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Grenzen der Chirurgie im (hohen) Alter: klinische, ethische, juristische Aspekte

Alessandro Wildisen Klinik für Magen-Darm-Chirurgie Sursee

Adipositaszentrum Innerschweiz

Senioren-Universität: Medizin 16. Oktober 2014

Altersstruktur 2050

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

1.Fall


•  87 jährige mit Schwindel, Kopfschmerzen

•  Gute Lebensqualität

•  Schädel-MRI

•  Hirnableger eines Lungenkrebs

•  Vorschlag zur Bestrahlung, keine Chirurgie

•  Patientin und Angehörige entscheiden anders

•  Zuwarten und Verlauf beobachten (wait and watch)

2.Fall


•  89 jähriger mit leichter Blutarmut

•  Zustand nach Magenresektion vor 30 Jahren

•  Ordentliche Lebensqualität

•  Magenspiegelung und CT Bauch/Thorax

•  Magenkrebs lokalisiert ohne Ableger

•  Entscheid zur kurativen Operation und Magenresektion

3.Fall


•  83 jährige mit Leistungseinschränkung

•  Herzuntersuchung: schwerer Klappenfehler

•  Bisher mässige Lebensqualität

•  Ohne Operation schlechte Prognose

•  Mit Operation 5-Jahres-Überleben von 80 %

•  Operation mit erheblichen Risiken

•  Angehörige fragen: bezahlt denn das die KK?

4. Fall


•  89 jähriger Golfspieler, hatte diverse Herzinfarkte

•  Gute Lebensqualität

•  Invalidisierende Hüftarthrose beidseits

•  Ohne Operation kein Golf mehr

•  Orthopäde rät zur Operation trotz Herzrisiken

•  Freund rät zum Kauf eines Golfwägeli

•  Patient holt eine Zweitmeinung ein

5. Fall


•  REGA –Einsatz im Wohntower Zürich bei Grossbrand

•  3 Personen müssen in Extremis noch gerettet werden

•  Ein 20-, 46- und ein 79 –jähriger

•  Letzterer hat wegen Rauch ein akutes Asthma

•  Der Helikopter kann nur 2 Personen retten

•  Was entscheiden Arzt und Pilot?

•  Aristoteles, Aristophanes, Plautus: „...sie sind kalt, emotionslos, pessimistisch, geizig (de senum avaritia!)...“

•  Aristoteles: „Geras“ (alt) „Ge“ (Erde, kalt)

Geschichte


•  Platon: „Gerontokratie“

•  Cicero: „ Pflicht die Älteren zu respektieren“

Geschichte


•  Petrarca: „...sie verhindern den Fortschritt...“ (dignitas, senectus, auctoritas)

Geschichte


•  Ptolomäus: „...letzte Phase unter Einfluss des Saturn, daher eine melancholische Phase...“ •  Seneca: „...Senectus ipsa morbus est..“ •  Seneca: „...Intellektuelle Phase des Alters..“

Geschichte


•  Jugendkult: Schwangerschaft im hohen Alter

•  Schönheitskult: (Botox, plastische Chirurgie, Anti-Aging) •  Immer älter...: Präventivmedizin, Geriatrie

•  Bessere Hygiene

•  Optimale Ernährung

•  Bildung, Fitness, Erholung..... • 

Heute


•  WHO: > 65 Lebensjahr

•  Geriatrie: > 70!

•  Die 3 „I‘s“: Instabilität

Immobilität Intellektueller Abbau

Definition Alter


•  Geriatrie: Altersmedizin

•  Gerontologie: Alterswissenschaft

Altersmedizin heute


•  Man lebt länger, aktiver, gesünder.... •  Welche Risiken? •  Welche Potentiale? •  Einfluss auf Gesundheitssystem?

•  Soziale Folgen?

Altersstruktur


Altersstruktur 2050


Altersstruktur 2100


Alter

1800 2100 0

100

•  1950 4% alte Menschen •  2000 7% •  2050 18%

•  EU/USA 13% resp. 12% im 2000!

•  Prognose bis 2050 in EU: 115% Zunahme

Altersstruktur


•  Demografische Entwicklung in der Westlichen Welt ist wohl problematisch, ein ungelöstes Problem! „ ist alt werden nun ein eine Last oder ein Privileg?

Altersstruktur


•  Wie reagiert die Politik?

•  Wie die Gesellschaft?

•  Verschiebung Pensionsalter („lex“ couchepin)

•  Konservierung von wertvollem Know how

•  Respekt einer grossen Lebenserfahrung

•  Optimale Integration in die moderne Gesellschaft

Altersstruktur


Konrad Adenauer (1876 -1967)


•  Inzidenz von Krankheiten

•  Medikamente

•  Mehrfachkranke •  Veränderter Stoffwechsel

•  Veränderte Körperfunktionen

•  Psychosoziale Faktoren

•  Lebenserwartung

Besonderheiten des Alters


• 

Inzidenz von Dickdarmkrebs


Magendarmtumore in der CH: Alter bei ED

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Bundesamt für Statisitk 2005

Alter bei Diagnose

m w Tot

Speiseröhr. 67 72 69

Magen 70 74 71

Leber 63 71 66

Pankreas 70 74 72

Dickdarm 70 73 71

Todesursachen in der CH

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Bundesamt für Statisitk 2006

•  60- 79 jährige Männer: 15-20% 5 und mehr Krankheiten

•  60- 79 jährige Frauen: 20-25% 5 und mehr Krankheiten

Polymorbidität = Mehrfachkrankheiten


Folgen in der Chirurgie:

Postop. Komplikationen Pflegeheim Postop. Sterberate Spitex

Polymorbidität = Mehrfachkrankheiten


Mortalität nach Hüftfrakturen

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Roche, BMJ 331; 2005

Polymorbidität und Pflegebedürftigkeit

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Höpflinger F, Hugentobler V. Familiale, ambulante und stationäre Pflege im Alter – Perspektiven für die Schweiz. Huber Bern 2005.

Pflegebedürftigkeitsquoten: •  bis 79-Jährige: < 10% •  80-84-Jährige: 20% •  >85-Jährige: 30-35%

Komorbidität in der Viszeralchirurgie

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Coobergh J.Clin.epidemiol., 52: 1999

Alter N Ko-Mo

Speiseröhre 60-74 166 66 % >75 92 63 %

Magen 60-74 599 64 % >75 479 71 %

Pankreas 60-74 272 66 % >75 152 70 %

Dickdarm 60-74 882 37 % >75 2079 60 %

Veränderter Stoffwechsel


•  Grundumsatz geringer

•  Stoffwechsel verlangsamt

•  Geringere O2 –Verfügbarkeit

•  Veränderter Hormonspiegel (Menopause)

•  Langjährige Folgen des Stoffwechsels (Diabetes)

Veränderte Funktionen


•  Wundheilung

•  Immunabwehr

•  Bewegungsausmass

•  Hirnfunktionen

•  Herz-Kreislauf-Lunge

•  Fragile physiologische Balance!!

Psychosoziale Faktoren


•  Keine Berufstätigkeit Rehabilitationsziele

•  Familiäres Umfeld Pflegebedürftigkeit

•  Soziale Kontakte Häusliche Versorgung

•  Lebenswille Therapiewille

•  Krankheitsverarbeitung Verwirrtheitszustand

Lebenserwartung in der CH


Männer Frauen 1990 74 80,8 2000 76,9 82,6 2005 78,7 83,8 2010 79,8 85 2020 81 86 2030 83,3 87,7 2040 84 88,7 2050 85 89,5

Bundesamt für Statisitk 2006

Mittlere Lebenserwartung

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Mittlere Lebenserwartung, Stauffer / Schaetzle, Barwerttafeln, Zürich 2001,

Risikoerfassung :Karnofsky-Index

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Bartels, Chirurg: 68, 1997

Morbidität postoperativ

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Turrentine,Amer Coll Surg:203, 2006

Mortalität postoperativ

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Turrentine,Amer Coll Surg:203, 2006

•  Retrospektiv: < 70 J = 358 > 70 J = 147

• Morbidität 11,7 % 16 % (ns)

• Letalität 2,4 % 5,3 3 % (ns)

• 5-JÜLR 22,4 % 24,1 % (ns)

Speiseröhrekrebs

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Ellis, Jam coll surg, 187:1998

60-69J 70-79J >80J

(n=77) (n=51) (n=15)

• Morbidität 45 % 35 % 20 %

• Letalität 1,3 % 3,9 % 0 %

•  Magenentfernung = gute Chance zur Heilung • Magenteilentfernung anstreben (bessere Lebensqualität)

Magenkrebs

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Schlag, Onkologe, 8;2002

retrospektiv: <70J >70J

(n= 283) (n=103)

• Morbidität 23 % 28 % ns

• Letalität 3,9 % 4,9 % ns

• 5-JÜLR 40 % 42 % ns

Leberkrebs

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Hanazaki J Am coll Surg:192:2001

•  Retrospektiv: < 75 J = 2598 > 75 J = 515

• Morbidität 56 % 70 % (s)

• Letalität 7 % 10 % (s)

• Intensiv 20 % 47 % (s)

Pankreaskarzinom

Viszeralchirurgie LUKS Sursee lightner, J Am coll surg, 198:2001

• Cave Pankreaschirurgie im Alter!!

Kolorektales Karzinom

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Colorectal Cancer Collaborativ Group Lancet:356,2000

>65J 11600

65-74J 10863

74-85J 9164

>85J 2567

Notfalloperation 11% 15% 18% 21%

Respiratorische Kompl.

5% 10% 12% 15%

Anastomosen- Insuffizienz

4% 5% 4% 3%

Letalität 1,3-5,2% 0-15% 5-23% 7,7-48%

6-JÜLR 53% 45% 33% 21%

•  Indikationsstellung: was ist möglich, was sinnvoll?

•  Risikoerfassung

•  Beherrschung von Komplikationen

•  Outcome-Dokumentation

•  Implantate

•  Sekundär/Tertiärprophylaxe

Besonderheiten der Alterschirurgie I


Präoperatives Assessment wichtig

•  Nicht sparen mit Initialdiagnostik (Herzabklärung) •  Funktionsorientiert denken: kann sie gehen, Kontinenz ?

•  Einfache Massnahmen: grosser Benefit

•  Familiäres Umfeld früh miteinbeziehen

•  Post- op. Managment wichtig: Delir-Dekubitusprophylaxe

Besonderheiten der Alterschirurgie II


Besonderheiten der Alterschirurgie II


•  Aus ethischer Sicht geht es um die Kernfrage:

Nützt der Eingriff dem Patienten?

Ethische und rechtliche Aspekte


Eine Nichtdurchführung von Maßnahmen sollte nur deshalb erfolgen, weil aus Sicht der Behandler gerade der Verzicht auf die Operation für den Patienten den größten Nutzen hat.

•  Individueller Wunsch von Patient und Familie

•  Recht des Hochbetagten nicht alle zur Verfügung stehenden Optionen wie Chemotherapie, radikale Operation, nutzen zu wollen.



•  Rationierung medizinischer Leistungen kein Alterskriterium! Das Lebensrecht ist unteilbar, auch im Alter!



•  Rationierung ohne Rechtsgrundlage (wie in England) sind unzulässig und verletzen die Menschenwürde, und sind Zeichen der Entsolidalisierung



•  A propos Solidarität: diachrone Gleichbehandlung! Junge werden einmal alt, Alte waren einmal Jung!



•  Wenn Pflichtmitgliedschaft und Zwangsbeitrag in einer KK für alle gilt, dann auch Rechtsanspruch auf Leistungen für Heilung oder Krankheitslinderung auch bei kurzer Lebens- erwartung



•  Operationsmotive (persönliche Optimierung) sozial- versicherungsrechtlich unbedeutend



.

•  Es gibt keine kalendarische Altersgrenze für onkologische viszeralchirurgische Operationen.

•  Der individuelle Nutzen einer solchen Operation muss immer den Risiken und möglichen Belastungen für den alten

Patienten gegenübergestellt werden.



•  Elektive nicht onkologische Eingriffe, Palliation!

•  Verbesserung der Lebensqualität, Symptombekämpfung

•  Zur Risikoabwendung

•  Abwägung mit konservativen Massnahmen

•  Relevante Op- Sterberate ist hier nicht akzeptabel



•  Notfalloperation in der Akutsituation nicht vermeidbar

•  Optimale Anästhesie

•  Schnelle, zielführende Operation durch Erfahrenen!

•  Perfektes postoperatives Management



•  Rechtsgrundlagen unabhängig vom Alter für alle gleich •  Trotzdem intensive Diskussionen am Intensivbett bei Grenzsituationen nicht vermeidbar, auch sinnvoll.

Rechtliche Aspekte


Rechtliche Aspekte


•  Alternder Organismus verändert sich qualitativ

•  Alter unabhängig von Begleiterkrankungen ein wichtiger aber ungenügend definierter Prognosefaktor •  Biologie entscheidend: survival of the fittest!!

Zusammenfassung I


•  Studienergebnisse nur 1 Seite der Medaille!

•  Evidence alone never make decisions for you!

•  Viele Studien mit lückenaften Daten

Zusammenfassung II


•  Operations- Indikation höchstgradig individuell

•  Operations-Technik und Taktik individuell

•  Notfall-Operation: hohe Letalität und Morbidität

•  Operation häufig besser als Alternative!

Zusammenfassung II


Sind viszeralchirurgische Grosseingriffe

beim Betagten gerechtfertigt?

Ja, aber mit dem Ziel:

Zusammenfassung III



Nicht dem Leben Jahre , sondern den Jahren Leben zu schenken!

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