Gastro- & Kardiobriefe 2015 - medius-kliniken.de · 3 Patienten (6%) brachen die Therapie wegen...

Gastro- & Kardiobriefe 2015

Esslingen Paracelsus-KrankenhausRuit

Klinik für Innere Medizin,Gastroenterologie und

Tumormedizin

Klinik für Innere Medizin, Herz- und Kreislauferkrankungen

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Sehr geehrte, liebe Frau Kollegin,sehr geehrter, lieber Herr Kollege,

erneut durften wir im zurückliegenden Jahr deutlich mehr Patienten behandeln als im Vor-jahr – für dieses Vertrauen, das Sie uns in 2015 geschenkt haben, bedanken wir uns auch im Namen der gesamten Mannschaft sehr herzlich: wir werden alles tun, um dieses Vertrauen auch im vor uns liegenden Jahr jeden Tag zu rechtfertigen.

Sollte es uns einmal nicht gelingen, sind wir für Ihre kollegiale Rückmeldung dankbar.

Ihnen, Ihren Teams, Ihren Familien und Freunden wünschen wir heute ein glückliches Jahr 2016.

Ihr

Bodo Klump & Christian Herdeg

für das gesamte Team der Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und Tumormedizin und das gesamte Team der Klinik für Innere Medizin, Herz- und Kreislauferkrankungen

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Inhaltsverzeichnis:

Das Team der Klinik für Innere Medizin,Gastroenterologie und Tumormedizin......................................................................................................................... 5

Das Team der Klinik für Innere Medizin, Herz- und Kreislauferkrankungen................................................................................................................................ 7

Unsere Fachärzte............................................................................................................................................................ 9

Unsere Assistenzärzte................................................................................................................................................... 9-11

Gastrobrief Nr. 1 / Januar 2015Bismut-basierte Quadrupel-Therapie von Helicobacter pylori – Ausweg aus der Clarithromycin-Resistenz-Falle?................................................................................................... 12

Kardiobrief Nr. 1 / Januar 2015Gute Vorsätze im neuen Jahr....................................................................................................................................... 15

Gastrobrief Nr. 2 / Februar 2015Grippe-Impfung von Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung unter antientzündlicher Therapie – nützlich oder sinnlos?............................................................................................... 17

Kardiobrief Nr. 2 / Februar 2015Rezidivierende Perikarditis: Colchicin ist wirksam................................................................................................... 19

Gastrobrief Nr. 3 / März 2015Der operierte Crohn-Patient – alles gut oder “Vorsicht Rezidiv!”?....................................................................... 21

Kardiobrief Nr. 3 / März 2015Vorhofflimmern mit CHA2DS2-VASc-Score von 1: Orale Antikoagulation ja oder nein? ................................... 23

Gastrobrief Nr. 4 / April 2015Schlechte Nachrichten für „Couch Potatoes“: hohes Krebs-Risiko!...................................................................... 25

Kardiobrief Nr. 4 / April 2015Eisenmangel bei Herzinsuffizienz................................................................................................................................ 27

Gastrobrief Nr. 5 / Mai 2015Kolorektales Karzinom: Nach der „totalen mesorektalen Exzision“ nun die „totale mesokolische Exzision“?....................................... 29

Kardiobrief Nr. 5 / Mai 2015Digitalis bei der Herzinsuffizienz: ein alter (Finger-)Hut?......................................................................................... 31

Gastrobrief Nr. 6 / Juni 2015So alt kann eine neue Leitlinie sein: Protonenpumpeninhibitoren beim Barrett-Ösophagus – nein - … oder doch?...................................................................................................................................................... 33

Kardiobrief Nr. 6 / Juni 2015Der ICD am Lebensende ............................................................................................................................................... 35

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Gastrobrief Nr. 7 / Juli 2015Unser Fach- und Oberarzt-Team ist komplett! Vorstellung von Frau Dr. Alberta-May Daraban-Brixner........ 37

Kardiobrief Nr. 7 / Juli 2015Entwicklung der TAVI in Deutschland......................................................................................................................... 39

Gastrobrief Nr. 8 / August 2015Minimal-Invasive Chirurgie in der Therapie des kolorektalen Karzinoms – neuer Standard?......................... 41

Kardiobrief Nr. 8 / August 2015Einrichtung einer Synkopen-Kollaps-Unit am Paracelsus-Krankenhaus Ruit und Einrichtung einer lokalen Schlaganfallstation am Krankenhaus Kirchheim.............................................. 43

Gastrobrief Nr. 9 / September 2015Krebsvorsorge im Gastrointestinaltrakt.................................................................................................................... 44

Kardiobrief Nr. 9 / September 2015LDL-Senkung unter 70mg/dl? – Die IMPROVE-IT Studie ......................................................................................... 47

Gastrobrief Nr. 10 / Oktober 2015Gehören die Vitamin K-Antagonisten Phenprocoumon und Warfarin ins Museum?......................................... 49

Kardiobrief Nr. 10 / Oktober 2015Die Rolle der 3D-TEE: Die Bildgebung wird „interventionell“ ................................................................................ 51

Gastrobrief Nr. 11 / November 2015M. Crohn & Colitis ulcerosa: einfacher Calprotectin-Stuhltest statt aufwändiger Koloskopie?...................... 53

Kardiobrief Nr. 11 / November 2015Die LEADLESS II - Studie: Kommt jetzt der kabellose Herzschrittmacher? ......................................................... 55

Gastrobrief Nr. 12 / Dezember 2015Chirurgische Therapie des Dickdarmkrebses – „High volume“-Center ≠„High Quality“-Center.................... 57

Extraausgaben Gastrobrief24-h-Palliativ-Telefonnummer...................................................................................................................................... 58Thema „CED kontrovers“ - offene Fragen in der Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen.... 59

Kardiobrief Nr. 12 / Dezember 2015Nach der SPRINT Studie: Sind 120 mmHg nun der neue systolische Blutdruck-Zielwert?............................... 61

Wege in die Klinik............................................................................................................................................................ 62

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Das Team der Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und Tumormedizin

Chefarzt

Prof. Dr. med. Bodo KlumpTel. [email protected]

Sekretariat

Ina [email protected]

Sekretariat

Adriana Ileana [email protected]

Leitender OberarztGastroenterologie / Endoskopie

Dr. med. Andreas [email protected]

OberarztHämatologie / Onkologie

Dr. med. Henry [email protected]

OberärztinGastroenterologie

Dr. med. Anja [email protected]

OberärztinGastroenterologie /Infektiologie

Dr. med. Simone [email protected]

OberärztinHämatologie / Onkologie

Dr. med. Alberta-May Daraban-Brixner0711-4488-12407m. [email protected]

Endoskopie

Endoskopie Funktionsteam [email protected]

OberarztZentrale Notaufnahme

Dr. med. Hans Krä[email protected]

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Das Team der Klinik für Innere Medizin, Herz- und Kreislauferkrankungen

Chefarzt

Prof. Dr. med. Christian HerdegTel. [email protected]

Sekretariat

Dagmar [email protected]

Sekretariat

Adriana Ileana [email protected]

Leitender Oberarzt

Dr. med. Alfons Rö[email protected]

Oberarzt

Dr. med. Tobias Hö[email protected]

Oberarzt

Dr. med. Hans KrämerZentrale [email protected]

Oberarzt

Dr. med. Thilo [email protected]

Oberarzt

Dr. med. Martin [email protected]

Gesundheits- und Krankenpflegerin

Iris Reichle

Gesundheits- und Krankenpfleger

Philipp Ringger

Gesundheits- und Krankenpfleger

Mathias Schlipf

Kardiologischer Funktionsbereich

Medizinische Fachangestellte

Selda Demirbas


Petra Wolf


Simone Jokesch0711-4488-17455

Das Herzkatheterteam

Krankenschwester

Constanze Kampa

Krankenschwester

Martina Lehnart

Krankenschwester, Leitung

Hildegard Schleehuber0711-4488-15460

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FacharztInnere MedizinPalliativmedizin

Marc Barthel [email protected]

FachärztinInnere MedizinHämato-Onkologie

Dr. med. Katharina [email protected]

FachärztinInnere Medizin

Christine Schö[email protected]

Fachärztin Innere Medizin

Dr. med. Garyfalia [email protected]

Fachärztin Innere Medizin

Dr. med. Anja [email protected]

Unsere Fachärzte

Unsere Assistenzärzte

Assistenzärztin

Leanie [email protected]

Assistenzärztin

Dr. med. Stefanie Kö[email protected]

Assistenzarzt

Dr. med. Bernhard [email protected]

Assistenzärztin

Friederike [email protected]

Assistenzärztin

Dr. med. Anna [email protected]

Assistenzärztin

Dr. med. Sorina Dä[email protected]

Assistenzärztin

Maria [email protected]

Assistenzarzt

Johannes [email protected]

Assistenzärztin

Dr. med. Susanne Hiller [email protected]

Assistenzärztin

Dr. med. Vesna [email protected]

Assistenzärztin

Hannah Sophia Illek [email protected]

Assistenzarzt

Dr. med. Hannes [email protected]

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Assistenzärztin

Dr. med. Carola Margarete [email protected]

Assistenzarzt

Benjamin [email protected]

Assistenzärztin

Andrea [email protected]

Assistenzärztin

Dr. med. Marie Anne-Christin [email protected]

Assistenzärztin

Dr. med. Janine Kugler [email protected]

Assistenzärztin

Dr. med. Anca [email protected]

Assistenzärztin

Jasmin [email protected]

Assistenzarzt

Florian [email protected]

Assistenzarzt

Vinzenz [email protected]

Assistenzärztin

Dr. med. Ümütyaz [email protected]

Unsere Assistenzärzte

Esslingen Paracelsus-KrankenhausRuitDer GastrobriefNeues aus der Gastroenterologie und gastrointestinalen Onkologie

Kontakt: Prof. Dr. med. Bodo Klump Chefarzt Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und TumormedizinParacelsus-Krankenhaus RuitHedelfinger Str. 166 | 73760 Ostfildern Tel.: 0711-4488-11400 bzw. Fax: -11409 E-Mail: [email protected]

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Nr. 1 / Januar 2015

Sehr geehrte, liebe Kollegin, sehr geehrter, lieber Kollege,

auch 2015 werden wir versuchen, Sie mit dem Gastrobrief kompakt zu Neuigkeiten aus unserer Klinik wie auch aus unserem Fachgebiet zu informieren.Heute habe ich Ihnen eine aktuelle Arbeit zur Bismut-basierten Quadrupeltherapie von Helicobacter pylori zusammengefasst und versucht, diese Daten in einen Algorithmus zum möglichen Vorgehen bei H.p.-Infektion zu integrieren.

Zunächst aber Ihnen und Ihren Teams in der Praxis ein gutes Neues Jahr!

Ihr Bodo Klump

Bismut-basierte Quadrupel-Therapie von Helicobacter pylori – Ausweg aus der Clarithromy-cin-Resistenz-Falle?

Hohe Effektivität von Pylera® in der Therapie der Helicobacter pylori Infektion: erste Erfahrungen in einer multikulturellen Met-ropolregion

Miehlke A und Mitarbeiter, Magen-Darm-Zentrum, Facharztzentrum Eppendorf, HamburgVortrag bei der DGVS-Jahrestagung 2014, Z Gastroenterologie 8/2014 (Abstract)

Hintergrund: Die Clarithromycin-Resistenz nimmt beständig zu und die Erfolgsrate unserer Clarithromycin basierten Eradikationstherapien beständig ab. Vor diesem Hintergrund haben die Autoren eine „real life“-Analyse der von ihnen mit Pylera® einer Quadrupelthe-rapie (Bismuth, Tetrazyklin, Metronidazol plus Omeprazol für 10 Tage ) unterzogenen Patienten vorgenommen.

Ergebnisse: 50 Patienten wurden behandelt. Die Mehrheit hatte ein (n=24) bzw. >/= 2 (n=25) Therapieversagen hinter sich. 35 Patienten (70%) hatten einen Migrationshintergrund. 3 Patienten (6%) brachen die Therapie wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen ab. 35 Pati-enten wurden bislang mittels Atemtest im Hinblick auf den Eradikationserfolg evaluiert, der bei allen negativ ausfiel (92% mod. ITT).

Schlussfolgerung: Die Autoren schlussfolgern, dass mit Pylera® (auch) bei vorbehandelten Patienten eine sehr hohe Eradikationsrate zu erzielen ist; sie verweisen weiter auf den Maastricht-IV-Konsensus, der diese Therapie in Regionen mit hoher Clarithromycin-Resistenz auch als initiale Therapie der ersten Wahl empfiehlt und in Regionen mit niedriger Clarithromycin-Resistenz als Alternative zu anderen Strategien in der Erstlinie zulässt (Malfertheimer, Gut 2012; 61: 646-664). Die deutsche Leitlinie wird derzeit aktualisiert, eine Aufnahme der Quadrupel-Therapie in die Empfehlungen erwartet.



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Derzeit sind somit die folgenden Schemata für unsere tägliche Praxis relevant:

Präparat / Dosis Einnahme Dauer Indikation

Pantozol 40 mg 1 - 0 - 1 7 Tage Erstlinie Clarithromycin 500 mg 1 - 0 - 1 7 TageAmoxicillin 1000 mg 1 - 0 - 1 7 Tage

Pantozol 40 mg 1 - 0 - 1 7 Tage Erstlinie,besonders bei Penicillin-Allergie

Clarithromycin 500 mg 1 - 0 - 1 7 TageMetronidazol 400 mg 1 - 0 - 1 7 Tage

Omeprazol 20 mg 1 - 0 - 1 10 Tage Zweitlinie oder Erstlinie beiClarithromycin-Resistenz(individuell oder epidemiolo-gisch)

Pylera (Tetrazyklin 125 mg,Bismuth 140 mg,Metronidazol 125 mg)

1 - 1 - 1 - 1 10 Tage

Pantozol 40 mg 1 - 0 - 1 10 Tage ZweitlinieLevofloxacin 500 mg 1 - 0 - 0 10 TageAmoxicillin 1000 mg 1 - 0 - 1 10 Tage

Pantozol 40 mg 1 - 0 - 1 10 Tage Zweitlinie,besonders beiPenicillin-Allergie

Levofloxacin 500 mg 1 - 0 - 0 10 TageRifabutin 150 mg 1 - 0 - 0 10 Tage

CAVE: (1) Häufig wird versäumt, den Eradikationserfolg - frühestens 4 Wochen nach Abschluss der Eradikation! - mittels H.p.-Stuhlantigen oder Exhalationstest zu überprüfen. (2) Nach einer zweiten frustranen Eradikation sollte eine (neuerliche) Endoskopie mit Biopsie und H.p.-Kulturierung / -Antibiogramm-Erstellung erfolgen.


Kontakt: Prof. Dr. med. Christian HerdegChefarzt Klinik für Innere Medizin, Herz- und KreislauferkrankungenParacelsus-Krankenhaus RuitHedelfinger Str. 166 | 73760 Ostfildern Tel.: 0711-4488-11450 | E-Mail: [email protected] Service-Telefon: 0711-4488-11455

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Nr. 1 / Januar 2015


nach langer, krankheitsbedingter Pause ist der Kardiobrief zum Jahresbeginn 2015 zurück. Ich möchte die Gelegenheit nutzen, mich für die anhaltend gute Zusammenarbeit herzlich bei Ihnen zu bedanken. Auf die hervorragende Arbeit unseres gesamten Teams in einem schwierigen Jahr bin ich sehr stolz - umso mehr freut mich, dass Sie dies mit Treue zu unserer Klinik belohnt haben. Ich bin sehr froh, nun wieder mitarbeiten zu können.

Einen tollen Start ins neue Jahr wünscht Ihr Christian Herdeg

Der Jahreswechsel ist für uns alle, Arzt wie Patient, traditionell Anlass für gute Vorsätze im neuen Jahr. Und auch dieses Jahr konnten wir wieder lesen, dass die Hitliste angeführt wird von „mehr Sport“ und „abnehmen“.

Deshalb soll der erste Kardiobrief im neuen Jahr mit einer kurzen Meditation darüber beginnen, wie wohl unser Gesundheitssys-tem und unser Alltag als Arzt aussähen, wenn alle sich tatsächlich einmal an den banalen und ewig bekannten Vorsatz hielten:

„Rauche nicht und trinke mäßig;beweg’ Dich viel, sei nicht gefräßig.“

Aktuelle FORSA-Umfrage: die meisten guten Vorsätze halten nur wenige Tage.Robert-Koch-Institut 2015: Zwei Drittel der Männer (67 %) und die Hälfte der Frauen (53 %) in Deutschland sind übergewichtig.

„Gute Vorsätze sind nutzlose Versuche, in wissenschaftliche Gesetze einzugreifen. Ihr Ursprung ist pure Eitelkeit.

Ihr Resultat ist gleich Null.“Oscar Wilde

Nun, ganz so fatalistisch wie Oscar Wilde sind wir Ärzte (meistens) nicht. Unverdrossen werden wir auch 2015 wieder versuchen, unsere Patienten vom Rauchen abzuhalten.

Dennoch werden wir uns leider weiter mit aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Arteriosklerose und Studienergebnis-sen zum Herzinfarkt befassen müssen.

Ab Februar wird auch der Kardiobrief dies wieder in gewohnter Weise tun.

Der KardiobriefN e u e s a u s d e r K a r d i o l o g i e u n d G e f ä ß m e d i z i n



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Nr. 2 / Februar 2015


ständig sind wir damit beschäftigt, Verunsicherungen und Ängste unserer Patienten im Zusammenhang mit an sich sinnvollen Impfungen auszuräumen. In besonderem Maße gilt dies, verständlicherweise, für chronisch Kranke, die aufgrund ihrer Erkrankung oder deren Behandlung immunkompromittiert sind.

Vor diesem Hintergrund habe ich Ihnen eine aktuelle Arbeit zur Grippe-Impfung von Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zusammengefasst, die vielleicht Ihr Interesse findet.

Einen schönen Februar wünscht Ihnen

Ihr Bodo Klump

Grippe-Impfung von Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung unter antientzündlicher Therapie – nützlich oder sinnlos?Infliximab and/or immunmodulators inhibit immune responses to trivalent influenza vaccination in adults with inflammatory bowel disease

Hagihara und Mitarbeiter, Osaka City University, Osaka, JapanJ Crohns Colitis 2014; 8(3): 223-233

Hintergrund: Sowohl die entzündliche Darmerkrankung an sich als auch die hiermit einhergehende antientzündliche immunmodulatorische oder gegen TNF-alpha gerichtete Therapie haben eine gestörte Immunantwort und ein erhöhtes Infektionsrisiko zur Folge. Insoweit ist bei diesen Patienten in ganz besonderem Maße auf einen genügenden Impfschutz zu achten – allerdings verbinden sich hiermit häufig zwei Sorgen: (1) birgt eine Impfung unter immunmodulatorischer Therapie ein erhöhtes Risiko? (2) kann unter immunmodu-latorischer Therapie überhaupt ein genügender Impfschutz entstehen? Vor diesem Hintergrund haben die Autoren bei Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung nach einer Grippe-Impfung die Entwicklung von Antikörpertitern in Abhängigkeit von der durchgeführten Therapie analysiert.

Ergebnisse: 91 Pat. erhielten die Einmaldosis eines trivalenten Grippeimpfstoffes (H1N1, H3N2, B); die entsprechenden Antikörpertiter wurden vor Impfung, 3 Wochen später und nach Abschluss der Grippe-Saison bestimmt. Insgesamt induzierte die Impfung einen 4-fachen Titeranstieg und seroprotektive Titer wurden bei 81% bzgl. H1N1, bei 61% bzgl. H3N2 und 86% bzgl. B beobachtet. Bei Therapie mit einem Immunmodulator (Azathioprin/Mercaptopurin) fand sich eine reduzierte Immunantwort auf den H1N1-Stamm (OR=0,2; p=0,01), bei einer TNF-alpha-Antagonisten-Therapie auf die anderen Stämme (H3N2: OR=0,37, p=0,02; B: OR=0,18, p=0,03). Die Kombinationstherapie hemmte signifikant die Immunantwort auf H1N1 (OR=0,056, p=0,02).

Schlussfolgerung: Die Autoren schlussfolgern, dass eine immunmodulatorische Therapie den Effekt der Grippeschutzimpfung senkt und effektivere Impfstrategien wünschenswert seien – dem kann sicher nicht widersprochen werden, allerdings bleibt aus meiner Sicht festzu-halten: auch unter einer immunsupressiven Therapie erreicht die Grippeschutzimpfung bei einer relevanten Gruppe von Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung seroprotektive Titer und somit einen klinischen Schutz – ohne einen Preis für erhöhte Nebenwirkungen. Daher bleibt es nach meiner Einschätzung dabei, dass gerade bei Patienten mit einem erhöhten Infektionsrisiko auch unter immunmodulatorischer oder TNF-alpha-Antagonisten-Therapie die Chance auf wirksamen Schutz über eine Impfung ergriffen werden sollte!



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Nr. 2 / Februar 2015

Sehr geehrte, liebe Frau Kollegin, sehr geehrter, lieber Herr Kollege,

zwei Wochen vor Weihnachten wurde der 65-jährige Herr P.M. mit akuten Brustschmerzen, Dyspnoe und Unruhegefühl notfallmä-ßig stationär hier aufgenommen. Es zeigte sich eine klassische und schwere, am ehesten virale Perikarditis, vergesellschaftet mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern.

Trotz unmittelbar eingeleiteter antientzündlicher Therapie mit NSAR in Maximaldosis und Colchicin war der klinische Verlauf protrahiert und schwierig, mit Ausbildung eines Perikardergusses und kardialer Dekompensation – und immer wieder stellt dieses Krankheitsbild auch uns Ärzte vor schwierige Entscheidungen: wie ist zum Beispiel in diesem Falle das Risiko einer Einblutung ins Perikard nach Kardioversion und dann notwendiger Antikoagulation einzuschätzen?

Nachdem im Januar bei unserem Patienten noch eine hohe entzündliche Aktivität nachweisbar gewesen war, konnte jetzt erst, 8 Wochen nach der Diagnose, die kardiale Therapie sukzessive deeskaliert werden. Herr P.M. ist beschwerdefrei, der Perikar-derguss wieder verschwunden.

Ausgerechnet zu unserem ältesten Medikament, dem Colchicin, dessen Wirkung schon in der Antike von Pedianos Dioscurides, dem Militärarzt von Nero, beschrieben wurde, gibt es jetzt überzeugende neue Studiendaten zur Wirksamkeit bei Perikarditis, die wir im Folgenden kurz vorstellen wollen.

Wie immer ganz herzliche Grüße aus dem Paracelsus-KrankenhausIhr Christian Herdeg

Die interessante Publikation:

Rezidivierende Perikarditis:Colchicin ist wirksam

Imazio M, Belli R, Brucato A et al.Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a multiple, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2014; 383(9936)

Hintergrund und Zielsetzung: Wirksamkeit von Colchicin bei Patienten mit 2. oder 3. Rezidiv einer idiopathischen Perikarditis

Methoden: 240 Patienten, 120 davon 2x0.5 mg Colchicin für 6 Monate additiv zur Standardtherapie (C) versus Standardtherapie + Placebo (P)

Ergebnisse: 94 Patienten mit Colchicin ohne Rezidiv - versus 77 unter Placebo

Kommentar: Diese Studienergebnisse decken sich mit 4 weiteren neueren klinischen Studien zur Colchicin-Therapie bei Perikarditis, den CORE (OR 0,31, p<0,006) und COPE (C: 11% Rezidiv, P: 32,3%) Studien von 2005, der CORP-Studie (OR: 0,29 CI: 0,08-0,43) von 2011 und der ICAP Studie (C: 16,7% Rezidiv, P: 37,5%) von 2013.

Wer hätte dem in Antike und Mittelalter für Giftmorde so gern genutzten Spindelgift Colchicin eine solch erfolgreiche Karriere zuge-traut…




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Nr. 3 / März 2015Sehr geehrte, liebe Kollegin, sehr geehrter, lieber Kollege,

heute möchte ich Sie zu einer strukturellen Veränderung in eigener Sache informieren: ich habe meine ambulante Ermächtigung, die ich für die Koloskopie auf Zuweisung hausärztlicher Kollegen und für andere Leistungen auf fachärztliche Zuweisung besessen habe, abgegeben und der Zulassungsausschuss der „KV“ hat unseren leitenden Oberarzt Herrn Dr. Heil an meiner Stelle in glei-cher Weise „ermächtigt“. Hintergrund ist, dass ich mir angesichts steigender Fallzahlen der Klinik mehr Zeit für unsere Kernaufga-be, die stationäre Medizin, schaffen musste. In keiner Weise verbindet sich hiermit die Idee einer Ausweitung ambulanter Leis-tungen: bis dato habe ich pro Jahr ca. 200 Koloskopien und 75 Gastroskopien ambulant im GKV-Sektor erbracht und wir werden Ihnen zur Entwicklung erneut berichten. Unverändert werden wir unsere ambulante Ermächtigung ausschliesslich nutzen, um auf Wunsch unserer zuweisenden Kollegen in ausgewählten Situationen stationäre Aufenthalte oder, bei entsprechender Dringlich-keit, Wartezeiten zu vermeiden.Ich hoffe, dass diese Änderung Ihr Verständnis findet.Unten habe ich Ihnen einen Artikel zu einer spannenden Frage in der Behandlung von Morbus Crohn-Patienten zusammengefasst.

Ihr Bodo Klump

NS: „Save the date“ – Ärztliche Fortbildungen Mittwoch, 11.03., 18.30 Uhr, Paracelsus-Krankenhaus Ruit: Kolonkarzinom 2015 (B. Klump/M. Geissler) Donnerstag, 16.04., 18.30 Uhr, Paracelsus-Krankenhaus Ruit: Pankreas 2015 – Was ist neu? Was ist wichtig? (B. Klump)

Der operierte Crohn-Patient – alles gut oder “Vorsicht Rezidiv!”?Crohn`s disease management after intestinal resection: a randomized trialde Cruz und Kollegen, University of Melbourne, Melbourne, AustralienThe Lancet, epub http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61908-5

Hintergrund: Die operative Resektion intestinaler Crohn-Manifestationen stellt nat. keine Heilung dar und die klinischen Rezidivraten wie auch die Raten neuerlich erforderlicher OP`s sind hoch mit allen bekannten Konsequenzen für die Lebensqualität Betroffener. Kleinere Studien haben zeigen können, dass Thiopurine (Azathioprin, Mercaptopurin) und v.a. TNF-alpha-Antagonisten eine hohe Wirk-samkeit in der Rezidiv-Verhinderung aufweisen. Angesichts von Nebenwirkungen und auch Kosten gilt es jedoch, die Kollektive zu identifizieren, die von einer aggressiveren postop. Therapie auch wirklich profitieren.

Methoden: 174 Pat. nach OP und mit endoskopisch zugänglicher Anastomose wurden im Hinblick auf den zu erwartenden Verlauf als „Hoch-Risiko-Pat.“ (Vor-OP, Raucher, penetrierende Erkrankung mit Fisteln/Perforationen) oder „Niedrig-Risiko-Pat.“ klassifiziert, alle Hochrisiko-Pat. erhielten postop. Azathioprin (bei Unverträglichkeit Adalimumab). Nach Randomisation wurden die Pat. dann einer „active care“ oder einer „standard care“-Gruppe zugeordnet. In der „active care“-Gruppe erfolgte bereits nach 6 Mon. eine endo-skopische Inspektion der Anastomose und im Falle eines Rezidivs (Rutgeerts Score i2 und grösser) eine Eskalation der jeweiligen vorbestehenden Therapie. Alle Pat. wurden nach 18 Monaten endoskopisch reevaluiert.

Ergebnisse: In der „active care“-Gruppe mit früher endoskopischer Reevaluation und angepasster Therapie-Eskalation (bei 33 von 104 Pati-enten) wurde nach 18 Monaten bei 51% der Pat. eine Remission dokumentiert, bei den „standard care“-Patienten in lediglich 33% (p=0,03).

Schlussfolgerung: Die Studie zeigt die Bedeutung eines frühzeitigen und auch anhaltenden (!) endoskopischen Monitorings operierter Crohn-Patien-ten und die Sinnhaftigkeit einer dem endoskopischen Befund angepassten medikamentösen Therapie. Auch diese Studie beantwortet uns jedoch insbesondere für die TNF-Alpha-Antagonisten nicht die Frage nach dem richtigen Zeit-punkt für die Beendigung einer einmal begonnenen Therapie („Exit-Strategie“)…



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Nr. 3 / März 2015


Vorhofflimmern wird gelegentlich als „Pest des 21. Jahrhunderts“ bezeichnet. Wenn auch keine Infektionskrankheit, so wird bei unserer demographischen Entwicklung das Vorhofflimmern in den nächsten Jahren tatsächlich geradezu seuchenartig zunehmen. Wir alle werden also immer häufiger Entscheidungen für oder gegen eine orale Antikoagulation in Abhängigkeit vom individuellen Schlaganfallrisiko treffen müssen. Seit 2010 tun wir das mit dem CHA2DS2-VASc-Scoresystem, und oft, bei einem Score von 2 oder höher, sprechen wir eine Empfeh-lung für die Antikoagulation aus – in Übereinstimmung mit allen nationalen und internationalen Leitlinien. Wie sieht es jedoch bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 aus? Während hier die europäischen Leitlinien eher zur Antikoagulation raten (nach Ab-schätzung des Blutungsrisikos und in Würdigung patientenindividueller Faktoren) ist die amerikanische Leitlinie zurückhaltender formuliert. Wie also vorgehen? Es gibt aktuell 2 neue große Studien, die sich gezielt mit genau dieser Frage beschäftigen und die ich im Folgenden kurz vorstellen möchte.

Wie immer ganz herzliche Grüße aus dem Paracelsus KrankenhausIhr Christian Herdeg


Vorhofflimmern mit CHA2DS2-VASc-Score von 1:Orale Antikoagulation ja oder nein?

Chao TF, Liu CJ, Wang KL et al.Should Atrial Fibrillation Patients With 1 Additional Risk Factor of the CHA2DS2-VASc Score (Beyond Sex) Receive Oral Anticoagulation?J Am Coll Cardiol 2015; 65: 635-642

Friberg L, Skeppholm M, Terént A.Benefit of Anticoagulation Unlikely in Patients With Atrial Fibrillation and a CHA2DS2-VASc Score of 1. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 225-232

Bei der schwedischen Studie wurde eine retrospektive Analyse an 140.420 Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) und einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 aus dem nationalen schwedischen Patientenregister durchgeführt. Für Frauen zeigten sich jährliche Schlaganfallraten von 0,1-0,2%, bei Männern variierten die Zahlen zwischen 0,5 und 0,7%. Nach diesen Daten zeigte sich somit ein deutlich niedrigeres Schlaganfallrisiko als bisher bekannt.Die Forschergruppe aus Taiwan stützte sich aus Daten aus der National Health Insurance Database aus Taiwan (12.935 Männer und 7.900 Frauen mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1). Bei Männern zeigte sich eine jährliche Schlaganfallrate von 2,75% (1,96-3,5%), bei Frauen von 2,55% (1,91-3,34%). Diese hohen Ereignisraten unterstützen somit die Entscheidung für eine Antikoagulation.

Kommentar: Die beiden Studien kommen zu konträren Schlussfolgerungen. Während die schwedische Studie ein sehr niedriges Schlaganfall-risiko bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 postuliert und keine Antikoagulation empfiehlt, stützen die Ergebnisse der For-schergruppe aus Taiwan mit jährlichen Schlaganfallraten zwischen 2 und 3,5% eher die europäischen Leitlinien, nach denen eine orale Antikoagulation erwogen werden sollte. Eine klare Handlungsanweisung kann aus den Studienergebnissen nicht abgeleitet werden. Wie heißt es so schön: weitere Studien sind notwendig.

Eines kann man aber jetzt schon klar sagen: Ein CHA2DS2-VASc-Score von 1 bedeutet kein fixes Risiko. Die Risikofaktoren, die (bis auf Alter>75 und Schlaganfall mit je 2) alle gleichrangig mit 1 bewertet werden, haben innerhalb des Scores unterschiedliches Gewicht. Das Lebensalter (65-74 Jahre) ist hierbei mit dem größten Risiko verbunden.




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Nr. 4 / April 2015Sehr geehrte, liebe Kollegin, sehr geehrter, lieber Kollege,

die Ruiter Endoskopie wird komplett: seit wenigen Wochen haben wir nun auch die Enteroskopie verfügbar, sodass Befunde des Dünndarms, die in der Regel im Rahmen der Kapsel-Endoskopie detektiert werden, vor Ort abgeklärt und ggf. auch therapiert werden können.

Somit umfasst das gastroenterologische Spektrum neben der Ösophagogastroduodenoskopie und Koloskopie unter Einschluss aller therapeutischer Verfahren zwischenzeitlich- Sonografie und Kontrastmittel-Sonografie- Endosonografie und endosonografisch gesteuerte Punktionen- perkutane transhepatische Cholangiografie mit Drainierung des biliären Systems (PTCD)- endoskopische retrograde Cholangio- und Pankreatikografie (ERCP)- Kapselendoskopie des Dünndarms- Enteroskopie (Single-Balloon-Enteroskopie Fa. Olympus)- 24h-Impedanz-pH-Metrie- Ösophagus-ManometrieWir freuen uns, diese letzte Lücke der endoskopischen Schwerpunkt-Versorgung zu schliessen.

Unten habe ich Ihnen zwei Publikationen zum Zusammenhang von Lebensstil und Krebsrisiko zusammengefasst. Ihr Bodo Klump

„Save the date“ – Ärztliche Fortbildungen: Sa., 04.07.2015, 9:00-14:30 Uhr, Robert-Bosch-KH: CED kontrovers

Schlechte Nachrichten für „Couch Potatoes“: hohes Krebs-Risiko!(1) Gobal burden of cancer attributable to high body mass index in 2012: a population based study.Arnold et al., Intern. Agency for Research on Cancer, Lyon, Fr.; Lancet Oncology 2014; 1123-1124(2) Pre- and postdiagnosis physical activity, television viewing, and mortality among patients with colorectal cancer in the National Insittutes of Health-AARP Diet and Health Study.Arem et al., Medical Center, Rockville, USA; J Clin Oncol 2015; 33(2): 180-188

Hintergrund: Der Einfluss von Körpergewicht und körperlicher Bewegung auf die Entstehung und Progression von Herz-Kreis-laufer-krankungen ist lange bekannt – jünger ist die Erkenntnis, dass diese Faktoren auch Bedeutung für das Auftreten und den Verlauf von Karzinomerkrankungen besitzen.

Methoden: (1) Die französische Autorengruppe führte Modellberechnungen durch, die zum einen die Anzahl der 2002 auf einen hohen BMI zurückzuführenden Krebserkrankungen ermittelte und zum anderen die Zahl der zu vermeidenden Krebserkrankungen bestimmte, hätte die Bevölkerung den durchschnittlichen BMI aus dem Jahr 1982 gehalten. (2) Die amerikanische Arbeitsgruppe untersuchte die Mortalität von Patienten mit einem kolorektalen Karzinom in Abhängigkeit von ihrem Sport- sowie Fernseh-Verhalten vor und nach Diagnose ihrer Krebserkrankung. Ergebnisse: (1) Die Autoren schrieben in wohlhabenden Ländern 5,3% (Frauen) bzw. 4,8% (Männer) aller Krebsneuerkrankungen einem erhöhten BMI zu – 63% d.F. waren Uterus-, Mamma- und Kolonkarzinome, 25% d.F. wurden dem BMI-Anstieg zwischen 1982 und 2002 zugerechnet.(2) Pat., die vor ihrer Diagnose mehr als 7 h Sport getrieben hatten wiesen gegenüber denen, die keinerlei sportliche Betätigung verfolgten ein um 20% besseres Überleben auf (HR 0,8, 95%-KI 0,68-0,95, p=0,021). Die gleiche Analyse für die Zeit nach der Diagnose erbrachte eine Verbesserung des Überlebens um 31% (HR 0,69, 95% KI 0,49-0,98, p=0,006). Pat., die vor ihrer Diagnose mehr als 5 h tägl. vor dem Fernseher verbracht hatten, wiesen ggü. denjenigen, die maximal 2 h fern sahen eine um 22% schlechtere Mortalität auf (HR 1,22, 95%-KI 1,06-1,41, p=0,002). Schlussfolgerung: Beide Studien sind sehr von statistischen Methoden bestimmt, die für den Mediziner schwer nachvollziehbar sind. Jedoch bestätigen beide Arbeiten den wesentlichen Einfluss von Lebensstilfaktoren auf die Prognose nach Krebserkrankun-gen – frappierend ist hierbei für mich das quantitative Ausmaß: ein um 31% verbessertes Überleben nach Erkrankung an Dickdarm-krebs durch Sport!? Welche unserer adjuvanten Chemotherapien kann das leisten?



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Nr. 4 / April 2015


die Behandlungsmöglichkeiten bei chronischer Herzinsuffizienz sind limitiert, und das klinische Problem ist enorm. Umso span-nender finde ich die wachsenden, ermutigenden Daten zu einer so simplen Maßnahme wie der Korrektur der Eisenspeicher bei herzinsuffizienten Patienten. Jetzt im März ist eine neue, sehr interessante Studie, die CONFIRM-HF-Studie, publiziert worden, weswegen der aktuelle Kardiobrief das Thema Eisenmangel bei Herzinsuffizienz behandeln soll.


Eisenmangel bei Herzinsuffizienz* Eisenmangel bei chronischer Herzinsuffizienz (HI) führt zu erhöhter Mortalität (Jankowska EA et al. Eur. Heart J. 2010;31:1872-1880 - 66,7% versus 53,6% Überleben nach 36 Monaten)

* Eisenmangel bei chronischer Herzinsuffizienz hat eine hohe Prävalenz (Klip et al. Am Heart J.2013;165:575-582 – über 50% der NYHA III+IV-Patienten mit chronischer HI)

* Eisenmangel und Anämie bei chronischer Herzinsuffizienz: Unterversorgung klinisch und ambulant in Deutschland (RAID-HF: Registry Analysis of Iron Deficiency in Heart Failure: 1.600 Patienten mit chronischer HI aus 17 Zentren in Deutschland und der Schweiz. Ergebnis: Nur 25 % erhielten eine differenzierte Eisenmangeldiagnostik, nur 4 % erhielten eine Eisensubstitutionstherapie)

* Wesentliche Ursachen für Eisenmangel und Anämie bei chronischer Herzinsuffizienz sind Reduktion der HZV/RAAS- Aktivierung, chronische Inflammation und antithrombotische Therapie

* Pathophysiologie von Eisenmangel und Anämie bei chronischer Herzinsuffizienz: Funktionsverlust der Skelettmuskulatur durch eingeschränkte oxidative Kapazität und Reduktion der Sauerstofftransportkapazität

* In der Fair HF-Studie führte die Korrektur der Eisenspeicher bei 76 % zur Verbesserung des globalen Gesundheitszustandes + 2,4x erhöhter Wahrscheinlichkeit, sich um 1 NYHA Klasse zu verbessern. Verbesserung der Gehstrecke um 35 m bei 6 min Gehtest – in der CONFIRM-HF-Studie ebenfalls signifikant um 33+/-11m.

Datenlage:FAIR-HF-Studie: Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency Anker S. et al. N Engl J Med 2009; 361:2436-2448CONFIRM-HF-Studie: (Ferric CarboxymaltOse evaluatioN on perFormance in patients with IRon deficiency in coMbination with chronic Heart Failure) Ponikowski P et al.; Eur Heart J. 2015 Mar 14;36(11):657-68

Zusammenfassung:• Ein Eisenmangel ist bei systolischer Herzinsuffizienz eine häufige Komorbidität (ca. 50 %).• Ein Eisenmangel bei Herzinsuffizienz ist auch ohne begleitende Anämie ein Prädiktor für eine erhöhte Mortalität.• Die Korrektur des Eisenmangels erhöht die Lebensqualität und die körperliche Belastbarkeit und reduziert die Rehospitalisierungsrate bei Herzinsuffizienz (LVEF < 45 %) (FAIR HF/CONFIRM).• Die Eisencarboxymaltoseapplikation ist nebenwirkungsarm.• Zu erwartender Therapieeffekt: ½ - 1 Jahr. Langzeitdaten fehlen.

Kommentar:Ich halte die Korrektur der Eisenspeicher bei Herzinsuffizienzpatienten für eine sehr sinnvolle Ergänzung der üblichen Behandlung. Wie so oft gilt: dran denken – denn das Kollektiv ist enorm groß, immerhin die Hälfte aller unserer Herzinsuffizienzpatienten, die Therapie ist nebenwirkungsarm und die Daten sind gut belegt.




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Nr. 5 / Mai 2015Sehr geehrte, liebe Kollegin, sehr geehrter, lieber Kollege,

sowohl Inzidenz als auch Mortalität des kolorektalen Karzinoms nehmen ab: die koloskopische Vorsorge und verbesserte pharma-kologische Therapien in der palliativen Situation haben hierzu beigetragen. Unsere chirurgischen Kollegen berichten nun über eine neue operative Strategie des Kolonkarzinoms. Beim Rektumkarzinom hat die totale mesorektale Exzision, d.h. die Entfernung nicht nur des Rektums, sondern des gesamten umgebenden Aufhängeapparates „en bloc“, die Prognose bereits verbessern können. Die Arbeitsgruppe um Bertelsen aus Dänemark berichtet nun über die Möglichkeit, auch das Rezidivrisiko des Kolonkarzinoms durch eine ausgedehntere mesokolische Entfernung optimieren zu können – die Arbeit habe ich Ihnen unten zusammengefasst.

Herzliche Grüsse aus dem Paracelsus-Krankenhaus

Ihr Bodo Klump

NS: „Save the date“ – Ärztliche Fortbildungen Samstag, 4. Juli 2015, 9.00 – 14.00 Uhr, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart: CED kontrovers

Kolorektales Karzinom: Nach der „totalen mesorektalen Exzision“ nun die „totale mesokolische Exzision“?Disease free survival after complete mesocolic excision compared with conventional colon cancer surgery: a retrospective, population based studyBertelsen und Kollegen, Lancet Oncology 2015; 16: 161 – 168

Hintergrund: Trotz einer chirurgisch kompletten „R0“-Resektion kommt es in Abhängigkeit von „T-„ und „N-“Kategorie beim Kolonkarzinom lei-der häufig zu nicht mehr kurativ angehbaren Rezidiven – in nodal-positiven Stadien in beinahe jedem zweiten Fall. Für das Rektum-karzinom hat sich in den zurückliegenden zwei Dekaden gezeigt, dass ein ausgedehnteres chirurgisches Vorgehen im Sinne einer Mit-Resektion des Mesorektums die Prognose, v.a. durch eine Verringerung der Lokalrezidivraten, zu verbessern vermag. Unklar ist bis dato, inwieweit sich diese Erfahrung auf das Kolonkarzinom übertragen lässt, bei dem weniger Lokalrezidive, sondern mehr die lymphatische und Fern-Metastasierung für das Rezidiv verantwortlich zeichnen.

Methoden: Die dänische Autorengruppe führte bei 364 Patienten mit einem Kolonkarzinom im Stadium I-III eine komplette mesokolische Exzision durch und verglich die Ergebnisse dieser Patienten mit dem Verlauf einer Kontrollgruppe, die aus einer dänischen Daten-bank gewonnen wurde.

Ergebnisse: Das krankheitsfreie 4-Jahres-Überleben betrug bei kompletter mesokolischer Resektion 85,8%, im Falle einer konventionellen Resektion 75,9% (p<0,001). Ein Vorteil der Methode zeigte sich für alle Stadien, wenngleich dieser bei stadienspezifischer Betrachtung im Stadium I statistisch signifikant, im Stadium II gerade signifikant und im Stadium III nicht signifikant war. Die multivariate Analyse bestätigte die totale mesokolische Resektion als unabhängigen positiven Prädiktor für alle Patienten. Schlussfolgerung: Wenngleich Daten zum Gesamtüberleben noch fehlen und die Unterschiede in den - prognostisch eh günstigeren - früheren Stadien grösser erscheinen als in den fortgeschritteneren Stadien, so wurde hier doch durchgängig eine Verbesserung der Verläufe erreicht, sodass die Ergebnisse weiterer gerade laufender Studien zur gleichen Fragestellung mit Spannung erwartet werden…



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Nr. 5 / Mai 2015


vor einigen Tagen habe ich als Prüfer in der Internistenprüfung eine junge Kollegin mit der Frage nach dem Einsatz von Digitalis bei Herzinsuffizienz ganz erheblich ins Schwitzen gebracht. Unbestreitbar hat der Stellenwert von Digitalis in der Herzinsuffizienztherapie in den letzten Jahren erheblich abgenommen, seit es den Paradigmenwechsel weg von der weiteren Verstärkung der Inotropie hin zur Entlastung durch Betablockade und Eingriff in den Renin-Angiotensin-Aldosternon-Regelkreis gab. Aber welche Rolle spielen Herzglykoside denn heute tatsächlich noch bei der Herzschwäche? Hierzu ganz kurz mehr im aktuellen Kardiobrief.


Die aktuelle Übersicht:

Digitalis bei der Herzinsuffizienz:ein alter (Finger-)Hut?

Seit über 200 Jahren werden Herzglykoside zur Therapie der Herzschwäche eingesetzt. Überraschenderweise gibt es jedoch kaum randomisierte Studien. Eigentlich gibt es nur eine größere randomisierte Studie mit harten Endpunkten, den DIG-Trial (Digitalis Intervention Group). 6800 Patienten, NYHA I-IV, EF<45%, Sinusrhythmus. Endpunkt Mortalität und Hospitalisierungs- rate. Der erste Endpunkt (Mortalität) wurde nicht signifikant gesenkt, dafür aber der zweite (Hospitalisierung). Interessant jedoch, dass sich in Subgruppen im niedrigen Dosisbereich tatsächlich eine signifikante Abnahme der Mortalität zeigte, die im hohen Dosisbereich wiederum erhöht war.

Tatsächlich wird aktuell angenommen, dass Glykoside im niedrigen Dosisbereich günstige Wirkungen nicht primär über ihre positiv inotrope Wirkung, sondern über eine Modulation des neurohormonellen Systems mit Aktivierung des Parasympathikus und Hemmung des Sympathikus entfalten – ein Effekt, der sich im Hochdosisbereich wieder umkehrt und so vermutlich die Mortalität wieder steigert.

Eine neue Studie (DIGIT-HF, 2190 Patienten, 30 deutsche Zentren, Rekrutierung seit Anfang 2015) wird genau dies (Digitoxin niedrig dosiert vs. Placebo) bei ansonsten optimal behandelten herzinsuffizienten Patienten untersuchen.

Für eine Therapie mit Digitoxin helfen uns die Leitlinien im Moment nicht weiter, da sie wegen fehlender Studien keine Empfeh-lungen geben. Die Ergebnisse der DIGIT-HF Studie wiederum liegen frühestens 2019 vor. Deshalb muss für die praktische Anwen-dung eine Empfehlung aufgrund der existierenden Datenlage, Leitlinien und der unterschiedlichen Eigenschaften von Digoxin und Digitoxin erfolgen. Wir gehen in unserer Klinik wie folgt vor:

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz:A) Sinusrhythmus und EF<45%: Falls unter Betablocker, ACEI/Sartan und Mineralocorticoidrezeptorantagonist (+ggfs. Ivabradin) weiterhin Symptomatik (NYHA II-IV): Herzglykoside in Erwägung ziehen B) Vorhofflimmern, Symtome NYHA II-IV und EF<45%: Falls Betablocker alleine zur Frequenzkontrolle unwirksam oder Betablocker nicht vertragen wird: Herzglykoside beginnenC) Bei Niereninsuffizienz: Digitoxin, ansonsten Digoxin. Zielkonzentration im unteren therapeutischen Bereich (Digoxin 0,5-0,9ng/ml, Digitoxin 8-18 ng/ml).D) Keine Dreifachtherapie aus Betablocker, Digitalis und Amiodaron, da Gefahr von Rhythmusstörungen, insbesondere Torsaden




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Nr. 6 / Juni 2015Sehr geehrte, liebe Kollegin, sehr geehrter, lieber Kollege,

jedes Mal, wenn ich im Rahmen von Facharzt-Zeugnissen oder Weiterbildungsanträgen den Zugang zu einer gut bestückten Klinik-Bibliothek attestiere, muss ich ein wenig schmunzeln: wer zieht sich heute noch in eine Bibliothek zurück, um sich in dicken Folianten auf Entdeckerreise zu begeben und Hilfe bei seiner klinischen Fragestellung zu finden? Vielfach haben Internetforen und Leitlinien die Fachzeitschrift und das Lehrbuch abgelöst. Dass jedoch angesichts von Publikations-Flut und Daten-Explosion auch Leitlinien Mühe haben können, auf der Höhe der Zeit zu sein, zeigt das unten stehende Beispiel.

Herzliche Grüsse aus dem Paracelsus-Krankenhaus

Ihr Bodo Klump

NS: „Save the date“ – Ärztliche Fortbildungen Samstag, 04.07.2015, 9:00 – 14:30 Uhr, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart: CED kontrovers

So alt kann eine neue Leitlinie sein: Protonenpumpeninhibitoren beim Barrett-Ösophagus – nein - … oder doch?Acid-suppressive medications and risk of esophageal adenocarcinoma in patients with Barrett`s esophagus: A systematic review and metaanalysis.Singh S und Kollegen, Mayo Clinic, Rochester, U.S.A.GUT 2014; 63(8): 1229-1237

S2k Leitlinie: Gastroösophageale Refluxkrankheit.Koop H und Kollegen, Z Gastroenterol 2014; 52: 1299-1346

Hintergrund: 10% der Pat. mit einem langjährigen pathologischen gastroösophagealen Reflux entwickeln einen Barrett-Ösophagus, 10% der Pat. mit einem Barrett-Ösophagus zeigen neoplastische Transformation mit der Gefahr der Entwicklung eines Adenokarzinoms – so die alte „10er-Regel“. Es schien immer plausibel, dass die Säure, die zum „Barrett“ führt, auch für das Schicksal des metaplastischen Barrett-Epithels nicht von Vorteil ist – an Evidenz hierfür mangelte es jedoch, was dazu führte, dass die alte und auch die neue, eben publizierte Leitlinie die säuresupressive PPI-Therapie für den (asymptomatischen!) Barrett-Pat. unverändert nicht empfiehlt.

Methoden: Die Arbeitsgruppe führte eine Metaanalyse von Studien durch, die den Zusammenhang von säuresupressiver Therapie (PPI oder H2-Rezeptorantagonisten) und Karzinomentstehung (Adenokarzinom oder hochgradige intraepitheliale Neoplasie) bei Barrett-Pat. untersucht hatten. Letzlich wurden 7 Beobachtungsstudien identifiziert (2813 Pat., 317 Fälle mit Malignität, 84,8% mit säure-supressiver Therapie).

Ergebnisse: Die Anwendung einer säuresupressiven PPI-Therapie reduzierte das Krebsrisiko um 71% (adjustierte OR=0,29, 95% CI: 0,12 – 0,79), wobei ein Dosiseffekt beobachtbar war (> 2-3 Jahre vs. < 2-3 Jahre). Für H2-Rezeptorantagonisten waren die Ergebnisse wider-sprüchlich. Schlussfolgerung: Durchgängig zeigten alle Studien eine Reduzierung des Krebsrisikos von Barrett-Pat. unter der Einnahme von PPI – nach meiner Einschätzung müssen Pat. zu diesem von der Leitlinien-Empfehlung abweichenden Ergebnis informiert werden und ich selbst rate im Falle des Vorliegens eines Barrett-Ösophagus eher zur Einnahme von PPI.



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Nr. 6 / Juni 2015


in den letzten 5 Jahren sind weit mehr als 150.000 implantierbare Defibrillatoren (ICD) in Deutschland eingesetzt worden, ein un-strittig oft lebensrettendes und segensreiches Instrument – aber natürlich auch ein potentielles Folterinstrument für Patienten im Sterbeprozess. Es hat mich schon immer gewundert, wie wenig wissenschaftliche Daten es zu diesem Aspekt der ICD-Therapie gibt und wie wenig die sehr schwierigen ethischen Fragen hierzu öffentlich erörtert werden.Auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) gab es immerhin eine Pressekonferenz zur ICD-Deaktivierung am Lebensende, angeregt von der Arbeitsgruppe „Ethik in der Medizin“ der DGK.Wie gehen wir in unserer Klinik vor? Was müssen wir gemeinsam beachten? An wen können Sie sich bei Fragen wenden? Hierzu einige Punkte im neuen Kardiobrief.

Wie immer ganz herzliche Grüße aus dem Paracelsus KrankenhausIhr Christian Herdeg

Der ICD am Lebensende Klinisches Beispiel: Diese Woche war die 81-jährige Frau S. in unserer Rhythmusambulanz, bei der 2007 bei DCM mit hochgradig reduzierter Pump-funktion ein AICD implantiert worden war. Die Patientin ist in der Zwischenzeit nach Insult permanent bettlägrig, die häusliche Pflegekraft berichtete von gelegentlichen Bewusstseinsstörungen mit Krampfäquivalent, sie lege Frau S. dann immer „ein Medi-kament auf die Zunge“. Jetzt sind Warntöne des ICD aufgefallen, die schon länger abgegeben wurden, aber als Töne des elektri-schen Pflegebettes fehl gedeutet worden sind. Die letzte Nachsorge des ICD war 2012.In der Speicherabfrage zeigen sich nun eine komplett erschöpfte Batterie mit „end of service“ und 46 Episoden von Kammerflim-mern, das jeweils korrekt vom ICD mittels Schock terminiert werden konnte – 15 mal davon alleine im Januar 2015. Somit müssen die Absencen und Krämpfe der Patientin retrospektiv als konvulsive Synkopen während des Herzstillstands bis zum Einsetzen des ICD (nach 10-12 Sekunden) gedeutet werden.Der ICD ist leer – Ehemann und Tochter der Patientin sind überfordert – wie geht es jetzt weiter?

Procedere:• Beratung in dieser Situation ist zeitintensiv – und diese Zeit muss auch eingeräumt werden, auch wenn es mehrerer Gesprächstermine bedarf, am besten im Kreise der Familie.

• Das Abschalten der Defibrillatorfunktion des ICD führt nicht unmittelbar zum Tod und muss auch nicht automatisch die Schrittmacherfunktion beinhalten.

• Die Patientin stirbt an der Grunderkankung, somit ist diese Maßnahme auch keine aktive Sterbehilfe, das ist wichtig!

• Bei Unsicherheit oder Fragen hilft unsere ICD-Ambulanz weiter (Ansprechpartner Oberarzt Dr. Alfons Rötzer 0711 4488 12452).

Kommentar:Ein ICD kann (und muss gelegentlich) selbstverständlich auch wieder deaktiviert werden. Das ist bei uns auch gelebte Realität, sei es auf unserer Palliativstation, sei es in der ICD-Ambulanz. Das Thema hat auch eine ethische Dimension, und hierfür ist ein intensiver Austausch zwischen Patient, Familie, Hausarzt und der Klinik ganz besonders essentiell.

Nota bene:Patienteninfo-Abend am Dienstag, den 23.06.2015 um 19 Uhr, Filharmonie Filderstadt, Konferenzräume 1-4, Tübinger Str. 40Prof. Dr. Christian Herdeg: „Es bricht mir das Herz“ – Betrachtungen über das Herz und die Seele




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Nr. 7 / Juli 2015


unser Fach- und Oberarzt-Team ist komplett! Ich freue mich, dass Frau Dr. Alberta-May Daraban-Brixner seit dem Ersten diesen Monats unser Team ergänzt.

Frau Dr. Daraban-Brixner hat ihre Ausbildung zur Internistin an der Medizinischen Klinik I des Universitätsklinikums Tübingen mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie / Gastrointestinale Onkologie begonnen und auch abgeschlossen. Hier habe ich sie als Oberarzt seinerzeit kennen- und schätzen gelernt. In der Folge ist Frau Dr. Daraban-Brixner ans Katharinenhospital Stuttgart gegangen und hat an der dortigen Klinik für Hämatologie und Onkologie ihre Schwerpunktbezeichnung erworben. Zuletzt war sie als Oberärztin unter anderem für die Durchführung der interdisziplinären Tumorboards zuständig.

In Ruit wird Frau Dr. Daraban-Brixner künftig die Hämato-Onkologie vertreten und hierbei auch die - immer wichtiger werdenden - Tumorkonferenzen organisieren und leiten. Herr Oberarzt Dr. Simon bleibt unverändert zuständig für die Interdisziplinäre Onkologische Ambulanz, Frau Dr. Laichinger ist die dritte Fachärztin im Bunde, die einen Schwerpunkt für Hämato-Onkologie aufweist.

Wir freuen uns darauf, gemeinsam mit Frau Dr. Daraban-Brixner die Tumormedizin in Ruit zum Wohle unserer Patientinnen und Patienten weiter nach vorne zu bringen.

Ihre fach- und oberärztlichen Ansprechpartner im Überblick:

OA Dr. Andreas Heil Gastroenterologie,Endoskopie,Diabetologie

0711/4488-12440 [email protected]

OÄ Dr. Simone Busch Gastroenterologie,Sonografie,Infektionsmedizin


OÄ Dr. Anja Haas Gastroenterologie,Endoskopie,Funktionsdiagnostik


OÄ Dr. Alberta-May Daraban-Brixner

Hämato-Onkologie,Tumorboard,Zweitmeinungen


OA Dr. Henry Simon Hämato-Onkologie,Interdisziplinäre Onkologische Ambulanz


FA Marc Barthel Palliativmedizin 0711/4488-12441

0711/4488-12420 (24h Palliativtelefon)

[email protected]

Ich wünsche Ihnen einen schönen Sommer und verbleibe mit herzlichen Grüßen aus dem Paracelsus-Krankenhaus

IhrBodo Klump



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Nr. 7 / Juli 2015


der Anteil der kathetergestützten Katheterherzklappeneingriffe (TAVI) nimmt in Deutschland rasant zu. Dieses Jahr werden ver-mutlich mehr Patienten eine Katheterklappe erhalten als eine Herzklappe, die offen chirurgisch operiert wurde. Was da medizi-nisch und ökonomisch auf uns zukommt, sollen im aktuellen Kardiobrief 2 Grafiken veranschaulichen. Manchmal sagen Bilder mehr als Worte….


Entwicklung der TAVI in Deutschland Anteil der jeweiligen Altersjahre in Prozent der Gesamtbevölkerung

Quelle: www.destatis.de Statistisches Bundesamt)

In Anlehnung an: www.medscapemedizin.de

Zusammenfassung:Die Zahl der Patienten mit Aortenstenose wird aufgrund der Demographie explodieren. Im Deutschen Artenklappenregister (GARY) wurden alleine im Zeitraum von 2011-2013 15.964 Patienten erfasst, die mittels TAVI behandelt wurden. Die DRG für eine TAVI erlöst derzeit mehr als 30.000 Euro. Auch für Patienten mit niedrigem OP-Risiko gibt es inzwischen überzeugende Daten zur TAVI.Eine TAVI über die Femoralarterie kann in örtlicher Betäubung durchgeführt werden.

Kommentar:Ich denke, es ist klar, wohin die Reise gehen wird. Es wird dabei extrem spannend werden, wohin die Bemühungen der Kosten-träger und des Gemeinsamen Bundesausschusses GBA führen werden, diese Entwicklung auch ökonomisch „einzufangen“.




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Nr. 8 / August 2015


wir sind „Darmkrebszentrum“! Die Deutsche Krebsgesellschaft hat uns einem eingehenden Prüfungsverfahren unterzogen und als Ergebnis erstmals in den - recht überschaubaren - Kreis der ca. 30 baden-württembergischen Darmkrebszentren aufgenommen. Wir sehen das mit ein wenig Stolz als Bestätigung unserer Arbeit, vor allem jedoch als Verpflichtung, kontinuierlich weiter an der Verbesserung von Behandlungsstrukturen und –prozessen zu arbeiten. Im Übrigen auch über die gängigen Kriterien der einschlä-gigen Zertifizierungskataloge hinaus.

Nun lässt sich über Vor- und Nachteile einer um sich greifenden „Zertifizitis“ trefflich streiten – unbestreitbar jedoch führt die mit der Zentrenbildung verbundene Dokumentationspflicht und Registerbildung zu Einblicken in unsere Behandlungsergebnisse, die klinische Studien nie hätten erbringen können. In diesem Zusammenhang möchte ich Sie heute auf die Bedeutung der minimal-invasiven Chirurgie in der Therapie des kolorektalen Karzinoms aufmerksam machen.

Mit herzlichen kollegialen Grüßen Ihr Bodo Klump

Minimal-Invasive Chirurgie in der Therapie des kolorektalen Karzinoms – neuer Standard?S3-Leitlinie Kolorekales Karzinom der DGVS 2013, www.dgvs.de5. Bundesweite Onkologische Qualitätskonferenz der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren ADT e.V., 21.02.2014, Vortrag Prof. S. Benz, Sindelfingen-Böblingen

1. Anteil laparoskopischer OPs (Kolon) in Deutschland, 2. Ergebnisse laparoskop. vs. konventionelle OP (Kolon) in Deutschland, n=20972 (ADT): 10-20% n=20972 (ADT), rezidivfreies Überleben: Vorteil Laparoskopie

3. Anteil laparoskopischer Operationen (Kolorektum) Paracelsus-Krankenhaus Ruit 2014: 95% (66/69)

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Rektum Colon

konv.LSK

In den Anfangszeiten der laparoskopischen onkologischen Chirurgie bestand Sorge, größere Patientensicherheit, bessere kosmetische Ergebnisse und geringere Krankenhausverweilzeiten würden unter Umständen mit schlechteren onkologischen Er-gebnissen erkauft. Diese Sorge ist lange widerlegt und die jüngste einschlägige Leitlinie empfiehlt folgerichtig die Laparoskopie als gleichwertige (onkologische) Alternative zur konventionellen OP. Die hier dargestellten deutschen Registerauswertungen jedoch sprechen eher für die Laparoskopie als Vorgehen der ersten Wahl, wofür das Paracelsus-Krankenhaus gut gerüstet ist: siehe oben.

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1

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konv.LSK



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Nr. 8 / August 2015


seit 1. Juli verstärkt Herr Dr. Martin Holzwarth als weiterer Oberarzt unser Team in der Klinik für Innere Medizin, Herz- und Kreislauferkrankungen. Herr Dr. Holzwarth ist einigen Kollegen noch aus seiner langjährigen Tätigkeit in Ruit bekannt, bevor er als Oberarzt in die Kardiologie nach Leonberg gewechselt hat. Von dort kehrt er nun zu uns zurück. Unser Krankenhaus und seine Interna sind Herrn Dr. Holzwarth somit bestens vertraut, genauso wie als langjähriger Notarzt auch unser Rettungswesen. Wir freuen uns sehr, ihn wieder bei uns zu haben.

Nicht nur personell, auch strukturell tut sich Einiges im Paracelsus-Krankenhaus – wie zuletzt mit der Einrichtung einer Synkopen-Kollaps-Unit im Bereich der Zentralen Notaufnahme (siehe unten).

Schöne Sommer- und hoffentlich Ferien-Wochen wünscht Ihr Christian Herdeg

Einrichtung einer Synkopen-Kollaps-Unit am Paracelsus-Krankenhaus Ruit Einrichtung einer lokalen Schlaganfallstation am Krankenhaus Kirchheim

Im Jahr 2013 haben wir am Paracelsus-Krankenhaus Ruit eine Chest-Pain-Unit (CPU) eingerichtet, die nach den hohen Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zertifiziert wurde und sich bereits in ganz kurzer Zeit im klinischen Alltag hervorragend bewährt hat. Herznotfallpatienten können wir so durch besondere räumliche und personelle Ausstattung, sowie klar definierte Behandlungspfade eine optimale Behandlungsqualität bieten.

Eine weitere diagnostische, wie auch therapeutische Herausforderung stellen Patienten mit unklarem Kollaps oder Synkope dar. Wir haben deshalb zum 01. August 2015 am Paracelsus-Krankenhaus Ruit eine Synkopen-Kollaps-Unit (SKU)in unserer Notaufnahme gegründet. Die SKU ist eine Diagnose-Einheit, die im Fall einer plötzlich einsetzenden kurz andauernden Bewusstlosigkeit mehrere Experten an einem Patienten vereint. So kann innerhalb von 24 Stunden fachübergreifend die Ursache einer Synkopen- oder Kollaps-Symptomatik ergründet und eine effiziente Therapie eingeleitet werden. Durch die Zusammenarbeit mehrerer Fachdisziplinen ist es uns möglich, dem Patienten noch mehr Behandlungsqualität zu garantieren. Klar strukturierte Anamnesebögen und Behandlungspfade helfen dabei.

Aus dem gleichen Grunde einer möglichst optimalen Behandlungsqualität wurde die lokale Schlaganfallstation aus Ruit ins Krankenhaus Kirchheim verlagert. In Kirchheim existiert unter Herrn Chefarzt Dr. Mauz eine neurologische Fachabteilung, die mit weitem Abstand die meisten Schlaganfallpatienten im ganzen Landkreis versorgt, so dass durch Einrichtung der lokalen Schlaganfallstation in Kirchheim diese Kernkompetenz weiter gestärkt wird und durch optimale Behandlungsabläufe allen Patienten zugute kommt.

Wir sind sicher, mit diesen spezialisierten Diagnose- und Behandlungseinheiten einen weiteren Schritt hin zur optimalen Versorgung unserer gemeinsamen Patienten getan zu haben und freuen uns, wie immer, über Ihr Feedback.




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Nr. 9 / September 2015Sehr geehrte, liebe Kollegin, sehr geehrter, lieber Kollege,

unzweifelhaft ist durch Prävention mehr zu erreichen als durch Diagnostik und Therapie bereits entstandener Erkrankungen – jedoch ist es häufig nicht einfach, sinnvolle Vorsorge von aktionistischer Verunsicherung zu trennen. Ich habe daher unten versucht, die wichtigsten Empfehlungen für das Verdauungssystem zusammenzustellen – vielleicht kann Ihnen diese kleine Übersicht eine Hilfe bei der Beratung unserer „Patienten“ sein.

Mit herzlichen kollegialen Grüßen aus dem „PKR“Ihr Bodo Klump

Speiseröhrenkarzinom / Karzinome des gastroösophagealen Übergangs AEG

■ Gastroösophageale Refluxkrankheit GERDKeine grundsätzliche Empfehlung, aber: langjähriges „Sodbrennen“ od. junges Erkrankungsalter: „once in a lifetime“/“Index“-ÖGD möglichCAVE: bei „Alarmzeichen“ (Dysphagie, Gewichtsverlust, Anämie, etc.) sofort ÖGD!

■ Barrett-ÖsophagusErste Überwachungsendoskopie nach Diagnose nach 1 J. ÖGDFolgende Überwachungsendoskopien alle 3-4 J. ÖGDCAVE: (1) intraepitheliale Neoplasien/Dysplasien? (2) kontroverse Einschätzungen zu einer prävent. PPI-Einnahme (nach m.E.: ja!)

Magenkarzinom

■ Helicobacter-GastritisEradikation trotz karzinogenen Charakters grundsätzlich nur bei besonderen „Risikopersonen“ empfohlen - Corpusdominante atrophische Gastritis H.p.-Eradikation

- Magenkarzinom in der Familie H.p.-Eradikation - Magenkarzinom in der eigenen Vorgeschichte H.p.-Eradikation

MEMO: Gemäß den „Maastricht IV“-Empfehlungen ist auch der „Patientenwunsch“ eine Eradikationsindikation!CAVE: Kontrolle des Eradikationserfolges 4-6 Wochen nach Abschluss der antibiotischen Therapie!

■ chron. atrophische Typ A-Gastritis (syn. autoimmune Gastritis)Trotz erhöhten Risikos nicht grundsätzlich empfohlen alle 2-3 J. ÖGD möglich

■ operierter Magen (Billroth I und Billroth II)Trotz erhöhten Risikos nicht grundsätzlich empfohlen > 15. J. postop. alle 1-2 J ÖGD möglich

Pankreaskarzinom

■ Pankreaszysten: Intraduktale papillär muzinöse Neoplasien IPMN, asymptomatisch - Seitengang < 10 mm Sonografie, ggf. Endo-S., MRT/MRCP jährlich - Seitengang > 10 mm und < 20 mm Sonografie, ggf. Endo-S., MRT/MRCP halbjährlich

CAVE: in allen anderen Fällen oder bei Zweifeln individuelles Vorgehen in Abstimmung mit „Zentrum“



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Pankreaskarzinom

■ asymptomatische Pankreasferment-Erhöhung (Lipase und/oder (Pankreas-)Amylase)Wiederholte Erhöhung ohne plausible Ursache MRT/MRCP möglich

■ fam. Karzinom (mind. 2 erstgradige Angehörige btr.) Trotz erhöhten Risikos nicht grundsätzlich empfohlen Sonografie/Labor jährl., MRT/MRCP alle 2J.?

Biliäre Karzinome (Gallenblase und Gallenwege)

■ Gallenblasen-Polypen - >= 10 mm Cholecystektomie - < 10 mm, keine Symptome Cholecystektomie mögl. oder Sonografie halbjährl.

■ primär sklerosierende Cholangitis PSCTrotz erhöhten Risikos nicht grundsätzlich empfohlen Sonografie auch der Gallenbalse /Labor jährl., MRT/MRCP bei >2-fachem

Transaminasen-Anstieg? MEMO: PSC und Colitis ulcerosa: UDCA 15 mg/kg pro Tag

Leberzellkarzinom (syn. Hepatozelluläres Karzinom HCC)

■ Leberzirrhose gleich welcher Ursache alle 6 Monate Lebersonografie (AFP: s.u.)■ Chronische Hepatitis B ohne Zirrhose alle 6 Monate Lebersonografie (AFP: s.u.)■ Steatohepatitis ohne Zirrhose alle 6 Monate Lebersonografie (AFP: s.u.)

MEMO: (1) AFP-Bestimmung nicht mehr obligat empfohlen (2) bei Leberzirrhose ÖGD alle 1-2 Jahre mit der Frage nach Ösopha-gus-/Fundusvarizen sinnvoll

Kolorektales Karzinom

■ normales Risiko 1. Koloskopie im 50. Lj. *■ erstgradiger Angehöriger betroffen 1. Koloskopie spätestens zw. dem 40. und 45. Lj.*■ Colitis ulcerosa / Pancolitis und ausgedehnte Colitis 1. Koloskopie 8 J. nach Erstmanifestation**■ Colitis ulcerosa / Proktitis und Linksseitencolitis 1. Koloskopie 15 J. nach Erstmanifestation**

*MEMO: kein Befund: Wdh. nach 10 J., < 3 „low grade“-Adenome entfernt und keines > 10 mm: Wdh. nach 5 J., > 2 Adenome entfernt oder eines > 10 mm: Wdh. nach 3 J. **MEMO: Mesalazin 2g/Tag karzinomprotektivCAVE: (1) „high grade“-Adenome oder Nachweis von intraepithelialen Neoplasien/Dysplasien bei Colitis ulcerosa: individuel-les Vorgehen! (2) Bedeutung der Familienanamnese: Häufung von kolorektalen Karzinomen? Häufung von Corpus-Karzinomen, Magen-Karzinomen u.a., ggf. in Verbindung mit kolorektalem Karzinom? Humangenetische Beratung: erbliches Syndrom, z.B. HNPCC? (3) Auffällige Häufung von Polypen, ggf. in jungem Alter (vor 40. Lj.): Humangenetische Beratung: Polyposis-Syndrom, z.B. „MAP“?



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Nr. 9 / September 2015


während hoffentlich viele von uns im Sommerurlaub die Vorzüge der mediterranen Kost direkt vor Ort kennenlernen durften, stellen sich für die Cholesterin-senkende medikamentöse Behandlung unserer Patienten nach den Ergebnissen der IMPROVE-IT Studie neue Fragen: müssen wir jetzt noch aggressiver medikamentös vorgehen? Wo soll denn das enden? Werden wir irgendwann bei immer strenger werdenden Grenzwerten alle selbst zu Patienten? Wie immer, wenn es um den „Mythos Cholesterin“ geht, lässt sich darüber natürlich trefflich diskutieren und leidenschaftlich streiten.

Ganz herzliche Grüße aus dem Paracelsus KrankenhausIhr Christian Herdeg


LDL-Senkung unter 70mg/dl? Die IMPROVE-IT Studie

Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al.Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary SyndromesN Engl J Med 2015; 372:2387-2397

Hintergrund und Methoden: Mit 18.144 Teilnehmern und einer Dauer von sieben Jahren ist IMPROVE-IT weltweit die größte und längste Lipidsenker-Studie bislang. Geprüft wurde, ob eine Kombinationstherapie aus Ezetimib mit 40 mg Simvastatin (Simva) im Vergleich zu Simva alleine (+Placebo) zusätzlichen klinischen Nutzen hat – und dies bei Patienten, die bereits sehr niedrige LDL-Cholesterin-Ausgangswerte hatten. Primärer Studienendpunkt war eine Kombination der Ereignisse kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, erneute Hospitalisierung wegen instabiler Angina, Revaskularisation und Schlaganfall. Die Studie war doppelblind, randomisiert wurden Patienten mit der Diagnose Akutes Coronarsyndrom (ACS) innerhalb der vorausgegangenen 10 Tage. Ergebnisse: Im Laufe von sieben Jahren wurde die Inzidenzrate für diese klinischen Ereignisse durch Ezetimib signifikant um 6,4 Prozent im Vergleich zu Placebo gesenkt (32,7 Prozent versus 34,7, p=0,016). In der Kontrollgruppe wurde das LDL-Cholesterin mit Simva auf 69 mg/dl gesenkt, bei Ezetimib + Simva auf durchschnittlich 54 mg/dl. Auch bei drei kombinierten sekundären Studienendpunkten fiel der Unterschied zugunsten der Ezetimib-Therapie jeweils signifikant aus (Koronar bedingter Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisati-on). Die Wirkung auf nicht tödliche Herzinfarkte und Schlaganfälle war letztlich entscheidend für den klinischen Zusatznutzen. Kein Unterschied zeigte sich hingegen bei der Mortalität.Kommentar: Im realen Praxisalltag hätte bei einem LDL-Ausgangswert von im Schnitt 95 mg/dl von uns wohl niemand Simva + Ezetimib einge-setzt – doch trotz der intensiven LDL-Senkung auf im Schnitt 54 mg/dl wurden die signifikanten klinischen Vorteile dieser Therapie versus Simva alleine nicht durch Sicherheitsnachteile erkauft. Alles klar also? Letztlich kommt es in meinen Augen entscheidend auf die Wertung der klinischen Ereignisse an. Kein Unterschied in der Mortalität trotz 7 Jahren Nachbeobachtung und absolut gesehen 2% Risikoreduktion: rechtfertigt das eine Änderung unserer Praxis bei ACS-Patienten? In meinen Augen sind die Ergebnisse so gesehen eher enttäuschend. Wir werden im Moment unsere Zielwerte nicht ändern.




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Nr. 10 / Oktober 2015


neue Besen kehren gut aber nicht selten wachsen mit der Erfahrung auch die Zweifel an der wirklichen Qualität von Neuerungen. Die sogenannten „neuen oralen Antikoagulantien“ oder „NOAKS“ werden seit ihrer Einführung kontrovers betrachtet: während die Einen die weitere Verschreibung von Marcumar als medizinisch nicht mehr für vertretbar erachten, warnen die Anderen vor bislang womöglich unterschätzten Nebenwirkungen der neuen Präparate.Der gastroenterologische Endoskopiker war früh durch eine gefühlte Zunahme von Blutungen aus dem Gastrointestinaltrakt unter – nicht antagonisierbaren - „NOAKS“ alarmiert und hierbei stand vor allem Rivaroxaban (Xarelto) im Verdacht, wobei vergleichen-de Studien der „NOAKS“ „head to head“ fehlten.Unten habe ich Ihnen eine aktuelle Studie zusammengefasst, die zumindest etwas mehr Licht in dieses Dunkel zu bringen vermag.

Herzliche Grüße aus dem PKRIhr Bodo Klump

Gehören die Vitamin K-Antagonisten Phenprocoumon und Warfarin ins Museum?

Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin. Population based cohort study.

NS Abraham und Mitarbeiter, Department of Medicine, Mayo Clinic, Scottsdale, U.S.A.

BMJ 2015; 350: h1875

Hintergrund und ZielsetzungEtwa 1% der Gesamtbevölkerung und 10% der über 80-Jährigen leiden an Vorhofflimmern und bedürfen einer therapeutischen Antikoagulation. Unter den sogenannten neuen oralen Antikoagulanzien waren zwar geringere Zahlen intracerebraler Blutungen, jedoch eine größere Häufigkeit gastrointestinaler Blutungen im Vergleich mit Vitamin K-Antagonisten beobachtet worden.

MethodikDie Autoren führten eine retrospektive Kohortenanalyse von Patienten durch, bei denen in den Jahren 2010 bis 2013 eine neue orale Antikoagulationstherapie entweder mit Warfarin, Dabigatran (Pradaxa) oder Rivaroxaban (Xarelto) eingeleitet worden war. Es wurden die gastrointestinalen Blutungen insgesamt sowie der Anteil oberer und unterer Blutungen erfasst. Weiter wurde der Einfluss der Indikation (Vorhofflimmern oder andere) sowie des Alters analysiert.

ErgebnisseÜber 90.000 Patienten wurden einbezogen. Die Verhinderung cerebrovaskulärer Ereignisse, d.h. von Schlaganfällen, gelang mit allen Präparaten in gleicher Weise. Unabhängig von der Indikation (Vorhofflimmern oder andere) ergab sich zwischen Warfarin, Dabigatran (Pradaxa) und Rivaroxaban (Xarelto) im Hinblick auf beobachtete obere oder untere Blutungsereignisse kein signifikan-ter Unterschied. Bei älteren Patienten jedoch, beginnend ab dem 65. Lebensjahr, zeigte sich unter den neuen Antikoagulanzien im Vergleich zu Warfarin eine höhere Rate gastrointestinaler Blutungen, dieser Effekt verstärkte sich mit zunehmendem Alter und war über 75 Jahren besonders deutlich.

SchlussfolgerungDie Wirkung der neuen Antikoagulanzien ist gut, jedoch nicht besser als die des Warfarins. Die Nebenwirkungen im Sinne gas-trointestinaler Blutungen jedoch sind bei älteren und besonders bei alten Patienten größer – diese Altersgruppe macht jedoch (auch in der vorliegenden Studie) zwei Drittel der zu behandelnden Patienten aus! Vor diesem Hintergrund bleiben Vitamin K-Antagonisten im klinischen Alltag zu berücksichtigende Präparate. Wünschenswert wären in diesem Zusammenhang natürlich leichende Studien, die insbesondere auch das Apixaban (Eliquis) berücksichtigen.



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Nr. 10 / Oktober 2015


die interventionelle Kardiologie ist ein sich rasend schnell entwickelndes Fach. Dieses Jahr werden in Deutschland mehr Aorten-klappen katheterinterventionell ersetzt als klassisch chirurgisch. Auch die Zahl der interventionellen Reparaturen der Mitralklappe (z.B. MitraClip) oder Verschlüsse des linken Herzohres steigt stetig an. Das sich so fundamental wandelnde Fach stellt ganz neue Anforderungen an die Bildgebung, sowohl in der Planung der Eingriffe als auch bei der Steuerung der Eingriffe selbst. Hier kommt der dynamischen dreidimensionalen Echtzeitdarstellung der Anatomie des schlagenden Herzens größte Bedeutung zu.

Es freut mich sehr, dass auch unsere Klinik seit diesem Jahr über ein 3D-TEE-Gerät der neuesten Bauart verfügt. Unser Instrumen-tarium komplettiert sich.

Ganz herzliche Grüße aus dem Paracelsus-KrankenhausIhr Christian Herdeg

Die Rolle der 3D-TEE:Die Bildgebung wird „interventionell“

Der interessante Fall:Frau MS, ist eine 84-jährige Patientin, die wir erstmals im August dieses Jahres wegen tachyarrhythmischer Entgleisung bei Vor-hofflimmern hier stationär gesehen haben. Echokardiographisch zeigte sich eine - wie sich im Verlauf herausstellte – vorbekannte, hochgradige, strukturelle Mitralklappeninsuffizienz bei Prolaps und partiellem „flail“ des posterioren Segels (P2/3; Carpentier IIb). Im Hinblick auf chronische Volumenbelastung bei noch normaler linksventrikulärer Globalfunktion war grundsätzlich bei der rüsti-gen Patientin ein interventionelles Vorgehen (Mitralklappenrekonstruktion vs. MitraClip) diskutiert worden. Dann jedoch kurzfristig erneute stationäre Aufnahme bei kardialer Dekompensation mit Ruhedyspnoe. Präoperative Diagnostik bei invasivem Therapiewunsch. Unter passagerer i.v. Gabe eines Schleifendiuretikums Besserung der Luftnot und der Ödeme mit Gewichtsabnahme von 4 kg. Zur weiteren definitiven Therapie der Mitralklappeninsuffizienz mittels Mitra-Clipping verlegten wir Frau MS in das Universitätsklinikum Tübingen, mit dem wir für diese Eingriffe kooperieren. Dort problemloser MitraClip Eingriff mit Implantation von insgesamt 2 Clips und Reduktion der Mitralinsuffizienz von Grad III-IV auf Grad I. Seither ist keine Belastungsdyspnoe mehr aufgetreten.

Distole Prolaps „flail leaflet“ Systole „flail leaflet“ Prolaps

2D 3D 2D 3D




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Nr. 11 / November 2015


in der Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen galt früher die Regel „Wir behandeln den Patienten, nicht den Darm“ – sollte heißen: angesichts einer möglichen Diskrepanz von klinischem Befinden und endoskopisch erkennbarem Schleimhautbild entscheidet das Befinden des Patienten über die weitere Therapie.Zwischenzeitlich wissen wir, dass der „Mukosaheilung“ unabhängig von der klinischen Situation sehr wohl eine wichtige Rolle in der Einschätzung der nachhaltigen Wirkung einer Therapie und der Prognose des Patienten zukommt.Hiermit verbindet sich bei den Betroffenen jedoch die Sorge vor dauernden endoskopischen Untersuchungen. Calprotectin, ein einfach im Stuhl zu bestimmender Entzündungsmarker, kann dieses Dilemma ein Stück weit helfen, aufzulösen. Unten habe ich Ihnen eine Arbeit zusammengefasst, die interessante Ergebnisse zur Rolle des Calprotectins in der Einschätzung des postoperativen Rezidivs beim M. Crohn liefert.

Herzliche kollegiale Grüße aus dem PKR

Ihr Bodo Klump

M. Crohn & Colitis ulcerosa: einfacher Calprotectin-Stuhltest statt aufwändiger Koloskopie?

Measurement of fecal calprotectin improves monitoring and detection of recurrence of Crohn`s disease after surgery

EK Wright und Mitarbeiter, St. Vincent`s Hospital, Melbourne, Australien

Gastroenterology 2015; 148(5): 938-947

Hintergrund und Zielsetzung Nach Darmresektionen bei M. Crohn sind Rezidive häufig und unter Berücksichtigung der klinischen Situation ist die Frage nach der geeigneten medikamentösen Rezidiv-Prophylaxe zu beantworten. In den zurückliegenden Jahren konnte gut gezeigt werden, dass der 6-12 Monate postoperativ gewonnene endoskopische Eindruck zur entzündlichen Aktivität im Bereich der Anastomose („Rutgeerts-Score“) eine Einschätzung zur Wahrscheinlichkeit des klinischen Rezidivs zulässt. Fäkales Calprotectin, in einer ein-fachen Stuhlprobe zu bestimmen, erhöht sich bei Entzündungen im Gastrointestinaltrakt und korreliert beim M. Crohn gut mit der Stärke der Entzündungsaktivität. Die vorliegende Arbeit untersuchte vor diesem Hintergrund, inwieweit sich Endoskopien durch die Calprotectin-Bestimmung vermeiden lassen.

Methodik Prospektiv, randomisiert und kontrolliert wurden 135 Pat. mit einer Darm-OP bei M. Crohn einbezogen. Postoperativ erfolgten Bestimmungen des klinischen Aktivitätsindex „CDAI“, des fäkalen Calprotectins (FC) und endoskopische Beurteilungen des „Rutgeerts-Scores“.

ErgebnissePat. mit einem endoskop. Rezidiv wiesen höhere FC-Werte auf als die ohne (p<0.001). Bei einem Schwellenwert von 100 ug/g konnte das FC das endoskop. Rezidiv mit einer Sensitivität von 89% u. einer Spezifität von 58% vorhersagen, der neg. prädiktive Wert betrug 91%, 47% der Koloskopien hätten somit vermieden werden können. Eine FC-Konzentration < 51 ug/g 6 Monate nach OP korrelierte dagegen mit einer anhaltenden Remission nach 18 Monaten.

SchlussfolgerungDas FC ist ein wertvoller Marker auch in der postoperativen Betreuung von M. Crohn Pat. Beinahe die Hälfte endoskopischer Untersuchungen lässt sich hierdurch vermeiden. Eine nahezu zeitgleich erschienene Arbeit von Boschetti und Mitarbeitern (Am J Gastroenterology 2015; 110(6): 865-872) kommt zu praktisch identischen Ergebnissen.



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Nr. 11 / November 2015


die Achillesferse der aktuellen Herzschrittmachertherapie ist die Schrittmachersonde, beziehungsweise die oft 2 oder sogar 3 Schrittmacherka-bel, die ins Herz führen. Wenn Probleme auftauchen, so meistens hier - vom Sondendeffekt bis hin zur gefürchteten Schrittmacher-assoziierten Endokarditis. Doch die Technik und damit auch die Miniaturisierung der Systeme schreiten so rapide voran, dass nun erstmals sogar Schritt-macheraggregate möglich sind, die ohne Kabel direkt im Ventrikel verankert werden können. Ferne Zukunft? Nein: bereits klinische Realität (im Rahmen von Studien). Auch an unserer alma mater, der Universität Tübingen, wurden schon die ersten dieser Aggregate eingesetzt. Nun gibt es

die erste größere klinische Studie dazu. Davon mehr im aktuellen Kardiobrief.

Wie immer ganz herzliche Grüße aus dem Paracelsus-Krankenhaus Ihr Christian Herdeg


Die LEADLESS II - Studie: Kommt jetzt der kabellose Herzschrittmacher?

Reddy, VY, Exner DV, Cantillon DJ et al. Percutaneous Implantation of an Entirely Intracardiac Leadless Pacemaker. N Engl J Med 2015; 373:1125-1135

Hintergrund und Methodik: Multicenter Beobachtungsstudie zur Implantation des aktiv fixierten kabellosen Herzschrittmachers (Nanostim, St. Jude Medical). Der kombinier-te primäre Endpunkt war zum einen eine akzeptable Reizschwelle (≤ 2.0 V bei 0.4 msec.) und zum anderen eine akzeptable Sensingamplitude (R Welle ≥ 5.0 mV) über 6 Monate. Primärer Sicherheitsendpunkt: Freiheit von Gerät-assoziierten schweren Ereignissen über das Follow-up von 6 Monaten.

Ergebnisse: ■ Der kabellose Schrittmacher konnte in 504 der ingesamt 526 Studienpatienten erfolgreich implantiert werden ■ Der primäre Endpunkt wurde bei 90% der Patientenkohorte erreicht, der primäre Sicherheitsendpunkt bei 93,3% ■ Schrittmacher-assoziierte schwere unerwünschte Ereignisse traten bei 6,7% der Patienten auf ■ 1,7 % der Systeme dislozierten und mussten perkutan geborgen werden ■ Ein Anstieg der Reizschwelle, die einen Ersatz des Systems erforderte, trat bei 1,3% der Patienten auf ■ Eine Perforation trat bei 1,3% der Patienten auf

Schlussfolgerungen: ■ Die Studie war keine Vergleichsstudie zur herkömmlichen Schrittmachertherapie ■ Es war lediglich ein „Intention to treat“-Konzept in einer nicht randomisierten Studie ■ Nicht erfolgreiche Versuche der Implantation (und ihre Komplikationen) wurden nicht in die Studie inkludiert ■ Es gab einen Patienten-Sektions-Bias (nicht randomisiert, keine Kontrollgruppe, schwierige Fälle ausgeschlossen) ■ Es gab einen Prozedur-Selektions-Bias (Notfalleingriffe mit höheren Komplikationsraten ausgeschlossen) ■ Es gab einen Zentrum-Selektions-Bias (nur sehr erfahrene Implantations-Zentren) ■ Vor diesem Hintergrund erfüllte das kabellose Schrittmacher-Konzept die vorgegebenen Sensing- und Stimulationsanforderungen bei den allermeisten Patienten ■ Schwere unerwünschte Ereignisse traten bei etwa 1 von 15 Patienten auf Kommentar: Ist das jetzt eine positive Studie? Das kommt wohl auf den Blickwinkel an: 6,7% schwere Ereignisse sind natürlich nicht akzeptabel; und es handelt sich auch nur um eine erste Beobachtungsstudie mit vielen Limitationen. Natürlich brauchen wir randomisierte Stu-dien und Registerdaten aus dem klinischen Alltag. Aber: die Technologie birgt enormes Potential – und so sollte LEADLESS II auch als eine erste „Pionierstudie” betrachtet werden.




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Nr. 12 / Dezember 2015


die Diskussion über den Zusammenhang von Größe eines Krankenhauses und Behandlungsqualität beschäftigt das Gesundheits-system seit geraumer Zeit. Patienten wie einweisende Kollegen fragen sich bei der Wahl der behandelnden Einrichtung, inwieweit Vorteile wie Erreichbarkeit oder persönliche Betreuung in einer kleineren Klinik unter Umständen bezahlt werden könnten durch schlechtere prozedurenbezogene Ergebnisse der Behandlung.Dass diese Frage der sehr differenzierten Betrachtung bedarf, zeigt eine aktuelle taiwanesische Arbeit zur operativen Therapie kolorektaler Karzinome, die ich Ihnen unten zusammengefasst habe – Quintessenz: Groß ist nicht immer gut!

Ihnen, Ihrer Familie und Teams wünsche ich schöne Adventswochen.Ihr Bodo Klump

Chirurgische Therapie des Dickdarmkrebses – „High volume“-Center ≠„High Quality“-Center

Association of surgeon volume and hospital volume with the outcome of patients receiving definitive surgery for colorectal can-cer: A nationwide population-based study.

CJ Liu und Mitarbeiter, Yang-Ming University, Taipeh, TaiwanCancer 2015; 121(16): 2782-2790

Hintergrund und Zielsetzung Häufig wird man mit der Auffassung konfrontiert, komplexere viszeralmedizinische Krankheitsbilder solllten ausschließlich in sogenannten „High volume“-Zentren behandelt werden, da nur dort aufgrund großer Fallzahlen die für ein gutes Behandlungser-gebnis notwendige Erfahrung vorliege. Hierbei bleibt insbesondere häufig unklar, ob gute Behandlungsergebnisse auf die Größe und Erfahrung der Einrichtung insgesamt oder die Erfahrung der einzelnen beteiligten Mediziner, hier Operateure, zurückzuführen sind.

Methodik Landesweit wurden alle Patienten in die Analyse eingeschlossen, die zwischen 2005 und 2011 in Taiwan wegen eines kolorektalen Karzinoms operiert worden waren, dies waren 61.728 Studienteilnehmer. Es wurde die 5-Jahres-Mortalität in Abhängigkeit von Größe des behandelnden Krankenhauses und Erfahrung des behandelnden Chirurgen analysiert.

Ergebnisse Mit abnehmender Größe, d.h. abnehmender Zahl durchgeführter Operationen des Krankenhauses ergaben sich pro Quartile 5-Jahres-Mortalitätsraten von 38,7%, 32,8%, 32% und 29,1%. Mit abnehmendem Operationsvolumen des einzelnen Chirurgen erga-ben sich Raten von 41,4%, 34,1%, 29,8% und 27,4%. Nach Adjustierung zeigte sich, dass nur das Operationsvolumen des Chirurgen, jedoch nicht das des Krankenhauses, einen signifikanten Einfluss auf die Mortalität aufwies (p<0,001).

SchlussfolgerungNicht die Größe und das Operationsvolumen des Krankenhauses, sondern Qualität und Erfahrung des Chirurgen sind entscheidend für das Ergebnis der operativen Therapie kolorektaler Karzinome – gut, wenn man weiß, wer operiert.

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Extraausgabe


die Mehrheit der Deutschen wünscht sich ein Sterben zu Hause und eine Mehrheit der Deutschen stirbt im Krankenhaus. Dies zeigt die Schwierigkeiten auf, die letzte Lebensphase selbstbestimmt und würdevoll zu organisieren.

Stationäre und ambulante Palliativ-Einrichtungen stellen hierbei eine unverzichtbare Hilfe dar.

Ich freue mich daher, Ihnen in Anlage das neu gestaltete Informationsblatt zu unserer Palliativstation für Sie und Ihre Patienten übersenden zu können.Ein breites therapeutisches Angebot ist darauf ausgerichtet, den schwer kranken Patienten so aufzustellen, dass er möglichst frei von Schmerzen und anderen quälenden Einschränkungen so lange wie möglich selbstbestimmt seine letzte Lebensphase gestal-ten kann.Hierbei steht selbstverständlich der Wille des Patienten zum Ort seines Lebens im Mittelpunkt: die fortgesetzte Zusammenarbeit mit Ihnen, mit der „spezialisierten ambulanten Palliativ-Versorgung“, mit Sozialen Diensten oder Hospizen stellt sicher, dass dem auch von der Palliativ-Station aus Rechnung getragen wird.

Wir haben eine 24-h-Telefonnummer eingerichtet, unter der Sie stets einen ärztlichen Ansprechpartner erreichen, der Ihre Anmel-dung eines Patienten entgegennimmt:

24-h-Palliativ-Telefon 0711/ 4488-16600

Weiter können Sie uns immer per Mail die Anmeldung eines Patienten oder eine Rückrufbitte übermitteln:

[email protected]

Ich freue mich auf die kollegiale Zusammenarbeit auch in der Betreuung unserer gemeinsamen schwerstkranken Patienten.

Herzliche Grüße aus dem PKRIhr Bodo Klump


Kontakt: Prof. Dr. med. Bodo KlumpChefarzt Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und TumormedizinParacelsus-Krankenhaus RuitHedelfinger Str. 166 | 73760 Ostfildern Tel.: 0711-4488-11400 bzw. Fax: -11409 E-Mail: [email protected]

Der GastrobriefEXTRANeues aus der Gastroenterologie und gastrointestinalen Onkologie

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Extraausgabe

Thema „CED kontrovers“ - offene Fragen in der Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen


Evidenz basierte Medizin und hieraus abgeleitete Leitlinien-Empfehlungen sind natürlich schon lange zu einer unverzichtbaren Hilfe im klinischen Alltag geworden.Dennoch weiß jeder erfahrenere Arzt auch, dass eine Vielzahl alltäglicher klinischer Fragen durch Leitlinien eben nicht beantwor-tet werden kann.

Vor diesem Hintergrund haben die Kollegen Professoren Fellermann, Herrlinger, Kucharzik und Stange vor wenigen Jahren das Veranstaltungsformat „CED kontrovers“ ins Leben gerufen, an dem ich mich gerne durchgängig beteiligt habe. Jüngst fand die erste Veranstaltung in Stuttgart statt und in Anlage finden Sie eine Zusammenfassung der dort gehaltenen Vorträge – aus meiner Sicht ein guter Überblick zu offenen Fragen und individuell zu treffenden Entscheidungen in der Betreuung unserer Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.

In der Hoffnung, dass diese kontroversen Diskussionen auch Ihr Interesse finden verbleibe ichmit herzlichen kollegialen Grüßen aus dem PKR

Ihr Bodo Klump


Kontakt: Prof. Dr. med. Bodo KlumpChefarzt Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und TumormedizinParacelsus-Krankenhaus RuitHedelfinger Str. 166 | 73760 Ostfildern Tel.: 0711-4488-11400 bzw. Fax: -11409 E-Mail: [email protected]

Der GastrobriefEXTRANeues aus der Gastroenterologie und gastrointestinalen Onkologie



Nr. 12 / Dezember 2015 Sehr geehrte, liebe Frau Kollegin, sehr geehrter, lieber Herr Kollege,

immer wieder mal was Neues aus der Bluthochdrucktherapie. Nachdem der Trend in den Leitlinien gerade erst Richtung Lockerung der Zielwerte ging (die europäischen Hypertonie-Leitlinien von 2013 empfahlen einen nun einheitlich höheren Zielwert von 140 mmHg auch für Hochrisikopatienten), kommt jetzt nach der SPRINT-Studie aus Amerika mit viel medialem Begleitgetöse die Empfehlung: 120 mmHg für alle. Die Ergebnisse sind am 26. November im New England Journal publiziert worden und sorgen nun für hitzige Diskussionen. Alleine für die USA hieße ein Zielwert von 120 mmHg, dass 16,8 Millionen aller amerikanischen Erwachsenen die Einschlusskriterien der Studie erfüllen, von denen die Hälfte, gut 8,2 Millionen, derzeit noch gar nicht behandelt werden.Zeit für einen Kurswechsel? Die amerikanischen Fachgesellschaften zumindest meinen es ernst.


Die aktuelle Diskussion:

Nach der SPRINT Studie:Sind 120 mmHg nun der neue systolische Blutdruck-Zielwert?

A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. The SPRINT Research Group N Engl J Med 2015; 373:2103-2116

Hintergrund und Methodik:9361 Patienten mit systolischem Blutdruck von 130 mmHg und höher und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko (aber ohne Diabetes) wurden randomisiert in Gruppe A: Zielwert 120 mmHg (intensive Behandlung) und Gruppe B: Zielwert 140 mmHg (Standardbehand-lung). Der kombinierte klinische primäre Endpunkt bestand aus Myokardinfarkt oder ACS, Insult, Herzinsuffizienz und kardiovaskulärem Tod.

Ergebnisse:Nach einem Jahr lag der systolische Blutdruck in Gruppe A im Mittel bei 121.4 mmHg und bei 136.2 mmHg in Gruppe B. Die Studie wurde vorzeitig gestoppt nach im Median 3,26 Jahren Follow-up wegen signifikant weniger Ereignissen im Therapiearm A (120 mmHg). (1.65% pro Jahr vs. 2.19% - HR 0.75; 95% CI, 0.64-0.89; P<0.001). Auch die Gesamtmortalität war signifikant geringer (HR 0.73; 95% CI, 0.60-0.90; P=0.003). Number needed to Treat (NNT) zur Vermeidung eines primären Endpunktereignisses: 61 Patienten.Allerdings waren auch die schweren unerwünschten Ereignisse erhöht: Hypotension, Synkope, Elektrolytstörungen und akutes Nierenversagen (Gruppe A: 4,7% vs. Gruppe B: 2,5%)

Kommentar: 9361 Patienten. Mortalitätsrate um fast 25 Prozent gesenkt, kardiovaskuläre Ereignisse um rund 30 Prozent gesenkt, Studie vorzeitig abgebrochen – das ist schon ein Wort. Kein Wunder, dass die Ergebnisse auch in der Laienpresse ausführlich diskutiert werden.Es gibt aber keinen Grund, jetzt bereits das Vorgehen zu ändern. Vermutlich wird es zu Änderungen in den Leitlinien kommen - und vermutlich werden diese sich in Zukunft nicht mehr allein an den Blutdruckwerten orientieren, sondern die bereits aufgetretenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen berücksichtigen. Es wird deutlich komplizierter werden.Doch ein Wort der Warnung erscheint mir ebenfalls angebracht: Signifikant mehr Nierenschäden, relativ kurze Studiendauer, keine Aussagen zu den Substanzklassen, keine Aussage zu langfristigen Nierenschäden. Es könnten noch einige unliebsame Überra-schungen zutage treten.Wir werden deshalb unsere bisherige Strategie derzeit nicht ändern und erst einmal in Ruhe die neuen Leitlinien abwarten.

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Dringliche Aufnahmen / NotfälleInternist Zentrale Notaufnahme 24h 0711-4488-16001Internist Intensivstation 24h 0711-4488-16003Internist Palliativmedizin 24h 0711-4488-16600 Elektive AufnahmenGastroenterologie und Tumormedizin 0711-4488-11400Herz- und Kreislauferkrankungen 0711-4888-11450Palliativmedizin 0711-4488-16600

Tumorboard / Zweitmeinung zu TumorerkrankungenDr. med. Alberta-May Daraban-Brixner 0711-4488-12407 [email protected]

Ambulante Medizin Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und TumormedizinSekretariat Prof. Dr. med. Bodo Klump 0711-4488-11400 [email protected]

Klinik für Innere Medizin, Herz- und KreislauferkrankungenSekretariat Prof. Dr. med. Christian Herdeg 0711-4488-11450 [email protected]

Wege in die Kliniken

Klinik für Innere Medizin,Gastroenterologie und Tumormedizin

Klinik für Innere Medizin, Herz- und Kreislauferkrankungen

Gastro- & Kardiobriefe 2015 - medius-kliniken.de · 3 Patienten (6%) brachen die Therapie wegen...

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