23.10.2019

Prof. Dr. med. Reinhart Schüppel

Gebrauch von (medizinischem) Cannabis aus Sicht der Suchtmedizin

2

Cannabis in Furth?

KIFFER

© Reuters www.faz.net/aktuell/politik/trumps-praesidentschaft/

marihuana-in-kalifornien-das-gruene-gold-14513817/cannabis-anbau-im-14513889.html (2016)

Naturgruppe/Arbeitstherapie

3

Worum es geht

Cannabis

Wer wendet

warum an?

Konsequenzen?

Ein paar

Klarstellungen

Und was macht

jetzt das

Suchthilfe-System?

4

#1 Missverständnis

Legalize it !?

Entscheidung in der Drogenpolitik:

Freigabe von Cannabis mit

wirksamem THC-Gehalt für

Erwachsene

Ziel: Freizeitkonsum

Entkriminalisierung?

Prävention, z. B. von Sucht bei

Jugendlichen???

https://die-partei-fuerth.de/2019/04/25/1-global-marijuana-march-in-fuerth-keine-pflanze-ist-illegal/

5

#2 Missverständnis

Natürliche Liganden:

Anandamid

2-Arachidonylglycerol

Virodhamin

Noladin-Äther

Castillo et al. (2012) Neuron 76: 70; Palmer (2018) https://sensiseeds.com/de/blog/was-ist-das-endocannabinoidsystem-

und-wie-funktioniert-es-ein-einfuehrung-fuer-neulinge/

Das "Endocannabinoid-System" hat sich evolutionär

nicht entwickelt, damit "später mal" Cannabis beim

Menschen wirkt, sondern wird so genannt, weil es bei

der Forschung im Zusammenhang mit Cannabis-

Produkten gefunden wurde.

© www.myposter.de/motive/frosch-bild

6

#3 Missverständnis

Wirkung / Nebenwirkungen

"Wenn behauptet wird, dass eine

Substanz keine Nebenwirkung zeigt, so

besteht der dringende Verdacht, dass

sie auch keine Hauptwirkung hat.“

Erwünschte / unerwünschte Wirkung:

eine Frage von Definition und

Umständen

Wirkung: abhängig von vielen bio-

psycho-sozialen Faktoren

Kuschinsky (1975) Taschenbuch der modernen Arzneibehandlung. Thieme, Stuttgart

© iStock.com/ThomasVogel, http://mentalfloss.com/article/582809/best-time-to-

drink-coffee-according-to-science

7

Anwendung von Cannabis

https://hanfseite.de/cannabis-rauchen/joint (2019)

Drei Absichten / Ziele des Cannabis-Gebrauchs

"Freizeit"

(recreational)

"Medizinisch"

verordnet

(medical)

"Medizinisch"

eigenverantwortlich

(self medication)

8

Anwendung von Cannabis

Viele Quellen für Cannabis-Gebrauch

Phyto-Cannabinoide:

"Cannabis sativa"

Synthetische

Cannabinoide

Andere

Gertsch et al.. (2010) Br J Pharmacol 160: 523; Russo (2011) Br J Pharmacol 163: 1344; Ruehle et al. (2012) J Psychopharmacol 26: 23;

Neue-psychoaktive-Stoffe-Gesetz (NpSG) (2016); Amin & Ali (2019) Adv Exp Med Biol 1162: 151;

Unbekannte Zahl

"Spice"

"Kräutermischungen"

Alle BtM als Cannabimimetika

100 Cannabinoide

THC (BtM)

CBD (frei)

Unbekannte Zahl

Zahlreiche Pflanzen und

Chemikalien

Zuordnung?

N-Acetylethanolamid

9

Freizeit-Cannabis

Krauß et al. (2016) Sucht 62: 283; Atzendorf et al. (2019) Dtsch Arztebl Int 116: 577

Konsum in Deutschland

Erwachsenen (18-64-Jährige)

Männer 8,9%

Frauen 5,3%

Gesamt 7,1% (3,7 Mio)

Konsum in Deutschland

Jugendliche (15-16-Jährige)

Buben 27,9%

Mädchen 18,7%

Gesamt 21,6%

10

Freizeit-Cannabis

Atzendorf et al. (2019) Dtsch Arztebl Int 116: 577

Abhängigkeit in Deutschland 2018 (18 - 64-Jährige)

0,5% Missbrauch

0,5% Sucht

Gesamt 1,0%

11

Cannabis und Sucht

Bergamaschi et al. (2011) Curr Drug Saf 6: 237; Schoedel et al. (2018) Epilepsy Behav 88: 162

Was macht abhängig?

THC!

CBD (nur in sehr hohen Dosen von >1500mg/tgl.)

TDA:

Take drug again

nach

Einmalgabe

n=43

12

Cannabis und Sucht

Hall & Pacula (2003) Cannabis use and dependence. Cambridge; Anthony (2006) The epidemiology of cannabis dependence. In: Roffman &

Stephens (ed.): Cannabis dependence. Cambridge: 58; Koob et al. (2008) Pathophysiology of Addiction. Psychiatry, Wiley, Chichester

Entwicklung einer Abhängigkeit

(regelmäßiger oder Probekonsum ein Jahr vorher =

wie viele bleiben „hängen“)

17%: Beginn in der Adoleszenz

25%: täglicher Konsum

13

Risikofaktoren Cannabis-Abhängigkeit

Hoch et al. (2019) Cannabisbezogene Störungen. In: Hoch et al. (Hrsg) Cannabis, Potenzial und Risiko. Springer, Berlin: 159

Risiko für Abhängigkeit erhöht bei

Männern

Früher Konsumbeginn

Intensiver Konsum

Gleichzeitiger Tabakkonsum oder weitere Substanz

Auffälliges Verhalten/Trauma in Kindheit und Jugend

Psychiatrische Komorbidität als Erwachsener

Spontanremission ca.17%/Jahr, wenn wenig Risikofaktoren

14

Schaden von Suchtmitteln im Vergleich

Nutt et al. (2010) Lancet 376: 1558

15

Medizinisches Cannabis

www.praktischarzt.de/blog/cannabis-auf-rezept (2019)

16

Medizinisches Cannabis

Bühring (2019) Dtsch Ärztbl 116: A1054

Deutschland: keine Angaben zu

Indikationen

Kontraindikation

Dosierung

Anwendungsdauer

Risiken und Nebenwirkungen

SGB V § 31 Abs. 6: Der Anspruch auf

Versorgung mit Cannabis gilt nur, wenn

eine allgemein anerkannte, dem

medizinischen Standard entsprechende

Leistung nicht zur Verfügung steht

oder im Einzelfall nach der begründeten

Einschätzung des Arztes unter Abwägung

der zu erwartenden Nebenwirkungen und

unter Berücksichtigung des Krankheits-

zustandes des Patienten nicht angewendet

werden kann

eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht

auf eine spürbare positive Einwirkung auf

den Krankheitsverlauf oder auf

schwerwiegende Symptome besteht.

17

Cannabis-Fertigprodukte

Name Inhalt Wirkung Darreichung Indikation

Sativex® Nabiximols THC:CBD=1:1

(natürlich)

Spray Spastik bei MS

(Add-on)

Pedanios 5/1® Cannabis-Voll-

Extrakt

THC:CBD=5:1

(natürlich)

Ölige Tropfen breit

Cabemes® Nabilon THC

(synthetisch)

Kapsel Nausea/

Emesis bei CA

Marinol® (USA) Dronabinol THC

(synthetisch)

Kapsel Appetitlosig-

keit (AIDS)

Dronabinol (D) THC

(natürl./synth.)

verschiedene breit

CBD-Öle

(diverse)

CBD und

andere Stoffe

CBD* Ölige Tropfen breit

*Kein BTM oder AM, wenn THC<0,2% und durch Darreichung Missbrauch ausgeschlossen

18

Cannabis-Rezepturen

https://dacnrf.pharmazeutische-zeitung.de/index.php (2019)

NRF = Neues Rezeptur Formularium

Dronabinol-Kapseln 2,5 mg / 5 mg / 10 mg (NRF 22.7.)

Ölige Dronabinol-Tropfen 25 mg/ ml (NRF 22.8.)

Ethanolische Dronabinol-Lösung 10 mg/ml zur Inhalation (NRF 22.16.)

Ölige Cannabisölharz-Lösung 25 mg/ml Dronabinol (NRF 22.11.)

Cannabisblüten zur Inhalation nach Verdampfung (NRF 22.12.)

Cannabisblüten in Einzeldosen zur Inhalation nach Verdampfung (NRF 22.13.)

Cannabisblüten zur Teezubereitung (NRF 22.14.)

Cannabisblüten in Einzeldosen zur Teezubereitung (NRF 22.15.)

19

Cannabis-Rezepte

www.pedanios.com/aurora-medicine/de/aerzte/vollextrakte (2019)

20

Medizinisches Cannabis: Begleitforschung

Bialas et al. (2019) Schmerz: doi: 10.1007/s00482-019-0383-1

Studie Saarland (n=7157)

In 13 der 20 Schmerzzentren wurde Cannabis eingesetzt

bei 1,9% der Patienten verschrieben

davon in 95% Dronabinol

Grund

73% anderweitig austherapiert

63% Patientenwunsch

71% Symptomreduktion

29% Behandlungsabbruch

21

Medizinisches Cannabis: Begleitforschung

Cremer-Schaeffer et al. (2019) Schmerz: doi: 10.1007/s00482-019-00399-z

Studie Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

(n=3138)

Alle Cannabispräparationen möglich

64% Dronabinol

Signifikante Besserung Schmerz 36%

Abbruch nach einem Jahr 38%

22

Wie medizinisch ist die Indikation?

Roberts (2019) West J Emerg Med 20: 557

November 2018

6300 Zubereitungen à 7700 Einheiten =

1,2 Einheiten/Verordnung

4300 Cannabis natur à 6600 Einheiten=

1,5 Einheiten/Verordnung

Insgesamt große regionale

Unterschiede bei Cannabis natur

Großstadt>flaches Land

Inhalation = schnelles Anfluten

Oral = Retard

23

Medizinisches Cannabis: Metaanalyse

Hoch et al. (Hrsg) Cannabis, Potenzial und Risiko. Springer, Berlin

n > 2100 Studien weltweit

Übelkeit bei Chemotherapie/HIV/AIDS: Hinweise

für Nutzen gegenüber Placebo

Chronische Schmerzen: leichte Schmerzreduktion

gegenüber Placebo, nicht besser als etablierte

Therapie

Spastik bei MS: subjektive, aber keine objektive

Besserung

Alle andere Indikationen: Wirkung fraglich,

Nebenwirkungen häufig, aber nicht besonders

schwerwiegend

24

Selbstmedikation Cannabis

Kabisch et al. (2019) Cannabiskonsum und Selbstmedikation. In: Hoch et al. (Hrsg) Cannabis, Potenzial und Risiko. Springer, Berlin: 397

Wenig wissenschaftliche Daten

Anwendung von Cannabis bei Patienten mit Psychose noch am

besten untersucht ("Langeweile, schlechte Stimmung, Verbesserung

von Nebenwirkungen der Medikation" als Hauptmotive)

Hinweise auf Anwendung bei Angststörungen und affektiven

Störungen

Frage: "Selbst-Substitution mit medizinischem Cannabis" bei

Abhängigkeit?

25

Cannabis: Suchtmedizin

© Shutterstock, www.der-bank-blog.de/fintech-himmel-hoelle/humor/22192/

26

Cannabinoide bei Cannabisabhängigen

Dronabinol und Nabiximols

Kaum wirksamer als Placebo bei Entgiftung

Nicht wirksam hinischitlich Abstinenz nach Absetzen

Mehr Nebenwirkungen als Placebo

Lewin et al. (2016) Drug Alcohol Depend 159: 53; Trigo et al. (2016) Drug Alcohol Depend 161: 298

27

Cannabinoide bei Opiatabhängigen

Substitution: nein!

Ob Opiatentgiftung mit THC-

Gabe verbessert werden kann

ist unklar und umstritten

Bisaga et al. (2015) Drug Alcohol Depend 154: 38; Levin et al. (2016) Drug Alcohol Depend 159: 53

28

Cannabinoide bei Alkoholabhängigen

De Ternay et al. (2019) Front Pharmacol 10: 627

29

New Economy: Cannabis

Brezing & Levin (2018) Neuropsychopharmacol 43: 173

30

Neue Pharmaindustrie

www.auroramedicine.com/de (2019)

31

Neue Pharmaindustrie

www.auroramedicine.com/de (2019)

32

Konsequenzen für die Praxis

bringt Cannabis

mit

Absetzen

Umsetzen

Fortsetzen

Indikation?

Kontraindikation?

Patient kommt ins Suchthilfesystem

33

Konsequenzen für die Praxis

Grotenhermen & Häußermann (2017) Cannabis-Verordnungshilfe für Ärzte. WVG Stuttgart

34

Konsequenzen für die Praxis

möchte Cannabis

Alternative

Ansetzen???

Indikation?

Kontraindikation?

Patient kommt ins Suchthilfesystem

35

Fazit (1)

Cannabis ist …

… ein mittelmäßig wirksames Medikament

… mit mittelmäßigem Suchtpotenzial

… und mittelmäßigem Schadensprofil

Meine persönliche Bewertung:

© http://clipartbarn.com/wp-content/uploads/2017/08/Free-

confused-emoticon-pictures-clipart.jpg

36

Fazit (2)

http://www.brauerei-muehlbauer.de/bm/sortiment/biere.php (2019)

https://kraeutergarten-pommerland.de/shop/biokraeutertee/19-drachenglut.html (2019)

Special Fürth

Edition

37

38

Cannabis und Herz (1)

Pacher et al. (2018) Nature Rev Cardiol: 151

39

Cannabis und Herz (2)

Pacher et al. (2018) Nature Rev Cardiol: 151; Goyal et al (2017) J Thorac Dis 9: 2079

2% der

Cannabis-

Nutzer,

bis ca. 1 Std

nach

Konsum

40

Cannabis und Gehirngefäße

Goyal et al (2017) J Thorac Dis 9: 2079

41

Die "Großwetterlage"

Hill (2019) JAMA doi:10.1001/jama.2019.11868

USA

Medizinisches Cannabis in 33 Staaten für medizinische Zwecke

freigegeben

"Freizeit"-Cannabis in 11 Staaten freigegeben

10% der Cannabis-Nutzer: medizinisch

Canada und Uruguay

Cannabis komplett freigegeben

42

Cannabis und Gehirn

Wilson (2019) www.medicalnewstoday.com/articles/324948.php

43

Das "harmlose" Cannabis

Memedovich et al. (2018) CMAJ OPEN 6: E339

Metaanalyse von n=68 systematischen Reviews ("Odds Ratio" Vergleich

Konsum/kein Konsum)

Psychose 3,9

Manie 3,0

Suizid 2,6

Autounfälle 2,0

Hodenkrebs 1,9

Erhöhte Risiken für kognitive Störungen, Depression, Angst,

Lungenentzündung, Schlaganfall, Schwangerschaftskomplikationen,

Gedeihstörungen von Säuglingen

Abhängigkeit in 10% der Konsumenten

44

CBD nur gut?

Braun & Winterstein (2019) J. Clin. Med 8: 989

45

CBD gut!

epilepsy, pain, cancer,

inflammation, anxiety,

neurodegeneration,

multiple sclerosis,

psychotic disorders, and

depression

Braun & Winterstein (2019) J. Clin. Med 8: 989

46

Cannabinoide

https://mcanz.org.nz/the-endocannabinoid-system (2019)

47

Legalize it!?

Roberts (2019) West J Emerg Med 20: 557

Cannabis-Konsum

im vergangenen

Monat

Aufnahme mit

Notfall wegen

cannabis

Colorado

2001

medizinisches

Cannabis frei

2014 Cannabis

frei

48

Medikamente bei Cannabis-Entzug

Brezing & Levin (2018) Neuropsychopharmacol 43: 173

49

Wie?

www.auroramedicine.com/de

50

Kontraindikationen

Maida & Daeninck (2016) Curr Oncol 23: 398

Deutschland: nicht geregelt

International unterschiedlich, Kanada als Beispiel:

Alter unter 25 Jahren

Schwangerschaft und Stillzeit

Schizophrenie und Cannabis-induzierte Psychose

Schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Suchtmittelmissbrauch in der Vergangenheit

51

Akute Intoxikation: Psyche (CB1)

Hoch et al. (2015) Dtsch Arztebl Int 112: 271

Abhängig von der "Sorte", Dosis, individuellen Reaktionen und Kontext

Euphorie und Enthemmung

Angst oder Agitiertheit

Misstrauen, paranoide Vorstellungen

verändertes Zeiterleben

Einschränkung von Reaktion, Aufmerksamkeit und Urteilsfähigkeit

akustische, optische oder taktile Illusionen, Halluzinationen bei erhaltener

Orientierung

Derealisation, Depersonalisation

52

Langzeitfolgen: Psyche (CB1)

Hoch et al. (2015) Dtsch Arztebl Int 112: 271

Abhängig von der "Sorte", Dosis, individuellen Reaktionen und Kontext

Verschlechterung Kognition: Lernvermögen, Gedächtnis

Bei Konsumbeginn vor 18. Lebensjahr: dauerhaft IQ -8 Punkte

Erhöhtes Risiko Schulabbruch

53

#3 Missverständnis

Wirkung ohne Nebenwirkungen

"Wenn behauptet wird, dass eine Substanz keine Nebenwirkung zeigt, so

besteht der dringende Verdacht, dass sie auch keine Hauptwirkung hat.“

Kuschinsky (1975) Taschenbuch der modernen Arzneibehandlung. Thieme, Stuttgart

Erwünscht Unerwünscht

Wirkungen

Entscheidung: Anwender

54

Substanzen wirken einfach - oder nicht

Lu & Mackie (2016) Biol Psychiat 79: 516; Garcia et al. (2016) Br J Pharmacol 173: 2069

CB1-Rezeptoren

Neuronen ZNS

Augen

Nebenniere

Herz

Leber

Lunge

Milz

Pankreas

Gonaden

Gefäße

Fettzellen

…

CB2-Rezeptoren

Gliazellen ZNS

Enterisches NS

Zellen Immunsystem

Lunge

Milz

Haut

Knochen

Genitalorgane

…

Kaum CB-Rezeptoren

Im Hirnstamm,

deswegen keine

Atemlähmung (anders

als bei Opiaten)

Pharmakologie

55

Substanzen wirken komplex

Karaman (2015) Commonly Used Drugs - Uses, Side Effects, Bioavailability & Approaches to Improve it.

Nova Science Publishers, Inc., NY, USA

Wirkungen in einem konkreten Menschen (erwünscht und unerwünscht)

hängen ab von:

Dosis und Darreichungsform

Erkrankung

Alter, Geschlecht, Ethnie

Individueller Biologie (z. B. Allergie, Stoffwechsel in der Leber,

Gewöhnungseffekte)

Individueller Psychologie (z. B. Wirkungserwartung, Vorwissen,

Aufmerksamkeitslenkung)

Sozialen Faktoren (z. B. Beziehung, Gesundheitsverhalten, Zeitgeist)

56

Cannabis sativa

Russo (2011) Br J Pharmacol 163: 1344; Ruehle et al. (2012) J Psychopharmacol 26: 23; Amin & Ali (2019) Adv Exp Med Biol 1162: 151;

Tetrahydrocannabinol Cannabidiol

(THC) (CBD)

hemmen retrograd präsynaptische Neurotransmitter

ca. 450 Inhaltsstoffe

ca. 100 Phytocannabinoide

ca. 200 Terbene

modifizieren Aufnahme und Wirkung

57

Medizinisches Cannabis

www.praktischarzt.de/blog/cannabis-auf-rezept (2019)

58

Selbstmedikation

Campbell et al. (2018) Lancet Public Health 3: e341

Definition legale Version

Anwendung rezeptfreier Arzneimittel

zur Behandlung von gesundheitlichen Störungen

und zur Erhaltung der Gesundheit

Definition illegale Version

Eigenbehandlung mit Substanzen, auch verschreibungspflichtigen,

ohne fachliche Verordnung und Überwachung

59

Selbstmedikation Cannabis

Campbell et al. (2018) Lancet Public Health 3: e341

Studie Australien über 4 Jahre (n=1514)

Nur Patienten mit Schmerzen nicht durch Krebs verursacht

Alle haben zu Beginn Opiate genommen

24% konsumierten Cannabis, diese Gruppe hatte nach 4 Jahren

14% mehr Schmerzen

7% mehr Angst

und keinen reduzierten Opiatkonsum