "! Dts. Netzwerk, z Zt 200 Pers., 4 ICUs:

www.fruehmobilisierung.de "! Int. Netzwerk, z Zt 900 Pers.:

www.mobilization-network.org "! Twitter: @icurehab Termine "! 16.9.2016 Kassel: interdisz. Konferenz "! 12.-13.11.16 Hamburg, 4. europ.

Konferenz Info & Teilhabe: [email protected]


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