Ganzheitlichkeit, Arbeitsplatzbezug und Nachhaltigkeit in der … · 2014-12-10 · Patient, ml, 47...

am Beispiel der Erweiterten Ambulanten Physiotherapie (EAP)

5. Bremer Fachaustausch am 20. und 21. Februar 2014„Arbeitszufriedenheit und Gesundheit in sozialer Sicherung“

Dalichau S

Ganzheitlichkeit, Arbeitsplatzbezug und

Nachhaltigkeit in der Rehabilitation

21.02.2014 Seite 2

Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP)

� Verfahren der Besonderen Heilbehandlung der DGUV seit 1994

� Behandlungsinhalte:

� Physiotherapie

� Anwendungen der Physikalischen Therapie (Massage, Elektrotherapie)

� Medizinische Trainingstherapie

Ganzheitlichkeit, Arbeitsplatzbezug u. Nachhaltigkeit in der Reha

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Medizinische Trainingstherapie (MTT) im Rahmen der EAP


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� Verfahren der Besonderen Heilbehandlung der DGUV seit 1994

� Behandlungsinhalte:

� Physiotherapie

� Anwendungen der Physikalischen Therapie (Massage, Elektrotherapie)

� Medizinische Trainingstherapie

� Sie dient damit insbesondere der Funktionswiederherstellung oder

-verbesserung nach Unfallverletzungen mit Störungen ganzer

Funktionsketten oder nach Berufskrankheiten

� Ziel: schnellstmögliche Reintegration in das Arbeitsleben, Erlangung von

Arbeitsfähigkeit


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� Indikationen:

� Komplexe Gelenkverletzungen mit verzögerter Mobilisierbarkeit

� Objektiv nachweisbare Muskelschwächen oder –funktionsstörungen

nach Verletzungen oder Operationen

� Bewegungseinschränkungen nach Gelenk-Teilsteifen

� Frühzeitig erkennbarer Stillstand eines anfänglichen Funktionsgewinns

unter Standardtherapie der Physiotherapie/Physikalischen Therapie

� Koordinative Leistungsschwäche insbesondere auch nach zentralen

Nervenverletzungen


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� Die EAP gründet originär auf dem bio-medizinischen Modell

� Im Fokus der Behandlung stehen

� die Förderung von Wundheilung und Regeneration

� der Abbau entzündlicher Prozesse

� die Schmerz- und Reizfreiheit

� die Verbesserung der motorischen Hauptbeanspruchungsformen

(Kraft, Beweglichkeit, Ausdauer, Koordination)


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� Störgrößen bei der Zielverfolgung:

� Rekurrente, therapieresistente u. persistierende Beschwerden

� Komorbiditäten

� eine aus multifaktoriellen Gründen eingeschränkte Compliance des

Patienten


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� Keine Beachtung finden:

� die Beachtung der ganzheitlichen Patientensituation (Kontextfaktoren)

� der Arbeitsplatzbezug

� arbeitstherapeutische Inhalte

� Ende der EAP ist nicht grundsätzlich gleichzusetzen mit Arbeitsfähigkeit

Zwar schließt sich für Versicherte aus dem gewerblichen Bereich häufig eine

Arbeitsbelastungserprobung (ABE) an, die jedoch wiederholt aufgrund

mangelnder berufsspezifischer Belastungsfähigkeit abgebrochen werden

muss, da die Vorbereitung auf die berufliche Tätigkeit nicht ausreicht.


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Modifizierung und Ergänzung der traditionellen EAP in der UBS Bremen

� Primäre Zielstellung: Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit

� In Orientierung an der Internationalen Klassifikationen der

Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO

� Teilhabe (hier: Berufsleben, Orientierung am arbeitsplatzspezifischen

Tätigkeitsprofil so früh wie möglich und so umfangreich wie nötig)

� Die bio-psycho-soziale Ausrichtung

� Beachtung der Kontextfaktoren

� Partizipation (Zielvereinbarung)


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Neue Elemente der EAPplus

1. Reha-Management

2. Erfassung des beruflichen Tätigkeitsprofils

3. EFL als Screeningverfahren

4. Berufsspezifisches Training

5. Verwendung von Assessments

6. Ganzheitliche Ausrichtung

7. Durchführung von Teambesprechungen


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1. Reha-Management

� Reha-Sprechtag wöchentlich oder 14-tägig

� Patient, Arzt u. Rehamanager (konsiliarisch: Therapeut)

� Cave: Diagnose, Berufliches Tätigkeitsprofil, Kontextfaktoren

� Erstellung des Rehaplans (Planung von EAPplus, ABMR, Arbeitstherapie, ABE,

orthop. Hilfsmittel, psycho-soziale Betreuung etc.)

� Partizipation durch klare Zielvereinbarungen

� Reha-Update bereits laufender Fälle mit Rehamanager u. Reha-Therapeut

unmittelbar vor Reha-Sprechtag dient dem Ist-Sollwert-Vergleich (Kontrolle,

Dokumentation, Transparenz, Intervention � Wiedervorstellung im Reha-Sprechtag)

→ Voraussetzung: sorgfältige Vorbereitung!

� wöchentliche EAP-Sprechstunde, Einbezug der Assessments


2. Erfassung des beruflichen Tätigkeitsprofils

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Schildern Sie bitte die Hauptarbeiten Ihres Arbeitsplatzes, die aufgrund Ihrer

Verletzung eingeschränkt sind:

________________________________________________________________

________________________________________________________________


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3. EFL als Screening-Verfahren

Name: ________________________ Diagnose: ____________________ Nebendiagnosen: _________________________

Beruf: ________________________ ____________________ _________________________

O Vollzeit O Teilzeit ____________________ _________________________

1 = leicht ausführbar; 2 = anstrengend; 3 = schwer; 4 = sehr schwer; 5 = fast unmöglich

SMART

A) Nennen Sie einige Aktivitäten, bei denen Sie eingeschränkt sind

(z.B. Arbeiten über Kopf, Heben, Tagen).

SMART

B) Nennen Sie einige Ziele, die Sie im Rahmen der Therapie

erreichen möchten.

1 = am wichrigsten → 5 = am wenigsten wichtig


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Name: ________________________ Diagnose: ____________________ Nebendiagnosen: _________________________

Beruf: ________________________ ____________________ _________________________

O Vollzeit O Teilzeit ____________________ _________________________

1 = leicht ausführbar; 2 = anstrengend; 3 = schwer; 4 = sehr schwer; 5 = fast unmöglich

SMART

A) Nennen Sie einige Aktivitäten, bei denen Sie eingeschränkt sind

(z.B. Arbeiten über Kopf, Heben, Tagen).

SMART

B) Nennen Sie einige Ziele, die Sie im Rahmen der Therapie

erreichen möchten.

1 = am wichrigsten → 5 = am wenigsten wichtig

Anforderung gemäß FJA Max. Belastungen in kg/Min/WdH im Beruf (FJA)

Aktuelle Leistungsfähigkeit gemäß Test

L M S Max

Fehlende motorische Fähigkeiten Ergonomische Lösungen/Tipps

VereinbartesRehaziel

L =Leicht; M = Mittelschwer; S = Schwer; Max = Maximal

Unterschrift des Patienten: ___________________________________________________

3. EFL als Screening-Verfahren


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Einbindung des beruflichen Anforderungsprofils in die EAP

Voraussetzung:

Kenntnis des generellen und individuellen berufsspezifischen Tätigkeitsprofils

Medizinische Trainingstherapie (MTT)

arbeitsplatzbezogene Medizinische Trainingstherapie (aMTT)

4. Berufsspezifisches Training


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Arbeitsplatzbezogene MTT im Rahmen der EAP

aMTT

Ergonomie

Trainingover the top

Orthop. Hilfsmittel

Work hardening


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Ergonomie


Verhalten und Verhältnisse am Arbeitsplatz:

Körperhaltung, Bewegungsmuster (auch zur Kompensation!),

Arbeitsrhythmus u. –organisation, Materialien u. Werkzeuge


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Trainingsziel:

Maximalkraft und Kraftausdauer der relevanten

Muskulatur sollten ≈ 10-20 % oberhalb der Norm-

und Referenzwerte alters- und geschlechtsgleicher

gesunder Personen liegen

Trainingover the top



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Training in berufsspezifischen

Körperhaltungen und Bewegungen


Work hardening


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Name:

Maler und Lackierer

Beschreibung: − kniend auf einer Airex-Matte, ein Bein aufgestellt− mit beiden Händen am unteren Griff− je nach Anforderungsprofil Zug-/Druckrichtung auswählen− alternativ dynamische Bewegung mit Theraband,

Heranziehen zum Körper

Verlegen von Bodenbelägen, Dämmarbeiten

Beruf:

……

Anforderungsprofil: Verputzen, Beschichten, Bekleiden von Oberflächen; Streichen, Tapezieren, Verlegen; Dämmarbeiten

Beachte: − Rumpfstabilisation− Wechselnde Knieposition, alternativ beide Knie auf der Matte− Plattenbewegung zur Intensivierung

Stufe 1Serien: 3-6

Zeit/Serie: 20 Sek.

Pausen: 30 Sek.

Intensität: <30% Fmax

Fmax

Stufe 3Serien: 3-6

Zeit/Serie: 15 Sek.

Pausen: 2 Min.

Intensität: 40-70%

Fmax Fmax

Stufe 4Serien: 3-6

Zeit/Serie: 10 Sek.

Pausen: 5 Min.

Intensität:75-100%

Fmax

Fmax

Stufe 2Serien: 3-6

Zeit/Serie: 20 Sek.

Pausen: 30-60 Sek.

Intensität: 30-40%

Fmax

Work hardening


21.02.2014 Seite 21

Name:

Gesundheits- und Krankenpfleger/in

Beschreibung: - Ziehen eines Patienten auf dem Bett nach vorn in

Schrittstellung

Patiententransfer

Beruf:

……

Anforderungsprofil: Patienten umbetten und lagern, Umstellen von Betten, schweres Heben und Tragen, vorgebeugtes Arbeiten

Beachte: - Rumpfstabilisierung in lotrechter Körperposition, Knie leicht

gebeugt in Schrittstellung (Modifikation: paralleler Stand),- Veränderung der Griffhaltung schmal bis breit

Stufe 1Serien: 3-6

Zeit/Serie: 20 Sek.

Pausen: 30 Sek.

Intensität: <30% Fmax

Stufe 3Serien: 3-6

Zeit/Serie: 15 Sek.

Pausen: 2 Min.

Intensität: 40-70% Fmax

Stufe 4Serien: 3-6

Zeit/Serie: 10 Sek.

Pausen: 5 Min.

Intensität:75-100% Fmax

Stufe 2Serien: 3-6

Zeit/Serie: 20 Sek.

Pausen: 30-60 Sek.

Intensität: 30-40% Fmax

Work hardening


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Orthopädische Hilfsmittel

für Arbeit und Beruf


Orthop. Hilfsmittel

- Einlagen- u. Arbeitssicherheitsschuhe

- Bandagen für Wirbelsäule und Extremitäten

- Orthesen

- Knieprotektoren

- etc.


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5. Verwendung von Assessments

� Physiotherapeutische Befundung

� Erfassung der körperlichen Leistungsfähigkeit

� Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit und Koordination

� Erfassung der psycho-sozialen Situation

� SF-36

� Fragebogen zu Funktionseinschränkungen aufgrund der Verletzung (FFbH,

WOMAC, DASH)

� Erfassung Arbeitsbezogener Verhaltens- u. Erlebensmuster (AVEM)

� EFL-Screening + PACT

� Regelmäßige Retests zur Therapiesteuerung


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Punkte Selbsteingeschätzte Arbeitsleistung

< 100 Minimal

100-110 Vorwiegend sitzende Tätigkeit (Lasten bis 5 kg hantieren)

125-135 Leichte körperliche Arbeit (5-10 kg)

165-175 Mittelschwere Arbeit (10-15 kg)

180-190 Schwere Arbeit (25-45 kg)

> 190 Sehr schwere Arbeit (> 45 kg)38. Einen 10 kg schweren

Eimer eine Bockleiter

hinauftragen.

möglich eingeschränkt unmöglich ?

1 2 3 4 5 ?

Beurteilung von 50 Alltagsaktivitäten (Matheson u.a. 1993)

United States Department of Labor: Dictionairy of Occupational Titles DOT (1977)

PERFORMANCE ASSESSMENT AND CAPACITY TESTING (PACT)


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Western Ontario and McMasters Universities (WOMAC) Arthroseindex

(Bellamy u.a. 1988; Stucki u.a. 1996)

als Patientenfragebogen zur Erfassung der Symptome und Funktionseinschränkungen im

Alltag aufgrund von Erkrankungen bzw. Verletzungen der unteren Extremitäten

Wie starke Schmerzen haben Sie beim Treppen hinauf- oder hinuntersteigen?

... (5 Schmerzfragen)

Wie stark ist Ihre Steifigkeit nach Sitzen, Liegen oder Ausruhen im späteren Verlauf des Tages?

... (2 Fragen zur Steifigkeit)

Wie groß sind Ihre Schwierigkeiten beim Einsteigen ins Auto / Aussteigen aus dem Auto?

... (17 Fragen zur körperlichen Tätigkeit)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


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SF-36 (Bullinger u. Kirchberger 1998)(Short Form – 36 Items)

1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand

im allgemeinen beschreiben?

Ausge-

zeichnet

Sehr gut Gut Weniger

gut

Schlecht

1 2 3 4 5

...5. Hatten Sie in den vergangenen drei Wochen aufgrund seelischer Probleme

irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im

Beruf bzw. zu Hause (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)?Ja Nein

5.a Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein 1 2

5.b Ich habe weniger geschafft als ich wollte 1 2

...

11.a Ich scheine etwas leichter

als andere krank zu werden

trifft ganz

zu

trifft weit-

gehend zu

weiß

nicht

trifft weit-

gehend nicht zu

trifft überhaupt

nicht zu

1 2 3 4 5

...


Dimensionen des SF-36

21.02.2014 Seite 27

Dimension Erläuterung Items

Körperliche Funktionsfähigkeit

(physical Functioning)

Beeinträchtigung bei körperlichen Alltagsaktvitäten z.B. Treppensteigen, Bücken,

Heben etc.

10

Körperliche Rollenfunktion

(Role Physical)

Krankheitsbedingte Einschränkungen der gesamten Lebensführung 4

Körperliche Schmerzen (Bodily Pain) Ausmaß u. Auswirkungen der Schmerzwahrnehmung u. -verarbeitung 2

Allgemeine Gesundheit

(General Health)

Subjektive aktuelle Einschätzung der Gesundheit u. zukünftige Erwartungen 5

Vitalität (Vitality) Lebensenergie 4

Soziale Funktionsfähigkeit

(Social Functioning)

Einschränkungen durch die beeinträchtigte Gesundheit auf die soziale Interaktion

u. fehlende soziale Unterstützung

3

Emotionale Rollenfunktion

(Role Emotional)

Einschränkung der Lebensqualität durch emotionale Probleme 3

Psychisches Wohlbefinden

(Mental Wellbeing)

Umfassende psychische Gesundheit 5

Veränderung der Gesundheit

(Self Reported Health Transistion)

Wie wird die Gesundheit im Vergleich zu einem Jahr zuvor beurteilt? 1


21.02.2014 Seite 28

zu Beginn der EAP

nach 3 Wochen EAP

Indikationsbezogene Patientenreferenz

Patientin, 54 J., Zst.n. Sprunggelenksfraktur

Assessments in der EAP am Beispiel des SF-36


Untersuchungszeitpunkte

21.02.2014 Seite 29

T1

zu Beginn

der EAP

T2

nach 3

Wochen

T2a

1 Woche

vor

Abschluss

T3

6 Monate

nach

Abschluss


Patient, ml, 28 J. mit Zst.n. OSG-Distorsion,

Bürokaufmann

21.02.2014 Seite 30

SF-36


Patient, ml, 28 J. mit Zst.n. OSG-Distorsion,

Bürokaufmann

21.02.2014 Seite 31

WOMAC


Patient, ml, 47 J. mit Zst.n. Calcaneus-Fraktur,

Gas- u. Wasserinstallateur

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SF-36


21.02.2014 Seite 33

WOMAC




Interventionen

21.02.2014 Seite 34

� Orthopädische Schuhversorgung

� Versorgung mit Hilfsmitteln (Rückenstützgurt, Kniepolster)

� Adjustierung der MTT

� Intensivierung der Arbeitsplatzorientierten MTT

� Umfangssteigerung der physikalischen Therapie


21.02.2014 Seite 35


Gas- u. WasserinstallateurSF-36


21.02.2014 Seite 36



WOMAC


21.02.2014 Seite 37

Patient, wl, 48 J. , Zst.n. Rotatorenmanschettenruptur,

Kassiererin im Lebensmittelverkauf

SF-36


21.02.2014 Seite 38



DASH


Interventionen

� Psycho-soziale Gesprächsführung

� Entspannungstraining

� Überführung in die Gruppenintervention „Körperwahrnehmung“

� Schmerztherapie

21.02.2014 Seite 39Ganzheitlichkeit, Arbeitsplatzbezug u. Nachhaltigkeit in der Reha

21.02.2014 Seite 40



SF-36


21.02.2014 Seite 41



DASH


Die Herzfrequenz-Variabilität als Stressindikator

21.02.2014 Seite 42

(aus Rost 2005, 96)


6. Ganzheitliche Ausrichtung

� Einsatz von Assessments

� Team-Besprechungen

� Gesprächsführung

� Zuweisung eines „Vertrauens-Therapeuten“

� Gruppeninterventionen � Entspannung

� Körperwahrnehmung

� Funktionsgymnastik/Sensomotorik

� Klettertherapie

� Sturzprophylaxe

� Nordic Walking

� Vorträge (Ernährung, Lebensstil, Herz- u. Kreislauferkrankungen, Arthrose, Osteoporose)


7. Durchführung von Teambesprechungen

� Abteilungsintern (Ärzte, Physiotherapie, Sporttherapie)

� Interdisziplinär� Physiotherapie/Sporttherapie

� Arzt/Physiotherapie/Sporttherapie

� Ärzte/Ltd. Therapeuten

� „Lenkungsausschuss“ (Geschäftsführung, Chefarzt, Oberärzte, Ltd. Therapeuten)


am Beispiel der Erweiterten Ambulanten Physiotherapie (EAP)

5. Bremer Fachaustausch am 20. und 21. Februar 2014„Arbeitszufriedenheit und Gesundheit in sozialer Sicherung“

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Nachhaltigkeit in der Rehabilitation

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