Fuß- und Sprunggelenkchirurgie | Rummelsberg - ˘ ˇ...˙ " 3˛ " " 0. ’ 6 ˘ 6˝ 0 ’ 6 .˛ 8...

9
Einleitung Metatarsalefrakturen machen etwa ein Drittel aller Fuûfrakturen aus [18]. Metatarsale 5 ist am häufigsten betroffen, gefolgt von Metatarsale 3, 2, 1 und 4 in Reihenfolge der sinkenden Häufigkeit [3]. Die Inzidenz von Stressfrakturen weicht von dieser Häufig- keitsverteilung ab [9]. Die zentralen Metatarsalia (2 ± 4) sind da- von häufiger betroffen als Metatarsale 1 und 5 [11]. Metatarsale- frakturen werden durch direkten Impakt oder indirekte Kraftein- wirkung verursacht. Die einwirkenden Kräfte können von einfa- chem wiederholtem Stress (z. B. Marschfraktur bei Soldaten) bis zu komplexen Verletzungsmechanismen (Lisfranc-Luxations- fraktur bei Verkehrsunfallopfern) reichen [9,11,13]. Der Heilverlauf von Metatarsalefrakturen ist typischerweise günstig [19]. Die Inzidenz von Komplikationen wie Infektionen oder Pseudarthrosenbildung ist gering [19]. Ausnahme ist hier der proximale Schaftbereich von Metatarsale 5 [19]. Insgesamt können aber auch posttraumatische Fehlstellungen bei verheil- ten Frakturen Probleme verursachen [19]. Struktur und Funktionsunterschiede zwischen den einzelnen Metatarsalia führen zu unterschiedlichem Management [8]. Des- halb sollte wie in dieser Übersicht zwischen Frakturen des ers- ten, der zentralen (2 ± 4) und des fünften Metatarsale unterschie- den werden. Diese Einteilung lehnt sich an historische biome- chanische Grundprinzipien d. h. dem ¹Dreibeinprinzipª (Tuber Zusammenfassung Metatarsalefrakturen machen etwa ein Drittel aller Fuûfrakturen aus, sie werden durch direkten Impakt oder indirekte Kraftein- wirkung verursacht. Die einwirkenden Kräfte können von einfa- chem wiederholtem Stress bis zu komplexen Verletzungsmecha- nismen reichen. Der Heilverlauf von Metatarsalefrakturen ist ty- pischerweise günstig. Die Inzidenz von Komplikationen wie In- fektionen oder Pseudarthrosenbildung ist gering. Ausnahme ist hier der proximale Schaftbereich von Metatarsale 5. Insgesamt können aber auch posttraumatische Fehlstellungen bei verheil- ten Frakturen Probleme verursachen. Struktur und Funktionsun- terschiede zwischen den einzelnen Metatarsalia führen zu un- terschiedlichem Management, das in dieser Übersichtsarbeit dargestellt wird. Abstract Metatarsal fractures comprise one third of all foot fractures. Metatarsal fractures are caused by direct impact or indirect force effect. The effecting forces can range from minor repetitive stress to massive destructional forces. The clinical course in metatarsal fractures is typically favourable. The incidence of complications like infection or pseudarthrosis is low. The proximal area of the fifth metatarsal is an exception with a higher rate of pseudarth- rosis. Posttraumatic deformations can lead to problems in all metatarsals. Differences in structure and function of the differ- ent metatarsals require an adapted management that is de- scribed in this overview. Schwerpunktthema 36 Institutsangaben Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. med. M. Richter ´ Unfallchirurgische Klinik ´ Medizinische Hochschule Hannover ´ Carl-Neuberg-Straûe 1 ´ 30625 Hannover ´ Tel.: 0511/532-2050 ´ Fax: 0511/532-5877 ´ E-mail: [email protected] ´ Internet: www.martinusrichter.de Bibliografie Akt Traumatol 2004; 34: 36±44 Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0044-6173 ´ DOI 10.1055/s-2004-815770 Metatarsal Fractures M. Richter S. Zech J. Geerling C. Krettek Metatarsalefrakturen

Transcript of Fuß- und Sprunggelenkchirurgie | Rummelsberg - ˘ ˇ...˙ " 3˛ " " 0. ’ 6 ˘ 6˝ 0 ’ 6 .˛ 8...

  • ����������

    ����������������������� ���� ��� ������� ����� ����������� ����� ����������� � ��� �� ��������� ���������� ������� �������������� � !�� �" # �� $���������� "�� �����"�� %�������� �� ��� &�'�"��' ��� (������������ ����� ��� "����� %����)������������� �� �*�� ��� '�������� ������������ +!,#- ���" "�)��� ������� ��������� ��� ����������� � �" � ����� �����������)����������"�� "�� "������ &�.�� �"�� ��"����� /�������)����� ��������� ��� ��������"�� /����� 0���� ��� �����)

    ��� ���"�������� (����� +'�1� ���������� ��� (��"����- ���' ��.��2�� 3�����'������������� +4������)42������)����� ��� 3������������.����- ������ �*����� ��

    ��� %��������� ��� ������������������ ��� �5.�����������6����� ��*�� ��� &�'�"��' ��� /��.��������� ��� &����������"�� 7��"������������"�� ��� ������ ��*�� 8������ ��� ����"�� .��2����� (���������� ��� ����������� � ��*�� &��������0���� ���� �

    � .������������� ������������� ��� �������)��� ������� 7������� ��������� ��*��

    (���� �" ���������������"� '������ "�� ���'����������������� �6���� ' ��������"��������������� ���� ���)���� ������ ��� �� "����� 9������� '������ ������� "�� ���)���� "�� '�������� +!,#- �" "�� �6���������������� ��������)"�� ���"��� ����� :�������� ����� ��� �� ���������� �����)

    ������� ;��".���'�.��� "��� "�� �� ������ ���� �� ����������������� �� �5.����5 ���������� >�� ���"��� �� ��.����������� �������� �� .��"��������� �� ���� >�� .��2���� ���� �� �������� ���������� �� �� �2�.���� ���� � ������ ���� �� .��"����)������ 7���������� "����������� �� ���" �� .������� �� ��������������� ���������� �� ���

    ��� ��" ������ �� ��� "�����)��� ����������� ��?��� �� �"�.��" ���������� ���� �� "�)�����" �� ���� ���������

    �������

    ���

    ��

    ��

    ��������������@�������������� /����� ��"�'������ %������ %�������

    ����������������

    �7����)��'� ��� ��"� �� $����� A @�������������� /���� A ��"�'������ %������ %������� AB���)C�����)(����� � A DE!� %������� A >���F D���G� !)!D�D A ��2F D���G� !)��HH A:)����F ��������������I��)���������"� A &�������F ������������������"�

    �����������8� >������� !DD#J #F E,## K ;���� >����� 3����� (������� A C�� L�� A &((C DD##)E�H A�M& �D��D��G�)!DD#)���HHD

    ���������� �������

    �� �����

    �� ��

    �� �

    �����

    �� �����������������

  • ������� ����������� /0.���� � �" �- �" �� ��� �������)����� @�����

    ����� ��� ���������� 1������� �� '��������1����� +����������� /0.���� ! �" - �� �!D��

    ������������

    ����

    ��������(������������ ���" "�� .�5���������� 8������ �� ��.�������9��������� �"�� 3�����'�� ��*�� 1�����.� �������� ������������ ������������������������ ��� $����� �E�� �������)����������������� ����� "�� �0���� &�'�"��' ��� 7����������� ������������ 0�.������� 1�������� ��� 8������ 1�������>��'�� �"�� 4���� �#�H�� ��� ������� @�����

    ��� '���� �����.������ .������� (����'��� "�� ����������������� ���"��*�� /������������� $0������������� ���" ����� ����� �.�)'������ (.����� ������ %������� �� ���� (���������� ���" /��)�����"�� +8��� �-� ����� ��� "�� �������� ������ ���� ������������ ��� "��� �

    � �� "�� ��6�.���� "���$>�"�� ('�������).��� ��������� ��� 1����"��� ������� ��� ����.������ ����)��� "�� $���������� �� ;�.���� �"�� �� ����� M������ ���:�������� �6� #,E N����� 1�� ��.������ ������� ��� "���.������� >����.�� ��"�'���� +��� ����������� �-�

    ���

    ���� +8��� -��� ;�.���� ������ ���� (��������� ��� ������ 1���������� ��M(;� &� ;�.���� ��� ���� ��"������0�� >��������.��.�5)��2� �0���� :��� $���������� �� @������������.� ���0�� "��>������������� ���� ���������� (��������������������� ��1����� "�� ������������ �" ��� "������ ��� ������� ��'������!D��

    �!�������������/0.����������� ��.������� ����� "�� 3��6�'��� �������� 8������������ �"�� $������� ��������� +�� 8��� "��� (�����-� ��� 3�����'������������ ��� ����� ��� "������&�.��� 1��� %������������ �"�� >���� ����� M�O��� ��� �������������"� 42����� �� ���������.�������������� ���� ���)��� ��*�� ��� ����������� $�.������� ������� �����" "�� :��)���

    ��� "�� ��������� ����� ���� �" ��� ����� "�� ����)������� ���������� �������������� ��������� �����0���� ��*������� "�� ����������� $�.������� ��� ��0����� ���������� ��)������ ������ ���� ������� ��2����� ��� /)������� ��������� ��� ��)�����"� �������"����� :��������� "�� ������ ��� �� "�������)����� �������� ������������ "� "���� "�� ������� ;�����.��� "�����������.��������������� ���� .��������� ���"�� ���+���-� 1�� ;�������������� ��� �������� �

    � "�� ������ $�.���)

    ����� ������� �� ������ ����� ��� �� ��� ����� ������������ �� ��������� ����

    ��������� ������ �������������� �� ��������� �� ��������� ! ����� ��� ����� "����������� �� #$� �� �������� ���%���������������� ��� ������� �&���������� ��������� ��� '������������ ��� (������ ��� �� ��������������� �� ����������� ����� ������ ������� ��� #$��"����������� �� ������) � ��������������� �������) � ������ ��� (������*$���������

    ����� � ��� �������������� � �� ���!�"� #$$%& �%' ��(%%

    �������

    ���

    ��

    �)

  • ���� �" ������� ��2����� ��� (������ �"�� ������ +>)-7���)��� �'�� ������.�������� ��"�'���� ����*�� ��� .����.������� 1�)���"��� ������ �

    � �6� E N���� �� ;�.���� ���� >�����)������ ��� �� � +����- ���������

    ��������� �����������#�� �$%����$&��������� +8��� '-��� �������"� �������"����� :��������� "�� ������ ��� �� "������������ �������� ������������ "� "���� ���� ��� ��� "�� �����)���"�� >���� "�� ������� ;�����.��� "�� ���������.�����)

    ���������� .��������� ���"�� ���� ���� �������� ����������7������� ���� :��������� "�� ������ �" ��"��������� ��� ���)���"�� ������� 8��������� "�� ���������.������������������� /�.������'�� �" �����'����� 1��������������������� �������"� >���� ����.���� "�� 7���'�. "�� ���"���)���� &� 1����� "�� ������������ ��� "���� >���� ��� ��������(����)� %���) �" �2������������ /0.����������� �����)"��� �� �����"���� 1�� �������������� �"�� �������������)��� �2������������ ������� ������ ���� ��� ������� 3��������������� ���"��� �6� "���� ������� ���� �����"���� "�� �����)���"� >���� ��������� ���� ��������

    1�� "�� �������"�� >���� ����� ��#,!��)��)/)������ '�:�����'� O� ��� ;�0�� "�� �������� :� ������� ���� �0��������� ! ������ ���������� ���"��� O� ����� ��� ��"��� �"������� +�� ��������� � ���"� ��� �������-� ��� ������ ���"������� ���������� �" ��� ����� >)%��"����� ��������� �������" "�� ����������� �� .��2������ ����.�5���)�.�.�5�����9������� ��� "������"��� �" )������� 6��� ���� (�����'�������� ����� 1����� ��0������ ��� 1����� ������ D�!,D���� "������� ��� "�� /)����� �" "�� 1��������� ������ ����� ��� "��)��� ������� ����� ��� ;����������� ������ ���� .��������� ���"������� ���"�� "�� ������ ����������� ��� "�� 1����� �������"�� 8���"���� "�� "������� ��������� ���� ������� ��� ���������"�� "��� ��� �� "�� /0.���� ����������� ���� "�� /����)���� ' "��������� ��� 3�������� ������� �� �����"��)��� �.����0��� /������ ��� "�� 3�������� ��� �

    � "���

    ���� # ����������� $��������

    ���������� +, �������������&�������� ������� ��� -��������� �.�������������) ��� ������������ "������������������

    ���� � $��������

    ���������� / �����������������

    ����� � ��� �������������� � �� ���!�"� #$$%& �%' ��(%%

    �������

    ���

    ��

    �*

  • ��� ��� /0.����) �"�� %���������� "�� ������ "�� ������"�� $�.������� ���������� ���"��� ��� ������ ���"�� "��� ��)��� ��6�'��

    1�� ���������� ������� ��� "�� �������"� >���� �

    � �� ��)"���'������ M�����)8���������� "��� ��� &����������� �� 1����� "������������������ ���������

    ����������� ���������%���) �"�� ���.����� ������� ���" ����� "����'����� �������� .������ �" ������� +�� 8��� "� � (�����- ��*�� ��� �5.����3�����'������������ ��� ��� ��������� (�������������"�� ��� ������� "������ &�.�� ���� �� 1�� ���� ��������� ��)�������� ����������� 0���� �����'����� /�������"�����"�� ����� 7��"��������� �������� ���� ������� ��� "�� ��)��������� $�.������� ��� "��������� ������������� ��"�'�������� >������ ���� 4������������� +��"���'����� M�����)4��)

    ��������������- ������� ����� ���� 3���������� "�� (����������� ���� ���������� $�.�������� :��� ������� �����������+�D� 8��������- ��� �'�.����� �!�����H�� @���"���� ���������� ���� ������� ��2����� ��� /)������� ��������� ��� �������)"� �������"����� :��������� "�� ������ ��� ����������� +����-�

    �������������(����������� ���" �� ��������� (������������ ���� �

    ����� ��"���� ��������.�������� ��������� 3�����'�����)

    �������� ���" "������ &�.��� P����������'���� �" ��"�)���� /������������� C��� �"�� ������ ���������� ����������"�� �����.������ ��� $���������� �� ���.������� ;�.�)��� �����"���� C�� 8��������� "�� N�������� �������"��� "�� 8����� ����� ������������ ;�.����� �6� E N�����&� ������������ ;�.���� ��� ���� �������� ���"��� (������)��������� ������� ��� �� �"�� 8�������������� �"��$��������������������� ������� ��� �D� ���" ���� ���� ������)

    ���� % �����������0�$��������

    ��� �������� 1�����#�����&������ ��� -��������� �.������������) ��� ��������

    ����� "�����������������) � � ��������������� ��� + 2��

    ����� � ��� �������������� � �� ���!�"� #$$%& �%' ��(%%

    �������

    ���

    ��

    �+

  • ��� �" ��"6���� "�� $�.������� �!�����H�� ����� ������� ��� ���)����� ������� ����� ����������� ����� ����� ���� �������"��������"����� /)�����)(������������ +����� 8��� '-� 1�� ����)��� ��� "������� >�6����'��� ��� ���� ������ $�.�������

    �" ������� 7������������5������ �����"����� ���"�� +8��� (-�

    ���

    ��������1����������� ���" ����� ����� "������ /������������� (�����" ����� >��� ����� 4������)42����������� +���- ��!�� ����������� ���� ��������� 1��������� ��� �������� ��������������� 3�����'�� "�� 4������);����� ��������� ��� "�� 1����")��� ����� �����.������ �� ;�.���� �6� EN���� ���� �� �>����������� ���������

    )��������� ��� ����������� � ��� 6�'��� ������� �" ������� ��� "�� '�����)��� ������������ +!,#- ���� :� ����� ���� .�5����������� 1�"��)����� "�� %����� "�� /0�.��������� ���� ��� 3�����"�� '�>���� ��� ������� ����"� ��� "�� "�������������� ! �" � M�����7������������� +6��� �� .������ �����- �" �������2�������+6��� �� �������� ��������- �� M(; ����������� �

    � �� "��>������������������� � ��������� ��� "�� 1���������� "���������������� ��������� ���� �� .������ ����� ���� �� 1�)���� "�� ����������� � .��������" �" �� �������� �������� �.�)������" ���� 3����"������ ��� 4���� �"�� 8������� "�� ��)��������� � ����� ����� ����� ����� (�0��� "�� /�������������)��� ��� "����� ��� ������������ "�� (��������� �"�� ����)������� ! �

    � 8�������� �� 3����.�������� �" )�.���)�����

    �����������)�)������� ��������� ����� "�� "������ &�).��� 8����" "�� ����� (��������� "�� ����������� � ��� "�� ���)���"��� /������������ �� ����� "��� ����� ���������N���)�������"�� �������� ����

    8����" "�� ������ 1�"���� "�� ����������� � �6� "�� ��)����� 1�������� "�� ���� ������ ���� ���������� $�.���)���� �" ������� ������� ��2����� ���������� ���"��� 30���� �)���������� ������� 0���� �����.������ �6� E N���� ��;�.���� +����- ���� >����������� ��� �� � ���� �����������"�� ��*�� 1�� �������� ����������� ������� ������ �������� "�� ����������� $�.������� �" �������"� �������"�����/)�����)��2����� �������� +����- ��*�� 8�� &�.������� �������/)������ ��� !�D,!���� ��� ������"�� ���"��� 1�� ����)������������ ������� ��� "�� ������ $�.������� �" �������7��������2����� ��"�'���� +8��� (-� 8�� &�.������� ����� ��(���������� �����������.������ �"�� ���� 4B�B7 �������� &�����.�5����� 1����� ���" �

    � >)7������ ��������� @� ���� C��)������"�� �� 1����� "�� "������� (����� ' ������"�� ����)��� "�� 7������ ��"��� ��������� ���"�� ���� ��� .����.�������1����"��� ������ �

    � �6� E N���� �� ;�.���� +����- ������ � >����������� ���������

    )��������� (*':��� ������� ������ "�� '�������� ������������ +!,#- ��� "��/���������������� ���� ;��� ���� ����� ������ ��� ���� ����� ����������� (������ �0����� ��� 3�����"�� ��� ����)������� ! '� >���� ��� ��������� �������� ��� "�� "�����������)��� �" #� "�� �

    � ���������� ���" ���� ����� ����� "�� ����)������� ! �

    � ��������� ���� 4���� ��� "�� ��0���� /�����)

    ���"��� ���� �

    � "�� %������� ��� (������������ ������+8��� �-� ��� %������� ��� (������������ "�� ����������� !������ ������ ��� ���� "�� ����������� � ��������� ���6�'��"�� �5.������� ���� �"�� �

    � ��� ����������� ;����������)���6�'�� ���� ��� ��������� �" 1����"��� ��� (��������)���� ��� ���� �����������

    8�� ������� "�� '�������� ������������ ��������� "�� "�)����� &�.�� �"�� ��"����� /������������ ����*��

    @����������� ������� 0���� �����.������ �6� E N������ ;�.���� +����- ���� >����������� ��� �� � ���� �����������"��� 1�� �������� ����������� ������� ��� "�� �������)���� $�.������� �" �������"� �������"����� /)�����)��2��)��� �"�?�� +����-� 8�� &�.������� ������� /)������ ��� ��E,����� ��� ������"�� ���"��� 1�� ���������������� ���)���� ��� "�� ������ $�.������� �" ������� 7��������2����� ��)"�'����� 8�� &�.������� ����� �� (���������� �������) �"��3����������.������ �������� &� ����.�5����� 1����� ���" �

    ������ >)7������ �"�� ������.������� ��������� ��� .����.�������1����"��� ������ �

    � �6� E N���� �� ;�.���� ���� �� �>����������� +����- ���������

    )��������� +������������ +8��� +-��� .��2������ ����.�5����� 8�������������� ��������� ���O6������ 7�������� ����� ���� (.��� �" ���� Q������ "��(�6�'�� ��� 3�����'������������ ��� ����� ��� &���������)����� ���� 1�� "�� �������� @�����

    ��� ������� ��� ��������

    �����'� "�� ��������������� ������� ��� �����������)��� $0������������� �� "��� :����� +"����.������� �������������-� ����� ������� �� ���� ������� 3���������� "�� ���"�� R��� ���� '������ ���� ��� ��� %������ "����� "��� "��(���� "�� �� .������ ������ ���� �� �� �������� �����'����� 1����"��� ���������� ���� �����'����������� $�������)���� ' 1����� ��;�.���� ���� 3����������� �" ��� ����!N���� >����� ����� (��� ��� ������ (���� ��� '� C�����)��� "�� 1������"���

    1�� ����� 3��������� ��� ���� ��� ���� �����'������ 7��)�����' "�� ��������� �"�� "�� ������� ������ ��� ���'0����������� ��� "�� �.������� >����.�� �� (���� ����� R������ ��)"�'���� +8��� +-� ��� .����.������� 1����"��� ������ "��� �6�E N���� �� ;�.���� ���� 3����������� ���������

    ����������

    ��� ��� ����� �� .��2������ ����.�5���)"��.�5����� +�2�)�����������- 9������� ���" ��� ����.�� ��� R������ �"��(������������5������ ��"�'����� ��� (����� ��� ��� ����)����� R������� + ��)��)/��������������- �"�� ��� �����)��"����� R������� + ��,#��)��)(.�������������- ���)����������"������ �.������� >����.�� ������ (.������� ����)'6����� ��"�'���� ���"��� ��� .����.������� 1����"��� ��� ��(�� ��� ������ (���� ���������

    ����� � ��� �������������� � �� ���!�"� #$$%& �%' ��(%%

    �������

    ���

    ��

    %$

  • ��������������������)�)(������������ ���" ��� 4������ "�� ���>��������).���� ������ ��������� ����� ���� ��� �����.� �"�� 1�)

    ������ 1�� ����.�����"�� ��������.������� ��� �

    �"�� :�����' ��� 4B7)7������ ��������� ��� .����.������� 1����")��� ��� �� ;�.���� ��� �� � �6� E N���� �������� ����

    ��������� +8��� '-(.����������� ��������� �5.���������� "�� ��"����� /����)�������� ��� (.��������������� ������ /�������������6��� ���� ' P��������� ��� ���������� >�6����'����

    @����������� ������� 0���� �����.������ �6� E N������ ;�.���� +����- ���� >����������� ��� �� � ���� �����������"��� 1�� �������� ����������� ������� ��� "�� �������)���� $�.������� �" �������"� �������"����� /)�����)��2��)��� �"�?�� +����-� 8�� &�.������� ������� /)������ ��� ��E,����� ��� ������"�� ���"��� 1�� ���������������� ����)��� ��� "�� ������ $�.������� �" ������� 7��������2����� ��"�)

    '����� 8�� &�.������� ����� �����������.������ �"�� 4B7)7���)��� �������� ��� .����.������� 1����"��� ��� �� ;�.������� �� � �6� E N���� ���������

    �����������,�����������

    ��������� +8��� --(��� /�����������'����� "��� ������� �������� �"�� ����� ��)���������� ���" ����� "������ /������������ +8��� -- �� �� ��)"�� ��� ����� ��� ����� ���������� N������������ ��)������ ���"��� ������� ��� �

    � ��� /��.��������5�"������������������"��� 1�� ����.�����"�� 3��"��� ������ �)��"���� "�� ������ "�� /��.�������"�6� ��� ����.�����)"�� ;������ +'�1� 7�������� 7������ ���������� (5����� (��5)��T B�.�������� (���� B����� B8� @(8- ��������� 8�� ;���'� ��)������ ���� ��������' '������ /��.�������"�

    �" "�����)������ 1��"�

    ��� D��%�� "��� ��� ���������� ��������'����� ��� /��.��������5�"��� ��� �" �� ������� ���� /��.���)�����.����� ���� 1�� /�����������'���� ������ ���� �������(������������ ��������� 8����" "�� N������������������� ������ ������ ��������� ��� 3�������� ��� ������������ $�.�������

    �" �������� /)�����)��2����� �6������ 8

    � ���� ��� "�� �������)"� /)�����)M�����5������ �6������� +����-� 1�� ����.�����"��1������������'���� �" ������"���� �����"��� '����.����"��3�������� ��� �� 8���������� �

    � "�� ��������� �"��������� ��������"� /)�����)M�����5������ ��������� ����� �

    ���� ���������� >������2����� "�� 4������);����� '� :��0���"�� (��������� +8��� "-� 1�� �������� N����������"�� �"�� ��&�������� ������ ��� ����.�����"�� ��������.������� ���� ��)��.����� 3�������� "�� ���'����� ������������ ��� ��� "�� ���)������� 3�����'���� �������� +����-� ��� .����.������� 1����")��� ��� �� ;�.���� ��� �� � �6� E N���� ���������

    ���� , �����������0�������������

    ��� 3��

    ����������&������ � -���������� �.�����������) � 4 5���������������) � �.����� ��� / 2����

    ����� � ��� �������������� � �� ���!�"� #$$%& �%' ��(%%

    �������

    ���

    ��

    %�

  • .�

    ����$.�/�����

    �������� +8��� "-��� 4������);���� ��� ����������� ���� (��6����������'������ 3���� �" ��������� :� ��� R������ (���������� �"��� �������� ;����� "�� "5�������� +�� (�����- �" ���������+!�,�� (�����- (��������� "�� 4����) �" P�����0���� "�� �����!D��

    :��� 4������)42����� �"�� )42����������� ��� ���� ����� ���)�������� ����������� 3�����'��� "�� ��0��������� ��� 3������)

    ������� �" ������� 6���������" ��� 7/N)&������� �������

    �" �������������� ����� ����� "������ ;���������������� ��!��

    C� �DU ���" ��������� 3�����'����� ���� O�"�� �� 7������ ���.��5������������� &� H�U �������� 1������������� "�� ������:2��������� !�U ���" ����� 4������)42�������� �DU 4������)42������������� �" !�U ���������� B��.���)4������)4)2�������������� &� ���� !�U ��� ��� /��.��������5�"��� "������ ' �������� ��!�� 1������������� "�� ������������ �������� ���� �DU ��� ��!�� ����� ���" �� "�� %����� "�� ����� ��������

    �" �� O� ����� 3������ �� (����) �"�� /0.���������� �����)����� ��!��

    1����"����'��� ��� "�� �������� ���������� $�.������� �" $�)������� � ���� ��6����������� $������������� ' ���0�������:��� ����������� $�.������� ��� �� ��������� ������ ��� ������42����� ��������� �0����� ��� ������ $�.������� ������� 6������ ��� '��� "������ &�'�������� 8�� $�.������������� ��� �����"�� "���"����������� ������.������� 1��"����� �����"��� ��.)����������� +8��� "-�

    C�� ������������ $�.������� ��� ��� ���� ;������������������ $�������� ������� ;�.���� +����- ��������� &� "�� ������������� ��� O�"�� ���� ������� ��2����� ��� /)������� �����"��)���� C�� ������� $�.������� ������� ���� ������� ��2����� ��� /)������� �"G�"�� (������� 1�� ���������� ;����'����0��������� ���� .������ ��������� �"�� ��������"��� 8�����"��� �����)���� "� "���� ������� :��������� ��'���� ��� ���� ���"��� 8���)��"��� ��!�� ����� ��� ���� ���� ��.����� ;����������������������� ��� ����������� :��������� ��� ����������3���������"�� ��"����� �"�� ��������� (��� ���" ������ ��� ��� ��.���)��� 3��������� ��E�� ��� �.������� 3������� ��� ������ '� ���).������ (�������������2������ 8�������" ������� ��� ������.����� :�����.���� "�� ' ����������"�� ;����� ��������

    �" "�� (������ ������� ��� R�������� ���������� ���"���R� (�������������0��� ��� ���� 3��������� "�� B������)��� �� ��"����������� $����� �������� ����� ��� (���������"�� 6����������� �� ��� 8������� ������ 1������"����������� (��������

    � ��� ��� %������ �� ������"� ������C�� �������� ��2����� 8����� ����� ���.������� ;�.������;�.��������� ��� 8���������� 1�� .��5�������������� 7�)������� +�� !DU- ��� "�� 8����� ����� ��2���� �2����� +>����� ��)��������� � �" #- �������� ����������� "� "����� ������ '� ��)��������"�'������� >����.�� �������� ����

    0������

    ��� 7������� ���������� ���������������'�� ��� �6����� ��*�� 1��;�������������� ���" .������������� 8�������� ' ����������� ����.�����"�� 1������"�� �" �����"������� ������)��� ��*��

    1�� 4������)4������� �6���� ���� ���������� ;������������)��� �"G�"�� 3��6�'���� "�� ��"����� �'�� ��������� ��)���� ���� .�����)������������ :������� �� "�� $���� '� .���)����������� 8�������� 3����)G3�������������� "�� 3�������%����� "�� 7�������� �'�� (.������� �"G�"�� "�� ������)G7���������2��� ��!�� 1�� .������� /���.��'����0��� ���" .���)���������� 8�������� ������� ����� ' ������ "�� �� "�� $�������� ������ ��������� ���"�� ��� �� ��"���� ;��������������"�� ����� ������ 0���� "���� ����������"� 1��������)�����'�� ���� 8�����"��� "�� ����������� ;������������� ��)���"����

    ��� 7������� ����� �

    � �����"��� ��� 8���� "�� ���������N����������"��� ��� $���� /��.��������.������ �������)��� $���������� �" ���.����� ������� >������2����� ��������� "������� ���� $������ ��'������ 3��'0����� /��.���)�����.������ �'������"� ����������� �"�� �����.�������1����"��� ��� .������� (.�"������2����� ��������"������� �2��� $�.������� "�� �������� 4������)4���� 0���� 3��)������������� /��������� "�� ������������ �������� ���

    ���� � �����������1����������6�� ��� "��������� ���� 0 ������������� !� ������� ���� ������ ����������, �� ����� ���� 1����������������� �������� ��, ����� $�������������&����� ���������� %�����7����� ��� (��������������� ����� ��� ��������������6������� ��� -�������� ������� ����� !������ �� ���� !������ ��6�����6 ����� ���� ��������� ���������������������� �� -������� ������ ��� %��� ��� ��� !������� � -��������� �.������������) ��� ������������ �.�������������

    ����� � ��� �������������� � �� ���!�"� #$$%& �%' ��(%%

    �������

    ���

    ��

    %#

  • ���� ) 8���������� ������� (��������(7����������

    +�90� $���,�����������:�8�������

    � #��������������� �� ������ 1�������7����� ��� ������� %�����7������ ��� (�������������� ��%�����7����� ���������� 0 ������������ ; �� :� %�

    ����� � ��� �������������� � �� ���!�"� #$$%& �%' ��(%%

    �������

    ���

    ��

    %�

  • :������� ��� %�����'����� ������������� "�� 3������

    �" "�� ������������0.���� '�6������� ���6��� �����0���� ��� ' ����� ��6��� .�������������� 8������� �6�����"�� "��� ������� �� "�� ����������"� :�������� ��������������"�

    0�#,������

    8�������� "�� �5.����� �������� 3������ ��� ����� 4���)'��������� �

    � ��� �.������� 1����"��� �.���� "�� 3�����'���).��������� �����"��� ��� 4������)42������������� ���� ���)"�������� $���� ��#�� 8����" "�� 6���������"�� :��������"����� 3�����'���� ��� 3������������� �" ��������"��� ���7/N)&������� ������� ���� .��������� ��������� 6���.�6��

    �" ���� ��"���'���� ���"��� ��� 3���������� "�� ����'��)��������� "�� *D�� S���� �6���� ' ���������� ;�����������)'��������� ����' �������"�� @����������� �� �� �������"�� �������� ������ O�"�� �� ������"����� %������� �"3�����'��������� �� �� �� ����� ���" �������� "�� "�� ��)��������� "�� ������ ��� ����������������� ��������� @�)��� 1��6�������� "����� �5.����� @�������������� ���"���� ���� 3���������� "�� �����"���������� '� 7�����)���� �����'���� �����

    .��������

    � 8�"����� 4�� &�O���� �� ��� ��������� B��� M����. �*HHJ �!!F ��,!H! 8������ M:� (������ �S� &�O���� �� ��� ���� ��" ������������ M����.B��� C���� 8� !DD�J !F �,�D

    ��4�� SB� :���� S7� S���� S� (����� ������ �� ��� ����� ����������� 8� S(.���� ��" �*� J ��F #*, �

    # :����� (8� (������ ;S� ������ ������� �� ��� ���� ��" ���� �� ����������� S 1��� S���� (�� 8� �** J H�F !*D,!*�

    � ������� :� $�'� 8� >�O���� C� $�����F ��� ��.������� �5�"������ ��� ����� ���� 8��� &�� !DD J !#F ��D,��H

    E ;�����5 $1� ;����� �%� 4������ $4� /��� S7� ���' B�� /������ >( ����� ����������� ��" ������ ������5 �� ������ ������� �� @� (� ������������� $�"�����5 �*� J �#EF *, #E

    H ;���� >(� 1�� $7� 8 �������� ��"�� �� ���������� ������ ������"���� "������ ������� 8� S (.���� ��" �*�*J �HF EE*,EH#

    � %����� (>S� �������� �������

    ���� �� ��� ���� ��" ����� 7����"��).���� 1��������� C�� L��F 4�..����� N������� V N������ !DDD

    * %��.�� �B� �������� ���� "������ .��������� �� ����.�� ����������������� �������F � ��� ��.���� ���� 8��� �*�*J *F !DH,!D*

    �D S���� $� ������ �� ��� ���� �� ��� ����� ����������� 8�� (�� �*D!J �F E*H,HDD

    �� �5����� �(� &�O���� �� ��� �������� ��" ����� &�F S���� �% +:"-� ���)��"��� �� ��� ����� 7����"��.���F N1 (��"���� �**�F !! ,!!H

    �! $����� �� >������� %� %���� >� /����� B� 8�������5� ��������� ��"����� �� 4������ O���� "���������� ��" ������ "����������� ����8��� (�� !DD!J �F !�, !

    � $����� �� >������� %� N�..������ 1� M��� �� (����� %:� >������%� ���� ������� �� ���������" ����� ���� �� �

    .����F � ����)������"5 ���� �����5)����� 5����� S M����. >���� !DD�J ��F !�H,!*

    �# $�������N�..������ 1� /����� B� (����� :� %���� >� >������� %�������� ��" ������ "���������� �� ��� ��"���� , �

    ������

    ���� ��" ����)���� ������� ���� 8��� &�� !DD�J !!F *!, *�

    �� $����� �� N�..������ 1� >������� %� (����"�� ;� M��� �� >������%� �� ��� 7������ ��.�� ����� ��"���� ������� ����� �� ����������� �� B��.���W� O���� ���� �� ��� ���� O����� S M����. $�� !DD!J!DF !!!,! !

    �E (����� :� >������� %� ��0���� (� ����� $� $����� ��N�..������ 1����������� 4���'������������� ��� 3�����������.������� "�� ���)��)������������ ;���������� &�F %����� 7� $��� /: +%���-� E � S�����)����� "�� ������� ;���������� �6� @������������ ��3�� �H�,!D�����***� 1������ 8�������� %���� ' "�� @���������� !H�� !�H,!��� 1������ %��"������� C�� L��F (.������� �***

    �H (������ �S� ������� �� ��� ��������� &���� B���� 4�� �**DJ *F � ,�#D

    �� (.���� �B� /����� S�� (���� 14� (������ (4� 4����� ���������� ���)����� &��"���� ����������� ��" ������� S 8� 7�"����5 8����*�#J H#F !�*,!E#

    �* N����� S%� ;��� 4$� ���������� �������� &�F 1��� 8(� �����5 �(������� �:� ������ (S +:"�-� �B����5W� B��.��������� >�2���� ������ ��" 8��� (����5� 7����"��.���F 4�..����� N������� V N������!DD�F �HH�,�H�*

    !D R��.. %� B������� "�� ����� N���� C�� L��F (.������)3������ �**#

    ����� � ��� �������������� � �� ���!�"� #$$%& �%' ��(%%

    �������

    ���

    ��

    %%