Gewidmet meiner Familie - OPUS 4Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der...

Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik

Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. W. Hohenberger

Abteilung für Kinderchirurgie

Leiter: Prof. Dr. med. H.R. Hümmer

der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Frakturen im Wachstumsalter –

Vergleich der LiLa-Klassifikation nach von Laer

mit der AO-Klassifikation nach Slongo

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät

der

Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von

Lutz Vogel

aus

Schlema

Gedruckt mit Erlaubnis der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler

Referent: Priv.- Doz. Dr. Ch. Knorr

Korreferent: Prof. Dr. H.-G. Dörr

Tag der mündlichen Prüfung: 19.März 2012

Gewidmet meiner Familie

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung .............................................................................................. 1

1.1 Hintergrund und Ziele ................................................................................... 1

1.2 Methoden ....................................................................................................... 1

1.3 Ergebnisse ..................................................................................................... 1

1.4 Praktische Schlussfolgerungen ...................................................................... 2

2 Summary ............................................................................................................. 2

2.1 Background ................................................................................................... 2

2.2 Methods ......................................................................................................... 2

2.3 Results ........................................................................................................... 3

2.4 Conclusions ................................................................................................... 3

3 Einleitung ............................................................................................................ 4

3.1 Frakturklassifikationen .................................................................................. 4

3.2 Frakturen im Kindesalter ............................................................................... 4

3.2.1 AO-Klassifikation für Frakturen im Kindesalter ................................... 6

3.2.2 LiLa-Klassifikation ............................................................................... 10

3.3 Grundgedanke ............................................................................................. 14

3.4 Fragestellung ............................................................................................... 14

4 Material und Methode ..................................................................................... 17

4.1 Sichtung und Zusammenstellen von Röntgenbildern .................................. 17

4.2 Erstellen einer Klassifikations-CD .............................................................. 17

4.3 Die Kriterien bei der Wahl der Untersucher................................................ 18

4.4 Aufgabe an die Untersucher ........................................................................ 19

4.5 Eingabe der Daten ....................................................................................... 19

4.6 Auswertung der Daten/ Interobserverreliabilität ......................................... 20

4.7 Auswertung Fragebogen .............................................................................. 21

5 Ergebnis ............................................................................................................ 22

5.1 Interobserverreliabilität der Gruppe der Studenten ..................................... 24

5.1.1 Allgemein.............................................................................................. 24

5.1.2 Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen miteinander .............. 24

5.1.3 Vergleich der Kappawerte am Ober- und am Unterarm ..................... 24

5.2 Interobserverreliabilität der Gruppe der Ärzte ............................................ 25

5.2.1 Allgemein.............................................................................................. 25

5.2.2 Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen miteinander .............. 26

5.2.3 Vergleich der Kappawerte am Ober- und am Unterarm ..................... 26

5.3 Vergleich der Kappawerte der Ärztegruppe mit der Studentengruppe ....... 27

5.3.1 Untersuchung der 3. Stelle ................................................................... 27

5.3.2 Untersuchung der 3. und 4. Stelle ........................................................ 28

5.3.3 Untersuchung der 3., 4. und 5. Stelle ................................................... 29

5.3.4 Untersuchung der fünften Stelle ........................................................... 31

5.4 Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen ......................................... 33

5.5 Vergleich der Kappawerte Unterarm mit Oberarm ..................................... 33

5.6 Fragebogen .................................................................................................. 34

5.7 Zusammenfassung der Ergebnisse .............................................................. 37

6 Diskussion ......................................................................................................... 38

7 Schlußfolgerung ............................................................................................... 45

8 Literaturverzeichnis ......................................................................................... 46

9 Abkürzungsverzeichnis ................................................................................... 52

10 Abbildungsverzeichnis ..................................................................................... 53

11 Tabellenverzeichnis .......................................................................................... 54

12 Anhang .............................................................................................................. 55

13 Danksagung ...................................................................................................... 59

14 Lebenslauf ......................................................................................................... 60

1

1 Zusammenfassung

1.1 Hintergrund und Ziele

An gebräuchlichen Klassifikationen wie z.B. der AO-Klassifikation für Erwachsene

nach Müller stehen seit einigen Jahren nun auch Fraktureinteilungen für das

Wachstumsalter zur Verfügung. Stellvertretend dafür soll die LiLa-Klassifikation

nach von Laer und die pädiatrische AO-Klassifikation nach Slongo in Bezug auf ihre

praktische Anwendung untersucht werden. Ideale Voraussetzungen für einen

Klinikeinsatz wären als objektive Kriterien eine große Übereinstimmung der

Klassifizierungen der verschiedenen Röntgenbilder durch unterschiedliche

Betrachter und das unabhängig von deren Erfahrung. Eine leichte Erlernbarkeit und

eine hohe Effizienz im klinischen Alltag sprächen als weitere subjektive Aspekte

dafür.

1.2 Methoden

Es wurde der Multirater-Kappa nach Fleiss 1979 [15] für Klassifizierungen von

Frakturen getrennt nach Oberarm und Unterarm durch 8 Studenten und 6 Ärzte

bestimmt. Zur Befundung standen 52 ausgewählte Röntgenbilder von Patienten (< 18

Jahren; mit erkennbarer Epiphysenfuge) mit Frakturen der oberen und unteren

Extremität. Die Klassifizierung erfolgte nach der AO-Klassifikation nach Slongo

[40] als auch nach der LiLa-Klassifikation nach v. Laer [45, 46]. Des Weiteren

füllten die Teilnehmer einen Fragebogen aus, welcher den Aufwand des Erlernens

und Anwendens sowie die subjektive Meinung über den Nutzen der

Fraktureinteilung erfassen sollte.

1.3 Ergebnisse

Die Studentengruppe erlangte Kappawerte zwischen 0,04 und 0,51, während die

Ärztegruppe einen Übereinstimmungskoeffizienten zwischen 0,19 und 0,85

erreichte. Zwischen den Ergebnissen der zwei Klassifikationen bestand weiterhin

kein signifikanter Unterschied. Eine gesonderte Untersuchung der fünften Stelle

2

beider Klassifikationen ergab Kappawerte bis 0,36. Die vorgeschlagene

Vereinfachung der fünften Stelle in der AO-Klassifikation nach Slongo et al. 2007

[38] führte zu keinem besseren Ergebnis.

1.4 Praktische Schlussfolgerungen

Die Studienteilnehmer befürworten die Anwendung einer Klassifikation von

Frakturen im Wachstumsalter im Klinikalltag. Keine der beiden Klassifikationen

wies einen signifikanten Vorteil für die Anwender auf.

2 Summary

2.1 Background

In the last decade two classification systems for fractures in childhood were

developed. In this study the LiLa-Classification by von Laer [45, 46] and the

paediatric AO-Classification of Slongo [40] were examined for their clinical

application.

2.2 Methods

8 students and 6 surgeons reviewed 52 selected radiographs of paediatric long-bone

fractures (<18, open physis). The participants categorized them according to the

LiLa- and paediatric AO-Classification. The interobserver reliability was evaluated

with the use of the kappa coefficients as described by Fleiss et al. 1979 [15]. The

interpretation of kappa coefficients was based on guidelines provided by Landis and

Koch 1977 [29]. In order to assess the difficulties concerning learning and using

these classifications systems the participants filled out a self developed

questionnaire.

3

2.3 Results

The students achieved kappa coefficients between 0.04 and 0.51. The multirater

coefficients of the group of surgeons, who had more experience, ranged between

0.19 and 0.85. A separate assessment of the fifth position of the two classifications

produced kappas up to 0.36. From the point of view of the participating surgeons a

classification is necessary in the day-to-day clinical work.

2.4 Conclusions

Based on the Multirater-Kappa the two classifications are not satisfactory for clinical

use. With regard to the interobserver agreement both classifications are equal. Due to

the higher agreement of the group of surgeons the experience is an important factor

for classifying. The suggestion of Slongo et al 2007 [38] that the fracture severity

should be distinguish in only two categories does not improve the interobserver

reliability.

4

3 Einleitung

3.1 Frakturklassifikationen

Bereits seit vielen Jahren gibt es Klassifikation für nahezu jeden Bereich in der

Medizin. Sie alle haben gemeinsam, dass sie die Kommunikation des medizinischen

und wissenschaftlich arbeitenden Personals erleichtern. Unumstritten ist auch der

Nutzen in der Wissenschaft. Studien werden vereinfacht und vergleichbar. Daraus

können neue Leitlinien entstehen, die wiederum eine einheitliche und optimale

Behandlung garantieren. Bis hin zum Qualitätsmanagement gibt es zahlreiche

Verwendungen solcher Klassifikationen.

In der Chirurgie findet man für jeden Knochen eine Fraktureinteilung, die meist mit

Eigennamen bezeichnet werden. Demgegenüber steht die universale Klassifikation

der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO-Klassifikation) nach Müller.

Diese stellt eine weltweite Basis für die Diagnostik und Therapie von Frakturen des

erwachsenen Menschen dar. Die Grundlage ist die Befundung konventionelle

Röntgenbilder in der anterior posterioren und in der seitlichen Ebene.

Klassifikationen sind meist nur in einem relativ engen Einsatzbereich verwendbar,

wie zum Beispiel die Klassifikationen von Epiphysenfrakturen nach Salter-Harris

oder Aitken. Die AO-Klassifikation ist im Gegensatz zu vielen recht vielfältig

einsetzbar. Nicht zuletzt wird dies ermöglicht durch zahlreiche Untergruppierungen,

die bestimmte Frakturen noch genauer beschreiben lassen. Das macht jedoch auch

die Einteilung kompliziert und damit steigt die Gefahr von Missverständnissen. Man

sieht einen wissenschaftlichen Nutzen in diesen Untergruppen, jedoch nicht immer

eine klinische Relevanz [30]. Ein weiterer Aspekt ist, dass die etablierte Müller-

Klassifikation sich nur auf die erwachsenen Patienten anwenden lässt.

3.2 Frakturen im Kindesalter

„Kinder sind keine kleinen Erwachsenen, sondern eigenständige Persönlichkeiten mit

individuellen Vorstellungen, Wünschen und Bedürfnissen“[31]. Zudem hat sich auch

das Verhalten der kleinen Patienten im Laufe der Zeit geändert. „[…] children are

5

traveling and running at higher speeds and the fractures sustained are becoming more

complex. This requires a new ‘code of practice’ to ensure children are correctly

treated in every hospital” [41]. Neben einer kindgerechten ganzheitlichen

Behandlung ist also auch eine angepasste Klassifikation erforderlich.

Da sich Kinder in der Wachstumsphase befinden, ist auf die Unversehrtheit

beziehungsweise korrekte Heilung der Wachstumsfugen zu achten.

Wachstumsstörungen im Sinne einer sistierenden, zu langsamen oder zu schnellen

Längenänderung der Knochen wären tragische Folgen. Aber nicht nur das ist bei den

kleinen Patienten zu berücksichtigen. Weitere anatomische bzw. histologische

Besonderheiten bei Kindern ist ein widerstandsfähiger dicker Periostschlauch, der für

das Entstehen sogenannter Wulst- oder Biegungsfrakturen verantwortlich ist. Dabei

bricht der Knochen, die Knochenhaut bleibt jedoch unverletzt. Das Periost kann aber

auch bei Biegebelastung konvexseitig einreißen und man spricht von einer

Grünholzfraktur. Diese genannten Verletzungen benötigen meist nur eine

konservative Behandlung im Gips. Bedingt auch dadurch, dass die Knochen eine

schnellere Selbstheilung und ein höheres Korrekturvermögen, besonders in Hinblick

auf Längenunterschiede und Achsenfehler, als beim erwachsenen Patienten haben.

Während es bei Erwachsenen vor allem auf dem Funktionserhalt ankommt, spielt

dies für das wachsende Skelett keine entscheidende Rolle: Trotz langer

Immobilisation im Gips kommt es selten zum Versteifen von Gelenken [7].

„[…] Beim Erwachsenen erprobte Osteosynthesetechniken auch bei Kindern und

Jugendlichen einzusetzen, sollte uns nicht hindern, endlich kinderspezifische

Techniken zu entwickeln“[48]. Die moderne Anästhesie mit deren

Schmerzbehandlung und der Einsatz neuer Osteosyntheseverfahren haben die

Behandlung der Frakturen im Laufe der Zeit stark verändert. Heute gibt es zahlreiche

Möglichkeiten der Versorgung von Frakturen im Wachstumsalter mit dem Einsatz

von z.B. intramedullärer Nägeln. Das führte zu einem Anstieg der operativ

versorgten Knochenbrüche auf 40%, während die konservativen Behandlungen

abnahmen [48]. Ein weiterer Vorteil der Operation ist das eine möglichst schnelle

definitive Situation hergestellt wird. Nachfolgende Korrekturen oder

Verfahrenswechsel werden seltener und die Heranwachsenden werden weniger

Stress ausgesetzt, welches eine bessere Lebensqualität zur Folge hat. Doch eine

operative Therapie verhindert etwaige Wachstumsstörungen nicht unbedingt [46].

6

Aus den oben genannten biologischen Aspekten bei Kindern und der Vielfalt der

heutigen Behandlungsmöglichkeiten ist es erforderlich, dass es spezielle

Klassifikationen für Patienten im Wachstumsalter geben muss. Die beiden

existierenden Klassifikationen für kindliche Röhrenknochen sollen in dieser Arbeit

vorgestellt und genauer untersucht werden.

3.2.1 AO-Klassifikation für Frakturen im Kindesalter

Die AO Paediatric Expert Group (PAEG), AO Investigation and Documentation

(AOCID) und die International Working-Group for Paediatric Traumatology

(IAGKT) haben in gemeinsamer Arbeit eine kinderspezifische Abwandlung der AO-

Klassifikation von Müller entwickelt. Die weltweit bekannte Einteilung von

Knochenbrüchen bei Erwachsenen hat sich über Jahrzehnte bewährt und wird in

Bereichen der Klinik, Forschung und Qualitätsmanagement eingesetzt. Dadurch sind

viele Mediziner damit bereits vertraut. Lichtenhahn et al. 1991 [30] schrieb: „[…] ein

Klassifikationssystem ist nur so gut, wie es einfach, verbreitet, reproduzierbar und

damit erkennbar ist.“ Somit bot die AO-Klassifikation nach Müller eine optimale

Grundlage zur Entwicklung einer Version für Kinder. Seit 2001 wurde in mehreren

Entwicklungsphasen eine Einteilung geschaffen, die eine optimale und einheitliche

Versorgung der kleinen Patienten sicher stellen soll. In diesen Interobserver-Studien

wurde bereits erkannt, dass vor allem erfahrene Chirurgen, die oft mit der Müller-

Klassifikation arbeiten, sehr hohe Übereinstimmungsraten (Kappawerte bis 0.9) beim

Klassifizieren von Röntgenbildern haben [39, 40]. Zur Konsolidierung dieser

Ergebnisse und Weiterentwicklung der AO-Klassifikation für Kinder rief Slongo et

al. zu weiteren Untersuchungen und Studien auf.

Wie auch die AO-Klassifikation für Erwachsene ist bei den Kindern der erste Teil

des Codes für die Frakturlokalisation von Bedeutung, während der zweite Abschnitt

die Morphologie beschreibt (Tabelle 1).

Lokalisation Morphologie

Knochen Segment – Typ Frakturmuster Schweregrad (Zusatzcode)

Tabelle 1: Schema des Klassifikationscodes nach der AO-Klassifikation nach Slongo[40].

7

Beispiel-Codierung zur Anschauung:

Unterarmschaftfraktur: 2 2 2 - D / 2. 1

Supracondyläre Humerusfraktur: 1 3 – M/ 3.1 II

Wie in Tabelle dargestellt, benennt die erste Zahl den frakturierten Knochen. Danach

wird an 2. Stelle das betroffene Knochensegment angegeben. Zwischen der 2. und 3.

Stelle kann noch ein Buchstabe stehen. Ist bei paarigen Knochen nur einer betroffen,

so wird dieser mit kleinem Anfangsbuchstabe (r- Radius, u-Ulna, t-Tibia, f-Fibula)

bezeichnet. Falls die Knochen unterschiedlich traumatisiert sind, wird jeder einzeln

klassifiziert. Bei gleichzeitiger Fraktur und Luxation, wie z.B. die Galeazzi- und

Monteggiafrakturen, wird nur der frakturierte Knochen codiert.

Ähnlich der AO-Klassifikation nach Müller wird der 3. Stelle das genaue Segment

zugeordnet, in dem das Frakturzentrum lokalisiert ist. Das wird nach Slongo mit E

(Epiphyse), M (Metaphyse) und D (Diaphyse) bezeichnet. Analog zur LiLa-

Klassifikation wird die Ausdehnung der Metaphyse mit Hilfe eines Quadrates

bestimmt. Die Seitenlänge entspricht der gesamten Länge der Epiphysenfuge in der

anterior posterioren- Ebene, da diese sich immer messen lässt. Bei paarigen Knochen

muss dieses Quadrat beide Knochen einschließen. Außerdem ist auf eine korrekte

a.p. - Ebene zu achten, da bei schräger Projektion das Quadrat kleiner ausfällt und zu

Fehlern beim Klassifizieren führen kann. Sollte das Fragment stark nach dorsal oder

ventral abgekippt sein, so wird die gemessene Seitenlänge in der lateralen Projektion

nach diaphysär abgetragen. Beim proximalen Femur ist zu beachten, dass hier die

Metaphyse sich zwischen Femurkopf und intertrochanterer Linie befindet. Im

Rahmen der Evaluierungsstudien haben sich auf Folien vorgedruckte Quadrate

bewährt. Im Röntgenbild per Hand gemessene und abgetragene Längen führten zu

einer niedrigeren Übereinstimmung der Untersucher [40].

Die 4. Position wird als Kindercode bezeichnet und codiert Frakturformen, die

spezifisch für die einzelnen oben genannten Frakturtypen E, M oder D sind.

Als 5. Stelle wird die Frakturschwere angegeben. Entscheidend sind dabei die

Anzahl der Fragmente und deren Dislokation. Da hier bereits in vorangegangenen

8

Untersuchungen zur pädiatrischen AO-Klassifikation Schwierigkeiten auftraten,

schlug Slongo et al. 2007 die Vereinfachung der 5. Stelle in „einfach“ und

„kompliziert“ vor [38]. Nach entsprechender Validierung soll diese später als

Unterstützung bei einer Therapieentscheidung dienen [39]. In der vorliegenden

Dissertation sollen sowohl die alte als auch die neuere „modifizierte“ Version

untersucht werden.

Die letzte Stelle stellt den Ausnahme- oder Zusatzcode für ausgewählte Frakturen,

die noch weiter differenziert werden müssen, dar. Sie ist somit nicht in jedem Fall

mit anzugeben.

Stelle Bezeichnung Codierung

1 Knochen

(Lokalisation am

Skelett)

1- Humerus

2- Ulna/Radius

3 - Femur

4 - Tibia/Fibula

2a Segment

(Lokalisation am

Knochen)

1 - proximale Epiphyse/Metaphyse

2 - Diaphyse

3 - distale Epiphyse /Metaphyse

2b Zusatz-

bezeichnung bei

paarigen Knochen

r - Radius

u - Ulna

f - Fibula

t - Tibia

3 Typ E - Epiphyse

M - Metaphyse

D - Diaphyse

Tabelle 2: Überblick AO-Klassifikation für Kinder n ach Slongo[40], Fortsetzung auf Seite 9.

9


4 Frakturmuster Epiphysäre Frakturen

1+2 - Epiphysenlösung nach Salter-Harris I und II

3+4 - Epiphysenfraktur nach Salter-Harris III und

IV

5 – Tillauxfraktur, Übergangsfraktur (two plane)

6 - Übergangsfraktur (tri plane)

7 - epiphysäre Bandausrisse

8 - Flakefractures

9 - andere epiphysäre Frakturen

Metaphysäre Frakturen

2 - Wulst-/ Spiral-/ Grünholzfraktur

3 - komplette Fraktur

7 - Avulsionsverletzungen

Diaphysäre Frakturen

1 - Bowingfracture

2 - Grünholzfraktur

3 - Toddler´s Fracture

4 - komplette Querfraktur wobei der Winkel

zwischen der Frakturlinie und der Senkrecht-

en zum Knochen weniger als 30° betragen soll

5 - komplette Schräg- oder Spiralfraktur (mit den

obengenannten Winkel >30°)

6 - Monteggia-Verletzung

7 - Galeazzi-Verletzung

Tabelle 2: Überblick AO-Klassifikation für Kinder n ach Slongo [40]. Fortsetzung auf Seite 10.

10


5 Schweregrad 1 - einfache Fraktur

2 - Keilfrakturen bzw. partiell instabile Fraktur-

en mit 3 Fragmenten und einem vollständig

dislozierten Knochenstück

3 - komplexe instabile Frakturen mit mehr als 3

Fragmenten

6 Ausnahme-

/Zusatzcode

(nur bei neben-

stehenden

Frakturen

anzugeben)

suprakondyläre Humerusfraktur :

I - keine Dislokation

II - Dislokation in einer Ebene

III - Rotation des distalen Fragments mit Dis-

lokation

in 2 Ebenen Tabelle 2: Überblick AO-Klassifikation für Kinder nach Slongo [40].

3.2.2 LiLa-Klassifikation

Ein Großteil der Kinder, die eine medizinische Behandlung benötigen, wird von

Ärzten versorgt, die dafür nicht spezifisch aus- oder weitergebildet worden sind [47].

Um die Kompetenz dieser Mediziner zu verbessern, wurde ein Verein „Licht und

Lachen für kranke Kinder. Effizienz in der Medizin e.V.“ gegründet. LiLa, welches

die Abkürzung des Organisationsnamens darstellt, führte im Dezember 2000 eine

Klassifikation für Frakturen der langen Röhrenknochen bei Patienten im

Wachstumsalter ein [45]. Diese wurde weiterentwickelt [46].

Ähnlich der AO-Klassifikation nach Müller oder nach Slongo bezieht sich der Code

im ersten Abschnitt auf die Lokalisation und im zweiten auf die Frakturmorphologie

(siehe auch Tabelle 3). Hinzu kommen das Dislokationsausmaß sowie eine 6.Stelle,

die nur bei alleinigen Frakturen der Ulna bzw. der Fibula angegeben wird.

Lokalisation Morphologie

Extremität . Knochensegment . Morphologie . Dislokationsausmaß . Ausnahme

Tabelle 3: Schema des Codes der LiLa-Klassifikation [45, 46].

11

Beispiel-Codierung zur Anschauung:

Unterarmschaftfraktur: 2. 2. s. 2. 2

Isolierte Fraktur der Ulna: 2. 2. s. 3. 2. u

Suprakondyläre Humerusfraktur: 1. 3. s. 3. 2.

Die erste Ziffer bezeichnet den frakturierten langen Knochen. Die 2. Stelle gibt die

Lokalisation der Fraktur am Knochen an. Dabei gibt es keinen Unterschied zur

pädiatrischen AO-Klassifikation. Als Metaphyse wird der Bereich des Knochens

innerhalb eines Quadrates bezeichnet. Die Seitenlänge des Vierecks ist der Abstand

zwischen den Eckpunkten der Epiphysenfuge. Von der Epiphysenfuge zur

Knochenmitte abgetragen erhält man so die definierte Grenze zur Diaphyse (vgl.

Abbildung 1). Im Gegensatz zur Klassifikation nach Slongo wird bei paarigen

Knochen hier nur der tragende Knochen (Radius, Tibia) ausgemessen.

Abbildung 1: Definition der Metaphyse über das Quadrat mit Seitenlänge, die der Länge der Epiphysenfuge beträgt (von Laer L., 2007) [46].

Zur Unterscheidung zwischen einer Gelenk- oder Schaftfraktur dient die 3. Stelle.

Eine Gelenkfraktur ist definiert als Fraktur mit Beteiligung der Gelenkfläche. Alle

übrigen Frakturen zählen zu den Schaftfrakturen. Somit zählen die Epiphysen-

lösungen in der LiLa-Klassifikation zu den periphersten Schaftfrakturen und werden

auch als „Fugenschaftfraktur“ bezeichnet [46].

12

Die 4. Lokalisation im Code spezifiziert die Frakturmorphologie. Dabei gibt es

jeweils fünf Gruppen, wobei vier der Einteilung dienen und die letzte die seltenen

Frakturen bzw. Ausnahmen umfasst. Darunter fallen unter anderem die distalen

Radiusfrakturen. Unter den Gelenkfrakturen aufgeführt treten sie vergleichsweise

selten mit Gelenkbeteiligung auf [46].

Als 5. Stelle soll das Dislokationsausmaß dargestellt werden. Damit nimmt die LiLa-

Klassifikation Bezug auf eine wesentliche Eigenschaft der kindlichen Knochen: „As

a sign for the possibility of spontaneous correction of displacements by further

growth“ [46]. In einer Pilotstudie über Qualitätssicherung in der Traumatologie von

Laer et al. 2005 [47] wurden durchschnittlich 10-25° Achsabweichung als tolerabel

und 25-35° als nicht tolerabel angesehen. Dennoch „die Einteilung der Dislokation

als ‚tolerierbar‘ und ‚nicht tolerierbar‘ entspricht der subjektiven Willkür der

Kliniken“ [47].

Die 6. Stelle wird nur benötigt, wenn die Ulna oder Fibula isoliert betroffen ist. Für

die Frakturen beider paariger Knochen wird nur der haupttragende, also Radius oder

Tibia, befundet und die letzte Stelle entfällt. Ebenso verhält es sich mit isolierten

Brüchen der Speiche oder des Schienbeins (vgl. Tabelle).


1 Lokalisation am

Skelett

1. Humerus

2. Radius/Ulna

3. Femur

4. Tibia/Fibula

2 Lokalisation am

Knochen

1. Proximale Epiphyse/Metaphyse

2. Diaphyse

3. Distale Epiphyse/Metaphyse

3 Morphologie a Gelenkfraktur

s Schaftfraktur

Tabelle 4: Aufbau der LiLa-Klassifikation nach von Laer [45, 46], Fortsetzung auf Seite 13.

13


4 Spezifizierung der

Morphologie

Gelenkfrakturen (a):

1. Epiphysäre Frakturen nach Salter/Harris III

2. Epi-metaphysäre Frakturen nach Salter/Harris

IV

3. Epiphysär, Übergangsfrakturen (twoplane)

4. Epi-metaphysär, Übergangsfrakturen (triplane)

5. Frakturen, die den oben stehenden

Einteilungen nicht zu geordnet werden können

bzw. für statistisch gesehen kaum ins Gewicht

fallende Gelenkverletzungen (wie z.B.

proximaler und distaler Radius, proximaler

Humerus und Femur mit Gelenkbeteiligung)

Schaftfrakturen (s):

1. Epihysenlösung nach (Salter/Harris I und II)

2. Bowing-, Grünholz- und metaphysäre

Stauchungsfrakturen

3. Quer-,Schräg- und Torsionsfrakturen

4. Mehrfragmentfrakturen

5. andere, den oben genannten nicht zuordenbare

Frakturen

5 Dislokationsaus-

maß

0 undisloziert

1 tolerabel

2 nicht tolerabel

Tabelle 4: Aufbau der LiLa-Klassifikation nach von Laer [45, 46], Fortsetzung auf Seite 14.

14


6 Ausnahmestelle

(nur bei

bestimmten

Frakturen paariger

Knochen)

U Ulna

F Fibula

Tabelle 4: Aufbau der LiLa-Klassifikation nach von Laer [45, 46].

3.3 Grundgedanke

Ziel der vorliegenden Dissertation ist es, die LiLa- und AO-Klassifikation

hinsichtlich ihres praktischen Nutzens im klinischen Alltag zu untersuchen. Dazu

sollten die Untersucher mit unterschiedlicher klinischer Erfahrung Röntgenbilder von

Frakturen der langen Röhrenknochen bei Kindern nach den zwei vorgestellten

Fraktureinteilungen befunden. Außerdem wurde die Einschätzung der Teilnehmer

über beide Fraktureinteilungen anhand eines Fragebogens erfragt.

Ideal für einen Klinikeinsatz wäre eine hohe Reliabilität, d.h. eine große

Übereinstimmung der Codierungen unterschiedlicher Anwender, unabhängig von

deren Erfahrung. Ein einfaches Erlernen und eine geringe Belastung im klinischen

Alltag sprächen als ein weiterer subjektiver Aspekt dafür.

3.4 Fragestellung

„[…] ein Klassifikationssystem [ist] nur so gut, wie es einfach, verbreitet, re-

produzierbar und damit erkennbar ist“ [30]. Von Laer formuliert, bezogen auf die

LiLa-Klassifikation:

„Sie muss folgende Merkmale aufweisen:

• kinderspezifisch

• exakt vergleichbar

• hinreichend differenzierbar

15

• einfach anzuwenden

• sich selbst erklärend“ [47]

Unter Berücksichtigung dieser Eigenschaften soll in der vorliegenden Dissertation

die AO- und LiLa-Klassifikation gegenübergestellt und hinsichtlich ihres Einsatzes

in der Klinik untersucht werden. In einigen Studien wurden bereits die

Klassifikationssysteme erfolgreich auf die zitierten Kriterien hin getestet [39, 40].

Dabei riefen die Autoren auf, weitere Untersuchungen zur Verwendung im

klinischen Alltag durchzuführen. Eine Bestimmung der Interraterreliabilität mit Hilfe

des Kappa-Koeffizienten soll eine Einschätzung der Zuverlässigkeit und einen

Vergleich der zwei Klassifikationen ermöglichen. Es gibt bereits viele ähnliche

Arbeiten zu anderen medizinischen Klassifikationen [49, 50]. Zum Zeitpunkt der

Untersuchung existierten jedoch in der aktuellen Literatur keine Vergleiche

kindlicher Frakturklassifikationen.

Slongo et al. 2006/2007 [37, 39] stellte eine erhebliche Verbesserung der Über-

einstimmungsraten bei trainierten und erfahrenen Ärzten fest. Einige weitere

Untersuchungen bestätigen dies [3, 6, 27, 32, 35, 50]. Es gibt jedoch auch zahlreiche

Studien, die diesen Unterschied nicht nachweisen konnten [18, 25, 34, 49]. Da ein

schnelles Erlernen und einfaches Anwenden in der Praxis eine große Rolle spielt,

sollten die Mediziner in dieser Arbeit ohne vorheriges Training diese

Klassifikationen sich schnell selbstständig aneignen und sicher damit umgehen

können. Die Effizienz der AO- und LiLa-Klassifikation soll außerdem durch den

Vergleich zwischen Untersuchern mit unterschiedlicher Erfahrung evaluiert werden.

Ein weiteres nicht genanntes Kriterium ist die Zuverlässigkeit, welche in dieser

Arbeit allein durch die Interobserver- bzw. Interraterreliabilität, das heißt die

Übereinstimmung der Befunde von mehreren Untersuchern, analysiert werden soll.

Die Teilnehmer füllten zudem einen Fragenbogen über die AO- und LiLa-

Klassifikation aus. Dabei wurden neben der Angabe der Berufsjahre und Häufigkeit

der Versorgung von Kindern subjektive Aspekte des Lernens und Anwendens

erfasst.

16

Folgende Fragestellungen sollen im Rahmen der vorliegenden Dissertation bearbeitet

werden:

1. Wie unterscheiden sich die Befunde zwischen Ärzten und Studenten?

2. Gibt es anatomische Regionen mit besonders hoher oder niedriger

Übereinstimmungsrate?

3. Wie unterscheiden sich die Klassifikationen anhand ihrer

Übereinstimmungsraten?

4. Wie schneiden die Ergebnisse im Vergleich mit den bereits vorhandenen

Studien ab?

5. Was kann man mit Hilfe der Übereinstimmungskoeffizienten über die

5.Stelle aussagen?

6. Welche Einschätzungen bestehen bei den Teilnehmern zu den beiden

Klassifikationen?

17

4 Material und Methode

4.1 Sichtung und Zusammenstellen von Röntgenbildern

Das Patientenkollektiv wurde aus dem Universitätsklinikum Erlangen und dem

Klinikum St. Hedwig des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in Regensburg

zusammengestellt. Für den untersuchten Zeitraum vom 1.1.2006 bis 15.8.2006 waren

das 1013 traumatologische Patienten unter 18 Jahre. Anhand der DRG-Kodierung

und mit Hilfe des Computerprogramms MCCpatient wurden unter dieser Vielzahl

von Unfallopfern 126 Patienten mit Frakturen der langen Röhrenknochen selektiert.

Es wurden optimale Röntgenaufnahmen mit Hilfe des Computerprogramms Soarian

ausgewählt. Dabei kam es besonders darauf an, dass immer die Aufnahmen in zwei

Ebenen vorhanden waren. Eine Wachstumsfuge oder deren stattfindenden Verschluss

musste noch radiologisch erkennbar sein. Schlecht zu beurteilende Bilder, wie zum

Beispiel Röntgenbilder mit Gips, wurden ausselektiert. Auch eine nicht korrekte

Projektion im anterioren posterioren Strahlengang sowie in der seitlichen Ebene

wurde ausgeschlossen. Aus der verbliebenen Auswahl wurden 28 repräsentative

Röntgenaufnahmen entnommen. Diese verteilten sich auf 12 Oberarm- und 16

Unterarmfrakturen.

4.2 Erstellen einer Klassifikations-CD

Um die Aufnahmen (siehe auch die Powerpoint-Präsentationen auf beiliegender CD

im Anhang) in guter Qualität an mehrere Untersucher verteilen zu können, erschien

die Erstellung einer Powerpoint-Präsentation auf einem Datenspeichermedium als

geeignete Maßnahme. Dieses Programm kann an jedem gängigen PC - auch in

häuslicher Umgebung - betrieben werden. So konnten die Ärzte und Studenten

ungestört und unabhängig voneinander zu jeder Zeit die Röntgenbilder klassifizieren.

Nach den Hauptlokalisationen entstanden so vier Powerpoint-Präsentationen. Die

einzelnen Präsentationsfolien enthalten die Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen, das

Alter des Patienten und eine Identifikationsnummer als Orientierungshilfe für die

Autoren. Personenbezogene Daten wurden anonymisiert. Zum Befunden der

Frakturen befinden sich in der unteren Hälfte jedes Dias Textfelder für jede

Klassifikation. Zudem gibt es noch die Möglichkeit, auf der Präsentationsfolie einen

18

Kommentar zu den Bildern oder der Befundung zu schreiben (siehe auch

Klassifikations-CD im Anhang).

Des Weiteren wurde noch eine Erläuterung sowohl der LiLa- als auch der AO-

Klassifikation hinzugefügt. Die Texte und Tabellen entstammen aus dem Buch

„Kindertraumatologie“ von Marzi [33].

Um zudem eine subjektive Beurteilung der AO- und LiLa- Klassifikation zu

erhalten, wurde ein Fragebogen erstellt. Darin werden anfangs nach der ärztlichen

Tätigkeit und dem Anteil an Frakturen im Wachstumsalter bei der täglichen Arbeit

gefragt. Dies dient der Einschätzung der persönlichen Erfahrung. Als nächstes sollten

einzelne Kriterien mit den Schulnoten von eins bis sechs bewertet werden.

Angesprochen werden dabei in der Praxis relevante Probleme, wie z.B. der

zusätzliche Aufwand, den eine solche Klassifikation mit sich bringt, oder deren

Relevanz bei der Therapieentscheidung. Befragt wurde außerdem die subjektive

Einschätzung des Nutzens eines AO- oder LiLa-Codes im Klinikalltag. Am Ende des

Fragebogens konnte im Sinne eines Freitextes Kritik an der jeweiligen Klassifikation

geübt werden (siehe Fragebogen im Anhang).

4.3 Die Kriterien bei der Wahl der Untersucher

Bei der Wahl geeigneter Untersucher für die Testung der AO- und der LiLa-

Klassifikationen lag der Schwerpunkt auf unterschiedlichen Erfahrungen im Umgang

mit Frakturen. So wurden CDs an acht Studenten im Praktischen Jahr, welche in

ihrer Ausbildung bereits chirurgische Grundlagen vermittelt bekommen haben,

verteilt. Sie stellen eine Gruppe mit keiner bis wenig praktischer Tätigkeit dar.

Das erfahrene Kollektiv repräsentierten sechs approbierte Mediziner, welche

ebenfalls je eine CD erhielten. Bei den Ärzten handelt es sich um zwei Oberärzte,

drei Assistenzärzte und ein niedergelassener Arzt der Unfallchirurgie als auch der

Kinderchirurgie (vgl. Tabelle 5).

Tabelle 5: Übersicht der teilnehmenden Untersucher.

unerfahren Ärzte in Ausbildung >8 Jahre ärztl. tätig

Studenten 8 / /

Ärzte / 3 3

19

In Tabelle 6 wird die Routine mit kindlichen Frakturen in der Ärztegruppe

dargestellt. Beide Gruppen besitzen jedoch im Umgang mit der LiLa- und der

speziell für Kinder angepasste AO-Klassifikation wenig Erfahrung, da beide

Einteilungen im klinischen Alltag bisher noch keine Verwendung fanden. Als

Hilfestellung bei der Befundung standen ihnen nur die Kurzbeschreibungen der

Klassifikationen auf der Compact Disc zur Verfügung. Ein Teilnehmertraining

wurde nicht durchgeführt.

Selten Manchmal Jeden Tag

Umgang mit

Frakturen im

Wachstumsalter

2 2 2

Tabelle 6: Umgang mit kindlichen Frakturen in der Ärztegruppe.

4.4 Aufgabe an die Untersucher

Die Teilnehmer wurden in dem oben genannten Einführungsschreiben gebeten,

zunächst die Anleitungen der LiLa- und AO-Klassifikation zu studieren. Als nächstes

klassifizierten die Untersucher die Röntgenbilder mit Hilfe der jeweiligen

Powerpoint-Präsentationen. Die dazugehörigen Codes wurden in die dafür

vorgesehenen Textfelder unter den Aufnahmen eingetragen. Nach abgeschlossener

Befundung füllten die Studenten und Ärzte den oben dargestellten Fragebogen aus.

Die Ergebnisse der Untersucher wurden per Email oder CD an die Autoren

zurückgesendet.

4.5 Eingabe der Daten

Die 1. und 2. Stelle dient der Frakturlokalisation und kann demzufolge rein mit dem

anatomischen Grundwissen bestimmt werden. Hierbei gab es keine Diskrepanzen

zwischen den Teilnehmern, so dass diese ersten beiden Zahlen in den

Klassifikationen nicht weiter untersucht wurden. Zuerst war der Vergleich der 3.

Stelle (Epiphyse, Metaphyse oder Diaphyse) interessant. Anschließend wurde die

Übereinstimmung, wenn man die 3. und 4. Stelle gemeinsam betrachtet, bestimmt.

Dabei kam die Fraktureinteilung nach der Morphologie hinzu. So geschehen in der

20

Veröffentlichung von Slongo et al. 2007 [38]. Als Drittes folgte ein Vergleich der

letzten drei Stellen, wobei dabei die Frakturschwere bzw. die Operationsindikation

eine bedeutende Rolle spielten. Die 5. Stelle wird zudem separat untersucht. Zum

einem stellt das Dislokationsausmaß der LiLa-Klassifikation einen Kritikpunkt dar.

Zum anderen schlug Slongo in seiner Studie von 2007 eine Vereinfachung der

Frakturschwere vor [38]. Diese sollte zukünftig nur in zwei Kategorien eingeteilt

werden. Hierfür wurden die Brüche, die nicht als „einfach“ eingestuft wurden,

einheitlich als „kompliziert“ gewertet.

Für die dann folgende Auswertung wurde das Statistikprogramm SPSS 15.0

verwand.

4.6 Auswertung der Daten/ Interobserverreliabilität

Die Interobserver- oder Interraterreliabilität stellt die Zuverlässigkeit von

Untersucheraussagen und damit der Klassifikation dar. In dieser Arbeit sollen dabei

die verschiedenen Befunde (Codierungen) pro Bild auf ihre Übereinstimmung

geprüft werden. Dazu wurde der Kappa-Koeffizient verwendet. Dieser berechnet die

zufallskorrigierte Übereinstimmung von verschiedenen Auswertern. Das heißt, es

wird die beobachtete Übereinstimmung mit der Wahrscheinlichkeit der zufälligen

Übereinstimmung verglichen. Man erhält Werte zwischen -1 und +1. Landis und

Koch schufen 1977 eine allgemein anerkannte Skala zur Interpretation der

Kappawerte [29]. Ein Kappa von 1 entspricht der 100%igen Übereinstimmung,

während bei -1 die rein die statistische Wahrscheinlichkeit nicht erreicht wird. Wenn

das Ergebnis 0 ist, dann ist die zufällige Übereinstimmung gleich der beobachteten.

Der Koeffizient wird in vielen Studien verwendet, ist aber aufgrund seines

Paradoxons auch umstritten. So kann es vorkommen, dass trotz hoher

Übereinstimmung der Kappawert niedrig ist und umgekehrt.

Bei zwei zu untersuchenden Teilnehmern verwendet man den Cohen´s Kappa. Da in

dieser Dissertation die Röntgenbefunde mehrerer Mediziner verglichen werden und

die Klassifikationscodes Nominaldaten sind, wird hier der Kappa nach Fleiss (1971)

[14] angewandt (s. Tabelle 7).

Die zufallskorrigierten Übereinstimmungen zwischen den Ärzten und Studenten

wurden getrennt bestimmt.

21

Kappa Übereinstimmung

< 0,00 Schlecht

0,00 bis 0,20 Gering

0,21 bis 0,40 Ordentlich

0,41 bis 0,60 Mäßig

0,61 bis 0,80 Gut

0,81 bis 1,00 Exzellent

Tabelle 7: Interpretationsrichtlinien nach Landis und Koch 1977 [29].

Die Signifikanz der Ergebnisse lässt sich nicht ohne weiteres bestimmen, da es

unterschiedlich viele Einstufungsmöglichkeiten der einzelnen Klassifikationen gibt.

So hat die AO-Klassifikation in dieser Arbeit bis zu 61 verschiedene Codes, während

die LiLa-Klassifikation hier nur maximal 30 Einstufungen hat. Eine Bestimmung der

Signifikanz kann somit nicht im direkten Vergleich der Kappawerte erfolgen,

sondern unter Berücksichtigung der Konfidenzintervalle. Überschneiden sich die

Sicherheitsbereiche von zwei Kappas nicht und ist die Untergrenze der Intervalle

positiv, kann man von einem signifikanten Übereinstimmung bzw. Unterschied

zwischen zwei Ergebnissen sprechen. Dies wurde in der Dissertation berücksichtigt.

4.7 Auswertung Fragebogen

Für das Beantworten der Fragen z.B. in Bezug auf Therapieentscheidung klinische

Erfahrung notwendig war, wurde für die Auswertung nur die Fragebögen der Ärzte

verwendet. Die Anzahl begrenzte sich dabei auf sechs Teilnehmer. Die Werte waren

in Form von Schulnoten zu den einzelnen Fragen angegeben. Die Auswertung der

Daten erfolgte mit Excel. Im selben Programm wurden auch die Diagramme erstellt

(siehe auch Fragebogen im Anhang).

22

5 Ergebnis

Im Vorfeld wurden CDs mit einer Powerpoint-Präsentation, welche Röntgenbilder

von Frakturen im Wachstumsalter (s. Abbildung 2) enthielt, an 8 Studenten als auch

an 6 Ärzte verschickt. Ein Ausschnitt zeigt dabei Abbildung 2: Auszug aus der

Powerpoint-Präsentation

Abbildung 2: Auszug aus der Powerpoint-Präsentation.

Die Teilnehmer wurden gebeten die ebenfalls auf der CD enthaltene Anleitung zur

Klassifizierung zu studieren. Anschließend sollten die fehlenden Buchstaben und

Zahlen in die vorgesehenen Lücken unterhalb der Bilder eingetragen werden.

Weitere Anliegen der Untersucher wurden bei Bedarf in das Feld „ Kommentar“

eingetragen. Alle Teilnehmer sendeten ihre klassifizierten Bilder zurück, wobei drei

von ihnen die 5. Stelle nicht kodierten. Diese Werte wurden in der entsprechenden

Untersuchung nicht mit eingeschlossen. Insgesamt wurden von 14 Untersuchern 783

255066247 (8J) AO: 1 ... - ... / ... ... ... LiLa: 1. . . . . .

Kommentar:

23

Befunde miteinander verglichen. Dabei wurde der Kappa Koeffizient nach Fleiss

(1971) [14] verwandt.

In Tabelle 8 und Tabelle 9 wird zunächst eine Übersicht dargestellt. Genauere

Erläuterungen folgen in den einzelnen Abschnitten.

Fraktur Summe

Oberarmfrakturen 12

Unterarmfrakturen 16

Tabelle 8: Übersicht der zu untersuchenden Frakturen.

Übersicht der Kappawerte aller Untersuchungen Studentengruppe

Humerus AO LiLa

3.4.5.Stelle 0,04 0,12

3.4. Stelle 0,11 0,12

3. Stelle 0,40 0,57 Radius

3.4.5.Stelle 0,16 0,11

3.4.Stelle 0,25 0,05

3.Stelle 0,51 0,31 Ärztegruppe

Humerus AO LiLa 3.4.5.Stelle 0,23 0,19

3.4.Stelle 0,37 0,28

3.Stelle 0,42 0,48 Radius

3.4.5. Stelle 0,44 0,28

3.4.Stelle 0,48 0,47

3.Stelle 0,76 0,85 Radius/Ulna 5. Stelle

AO modifizierte AO LiLa

Studenten -0,08 -0.11 0,31

Ärzte 0,09 0,09 0,14

Tabelle 9: Übersicht aller Kappawerte.

24

5.1 Interobserverreliabilität der Gruppe der Studenten

5.1.1 Allgemein

Die Kappawerte der Studentengruppe schwanken zwischen 0,04 und 0,51 bei der

AO-Klassifikation und ergeben eine geringe bis mäßige Übereinstimmung. Ähnlich

ist es bei der LiLa-Klassifikation. Hier ergibt sich eine geringe bis ordentliche

Übereinstimmung nach Landis und Koch 1977. Außerdem lässt sich eine stetige

Abnahme der Kappawerte mit Zunahme der Stellenanzahl erkennen.

5.1.2 Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen miteinander

Signifikante höhere Kappawerte der AO-Klassifikation sind bei den

Unterarmfrakturen zu verzeichnen. Bestätigt wird dies durch die

Konfidenzintervalle, die sich nicht überschneiden. Betrachtet man jedoch die 3., 4.

und 5. Stelle, so ist der Unterschied zur LiLa-Klassifikation nicht mehr wesentlich

(Tabelle 10). Aufgrund überschneidender Konfidenzintervalle sind gibt es hier keine

Signifikanz.

5.1.3 Vergleich der Kappawerte am Ober- und am Unterarm

Hinsichtlich der Lokalisation zeigt sich eine signifikant höhere Übereinstimmung der

Unterarmfrakturen in der Einteilung nach Slongo. In der LiLa-Klassifikation gibt es

lediglich einen signifikanten Unterschied beim Betrachten der 3. Stelle. Trotzdem

werden bei den Humerusfrakturen höhere Kappawerte in allen Stellen der LiLa-

Klassifikation erreicht (vgl. Abbildung 3).

Humerus AO LiLa

3.4.5.Stelle 0,04 (0.00 – 0,09) 0,12 (0,08 – 0,17)

3.4. Stelle 0,11 (0,07 – 0,16) 0,12 (0,08 – 0,17)

3. Stelle 0,40 (0,30 – 0,50) 0,57 (0,45 – 0,69)

Radius

3.4.5.Stelle 0,16 (0,11 – 0,20) 0,11 (0,06 – 0,15)

3.4.Stelle 0,25 (0,20 – 0,29) 0,05 (0,00 – 0,12)

3.Stelle 0,51 (0,43 – 0,59) 0,31 (0,23 – 0,41) Tabelle 10: Kappawerte der Studenten, in Klammern das Konfidenzintervall.

25

Abbildung 3: Graphische Darstellung der Kappawerte der Studentengruppe in Abhängigkeit von der Stelle und Lokalisation.

5.2 Interobserverreliabilität der Gruppe der Ärzte

5.2.1 Allgemein

Ärztegruppe ergibt sich in der AO-Klassifikation eine ordentliche (Kappa 0,23) bis

gute (Kappa 0,76) Übereinstimmung nach Landis und Koch. Nach der

Fraktureinteilung von Laer schwanken die Kappawerte zwischen 0,19 und 0,85.

Diese entsprechen einer geringen bis exzellenten Übereinstimmung. Wie in der

Studentengruppe bereits beschrieben, zeigt sich auch hier eine kontinuierliche

Abnahme der Kappawerte bei steigender Stellenanzahl.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

Humerus (3/4/5)

Humerus (3/4)

Humerus (3) Radius (3/4/5) Radius (3/4) Radius (3)

Kappa

Lokalisation und Stellenanzahl

Kappawerte der Studenten

AO

LiLa

26

5.2.2 Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen miteinander

Signifikante Unterschiede beider Klassifikationen zeigen sich nur in der

Untersuchung der Radius- und Ulnafrakturen hinsichtlich der 3., 4. und 5. Stelle.

Hier schneidet ebenfalls die LiLa-Klassifikation schlechter ab (Tabelle 11).

5.2.3 Vergleich der Kappawerte am Ober- und am Unterarm

Betrachtet man die Lokalisation, so schneiden in der Ärztegruppe die

Unterarmfrakturen signifikant besser ab. Einzige Ausnahme ist hierbei die

Untersuchung der 3. und 4. Stelle in der AO-Klassifikation. In der LiLa-

Klassifikation zeigt sich ebenfalls ein signifikant besseres Ergebnis in den

Übereinstimmungen bei den Unterarmfrakturen. Nur in der Untersuchung der 3., 4.

und 5. Stelle ist der Unterschied nicht signifikant (vgl. Abbildung 4).

Humerus AO LiLa

3.4.5.Stelle 0,23 (0,18 – 0,29) 0,19 (0,14 – 0,24)

3.4.Stelle 0,37 (0,30 – 0,46) 0,28 (0,22 – 0,35)

3.Stelle 0,42 (0,28 – 0,55) 0,48 (0,34 – 0,62)

Radius

3.4.5. Stelle 0,44 (0,38 – 0,49) 0,28 (0,21 – 0,34)

3.4.Stelle 0,48 (0,42 – 0,54) 0,47 (0,38 – 0,57)

3.Stelle 0,76 (0,67 – 0,87) 0,85 (0,72 – 0,97)

Tabelle 11: Kappawerte der Ärztegruppe, in Klammern das Konfidenzintervall.

27

Abbildung 4: Graphische Darstellung der Kappawerte der Ärztegruppe in Abhängigkeit von Lokalisation und Stellenanzahl.

5.3 Vergleich der Kappawerte der Ärztegruppe mit der

Studentengruppe

5.3.1 Untersuchung der 3. Stelle

Die Ergebnisse der Teilnehmer in Bezug auf die dritte Stelle wurden in Form von

Multirater-Kappa-Koeffizienten nach Fleiss in der Tabelle 12 und der Tabelle 13

dargestellt.

Für den Humerus zeigen beide Gruppen einen nahezu gleichen Kappawert in der

AO-Klassifikation. Die Fraktureinteilung nach Laer hat dem gegenüber eine größere

Übereinstimmung. Wobei der Kappawert der Studenten größer ist als der der Ärzte.

Nach der Einteilung von Landis und Koch entsprechen alle einer mäßigen

Übereinstimmung. Die Unterschiede der einzelnen Kappawerte sind nicht

signifikant.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

Humerus (3/4/5)

Humerus (3/4) Humerus (3) Radius (3/4/5) Radius (3/4) Radius (3)

Kappa

Lokalisation und Stellenanzahl

Kappawerte der Ärzte

AO

LiLa

28

Humerus 3. Stelle AO LiLa

Studenten 0,40 (0,30 - 0,50) 0,57 (0,45 - 0,69)

Ärzte 0,42 (0,28 - 0,55) 0,48 (0,34 - 0,62)

Tabelle 12: Multirater-Kappa-Koeffizienten Humerus 3. Stelle.

Im Gegensatz dazu zeichnet sich bei Frakturen am Unterarm (Tabelle 13) in der

Ärztegruppe gute bis exzellente Ergebnisse ab. Der Kappa liegt bei 0,76 für die AO-

und 0,85 für die LiLa-Klassifikation.

Die Studentengruppe zeigt eine mäßige Übereinstimmung in der AO- und eine

ordentliche in der LiLa-Klassifikation. Die Kappawerte sind signifikant schlechter

als die der Ärztegruppe.

Radius/Ulna 3.Stelle AO LiLa

Studenten 0,51 (0,43 – 0,59) 0,32 (0,23 – 0,41)

Ärzte 0,76 (0, 67 – 0,87) 0,85 (0,72 – 0,97)

Tabelle 13: Multirater-Kappa-Koeffizienten Radius/Ulna 3. Stelle.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Ärztegruppe im Bereich des

Unterarmes besser abschneidet.

5.3.2 Untersuchung der 3. und 4. Stelle

Als zweiten Schritt erfolgte die Untersuchung der dritten und vierten Stelle. Dabei

fallen deutlich niedrigere Kappawerte im Vergleich zu den vorangegangenen

Ergebnissen auf. Mit Ausnahme der Ergebnisse der Humerusfrakturen der Ärzte sind

die Unterschiede signifikant.

Zwischen den zwei Klassifikationen am Oberarm besteht bei der Studentengruppe

fast kein Unterschied. Die Studenten erreichen Kappas von 0,11 bei der Einteilung

nach AO und 0,12 für die LiLa-Klassifikation. Dies entspricht gemäß der

29

Interpretation von Landis und Koch bei beiden einer geringen Übereinstimmung. Die

Ärzte dahingegen haben für die zwei Fraktureinteilungen eine ordentliche

Übereinstimmung (Tabelle 14).

Humerus 3.4.Stelle AO LiLa

Studenten 0,11 (0,07 – 0,16) 0,12 (0,08 – 0,17)

Ärzte 0,37 (0,30 – 0,46) 0,28 (0,22 – 0,35)

Tabelle 14: Multirater-Kappa Humerus 3.4.Stelle.

Bei Brüchen des Unterarmes zeigten sich hinsichtlich der dritten und vierten Stelle

folgende Ergebnisse. Die Studenten erreichen eine ordentliche Übereinstimmung in

der AO-Klassifikation. In der Einteilung nach Laer fällt diese gering aus.

Bei den Ärzten ergeben sich bei beiden Klassifikationen mäßige Übereinstimmungen

(Tabelle 15).

Radius/Ulna 3.4.Stelle AO LiLa

Studenten 0,25 (0,20 – 0,29) 0,05 (0,00 – 0,12)

Ärzte 0,48 (0,42 – 0,54) 0,47 (0,38 – 0,57)

Tabelle 15: Multirater-Kappa Radius/Ulna 3.4.Stelle.

Bei der Untersuchung der 3. und 4. Stelle schneidet die Ärztegruppe signifikant

besser ab.

5.3.3 Untersuchung der 3., 4. und 5. Stelle

Betrachtet man die 3., 4. und 5. Stelle nehmen die Kappa-Werte im Vergleich zu den

vorangegangenen Untersuchungen weiter ab. Mit Ausnahme der Ärztegruppe, bei

der die AO-Klassifikation des Humerus und die LiLa-Klassifikation des Unterarmes

eine signifikante Abnahme zeigen, sind die Unterschiede nicht wesentlich.

30

Die Studenten erreichen Kappa-Werte am Humerus von 0,04 in der AO-

Klassifikation bzw. 0,12 in der LiLa-Klassifikation. Dies bedeutet eine geringe

Übereinstimmung.

In der Ärztegruppe wird ein Kappa von 0,23 erreicht, wenn man die AO-

Klassifikation betrachtet. Die Codierungen nach LiLa ergeben mit 0,18 einen

ähnlichen Kappa-Wert. Gemäß der Einteilung nach Landis und Koch wäre dies

jedoch nur eine knappe geringe Übereinstimmung (vgl. Tabelle 16).

Humerus 3.4.5.Stelle AO LiLa

Studenten 0,04 (0.00 – 0,09) 0,12 (0,08 – 0,17)

Ärzte 0,23 (0,18 – 0,29) 0,18 (0,14 – 0,24)

Tabelle 16: Multirater-Kappa Humerus 3.4.5.Stelle.

Am Unterarm zeigen sich bei der LiLa-Klassifikation der Studenten kaum veränderte

Zahlen. Eine Verbesserung zum Humerus ist bei der Einteilung nach Slongo zu

sehen. Nach der Interpretation nach Landis und Koch wird hier im Vergleich zum

Oberarm ebenfalls eine geringe Übereinstimmung hinsichtlich der Befunde erreicht.

In der Ärztegruppe zeigt sich in der AO-Klassifikation ein Kappa-Wert von 0,44.

Nach Landis und Koch ergibt dies eine mäßige Übereinstimmung. In der

Klassifikation von Laer wird eine ordentliche Übereinstimmung von 0,28 erreicht

(vgl. Tabelle 17).

Radius/Ulna 3.4.5.Stelle AO LiLa

Studenten 0,16 (0,11 – 0,20) 0,11 (0,06 – 0,15)

Ärzte 0,44 (0,38 – 0,49) 0,28 (0,21 – 0,34)

Tabelle 17: Multirater-Kappa Radius/Ulna 3.4.5.Stelle.

31

Außer der Untersuchung der LiLa-Klassifikation am Humerus schneidet die Gruppe

der Ärzte signifikant besser ab.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine allgemeine deutlich höhere

Übereinstimmung in der erfahrenen Ärztegruppe bei den meisten Stellen beider

Klassifikationen zu erkennen ist.

5.3.4 Untersuchung der fünften Stelle

Eine Untersuchung ausschließlich der fünften Stelle ergibt am Oberarm folgende

Ergebnisse. Die Studentengruppe erreicht eine ordentliche Übereinstimmung in der

LiLa-Klassifikation. In der Einteilung nach Slongo ist die Übereinstimmung nicht

signifikant.

In der LiLa-Klassifikation zeigt sich in der Ärztegruppe ein ähnliches Bild. Es wird

eine ordentliche Übereinstimmung erreicht. Die AO-Klassifikation fällt schlechter

aus. Hier ist die Übereinstimmung gering.

In der Modifikation der AO nach Slongo [38] zeigt sich eine Verbesserung in der

Studentengruppe, jedoch ist der Kappawert aufgrund seines negativen Grenzwertes

nicht signifikant. In der Gruppe der Ärzte hat sich die Übereinstimmung minimal

erhöht. Aufgrund des Konfidenzintervalls ist das Ergebnis jedoch nicht signifikant

(Tabelle 18).

Humerus 5. Stelle AO modifizierte AO LiLa

Studenten 0,04 (-0,09 –0,17) 0,09 (-0,08 – 0,26) 0,26 (0,17 – 0,35)

Ärzte 0,13 (0,01 – 0,26) 0,14 (-0,02 – 0,30) 0,36 (0,25 – 0,47)

Tabelle 18: Untersuchung der 5. Stelle am Humerus, in Klammern das Konfidenzintervall.

Bei den Unterarmfrakturen wird in der Studentengruppe ebenfalls eine ordentliche

Übereinstimmung in der LiLa-Klassifikation erreicht, während der Kappawert der

AO-Klassifikation nicht signifikant ist.

32

Die Gruppe der Ärzte zeigt eine geringe Übereinstimmung in der LiLa-

Klassifikation. Das Ergebnis der Einteilung nach Slongo ist wie in der

Studentengruppe nicht signifikant.

Wie bereits am Oberarm beobachtet, kam es zu keiner Verbesserung der

Übereinstimmung durch die Modifikation nach Slongo [38]. Der Kappawert der

Stundengruppe verschlechterte sich und ist nicht signifikant. Die Ärztegruppe zeigt

unveränderte Werte (Tabelle 19).

Radius/Ulna 5. Stelle

AO modifizierte AO LiLa

Studenten -0,08 (-0,17 – 0,00) -0.11 (-0,22 – - 0,01)

0,31 (0,25 – 0,38)

Ärzte 0,09 (-0,03 – 0,22) 0,09 (-0,03 – 0,22) 0,14 (0,03 – 0,26)

Tabelle 19: Untersuchung der fünften Stelle an Radius und Ulna, in Klammern das Konfidenzintervall.

Zusammenfassend (siehe auch Abbildung 5) wäre zu erwähnen, dass die LiLa-

Klassifikation eine höhere Übereinstimmung zeigt. Die Unterschiede zwischen

beiden Gruppen und Lokalisationen sind dabei nicht signifikant. Die Kappawerte der

AO-Klassifikation sind mit einer Ausnahme (Ärztegruppe am Humerus) nicht

signifikant. Die Vereinfachung der Einteilung nach AO durch Slongo [38] erbrachte

keine signifikante Verbesserung.

33

Abbildung 5: Graphische Darstellung der fünften Stelle und mit Modifikation der AO-Klassifikation nach Slongo [39] in Abhängigkeit von der Gruppe und Lokalisation.

5.4 Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen

Wie in den Tabellen und Abbildungen der Kapitel 6.1 bis 6.2 zu sehen ist, zeigt sich

ein signifikant besseres Abschneiden der AO-Klassifikation bei Untersuchung

einzelner Stellen der Unterarmkodierungen bei beiden Gruppen. Frakturen des

Oberarmes ergeben keine deutlichen Unterschiede. Die LiLa-Klassifikation hat

höhere Kappawerte in der separaten Betrachtung der fünften Stelle. Jedoch sind

aufgrund der großen oft überschneidenden Konfidenzintervalle die Unterschiede zur

AO- Klassifikation nicht signifikant.

5.5 Vergleich der Kappawerte Unterarm mit Oberarm

Zusammenfassend aus den Ergebnissen von Kapitel 6.1 und 6.2 wäre zu erwähnen,

dass die Unterarmfrakturen allgemein höhere Übereinstimmungen in der Befundung

zeigen. Einzige Ausnahme ist die dritte Stelle der LiLa-Klassifikation in der

Studentengruppe. Hier schneiden die Humerusfrakturen besser ab. Außerdem gibt es

-0,2

-0,1

0

0,1

0,2

0,3

0,4

Studenten Humerus 5.Stelle

Ärzte Humerus 5. Stelle

Studenten Radius 5.Stelle

Ärzte Radius 5.Stelle

Kappa

Lokalisation

Gesonderte Auswertung der 5. Stelle

AO

modifizierte AO

LiLa

34

in der 3. und 4. Stelle nach der Einteilung von Slongo sowie in der 3., 4. und 5. Stelle

der Klassifikation nach Laer in der Ärztegruppe keinen signifikanten Unterschied

zwischen Unterarm und Oberarm.

5.6 Fragebogen

In einem zweiten Teil soll die Meinungen der Teilnehmer erfasst werden. Es wurden

ausschließlich die subjektiven Bewertungen der Ärzte gewertet.

In Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden. ist die Bewertung der

Ärzte hinsichtlich der Klassifikationen und einzelner Fragestellungen dargestellt. Das

Erlernen und der Umgang mit beiden Fraktureinteilungen schätzten die Ärzte im

Allgemeinen gut bis mittelmäßig ein. Hier schneidet die LiLa-Klassifikation besser

ab. Der Zeitaufwand bzw. die Umstände, die eine solche Kodierung mit sich bringen,

werden unterschiedlich bewertet. Überwiegend gute Noten erhält hierbei erneut die

Einteilung nach Laer. Zusätzliche Bestätigung der oben genannten Bewertung kann

man in den Kommentaren der Freitexte lesen.

Nach Meinung der Untersucher ist die AO-Klassifikation besser geeignet, wenn es

um eine genaue Verschlüsselung der Röntgenbilder geht.

Gegensätzliche Ansichten gibt es bei der Frage ob die Klassifikationen

therapieentscheidend sind oder sogar die Dringlichkeit vorgeben. Vor allem die

„erfahrenen“ Ärzte lehnen diese zwei Punkte einheitlich ab.

Breitgefächerte Bewertungen wurden zum Therapieerfolg bzw. zur Prognose, welche

man anhand solcher Kodierungen möglicherweise treffen könnte, angegeben. Die

LiLa-Klassifikation bekam dabei die besseren Benotungen.

35

Abbildung 6: Spezieller Teil I Fragebogen. Fortsetzung auf Seite 36.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Wie gut kamen Sie mit den Klassifikationen zurecht?

AO

LILA

Wie angenehm war für Sie das Arbeiten mit den Klassifikationen?

AO

LILA

(1-keine großen Umstände; 6-große Umstände)

AO

LILA

1 (sehr gut/volle Zustimmung) 2 (gut/ überwiegend Zustimmung)

3 (mittelmäßig/ teilweise Zustimmung) 4 (mäßig/ bedingte Zustimmung)

5 (schwer/ kaum Zustimmung) 6 (schlecht/ keine Zustimmung)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Könnte man aus einem Code die Dringlichkeit einer z.B. operativen …

AO

LILA

Könnten Sie sich vorstellen, anhand einer Klassifikation den Therapieerfolg …

AO

LILA

Inwiefern kann man Aussagen über die Prognose bzw. mögliche Komplikationen …

AO

LILA

36

Abbildung 6: Spezieller Teil I Fragebogen.

Im letzten Abschnitt des Fragebogens wurde nach der potentiellen Verwendung einer

solchen Klassifikation gefragt (Abbildung 7). Die große Mehrheit hält eine

Kodierung für sinnvoll und hilfreich.

Unter den Ärzten, die an dieser Untersuchung teilnahmen, wäre dabei die LiLa-

Klassifikation am besten geeignet.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Wie exakt können Sie den Befund …

AO

LILA

(1-nicht zeitintensiv; 6-zeitintensiv)

AO

LILA

Könnte die Klassifikation …

AO

LILA

1 (sehr gut / volle Zustimmung) 2 (gut/ überwiegend Zustimmung)

3 (mittelmäßig/ teilweise Zustimmung) 4 (mäßig/ bedingte Zustimmung)

5 (schlecht/ kaum Zustimmung) 6 (schwer/ keine Zustimmung)

37

Abbildung 7: Spezieller Teil II Fragebogen.

5.7 Zusammenfassung der Ergebnisse

In der Bestimmung der Übereinstimmungen wurden Kappawerte von 0,04, bei der

Untersuchung der 3.4.5. Stelle der AO-Klassifikation am Humerus, bis 0,85 beim

Vergleich der 3. Stelle der LiLa-Klassifikation am Unterarm erreicht. Dabei erreichte

die Ärztegruppe signifikant höhere Kappawerte als die Studentengruppe. Die LiLa-

Klassifikation zeigte in der Untersuchung der 5. Stelle die höhere Übereinstimmung.

Sonst gab es zwischen den zwei Klassifikationen jedoch keine deutlichen

Unterschiede. Eine Vereinfachung in der 5. Stelle der Einteilung nach Slongo [38]

brachte keine Verbesserung der Kappawerte. Die Umfrage ergab eine Befürwortung

vor allem der LiLa-Klassifikationen im Alltag. Allerdings ist diese Aussage nicht

repräsentativ.

0 1 2 3 4 5 6

Würden Sie eine Klassifikation bei

kindlichen Frakturen für sinnvoll/hilfreich …

Ja

Nein

Welche Klassifikation wäre in Ihren Augen

sinnvoller?

AO

LiLa

keine

38

6 Diskussion

Nach der aktuellen Studienlage liegen noch keine Vergleiche zwischen der AO- und

LiLa-Klassifikation vor. Jedoch gibt es zahlreiche Untersuchungen über Einteilungen

verschiedener medizinischer Sachverhalte, deren Ergebnisse als Anhaltspunkte

dienen sollen (siehe auch Tabelle 20).

Publikation Klassifikationssystem Kappa-Koeffizient Besonderheit

Audigé et al. 2004

[2]

AO-Klassifikation

nach Slongo: distale

Radiusfrakturen

0,78-0,98 Typ

Kreder et al. 1996

[25]

AO nach Müller:

distale

Radiusfrakturen

0,68

0,48

0,33

Typ

Gruppe

Untergruppe

Martin et al. 1997

[32]

AO nach Müller:

distale

Radiusfrakturen

0,60

0,38

Typ

Gruppe

Slongo et al.

2006/2007

[38, 40]

AO nach Slongo:

Humerus, Radius,

Tibia

0,84 - 0,92

0,13 – 0,61

Typ

Frakturschweregrad

Walton et al. 2003

[49]

Schatzker:

Tibiaplateau

AO nach Müller:

Tibiaplateau

0,41

0,67

0,45

Typ

Gruppe

Wen-Jie Jin et al.

2005

[50]

AO nach Müller,

Evans,

Kyle,

Boyd:

intertrochantären

Frakturen

0,75

0,41

0,44

0,37

0,38

Gruppe

Untergruppe

Tabelle 20: Übersicht ausgewählter Klassifikationsuntersuchungen.

39

Bei den durchgeführten Klassifizierungen wurde die Übereinstimmung der

Untersucher bestimmt. Dabei sollte keine Aussage hinsichtlich der korrekten

Klassifizierung durch die Probanden getroffen werden. Vielmehr ist die

Interobserverreliabilität ein gängiges Mittel, um Klassifikationen zu beurteilen.

Audigé et al 2004 verglich 44 Studien über Klassifikationen nach bestimmten

Kriterien [1]. Durchschnittlich wurden in den untersuchten Studien fünf Untersucher

und 50 zu klassifizierenden Frakturen verwendet. Die Bestimmung des Kappa-

Koeffizienten diente als häufigste Methode zur Einschätzung der Übereinstimmung.

Diese einzelnen Ergebnisse der untersuchten Studien fasste man zusammen. Die fast

gleichgroßen Gruppen „Kappa <0,4“ und „Kappa 0,4-0,6“ hatten zusammen einen

Anteil von mehr als 75%. Die Werte wurden meist nach den

Interpretationsrichtlinien nach Landis und Koch 1977 beurteilt. Damit bestätigen die

in diesem Review gewonnen Ergebnisse die Daten dieser Dissertation. Ein weiterer

Schwerpunkt lag auf der Aussagekraft solcher Untersuchungen zu Klassifikationen.

Eine hohe Reliabilität muss keine hohe Genauigkeit bedeuten. Vor allem wurde der

Bezug zum Outcome bisher vernachlässigt. Dabei wäre letzteres wichtig für den

klinischen Gebrauch. Ein weiterer Kritikpunkt ist der meist benutzte Kappa. Man

beobachtet ein so genanntes Paradoxon. Trotz hoher Übereinstimmung ist der

Kappawert niedrig [13]. Ein solches Phänomen ist möglicherweise in der

Studentengruppe bei den Radius- und Ulnafrakturen im Rahmen der Untersuchung

der 3. und 4. Stelle zu beobachten. Die Kappawerte sind beeinflusst von der

Verteilung der Frakturbeispiele. Ein sicherer Vergleich der

Übereinstimmungskoeffizienten ist eigentlich nur möglich, wenn sich auch der

Studienaufbau der einzelnen Veröffentlichungen ähnelt. Alternative Methoden zu

Kappa, die diese Fehlerquellen nicht mehr enthalten, sind in der Entwicklung und

somit noch nicht verbreitet [10, 26, 28, 43, 44]. Außerdem empfiehlt Audigé et al.

2004 für weitere Studien die Bestimmung der Aussagekraft bzw. Validität von

Klassifikationen, da diese für die Einschätzung des praktischen klinischen Nutzens

mehr von Bedeutung sind [1].

In der Untersuchung der AO- und LiLa-Klassifikation hat sich eine signifikant

höhere Übereinstimmung der Ärztegruppe gegenüber den Studenten gezeigt. Hierfür

wird die Routine im klinischen Alltag eine entscheidende Rolle spielen. So werden in

verschiedenen Untersuchungen höhere Übereinstimmungswerte bei erfahrenen

40

Teilnehmern bzw. bei vorangegangenem Training beschrieben [3, 6, 27, 32, 35, 50].

Es gibt jedoch auch zahlreiche Studien, die eine Unabhängigkeit von der Routine und

von einer vorherigen intensiven Einweisung belegen [18, 25, 34, 49].

Die Frakturen des Radius bzw. der Ulna zeigen eine größere Übereinstimmung der

Befunde als die des Oberarmes. Diese erstgenannten Knochenbrüche dürften jedoch

die komplizierteren sein, da die Codierung dieser zwei Knochen vor allem in der

Beschreibung der LiLa-Klassifikation recht komplex ist. Eine mögliche Erklärung

könnte hierbei die Routine mit den statistisch häufigeren Verletzungen des

Unterarmes gegenüber denen des Oberarms sein [7, 19]. Bestätigt wird dies auch,

dass in der erfahreneren Ärztegruppe bei beiden Klassifikationen die Radius- und

Ulnafrakturen deutlich besser abschneiden als in der Studentengruppe. Anderseits

handelt es sich auf der Klassifikations-CD um eine begrenzte Auswahl an

Röntgenbildern, so dass eine gleichmäßige Verteilung von Brüchen unterschiedlicher

„Befundungsschwierigkeitsgrade“ schwer möglich ist. Es wurde jedoch darauf

geachtet, dass sowohl einfache als auch komplizierte Frakturen der Oberarme und

der Unterarme von den Untersuchern befundet werden mussten.

Bezüglich des Vergleiches der zwei Klassifikationen zeigt sich ein signifikant

besseres Abschneiden der AO-Klassifikation bei Untersuchung einzelner Stellen der

Unterarmcodierungen. Man könnte dieses Ergebnis auf den täglichen Umgang mit

der AO-Fraktureinteilung nach Müller bei erwachsenen Patienten, welche der nach

Slongo ähnlich ist, zurückführen. Die Fraktureinteilung nach Laer zeigt höhere

Übereinstimmungen in der fünften Stelle, obwohl die AO-Klassifikation nach Slongo

hier eine objektivere Einschätzung zulässt. Bei Betrachtung aller Vergleiche sind

jedoch die Unterschiede zwischen den zwei Klassifikationen meistens nicht

signifikant. Insgesamt ist somit hinsichtlich der Kappawerte keine deutliche

Überlegenheit einer Klassifikation erkennbar. Im Gegensatz dazu zeigte sich in einer

Untersuchung von Tibiaplateaufrakturen am erwachsenen Skelett eine höhere

Übereinstimmung bei der AO-Klassifikation nach Müller, welche der Klassifikation

nach Slongo ähnlich ist, gegenüber der nach Schatzker [49].

Die alleinige Untersuchung der 3. Stelle beider Klassifikationen ergaben in dieser

Dissertation Werte zwischen 0,30 und 0,85. Vor allem die Ärztegruppe errang

hierbei eine exzellente Übereinstimmung nach der Interpretation von Landis und

41

Koch 1977. Dabei war hier auf ein gezieltes Klassifikationstraining verzichtet

worden. Zu ähnlichen Resultaten kam Audigé et al. 2004 in einer Studie, die im

Rahmen des Evaluationsprozesses der AO-Klassifikation für Kinder durchgeführte

wurde [2]. Es wurden bei zwei Untersuchungen ausschließlich des Fraktur-Typs

Kappawerte von 0,78 und 0,98 erreicht. Hierfür wurden jedoch erfahrene Chirurgen

als Untersucher eingesetzt. Außerdem erhielten diese ein vorangegangenes Training.

Ebenfalls hohe Übereinstimmung wurden in der Arbeit von Slongo et al. 2006

erreicht (siehe Tabelle 20) [40]. Eine weitere Studie von Martin et al. 1997 beschrieb

ebenso exzellente Kappa-Werte beim Bewerten ausschließlich des Typs A, B oder C

der AO-Klassifikation nach Müller, welche als Grundlage der Klassifikation nach

Slongo diente [32]. Es gibt noch weitere Arbeiten mit ähnlichem Ergebnis [25, 49].

Umfassen mehrere Stellen eines Codes den zu untersuchenden Bereich, nimmt die

Übereinstimmung ab. Bedingt wird dies durch die damit erreichte Zunahme der

Einteilungsmöglichkeiten und damit geringere Wahrscheinlichkeit der

Übereinstimmung der Befunde. Dennoch entsprechen die Kappawerte der dritten und

vierten Stelle gemäß der Interpretation nach Landis und Koch 1977 einer mäßigen

Übereinstimmung. Dies ist die durchschnittliche Interraterreliabilität vieler Studien

[2, 21, 25, 32, 49].

Wird zu den zwei Stellen noch die Frakturschwere bzw. Toleranz hinzugefügt,

nehmen die Kappawerte um einen geringeren Betrag ab. Die Ärztegruppe erreichte

in dieser Dissertation bei Untersuchung von drei Stellen Kappawerte von über 0,4.

Das entspricht einer mäßigen Übereinstimmung. Es gibt noch zahlreiche

vergleichbare Studien mit ähnlichen Ergebnissen [25, 32, 36, 49, 50].

Ein wichtiger Aspekt beider Klassifikationen ist die 5. Stelle. In der Einteilung nach

Laer wird der Gedanke des Therapieentscheides direkt angesprochen indem man

nach „nicht disloziert“, „tolerabel“ oder „nicht tolerabel“ einteilt. In der AO-

Klassifikation ist diese Stelle als Frakturschweregrad definiert. Aus der Anzahl und

Dislokation der Fragmente soll die Stabilität ermittelt werden. Slongo et al 2007 sieht

ebenfalls darin eine Unterstützung hinsichtlich der Wahl der Behandlungsmethode

[38]. Ähnlich der veröffentlichten Validierungsphase der AO-Klassifikation für

Kinder ist in dieser Dissertation die 5. Stelle gesondert untersucht worden. Dabei

ergab sich eine höhere Übereinstimmung in der LiLa-Klassifikation. Die Studenten

42

erreichten Kappawerte bis 0,31, während bei den Ärzten der maximale Koeffizient

bei 0,36 lag. Die Kappawerte der AO-Klassifikation waren dagegen nicht signifikant.

Das bessere Abschneiden der LiLa-Klassifikation könnte dabei eine Folge der

einfacheren und klar definierten Einteilung sein. Desweiteren hat Slongo et al. 2007

in einer Studie zur AO-Klassifikation eine zu komplizierte Einstufung der

Frakturschwere bereits kritisiert [38]. In seiner Untersuchung der 5. Stelle mit

erfahrenen und geschulten Untersuchern wurden Kappawerte zwischen 0,13 und 0,82

erreicht. In dieser Dissertation lag die Übereinstimmung deutlich darunter. Es

wurden maximale Multirater-Kappa-Koeffizienten von 0,09 bei den Studenten und

0,14 in der Ärztegruppe erreicht. Wie oben beschrieben sind diese Werte jedoch

nicht signifikant. Im Gegensatz zu Slongo et al. 2007 wurden hierbei die Untersucher

nicht in Bezug auf die Klassifikation geschult [38]. Ebenso flossen auch die

Ergebnisse von Studenten mit ein. Man könnte damit die bedeutende Rolle der

ärztlichen Erfahrung als auch des Trainings auf eine bestimmte Fraktureinteilung für

das schlechtere Abschneiden in Betracht ziehen.

In Anbetracht der Schwierigkeiten bei der Einteilung des Frakturschweregrades

schlug Slongo et al. 2007 die Vereinfachung der 5. Stelle in „einfach“ und

„kompliziert“ vor [38]. Die neue Einteilung der 5. Stelle führte jedoch im Rahmen

dieser Dissertation zu keiner Verbesserung der Reliabilität. Die Werte waren

geringer und zudem aufgrund des Konfidenzintervalls nicht signifikant. Zu

ähnlichem Ergebnis kam auch Slongo et al. 2007 [38]. Dessen Kappawerte haben

nach Vereinfachung des Frakturschweregrades sich ebenfalls kaum verändert.

Ursächlich soll die subjektive Bewertung der Teilnehmer hinsichtlich einfacher oder

komplexer Frakturen sein. Slongo et al. 2007 schlägt ein gezieltes Training der

Untersucher vor [38]. Eine Befundung der Frakturen innerhalb eines Expertenkreises

oder der Erfahrungsaustausch einzelner Kliniken sollte auch die

Klassifikationsergebnisse verbessern. Es muss jedoch erwähnt werden, dass es sich

hierbei nur um die Untersuchung von Übereinstimmungen der Befunde handelt. Eine

konkrete Aussage über die Therapieentscheidung anhand der fünften Stelle lässt sich

mit der Reliabilität nicht treffen. Deshalb schlägt Slongo et al. 2007 weiter vor, die

Klassifikationsergebnisse zukünftig mit Behandlungen und deren anschließenden

Ergebnissen zu vergleichen [38]. Man kann die Aussagekraft und damit den

43

praktischen Nutzen der AO-Klassifikation besser einschätzen. Aufgrund des großen

zusätzlichen Aufwandes war dieser Vergleich in dieser Dissertation nicht möglich.

Um neben den objektiven Ergebnissen einen subjektive Bewertung zu erhalten,

wurde ein Fragebogen erstellt. Eine Frakturklassifikation wird von nahezu allen

Teilnehmern als sinnvoll angesehen. Nach der allgemeinen Meinung der

Ärztegruppe in der Auswertung des Fragebogens ist die Mehrheit für die LiLa-

Klassifikation. Diese lässt sich am leichtesten erlernen und stellt den geringeren

Aufwand bzw. geringere Belastung im Klinikalltag dar. Die einfachere und klarere

Strukturierung der Fraktureinteilung nach Laer könnte dabei ein entscheidender

Faktor sein. Dass die Vertrautheit mit der AO-Klassifikation nach Müller zu einem

besseren Verständnis und Umgang mit der Einteilung nach Slongo führt, kann in

dieser Umfrage nicht bestätigt werden. Eine Therapieentscheidung anhand einer

Klassifikation wird von den erfahrenen Ärzten einheitlich abgelehnt. So kann man

eher den akademischen Nutzen dieser Klassifikationen sehen. Aufgrund der geringen

Teilnehmerzahl ist dieses Ergebnis nicht repräsentativ und sollte als

Teilnehmermeinung angesehen werden.

Die Aussage dieser Untersuchungen von Übereinstimmungen wurde von

Lichtenhahn et al. 1991 in Hinblick auf die Anwenderfreundlichkeit der AO-

Klassifikation untersucht [30]. Dabei wird die Frage gestellt, was man von einer

Klassifikation erwarten sollte. Die Reproduzierbarkeiten werden, je differenzierter

das System durch das Hinzufügen von Gruppen und Untergruppen ist, umso

schlechter [25, 30]. Die in vielen Studien ermittelten Kappawerte sind eigentlich

nicht vertretbar, wenn man daraus eine Prognose oder Therapie ableiten soll. Für

eine höhere Übereinstimmung der Untersucher wäre es sinnvoll, die Systeme zu

vereinfachen. Die Einteilung in spezielle Gruppen und Untergruppen dienen

lediglich dem wissenschaftlichen Arbeiten, haben aber keine Relevanz für die

Therapie [4, 25, 30]. Desweiteren ist der Anwender der Klassifikation ein

entscheidender Faktor. Er sollte die Einteilung und deren Regeln (z.B. Quadratregel

zur Unterscheidung zwischen metaphysären und diaphysären Frakturen, 30°-Regel

zur Klassifizierung eine Quer-, Schräg- bzw. Spiralfraktur) genau kennen und

entsprechend anwenden. Dies wird nur durch häufiges Üben erreicht. In der Praxis

empfiehlt sich daher eine postoperative Überprüfung der Richtigkeit mit Korrektur

durch einen Supervisor [30]. Dies wird jedoch gerade in kleineren Kliniken mit

44

wenig Personal nicht möglich sein. Ein schwieriger Faktor ist, nach Lichtenhahn et

al. 1991, die Kenntnis der Schwachstellen einer Klassifikation [30]. Dazu gehören

unter anderem, dass Frakturkombinationen am gleichen Knochen getrennt codiert

werden, dass Luxationsfrakturen nicht immer berücksichtigt sind oder die oben

genannte zu differenzierte Einteilung in Gruppen und Untergruppen. Damit können

im Voraus codierte Frakturen kritischer hinterfragt bzw. die Wertigkeit der Fraktur

anders eingestuft werden. Ein weiterer Einfluss liegt in der Qualität der

Röntgenbilder. Je nach Literatur wird in den Klassifikationsuntersuchung eine

Auswahl empfohlen oder abgelehnt [2, 49]. Bei einem guten Röntgenbild lässt sich

aber ohne Zweifel z.B. die Quadrat-Regel der Metaphyse mit einer höheren

Klassifikationssicherheit anwenden. Der Klinikalltag wird jedoch nicht zu jeder Zeit

eine optimale Aufnahme zulassen. Die Aussagekraft der Klassifikation bezüglich der

Therapiegrundlage, des Frakturschweregrades und der Prognose ist zweifelhaft.

Außerdem gibt es noch weitere wichtige Faktoren, die in den Codierungen nicht

berücksichtig sind [30]. So sollte eine Therapie am ehesten auf den Prinzipien der

Frakturversorgung, der Anatomie, der Begleitverletzungen als auch unter

Berücksichtigung des Patienten und dessen Umstände basieren [4, 25]. Diese müssen

vom praktizierenden Arzt bedacht werden. Neben dem Wissen wird außerdem

Erfahrung benötigt. Letzten Endes kann eine Klassifikation die Entscheidung eines

unerfahrenen Arztes nicht erleichtern.

Unumstritten ist der Nutzen von Klassifikation im Vergleich von

Studienergebnissen. Auch ist eine solche Codierung für eine internationale

Verständigung hilfreich. Einige Autoren sehen auch einen Nutzen in der Erstellung

von Guidelines [8, 49]. Letzteres dürfte jedoch in Anbetracht der Kritik an der

Praxistauglichkeit nicht ohne weiteres möglich sein.

45

7 Schlußfolgerung

Zusammenfassend ergeben sich folgende Erkenntnisse:

1. Die Anwendung der Klassifikationen ist erfahrungsabhängig. Die Ärzte

zeigen eine signifikant höhere Übereinstimmungsrate als die Studenten.

2. Unterarmfrakturen sind mit einer größeren Übereinstimmung befundet

wurden als die Humerusfrakturen.

3. Zwischen AO- und LiLa-Klassifikation lässt sich anhand der Kappawerte

keine Überlegenheit eines Klassifikationssystems feststellen.

4. Die Kappawerte sind insgesamt niedrig, bestätigen jedoch die Resultate in

dieser Arbeit vorgestellter Studien.

5. Die LiLa-Klassifikation schneidet in der Untersuchung der 5. Stelle besser

ab. Jedoch sind keine signifikanten Unterschiede zur AO nachzuweisen.

Außerdem lässt sich der Einfluss der Entscheidung über die Toleranz einer

Fraktur durch die 5. Stelle der LiLa-Klassifikation nicht anhand der Kappa-

Werte beurteilen. Eine Vereinfachung der AO durch Slongo führte zu keiner

signifikanten Verbesserung der Übereinstimmung.

6. In den Augen der Teilnehmer sind Klassifikationen sinnvoll. Dabei wäre die

Mehrheit für die LiLa-Klassifikation, da diese für die Teilnehmer einfacher

strukturiert und damit leichter anwendbar ist. Allerdings sind die Aussagen

aufgrund der Teilnehmeranzahl nicht repräsentativ.

Es gilt das Klassifizieren zu verbessern, indem dies geübt wird und die

Klassifikationen weiter überarbeitet bzw. vereinfacht werden. Vorschläge sind

dazu bereits publiziert [4, 25, 30].

46

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bielefeld.de/reports/2005/report-05-02.pdf.

44. Uebersax, J. (2010) Statistical Methods for Rater and Diagnostic Agreement.

vom 3.2010. http://www.john-uebersax.com/stat/agree.htm.

45. von Laer L., Gruber R., Dallek M., Dietz H.G., Kurz W., Linhart W., Marzi I.,

Schmittenbecher P., Slongo T., Weinberg A., Wessel L. (2000) Classification

and Documentation of Children´s Fractures. European Journal of Trauma.

2000, 26, S. 2-14.

51

46. von Laer L., Kraus R. (2007) Die konservative Behandlung von Frakturen der

langen Röhrenknochen im Wachstumsalter. Unfallchirurg. 2007, 110, S. 811-

823.

47. von Laer L., Worel A.M., Röder Ch., El-Kerdi A., Staub L.P., Busato A. (2005)

Qualitätssicherung in der Traumatologie des Wachstumsalters - eine

Pilotstudie. vom 8.2009

http://www.li-

la.org/content/fileadmin/user_upload/public/qualitaetssicherung_traumato

logie-von_laer_2005.pdf.

48. von Laer, L. (2005) Frakturen im Wachstumsalter. Wandel in der Behandlung

in den letzten 30 Jahren. Trauma und Berufskrankheiten. 2005, 7, S. 6-10.

49. Walton, N. P., Harish, S., Roberts, C., Blundell, C. (2003) AO or Schatzker?

How reliable is classification of tibial plateau fractures? Arch Orthop Trauma

Surg. 2003, 123, S. 396-398.

50. Wen-Jie J., Li-Yang D., Yi-Min C., Qin Z., Lei-Sheng J., Hua L. (2005)

Reliability of classification systems for intertrochanteric fractures of the

proximal femur in experience orthopaedic surgeons. Injury. 2005, 36, S. 858-

861.

52

9 Abkürzungsverzeichnis

a.p. - anterior posterior

AO - Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

AOCID - Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Investigation and

Documentation

bzw. - beziehungsweise

CD - Compact Disc

IAGKT - International Working-Group for Paediatric Traumatology

LiLa - Licht und Lachen e.V.

PAEG - Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Paediatric Expert Group

u.a. - unter anderem

vgl. - vergleiche

z.B. - zum Beispiel

53

10 Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Definition der Metaphyse über das Quadrat mit Seitenlänge, die der

Länge der Epiphysenfuge beträgt (von Laer L., 2007) [46]. ........... 11

Abbildung 2: Auszug aus der Powerpoint-Präsentation. ........................................ 22

Abbildung 3: Graphische Darstellung der Kappawerte der Studentengruppe in

Abhängigkeit von der Stelle und Lokalisation. ................................ 25

Abbildung 4: Graphische Darstellung der Kappawerte der Ärztegruppe in

Abhängigkeit von Lokalisation und Stellenanzahl. ......................... 27

Abbildung 5: Graphische Darstellung der fünften Stelle und mit Modifikation der

AO-Klassifikation nach Slongo [39] in Abhängigkeit von der

Gruppe und Lokalisation. ................................................................. 33

Abbildung 6: Spezieller Teil I Fragebogen ............................................................ 35

Abbildung 7: Spezieller Teil II Fragebogen. .......................................................... 37

54

11 Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Schema des Klassifikationscodes nach der AO-Klassifikation nach

Slongo[40]. ........................................................................................... 6

Tabelle 2: Überblick AO-Klassifikation für Kinder nach Slongo[40]. ................. 8

Tabelle 3: Schema des Codes der LiLa-Klassifikation [45, 46]. ......................... 10

Tabelle 4: Aufbau der LiLa-Klassifikation nach von Laer[45, 46]. .................... 12

Tabelle 5: Übersicht der teilnehmenden Untersucher. ........................................ 18

Tabelle 6: Umgang mit kindlichen Frakturen in der Ärztegruppe. ..................... 19

Tabelle 7: Interpretationsrichtlinien nach Landis und Koch 1977 [29]............... 21

Tabelle 8: Übersicht der zu untersuchenden Frakturen. ...................................... 23

Tabelle 9: Übersicht aller Kappawerte. ............................................................... 23

Tabelle 10: Kappawerte der Studenten, in Klammern das Konfidenzintervall. .... 24

Tabelle 11: Kappawerte der Ärztegruppe, in Klammern das Konfidenzintervall. 26

Tabelle 12: Multirater-Kappa-Koeffizienten Humerus 3. Stelle. .......................... 28

Tabelle 13: Multirater-Kappa-Koeffizienten Radius/Ulna 3. Stelle. ..................... 28

Tabelle 14: Multirater-Kappa Humerus 3.4.Stelle. ............................................... 29

Tabelle 15: Multirater-Kappa Radius/Ulna 3.4.Stelle. .......................................... 29

Tabelle 16: Multirater-Kappa Humerus 3.4.5.Stelle. ............................................ 30

Tabelle 17: Multirater-Kappa Radius/Ulna 3.4.5.Stelle. ....................................... 30

Tabelle 18: Untersuchung der 5. Stelle am Humerus, in Klammern das

Konfidenzintervall. ............................................................................. 31

Tabelle 19: Untersuchung der fünften Stelle an Radius und Ulna, in Klammern

das Konfidenzintervall........................................................................ 32

Tabelle 20: Übersicht ausgewählter Klassifikationsuntersuchungen. ................... 38

55

12 Anhang

Klassifikations-CD „Frakturen im Wachstumsalter – Vergleich der LiLa-Klassifikation nach von Laer mit der AO-Klassifikation nach Slongo“

CD-Tasche mit CD

56

Fragebogen zur AO-/LILA- Klassifikation

Allgemeine Fragen:

• Wie lange sind Sie bereits ärztlich tätig?

.... Jahre

• Wie oft befunden Sie kindliche Frakturen?

( ) jeden Tag ( ) manchmal ( ) selten

Klassifikation:

(Bitte vergeben Sie Note von 1 (sehr gut) bis 6( sehr schlecht))

• Wie gut kamen Sie mit den Klassifikationen zurecht?

AO: LiLa:

• Wie angenehm war für Sie das Arbeiten mit den Klassifikationen?

AO: LiLa:

• Wie groß sind die Umstände, zusätzlich den Befund eines Röntgenbildes zu verschlüsseln? (1-keine großen Umstände; 6-große Umstände)

AO: LiLa:

• Wie exakt können Sie den Befund verschlüsseln?

AO: LiLa:

57

• Empfinden Sie das Verschlüsseln als zeitintensiv? (1-nicht zeitintensiv; 6-zeitintensiv)

AO: LiLa:

• Könnte die Klassifikation therapieentscheidend sein?

AO: LiLa:

• Könnte man aus einem Code die Dringlichkeit einer z.B. operativen Therapie ermitteln?

AO: LiLa:

• Könnten Sie sich vorstellen, anhand einer Klassifikation den Therapieerfolg abzuschätzen?

AO: LiLa:

• In wie fern kann man Aussagen über die Prognose bzw. mögliche Komplikationen machen?

AO: LiLa:

• Würden Sie eine Klassifikation bei kindlichen Frakturen für sinnvoll/hilfreich halten?

( ) Nein

( ) Ja

• Welche Klassifikation wäre in Ihren Augen sinnvoller?

( ) AO ( ) LiLa ( ) keine

58

• Gibt es etwas, was Ihnen an der jeweiligen Klassifikation nicht gefällt? (Freitext)

AO:

LILA:

• Was finden Sie an der Klassifikation als besonders gut/hilfreich? (Freitext)

AO:

LILA:

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

59

13 Danksagung

Mein Dank geht zunächst an meinen Doktorvater Privatdozent Dr. med Knorr, der

mir dieses Thema überlassen hat, und an Professor Dr. med Hümmer an dessen

Klinik ich die Untersuchungen durchführen konnte. Außerdem gilt der Dank auch

den Betreuer Dr. Kertai, der trotz seines arbeitsreichen Klinikalltags für mich und

meine Fragen Zeit gefunden hat. Weiterhin bedanke ich mich für die Mühe und Zeit

die Privatdozent Knorr für die Korrektur aufgewendet hat.

Außerdem bedanke ich mich noch bei allen Studenten und Ärzten, die sich bereit

erklärt haben neben ihrer Arbeit bzw. ihres Praktischen Jahres als Teilnehmer in

dieser Untersuchung unentgeltlich mitzuwirken.

Als letztes möchte ich mich noch bei meiner Familie für ihre Unterstützung be-

danken.

Vielen Dank.

60

14 Lebenslauf

Name: Lutz Vogel

Anschrift: Backstr. 6

98527 Suhl

Geburtsdatum: 09.09.1983

Geburtsort: Schlema

Familienstand: ledig

Eltern: Vater: Andreas Vogel, Dr. med. FA für Anästhesiologie

Mutter: Angela Vogel, Dr. med. FA für Innere Medizin

Geschwister: Bruder: Ralf Vogel

Schulische Laufbahn:

1990 – 1994 Ernst-Schneller-Grundschule in Kirchberg

1994 – 2002 Schulwechsel auf das Christoph-Graupner-Gymnasium in Kirchberg

Juni 2002 Abschluss mit Abitur am Christoph-Graupner-Gymnasium Kirchberg

Hochschulausbildung:

2003 – 2009 Medizinstudium an der Friedrich-Alexander-Universität in Erlangen

April 2005 erfolgreicher Abschluss vorklinischer Abschnitt mit Physikum

Mai 2009 erfolgreicher Abschluss Studium der Humanmedizin in Erlangen

Beschäftigung:

Seit September 2009 Assistenzarzt in der Abteilung für HNO im Zentralklinikum

Suhl

Gewidmet meiner Familie - OPUS 4Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der...

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