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Eberhard Karls Universität � Universitätsklinikum Tübingen

M.A. Küper

Chirurgische EndoskopieUniversitätsklinik für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie Tübingen

PEGPerkutane Endoskopische Gastrostomie

Indikationen – Anlage – Komplikationen

Geschichte der Gastrostomie

1602 MATHIS erste beschriebene Gastrostomie

1822 BEAUMONT Gastrostomie durch Schussverletzung

1837 EGEBERG chir. Gastrostomie beim Hund

1849 SEDILLOT chir. Gastrostomie beim Menschen (†)

1875 JONES erfolgreiche Gastrostomie beim Menschen

1877 TRENDELENBURG Gastrostomie beim Kind

1891 WITZEL standardisierte Gastrostomie

1980 GAUDERER/PONSKY PEG

1981 PRESHAW radiologische PG

1992 NEUFANG laparoskopische PG

Ernährungsmedizin – warum?

„30% of all patients in hospitalare undernourished“

ESPEN Guidelines for Nutrition 2002

Brasilien 34% Correia 2003

Indien 52% Mallat 2003

Niederlande 25% Kruizenga 2003

Deutschland 19% Pirrlich 2002

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Ernährungsmedizin – warum?

Florence Nightingale 1859:„I would say to the nurse, have a rule of thought about your patient´s diet; remember how much he has had, and how much he ought to have today.“

Hippokrates:„Unsere Nahrungsmittel sollen Heil- und unsere Heilmittel sollen Nahrungsmittel sein“

Ernährungsmedizin – warum?

Studie:

The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs

Correira et al. Clinical Nutrition 2003

Mortalität: 4,7 % vs. 12,4 %

Dauer stat. Aufenthalt: 10,1 vs. 16,7 Tage

Kosten-Steigerung: 309 %

Künstliche Ernährung – warum?

• Senkung von Mortalität/Morbidität• Senkung der chirurgischen

Komplikationsraten• Verbesserung der Lebensqualität• Verringerung der KH-Verweildauer• Verringerung der Behandlungskosten

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Künstliche Ernährung – wann?

DGEM – LeitlinieAktuel Ernaehr Med 2003; 28: Suppl

• >7 Tage keine orale Nahrungszufuhr• >14 Tage oral eine nicht

bedarfsdeckende Zufuhr

Sofortiger Beginn

Enterale Ernährung – warum?

• Prävention der Zottenatrophie

• Aufrechterhaltung der Mucosabarriere

• Erhöhung der Immunkompetenz

• Stimulation der Darmmotilität

• Verbesserung der Wund-/Anastomosenheilung

• Verbesserung der Lungenfunktion

• Stressulcus-Prophylaxe

• Geringere Kosten als Parenterale Ernährung

Enterale Ernährung – wann nicht?

• Schock jedweder Genese

• Gastrointestinale Ischämie

• Metabolische Störungen:• Laktat > 3mmol/l• pH < 7,2

• Ileus/Obstruktion

• Nicht beherrschbare Diarrhoen

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Enterale Ernährung – wie?

<4 Wochen >4 WochenDauer

MS

3-LS

Perkutan Chirurgisch

EndoskopischPEG

AnderePRG/PSG

Laparoskopisch Offen

JET-PEGPEJ

Reflux

Reflux

Vorteile der PEG

• Minimal-invasives Verfahren • Komplikationsärmer als OP• Zügiger Kostaufbau• Kurzer Klinikaufenthalt• Entfernung meist problemlos

PEG = einfach / sicher / effektiv

PEG – kritiklose Alternative?

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PEG – Zwangsernährung?

Indikationen für eine PEG

Dysphagie bei neurologischen Erkrankungen:• SHT• Apoplex• Hirntumoren• Amyotrophe Lateralsklerose• Multiple Sklerose

Aspirationspneumonie

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Indikationen für eine PEG

Indikationen bei onkologischenErkrankungen:• (Tumor-)Stenosen oberer GI-Trakt• Odynophagie bei Radiatio• Tumorkachexie (?)

Tumorstenose oberer GI-Trakt

Postradiogene Stenose OGIT

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Ösophagusverschluss OGIT

Indikationen für eine PEG

Sonstige:• Gastrale Dekompression:

• Magenentleerungsstörung• Dünndarmstenosen• Peritonealkarzinose (?)

• Intoleranz nasaler Sonden

Magenentleerungsstörung

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Peritonealkarzinose

(Über-)Strapazierung der Indikationen?

• Senile Demenz?

• Anorexie?

• Apallisches Syndrom?

• Schwerste Mehrfachbehinderungen?

• „Prophylaktische“ PEG?

Kontraindikationen für eine PEG

Absolut:• Peritonitis• Schwere Gerinnungsstörung• Nicht behandelter massiver

Aszites• Organ-Interposition im

Stichkanal

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Aszites

Kontraindikationen für eine PEG

Relativ:•Peritonealkarzinose•Pankreatitis•M. Crohn

PEG-Anlage

ESPEN – Guidelines 2005

• Periintervent. Antibiotikaprophylaxe� Nicht zwingend indiziert

• Beginn Sondenkostgabe� Ab 2 h nach PEG-Anlage möglich

• Oraler Kostaufbau nach PEG-Anlage� Ab 2 h nach PEG-Anlage möglich

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PEG-Anlage

• Durchzugs-PEG(„Pull“-Technik)

• Direktpunktions-PEG(„Push“-Technik)

Voraussetzung

Kontakt Magenwand-Bauchwand bzw. Diaphanoskopie

Durchzugs-PEG

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Indikationen Direktpunktion

• Hochgradige Stenosen (?)• Tumoren (?)• Aszites (?)• Immunsuppression (?)

Direktpunktions-PEG

Direktpunktions-PEG

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Direktpunktions-PEG

Direktpunktions-PEG

Direktpunktions-PEG

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Direktpunktions-PEG

Durchzug oder Direktpunktion?

Und wie geht’s weiter?

• PEG unter leichtem Zug 48-72h fixieren

• dann tägliche VW / später 2-3-tägig

• „Lockerung“ / Vorschub etc. nicht <72h

• Beginn SK–Gabe 2h nach Anlage

• Oraler Kostaufbau ab 2h nach Anlage

• Patienten- und Angehörigen-Schulung

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„Leichter Zug“

Komplikationen

„PEG tubes have become a frequent cause forconsultation on medical wards.“

„It seems as though not a day passes bywithout being consulted for a PEG tubeissue!“

Jonathan M. Buscaglia 2006Johns Hopkins University Baltimore

Komplikationen

Frühkomplikationen(innerhalb 30 Tage)

• Organverletzung

• Blutung

• Peritoneale Reizung

• Infektion

• Hypergranulation

• Peritonitis

• “Buried Bumper”

Spätkomplikationen

• Infektion

• Hypergranulation

• “Buried Bumper”

• Sondenokklusion

• Sondendefekt

• Tumorzellverschleppung (?)

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Freie Luft nach PEG

Normalbefund!

Organverletzung

Blutung

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Infektion – Abszess – Fistel

Hypergranulation

Häufig assoziiert mit Infekten

„Buried Bumper“

• Einwachsen der Halteplatte in die Magenwand• oft bei zu starkem Anziehen der PEG• Therapie-Indikation bei „Verstopfen“ der PEG• retrograde Entfernung

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Tumorzellverschleppung (?)

Weltweit ca. 25-30 Fälle beschrieben

Komplikationen – wie häufig?

• 764 Patienten (233 �, 531 �)

• Alter: 18 - 94 Jahre

• 731 Durchzugs- bzw. 33 DP-PEG-Anlagen

• Mittlere Nachbeobachtungszeit 5 Monate

• 375 Pat. mit neurologisch bedingter Dysphagie

• 72 Pat. nach Polytrauma

• 317 Pat. mit Tumorerkrankung

Frühkomplikationen – wie häufig?

• 76,5% ohne Komplikationen

• 20,7% peristomale Infektionen

• 1,7% Blutungen

• 0,6% Peritonitis

• 0,4% Verletzung benachbarter Organe

• 0,1% Frühe „Buried Bumper“

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Spätkomplikationen – wie häufig?

• 83,2% ohne Komplikationen

• 8,6% Sondendefekte

• 7,8% peristomale Infektionen

• 2,4% therapiepflichtige Hypergranulationen

• 3,4% Späte „Buried Bumper“

PEG-Entfernung

ESPEN – Guidelines 2005

Retrograde Entfernung der Halteplatte

� Nicht zwingend indiziert

PEG-Entfernung

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PEG-Entfernung

Indikationen für eine JET-PEG

JET-PEG = PEG mit Innenkatheter

• Gastroduodenale Motilitätsstörungen

• Magenausgangsstenose

• Rezidivierende Aspirationen / Reflux

Anlage Innenkatheter

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PEG oder JET-PEG?

PEG JET-PEG

Indikationen für eine PEJ

• Gastrektomie / Magenresektion• Magenhochzug• Thoraxmagen• Anastomoseninsuffizienz• Ösophagusperforationen• Magenkarzinom

Anlage PEJ

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Anlage PEJ

Anlage PEJ

Anlage PEJ

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Fragen?

Eberhard Karls Universität � Universitätsklinikum Tübingen

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!