GERIATRIE DIE PRAKTISCHE

UMSETZUNG

Ass. Dr. Ruth POGLITSCH - ruth@poglitsch.co.at

Ärztin in Ausbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Additivfach Geriatrie Univ. Klinikum Graz – Notfallaufnahme

Ärztin für Allgemeinmedizin in Wahlarzt-Niederlassung

ÖÄK Diplom Geriatrie 2015

Die Motivation zum Thema …• 2010 ÖÄK Geriatrie Diplom absolviert, begeistert von

Geriatrie!• Gelebte Praxis?• Umsetzbarkeit?• Ressourcen?• Nutzen?• Risiken und Nebenwirkungen?

Betroffene Berufsgruppen

• Selbst• Ärztliche KollegInnen, ärztliches Umfeld – Ideen

über Geriatrie• Pflege – Ideen über Geriatrie – Strukturen

behutsam verändern• Physiotherapie – Austausch über Therapieziele• Diätologie – Diät ist ärztliche Anordnung!

Betroffene Berufsgruppen

ÄrztInnen Probleme und Ressourcen

• Eigene Ausbildung mit anderem Focus• Imageproblem der Geriatrie• Geriatrie ≠ Palliativmedizin• Mangelndes Wissen über die Ziele der

Geriatrie• Mangelndes Wissen über die Chancen und

Vorteile von geriatrischer Therapie• Alle Strukturen vorhanden, die zur

Umsetzung benötigt werden, aber Focus fehlt.

• „Keine Zeit“

Pflege Probleme und Ressourcen

• Praktische Ausbildung in Pflegeakademie• Imageproblem der Geriatrie – junge Pflegekräfte für

Geriatrie begeistern• Mangelnde Erfahrung, welchen Unterschied eine

Pflegekraft mit geriatrischem Focus für das Outcome eines Patienten machen kann – Erfolgserlebnisse fehlen!

• Alle Strukturen vorhanden, die zur Umsetzung benötigt werden, aber Focus fehlt, die Einbindung in Pflegekonzepte fehlt.

Physiotherapie Probleme und Ressourcen

• Kommunikation zwischen ärztlicher Anordnung bzw. individuellem Therapieziel und PhysiotherapeutIn

• Ärztliche Anordnung nach physischem Assessment mit definierten Zielvorgaben

• Meist Strukturen vorhanden, die zur Umsetzung benötigt werden, aber Focus fehlt.

Diätologie Probleme und Ressourcen

• Ernährung ist eine ärztliche Anordnung!• Assessment und Labor bestimmen die

ärztliche Anordnung.• Kommunikation der Therapieziele mit der

Diätologie.• Berücksichtigung von internistischen

Erkrankungen, Appetitlosigkeit frühzeitig!

Das geriatrisch betonte Erstgespräch – die stationäre Aufnahme

• Anamnese + ?• Soziale Versorgung: Soziale Verarmung / Isolation?

Suffiziente Versorgungsstrukturen? Wer macht schwere Haushaltsarbeiten? Defizite?

• Bei Defiziten schon bei Aufnahme an Entlassungsmanagement denken und handeln! Strukturen brauchen Zeit!

• Alles dokumentieren!

Das geriatrisch betonte Erstgespräch – die stationäre Aufnahme

• Funktionalität vor der aktuellen Erkrankung erheben (physisch, psychisch, kognitiv, sozial)

• Soziales Umfeld: Anzahl der Sozialkontakte pro Monat, Pensionistenclub, Freundeskreis, Radius, Familie?

• Alles dokumentieren – essentieller Faktor für Outcome!• Bei Defiziten für ein Folgegespräch Ideen für Ressourcen

entwickeln (Stammtisch, Nachbarn, Tier, …)

Das geriatrisch betonte Erstgespräch – die stationäre Aufnahme

• Aufnahmelabor +:Geriatrisch interessante Parameter mit bestimmen: Eiweiß- und

Ernährungsstatus (Phosphat, Albumin, Gesamteiweiß), Eisenstatus• Ernährungsstatus erheben: Appetit,

wer kocht? Gewichtsabnahme? • Gewicht und Größe tatsächlich messen

lassen ! • Körperliche Schwäche, Kraftlosigkeit

beobachten oder untersuchen.

Geriatrie und Labor - AnämieHäufigkeiten:10-45% bei alten PatientInnen74% der herzerkrankten PatientInnen20% Anemia of chronic disease20% bei Herzinsuffizienz80% funktioneller oder absoluter Eisenmangel26% der Männer über 85 Jahren leiden an einer Eisenmangelanämie.Anämie ist kein physiologischer Alterungsprozess! Max. Resorption von Fe2+: 2 mg/TagEnteraler Eisenverlust ca. 1-2 mg/Tag! Max. Netto-Resorption unter optimalen Bedingungen (keine Entzündung, keine Infektion, keine Magen-/Darmerkrankung) 1mg/Tag oder 365 mg/Jahr

Geriatrie und Labor - AnämieFolgen:• Verschlechterung aller „major endpoints“ • Verschlechterung der Lebensqualität• Sturzhäufigkeit erhöht• Assoziation mit Depression und kognitiver

Verschlechterung (Demenz)• Tritt i.R. von Multimorbidität und Polypharmazie

besonders häufig auf• Bewirkt eine ausgeprägte Myelosuppression

(chron. Immundefizit)

Geriatrie und Labor - Anämie

• Steigerung Hb um 1 mg/dl abhängig von Gewicht und Alter ca. 1000 – 1200 mg Eisen notwendig. Dies entspricht ca. 3-4 Jahren oraler Einnahme unter optimalen Bedingungen!

• Gastrointestinale Nebenwirkungen z. T. massiv• Eiweißmalnutrition Sarkopenie Sturz

Geriatrie und Labor - AnämieBlutbild: Hb entscheidend, Eisenstatus und Entzündungsstatus mit erheben.Insipienter Eisenmangel: Normales BB, aber Transferrinsättigung unter 30%Therapieempfehlung: Orale Fe-Substitution bis Transferrinsättigung passt. Alternativ Diätetisch!Moderate Eisenmangelanämie: Anämie (Hb 13-8 mg/dl) UND Transferrinsättigung unter 30% UND negative EntzündungsparameterTherapieempfehlung: i.v. Eisengabe mittels Ferrinject (first line) oder Venofer, Fermed (v. a. niedergelassener Bereich), weil die orale Gabe nicht ausreichend ist.

Geriatrie und Labor - AnämieSchwere Eisenmangelanämie: Anämie unter 8 bzw. 7 mg/dl HbTherapieempfehlung: Transfusion unter 7 mg/dl, bei Herzerkrankungen und Multimorbidität des Pat. bzw. Blutungsgeschehen schon früher. 1 EK enthält ca. 200 mg EisenAnämie ohne Eisenmangel: EPO-Mangel bei fortgeschrittener NINS meist ab Stadium CKD 4-5D (GFR unter 30)Therapieempfehlung: Wenn kein Eisenmangel nur EPO, jedoch sehr häufig auch Eisenmangel vorhanden, dann ESA (beides).

Geriatrie und Labor – Eiweiß und Ernährungsparameter

Phosphat:Zu nieder: V. a. Nahrungskarenz in den letzten Tagen, Kontrolle des TellerprotokollesZu hoch: NierenerkrankungAlbumin: Zu nieder bei negativen Leberparametern und fehlender Proteinurie: V. a. Nahrungskarenz in den letzten WochenGesamteiweiß: Zu nieder oder über die letzten Jahre hindurch kontinuierlich sinkend: V. a. Eiweißmalnutrition (Monate)

Geriatrie und Labor – Eiweiß und Ernährungsparameter

Geriatrie und Labor – NiereKreatinin und GFR:

• Nicht validiert für geriatrische oder multimorbide PatientInnen.

• Geringe Muskelmasse verfälscht die Aussagekraft für die Nierenfunktion!

• Gute Nierenparameter schließen keine Nierenfunktionseinschränkung aus!

• CAVE bei der Dosierung von renal eliminierten Medikamenten!

• CAVE bei NSAR – Gabe – Nierenfunktion nicht sicher beurteilbar.

Geriatrie und Labor – EntzündungLeukozytose und Sepsis:

• Leukozytose geringer ausgeprägt und später auftretend, dann aber häufig fulminant verlaufend.

• HWI kann in wenigen Stunden zur Urosepsis werden!

• Pneumonie oft fieberfrei und ohne erwartbare Leukozytose!

• Myelosuppression bei Anämie führt zu verminderter Abwehr!

• Comorbiditäten Diabetes und Immundefizite.• Immunsuppressive Therapie

Geriatrie und MedikationPolypharmazie: Therapie mit 5 – 9 SubstanzenExzessive Polypharmazie: Therapie mit 10 Substanzen

oder mehr

Therapie ab 7 Substanzen: Die Wirkungen und Wechselwirkungen können nicht mehr abgeschätzt werden, potentiell lebensbedrohliche Wirkungen sind möglich

Geriatrie und MedikationFolgen:• Verschlechterung der Prognose des Patienten• Steigerung der Sturzhäufigkeit• Frailty – Syndrom• Mangelernährung – Appetitstörung• Schwindel• Krankenhauseinweisungen• Elektrolytstörungen• Direkte und indirekte Kosten ohne Nutzen für den

Patienten• Mangelnde Compliance in der

Medikamenteneinnahme

Geriatrie und MedikationStrategien zur Vermeidung von Polypharmazie:• Nicht jeder Befund benötigt eine Therapie• Medikation ohne Indikation absetzen! (z. B.

PPI)• Dosierungen überprüfen und anpassen (z. B.

PPI, Nierenfunktion)• Risikofaktoren nehmen an Bedeutung ab• Leitlinien sind keine Richtlinien – wurden

nicht an geriatrischen und multimorbiden PatientInnen entwickelt

Geriatrie und MedikationStrategien zur Vermeidung von Polypharmazie:• Keine Dual- oder Triple-Therapien,

wenn Monotherapien ausreichen könnten

• Der Patient legt nach eingehender Beratung durch den Arzt sein Therapieziel fest

• PIM – Liste (Österreichische Liste mit potentiell inadäquaten Arzneimitteln für ältere Patienten) anwenden

Österreichische Liste mit potentiell inadäquaten Arzneimitteln für ältere Patienten !Antiphlogistika Schwere unerwünschte Nebenwirkungen: gastrointestinale Ulcera, Blutung, NierenLeberinsuffizienz, HypertonieEmpfohlene Alternativen: Paracetamol, Metamizol, HydromorphonAcemetacin (7) 1,36 (1,00-1,71) Acetylsalicylsäure (7) 1,93 (1,17-2,68) Hohe Rate an gastrointestinalen Nebenwirkungen (Blutungen) bei LangzeitanwendungCelecoxib (7) 2,07 (1,26-2,88) Diclofenac (7) 1,71 (1,01-2,42) Ibuprofen (6) 1,83 (0,90-2,77) Indometacin (7) 1,21 (0,92-1,51) Von allen NSAR die höchste Rate an ZNS-Nebenwirkungen (zB Delir)Ketoprofen (7) 1,57 (0,99-2,15) Meloxicam (7) 1,64 (1,09-2,20) Naproxen (7) 1,36 (1,00-1,71) Piroxicam (6) 1,17 (0,84-1,49)

Klassische Antipsychotika Wichtigste Nebenwirkungen: anticholinerg (Harnretention, Obstipation, Sehstörungen), Verschlechterung der Kognition, noradrenerg (orthostatische Hypotonie), antihistaminerg (Sedierung), extrapyramidale Symptome einschließlich parkinsonoide Symptome, Dystonie, Akathisie und tardive DyskinesieEmpfohlene Alternativen: atypische NeuroleptikaHaloperidol (7) 2,33 (1,84-2,82) Prothipendyl (8) 2,25 (1,54-2,96) Fluphenazin (5) 1,20 (0,81-1,59) Levomepromazin (6) 1,29 (0,92-1,65) Perphenazin (6) 1,57 (0,99-2,15)

Geriatrische AssessmentsOhne Assessment keine Geriatrie:• MMST, Uhrentest• ADL – Barthel-Index, IADL• Motilitätstest nach Tinetti• Timed up and go Test• Mini Nutritional Assessment• U. a. m.

Geriatrische AssessmentsNutzen für PatientIn und Arzt /Ärztin:

• Quantifizierung der kognitiven, funktionellen und physischen Funktionalität zu verschiedenen Zeitpunkten

• Argumentierbarkeit von therapeutischen Maßnahmen und Zielen

• Grundlage jeder Entscheidungsfindung (z. B. konservativ versus invasiv)

• Therapieerfolg quantifizierbar• Individuelle Medizin – auf die Bedürfnisse

zugeschnittene Therapie

Fortbewegung und HaushaltThema Sturzprophylaxe• Kein Stock, sondern Physiotherapie / Remobilisation und ohne

Hilfsmittel oder Rollmobil oder Rollator• Geeignetes, geschlossenes Schuhwerk• Wohnung adaptieren (Teppiche, Stolperfallen)• Reduktion von Polypharmazie und Vertigo• Nachts nicht ohne Hilfe aufstehen• Seh- und Hörhilfen ausreizen• Wo immer möglich Verzicht auf Schlafmedikation – immer das

mildest-mögliche Mittel anwenden• Reduktion von Psychopharmaka

Therapie der Sarkopenie• Tellerprotokoll bei Visite erfragen / Fremdanamnese der

Ernährungsgewohnheiten• Bei unter einem halben Teller über 3 Tage Nahrungsaufnahme

unverzüglich Ernährungstherapie einleiten (WHO Stufenschema)• Vom Patienten subjektive Gründe erfragen – Lösungsansätze

gemeinsam erörtern• Reduktion der Polypharmazie!• Abnahme der Muskelmasse bei Nahrungskarenz und Immobilität

250 g / Tag!• Adipöse Sarkopene• Eiweißmalnutrition beenden

Therapie der SarkopenieWarum sollten sich Ärzte um die Ernährung alter PatientInnen kümmern?• Ernährung ist eine ÄRZTLICHE Anordnung

(Ärztegesetz)• Reduktion der Sturzhäufigkeit • Reduktion der Mortalität und Pflegebedürftigkeit• Verbesserung von Kraft, Mobilität, Ausdauer und

Funktionalität• Verbesserung der Lebensqualität• Kostenreduktion, weniger stat. Aufenthalte

Therapie der SarkopenieIndikation zur Ernährungstherapie:• Abnahme d. Muskelmasse, Wadenumfang, Frailty-

Kriterien nach L. Fried• BMI unter 22 kg/m2 Körperoberfläche• Mini Nutritional Assessment positiv• Gewichtsverlust: 5% des Körpergewichtes in 3

Monaten oder 10% in 6 MonatenDie einmal verlorene Muskelmasse wird bei geriatrischen PatientInnen schwerer wieder aufbaut wie bei jungen Menschen. Die Muskelmasse ist direkt proportional zur Lebenserwartung und –qualität.

Therapie der SarkopenieSTUFENTHERAPIE (auf einander folgend!):1. Normalkost2. Normalkost angereichert (energiereich, proteinreich,

geschmacklich)3. Hochkalorische Trinknahrung (Viele Möglichkeiten für

Diabetes, NINS, Sarkopenie, Ulcus cruris)4. Sondennahrung (nur bei spezieller Indikation und nur

bei Schluckstörung)5. i.v.-Ernährung (z. B. Aminoven, Structocabiven) nur bei

Schluckunmöglichkeit oder nicht stillbaren intestinalen Blutungen (Darmstilllegung). Wegen GI – Nebenwirkungen niemals, wenn der Pat. schlucken kann, nicht bei best supportive care!

Therapieoption bei AppetitlosigkeitFarlutal 500 mg ½ -0-0 oder 0-0- ½ Off Label Use (Medroxyprogesteronacetat)

Farlutal wird zur Behandlung von hormonabhängigen Tumoren wie Mamma-CA, Endometrium-CA, Prostata-CA und Nieren-CA eingesetzt.Nebenwirkung: ev. Schwitzen, dann Gabe Abends

Psychische Funktionalität

Depressio – DemenzDepressio – TIA und InsultDepressio – ImmundefizitAngst, Aggression – DelirVereinsamung – LeidensdruckVerzweiflung – verminderte FunktionalitätOrientierungslosigkeit – Umgebung als pathogenetischer FaktorVerlangsamung – GeduldSchlafstörung – Individuelle Lösungen

Kognitive FunktionalitätDemenz versus Delir• Jede akute Erkrankung kann ein passageres

kognitives Defizit verursachen!• Aggressionen und der „schwierige“ Patient weisen

möglicherweise auf ein Prädelir hin.• Jedes stattgehabte Delir unbedingt in die

Diagnosen aufnehmen und im Arztbrief die Empfehlung ein Delir begünstigende Medikation zu vermeiden (z. B. Halcion).

• Orientierungsmaßnahmen durch die Pflege veranlassen.

• Reduktion der Polypharmazie

Geriatrische Therapieentscheidungen

• Medikation: Reduktion, Individualität, Monotherapien statt Dual- oder Tripeltherapien, Substanzwahl nach PIM-Liste

• Geriatrisches Assessment zu allen Entscheidungen und zur Therapieevaluierung heranziehen

• Start slow go slow, go-go, slow-go, no-go• Patientenwille !!!• Lebensqualität vor Risikofaktoren• Off Label Use nutzen• Individuelle Therapie zuerst, Leitlinien treten in

den Hintergrund

Soziale Isolation• Erfassen in der Anamnese• Im ärztlichen (Folge-) Gespräch ansprechen und

gemeinsam mit dem Patienten Möglichkeiten erörtern, z. B. Besuchsdienst, Nachbarn, Stammtisch, etc.

• Medizinische Relevanz und Gewinn an Lebensqualität darlegen

• Änderung motivieren

Soziale Versorgung• Erfassen in der Anamnese• Bei Defiziten im ärztlichen (Folge-) Gespräch

ansprechen und gemeinsam mit dem Patienten Möglichkeiten erörtern, z. B. HKP, Reinigungskraft, mehr Unterstützung durch Familie, betreutes Wohnen

• Medizinische Relevanz und Gewinn an Lebensqualität darlegen

• Sozialarbeit

Geriatrischer Arztbrief

• Arztbrief +:• Anamnese mit IADL• Soziale Versorgung• Soziales Umfeld (Isolation?)• Ergebnisse der Assessments bei Aufnahme /

Erstbesuch und Entlassung / Reevaluation• Verlauf und durchgeführte Therapie• Geriatrische Beurteilung• Procedere + mit geriatrischen Empfehlungen

Schlüsselstelle Hausarzt• Der beste Überblick über den Patienten• Vermeidung der Polypharmazie• Vermeidung potentiell für geriatrische Patienten

ungeeigneter Medikation• Ernährungskontrolle – Eiweißmalnutrition –

Ernährungstherapie • Sturzprophylaxe beim Hausbesuch, Versorgung mit

adäquaten Hilfsmitteln• Kommunikation mit Angehörigen und Aufklärung• Anämieprophylaxe und –Therapie• Physiotherapie und Muskelaufbau

• Anamnese +, (Aufnahme)Labor +, Soziale Versorgung, soziales Umfeld, Ernährung, Status vor der aktuellen Erkrankung, Entlassungsmanagement/Soziale Versorgung planen

1

• Reduktion der Polypharmazie, Anämiemanagement, Muskelaufbau, Ernährungstherapie, Physiotherapie, Medizinische Therapie nach: Patientenzielen, Assessments, Potential und Lebensqualität statt nach Risiken und Leitlinien

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• Geriatrischer Arztbrief mit geriatrischer Beurteilung, Versorgung nach Entlassung gesichert, spezifisches geriatrischer Procedere, Kommunikation zwischen Spital und Hausärzten optimieren

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Take Home Message

DANKE.

FRAGEN?