Gleitz, M. Stosswellen-Therapie in der Praxis … · Muskel-Grafiken: Oliver Kirstein Das Werk...
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Gleitz, M.Stosswellen-Therapie in der Praxis
Myofasziale Syndrome u. Triggerpunkte
by naturmed FachbuchvertriebAidenbachstr. 78, 81379 München
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1. Auflage September 2011Auflage: 2000Alle Rechte vorbehalten.Level10 Buchverlag Daniela Bamberg, Bismarckstraße 50, 74074 Heilbronn, www.level-books.de
Autor: Markus GleitzFotos: Christian Sadofsky, Markus GleitzMuskel-Grafiken: Oliver Kirstein
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Gestaltung: BAMBERG kommunikation GmbHDruck und buchbinderische Verarbeitung: WALTER Medien GmbHRaiffeisenstraße 49-55, 74336 Brackenheim-HausenPrinted in Germany
ISBN 978-3-9813839-4-2
Meinen verehrten Eltern und meiner
lieben Familie in Dankbarkeit gewidmet
Erfolgreich zu behandelnde orthopädische Erkrankungen 97
Vorbemerkungen 99
Cervikalsyndrom mit Brachialgie, Dorsalgie und Cephalgie 102
Periartikuläre Schulterschmerzen 117
Tendomyosen der Unterarmextensoren und Unterarmflexoren
mit und ohne Epikondylopathie 131
Dorsalgie 135
Lumbalgie und Glutealgie mit und ohne pseudoradikulärer Ischialgie 145
Adduktorentendopathie 164
Verkürzung der Oberschenkelstreck- und Beugemuskulatur 167
Peronealmuskel-Syndrom 171
Tibialis anterior-Syndrom 172
Mediales Tibiakanten-Syndrom (Shin Splint) 173
Wadenmuskelverkürzung ohne und mit Achillodynie 174
Plantarer Fersen- und Fußgewölbeschmerz 179
Metatarsalgie 184
Zusammenfassende Beurteilung 186
Abkürzungsverzeichnis 190
Verzeichnis der Quellen 192
Physikalische Grundlagen 16
Fokussierte Stoßwellen 17
Radiale Druckwellen 28
Klinischer Vergleich Stoßwellen vs. Druckwellen 33
Der Muskel als Schmerzorgan 34
Pathophysiologie des Muskelschmerzes 38
Ursachen lokaler Muskelschmerzen 40
Übertragener Schmerz (Referred Pain) 43
Muskulärer Triggerpunkt (MTrP) 47
Nicht-muskuläre Triggerpunkte 59
Behandlungsdauer myofaszialer Schmerzen 59
Fehler bei der Behandlung myofaszialer Schmerzen 61
Einsatz von Stoßwellen am Muskel 63
Wirkmechanismen 65
Vorteile der Stoßwellen 67
Indikationen und Kontraindikationen 67
Diagnostik vor Stoßwellentherapie 69
Differenzialdiagnostik myofaszialer Schmerzen 71
Fokussierte, planare oder radiale Stoßwellen? 73
Diagnostik muskulärer Triggerpunkte / Muskelschmerzpunkte mit Stoßwellen 75
Therapieplanung 79
Systematik des Vorgehens 81
Praktisches Vorgehen 84
Behandlungsparameter 86
Behandlungshäufigkeit 89
Dokumentation der Behandlung 90
Behandlungsverlauf: Besserung und Nebenwirkungen 90
Therapieerfolg 93
Begleittherapien 95
INHALT
DIE AUTOREN
Dr. med. Markus Gleitz
Facharzt für Orthopädie
Sportmedizin, Chirotherapie, Physika-
lische Therapie, Naturheilverfahren
Orthopädische Praxis
30, Grand Rue, L-1660 Luxemburg
E-Mail [email protected]
Bis 1994 Facharztausbildung an der
Orthopädischen Universitätsklinik
Homburg / Saar
(Professor Dr. Dr. H. Mittelmeier) und
Anerkennung der Zusatzbezeichnungen
Sportmedizin, Chirotherapie, Physika-
lische Therapie und Naturheilverfahren
durch die Ärztekammer des Saarlandes.
Seit 1996 Eigene Praxis in Luxemburg.
Schwerpunkt: konservative Behandlung
von akuten und chronischen Erkran-
kungen des Bewegungsapparates,
insbesondere myofaszialer Schmerzen.
Seit 2000 Einsatz radialer und fokus-
sierter Stoßwellen zur Behandlung
von Muskel- und Sehnenschmerzen,
Entwicklung empirischer Behand-
lungsschemata der Muskulatur unter
Einsatz verschiedener Stoßwellengeräte
mehrerer Hersteller, ausgehend von den
bekannten Triggerpunkttheorien.
Seit 2003 Vorträge über diese Thematik
auf den Jahreskongressen für Orthopä-
die und Unfallchirurgie (VSOU, DGOU),
sowie der DIGEST und ISMST.
Seit 2003 Leitung ärztlicher Fort-
bildungsveranstaltungen über die
Anwendung von Stoßwellen am Muskel
anlässlich der Jahreskongresse der VSOU
(Vereinigung Süddeutscher Orthopäden
und Unfallchirurgen) und der DGOU
(Deutsche Gesellschaft für Orthopädie
und Unfallchirurgie) und seit 2007 der
DIGEST (Deutschsprachige Interna-
tionale Gesellschaft für Extracorporale
Stoßwellentherapie) und der ISMST
(International Society for
Medical Shockwave Treatment).
Dr.-Ing. Pavel Novak
Storz Medical AG,
Leiter Produktentwicklung
1974 / 1980 Dipl.-Ing. und Dr.-Ing. Ab-
schluss in Elektrotechnik an der Techni-
schen Universität München, Deutschland.
Postgraduierten-Abschluss in Biomedizi-
nischer Technik, Technische Universität
München.
1974 - 1985 Fraunhofer Institut für Fest-
körpertechnologie, München.
Angewandte Forschung und Entwicklung
im Bereich Biomedizinische Technik.
1985 - 1990 Dornier Medizintechnik
GmbH, Germering, Abteilungsleiter
Elektronik-Entwicklung.
1990 - 2003 Storz Endoskop Produktions
GmbH, Schaffhausen, Schweiz,
Leiter Entwicklung und Produktion.
Medizinische Elektronik und Technische
Endoskopie.
Seit 2003 Storz Medical AG, Tägerwilen,
Schweiz, Leiter Produktentwicklung.
Circa 60 Patente und über 50 wissen-
schaftliche Arbeiten und Präsentationen.
Mitglied von BMT / VDE, ISMST und IEEE.
kennzeichnet sind, sowie die flächige Muskelbehandlung zu einer Minderung
des Muskelschmerzes und einer Verbesserung der Funktionsstörungen führen
kann. Aus diesem Grund wird vorgeschlagen, die neue Therapieform am Mus-
kel im erweiterten Sinne als „Stoßwellentherapie am Muskel“ oder „Stoßwel-
lentherapie myofaszialer Syndrome“ zu nennen, wobei der Begriff „myofaszial“
in diesem Zusammenhang alle schmerzhaften Veränderungen der Weichteile
des Bewegungsapparates umfasst, unabhängig von ihrer Ursache.
Inwieweit durch die Anwendung von Stoßwellen am Muskel diagnostische
und therapeutische Vorteile entstehen, wird nachfolgend beschrieben. Nach
dem einleitenden Kapitel zur Physik der Stoßwellen wird im zweiten Kapitel
zunächst der aktuelle wissenschaftliche Stand zum Muskelschmerz unter be-
sonderer Berücksichtigung der Triggerpunkttheorie resümiert, um Erklärun-
gen für den therapeutischen Ansatz und die klinische Wirksamkeit der Stoß-
wellentherapie am Muskel abzuleiten. Im dritten Kapitel wird die Technik der
Stoßwellentherapie am Muskel dargestellt und im vierten Kapitel wird sie an
klinischen Beispielen demonstriert.
Kapitel drei und vier sind das Ergebnis einer 10-jährigen praktischen Erfah-
rung des Autors mit verschiedenen Stoßwellentypen und Geräten (radial /
fokussiert elektromagnetisch, elektrohydraulisch und piezoelektrisch / defo-
kussiert elektromagnetisch und elektrohydraulisch), bereichert durch zahl-
reiche Diskussionen mit Kolleginnen und Kollegen während Seminaren und
Kongressen, wohl wissend, dass die Entwicklung dieser Therapie weitergehen
und neue Behandlungsformen hervorbringen wird.
In diesem Sinne wünsche ich allen Interessierten, dieses Buch als Arbeitsanlei-
tung und Anregung zu betrachten, um es durch eigene Erfahrungen zu ergän-
zen und die Therapie weiter zu entwickeln.
Luxemburg, im August 2011
Markus Gleitz
Stoßwellen am Muskel als neue Therapieform
VORWORT MARKUS GLEITZ
Die Stoßwellentherapie am Muskel stellt eine neue Therapieform dar. Sie ist
das Ergebnis zweier parallel verlaufener wissenschaftlicher Entwicklungen. Ei-
nerseits der Schmerzforschung am Muskel, die während der letzten 30 Jahre
im Muskelschmerz eine eigenständige Schmerzform erkannt hat 14, die sich
grundsätzlich von den früher erforschten und deshalb besser bekannten
Nerven- und Organschmerzen unterscheidet, und andererseits der Weiter-
entwicklung der Nutzung extrakorporaler Stoßwellen an verschiedenen Ge-
weben: Von der ursprünglich beabsichtigten mechanischen Zerstörung von
Nierensteinen mit sehr hohen Stoßwellenenergien 4, über die regenerative
Wirkung hoher Stoßwellenenergien bei Knochenheilungsstörungen 15, 16, sowie
mittlerer und niedriger Energien bei der Behandlung degenerativer Sehnener-
krankungen 17, 18, 19, 20, Hautläsionen 21 und Herzmuskelischämie 22, bis aktuell
zur Behandlung der Muskulatur.
Als Ergebnis stellt die Stoßwellentherapie am Muskel eine empirisch erweiter-
te Indikation der regenerativen Stoßwellentherapie dar. Sie wird seit einigen
Jahren zunehmend von Orthopäden und Schmerztherapeuten in der Behand-
lung von Schmerzen und Funktionsstörungen der Muskulatur des Bewe-
gungsapparates eingesetzt. Sie wurde unter dem Begriff der „Triggerpunkt-
Stoßwellentherapie“ bekannt, da die Stoßwellen wie kein anderes Verfahren
den für Triggerpunkte charakteristischen Übertragungsschmerz auslösen und
Triggern zugeordnete klinische Symptome behandeln können. Durch diesen
Umstand wurde der klinisch so schwierig nachzuweisende und deshalb kon-
trovers diskutierte „Triggerpunkt“ für den Behandlungsalltag schlagartig ak-
tuell und weckte das Interesse vieler Therapeuten an der vor über 60 Jahren
begründeten Triggerpunkttherapie von Travell und Simons, die bis dahin nur
von einer Gruppe manuell versierter Behandler eingesetzt wurde.
Die bisherigen klinischen Erfahrungen mit der Stoßwelle zeigen darüber hin-
aus, dass neben der Behandlung klassischer muskulärer Triggerpunkte auch
die Behandlung von Muskelschmerzpunkten, die nicht palpatorisch zu erfas-
sen sind, aber durch einen starken Lokal- und /oder Übertragungsschmerz ge-
Empirisch erweiterte Indikation
Triggerpunkte und Muskelschmerzpunkte sind als Behandlungsorte geeignet
Mit Stoßwellen ist eine lokale und flächige Muskelbehandlung möglich
werk, die einzelnen Kapitel in Ruhe durchlesen und mir mit der nötigen Zeit
und Gründlichkeit überlegen, ob ich allen seinen Überlegungen folgen kann.
Er bietet mir die Möglichkeit, nicht mehr eine Diskussion ad hoc zu führen,
wenn wir im Rahmen eines Kurses oder eines Kongresses die eine oder andere
Frage erörtern, sondern ich kann nun den Fragen auf den Grund gehen und
mir in der Literatur zu allen seinen Aussagen die Evidenz suchen und die Welt
der Muskulatur näher kennenlernen. Er hat ausführlich erörtert, was ihn zu
seinen Aussagen führte und wer ihn beeinflusste. Beim schnellen Durchlesen
erscheint es so komplex, dass man sich schwer tut, allem zu folgen, bei Vor-
trägen kann man oft momentan den Ausführungen folgen, aber später fehlen
dann Details, die man sich nicht merkte, und man ist nicht mehr in der Lage,
die Komplexität wiederzugeben.
Ich möchte Markus Gleitz auf diesem Weg meinen Glückwunsch ausdrücken,
er hat sein Wissen in einer unvergleichlich gründlichen Art zusammengefasst,
und er bietet uns die Möglichkeit, seine Erfahrungen zu teilen, Erfahrungen,
die er in vielen Jahren praktischer Stoßwellenanwendung gesammelt hat.
Hier liegt kein Buch über eine klinische Studie nach den Kriterien der EBM vor,
sondern eine Darstellung von Erfahrungen, die mit einer enormen Kenntnis
der vorhandenen Literatur kommentiert ist.
Ich bin sicher, dass Markus Gleitz sich sehr freut, wenn seine Überlegungen
zu wissenschaftlicher Auseinandersetzung führen, wir sollten das Buch dazu
nützen, mit ihm in den Dialog einzutreten!
Lieber Markus, danke sehr für Deine Mühe, uns Deinen Erfahrungsschatz zu öffnen!
Steyr, im August 2011
Dr. Vinzenz Auersperg
Facharzt für Orthopädie & Orthopädische Chirurgie am Landeskrankenhaus
Steyr, Österreich
Präsident der DIGEST, Generalsekretär der ISMST
VORWORT VINZENZ AUERSPERG
Seit fast zwei Jahrzehnten wende ich Stoßwellentherapie bei der Behandlung
meiner Patienten an. Waren es zunächst nur verzögert heilende Knochen,
bald aber auch verschiedene Enthesiopathien, so habe ich bei der Behandlung
von Muskelerkrankungen sehr lange gebraucht, sie überhaupt für die ESWT in
Erwägung zu ziehen. Als im Spital tätiger Orthopäde bin ich mehr mit Opera-
tionsverfahren und Krankheiten beschäftigt, die man typischerweise in Kran-
kenhäusern behandelt, darum sind die „banal erscheinenden Krankheiten“
der Orthopädie oft unterrepräsentiert, so auch der Muskelschmerz.
Umso mehr freue ich mich, dass ich irgendwann vor vielen Jahren Markus
Gleitz begegnen durfte, weil er mich in meinem Verständnis für den Bewe-
gungsapparat in eine Welt einführte, die ich vielleicht bei meiner manualme-
dizinischen Ausbildung noch ein wenig streifte, aber die mir im Laufe meines
an Operationen orientierten Lebens in die Ferne rückte.
Ich kenne kaum einen Menschen, der sich so intensiv mit dem Muskel aus-
einandersetzt, der so intensiv Bewährtes und Neues versucht, um seine Be-
handlungserfolge zu verbessern, wie Markus Gleitz. Ihm verdanke ich tiefe
Einblicke in eine Materie, die ich allzu oft links liegen ließ. Dabei ist der Muskel
ebenso wichtig für den Bewegungsapparat, wie die Knochen, die Gelenke, die
Bänder und Sehnen.
Freilich sind wir nicht immer einer Meinung, aber es ist ein Vergnügen, mit ihm
die unterschiedlichen Standpunkte zu diskutieren, weil er nicht monoman bei
einer Idee haftend immer nach dem Warum und Wieso sucht, folglich immer
logische Erklärungen für Wirkmechanismen und sein Handeln sucht.
Kaum ein Bereich in der Orthopädie bringt so wenig hochwertige klinische
Forschung hervor, wie jener der Behandlung von Muskelfunktionsstörungen.
In seinem hier vorliegenden Buch hat Markus Gleitz mir einen lange geäußer-
ten Wunsch erfüllt, er hat seine Gedanken zur Behandlung der Muskulatur
niedergeschrieben. Endlich kann ich mir, ähnlich wie in einem Nachschlage-
17 16 17
PHYSIKALISCHE GRUNDLAGEN/ Pavel Novak
In der Praxis kommen heute fokussierte Stoßwellen und radiale Druckwellen
zum Einsatz. Obwohl physikalisch nicht korrekt, werden in der Praxis radiale
Druckwellen als radiale Stoßwellen bezeichnet. Stoß- und Druckwellen un-
terscheiden sich nicht nur in ihrer physikalischen Charakteristik und der Er-
zeugungstechnik, sondern auch in der Größenordnung der üblicherweise
verwendeten Parameter, sowie bei den therapeutischen Eindringtiefen ins
Gewebe. Eine Sonderform der fokussierten Stoßwellen sind die planaren,
bzw. defokussierten Stoßwellen. Sie wirken im Wesentlichen oberflächennah,
ähnlich wie die radialen Druckwellen, sind aber sehr schmerzarm und von der
Wirksamkeit den fokussierten Stoßwellen gleichzusetzen.
FOKUSSIERTE STOSSWELLEN
WAS SIND STOSSWELLEN? Stoßwellen treten in der Atmosphäre bei explosionsartig verlaufenden Vor-
gängen auf, z. B. bei Blitzschlag, oder wenn Flugzeuge die Schallmauer
durchbrechen. Stoßwellen sind akustische Pulse, die durch hohe, positive
Druckamplituden und einen sehr steilen Anstieg des Drucks gegenüber dem
Umgebungsdruck gekennzeichnet sind 1.
Sie können kurzzeitig Energie vom Ort der Erzeugung auf entfernte Gebiete
übertragen und dort z. B. Fensterscheiben zerspringen lassen. Trotz ihrer Ver-
wandtschaft zum Ultraschall unterscheiden sich Stoßwellen vom Ultraschall
im Wesentlichen dadurch, dass die Druckamplituden besonders groß sind,
sodass der Aufsteilungseffekt in Folge von Nichtlinearitäten des Ausbreitungs-
mediums (Wasser, menschliches Gewebe) zu berücksichtigen ist. Darüber hin-
aus handelt es sich beim Ultraschall meist um periodische Schwingungen mit
schmaler Bandbreite (Abb. 1.1-1), wohingegen Stoßwellen aus einem einzigen,
überwiegend positiven Druckimpuls bestehen, dem ein vergleichsweise gerin-
ger Zuganteil (negativer Druckpuls) folgt (Abb. 1.1-2). In einem solchen Puls sind
Frequenzen von einigen Kilohertz bis mehr als zehn Megahertz enthalten.
Stoß- und Druckwellen sind Pulse, Ultraschall dagegen eine kontinuierliche Schwingung
Physikalische Grundlagen
Fokussierte und defokussierte Stoßwellen und radiale Druck-wellen sind nicht gleich
19 18
ERZEUGUNG VON FOKUSSIERTEN STOSSWELLEN Fokussierte Stoßwellen können elektrohydraulisch, piezoelektrisch, oder
elektromagnetisch erzeugt werden (Abb. 1.1-3). Während beim elektrohy-
draulischen Prinzip Stoßwellen direkt an der Quelle gebildet werden, entste-
hen sie bei den beiden übrigen Verfahren erst durch die Aufsteilung und Über-
lagerung und somit erst im Fokus. Für die medizinische Anwendung ist es vor
allem wichtig, dass sie typischerweise unterschiedlich große Fokusbereiche
aufweisen. Den kleinsten Fokus bilden die piezoelektrisch erzeugten Stoßwel-
len, den größten die elektrohydraulischen. Deswegen ist die für eine Behand-
lung erforderliche Dosierung zum Teil vom Gerätetyp abhängig.
TYPISCHES ULTRASCHALLSIGNAL | Abb. 1.1-1
MPa
0
10
20
30
40
50
60
70
48 50 52 54 56 58 60 62
TYPISCHER VERLAUF EINER STOSSWELLE | Abb. 1.1-2
1. N
ulld
urch
gang
2. N
ulld
urch
gang
Ultraschall
Zeit
Druck
DIE IN DER MEDIZIN VERWENDETEN STOSSQUELLEN | Abb. 1.1-3
ElektrohydraulischeQuelle
PiezoelektrischeQuelle
ElektromagnetischeQuelle, Flachspule
ElektromagnetischeQuelle, Zylinderspule
Zeit in µs
Physikalische Grundlagen
21 20
An akustischen Grenzflächen, an denen sich die akustischen Eigenschaften
ändern, wird Energie freigesetzt und es entstehen die aus der Optik bekann-
ten Phänomene wie Brechung, Reflexion, Streuung und Beugung.
Aus diesem Grund werden die Stoßwellen extrakorporal in einem Medium, in
der Regel Wasser, erzeugt, das im Wesentlichen die gleiche Schallimpedanz
hat wie das Gewebe. An der Koppelstelle zwischen dem Koppelkissen und der
Haut wird die störende Luftschicht mit Koppelgel oder einem dünnen Wasser-
film eliminiert.
Unabhängig davon muss darauf geachtet werden, dass keine gashaltigen Orga-
ne (Lunge, Darm) oder größere Knochenstrukturen vor dem eigentlichen Be-
handlungsgebiet liegen, die das Zielgebiet vor den Stoßwellen abschirmen und
damit die gewünschte therapeutische Wirkung behindern. An der Grenzfläche
zwischen Luft und Gewebe kann die freigesetzte Energie zu lokalen Blutungen
führen. Bei Knochen führt sie einerseits zu Schmerzen, anderseits zu Schwä-
chung der Stoßwellen im Knocheninnern (Behandlung von Pseudoarthrosen).
STOSSWELLENPARAMETER / MESSUNG VON STOSSWELLEN / STOSSWELLENDRUCKZur Charakterisierung von Stoßwellen greift man vorwiegend auf Messungen
mit Drucksonden zurück 2. In der Medizin verwendete Stoßwellen (Abb. 1.1-2)
zeigen dabei typische Druckwerte für den Spitzendruck p+ von ca. 10 bis 100
Megapascal (MPa). Dies entspricht den 100- bis 1000-fachen Atmosphären-
drücken. Die sehr kurzen Anstiegszeiten tr liegen je nach Erzeugungsart bei
ca. 10 bis 100 Nanosekunden (ns). Auch die Pulsdauer tw ist mit ca. 0,2 bis 0,5
Mikrosekunden (µs) ebenfalls recht kurz (im Vergleich zu den weiter unten be-
schriebenen medizinischen Druckwellen, siehe auch Abb. 1.1-5). Ein weiteres
Charakteristikum der Stoßwelle ist der relativ geringe Zuganteil p-, der etwa
zehn Prozent des Spitzendruckes p+ beträgt.
Trägt man die an verschiedenen Orten im Stoßwellenfeld gemessenen Spit-
zendrücke p+ in einer dreidimensionalen Darstellung auf (in axialer Richtung
der Stoßwellenausbreitung und lateral, d. h. senkrecht dazu), so erhält man
Aufgrund der relativ großen Öffnung der Stoßwellenquelle im Verhältnis zu
der Fokusgröße lässt sich die Stoßwellenenergie schmerzarm über eine ent-
sprechend große Einkoppelfläche in den Körper übertragen. Die Energie wird
im Wesentlichen nur in der relativ kleinen Fokuszone im Körperinneren frei-
gesetzt (Abb. 1.1-4).
AUSBREITUNG VON STOSSWELLEN (REFLEXION, BRECHUNG, STREUUNG) Stoßwellen sind akustische Wellen, die sich durch ein Medium ohne Verlus-
te ausbreiten können, wenn sich die Schallübertragungseigenschaften, die
durch die Schallimpedanz (Z) beschrieben werden, nicht wesentlich ändern.
Die Schallimpedanz ist wie folgt definiert:
Z = c
mit = Dichte und c = Schallgeschwindigkeit
FOKUSSIERTE STOSSWELLE SETZT ENERGIE IM KÖRPERINNEREN FREI | Abb. 1.1-4
Ähnlich wie Licht werden Stoß-wellen an akustischen Grenzen reflektiert, dieser Effekt ist um so stärker je mehr sich die Schallimpedanzen beider Medien unterscheiden
Körper
Koppelkissen Tiefeneffektim Fokus
Elektromagnetische Stoßquelle mit Zylinderspule
Physikalische Grundlagen
Luftschicht oder Luftblasen zwischen der Stoßquelle und dem Körper verringen signifikant die Effizienz
23 22
5 MPa-THERAPIEZONE Erst zusammen mit einer Energieangabe kann ein Eindruck davon vermittelt
werden, in welchem Bereich die Stoßwelle ihre biologische Wirkung entfal-
tet. Mit anderen Worten: Der Therapiebereich einer Stoßwelle im Körper wird
nicht durch die Größe des -6dB-Fokus beschrieben. Er kann größer oder klei-
ner sein. Aus diesem Grunde wurde eine weitere Größe definiert, die einen
engeren Bezug zur therapeutischen Wirksamkeit hat und sich nicht auf Rela-
tivgrößen (Bezug zum Spitzendruck im Zentrum), sondern auf eine absolute
Größe, nämlich auf den Druck von 5 MPa (50 bar) bezieht.
Dementsprechend wird der 5 MPa-Fokus als die räumliche Zone definiert, in
der der Stoßwellendruck größer oder gleich 5 MPa beträgt. Dabei unterstellt
man, dass es eine gewisse Grenze des Druckes gibt, unterhalb derer eine Stoß-
welle nicht oder nur geringfügig therapeutisch wirksam ist.
Für den Wert von 5 MPa gibt es keinen wissenschaftlichen Nachweis. Diese
Definition hat jedoch den Vorteil, dass sie die Veränderung der Therapiezone
mit der gewählten Energieeinstellung widerspiegelt. Die unterschiedlichen
Zonen und deren Veränderung mit den gewählten Energiestufen sind in
Abb. 1.1-7 schematisch dargestellt. Dem gegenüber verändert sich die -6dB-Fo-
kuszone trotz unterschiedlicher Energieeinstellungen im Wesentlichen nicht.
eine wie in Abb. 1.1-5 dargestellte typische Druckverteilung. Man erkennt
bereits, dass das Stoßwellenfeld keine scharfe Begrenzung hat, sondern die
Form eines Berges mit einem Gipfel im Zentrum und mehr oder weniger stark
abfallenden Flanken. Man spricht deshalb auch von einem Druckgebirge.
Verschiedene Stoßwellengeräte unterscheiden sich u. a. in der Form und der
Höhe dieses Druckgebirges.
STOSSWELLENFOKUS Der Stoßwellenfokus wird als der Teil des Druckgebirges definiert, in dem der
Druck gleich oder größer ist als 50 Prozent des Spitzendruckes (Abb. 1.1-6).
Dieser Bereich wird auch als die -6dB-Fokuszone bezeichnet oder mit der Ab-
kürzung FWHM (Full Width at Half Maximum) beschrieben.
TYPISCHE STOSSWELLEN-DRUCKVERTEILUNG IN FORM EINES DRUCKGEBIRGES
| Abb. 1.1-5
DRUCKVERTEILUNG MIT DER FOKUSZONE | Abb. 1.1-6
Der Therapiebereich hängt von der Intensitätseinstellung ab und ist in der Regel größer als die Fokuszone
Druck
5 MPa
P+
P+2
(-6dB)
5 MPa
-6dB
50% = -6dB
5 MPa
5 MPa
Behandlungszone
Physikalische Grundlagen
Die Fokuszone ist der Bereich mit der höchsten Energie-intensität, ihre Größe ist von der Intensitätseinstellung im Wesentlichen unabhängig
25 24
ENERGIEFLUSSDICHTE (ED) Es wurde oben bereits erwähnt, dass es bezüglich der therapeutischen Wir-
kung von Stoßwellen nicht gleichgültig sein kann, ob sich die Energie der
Stoßwelle über eine große Fläche verteilt, oder ob sie auf eine enge Therapie-
zone (Fokuszone) konzentriert wird. Ein Maß für die Konzentration der Ener-
gie erhält man, indem man die Energie pro Fläche (E / A) ermittelt:
ED = E / A =
Die Energieflussdichte ED wird in Millijoule pro Quadtratmillimeter (mJ / mm²)
angegeben. Auch für die Energieflussdichte gilt, dass man zwischen der In-
tegration nur über den positiven Teil oder den negativen Teil der Druckkurve
unterscheidet. Ohne Angabe (ED) wird üblicherweise die gesamte Energie-
flussdichte, d. h. die Druckkurve einschließlich der negativen Zuganteile be-
rücksichtigt.
Die ersten Stoßwellengeräte haben nach dem elektrohydraulischen Prinzip
gearbeitet und es war üblich, die Energiestufen nicht wie heute in mJ / mm²
anzugeben, sondern in Spannungswerten (kV). Nachdem diese Geräte immer
noch recht verbreitet sind, gibt die folgende Tabelle eine typische Zuordnung
(Ossatron) beider Skalenwerte wieder:
Energiestufe in
Spannungswerten [kV] 14 24 28
Energieflussdichte [mJ / mm²] 0,18 0,30 0,40
PHYSIKALISCHE EFFEKTE VON STOSSWELLEN Direkte Wirkung auf Grenzflächen > Stoßwellen haben gegenüber Ultra-
schall eine unterschiedliche Charakteristik. Beim Ultraschall liegt eine hoch-
frequente Wechselbelastung des Gewebes im Frequenzbereich von einigen
Megahertz vor, die bei hohen Amplituden zur Erwärmung, Gewebezer-
ENERGIE (E) Für die praktische Anwendung ist die Energie der applizierten Stoßwelle ein
wichtiger Parameter, obwohl man sich heutzutage hauptsächlich an der Ener-
gieflussdichte orientiert. Die Energie wird aus dem Verlauf der Druckwelle p(t)
durch Integration ermittelt, sie ist der Schallimpedanz (Z) proportional:
E =
Mit A = Referenzfläche. Dies kann der Fokusdurchmesser, der Durchmesser
der 5 MPa-Zone, oder eine frei definierte Fläche sein.
Man unterscheidet, ob die Integration des Drucks über die Zeit nur die posi-
tiven Druckanteile (E+), oder auch die negativen (Zug)-Anteile (Egesamt) erfasst.
Üblicherweise wird mit E (ohne Index) die Gesamtenergie angegeben. Die
akustische Energie eines Stoßwellenpulses wird in Millijoule (mJ) angegeben.
In der Regel werden pro Behandlung einige 100 oder 1.000 Stoßwellenpulse
abgegeben, sodass sich die insgesamt abgegebene Energie durch Multiplika-
tion mit der Pulszahl ergibt.
DARSTELLUNG DER -6dB-FOKUSZONE UND DER 5 MPa-THERAPIEZONE IN ABHÄNGIGKEIT DER ENERGIEEINSTELLUNG | Abb. 1.1-7
niedrig mittel hoch
5 MPa 5 MPa 5 MPa50% = -6dB50% = -6dB
50% = -6dB
-6dB -6dB -6dB
5 MPa 5 MPa 5 MPa
5 MPa
-6dB
AZ ∫ p2(t)dt
Physikalische Grundlagen
Therapeutischer Ultraschall erzeugt in der Regel im Gewebe eine Erwärmung
∫ p2(t)dt1Z
27 26
Indirekte Wirkung – Kavitation > Neben der direkten Kraftwirkung von
Stoßwellen auf Grenzflächen kommt es in gewissen Medien wie Wasser und
teilweise auch im Gewebe zu der so genannten Kavitation 8. Die durch Kollaps
der Kavitationsblasen entstandenen Microjets 9 (Abb. 1.1-9) besitzen große
Energie und Durchschlagskraft, sodass sie nicht nur harte Grenzflächen von
Steinen erodieren, sondern auch Wände von kleinen Gefäßen durchstoßen
können. Die Folge sind Mikroblutungen oder Membranperforationen. Die
Kavitation ist nicht ausschließlich auf die Fokuszone beschränkt, aber hier be-
sonders ausgeprägt.
Gezielte Anwendung fokussierter Stoßwellen > Zur gezielten Anwendung
von Stoßwellen ist es erforderlich, dass die Fokuszone in das zu behandeln-
de Zielgebiet positioniert wird. Bei Steinen (Lithotripsie), Knochen oder be-
stimmten Gewebestrukturen ist es möglich, Röntgen oder Ultraschall zu
verwenden. Bei der Schmerztherapie orientiert man sich an dem Punkt der
höchsten Schmerzempfindung durch Kommunikation mit dem Patienten.
Mit solchem »Biofeedback« lassen sich viele der oberflächlichen und tiefer lie-
genden Behandlungspunkte orten.
reißung und Kavitationsbildung führt. Die Wirkung von Stoßwellen beruht
u. a. auf einer vorwärts gerichteten Kraftwirkung (in Richtung der Ausbrei-
tung der Stoßwellen) mit einer Impulsübertragung auf die Grenzfläche, die
bis zur Zerstörung von Nierensteinen 3, 4 gesteigert werden kann. Diese Kraft-
wirkungen können im Wesentlichen nur an Grenzflächen mit einem Sprung
des akustischen Widerstandes, z. B. Knochentrabekel 5 , auftreten, kaum aber
in homogenem Medium (Gewebe, Wasser).
Direkte Wirkung im Gewebe – Mechanotransduktion > Die Stoßwelle
erzeugt auf ihrem Weg durchs Gewebe hohe Druckgradienten (ca. 160 MPa /
mm), Druck-, Zug- und Scherkräfte, die durch mechanische Deformation des
Zytoskeletts eine Reizung, bzw. Stimulation von Zellen und der Zellmatrix be-
wirken 6, 7. Dies führt zur Auslösung zahlreicher biochemischer Prozesse, die
den körpereigenen Heilungsvorgang begleiten, wie es speziell z. B. bei ortho-
pädischen Anwendungen zu beobachten ist. Die Fokussierung ermöglicht die
Eingrenzung der Wirkung auf das Zielgebiet, Nebenwirkungen außerhalb die-
ses Gebietes werden reduziert, bzw. vermieden.
DIE TYPISCHEN ANWENDUNGSBEREICHE DER STOSSWELLEN IN DER MEDIZIN UND DIE ZUGEHÖRIGEN INTENSITÄTEN | Abb. 1.1-8
ESWL = Steinzertrümmerung
niedrig-energetisch
hoch-energetisch
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 2,0 3,0 4,0
EnergieflussdichtemJ / mm2
Zellregeneration
Schmerztherapie
Lithotripsie
Pseudoarthrosen
ESWT = Zellstimmulation
Physikalische Grundlagen
Fokussierung ermöglicht eine gezielte Einwirkung auf ein bestimmtes Zielgebiet
ENTSTEHUNG EINES MIKROJETS DURCH KOLLABIERUNG EINER KAVITATIONSBLASE| Abb. 1.1-9
29 28
translatorisch bewegt, bis das angekoppelte Gewebe bzw. das Handstück die
Bewegung des Prallkörpers abgebremst hat. Die Bewegung des Prallkörpers
wird am Berührungspunkt in das Gewebe übertragen und erzeugt dort eine
»radiale« Druckwelle, die sich divergent ausbreitet.
Die zeitliche Dauer des Druckpulses (Abb. 1.2-2) wird durch die translatorische
Bewegung des Prallkörpers bestimmt und beträgt im Gewebe typisch ca.
0,2 bis 5 Millisekunden (ms). Die in das Gewebe übertragenen Druckpulse
haben also eine Dauer, die um den Faktor 1.000 länger ist als bei den oben
beschriebenen Stoßwellen. Typische Spitzendrücke sind bei diesem Verfahren
wesentlich niedriger, ca. 0,1 bis 1 MPa, also um den Faktor 100 geringer.
RADIALE DRUCKWELLEN
WAS SIND RADIALE DRUCKWELLEN? Heutzutage werden zusätzlich zu den zuvor beschriebenen fokussierten Stoß-
wellen radiale Druckwellen eingesetzt. Seit Ende der 90er Jahre gibt es die bal-
listisch erzeugten, radialen Druckwellen, eine kostengünstigere Alternative
vor allem für die Behandlung muskuloskeletaler Indikationen. Diese Druck-
wellen wurden seit ihrer Einführung in die Medizin aus Marketinggründen als
radiale Stoßwellen bezeichnet, weil einige Indikationen und Therapieerfolge
sehr ähnlich sind 10. So wurde neben der ESWT der Begriff „Radiale Stoßwellen
Therapie“, RSWT eingeführt. Vom physikalischen Standpunkt aus gesehen
ist der Begriff Stoßwelle für die radialen Druckwellen nicht korrekt. So ist die
Pulslänge der radialen Druckwellen wesentlich länger, die Wellenlänge liegt
im Bereich von 0,15 bis 1,5 m. Im Vergleich hierzu ist die Wellenlänge von ca.
1,5 mm bei den fokussierten Stoßwellen wesentlich kürzer. Das erklärt, warum
sie im Gegensatz zu den Druckwellen 11 fokussiert werden können.
Um den Unterschied, den es auch hinsichtlich der Wirkung gibt, besser zum
Ausdruck zu bringen, wird die Bezeichnung „Extracorporeal Pulse Activation
Therapy“, EPAT für die radialen Druckwellen vor allem im englischen Sprach-
raum zunehmend verwendet.
ERZEUGUNG VON RADIALEN DRUCKWELLEN Druckwellen werden durch die Kollision fester Körper erzeugt (Abb. 1.2-1). Da-
bei wird zunächst z. B. durch Druckluft (ähnlich einem Luftgewehr) ein Projek-
til auf eine Geschwindigkeit von einigen Metern pro Sekunde (ca. 5 - 25 m / s,
weit unter der Schallgeschwindigkeit im Wasser von 1500 m / s) beschleunigt
und dann auf einem Prallkörper (Applikator) abrupt abgebremst. Der elas-
tisch aufgehängte Prallkörper wird oberhalb des zu behandelnden Gebietes
in unmittelbaren Kontakt mit der Körperoberfläche gebracht, vorzugsweise
unter Verwendung von Ultraschall-Koppelgel oder Massageöl. Beim Zusam-
menprall des Projektils mit dem Prallkörper wird ein Teil seiner kinetischen
Energie an den Prallkörper abgegeben, der sich eine kurze Strecke (typisch
< 1 mm) mit einer wesentlich langsameren Geschwindigkeit (typisch < 1 m / s)
Physikalische Grundlagen
Radiale Druckwellen werden in der Praxis meistens als radiale Stoßwellen, RSWT bezeichnet
Der Begriff EPAT für radiale Druckwellen vermeidet den physikalisch falschen Bezug zu Stoßwellen Projektil Prallkörper
oberflächlicher Effekt
Körper
Energie 1 / r2
r
Druckluft
ENTSTEHUNG BALLISTISCHER, PNEUMATISCH ERZEUGTER DRUCKWELLEN UND DEREN OBERFLÄCHLICHE WIRKUNG | Abb. 1.2-1
31 30
DRUCKWELLENPARAMETER / MESSUNG VON DRUCKWELLEN
Aufgrund der wesentlich längeren Pulsdauer und der geringen Druckamplitude
ist die bei den Stoßwellen übliche Messung des Druckes (MPa) und die daraus
abgeleitete Energieflussdichte (mJ / mm²) als Maßstab nicht geeignet. Viel
sinnvoller ist es, die Auslenkung des Prallkörpers (Abb. 1.2-4) und die auf einen
viskoelastischen Gewebephantom übertragene Kraft zu erfassen. Nachdem
jedoch diese Parameter stark von der Art der verwendeten Prallkörper
(Applikatoren) abhängen, ist es üblich, mittelbar den treibenden Druck (bar),
der das Projektil beschleunigt, als Intensitätsmaß anzugeben.
Durch den Kollisionsvorgang wird im Prallkörper zusätzlich eine höher fre-
quente Schallwelle (Körperschall) ausgelöst. Aufgrund des starken Unter-
schiedes der beiden Schallimpedanzen (Metall, Wasser) wird nur ein geringer
Teil (ca. 10 %) dieser Schwingungsenergie ins Gewebe bzw. Wasser abgestrahlt.
Die in der hochfrequenten Schallschwingung enthaltene Energie ist um eini-
ge Größenordnungen geringer als der Energieinhalt des oben beschriebenen,
niederfrequenten Druckpulses.
AUSBREITUNG VON DRUCKWELLEN
Druckwellen in dem beschriebenen Sinne breiten sich vom Ansatzpunkt des
Prallkörpers radial in das anliegende Gewebe aus 11. Die Energiedichte der ein-
gekoppelten Druckwelle nimmt mit der Entfernung von der Einkoppelstelle
rasch (proportional 1 / r²) ab, sodass die stärkste Wirkung am Einsatzort des
Prallkörpers, d. h. an der Hautoberfläche zu verzeichnen ist (Abb. 1.2-3).
Die therapeutische Wirkung der radialen Druckwellen reicht zwar 2 - 3 cm in die Tiefe, die höchste Intensität ist jedoch an der Hautoberfläche
Physikalische Grundlagen
Zeit Zeit
Druck Druck
Stoßwellen
10 - 100 MPa
≈ 0,2 µs
Druckwellen
≈ 1 MPa (1 : 10-100)
≈ 0,2 - 5 ms
DIE TYPISCHEN PARAMETER VON FOKUSSIERTEN STOSSWELLEN UND RADIALEN DRUCKWELLEN | Abb. 1.2-2
UNTERSCHIEDLICHER INTENSITÄTSVERLAUF VON FOKUSSIERTEN STOSSWELLEN UND RADIALEN DRUCKWELLEN IM KÖRPER | Abb. 1.2-3
Eindringtiefe zHautoberfläche zFokusz = 0
Intensität
Radiale Druckwelle
Fokussierte Stoßwelle
33 32
KLINISCHER VERGLEICH STOSSWELLEN VS. DRUCKWELLEN
Stoß- und Druckwellen unterscheiden sich also sowohl in ihrer physikalischen
Charakteristik und der Erzeugungstechnik, als auch in der Größenordnung
der üblicherweise verwendeten Parameter sowie bei den therapeutischen Ein-
dringtiefen ins Gewebe. Die wesentlichen Unterschiede sind in der Abb. 1.3-1
kurz zusammengefasst. Interessanterweise sind trotz der physikalischen
Unterschiede und der dadurch bedingten unterschiedlichen Anwendungs-
bereiche (an der Oberfläche bzw. in der Tiefe) die Stimulationseffekte und
therapeutischen Mechanismen zum Teil ähnlich. So eignen sich die radialen
Druckwellen zum Beispiel gut für oberflächennahe Schmerzindikationen. Bei
myofaszialen Schmerzsyndromen ist die radiale Druckwelle zum Ausstrei-
chen der Muskulatur vor oder nach fokussierter Stoßwelle unverzichtbar. Zur
Therapie lokaler Schmerzpunkte, chronischer Ansatztendinosen und tiefer
liegender Triggerpunkte ist der Einsatz einer fokussierten Stoßwelle von Vor-
teil 12. Planare, bzw. defokussierte Stoßwellen werden vorzugsweise bei der
Behandlung von muskulären Triggerpunkten und bei dermatologischen / äs-
thetischen Indikationen 13 eingesetzt.MEDIZINISCH WIRKSAME EFFEKTE VON DRUCKWELLEN
Die radialen Druckwellen bewirken Schwingungen im Gewebe, die zu er-
höhter Mikrozirkulation und einem erhöhtem Stoffwechsel führen. Trotz der
vielen therapeutischen Erfolge sind die genauen biologischen Effekte kaum
wissenschaftlich untersucht.
Physikalische Grundlagen
AUSLENKUNG EINES D20-APPLIKATORS IN LUFT BEI 4BAR ANSTEURUNG | Abb. 1.2-4
sa / µm
-1000
-500
0
500
1000
1500
2000
2500
3000Applikator
D = 20mm
bei p = 4bar
t / ms5 10 15 20
EINE ÜBERSICHT DER WESENTLICHEN UNTERSCHIEDE ZWISCHEN STOSSWELLEN UND DRUCKWELLEN | Abb. 1.3-1
Druck
Pulsdauer
Druckfeld
Eindringtiefe
Wirkung
100 - 1.000 bar
STOSSWELLE
≈ 0,2 µs
fokussiert
groß
Zellen
1 - 10 bar
DRUCKWELLE
0,2 - 0,5 ms
radial, divergent
gering, oberflächlich
Gewebe
107 106
M. LEVATOR SCAPULAEDieser Muskel ist ähnlich häufig wie der M. trapezius betroffen. Er verursacht
akute und chronische Rotationseinschränkungen der Halswirbelsäule zur Ge-
genseite sowie starke lokale Schmerzen. Bei chronischen Verläufen entstehen
Übertragungsschmerzen in den Arm.
Lokalisation der Triggerpunkte > Im Nackenwinkel vor dem Vorderrand des
M. trapezius pars descendens, etwa in der Mitte des Muskels. Ein weiterer Be-
reich befindet sich distal am medialen Angulus superior scapulae.
Verwendete Stoßwelle > Radial [Fokussiert nur für Spezialisten!]
Lagerung > Bevorzugt in Bauchlage, auch im Sitzen möglich
Behandlungstechnik (Abb. 4.2-8, 4.2-9, 4.2-10) > Im Nackenwinkel von ven-
tral und dorsal, tangential zur Lunge. Am medialen Angulus superior scapulae
radial senkrecht durch den M. trapezius mit Behandlungsdrücken bis 3,0 bar.
Fokussiert sollte dieser Bereich wegen der Verletzbarkeit der Lunge bei senk-
rechter Applikation mit Vorsicht und nur mit geringer Fokustiefe behandelt
werden.
Die zweithäufigste Übertragung, überwiegend vom ventralen M. trapezius
ausgelöst, findet sich im mittleren lateralen Thorax im Verlauf der Axillarlinie
und ventral davon.
Die dritthäufigste Übertragung geht in den ventralen Thorax supra- und sub-
claviculär, in den mittleren M. pectoralis und parasternal. Die möglichen Aus-
löser für diese thorakalen Übertragungen liegen überwiegend im freien vent-
ralen Rand des Muskels und dorsal paravertebral in Höhe von C7.
Die vierthäufigste Übertragung verläuft in den dorsolateralen Oberarm in Höhe
des M. deltoideus pars dorsalis / M. infraspinatus und kann meistens im lateralen
M. trapezius von ventral oder dorsal provoziert werden. Sie reicht oft bis zum
ulnaren bzw. radialen Epikondylus, seltener bis ins gleichseitige Handgelenk.
Differenzialdiagnostik > Cervikale Wurzelreizungen. Erkrankungen des Her-
zens, der Lunge, der Oberbauchorgane und der Weichteile der Brust. Bei der
Fibromyalgie ist der absteigende Trapezmuskel fast immer hyperalgisch.
Bei Fibromyalgie betroffen
Abb. 4.2-4 (links)M. trapezius: Radiale Stoßwelle von dorsal. Behandlungsrich-tung auf die gegenhaltende Hand, Applikator 20 mm.
Abb. 4.2-5 (rechts)M. trapezius: Fokussierte Stoß-welle von dorsal. Behandlungs-richtung tangential zur Lunge auf die gegenhaltende Hand, Fokustiefe 30 mm.
Abb. 4.2-6M. trapezius: Fokussierte Stoß-welle von ventral, im Sitzen. Impulsrichtung tangential zur Lunge, zur gegenhaltenden Hand, Fokustiefe 15 mm.
Abb. 4.2-7ESW-Übertragungsschmerzen aus dem M. trapezius
Bild links: Übertragung in dieInterskapularregion (1), den dorso-lateralen Thorax (2) und in den dorso-lateralen Oberarm (4), sowie von hier aus weiter nach distal in den Ellenbogen undUnterarm.
Bild rechts: Vom vorderen Muskel-anteil ausgelöst in den lateralen (2) und ventralen (3) Thorax.
Verursacht starke Schmerzen und ausgeprägte Rotationsein-schränkung der Halswirbelsäule
Vorsicht bei der Behandlung des unteren Punktes am medialen Skapulawinkel
Erfolgreich zu behandelnde orthopädische Erkrankungen
109 108
MM. SEMISPINALIS, SPLENIUS, ROTATORES, MULTIFIDI (KAUDAL C3)Diese Muskeln verursachen regionale Cervikal- und Dorsalschmerzen sowie
Kopfschmerzen. Die Rotation der Halswirbelsäule wird in beide Richtungen
eingeschränkt. Die Behandlung dieser Muskeln sollte immer Teil der Gesamt-
behandlung sein und beidseitig erfolgen.
Lokalisation der Triggerpunkte > Im gesamten paravertebralen Verlauf der Muskeln
Verwendete Stoßwelle > Radial [Fokussiert nur für Spezialisten!]
Lagerung > Bevorzugt in Bauchlage, auch im Sitzen möglich
Behandlungstechnik (Abb. 4.2-12, 4.2-13) > Paravertebral lateral entlang der
Dornfortsätze, von dorsal senkrecht zur Halswirbelsäule, distal von C3 bis in
die mittlere Brustwirbelsäule zum unteren Ansatz der Muskulatur
Cave > Lunge. Hustenreiz
Übertragungsmuster (Abb. 4.2-11) > Regional um Triggerpunkte. Dorsal in-
terskapulär entlang des Margo medialis scapulae. Seltener in den ulnaren oder
radialen Unterarm, hauptsächlich vom unteren Triggerpunkt am medialen An-
gulus superior scapulae aus. Seltener Übertragung nach kranial zum Occiput.
Differenzialdiagnostik > Cervikale Wurzelreizungen, ulnare oder radiale Epi-
kondylopathie, Sulcus ulnaris-Syndrom, Carpaltunnel-Syndrom
[Fokustiefe: 15 - 30 mm]
[Intensität fokussiert: 0,15 - 0,30 mJ / mm2]
Applikator radial: 20 mm, 15 mm, 10 mm
Intensität radial: 2,0 - 3,6 bar
Impulszahl
Flächenbehandlung radial: 1.000
Abb. 4.2-8 (links)M. levator scapulae: Behandlung des Muskelbauches, ventral des Vorderrandes der Trapezmusku-latur, Applikator 20 mm.
Abb. 4.2-9 (rechts)M. levator scapulae: Behandlung des unteren skapulären Ansatzes mit der radialen Stoßwelle Arm-position im Schürzengriff, um den medialen Skapulawinkel heraus-zudrehen, Applikator 20 mm.
Abb. 4.2-10M. levator scapulae: Behandlung des unteren skapulären Ansatzes mit der fokussierten Stoßwelle. Geringe Fokustiefe, da Behand-lungsrichtung auf die Lunge, Fokustiefe 15 mm.
Abb. 4.2-11ESW-Übertragungsschmerzen aus dem M. levator scapulae: Neben Lokalschmerzen aus beiden Triggerpunkten erfolgt eine Übertragung entlang des medialen Skapularandes sowie in den ulnaren und radialen Ellen-bogen, manchmal sogar bis in den Unterarm.
[Fokustiefe: 15 - 30 mm]
[Intensität fokussiert: 0,15 - 0,25 mJ / mm2]
Applikator radial: 20 mm, 15 mm, 10 mm
Intensität radial: 1,6 - 2,6 bar
Impulszahl
Flächenbehandlung radial: 1.500
Paravertebrale Muskulatur beidseitig behandeln
Erfolgreich zu behandelnde orthopädische Erkrankungen
111 110
Cave > Lateral vom Querfortsatz verläuft die A. vertebralis. Auslösen und Ver-
stärken von Kopfschmerzen und Tinnitus sind möglich, insbesondere bei vor-
bestehenden Erkrankungen. Radiale Stoßwellen nicht auf Occiput applizieren.
Übertragungsmuster > In den Kopf (Hinterkopf, Vertex, frontal und temporal)
Differenzialdiagnostik > Cervikale Wurzelreizungen, Spannungskopfschmerz,
Migräne
M. STERNOCLEIDOMASTOIDEUSEr ist einer der Hauptverursacher von Kopfschmerzen und geht zudem mit
Augen- und Ohrsymptomen sowie Schwindel einher. Bei Verkürzung schränkt
er die gleichseitige Rotation sowie die Seitneigung zur Gegenseite ein. Die
Behandlungstechnik ist anspruchsvoll.
Lokalisation der Triggerpunkte > Im gesamten Verlauf, überwiegend von der
Muskelmitte nach kranial bis unterhalb des Processus mastoideus
Cave > Lateral der Querfortsätze der Halswirbelsäule verlaufen die segmen-
talen Nervenwurzeln und die A. vertebralis. Die paravertebrale Behandlung
verursacht häufig Hustenreiz.
Übertragungsmuster > Unterhalb von C3 Übertragung nach kaudal in den
Nackenwinkel und seltener interskapulär. Oft auch in die paravertebrale Mus-
kulatur der Gegenseite
Differenzialdiagnostik > Cervikale Wurzelreizungen, Spannungskopfschmerz,
Migräne
MM. SEMISPINALIS, SPLENIUS, SUBOCCIPITALIS (KRANIAL C3)Die kranialen Muskelanteile verursachen überwiegend Kopfschmerzen. Die
Rotation wird in beide Richtungen eingeschränkt. Die Behandlung dieser
Muskelabschnitte ist seltener, da sie wegen der potenziellen Nebenwirkun-
gen gut indiziert sein muss. Generell sollte sie nur von erfahrenen Behandlern
durchgeführt werden.
Lokalisation der Triggerpunkte > Suboccipital, lateral der Dornfortsätze
Verwendete Stoßwelle > Radial [Fokussiert nur für Spezialisten!]
Lagerung > Bevorzugt in Bauchlage, auch im Sitzen möglich
Behandlungstechnik (Abb. 4.2-14, 4.2-15) > Paravertebral lateral der Dorn-
fortsätze, von dorsal senkrecht zur Halswirbelsäule, bis zum Occiput
Abb. 4.2-12 (links)Paravertebrale Muskeln kaudal C3: Behandlung mit der radi-alen Stoßwelle, streng neben den Dornfortsätzen, Applikator 15 mm.
Abb. 4.2-13 (rechts)Paravertebrale Muskeln kaudal C3: Behandlung mit der fokus-sierten Stoßwelle mit geringer Fokustiefe (15 mm).
Häufig Hustenreiz
Übertragungsschmerz zur paravertebralen Gegenseite
[Fokustiefe: 15 mm]
[Intensität fokussiert: 0,1 - 0,20 mJ / mm2]
Applikator radial: 20 mm, 15 mm, 10 mm
Intensität radial: 1,2 - 1,8 bar
Impulszahl
Flächenbehandlung radial: 500
Vorsichtige Behandlung wegen möglicher Nebenwirkungen: Auslösen von Kopfschmerzen und Tinnitus
Nach vorbestehenden Erkran-kungen im Kopfbereich fragen: Kopfschmerz und Tinnitus
Abb. 4.2-14 (links)M. splenius: Behandlung mit der radialen Stoßwelle weiter lateral. Cave Occiput!
Abb. 4.2-15 (rechts)M. splenius: Behandlung mit der fokussierten Stoßwelle. Richtung des Applikators von lateral nach medial zur Wirbelsäule, Fokustiefe 15 mm.
Klinische Symptomatik im Kopf bereich: Augen, Ohren, Schwindel
Erfolgreich zu behandelnde orthopädische Erkrankungen
113 112
MM. SCALENISie sind als Atemhilfsmuskeln häufig überlastet. Sie führen bei Verkürzung zu
einer Minderung der Seitneigung zur Gegenseite und der Rotation zur glei-
chen Seite. Häufig verursachen sie Übertragungsschmerzen in den Thorax
und in den Arm. Die Behandlung dieser Muskeln ist wegen der Nähe zu den
Halsgefäßen und zur Lunge gefährlich und sollte nur von erfahrenen Behand-
lern vorgenommen werden.
Lokalisation der Triggerpunkte > Lateral des M. sternocleidomastoideus und
der Halsgefäße im mittleren und unteren Verlauf des M. scalenus medius und
des M. scalenus posterior
Verwendete Stoßwelle > Radial [Fokussiert nur für Spezialisten!]
Lagerung > In Rückenlage, mit Rotation des Kopfes zur Gegenseite
Behandlungstechnik (Abb. 4.2-21, 4.2-22) > Von lateral senkrecht auf den
Muskel, neben den Gefäßen (Scalenuslücke)
Verwendete Stoßwelle > Radial [Fokussiert nur für Spezialisten!]
Lagerung > In Rückenlage mit Rotation des Kopfes zur Gegenseite
Behandlungstechnik (Abb. 4.2-16, 4.2-17, 4.2-18) > Tangential bevorzugt
von ventral, alternativ von dorsal durch den freien Muskel, weg von den Hals-
weichteilen
Cave > A. carotis. Radiale Stoßwelle nicht auf den Processus mastoideus appli-
zieren. Behandlung verursacht oft Hustenreiz, insbesondere in der Mitte und
unteren Hälfte des Muskels
Übertragungsmuster (Abb. 4.2-19) > Ins und hinters Ohr, zum Kiefer, Hinter-
kopf, Vertex, frontal, temporal, in die Augenhöhle und in die Wangenknochen
Der kaudale Muskelanteil überträgt Schmerzen subclaviculär und parasternal.
Differenzialdiagnostik > Spannungskopfschmerz, Migräne, Erkrankungen
des Ohres (Schwindel) und der Augen (Sehstörungen), neurologische Erkran-
kungen, Erkrankungen der Zähne und des Kiefergelenkes
Behandlungsrichtung von ventral, tangential zum Hals
[Fokustiefe: 15 mm]
[Intensität fokussiert: 0,15 - 0,25 mJ / mm2]
Applikator radial: 20 mm, 15 mm, 10 mm
Intensität radial: 1,6 - 2,2 bar
Impulszahl
Flächenbehandlung radial: 500
Abb. 4.2-16 (links)M. sternocleidomastoideus: Be-handlung mit der radialen Stoß-welle von ventral, tangential zum Hals, auf die gegenhaltende Hand zu, Applikator 15 mm.
Abb. 4.2-17 (rechts)M. sternocleidomastoideus: Behandlung mit der radialen Stoßwelle von dorsal, wiederum auf gegenhaltende Finger zu.
Häufig Hustenreiz
Abb. 4.2-18 (links)M. sternocleidomastoideus: Behandlung mit der fokussierten Stoßwelle, bevorzugt von ventral, Fokustiefe 15 mm.
Abb. 4.2-19 (rechts)ESW-Übertragungsschmerzen aus dem M. sternocleidomastoideus: Überwiegend in Hinterkopf, Ohr, Vertex und Stirn.
[Fokustiefe: 15 mm]
[Intensität fokussiert: 0,10 - 0,20 mJ / mm2]
Applikator radial: 15 mm, 10 mm
Intensität radial: 1,0 - 1,6 bar
Impulszahl
Flächenbehandlung radial: 300
Ausgeprägte Übertragungs-schmerzen in den Thorax und den Arm
Vorsichtige Behandlung, Technik anspruchsvoll
Erfolgreich zu behandelnde orthopädische Erkrankungen
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