Glukokortikoidtherapie beim septischen Schock - … HC und... · Unterschiede in den Studien...

GlukokortikoidtherapieGlukokortikoidtherapie beim beim septischen Schockseptischen Schock

Martin ClodiMartin ClodiMedizinische UniversitMedizinische Universit äät Wient Wien

Abt. fAbt. f üür Endokrinologie und STWr Endokrinologie und STW

GlukocorticoideGlukocorticoide und Infektion (Sepsis)und Infektion (Sepsis)

�� 19401940 Nebennierenextrakt Nebennierenextrakt –– Malaria/PneumonieMalaria/Pneumonie�� 19481948 erste synthetische erste synthetische CorticosteroideCorticosteroide�� 19501950 Begriff Begriff „„ relative Nebenniereninsuffizienzrelative Nebenniereninsuffizienz ““�� 19911991 RothwellRothwell ((LancetLancet ): erh): erh ööhte Mortalithte Mortalit äät t

durch relative NN Insuffizienz: (< 9 durch relative NN Insuffizienz: (< 9 µµg/dl)g/dl)�� 20022002 AnnaneAnnane (JAMA): (JAMA): MortalitMortalit äätsbenefittsbenefit durch durch

Hydrocortison und Hydrocortison und FludrocortisongabeFludrocortisongabe�� 20052005 ConfalonieriConfalonieri et al.: HC in SCAPet al.: HC in SCAP�� 20072007 MeduriMeduri et al.: et al.: MethylprednisolonMethylprednisolon in ARDSin ARDS�� ≈≈ 12/12/2007 2007 CORTICUS ?CORTICUS ?

Stunden/TageStunden/TageStunden/TageStunden/Tage

Van den Berghe et al. JCEM Reviews 1998 Van den Berghe et al. JCEM Reviews 1998 Van den Berghe et al. JCEM Reviews 1998 Van den Berghe et al. JCEM Reviews 1998

HypophysenHypophysen--VorderlappenhormoneVorderlappenhormone

EndotoxinEndotoxin (Probanden)(Probanden)EuglykEuglykäämischmisch HyperinsulinHyperinsulinäämischermischer ClampClamp

Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770----3778377837783778

-20

MMMM----WertWertWertWert

020406080

100120140160180200

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Glukoseoxidation Glukoseoxidation Glukoseoxidation Glukoseoxidation (mg/m2/min)(mg/m2/min)(mg/m2/min)(mg/m2/min)

GSR (mg/m2/min)GSR (mg/m2/min)GSR (mg/m2/min)GSR (mg/m2/min)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

GH (GH (GH (GH (µµµµg/L)g/L)g/L)g/L)

****-100

10

2030

40

5060

70

1 2 3 4 5 6 7 8 9

****

****

80

130

180

230

280

330

380

1 2 3 4 5 6 7 8 9

****

********

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Glucagon (pg/ml)Glucagon (pg/ml)Glucagon (pg/ml)Glucagon (pg/ml)

****

**** **** **** **** **** ****

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cortisol (nmol/L)Cortisol (nmol/L)Cortisol (nmol/L)Cortisol (nmol/L)

**** **** **** **** **** **** ****

0

5

10

15

20

25

30

******** ****

********

****

****

EndotoxinEndotoxin (Probanden)(Probanden)EuglykEuglykäämischmisch HyperinsulinHyperinsulinäämischermischer ClampClamp

Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770----3778377837783778

0

500

1000

1500

2000

2500

1 2 3 4 5 6 7 8 9

IL IL IL IL ---- 6 (pg/ml)6 (pg/ml)6 (pg/ml)6 (pg/ml)

0

200

400

600

800

1000

1200

1 2 3 4 5 6 7 8 9

TNF TNF TNF TNF –––– α (pg/ml)(pg/ml)(pg/ml)(pg/ml)

********

**** ********

****

****

****

********

********

****

Krankheit/Stress:

�� Endogene Endogene CortisolCortisol --ProduktionProduktion : bis 300 mg/Tag : bis 300 mg/Tag

GLUCOCORTICOIDEGLUCOCORTICOIDE

� Endogene Cortisol-Produktion: 8-25 mg/Tag DAHER

� Substitution bei NNR-Insuffizienz: 10 bis 30 mg Hydrocortison

� 2/3 am Morgen� 1/3 am frühen Nachmittag

ILILILIL----2, Il2, Il2, Il2, Il----6, TNF6, TNF6, TNF6, TNF----aaaa

Vermes et al JCEM 1995Vermes et al JCEM 1995Vermes et al JCEM 1995Vermes et al JCEM 1995

HypothalamusHypothalamus –– Hypophysen Hypophysen –– NebenierenachseNebenierenachse

StressStress--AntwortAntwortImmunsystem, nervale Inervation,

Neuropeptide – adrenale Stimulation

ACTH (pmol/l) Cortisol µg/dl

200200200200

150150150150

100100100100

50505050

0000

50505050

25252525

0000

Akutphase chronisch

TNF-αααα supprimiert

StressStress--AntwortAntwortS

erum

Cor

tisol

(µg

/dl)

Circadianer Cortisol Tagesrhythmus

70 jähriger Mann: Gastrektomie

OPERATION

Aufhebung descircadianer Cortisol Tagesrhythmus

Naito Y. et al. JCEM 1991

SekundSekundääre Nebenniereninsuffizienzre Nebenniereninsuffizienz

0 (0)17 (28)*Cortisol ≤ 9 µg/dl „nonresponders“

32 (100)32 (54)*Free cortisol < 2 µg/dl

27 (84)22 (36)* Cortisol < 15 µg/dl

ACTH Test

0 (0)29 (48)* 11ß-deoxycortisol < 7 µg/dl and ACTH < 150 pg/ml

0 (0)36 (59)* 11ß-deoxycortisol < 7 µg/dl

Metyrapone Test

Kontrollen(n = 32)

Patientenmit Sepsis

(n = 61)

Variablen

MetyraponeMetyrapone Test evaluiert gegen ACTH TestTest evaluiert gegen ACTH Test

Annane et al.; Am J Respir Crit Care Med; 2006

�� 60 % 60 % nebenniereninsuffizientnebenniereninsuffizient�� 50 % sekund50 % sekund ääre Nebenniereninsuffizienzre Nebenniereninsuffizienz

Diagnose NNDiagnose NN--InsuffizienzInsuffizienz

�� schwierigschwierig�� zirkadianerzirkadianer Rhythmus bei Sepsis aufgehobenRhythmus bei Sepsis aufgehoben�� Bestimmungsproblem Bestimmungsproblem (3 (3 ImmunoImmuno --AssaysAssays : 62 % bis 770 % gegen: 62 % bis 770 % gegen üüber HPLC; oder AK)ber HPLC; oder AK)

�� VenkateshVenkatesh et al. 2005:et al. 2005:�� 91 % 91 % „„ nonrespondernonresponder ““�� 35 % dieser 35 % dieser „„ nonrespondernonresponder ““ waren 24 h davor waren 24 h davor „„ responderresponder ““

Annane et al.; Am J Respir Crit Care Med; 2006

Nebeniereninsuffizienz: (Annane et al, 2006)

•basales totales Cortisol: ≤ 10 µg/dl, •oder ACTH stimluliertes delta Cortisol: ≤ 9 µg/dl

keine Nebeniereninsuffizienz:

basales totales Cortisol: ≥ 16,8 µg/dl, oder ACTH stimluliertes delta Cortisol: ≥ 44 µg/dl

CBG – cortisol binding globulin

�� TransportproteinTransportprotein

�� Trauma/Sepsis: Trauma/Sepsis:

�� Akut: CBG Abfall Akut: CBG Abfall –– hoher freier Cortisol Indexhoher freier Cortisol Index�� Chronisch: CBG Anstieg Chronisch: CBG Anstieg –– Normalisierung freies CortisolNormalisierung freies Cortisol

Hammond et al JCEM 1990;Beishuizen et al. Intensive Care Med 2001

Hamrahian et al NEJM 2004

totales Cortisol freies Cortisol

Freies Freies CortisolCortisolA

CT

H T

ES

TB

AS

AL

�� Reduktion vonReduktion von�� CRPCRP�� TemperaturTemperatur�� HerzfrequenzHerzfrequenz�� AdrenalinAdrenalin�� TNFTNF--αααααααα�� und weitereund weitere

LPS Gabe bei gesunden Probanden gemeinsam mit Hydrocort ison

Barber et al. 1993 Journal of Immunology

EndotoxinEndotoxin (Probanden)(Probanden)und Hydrocortisonund Hydrocortison

p< 0

,01

p< 0

,01

p< 0

,01

p< 0

,01

8888

6666

4444

2222

0000

LPS

CR

P (m

g/dl

)C

RP

(mg/

dl)

CR

P (m

g/dl

)C

RP

(mg/

dl)

LPS + Cort.

LPS + 6 h Cort.

LPS +12 h Cort.

Hydrocortison steigert die Ansprechbarkeit der periphere n Hydrocortison steigert die Ansprechbarkeit der periphere n VasomotorenVasomotoren ffüür r AngiotensinAngiotensin II, Adrenalin und II, Adrenalin und NoradrenalinNoradrenalin ::

�� Effekt Effekt üüber ber MineralcorticoidrezeptorMineralcorticoidrezeptor Typ I, Typ I, GlucocorticoidrezeptorGlucocorticoidrezeptor Typ ITyp I�� Haupteffekt: Steigerung des Natriumeinstroms (Typ II), NatriumaHaupteffekt: Steigerung des Natriumeinstroms (Typ II), Natriuma usstrom (Typ I)usstrom (Typ I)�� NO NO SynthaseSynthase vermindert durchvermindert durch

Hydrocortison; Hemmung von Hydrocortison; Hemmung von PLP A2 PLP A2 –– dadurch wirddadurch wirdArachidonsArachidons ääureure als als PrPrääkursorkursorvasodilatatorischvasodilatatorisch wirkender wirkender EikosanoideEikosanoide vermindertvermindert

�� „„ plateletplatelet activatingactivating factorfactor ““ ⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩�� Modulation von:Modulation von:ILIL--1, IL1, IL--2, IL2, IL--3, IL3, IL--6, INF 6, INF ϒϒϒϒϒϒϒϒ, , TNFTNF--αααααααα, , ChemokineChemokine , CF, , CF, BradykininBradykinin ,,Histamin, MIF, Histamin, MIF, uaua..

�� antianti --inflammatorischinflammatorisch ::ILIL--11--R Antagonist, sol. TNF R, IL 10R Antagonist, sol. TNF R, IL 10�� NFNF--ккккккккB, IB, IккккккккBBαααααααα

HPA HPA –– GCR GCR -- FeedbackFeedback

�� Glukokorticoidrezeptor Glukokorticoidrezeptor ⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩�� Positive Korrelation zwischen Anzahl der Positive Korrelation zwischen Anzahl der GlucocorticoidrezeptorenGlucocorticoidrezeptoren und und

dem mittlerem Blutdruckdem mittlerem Blutdruck�� Hohe lokale Konzentration proinflammatorischer Zyto kine Hohe lokale Konzentration proinflammatorischer Zyto kine

(Transkriptsfaktoren(Transkriptsfaktoren ⇧⇧⇧⇧⇧⇧⇧⇧: activator protein 1, NF: activator protein 1, NF --kB), Komplexbildung mit kB), Komplexbildung mit aktivierten Glucocorticoidrezeptorenaktivierten Glucocorticoidrezeptoren

�� GlukokorticoidrezeptorsensitivitGlukokorticoidrezeptorsensitivit äät t ⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩�� Negative RNegative R üückkopplung ckkopplung ⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩

Bamberger et al Endocrine Rev 1996Vottero et al Trends Endocrinol and Metab 1999Molijn et al JCEM 1995Perrot et al Critical Care Medicine 1993

HPA HPA –– GCR GCR -- FeedbackFeedback

GlukokortikoideGlukokortikoide und Sepsisund Sepsis

Akzeptanz in der Klinik

Keh, Crit Care Med 32 (suppl): S527 (2004)

LowLowLowLow dose dose dose dose hydrocortisonehydrocortisonehydrocortisonehydrocortisone

CorticosteroidstudienCorticosteroidstudien

latelate „„lowlow dosedose““ Hydrocortisontherapie Hydrocortisontherapie --SepsisSepsis

�� SpSpääter septischer Schock ter septischer Schock (>48h)(>48h)

�� 41 Patienten (22/19)41 Patienten (22/19)�� 3x100mg/d Hydrocortison3x100mg/d Hydrocortison�� SchSch ockock --ReversibilitReversibilit äätt: d 7: d 7

�� 68% Hydrocortison68% Hydrocortison�� 21% 21% PPlazebolazebo�� p<0.005p<0.005

�� 28 28 ––TagTag MMortalitortalit äätt::�� 32% Hydrocortison32% Hydrocortison�� 63% 63% PlazeboPlazebo --GruppeGruppe�� p<0.091p<0.091

Bollaert: Crit. Care Med. 1998

p<0.091

earlyearly „„lowlow dosedose““ Hydrocortisontherapie Hydrocortisontherapie -- SepsisSepsis

40 40 PPatientenatienten (20/20)(20/20)100 mg Hydrocortison 100 mg Hydrocortison iviv0,18 mg/kg/h Hydrocortison0,18 mg/kg/h Hydrocortison�� VasopressorfreiVasopressorfrei ::

�� 2d 2d HHydrocortisonydrocortison�� 7d 7d PPlazebolazebo�� p<0.005p<0.005

�� Trend: frTrend: fr üühere Auflhere Aufl öösung des sung des OrganversagensOrganversagens

�� Kein Unterschied:Kein Unterschied: 11--Jahres Jahres MMortalitortalit äätt

�� 28 Tage Mortalit28 Tage Mortalit äät: p=0.69t: p=0.69

Briegel, Crit Care Med 99

AnnaneAnnane et al. 2002; et al. 2002;

Hydrocortison + Hydrocortison + FludrocortisonFludrocortison Therapie bei septischem Therapie bei septischem SchockSchock

Annane, JAMA 288: 862 (2002)

�� 299 Pat. mit septischem Schock299 Pat. mit septischem Schock�� Gruppe 1: Hydrocortison Gruppe 1: Hydrocortison

(4x50 mg + 1x50 (4x50 mg + 1x50 µµg g FludrocortisonFludrocortison ))

�� Gruppe 2: Gruppe 2: PlazeboPlazebo

�� ACTH ACTH -- TestTest�� 229 229 NonNon --ResponderResponder (77%)(77%)�� 70 70 ResponderResponder

AnnaneAnnane et al. 2000; et al. 2000; ÜÜberleben: berleben: ResponderResponder vs. Non vs. Non ResponderResponder

im ACTH Testim ACTH Test

Annane D, JAMA 2000;283: 1038-1045

Non-Responder

Responder

AnnaneAnnane et al. 2002; et al. 2002; Hydrocortison + Hydrocortison + FludrocortisonFludrocortison Therapie bei septischem SchockTherapie bei septischem Schock

ÜÜberleben: HC+FC Therapie bei berleben: HC+FC Therapie bei „„NonNon--RespondernRespondern““

= Delta Cortisol < 9µg/dl

Annane D et al. JAMA 2002;288:862-871

Non-Responder 28 Tage Letalität: 63 vs. 53 %


ÜÜberleben: HC+FC Therapie bei berleben: HC+FC Therapie bei „„RespondernRespondern““


Responder

nicht signifikant erhöhte Mortalität

(kleine Fallzahl)

= Delta Cortisol > 9µg/dl


ÜÜberleben: HC+FC Therapie bei berleben: HC+FC Therapie bei „„RespondernRespondern““


0.080.570.071-Jahres Mortalität

0.120.750.04Hospital Mortalität

0.060.990.02ICU-Mortalität

0.090.960.0428-Tage Mortalität

Alle Patienten

ResponderNon-

Responder

MortalitMortalitäätt


�� CORTICUSCORTICUS

CORTICUSCORTICUS

� Internationale, multizentrische Doppeblind-Studie zuHydrocortison in der Behandlung des septischen Schocks

� Phase-III-Studie; http://clinicaltrials.gov

� Gefördert durch die� Europäische Kommission,� International Sepsis Forum,� European Society of Intensive Care Medicine� The Gorham Foundation

CORTICUSCORTICUS

�� Austria Austria �� BelgiumBelgium�� France France �� Germany Germany

�� IsraelIsrael�� ItalyItaly�� Netherlands Netherlands �� PortugalPortugal�� UKUK

P Fae; G Heinz; J Reisinger; W Sieber

P Bison; PF Laterre; M Simon; JL Vincent

D Annane; C Daubin; JY Lefrat; G Offenstadt; D Payen; B Vallet

M Baumgaertel; J Briegel; H Forst; F. Fiedler; H Gerlach; M Haller; W Hartl; U

Helms; A Kalenka; D Keh; M Klimmer; A Lange; J Langrehr; C Marx; M Max;

Neeser; M Oppert; D Pappert; K Reinhart; S Rosseau; M Reyle Hahn; M

Schmutzler; KJ Slama; C Speis; S Veit; J Weimann; M Welte

A Lev; A Nimrod; P Singer; Y Weiss

S Natoli; F Turani

B Van der Hoven

R Moreno

B Cuthbertson; M Garfield; A Mallick; M Singer; T Woodcock

Principal investigators

CORTICUSCORTICUS

Zeitachse:Zeitachse:

�� 1999: 1999: Bildung des Bildung des SteeringSteering CommitteeCommittee�� 2000: 2000: Protokoll und Protokoll und „„ peerpeer reviewreview ““ durch die ECdurch die EC�� 2001: 2001: Protokoll und EthikkommissionProtokoll und Ethikkommission�� 2002: 2002: Start der PatientenrekrutierungStart der Patientenrekrutierung�� 2005: 2005: Ende der PatientenrekrutierungEnde der Patientenrekrutierung�� 2006:2006: Datenauswertung Datenauswertung �� 2007:2007: PublikationPublikation

CORTICUSCORTICUS

� Primärer Studienendpunkt: � 28-Tage-Sterblichkeit bei

„Nonresponder to ACTH“

� Sekundäre Studienendpunkte:� 28-Tage-Sterblichkeit aller rekrutierten Patienten� 28-Tage-Sterblichkeit bei „Responder to ACTH“� 1-Jahres-Sterblichkeit aller rekrutierten Patienten

und Subgruppen� Intensiv- und Krankenhaussterblichkeit� Resolution von Organdysfunktionen,

insbesondere des septischen Schocks� Intensiv- und Krankenhausliegedauer

CORTICUSCORTICUS

Intervention:Intervention:

�� HydrocortisonHydrocortison alsals i.vi.v ..--BolusBolus�� 50mg / 6 50mg / 6 StundenStunden x 5 x 5 TageTage ((TageTage 11--5)5)�� 50mg / 12 50mg / 12 StundenStunden x 3 x 3 TageTage ((TageTage 66--8)8)�� 50mg / 24 50mg / 24 StundenStunden x 3 x 3 TageTage ((TageTage 99--11)11)

CORTICUSCORTICUS

Herkunft der Patienten

Belgien

Deutschland

Frankreich

England

Italien

Israel

Niederlande

Österreich

Portugal

LMUUUU LUDWIG-MAXIMILIANS-UNIVERSITÄT MÜNCHEN KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE

Am J Respi Crit Care Med 2007;175:A507

CORTICUSCORTICUS

RESULTATE: Patientencharakteristika

21 (9%)21 (9%)30 (12%)30 (12%)ElektiveElektive chirurgischchirurgisch

131 (53%)131 (53%)138 (55%)138 (55%)NotfallNotfall -- OPOP

93 (38%)93 (38%)80 (32%)80 (32%)MedicalMedical

331 (66%)331 (66%)200 (67%)200 (67%)GeschlechtGeschlecht ((mmäännlichnnlich ))

6363±±151563 63 ±±1414Alter (J)Alter (J)

Placebo (n=248)Placebo (n=248)SteroideSteroide (n=251)(n=251)n (n (gesamtgesamt ) = 499) = 499

CORTICUSCORTICUS

RESULTATE: Infektionsherd

47 (16%)47 (16%)50 (17%)50 (17%)AndereAndere

17 (6%)17 (6%)17 (6%)17 (6%)GewebsinfektionenGewebsinfektionen

17 (6%)17 (6%)20 (7%)20 (7%)UrogenitalUrogenital

116 (40%)116 (40%)123 (43%)123 (43%)GI GI TraktTrakt

95 (33%)95 (33%)76 (27%)76 (27%)LungeLunge

Placebo (n=248)Placebo (n=248)SteroideSteroide (n=251)(n=251)

CORTICUSCORTICUS

�� RESULTS: 28RESULTS: 28 -- Tage MortalitTage Mortalit äätt

1.001.00

0.790.79

0.570.57

pp

77 (31%)77 (31%)84 (33.5%)84 (33.5%)AllAll

39 (28.7%)39 (28.7%)34 (28.8%)34 (28.8%)RespondersResponders

38 (35.2%)38 (35.2%)47 (37.6%)47 (37.6%)NonNon --respondersresponders

Placebo Placebo (n=248)(n=248)

SteroideSteroide(n=251)(n=251)

CORTICUSCORTICUS

�� RESULTS: Schock RESULTS: Schock -- RevisionRevision

0.1220.122

0.480.48

0.170.17

pp

166 (67.2%)166 (67.2%)181 (73%)181 (73%)AllAll

91 (67.4%)91 (67.4%)90 (76.9%)90 (76.9%)RespondersResponders

71 (65.7%)71 (65.7%)87 (70.7%)87 (70.7%)NonNon --respondersresponders

Placebo Placebo (n=248)(n=248)

SteroideSteroide(n=251)(n=251)

Effekt deutlicher ausgeprägt

CORTICUS CORTICUS -- ANNANEANNANE

� Unterschiede in den Studien

40 %40 %67 %67 %chirurgische Patientenchirurgische Patienten

59 %59 %31 %31 %LetalitLetalit äät der t der PlazebogruppePlazebogruppe

59 59 ±± 212149 49 ±± 1717SAPS IISAPS II

neinneinjajaLeitlinienLeitlinien

jajaneinneinBehandlung Behandlung ((FludrocortisoneFludrocortisone ))

> 1 Stunde> 1 Stunde< 1 Stunde< 1 StundeSBP < 90 SBP < 90 mmHgmmHg

8 Stunden8 Stunden72 Stunden72 StundenEinschluEinschlu ßßzeitzeit

ANNANEANNANECORTICUSCORTICUS

Hydrocortison und IIT: Hydrocortison und IIT: BolusBolus vs. kontinuierliche Gabevs. kontinuierliche Gabe

�� 16 16 PatientenPatienten mitmit septischemseptischem SchockSchock�� HC HC kontkont . . �� 50 mg HC Bolus 50 mg HC Bolus �� 6h 6h ��HC HC kontkont ..

Weber-Carstens, Intensive Care Med 2007

CORTICUSCORTICUSZusammenfassungZusammenfassung

� Hydrocortison im septischen Schock senktnicht die 28-Tage-Sterblichkeit, ungeachtetder Nebennierenrindenfunktion

� steigert nicht die Häufigkeit eines “shock reversal”� verkürzt die Zeit der Katecholamintherapie (nur bei

“Respondern”)� ist häufiger assoziiert mit zweiter septischen

Episoden� Trend für erhöhte sekundäre Infektionen in der

Verum Gruppe (OR = 1,27; 95% CI 0,96-1,68)

KomplikationenKomplikationen


Akzeptanz in der Klinik

CORTICUS11/2007

MethylprednisoloneMethylprednisolone beibei ““Early Severe ARDSEarly Severe ARDS””: : ÜÜberlebenberleben

Wah

rsch

einl

ichk

eit /

Übe

rlebe

n

Tage

„Intention to treat“ Patienten (n = 91)

„eligible“ Patienten (n = 72)

Meduri GU et al. CHEST 2007; 131:954–963

• Dauer 10 Jahre• Kontrollgruppe:

46 % katecholaminpflichtig,kein HC in erster Woche

• Verumgruppe: nur 23 % katecholaminpflichtig(p<0.03 vs. control)

• LIS korreliert nicht mit Outcome

• Tag 28: beide Gruppengleich beatmungspflichtig

• „hospital mortality“ nichtunterschiedlich

• bei ARDS < 72h• 1 mg/kg MP• ICU Mortalität signifikant

niedriger

HC Therapie bei SCAPHC Therapie bei SCAP((severesevere communitycommunity aquiredaquired pneumoniapneumonia))

0.0074 (1–27)10 (2–44)Beatmungspflicht (Tage)

0.0313 (10–53)21 (3–72)Tage im Krankenhaus

0.0010 %43 %später septischer Schock

0.0010 (0%)8 (38%)60-d Mortalität (sek. Endpunkt)

0.0090 (0%)7 (30%)Hospital Mortalität (sek. Endpunkt)

0.0090 (0%)7 (30%)ICU Mortalität (sek. Endpunkt)

p HydrocortisonPlazeboOutcome (n = 46)

Confalonieri M et al.; Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(3):242-8

Plazebo Gruppe: älter (66.6 vs. 60.4a); Co-Morbititä ten (20 vs. 13); positive Blutkultur (18 vs. 12), Respiratorpflichtig (19 vs. 15, p<0.03);

Hydrocortison Bolus (200mg), anschließend 10mg/h über 7 Tage;

Konsequenz der CORTICUS fKonsequenz der CORTICUS füür die r die LeitlinienLeitlinien

�� SurvivingSurviving Sepsis Sepsis CampaignCampaign

�� Derzeitige Empfehlung:Derzeitige Empfehlung:�� Applikation von niedrig dosiertem Hydrocortison in einer Applikation von niedrig dosiertem Hydrocortison in einer

Dosierung von 200Dosierung von 200 --300 mg/Tag als 300 mg/Tag als adjunktiveadjunktive Therapie bei Therapie bei Patienten mit septischem Schock, die trotz ausreich ender Patienten mit septischem Schock, die trotz ausreich ender Volumentherapie Volumentherapie VasopressorenVasopressoren zur zur hhäämodynamischenmodynamischenStabilisierung benStabilisierung ben öötigen.tigen.

�� mmööglicherweise zukglicherweise zuk üünftig: nftig: �� niedrig dosiertes Hydrocortison nur bei Patienten, bei denen niedrig dosiertes Hydrocortison nur bei Patienten, bei denen trotz trotz

ausreichender Volumensubstitution und ausreichender Volumensubstitution und VasopressortherapieVasopressortherapiekeine keine hhäämodynamischemodynamische StabilisierungStabilisierung erreicht werden kann.erreicht werden kann.

�� neue neue SurvivingSurviving Sepsis Sepsis CampaignCampaign : : �� VerVerööffentlichung noch 2007 zu erwartenffentlichung noch 2007 zu erwarten

�� S2S2-- LeitlinienLeitlinien

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��ENDEENDE

Glukokortikoidtherapie beim septischen Schock - … HC und... · Unterschiede in den Studien...

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