Therapie gastrointestinaler Erkrankungen Dr. Asparouh Iliev Wintersemester Klinische Pharmakologie...

Therapiegastrointestinaler Erkrankungen

Dr. Asparouh Iliev

Wintersemester Klinische Pharmakologie 2010

Oesophagus RefluxoesophagitisMykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen

Magen GastritisUlcus ventriculi et duodeniÜbelkeit und Erbrechen

Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDiverticulosis

Pancreas Akute Pankreatitis

Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

Oesophagus Refluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit)Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen

- Retrosternaler Schmerz, oft nach/während Mahlzeit-1/3 mit endoskopischen Veränderungen-1/3 mit atypischer Lokalisation (Larynx, Pharynx)

Mild – Antacida – kurzwirksam – Talcid, Maalox, Solugastril (Mg und/oder Al) – Magnesium mit Vorsicht bei Niereninsuffizienz

Mittelstark bis starkH2 Antagonisten – Ranitidin, Cimetidin, Famotidin – bis 8 Std. effektiv

CYP450 InduktorenProtonpumpenhemmer - Omeprazol, Pantoprazol – 1x täglich, besser

wirkend als H2-Hemmer 8-12 Wochen Therapie, 80-90% effektiv UAW. Langfristig – Oberschenkelhalsbruchrisiko

Bei Therapieresistenz – Tumoren ausschließen; Zollinger-Ellison Syndrom; NSAIDs als Faktor

Oft immunsupprimierte Patienten

Odynophagie, Dysphagie, spontane Schmerzen


Wirkmechanismus Antimykotika

Antimykotika interferieren mit derZellwandsynthese von Pilzen(=Cholesterinbiosynthese!)

Allylamine (Terbinafin):Hemmung Squalenepoxidase

Azole (Fluconazol, Itraconazol):Hemmung 14-Sterol-Demethylase

Griseofulvin – inhibiert Mikrotubulfunktion bei DermatophytenAmphotericin B – bindet direkt ErgosterolFluocytosine – Antimetabolit, ähnlich mit 5FUSelten benutztCaspofungin – hemmt Glykansynthese im Zellwand – kaum Nebenwirkungen

Oft immunsupprimierte Patienten

Odynophagie, Dysphagie, spontane Schmerzen

Lokale Therapie – bei Mund-Hals Mykosen Nistatin susp.

Soor Oesophagitis – systemisch und am Anfang empirischFluconazol - 14-21 Tage, 100 mg/Tag p.o. UAW. Bauchschmerzen, Diarrhoe, Leberwerte! KI. Leberinsuffizienz

Bei Resistenz Itraconazol – 200 mg/Tag UAW. Bauchschmerzen, Diarrhoe; KI. Niereninsuffizienz

Komplizierte Fällei.v. Caspofungin – 50 mg/Tag (kaum Nebenwirkungen)i.v. Amphotericin B - 0.3-0.7 mg/kg/Tag

Renale Elimination – UAW. Nephrotoxisch (CAVE: Hypokaliämie); liposomales AmB: geringere Nephrotox

- Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen Zytokinfreisetzung- Thrombophlebitis an der Infusionstelle



Fast immer bei Patienten mit Leberzirrhose

- Endoskopisch Ligatur, Tamponade, TIPS (Transvenous intrahepatic portosystemic shunt)

Nicht selektive Beta-Hemmer – Propranolol (2 x 20-60 mg/Tag)1/3 von den Patienten mit Zirrhose tolerieren Beta-hemmer nicht

Antibiotika – 50% von allen Patienten mit akuter Blutung haben bakteriellen KomplikationenNorfloxacin 2 x 400 mg/Tag p.o.Ceftriaxon 1 g/Tag i.v.

Vitamin K – bei Blutungstörungen – 10 mg s.c.

Laktulose - osmotisch-wirkende Substanzen, immer mit viel Flüssigkeiten

Vasoaktive Substanzen – vermindern die Durchblutung von Leber Somatostatin - 250 µg/h i.v.Octreotide (Somatostatin Analog) – 50 µg + 50 µg/h i.v.

Terlipressin (V2-rezeptoren) – 4x 1-2 g i.v.


Ulcus Dyspepsie – epigastrale Schmerzen kurz nach Mahlzeiten (30-60 min bei Ulcus ventriculi); > 1 Std. bei Ulcus duodeniRhythmische Beschwerden, Saison-verbundene Beschwerden, Nachts 10-20% mit KomplikationenOft H. pylori-assoziiert

Gastritis epigastrale Schmezen, Überkeit, ErbrechenAlkoholiker, NSAID, Patienten mit chronischen Krankheiten, 10-30% H. pylori

Ulcus

Antisekretorika

Schleimhaut-protektiva

AntibiotikaH2-HemmerProtonpumpenhemmer (PPH)

AntacidaMisoprostol (PGE2 Analog)Bei NSAID Ulcus; UAW. 10-20% DiarrhoeBismuth

Gegen H. pyloriClarithromycin - KI. nicht bei SchwangerenAmoxicillinMetronidazol – UAW. mit Alkohol – Disulfiram

Effekt(Tetrazyklin) - Reserve; Probleme bei Knochen-

und Zahnentwicklung


Französische Therapie – 10-14 TagePPH (2 x 1 Standarddosis/Tag)Clarithromycin (2 x 500 mg/Tag)Amoxicillin (2 x 1 g/Tag)

Italienische Therapie – 10-14 TagePPH (2 x 1 Standarddosis/Tag)Clarithromycin (2 x 500 mg/Tag)Metronidazol (2 x 400 mg/Tag)

PPH Test nach 6-8 Wochen

Urea AtemtestAntigentest im StuhlEndoskopisch mit Biopsie

Bei Resistenz – reserve Therapie

PPH (2 x 1 Standarddosis/Tag)Metronidazol (2 x 400 mg/Tag)Tetrazyklin (4 x 500 mg/Tag)Bismuthsubcitrat (4 x 140 mg/Tag)

Standarddosis PPH

20 mg Ome-, Esome-, Rabeprazol30 mg Lansoprazol40 mg Pantoprazol


Die Ursache klären!!!

GI GründeFlussigkeitzufuhr, KohlenhydrateMetoclopamid (Paspertin)Domperidon (Motilium) Zentral- und peripherdopaminrezeptoragonisten

UAW. Müdigkeit, Parkinsonismus, Diarrhoe1 Tabl./Supp. 3-4x /Tag; bei Chemotherapie – 4-5x 2 mg/kg

Bei Krebspatienten - oft zusätzlich 5HT3-Rezeptorhemmer (Zentralhemmungsmechanismen)Ondansetron (Zofran) – alle i.v. und/oder tabl.Dolasetron (Anemet)Granisetron

Bei Virusgastritis, meistens bei KinderFlussigkeitzufuhr

Kinder dehydratieren sehr schnell!!WHO-ORS

Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDivertikulitis

Morbus CrohnPlötzlicher AuftrittSubfebrilitätFistelbildung (Perianal und darm-)DiarrhoeSchmerzen im rechten Unterbauch

Colitis ulcerosaLangsamer AuftrittBlutige diarrhoeAnämie und HypoalbuminämieStuhldrang

5-ASA (5-aminosalicylsäure)CorticosteroideImmunomodulatorenBiologische Therapien

5-ASA (5-aminosalicylsäure)KI. Leber- und NiereninsuffizienzUAW. Selten Blutbildungstörungen

Mesalazin (Pentasa) - meistens in Kapseln oder HarzformenDie Substanz wird bei pH=7 (Ileum terminale) freigelassen

OlsalazinSulfasalazin

Azoderivaten; der Azo-bond wird von Dickdarmbakterien abgebaut und 5-ASA im Kolonfreigelassen

Dosisbereich: 2-4 x 500-1500 mg/TagLokal: Klysma Mesalazin


5-ASA (5-aminosalicylsäure)CorticosteroideImmunomodulatorenBiologische Therapien

Corticosteroide – alle Formen, UAW. osteoporose RisikoVit. D. + Calcium

ImmunomodulatorenAzathioprin Mercaptopurin 6-thioguanin2-3 mg/kg/Tag 1-1.5 mg/kg/Tag

Andere MetaboliteTPMT(Thiopurinmethyltransferase) – 1 in 300 ohne!!!!Starke Immunosupression!!! Typisieren!Methotrexat – Dihydrofolatanalog

UAW. Blutbildungprobleme

Biologische Therapien – teuer, strenge IndikationenAnti-TNF Therapie - UAW. Immunantworthemmend

Infliximab (Remicade), Adalimumab

Anti-integrin-Therapien – Natalizumab (anti-alpha-4 Integrin Antikörper)



FieberAkute BauchschmerzenLeukozytose

Keine orale Nahrung - parenteral

Breit spektrum Antibiotika mit Wirkung gegen AnaerobenAmoxicillin + Clavulonat (Augmentan) – 2x 875/125 mg

Metronidazol – 3x 400 mg

Ciprofloxacin 2 x 500 mgoder

Trimetorpim/Sulfamethoxazol 2x 160/800

+

+ Aminoglykoside (Gentamycin)+ Clindamycin

Piperacillin/Tazobaktam – i.v.2 Generation Cephalosporine – Cefuroxim - p.o.

(Monotherapie)

Nicht bei Schwangeren

Oto- und nephrotoxisch

Hemmen die Beta-laktamasen

Therapie mind. 5-7 Tage!!!

oder

Salmonelosis - langsam steigende Fieber, Leukopenie, Splenomegalie, Diarrhoe oder Obstipation

Ciprofloxacin – 2 x 750 mg/Tag p.o.Levofloxacin – 1 x 500 mg/Tag p.o.Ceftriaxon – 2 g/Tag i.v.

Diarrhoe – virale Diarrhoe – ohne Medikamente, nur FlussigkeitzufuhrN.B. Kinder und Senioren – WHO-ORSN.B.2. Hypokaliämie

Resistenz steigt

Pseudomembranöse Kolitis – Tage/Wochen nach antibiotischer TherapieDi. Toxin A und B im Stuhl, blutige Diarrhoe Metronidazol – 3 x 400 mg p.o.Vancomycin - 3-4 x 125-250 mg p.o.

Nach Chemotherapie – Imodium (Loperamid) – Opioid mit lokaler Darmwirkung, nicht resorbierbar.

Carbo medicinalis - 3-4 x 500-1000 mg. Selten verwendet, meistens bei Vergiftungen

Chronische Pankreatitis – Enzyme – Pankreatin, Kreon (Kapseln)


Die Gründe klären – N.B. Tumoren, Peritonitis, Ileus

Chronische Verstopfung - osmotisch-wirkende Substanzen, immer mit viel Flüssigkeiten

Bisacodyl (Dulcolax, Hemolax)Lactulose MacrogolMovicol (Macrogol + Elektrolyten)Paraffin

UAW. Elektrolytverlusst (K), Blähungen

Akute nicht-obstruktive (pseudo-obstruktive) Colitis/Ileus

Ileus – meistens von anderen Medikamenten – z.B. OpioideColitis – Coecum >12 cm Diameter

Neostigmin 2 mg i.v. hilft innerhalb 80% von allen FällenEffekte innerhalb 30-60 min zu sehen

Bauchschmerzen und Koliken - Analgetika vermeiden, nur bei starken Schmerzen. Bei Peritonitisverdachtnur wenn notwendig die Schmerzen zu minimieren, aber nicht vollständig zu hemmen!!!!!!!

Bei Koliken – Butylscopolamin (Buscopan) – 20-40 mg i.m./i.v./s.c., nicht mehr als 100 mg/Tag oder p.o.(Muskarinrezeptorantagonist)


Pankreas – Akute Pankreatitis

Bauchschmerzen – Richtung RückenErbrechen & Übelkeit FieberLeukozytoseAlkoholabusus – oft aber nicht immerSerum Amylase und Lipase sind hochVerlaufskontrolle – Kalzium!!

Parenterale Nahrung (auch Lipide) – mind. 7-10 TageOpioide für Schmerzen (Morphin ist o.k., obwohl früher nicht empfohlen) Bei akuten Fällen – Flüssigkeitszufuhr – viel!!!Kalziumglukonat (i.v.) – bei Hypocalcemie Serumalbumin und PlasmainfusionenAntibiotika – Imipenem oder Meropenem (i.v.) bei Infekten. Effekt unsicher bei steriler Nekrose


Gallensteine – Schmerz Epigastrium oben rechtsManchmal Richtung rechte Schulter/Scapula

Fieber - bei bakteriellen KomplikationenErbrechen & Übelkeit

Ikterus

ERCP - Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie,Sphinkterotomie

Butylscopolamin (Buscopan) – 20-40 mg i.m./i.v./s.c., nicht mehr als 100 mg/Tag oder p.o.

Schmerzbekempfung - möglich, mit Vorsicht!! (Opioide verstärken Gallenwegmotilität)

AntibiotikaCiprofloxacin – 2x 250 i.v.

Alternativ bei sehr akuten Verlauf:Mezlocillin – 6x 3 g i.v.

+/- Gentamicin 2 mg/kg „loading dose“ 1.5 mg/kg 3x täglich

+/- Metronidazol – 4x 500 mg i.v.

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