Grundlagen der Radiologie und Nuklearmedizin - Springer · Grundlagen der Radiologie und...

Grundlagen der Radiologie undNuklearmedizin

Jörg Barkhausen, Constantin Biermann, Inga Buchmannund Ingo Janssen

1 Einleitung

08. November 2015 – 120. Geburtstag der Rönt-genstrahlen. Damit gehört die Radiologie definitivzu den jungen Fachgebieten innerhalb der Human-medizin. Das Fach hat sich von Anfang an rasantweiterentwickelt, und dieser Prozess hat sich ins-besondere in der letzten Dekade eher nochbeschleunigt. Die Ursachen f€ur diesen rasantenWandel sind vielf€altig und reichen von neuen dia-gnostischen Herausforderungen zur Steuerung sta-diengerechter Therapien €uber technische Entwick-lungen wie z. B. Hochfeld-MRT, Mehrzeilen-CT,Flachdetektoren- und Hybridger€ate bis hin zuneuen Kathetern, F€uhrungsdr€ahten und Implanta-ten f€ur immer komplexere Interventionen.

Insbesondere in der station€aren Versorgungsind klare Trends erkennbar. Die klinische Radio-logie ist digital, viel schneller und deutlich patien-

tenorientierter geworden, und es hat sich nebender Diagnostik ein breites Spektrum an inter-ventionell-radiologischen Verfahren entwickelt.W€ahrend dieser Prozess in allen westlichen In-dustriel€andern mehr oder weniger schnell abl€auft,ergeben sich in Deutschland durch die besondersstrenge Gesetzgebung (Röntgenverordnung, Strah-lenschutzverordnung) wichtige Unterschiede imVergleich zu unseren Nachbarl€andern.

In Deutschland ist es zwingend erforderlich,dass vor der Anwendung von Röntgenstrahlenim Rahmen der Heilkunde die rechtfertigendeIndikation von einem fachkundigen Arzt gestelltwird. Voraussetzung zur Erlangung der Fach-kunde ist einerseits die Absolvierung von entspre-chenden Kursen (Einf€uhrungskurs, Grundkurs,Spezialkurs, weiterf€uhrende Kurse f€ur spezielleAnwendungen) und andererseits die Sachkundedurch Nachweis von Ausbildungszeiten und Un-tersuchungszahlen. Die Fachkunde kann sowohlf€ur das Gesamtgebiet der Radiologie als auch f€urTeilgebiete beantragt werden. Wichtig ist in die-sem Zusammenhang auch, dass die Fachkunde imStrahlenschutz mindestens alle 5 Jahre durch dieerfolgreiche Teilnahme an einem so genanntenAktualisierungskurs aufrechterhalten werden muss.Einzelheiten zu diesemThemawerden im § 18a derRöntgenverordnung geregelt.

Ein Arzt ohne Fachkunde kann zwar auch Rönt-genuntersuchungen anmelden, die Beurteilung, obeine Untersuchung zur Beantwortung einer Frage-stellung sinnvoll und geeignet ist, muss aber vorder Durchf€uhrung der Untersuchung durch einen

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J. Barkhausen (*)Klinik f€ur Radiologie und Nuklearmedizin,Universit€atsklinikum Schleswig-Holstein, CampusL€ubeck, L€ubeck, DeutschlandE-Mail: [email protected]

C. Biermann • I. Buchmann • I. JanssenKlinik f€ur Radiologie und Nuklearmedizin, Universit€at zuL€ubeck, L€ubeck, DeutschlandE-Mail: [email protected]; [email protected]; [email protected]

# Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015H. Lehnert et al. (Hrsg.), DGIM Innere Medizin, Springer Reference Medizin,DOI 10.1007/978-3-642-54676-1_258-1

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im Strahlenschutz fachkundigen Arzt erfolgen.Damit dieser eine fundierte Entscheidung treffenkann, m€ussen Röntgenanmeldungen gen€ugend kli-nische Details beinhalten, um dem Radiologen diespezielle diagnostische oder klinische Problematikklarzumachen.

Hauptziel dieser Regelung ist es, die Strahlen-exposition f€ur die Bevölkerung zu minimieren.Daher sollte jeder klinisch t€atige Arzt die unge-f€ahre Strahlenexposition typischer radiologischerund nuklearmedizinischer Untersuchungsverfah-ren kennen und in der Lage sein, f€ur die h€aufigstenklinischen Fragestellungen die optimale Untersu-chungsmethode auszuw€ahlen. Um das Risikoeiner Röntgenuntersuchung absch€atzen zu kön-nen, ist h€aufig der Vergleich mit der mittlerennat€urlichen Strahlenexposition in Deutschlandvon etwa 2,4 mSv pro Jahr hilfreich: eine Rönt-gen-Thoraxaufnahme in 2 Ebenen entsprichtdamit etwa der nat€urlichen Strahlenexpositionvon 2 Wochen, w€ahrend ein Thorax-CT etwa umden Faktor 50 höher liegt und der nat€urlichenStrahlenexposition von 2 Jahren entspricht.

Im Gegensatz zur Radiologie sind nuklearme-dizinische Untersuchungen und Therapien da-durch charakterisiert, dass offene radioaktive Sub-stanzen („Tracer“ und „Radiotherapeutika“) z. B.intravenös, oral oder inhalativ appliziert werden.Sie reichern sich im Zielgewebe an und emittierenradioaktive Strahlung, die dann mittels Gamma-kamera oder PET/CT-Scanner nachgewiesenwird.

Grunds€atze und Anforderungen f€ur Vorsorge-und Schutzmaßnahmen bei der Anwendung offe-ner radioaktiver Substanzen werden durch dieVerordnung €uber den Schutz vor Sch€aden durchionisierende Strahlen (Strahlenschutzverordnung– StrlSchV) und die Richtlinie zur StrlSchV gere-gelt. Die Indikation zur Anwendung nuklearme-dizinischer Verfahren muss von einem Fachkun-digen oder Facharzt f€ur Nuklearmedizin gestelltwerden. F€ur alle nuklearmedizinischen Verfahrengilt eine Schwangerschaft als absolute Kontra-indikation, bei den meisten Verfahren ist die Still-zeit eine relative Kontraindikation. Die R€aumlich-keiten, in denen offene radioaktive Substanzeneingesetzt werden, m€ussen als Kontroll- oderÜberwachungsbereich genehmigt werden.

In den folgenden Abschnitten werden diewichtigsten radiologischen und nuklearmedizini-schen Verfahren vorgestellt. Der Fokus liegt dabeieinerseits auf praxisrelevanten Themen wie Pati-entenauswahl und -Vorbereitung und andererseitsauf der Aussagekraft und dem klinischen Nutzender Methoden.

2 Konventionelle Radiographie

Trotz der rasanten technischen Entwicklung undder klinischen Etablierung der Sonographie sowieder modernen Schnittbildverfahren spielt die kon-ventionelle Radiographie immer noch eine ent-scheidende Rolle in der Diagnostik verschiedens-ter Erkrankungen. Die Methode ist schnell,preiswert, ubiquit€ar verf€ugbar und zeigt bei vielenklinischen Fragestellungen in der Inneren Medi-zin eine hohe diagnostische Genauigkeit. Prinzi-piell können alle Körperregionen untersucht wer-den, wobei typischerweise Aufnahmen in zweiorthogonalen Ebenen angefertigt werden. Dieh€aufigsten Anforderungen in der klinischen Rou-tine sind Aufnahmen des Thorax, des Abdomensund des Skeletts, die in den folgenden Abschnit-ten getrennt dargestellt werden sollen.

2.1 Röntgen-Thorax in 2 Ebenen

Röntgenaufnahmen des Thorax werden typischer-weise im Stehen und in Hartstrahltechnik (Röh-renspannung 120 kV) an einem Rasterwandger€atmit einer Belichtungsautomatik durchgef€uhrt. DieAufnahmen werden im posterior-anterioren(pa) und im seitlichen Strahlengang angefertigt,wobei die linke Thoraxwand dem Aufnahmesys-tem anliegt. Im pa-Strahlengang soll die Lungevon Lungenspitze bis zum Zwerchfellrippenwin-kel symmetrisch und in Inspiration abgebildetsein. Lungenhili, Herzkontur und Zwerchfell soll-ten scharf dargestellt sein und die Gef€aße sollensich bis in die Lungenperipherie verfolgen lassen.Im seitlichen Röntgenbild soll das Sternum tan-gential getroffen sein und die Rippen beider Sei-ten sollen sich möglichst exakt aufeinander proji-zieren.

2 J. Barkhausen et al.

Die effektive Dosis f€ur einen Röntgen-Tho-rax in zwei Ebenen betr€agt etwa 0,1 mSv.H€aufige Indikation f€ur die Durchf€uhrung einerRöntgen-Thoraxaufnahme in zwei Ebenen sindPneumonien (Abb. 1a, b), Pneumothorax, Lun-genger€usterkrankungen, kardiale Erkrankungenund Tumorerkrankungen des Mediastinums, derPleura und der Lunge. Dabei ist jedoch zubeachten, dass Raumforderungen der Lungeeine Größe von etwa 1 cm aufweisen m€ussen,um im konventionellen Röntgenbild nachweis-bar zu sein.

2.2 Röntgen-Thorax auf derIntensivstation

Bei Patienten auf der Intensivstation werdenRöntgen-Thoraxaufnahmen typischerweise nurin einer Ebene, und zwar im anterior posterioren(ap) Strahlengang durchgef€uhrt. Da in der Regelkein Raster verwendet wird, ist zur Vermeidungvon Streustrahlung eine deutlich geringere Röh-renspannung von etwa 70 kV erforderlich, und eswird mit einer freien Belichtung gearbeitet (keineBelichtungsaautomatik). Aus diesen Aufnahme-parametern resultiert eine höhere Strahlenexposi-tion von etwa 0,15 mSv f€ur die Aufnahme in einerEbene.

Klinisch stellen Röntgen-Thoraxaufnahmenauf der Intensivstation eine besondere Herausfor-derung dar. Einerseits ist die Beurteilungerschwert, da nur die Aufnahme in einer Ebenevorliegt, auf der anderen Seite erfordern dieBefunde h€aufig umgehende Therapien. Dahersollten alle Ärzte, die im Notdienst t€atig sind,zumindest €uber Basiskenntnisse in der Beurtei-lung von Thoraxaufnahmen verf€ugen. Die Befun-dung im Sinne der Röntgenverordnung, die in derRegel durch Radiologen erfolgt, erfordert Erfah-rung und sinnvolle, vollst€andige klinische Anga-ben. Wichtig sind dabei Informationen zu neuenFremdmaterialien, Beatmungsparametern, Labor-werten, Informationen zur H€amodynamik undeine möglichst klare Fragestellung.

Entscheidend f€ur die Befundung eines Rönt-gen-Thorax auf der Intensivstation ist zun€achstdie Beurteilung der Aufnahmeposition, die an-hand der knöchernen Strukturen beurteilt werdenkann. Die Dornforts€atze sollten sich mittig zwi-schen die sternalen Enden der Claviculae projizie-ren. Schr€ag angefertigte Aufnahmen zeigen asym-metrische Abst€ande und die daraus resultierendeVerbreiterung des Mediastinums darf z. B. nichtals Zeichen einer Hypervol€amie oder einer medi-astinalen Einblutung fehlinterpretiert werden.Außerdem sollten sich die sternalen Enden derClaviculae kranial des dritten dorsalen Interkos-

Abb. 1 a, b Lob€arpneumonie mit Luftbronchogrammen im linken Oberlappen. a Posterior-anteriorer Strahlengang,b seitlicher Strahlengang

Grundlagen der Radiologie und Nuklearmedizin 3

talraumes projizieren. Ist dies nicht der Fall, wardie Röntgenröhre bei der Aufnahme kopfw€artsgekippt, wodurch z. B. Infiltrate in den Unterfel-dern vorget€auscht werden können.

Es gibt viele Indikationen zur Anfertigungeiner Röntgen-Thoraxaufnahme auf der Intensiv-station, routinem€aßige t€agliche Aufnahmen sindaber nicht indiziert. Ein Röntgen-Thorax solltedurchgef€uhrt werden nach Anlage neuer Fremd-materialien, bei Ver€anderungen der kardialenSituation, bei Ver€anderungen der Oxygenierungund zur Suche nach Infektionsfoci beziehungs-weise einer größeren perikardialen, pulmonalen,mediastinalen oder pleuralen Einblutung.

2.3 Fremdmaterialien

Wichtig ist außerdem immer die Beurteilung derkorrekten Lage von Fremdmaterialen. Ein Tra-chealtubus sollte etwa 5 cm vor der Carina liegen,da Kopfbewegungen zu einer Verlagerung ummehr als 2 cm f€uhren können. Bei Trachealkan€u-len besteht diese Gefahr nicht, so dass ein k€urzererAbstand zur Carina akzeptiert werden kann. Dieoptimale Position befindet sich bei etwa zweiDrittel der Strecke vom Stoma zur Carina.

Zentrale Venenkatheter sollten in der V. cavasuperior vor der Einm€undung in den rechten Vor-hof liegen. Als Landmarken zur Positionierungdienen die sternalen Ans€atze der 1. und 3. Rippe,zwischen denen die Katheterspitze liegen sollte.Katheterfehllagen in den Halsgef€aßen oder denkontralateralen Venen lassen sich im Röntgenbildmeist leicht erkennen, w€ahrend Fehllagen in klei-neren mediastinalen Venen oder anatomischenVarianten (z. B. persistierende linke V. cava supe-rior) schwieriger zu erkennen sind. An dieseMög-lichkeiten sollte gedacht werden bei nichtr€uckl€aufigen ZVKs, bei atypischen Bögen im Ver-lauf der Katheter und wenn sich von rechts undlinks eingebrachte Katheter in der V. cava superiornicht €uberkreuzen. Nach der Anlage eines ZVKsollten neben der Katheterposition immer auchmögliche Komplikationen beurteilt werden. Ins-besondere nach Anlage von Subklaviakatheternsind dies Pneumothoraces sowie mediastinaleund pleurale Einblutungen.

Die Spitze eines Pulmalarterienkatheters sollin den zentralen Gef€aßen, maximal 2 cm distaldes Hilus liegen. Der Marker an der Spitze einerintraaortalen Ballonpumpe soll distal des Abgan-ges der linken A. subclavia in der Aortadescendens liegen. Die Spitze einer Magensondesoll mindestens 10 cm distal des ösophagogast-ralen Übergangs liegen, um eine Applikation inden Ösophagus €uber Seitenlöcher der Sonde zuvermeiden.

2.4 Pneumothorax

Die meisten Pneumothoraces auf der Intensiv-station sind entweder iatrogen oder Folge einesBarotraumas. Ein Pneumothorax ist insbeson-dere bei beatmeten Patienten von großer Bedeu-tung, da die Gefahr eines Spannungspneu-mothorax deutlich höher ist als bei einemSpontanpneumothorax. Wichtigstes Zeichen istsicher der Nachweis der abgehobenen Pleura,aber auch asymmetrische hypertransparenteAreale („deep sulcus sign“) oder besondersscharfe Konturen des Herzens und des Zwerch-fells können Hinweis auf einen Pneumothoraxsein (Abb. 2). Wichtig ist, dass bis zu 30 % allerPneumothoraces auf der Röntgenaufnahme imLiegen nicht erkannt werden können, insbeson-dere wenn sie subpulmonal oder anteromediallokalisiert sind. Im Zweifelsfall ist die Compu-tertomographie die Methode der Wahl, um einenPneumothorax nachzuweisen, die Ausdehnungexakt zu bestimmen und die optimale Positioneiner Drainage zu bestimmen.

2.5 Pleuraergüsse

Pleuraerg€usse sind ein h€aufiger aber unspezifi-scher Befund bei Patienten auf der Intensiv-station; mögliche Ursachen sind eine kardialeDekompensation, Pneumonien und andere Infek-tionen, abdominale Erkrankungen (z. B. Pan-kreatitis) oder ein Zustand nach OP. Wichtigist, dass Pleuraerg€usse auf der Thoraxaufnahmeim Liegen erst ab einer Größe von etwa 500 mlnachweisbar sind.


2.6 Röntgenaufnahmen desAbdomens

Röntgenaufnahmen des Abdomens werden typi-scherweise in R€uckenlage (anterior-posteriorerStrahlengang) und in Linksseitenlage durchge-f€uhrt. Die Strahlenexposition f€ur Aufnahmen desAbdomens in 2 Ebenen liegt bei etwa 1 mSv.Aufnahmen des Abdomens sollten immer amBucky-Tisch bzw. einem Rasterwandstativ durch-gef€uhrt werden, Aufnahmen auf der Intensiv-station sind insbesondere bei adipösen Patientendurch die extreme Streustrahlung h€aufig nicht dia-gnostisch.

Die ap-Aufnahme in R€uckenlage dient zurBeurteilung der Gasverteilung, der anatomischenStrukturen und möglicher Fremdkörper, die Auf-nahme in Linksseitenlage zur Beurteilung vonSpiegeln und freier intraabdominaler Luft (Abb. 3).Bei der Aufnahme in Linksseitenlage ist es wich-tig, dass der Patient vor der Aufnahme mindestens5 min in dieser Position gelegen hat, damit sichfreie Luft am höchsten Punkt zwischen der Leber

und der rechtslateralen Bauchwand sammelnkann.

Aufnahmen im Stehen sind zur Beurteilungfreier intraabdominaler Luft ungeeignet. Derhöchste Punkt, an dem sich die Luft sammelt,befindet sich unter der Zwerchfellkuppel und isth€aufig durch physiologische Luftansammlungenin den dorsalen Rezessus der Lungen und demKolon €uberlagert. Außerdem kann freie Luft inder Bursa omentalis im Stehen nicht €uber dasForamen epiploicum entweichen und der Nach-weis von Luft in der Bursa ist durch Darm-€uberlagerungen h€aufig unmöglich.

Typische Indikationen f€ur eine Röntgenunter-suchung des Abdomens sind der Ileus, eine Hohl-organperforation und abdominelle Fremdkörper.

2.7 Skelettaufnahmen

Röntgenbilder der Knochen spielen nicht nur inder Orthop€adie und der Traumatologie, sondernauch bei vielen Systemerkrankungen eine wich-tige Rolle. Typischerweise werden die Aufnah-men an einem multifunktionalen Arbeitsplatzdurchgef€uhrt, der sowohl Aufnahmen mit undohne Raster ermöglicht. Die effektive Dosis istf€ur die meisten Aufnahmen der Extremit€aten mitetwa 0,01 mSv sehr gering, w€ahrend knöcherne

Abb. 3 Aufnahme in Linksseitenlage mit Nachweis gro-ßer Mengen freier Luft im Abdomen, die sich zwischen derLeber, der lateralen Bauchwand und dem Zwerchfellabgrenzen l€asst

Abb. 2 Röntgen-Thorax auf der Intensivstation mit regel-recht einliegendem Trachealtubus (rote Pfeile) und einemZVK €uber die linke V. jugularis interna (blaue Pfeile)dessen Spitze in der linken V. brachiocephalica liegt. Deepsulcus sign (gr€une Pfeile) als Zeichen eines Pneumothorax,der im CT best€atigt wurde


Aufnahme im Bereich des Körperstammes mitdeutlich höheren effektiven Dosen einhergehen:H€ufte 0,3 mSv, Becken 0,7 mSv, LWS 1,3 mSv,BWS 0,7 mSv.

Typische Indikationen f€ur Röntgenaufnahmendes Skelettsystems sind Frakturen, Erkrankungendes rheumatischen Formenkreises, Tumorerkran-kungen, Entz€undungen/Infektionen, metabolischeKnochenerkrankungen und degenerative Ver€ande-rungen.

2.8 Kontrastmittelgestützte,fluoroskopischeUntersuchungen(Durchleuchtung)

Bei diesen Untersuchungen werden Organe oderanatomische Strukturen, die sich im Röntgenbildnicht abgrenzen lassen, durch die Gabe von nega-tiven (z. B. Luft) oder positiven (z. B. Jod,Barium) Kontrastmitteln sichtbar gemacht unddann aus unterschiedlichen Richtungen oder imzeitlichen Verlauf mit einzelnen Röntgenaufnah-men oder kurzen Filmsequenzen abgebildet. DieStrahlenexposition dieser Verfahren h€angt vonvielen Faktoren (Untersuchungsregion, Fragestel-lung, Anatomie, Erfahrung des Untersuchers, . . .)ab und kann aber z. B. f€ur abdominelle Untersu-chungen schnell 5–10 mSv erreichen. W€ahrenddiese Verfahren €uber Jahrzehnte einen hohen dia-gnostischen Stellenwert hatten, sind sie inzwi-schen durch die Sonographie, die Endoskopieund auch die modernen Schnittbildverfahren weit-gehend ersetzt worden.

Bei Planung der Untersuchungen ist die Aus-wahl des Kontrastmittels von besonderer Bedeu-tung. Bariumbasierte Kontrastmittel ergebeneinen guten Schleimhautbeschlag und erlaubendurch die zus€atzliche Gabe von negativen Kon-trastmitteln die Untersuchung im Doppelkontrast.Diese Kontrastmittel sind aber bei Verdacht aufeine Hohlorganperforation oder pr€aoperativ kon-traindiziert, da sie bei Kontakt mit dem Peri-toneum zu einer massiven Entz€undungsreaktionf€uhren. In diesen F€allen m€ussen daher wasserlös-liche jodhaltige Kontrastmittel als Alternative ver-wendet werden.

2.9 Ösophagographie

Eine in der klinischen Routine noch h€aufigerdurchgef€uhrte Untersuchung ist der Ösophagus-breischluck, bei dem nicht nur die Morphologie(z. B. Stenosen), sondern auch die Funktionbeurteilt werden kann. Typische Indikationenf€ur diese Untersuchung sind unklare Schluckstö-rungen, Achalasie, Tumoren, Rupturen oder Per-forationen und die Kontrolle von eingebrachtenÖsophagusstents. Ein besonderes Risiko bei die-ser Untersuchung ist die Aspiration des Kontrast-mittels. W€ahrend bariumhaltige Substanzen dau-erhaft in der Lunge verbleiben und einePneumonie auslösen, können die hyperosmola-ren jodhaltigen Kontrastmittel zu einem Lungen-ödem f€uhren.

2.10 DigitaleSubtraktionsangiographie

Die Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)war €uber lange Zeit das einzige bildgebende Ver-fahren zur Darstellung des Gef€aßsystems. Bei derDSA wird das Gef€aßsystem punktiert und dann€uber einen Katheter das Kontrastmittel direkt ineine Vene oder eine Arterie appliziert. Von denangefertigten Aufnahmen (F€ullungsbild) wird an-schließend eine vor der KM-Gabe angefertigteAufnahme (Leerbild, Maske) subtrahiert. Dasresultierende Bild zeigt nur die Gef€aße ohne Über-lagerungen durch Knochen oder andere anatomi-sche Strukturen. Inzwischen sind diagnostischeAngiographien aber eine Rarit€at, da fast alle kli-nischen Fragestellungen mit der Sonographie, derCTA oder derMRA nichtinvasiv beantwortet wer-den können.

Trotzdem ist die DSA nach wie vor ein extremwichtiges bildgebendes Verfahren, da vaskul€areInterventionen in unterschiedlichsten Bereichender Medizin zunehmend an Bedeutung gewinnen.Vor einer invasiven Gef€aßdarstellung muss nebenden Kontraindikationen f€ur eine Kontrastmittel-gabe (Nierenfunktionsstörungen, Hyperthyreose,schwere Kontrastmittelallergie) auch der Gerin-nungsstatus (Thrombozyten, Quick-Wert) €uber-pr€uft werden. F€ur arterielle Punktionen sollten


als Orientierung die Thrombozytenzahl >50.000/μl und der Quick-Wert >50 % (INR < 1.4) sein.

2.11 Transjugul€arer intrahepatischerportosystemischer Stent-Shunt(TIPSS)

Der transjugul€are intrahepatische portosystemi-sche Stent-Shunt (TIPSS) ist ein interventionellesVerfahren zur Therapie der portalen Hyper-tension. Nach Punktion der rechtseitigen V.jugularis wird die rechte Lebervene zun€achst miteinem Katheter und anschließend mit einerSchleuse sondiert. Der entscheidende Schritt istdann die bildgesteuerte Punktion eines rechtenAstes der V. portae aus der Lebervene herausdurch das Leberparenchym mit einer €uber dieSchleuse eingef€uhrten Hohlnadel. Der Punktions-weg wird dann mit einem Draht gesichert, umdanach den intrahepatischen Anteil mit einemStent zu erweitern.

Die wichtigsten Indikationen f€ur die Anlageeines TIPSS sind die Sekund€arpr€avention vonVarizenblutungen und die Therapie eines refrakt€a-ren Aszites. Weitere Indikationen sind endo-skopisch nicht ausreichend therapierbare akuteVarizenblutungen, das hepatorenale Syndromund die Gastropathie durch eine portale Hyper-tension.

2.12 Endovaskul€are TherapieabdominellerAortenaneurysmen

Abdominelle Aortenaneurysmen sind h€aufig undein Durchmesser von mehr als 5 cm oder einWachstum von mehr als 0,5 cm in 6 Monaten giltallgemein als Therapieindikation. Die endovas-kul€are Therapie mit Stentgrafts („endovascularaneurysm repair“, EVAR) stellt eine Alternativezur offen-chirurgischen Behandlung dar. Bei derEVAR wird €uber einen Zugang (A. femoraliscommunis) zun€achst die Aortenprothese mit demersten iliakalen Schenkel implantiert. Anschlie-ßend wird von der anderen Seite transfemoral

der zweite Iliakalschenkel in der Aortenprotheseverankert (Video 1).

Das periinterventionelle Risiko ist deutlichniedriger als bei der offenen Operation und daherkönnen mit dieser Methode auch Patienten behan-delt werden, die f€ur eine chirurgische Therapienicht in Frage kommen. Die 30-Tage-Mortalit€atist in den meisten multizentrischen Studien in derEVAR-Gruppe niedriger. Zusammenfassend er-möglicht die endovaskul€are Behandlung vonabdominellen Aortenaneurysmen eine sichereund dauerhafte Therapie, und die hohe Akzeptanzbei Patienten und Behandlern f€uhrt zu einer ver-mehrten Anwendung der Methode. Aufgrund dermöglichen Komplikationen im Langzeitverlaufsind aber regelm€aßige Kontrollen (im ersten Jahralle 6 Monate, danach j€ahrlich) erforderlich, umeine Stentmigration oder Endoleaks fr€uhzeitig zuerkennen.

2.13 Computertomographie

Die Computertomographie (CT) wurde vor etwa40 Jahren zun€achst f€ur zerebrale Untersuchungenund sp€ater auch f€ur Ganzkörperanwendungen indie klinische Routine eingef€uhrt. F€ur ihre Arbei-ten zur Entwicklung dieser bildgebenden Me-thode erhielten Sir Godfrey Newbold Hounsfieldund Allan McLeod Cormack im Jahr 1979 denMedizin-Nobelpreis.

Das Grundprinzip der Computertomographiebesteht darin, dass sich eine Röntgenröhre undein gegen€uberliegender Detektor um den Patien-ten bewegen und aus unterschiedlichen Richtun-gen Absorptionsprofile messen. Aus diesenAbsorptionsprofilen werden dann transversaleSchichtbilder berechnet. Obwohl dieses Grund-prinzip sich nicht ver€andert hat, hat sich die Com-putertomographie von Anfang an rasant weiter-entwickelt. W€ahrend anfangs die Messung einereinzelnen Schicht und sp€ater die Messung einerKörperregionmehrereMinuten in Anspruch nahm,können heute Ganzkörperuntersuchungen in Se-kunden durchgef€uhrt und rekonstruiert werden.

Die technischenMöglichkeitenmoderner CT-Ge-r€ate, die mehr als 3-mal/s um den Patienten rotie-ren und bei jeder Rotation bis zu 640 transversale


Schichten akquirieren können, haben dazu ge-f€uhrt, dass die Untersuchungsprotokolle immerkomplexer geworden sind und individuell an denPatienten und die genaue klinische Fragestellungangepasst werden m€ussen. W€ahrend fr€uher mit4 Standardprotokollen (Sch€adel, Hals, Thorax,Abdomen) fast alle Fragstellungen bearbeitetwurden, gibt es heute selbst bei Staging CTsunterschiedlichste Protokolle, die z. B. auchvom Prim€artumor abh€angen. Bei Tumoren, dietypischerweise hypervaskularisierte Metastasenzeigen (z. B. neuroendokrine Tumoren) ist dieUntersuchung der Leber auch in der arteriellenPhase empfehlenswert, w€ahrend auf diese Mes-sung z. B. bei der Suche nach Metastasen eineskolorektalen Karzinoms verzichtet werden kann.Sinnvolle und vollst€andige klinische Angabensowie eine moglichst definierte Fragestellung sinddaher die Grundvoraussetzungen f€ur eine hoheUntersuchungsqualit€at und gute radiologischeBefunde.

Eine weitere zwingende Notwendigkeit f€ur dieindividuelle Anpassung der Untersuchungsproto-kolle ergibt sich aus der relativ hohen Strahlenex-position der Computertomographie im Vergleichzu konventionellen Röntgenaufnahmen. Die mitt-lere effektive Dosis f€ur ein Sch€adel-CT betr€agtetwa 2 mSv, f€ur ein Thorax-CT etwa 5 mSv undf€ur ein Abdomen-CT etwa 10 mSv. Diese Wertekönnen aber erheblich variieren: ein low-dose CTzur Fr€uherkennung eines Bronchialkarzinomskann z. B. mit einer effektiven Dosis von deutlichweniger als 1 mSv durchgef€uhrt werden, w€ahrendinsbesondere bei adipösen Patienten, mehrphasi-gen Untersuchungsprotokollen und suboptimalenMessparametern die oben angegebenen Richt-werte um ein mehrfaches €uberschritten werdenkönnen.

In der klinischen Routine wird die großeMehr-zahl der CT-Untersuchungen mit einer intravenö-sen Kontrastmittelgabe durchgef€uhrt. Daher sindneben der Strahlenexposition kontrastmittelindu-zierte Nebenwirkungen, insbesondere die kon-trastmittelinduzierte Nephropathie als Risikender Computertomographie zu werten. Die Euro-pean Society for Urogenital Radiology (ESUR)empfiehlt, bei allen Patienten mit einer bekannteneGFR („estimated Glomerular Filtration Rate“)

kleiner als 60 ml/min/1,73 m2, Patienten €uber70 Jahre, Patienten mit bestimmten Vorerkran-kungen (Nierenerkrankungen, Proteinurie, Dia-betes mellitus, Bluthochdruck, Gicht) und beiallen Patienten, die k€urzlich mit potenziellennephrotoxischen Medikamenten behandelt wur-den, vor der Kontrastmittelgabe den Kreatinin-wert oder die eGFR zu bestimmen. Da zumindestim klinischen Umfeld eines dieser Kriterien f€urdie Mehrheit der Patienten zutrifft, sind viele Kli-niken dazu €ubergegangen, vor der i.v.-Kontrast-mittelgabe grunds€atzlich die aktuelle Bestimmung(max. 7 Tage alt) der Nierenfunktionsparameter zufordern.

Patienten mit einer eingeschr€ankten Nieren-funktion oder Risikofaktoren sollten vor und nachder i.v.-Kontrastmittelgabe eine vermehrte Fl€us-sigkeitszufuhr erhalten. Ein geeignetes Protokolldazu ist die i.v.-Gabe von physiologischer Koch-salzlösung (1,0–1,5 ml/kg Körpergewicht/Stunde)mindestens 6 h vor und nach der Kontrastmittel-gabe. Bei allen Risikopatienten sollte außerdem48–72 h nach der Kontrastmittelgabe die eGFR imVerlauf bestimmt werden.

Eine weitere kontrastmittelinduzierte Kom-plikation ist die thyreotoxische Krise, die bei Pati-enten mit vorbestehender latenter oder manifesterHyperthyreose durch die Gabe des jodhaltigenKontrastmittels auftreten kann. Der Ausschlusseiner Hyperthyreose vor der Untersuchung istdurch die Bestimmung des TSH-Wertes möglich.Akute allergoide Kontrastmittelnebenwirkungenkönnen von Übelkeit und Erbrechen, Urtikaria€uber Bronchospasmen und Larynxödem bis hinzum hypotensiven Schock und Herzstillstandf€uhren. Die Behandlung sollte symptomorientiertdurch die Gabe von Sauerstoff, Antihistaminikaund Adrenalin erfolgen. Es gibt keine klare Evi-denz, dass diese Reaktionen durch eine Pr€amedi-kation verhindert werden können. Bei Risikopati-enten (bekannte KM-Reaktionen) und elektivenCT-Untersuchungen ist aber die Gabe von 30 mgPrednisolon 12 und 2 h vor der Kontrastmittel-gabe eine Möglichkeit zur Pr€amedikation.

Um einen reibungslosen und sicheren Ablaufeiner kontrastverst€arkten CT-Untersuchung zugew€ahrleisten, sollten der Kreatininwert und derTSH-Wert moglichst am Tag vor der Untersu-


chung bekannt sein und der Patient fr€uhzeitig€uber eine Kontrastmittelallergie befragt werden,damit ggf. vorbereitende Maßnahmen eingeleitetwerden konnen.

2.14 Typische Indikationen für dieh€aufigsten CT Untersuchungen

• CT Sch€adel: Zerebrale Blutung, Schlaganfall,Hirntumoren und Metastasen

• CT Hals: Tumoren, Lymphknotenvergröße-rungen, Entz€undungen und Abszesse

• CT Thorax: Lungenmetstasen, mediastinaleRaumforderungen, Bronchialkarzinome, gene-ralisierte Lungenerkrankungen, Pneumonien

• CT Abdomen: Tumoren und Metastasen derabdominellen und retroperitonealen Organe,unklares akutes Abdomen, Nierensteine, Sig-madivertikulitis, intraabdominelle Verhalte undAbszesse

Neben diesen Standarduntersuchungen gibt esaber eine Reihe von Spezialuntersuchungen, diesich in den letzten Jahren entwickelt und teilweiseauch schon in der klinischen Routine etablierthaben.

2.15 CT-Angiographie

Bei der CT-Angiographie (CTA) wird ein Kon-trastmittelbolus (40–120 ml) mit einem automati-schen Injektor und einer hohen Flussrate(3–6 ml/s) injiziert. Wenn der in eine Armveneapplizierte Kontrastmittelbolus das Zielgef€aßerreicht und zu einem optimalen Kontrast zwi-schen dem Gef€aßlumen und der Umgebung f€uhrt,wird in wenigen Sekunden ein Volumendatensatzakquiriert. Durch die Rekonstruktion mit d€unnenSchichten (�1 mm), die exzellente Auflösung inder Schichtebene und die hohe Dichte im Gef€aß(200–400 Hounsfield-Einheiten) lassen sichgroße, aber auch kleine Gef€aße zuverl€assig beur-teilen. Typische Indikationen f€ur eine CTA sindz. B. der Schlaganfall, Aortenerkrankungen (Dis-sektion, Aneurysmen) und die Lungenarterienem-bolie (LAE) (Abb. 4).

Nach den aktuellen ESC-Guidelines ist die CTAder Pulmonalarterien das bildgebende Verfahrender ersten Wahl. Bei Verdacht auf eine LAE solleninstabile Patienten bzw alle Patienten mit einemhohen Risiko sofort mittels Pulmonalis-CTAuntersucht werden, w€ahrend bei h€amodynamischstabilen Patienten (Nichthochrisiko-LAE) nur beipositiven D-Dimeren oder einer hohen klinischenWahrscheinlichkeit f€ur eine LAE eine CTA durch-gef€uhrt werden sollte. Neben dem direkten Nach-weis der Thromben als F€ullungsdefekte in denkontrastierten Pulmonalarterien ermöglicht dieCTA auch eine Beurteilung der Größe und Funk-tion des rechten Ventrikels. Ein Quotient ausrechts- und linksventrikul€arem Durchmesser>0,9 im CT hat eine Sensitivit€at von 92 % zumNachweis einer RV-Dysfunktion und hat Einflussauf die Prognose der Patienten.

2.16 Herz-CT

Die Computertomographie des Herzens ist tech-nisch eine besondere Herausforderung, da dieHerzbewegung durch eine EKG-Triggerung kom-pensiert werden muss. Daher sind Patienten miteiner Tachykardie und Arrhythmien grunds€atzlichweniger gut f€ur die Untersuchung mittels Herz-CTgeeignet (Abb. 5). Die Durchf€uhrung der Untersu-

Abb. 4 Nachweis eines großen Thrombus (rote Pfeile),der sich als Kontrastmittelaussparung darstellt und in dierechte und linke Pulmonalarterie ausdehnt


chung ohne Kontrastmittel ermöglicht es, koronareVerkalkungen als Maß f€ur die koronare Arterio-sklerose quantitativ (z. B. Agatston Score, Kal-ziummasse) zu erfassen. Die Untersuchung mitKontrastmittel ermöglicht die Beurteilung derKoronararterien, aber auch aller Herzhöhlen undder angrenzenden großen Gef€aße.

Die Strahlenexposition wurde lange als Argu-ment gegen die kardiale CT angef€uhrt. Durchtechnische Optimierungen liegt die mittlere effek-tive Dosis derzeit bei etwa 3–5 mSv und damit inder Größenordnung der invasiven Koronarangio-graphie. Unter optimalen Bedingungen (normal-gewichtige Patienten, stabiler, bradykarder Sinus-rhythmus) können an den modernsten Ger€atenaber auch Werte unter 1 mSv erreicht werden.

Die diagnostische Wertigkeit der kardialen CTbei unterschiedlichen klinischen Fragestellungenist inzwischen von interdisziplin€aren Experten-gremien definiert worden. In der Diagnostik derKHK ist die kardiale CT aufgrund des hohennegativen Vorhersagewertes bestens geeignet,um bei Patienten mit einer mittleren Vortestwahr-scheinlichkeit Stenosen der Herzkranzgef€aße aus-zuschließen. Die kardiale CT kann auch bei Pati-enten mit akutem Thoraxschmerz und geringem

bis mittleren Risiko f€ur ein akutes Koronarsyn-drom (ACS) eingesetzt werden, um eine kardialeUrsache der Beschwerden auszuschließen. Ineiner aktuellen Studie konnten Litt et al. zeigen,dass der Einsatz der kardialen CTsicher ist, um einACS auszuschließen, und die Patienten schnellerwieder entlassen werden können.

2.17 CT-Kolonographie

Die CT-Kolonographie kann in der klinischenRoutine eingesetzt werden, um Polypen und Kar-zinome des Kolons nachzuweisen (Abb. 6). F€ureine optimale Untersuchungsqualit€at ist eine sorg-f€altige Patientenvorbereitung erforderlich, dieeine möglichst vollst€andige Darmentleerungdurch abf€uhrende Maßnahmen und ggf. auch dieMarkierung des Stuhls durch die orale Gabe vonKontrastmittel („Fecal tagging“) beinhalten sollte.Vor der Untersuchung wird dann von rektal Luftoder Gas insuffliert und dann das Abdomen inBauch- und R€uckenlage untersucht. Durch denhohen Kontrast zwischen dem luftgef€ulltenLumen und der Darmwand können „low-dose“-Protokolle verwendet werden, so dass die effek-tive Dosis f€ur die komplette Untersuchung etwa5 mSv betr€agt. Durch die Verwendung geringererRöhrenspannungen und neuer Rekonstruktions-techniken (iterative Rekonstruktion) ist jedocheine weitere Reduktion der Strahlenexpositionmöglich.

Bei der Detektion von Polypen>9mm erreichtdie CT-Kolonographie sehr hohe Sensitivit€atenund Spezifit€aten, die mit der optischen Kolo-skopie vergleichbar sind.

2.18 CT-Interventionen

Die Computertomographie ist ein hervorragendesVerfahren zur Bildsteuerung von Interventionen,da im Gegensatz zur Durchleuchtung 3D-Daten-s€atze zur Verf€ugung stehen und im Vergleich zumUltraschall auch luftgef€ullte und knöcherne Struk-turen komplett visualisiert werden können. Diemeisten CT gesteuerten Interventionen werdenunter Lokalan€asthesie durchgef€uhrt. Zur besseren

Abb. 5 Die CT-Koronarangiographie zeigt einen unauf-f€alligen Hauptstamm der linken Koronararterie und einekleine Verkalkung ohne Stenose (Pfeil) an der proxi-malen LAD


Visualisierung von Gef€aßen, den Ureteren oderauch den Ziell€asionen wir ggf. Kontrastmittelappliziert. Daher m€ussen vor der Untersuchungdie Nierenwerte. die Schilddr€usenfunktion undnat€urlich auch die Gerinnung kontrolliert werden.

Eine h€aufige Indikation f€ur CT gesteuerteInterventionen sind Biopsien, die z. B. aus derLeber, der Lunge, anderen Organen, Lymph-knoten, Weichteilgeweben aber auch dem Kno-chen entnommen werden können. Eine weitereAnwendung ist die Einlage von Drainagen in Ver-halte oder Abszesse zur Gewinnung von Materialzur bakteriologischen Untersuchung aber auchzur dauerhaften Therapie. Dar€uber hinaus kanndas Verfahren auch zur Schmerztherapie einge-setzt werden. Hier sind z. B. die periradikul€areTherapie bei R€uckenschmerzen oder Coeliacus-Blockaden zur Schmerztherapie beim Pankreas-karzinom zu nennen. Weitere Einsatzgebiete sindz. B. die Thermoablation von Lebertumoren oderdie Vertebroplastie.

2.19 Magnetresonanztomographie

Die Magnetresonanztomographie (MRT) oderauch Kernspintomographie wurde vor etwa30 Jahren in die klinische Routine eingef€uhrt.Aufgrund des exzellenten Weichteilkontrastesder Methode ist die MRT heute das bildgebende

Verfahren der ersten Wahl f€ur zahlreiche klinischeAnwendungen. F€ur ihre Arbeiten zur MR-Bild-gebung erhielten Paul C. Lauterbur und Sir PeterMansfield im Jahr 2003 den Nobelpreis f€urMedizin.

Das Grundprinzip der MRT beruht auf derKernspinresonanz, einem physikalischen Effekt,bei dem geeignete Atomkerne in einem statischenMagnetfeld elektromagnetische Wechselfelderabsorbieren und emittieren können. In der klini-schen Routine werden am h€aufigsten MRT-Systeme mit einer magnetischen Flussdichte von1,5 oder 3 Tesla verwendet. Hierbei handelt essich um extrem starke Magnetfelder, die nur mitsupraleitenden Magneten erzeugt werden können,und 30.000 bzw. 60.000-mal st€arker sind als dasErdmagnetfeld.

Zur Bildgebung werden fast ausschließlichProtonen verwendet, die durch die Rotation derelektrischen Ladung einMagnetfeld erzeugen undvereinfacht als winzige Stabmagnete betrachtetwerden können. Wird ein Patient in dieses stati-sche Magnetfeld eingebracht, richten sich die imKörper zahlreich vorhandenen Protonen paralleloder antiparallel zum externen Magnetfeld aus.Durch die kurzzeitige Einstrahlung elektromagne-tischer Wechselfelder mit einer auf die Feldst€arkeabgestimmten Anregungsfrequenz nehmen Proto-nen die Energie der Hochfrequenzimpulse auf undver€andern ihren Energiezustand. Nach dem Aus-schalten der Hochfrequenzimpulse kehren die

Abb. 6 DieCT-Kolonographie zeigteinen Blick vom Zökalpolin das Colon ascendens. DieBilder zeigen eine normaleHaustrierung, keinNachweis eines Tumorsoder eines Polypen


Protonen in das Gleichgewicht zur€uck und emit-tieren dabei Hochfrequenzsignale, die von spezi-ellen Empfangsspulen wieder aufgenommen wer-den. Aus diesen gemessenen Signalen lassen sichdann €uber ein komplexesmathematisches Verfahren(Fourier-Transformation) entsprechende Schnitt-bilder durch die untersuchten Körperregionenberechnen.

Die Magnetresonanztomographie hat sich seitder klinischen Einf€uhrung rasant weiterentwi-ckelt. Einerseits hat die Methode extrem von derWeiterentwicklung der Computerleistungen pro-fitiert, die es ermöglichen, auch riesige Datenmen-gen innerhalb k€urzester Zeit zu verarbeiten. Aufder anderen Seite sind immer neue und schnellereBildgebungssequenzen (Kombinationen von Mag-netfeld€anderungen und Hochfrequenzimpulsen)entwickelt worden, die es inzwischen ermöglichen,auch rasch bewegte Organe wie z. B. das Herz inEchtzeit abzubilden. Ein weiterer wichtiger Faktorsind die MR-Kontrastmittel, die bei vielen Frage-stellungen die diagnostische Sicherheit erhöhenoder relevante Zusatzinformationen liefern.

Aufgrund der extrem variablen technischenMöglichkeiten ist es bei der MRT in vielen F€allenerforderlich, geeignete Messsequenzen auszu-w€ahlen und individuelle Untersuchungsproto-kolle anzuwenden, um die klinische Fragestellungoptimal beantworten zu können. Noch mehr als inder Computertomographie sind daher sinnvolleund vollst€andige klinische Angaben sowie einemöglichst definierte Fragestellung die Grundvor-aussetzungen f€ur eine hohe Untersuchungs-qualit€at und gute radiologische Befunde.

Die Magnetresonanztomographie verwendetkeine ionisierende Strahlung und die Methode giltdaher als wenig belastend. Trotzdem gibt espotenzielle Probleme und Risiken, die vor derAnmeldung zur Untersuchung abgekl€art werdensollten. Die Patienten liegen w€ahrend der Unter-suchung in einem etwa 1–2 m langen Tunnel miteinem Durchmesser von 60–70 cm und hörenw€ahrend der Untersuchung laute Klopfger€ausche,die durch die rasche Schaltung ver€anderlicherMagnetfelder zur Ortskodierung entstehen. Insbe-sondere klaustrophobische Patienten sollten aufdiese Untersuchungssituation vorbereitet undggf. pr€amediziert werden.

Durch das starke Magnetfeld und die elektro-magnetischen Wechselfelder können von allenmetallischen oder elektrischen Implantaten poten-zielle Gefahren ausgehen. Daher sollten die Pati-enten möglichst fr€uhzeitig zu metallischen oderelektrischen Implantaten befragt werden unddiese Informationen sollten bereits bei der Anmel-dung zur MRT-Untersuchung eingetragen wer-den. Nach der Abw€agung von Nutzen und Risikendurch den durchf€uhrenden Radiologen könnenaber die allermeisten Patienten mit metallischenImplantaten trotzdem mittels MRT untersuchtwerden. Osteosynthesematerial, Totalendopro-thesen, k€unstliche Herzklappen oder Stents stellenkeine generelle Kontraindikation f€ur eineMRT-Untersuchung dar. Inzwischen sind auchHerzschrittmacher und ICD-Systeme verf€ugbar,die unter bestimmten Voraussetzungen eine MRT-Untersuchung ermöglichen. Detaillierte Informa-tionen zu diesem Thema findet man z. B. auf derWebseite www.MRIsafety.com.

Ein Teil der MRT-Untersuchungen wird miteiner intravenösen Kontrastmittelgabe durchge-f€uhrt. Diese Kontrastmittel sind in der typischer-weise verwendeten Dosierung nicht nephro-toxisch, aber sie können eine nephrogenesystemische Fibrose triggern. Der Zusammen-hang dieser Erkrankung mit der i.v.-Gabe vongadoliniumhaltigen Kontrastmitteln ist seit 2006bekannt. Die Erkrankung €ahnelt klinisch einerSklerodermie und betrifft prim€ar die Haut, siekann aber auch zahlreiche unterschiedliche innereOrgane sch€adigen. Die Erkrankung tritt eigentlichnur bei Patienten mit gestörter Nierenfunktionauf, es gibt aber zahlreiche weitere Faktoren (Artdes verwendeten Kontrastmittels, Dosierung desKontrastmittels, Operationen kurz vor oder nachder Kontrastmittelgabe, . . .). Da bei einer eGFRunter 30 ml/min/1,73 m2 f€ur einige klinisch zuge-lassene Kontrastmittel eine Kontraindikationbesteht bzw. andere Kontrastmittel nur nach stren-ger Pr€ufung der Indikation angewendet werdend€urfen, sollte vor einer kontrastverst€arkten MRT-Untersuchung insbesondere bei Risikopatientendie eGFR bestimmt und eine Niereninsuffizienzausgeschlossen werden. Da bei der Beachtungaller Vorsichtsmaßnahmen, das NSF Risiko aberextrem gering ist, sollte keinem Patienten auf-


http://www.mrisafety.com/

grund einer Niereninsuffizienz eine medizinischnotwendige kontrastverst€arkteMRTUntersuchungvorenthalten werden.

Prinzipiell können alle Körperregionen mittelsMRT untersucht werden. Einige im internisti-schen Krankengut besonders h€aufige und klinischrelevante Untersuchungstechniken sollen im Fol-genden detaillierter vorgestellt werden.

2.20 MR-Angiographie

Bei der MR-Angiographie (MRA) wird zun€achstein nativer 3D-Datensatz gemessen (Video 2). An-schließend wird ein Kontrastmittelbolus (4–20 ml)mit einem automatischen Injektor und einer hohenFlussrate (2–4 ml/s) in eine periphere Vene inji-ziert. Wenn der applizierte Kontrastmittelbolusdas Zielgef€aß erreicht und zu einem optimalenKontrast zwischen dem Gef€aßlumen und derUmgebung f€uhrt, wird ein weiterer 3D-Datensatzakquiriert. Die Messzeit beträgt typischerweisezwischen 10 und 20 Sekunden, so dass auch Mes-sungen in Atemstillstand möglich sind. Um auchdie venösen Gef€aße beurteilen zu können, werdenanschließend mehrere weitere Datens€atze gemes-sen.

Mit dieser kontrastverst€arkten MRA lassensich alle Gef€aßterritorien mit Ausnahme derKoronararterien in der klinischen Routine zuver-l€assig untersuchen. Typische Indikationen f€ur eineMRA sind z. B. Karotisstenosen, Aortenerkan-kungen (Dissektionen, Aneurysmen) und die peri-phere arterielle Verschlusskrankheit. An moder-nen, besonders schnellen MRT-Systemen könnenauch Ganzkörper-MR-Angiographien oder zeit-aufgelöste MR-Angiographien durchgef€uhrt wer-den. Bei der zeitaufgelösten MRA werden die3 Datens€atze so schnell gemessen (zeitliche Auf-lösung <2 s), dass auch der Ein- und Ausstromdes Kontrastmittels dynamisch dargestellt wer-den kann.

Durch die kurzen Untersuchungszeiten und dieRobustheit ist die kontrastverst€arkte MRA in derklinischen Routine die Methode der ersten Wahl.Bei speziellen Fragestellungen (z. B. intrakranielleGef€aße) oder Kontraindikationen gegen eine Kon-

trastmittelgabe können MR-Angiographien aberauch ohne Kontrastmittel durchgef€uhrt werden.

2.21 Kardiale MRT

Die kardiale MRT hat sich in der letzten Dekadefest in der klinischen Routine etabliert und dieMethode ist der Goldstandard f€ur die kardialeFunktionsanalyse (Video 3). Dar€uber hinaus er-möglicht der hohe Weichteilkontrast eine zuver-l€assige Gewebecharakterisierung, so dass z. B.ein myokardiales Ödem im Rahmen einerMyokarditis nachgewiesen werden kann. Perfu-sionsuntersuchungen nach der intravenösen Kon-trastmittelgabe unter pharmakologischem Stressermöglichen die Detektion einer Isch€amie undmittels Aufnahmen in der Sp€atphase nach derKontrastmittelgabe (Late Gadolinium Enhance-ment, LGE) könnenMyokardinfarkte und myokar-diale Narben/Fibrosen zuverl€assig nachgewiesenwerden. Typische Indikationen f€ur die kardialeMRT sind alle prim€aren und sekund€aren Kardio-myopathien, die Myokarditis, Myokardinfarkte,kardiale und parakardiale Raumforderungen sowiedie myokardiale Isch€amiediagnostik (Video 4a, b).

In einer aktuellen Studie habenGreenwood et al.die diagnostische Genauigkeit der Perfusions-MRT und der SPECT gegen den Referenzstan-dard der invasiven Koronarangiographie vergli-chen. Eingeschlossen wurden 752 Patienten, diemit allen drei Modalit€aten untersucht wurden.Dabei zeigte die MRT im Vergleich zur SPECTbei identischer Spezifit€at eine deutlich höhereSensitivit€at (86,5 % vs. 66,5 %) zur Detektioneiner stenosierenden koronaren Herzerkrankung.

2.22 MRT der Leber, des Pankreasund MR-Cholangiopankreatikographie(MRCP)

Die MRT ermöglicht aufgrund des exzellentenWeichteilkontrastes, der hohen r€aumlichen Auf-lösung und der Unabh€angigkeit von Schallfen-stern die zuverl€assigste Detektion und Charakte-risierung fokaler Leberl€asionen. Da bei einer


MRT der Leber in der Regel auch das Pankreaskomplett mit abgebildet wird, ist das identischeUntersuchungsprotokoll auch geeignet, Tumorendes Pankreas zu detektieren und zu charakterisie-ren. Insbesondere durch den Einsatz von diffusi-onsgewichteten Sequenzen und Perfusionsmessun-gen könnenVer€anderungen durch Chemotherapiennachgewiesen werden, bevor es zu Größen€ande-rungen der Tumoren kommt.

Ein entscheidender Vorteil der MRT gegen€uberder Computertomographie ist die Möglichkeit, dieGallenwege und das Gangsystem des Pankreas mit-tels MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP)nichtinvasiv darzustellen. Bei dieser Untersuchungs-technik werden stark T2-gewichtete Sequenzen ver-wendet, wodurch sich die fl€ussigkeitsgef€ulltenGallenwege und das Pankreasgangsystem signal-reich darstellen, w€ahrend die Signalintensit€at desumgebenden Gewebes unterdr€uckt wird. Durchdie Kombination der Parenchymdarstellung vonLeber und Pankreas mit der MRCP ist die MRTneben onkologischen Anwendungen auch eineoptimale Methode f€ur die Untersuchung von ent-z€undlichen Erkrankungen und Konkrementen.

3 NuklearmedizinischeDiagnostik

3.1 Gammaszintigraphien

Hierbei werden als Tracer Substanzen eingesetzt,die Gammastrahlen emittieren. Ihre Verteilung imPatienten wird mittels Gammakamera bildlichdargestellt, entweder als planare Szintigraphie(2D-Verfahren) oder als tomographische Szinti-graphie in dreidimensionaler Schnittbilddarstellung(„single photon emission computed tomography“,SPECT). Zunehmend werden Kombinationsger€ateaus SPECT und CT eingesetzt, die eine pr€aziseanatomische Befundzuordnung erlauben.

3.2 Skelettszintigraphie

Die Skelettszintigraphie gibt die Anreicherungeines Radiopharmakons im Knochen wieder. AlsTracer werden Phosphonate eingesetzt, die mit

99mTechnetium (99mTc) markiert sind. Sie werdenan der frischen Interzellularsubstanz des Kno-chens adsorbiert, die von den Osteoblasten gebil-det wurde. Dadurch werden Areale mit aktuellgesteigertem Knochenstoffwechsel dargestellt.Die Ganzkörperskelettszintigraphie erlaubt eineBeurteilung des gesamten Skeletts und zeichnetsich durch eine hohe Sensitivit€at aus. Ihr Nachteilist die geringe Spezifit€at. Eine radiologischeAbkl€arung positiver Befunde ist h€aufig empfeh-lenswert.

Die h€aufigsten internistischen Indikationenwerden bei onkologischen Fragestellungen ge-stellt, n€amlich Nachweis oss€arer Metastasen,prim€arer Knochentumore oder einer lokalen Kno-cheninfiltration. Der Einsatz der Skelettszintigra-phie wird z. B. in den folgenden Leitlinien emp-fohlen: EAU-Guideline des Prostatakarzinomszum Staging und Follow-Up, der S3-Leitliniedes Mammakarzinoms im Staging aller Stadien> pT1N0 sowie bei Verdacht auf eine oss€areMeta-stasierung im Follow-up. Dar€uber hinaus gibt eszahlreiche weitere Indikationen, z. B. die Ent-z€undungsdiagnostik, metabolische Knochener-krankungen (Hyperparathyreoidismus), M. Paget,fibröse Dysplasie und die Beurteilung des regiona-len Knochenstoffwechsels vor einer Schmerzthera-pie mit osteotropen Radiopharmaka.

Die Skelettszintigraphie ist eine zeitintensiveUntersuchung, da der Knochenstoffwechsel erst2–3 h nach der Tracerinjektion beurteilt werdenkann. Bis dahin haben sich etwa 40 % der inji-zierten Dosis an der frischen Interzellularsubstanzadsorbiert. Da die restliche Dosis dann bereits€uber die Nieren ausgeschieden wurde, entstehtein ausreichend hoher Weichteil-/Knochenkon-trast. Diese sogenannten Sp€ataufnahmen werdenregelhaft bei jeder Untersuchung durchgef€uhrtund dauern ca. 45 min. Bei der Frage nach Kno-chenmetastasen sind sie alleine ausreichend. Beispeziellen Fragestellungen wie Entz€undungen,akuten Traumata und lokalisierbaren Schmerzenwerden 3-Phasen-Szintigraphien durchgef€uhrt,bei denen zus€atzlich auch die Perfusions- unddie fr€uhe Weichteilphase abgebildet werden. DieStrahlenexposition der Sklettszintigraphie betr€agtetwa 4 mSv.


Eine besondere Patientenvorbereitung ist nichterforderlich. Zwischen der Tracerinjektion unddem Beginn der Sp€ataufnahmen muss jedoch aus-reichend viel getrunken werden (mindestens10 ml/kg KG). Eine eingeschr€ankte Nierenfunk-tion reduziert die Bildqualit€at durch einen vermin-derten Knochen-Weichteilkontrast. Ein verl€angertesIntervall zwischen Injektion und Aufnahmebeginnsowie eine sehr gute Hydratation können den Kon-trast verbessern.

Die Skelettszintigraphie ist insbesondere zumNachweis rein osteoblastischer Metastasen her-vorragend geeignet (z. B. Prostatakarzinom) (Abb. 7).

Gemischt osteoblastisch-osteolytische Filiae,wie sie beim Bronchial- und Mammakarzinomh€aufig sind, werden ebenfalls gut nachgewiesen.

Kleinere, rein osteolytische Metastasen/Manifes-tationen ohne osteoblastischen Randsaum hinge-gen, wie sie z. B. beimmultiplenMyelom auftreten,entziehen sich dem szintigraphischen Nachweis.

3.3 Nierenszintigraphie

Die kombinierte Nierenperfusions- und -funkti-onsszintigraphie ist die am h€aufigsten angewandtenuklearmedizinische Untersuchung der Nierenund der ableitenden Harnwege. Sie weist bereitsgeringf€ugige oder einseitige Störungen der Per-fusion, Funktion und Exkretion nach, noch bevordie Konzentration harnpflichtiger Substanzen imBlut erhöht ist. Der Tracer 99mTc-Mercaptoace-

Abb. 7 PlanareSkelettszintigraphie.66-j€ahriger Patient mitProstatakarzinom undmultifokalerosteoblastischerSkelettmetastasierung imStammskelett, derSch€adelkalotte und denproximalen Extremit€aten


tyltriglycyl (MAG3) wird tubul€ar sezerniert, seineAusscheidung spiegelt daher die Nierenfunktionwider. Aussagen zur detaillierten Morphologieder Organe können nicht getroffen werden.

Die szintigraphische Aufnahme wird zeit-gleich mit der Injektion gestartet und l€auft ohneweitere Medikamentapplikation kontinuierlich€uber 20–30 min post injectionem (p.i.). Die Kon-trastierung des Parenchyms, Parenchymdefekteund der Transit in das Nierenbeckenkelchsystem(NBKS) werden beurteilt. Der Abfluss aus denNBKS, den Nierenbecken und den Ureterenbzw. parenchymale und pelvine Tracerretentionund der Zeitpunkt der Blasenf€ullung werdenerfasst. Zur Auswertung wird eine region ofinterest, ROI, um beide Nieren gelegt (Abb. 8).Eine ROI in den extrarenalen Weichteilen defi-niert den Traceranteil, der im Körper retiniertwird. Aus der Aktivit€atsaufnahme in dieser ROIwird dann die Ganzkörperretentionskurve be-stimmt.

Die auf die jeweilige Seite entfallenden Funk-tionsanteile werden in der 45.–120. s p.i.berechnet. Als Maß f€ur den prozentualen Anteilder Einzelniere an der Gesamtfunktion dient dieFl€ache zwischen der Ganzkörperretentionskurveund der Zeitaktivit€atskurve. Die Abflussver-h€altnisse sind aus der Zeitaktivit€atskurve ersicht-lich (Abb. 8). Diese wird in drei Kurvenabschnitteunterteilt: 1. Anflutung/Perfusion, 2. Sekretion/Parenchymphase, 3. Exkretion. F€ur den Normal-befund charakteristisch ist ein steiler Initialan-stieg, ein Maximum in der 4./5. min. p.i. und einsteil und sigmoid abfallender Kurvenschenkel.Bei pathologischem Abfluss werden 0,5 mg Furo-semid/kg KG appliziert und eine weitere dynami-sche Szintigraphie €uber 20–30 min nachgeschaltet.

F€ur die Ermittlung der tubulosekretorischenGesamtfunktion wird €ublicherweise zu zwei Zeit-punkten Blut entnommen, und aus den Messwer-ten eine Plasma-Zeit-Aktivit€atskurve erstellt. DieEliminationsrate des Tracers als Maß f€ur die tu-bulosekretorische Gesamtfunktion wird aus demexponentiellen Kurvenabfall unter Ber€ucksichti-gung patientenbezogener Parameter wie Alter undGewicht bestimmt.

Die wesentlichen Indikationen gem€aß der Ver-fahrensanweisung „Nierenfunktionsszintigraphie“der Deutschen Gesellschaft f€ur Nuklearmedizin(DGN) sind die Abkl€arung der seitengetrenntenNierenfunktion und der Harnabfl€usse, die Beurtei-lung von Transplantatnieren, die Bestimmung derGesamt-Clearance und der Nachweis/Ausschlusseiner Urinleckage. Bei der Beurteilung der Ab-flussverh€altnisse kann insbesondere das Ausmaßder Abflussverzögerung und -reduktion quantifi-ziert und die urodynamische Relevanz ermitteltwerden.

Die Patienten sollten innerhalb der letzten 48 hkeine Kontrastmitteluntersuchung erhalten habenund gut hydriert sein (10 ml/kg KG oral 30 minvor Untersuchungsbeginn oder i.v. 30–60 min vorUntersuchungsbeginn). Ein Serumkreatinin von>3 mg/dl, entsprechend 265 μmol/l, gilt als Kon-traindikation. Die Strahlenexposition der Nierens-zintigraphie betr€agt <1 mSv.

3.4 Lungenszintigraphie

Es wird zwischen der Lungenventilations- undder Lungenperfusionsszintigraphie unterschie-den. Um die Ventilation beurteilen zu können,wird ein mit 99mTc markiertes Gas bzw. Aerosoleingeatmet. Bei der Lungenperfusionsszintigra-phie wird makroaggregiertes Albumin (MAA)mit 99mTc markiert und intravenös gespritzt. Erreichert sich in den Kapillaren an und ermöglichtso die Abbildung der regionalen Lungendurch-blutung. F€ur die h€aufigste Indikation gem€aß derLeitlinie „Lungenszintigraphie“ der DGN, denNachweis bzw. Ausschluss einer Lungenembolie,ist die Kombination beider Verfahren erforderlich,die Strahlenexposition betr€agt dann ca. 1,5 mSv.

Insgesamt hat die Methode durch die klinischeEtablierung der CT-Angiographie an Bedeutungverloren. Die entscheidenden Nachteile sind dierelativ lange Untersuchungsdauer von ca. 1 h unddie Tatsache, dass dieses Verfahren an den meis-ten Zentren nicht außerhalb der Regelarbeitszeitverf€ugbar ist. Die Lungenszintigraphie kannjedoch auch bei Patienten mit Kontraindikationen


gegen eine Kontrastmittel-CT (Niereninsuffi-zienz, Kontrastmittelallergie) eingesetzt werden.

3.5 Myokardszintigraphie

Durch die Myokardperfusionsszintigraphie wirdeine myokardiale Isch€amie nachgewiesen. DerTracer –meist 99mTc-Sestamibi –wird perfusions-

Abb. 8 Nierenfunktionsszintigraphie mit 99mTc-MAG3.47-j€ahrige Patientin mit Harnstau links. In Form, Lage undGröße regelrechte Nieren beidseits. Relevante Tracerreten-tion im linken Nierenbecken am Ende der Untersuchungs-sequenz. Ausgewogene Seitenfunktionsanteile. Reduzierte

tubulosekretorische Gesamtfunktion (TER). In der Zeit-aktivit€atskurve fehlender Abfluss aus der linken Niere(weiße Kurve), verzögerter und reduzierter Abfluss ausder rechten Niere (rote Kurve). Ganzkörperretentionskurveregelrecht (gr€un)


abh€angig von den Kardiomyozyten aufgenom-men. Standarduntersuchung ist in der Regel dervisuelle und quantitative Vergleich der Perfusionunter Stress- und Ruhebedingungen. Der Stresswird durch körperliche Belastung, zumeist ergo-metrisch, oder pharmakologisch, in der RegelAdenosin, seltener Dobutamin, erzeugt – wobeidie Stressszintigraphie der Ruheszintigraphie vor-angestellt wird. Die Bildgebung erfolgt in dreidi-mensionaler Schnittbildtechnik als SPECT undbeschreibt das Ausmaß von Perfusionsdefiziten.

Hauptindikation gem€aß der Leitlinie „Myo-kardperfusionsszintigraphie“ der Deutschen Ge-sellschaft f€ur Nuklearmedizin (Bengel et al.2012) ist Verdacht auf eine h€amodynamisch rele-vante koronare Herzerkrankung (KHK). AbsoluteKontraindikationen sind das akute Koronarsyn-drom, instabile Angina pectoris, symptomatischeAortenstenose, dekompensierte Herzinsuffizienz,akute Lungenembolie, akute Myokarditis, akutePerikarditis und die Aortendissektion.

Bei Durchf€uhrung der Ruhe- und der Belas-tungsszintigraphie kommt entweder ein Ein-Tages-Protokoll zumEinsatz, d. h. beide Untersuchungenwerden an demselben Tag durchgef€uhrt; oder eswird alternativ ein Zwei-Tages-Protokoll gew€ahlt,bei dem die Untersuchungen an zwei verschiede-nen Tagen laufen. Die Patienten sollten vor derUntersuchung mindestens 4 h lang n€uchtern sein.Bei der pharmakologischen Belastung mit einemVasodilatator sollten 24 h vor der Untersuchungkein Koffein oder theophyllinhaltige Medikamenteeingenommen worden sein. Die kardiowirksamenMedikamente β-Blocker, Kalziumantagonistenund Nitrate m€ussen 1–3 Tage vor der Belastungs-untersuchung abgesetzt werden. Die Strahlenexpo-sition betr€agt 8,8 mSv (Ein-Tages-Protokoll) bzw.protokollabh€angig. 4,3–10,2 mSv (Zwei-Tages-Protokoll).

3.6 Schilddr€usenszintigraphie

Die Schilddr€usenszintigraphie ist die h€aufigstenuklearmedizinische Untersuchungsmethode. Sieermöglicht die regionale Funktionsbeurteilungdes Schilddr€usengewebes. Als Tracer wird99mTc-Pertechnetat appliziert. Dieses €ahnelt che-

misch dem Iodid, wird €uber den Natrium-Iodid-Symporter in die Schilddr€usenzellen aufgenom-men und verl€asst diese rasch wieder. Ca. 15 minnach Applikation wird die Szintigraphie gestartet.Wenn erforderlich, kann die Untersuchung alssogenannte Suppressionsszintigraphie unter medi-kamentöser TSH-Suppression durchgef€uhrt wer-den. Medikamente, die eine t€agliche Iodidaufnah-me von mehr als 200 μg bewirken, sind 4 Wochenvor der Untersuchung abzusetzen. Die Untersu-chung dauert ca. 20–25 min, die Strahlenexposi-tion betr€agt 0,012 mSv bei Verwendung von99mTc-Pertechnetat.

Indikationen f€ur eine Schilddr€usenszintigra-phie mit 99mTc-Pertechnetat gem€aß der Leitliniezur Schilddr€usendiagnostik derDeutschen Gesell-schaft f€ur Nuklearmedizin sind: Tastbare und/odersonographisch abgrenzbare Herdbefunde (Knoten�1 cm), Verdacht auf fokale oder diffuse Autono-mie bei manifester oder latenter Hyperthyreoseund nach definitiver Tumotherapie (Radioiodthe-rapie, Operation) zur Dokumentation des Thera-pieerfolges.

Funktionelle Schilddr€usenautonomien und dieImmunhyperthyreose M. Basedow zeigen einepathologische Mehranreicherung. Singul€are Herd-befunde beweisendie unifokaleAutonomie (Abb. 9),mehrere Herdbefunde eine multifokale Autono-mie. Eine diffuse Mehrspeicherung ist typischf€ur die disseminierte Schilddr€usenautonomie undden M. Basedow.

Minderspeicherungen spiegeln hypofunktio-nelles Gewebe wider. Insbesondere in Kombina-tion mit sonographisch echoarmen Herdbefunden,unregelm€aßigen Randbegrenzungen, zentraler Hyper-perfusion oder Mikroverkalkungen haben sie einerhöhtes Malignit€atsrisiko und sollten deshalbdurch Feinnadelpunktion abgekl€art werden. Zeigtsich im sonographischen Korrelat eine Zyste alsUrsache, so sind sie unbedenklich.

4 WeitereUntersuchungsmethoden

Beispiele f€ur weitere, internistisch relevantenuklearmedizinische Untersuchungen sind dieEntz€undungsszintigraphie, Ösophagusszintigra-


phie zur Beurteilung der Motilit€at, Magenentlee-rungsstudien, Blutungsquellensuche, Nebenschild-dr€usenszintigraphie, Speicheldr€usenszintigraphie,Beurteilung der Leberfunktionseinschr€ankung, Nach-weis eines Meckel-Divertikels sowie Ganzkör-perszintigraphien mit 123I-MIBG zum Nachweisvon Ph€aochromozytomen, Ganglioneuromen,Neuroblastomen und Paragangliomen oder mitradioaktiv markierten Somatostatinanaloga zumNachweis neuroendokriner Tumore.

4.1 PET/CT

Die PET/CT kombiniert Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Computertomographie(CT) in einem Ger€at. Die PET beruht auf dergleichzeitigen Detektion zweier Gammastrah-lungsphotonen, die nach dem Zerfall eines Posi-tronen emittierenden Radionuklids entstehen. ImVergleich zur Gammaszintigraphie hat die PET

eine um ca. den Faktor 100 verbesserte Ausbeuteund höhere Z€ahlraten. Die Bildstatistik ist da-durch verbessert, die Bildqualit€at höher und dier€aumliche Auflösung gesteigert.

Die PET visualisiert funktionelle Prozesse,z. B. die Stoffwechselaktivit€at von Körperzellen,w€ahrend die CT die Gewebestrukturen derOrgane sichtbar macht. Fusionsaufnahmen erge-ben ein pr€azises, dreidimensionales Bild des Kör-pers, in dem funktionelle Ver€anderungen ana-tomisch lokalisierbar sind. Bei der PET/CT wirdzumeist schwach radioaktiv markierte Glucoseeingesetzt (18F-Fluordesoxyglucose, kurz „FDG“).Zwischen FDG-Injektion und Untersuchungsbe-ginn muss 1 h gewartet werden. Standardm€aßigwird eine „Ganzkörper-PET/CT“ gefahren, die dieRegion der Sch€adelbasis bis zum proximalen Ober-schenkel abbildet. Die Untersuchungsdauer betr€agtca. 20–25 min. p.i. Die Strahlenexposition durchden PET-Tracer betr€agt ca. 4 mSv; hinzu kommt dieStrahlenexposition der CT. Die Patienten m€ussenvor der FDG-Injektion mindestens 6 h n€uchternsein. Ein Blutglucosespiegel <120 mg/dl istw€unschenswert; bei Werten >200 mg/dl wird dieUntersuchung nicht durchgef€uhrt.

Die Kosten der FDG-PET/CT werden in derDiagnostik des Bronchialkarzinoms, der Abkl€a-rung pulmonaler Lungenrundherde und beiHodgkin-Disease mit residualer Masse >2,5 cmnach Chemotherapie von den gesetzlichen Kran-kenkassen im Rahmen der vertrags€arztlichen Ver-sorgung erstattet. In allen anderen F€allen muss einKosten€ubernahmeantrag gestellt werden.

4.2 Onkologische Diagnostik

Die h€aufigste Indikation ist das Staging malignerTumore, die eine höhere Stoffwechselaktivit€at alsgesundes Gewebe haben und sich daher in derPET als Mehranreicherungen darstellen. So kön-nen selbst Tumore, die nur wenige Millimetergroß sind, nachgewiesen und in Kombinationmit der CT anatomisch exakt bestimmen werden.Die wichtigsten Tumorentit€aten, die mittelsFDG-PET/CT untersucht werden, sind Bronchial-karzinome, maligne Lymphome, kolorektale

Abb. 9 99mTc-Pertechnetatszintigraphie der Schilddr€use,ventrale Sicht. Intensive Anreicherung im fokal autono-men Areal rechts kaudal bei nahezu vollst€andiger Sup-pression des paranodul€aren Schilddr€usengewebes und deskontralateralen Schilddr€usenlappens


Karzinome, maligne Melanome, Knochen- undWeichteilsarkome, Kopf-Hals-Tumore, maligneHodentumore, gyn€akologische Tumore und Schild-dr€usenkarzinome.

Einen besonders hohen klinischen Stellenwertbesitzt die FDG-PET/CT in der Differenzierungpulmonaler Rundherde und der Diagnostik desBronchialkarzinoms (Nachweis mediastinalerLymphknotenmetastasen, Fernmetastasen sowieRezidivdiagnostik, Abb. 10). Die PET/CT f€uhrtin 18 % der F€alle zu einer Änderung des Tumor-stadiums. Die FDG-PETwird von der S3-Leitlinieder Deutschen Gesellschaft f€ur Pneumologie undBeatmungsmedizin und der Deutschen Krebsge-sellschaft zur Diagnostik des Bronchialkarzinomsempfohlen.

Einige Tumore reichern FDG unzureichendan. Daher wird beim Prostatakarzinom h€aufig derTracer 18F-Fluoroethylcholin und 68Ga-PSMA alsMarker des Phospholipidstoffwechsels, bei Hirntu-moren 18F-Fluoroethyltyrosin als Marker desAminos€aurestoffwechsels und bei neuroendokri-nen Tumoren wie dem Ph€aochromozytom 18F-DOPA eingesetzt. Im Gegensatz zu FDG ist dieVerf€ugbarkeit dieser Tracer nicht fl€achendeckendgew€ahrleistet.

4.3 Kardiologische Diagnostik

Vitales Myokard metabolisiert Glucose. Beikardiologischen Fragestellungen wird dieFDG-PET zur Beurteilung der Vitalit€at desHerzmuskels, z. B. nach Herzinfarkt, einge-setzt. Hierbei wird nur eine Bettposition €uberdem Herzen aufgenommen. Die PET detektiertdas sogenannte „hibernating myocardium“ –Myokardgewebe, das keine Ruheperfusionmehr aufweist, jedoch noch vital ist und voneiner rekanalisierenden Therapie profitiert.

4.4 Entzündungsdiagnostik

FDG reichert sich in entz€undetem Gewebean. Indikationen f€ur die PET/CT in der Ent-z€undungsdiagnostik sind insbesondere die Abkl€a-rung von Fieber unklarer Genese, die Suche nachseptischen Entz€undungsherden sowie die Abkl€a-

rung bzw. der Nachweis von Vaskulitiden, Poly-myositis, Protheseninfekten und Osteomyelitidenund deren Floridit€at unter Therapie.

5 Nuklearmedizinische Therapie

Nuklearmedizinische Therapien sind interneStrahlentherapien. Es werden nahezu ausnahms-los β- und nur in Einzelf€allen α-Emitter eingesetzt.Im Gegensatz zu γ-Emittern haben diese einekurze Reichweite im Gewebe und deponieren ihreEnergie auf kleinstem Raum innerhalb des Ziel-gewebes. Die strahlungsemittierenden Substan-zen sind an einen Tr€ager mit Affinit€at zum Ziel-gewebe gebunden, so dass dieses „von innenbestrahlt“ wird. Das €ubrige Gewebe wird weitge-hend geschont.

Abb. 10 FDG-PET/CT, koronarer Schnitt. 64-j€ahrigePatientin mit kleinzelligem Bronchialkarzinom. Intensive,fokale Anreicherung des Prim€artumors im linken Oberlap-pen. Physiologisch intensive Darstellung des Myokardsund Urins in der Harnblase


5.1 Radioiodtherapie

Die Radioiodtherapie mit 131I-Natriumiodid wirdzur Behandlung von Schilddr€usenerkrankungeneingesetzt und station€ar durchgef€uhrt. Indikatio-nen sind benigne Erkrankungen wie Autonomien,Immunerkrankungen (M. Basedow) oder auchStrumaverkleinerung. Bei Schilddr€usenkarzino-men werden die gut differenzierten Karzinome(papill€ar, follikul€ar) und ihre Metastasen behan-delt. Die Radioiodtherapie ist zur Behandlung desanaplastischen Schilddr€usenkarzinoms und desmedull€aren Karzinoms ungeeignet.

5.2 Peptid-Rezeptor-Radiotherapie(PRRT)

Sie wird zur Behandlung neuroendokriner Tu-more angewendet. Dabei werden Somatostatin-analoga wie DOTATOC oder DOTATATE, dieeine hohe Bindungsaffinit€at an den Somatostatin-rezeptor 2 (SSTR 2) besitzen, mit dem β-Strahler90Yttrium oder 177Lutetium markiert. Gut diffe-renzierte neuroendokrine Tumore mit niedrigemProliferationsindex exprimieren SSTR 2 und pro-fitieren deshalb h€aufig von einer PRRT.

5.3 MIBG-Therapie

131I-Methaiodbenzylguanidin (MIBG) €ahneltstrukturell dem Noradrenalin, es wird aktiv indie neuroendokrine Zelle aufgenommen und inneurosekretorischen Granula gespeichert. Es eig-net sich deshalb zur Behandlung von metastasier-ten Ph€aochromozytomen, Neuroblastomen, Gan-glioneuromen und Paragangliomen.

5.4 Selektive Interne Radiotherapie(SIRT)

Ist die operative Resektion von Lebertumorenoder -metastasen nicht möglich, so können mit90Yttrium markierte Mikrosph€aren-Partikel ein-

gesetzt werden, um diese Tumore gezielt zubestrahlen. Die Mikrosph€aren werden €uber einenKatheter in die Leberarterien appliziert, emboli-sieren dort in den Kapillaren und geben ihre Strah-lung ab. Vorab muss szintigraphisch ausgeschlos-sen werden, dass sie sich extrahepatisch verteilenoder ein zu hoher Lungen-Shunt vorliegt.

5.5 Samariumtherapie

Bei ausgedehnter osteoblastischer Knochenmeta-stasierung und starken und anhaltenden Schmer-zen kann die Samariumtherapie in vielen F€alleneine Schmerzreduktion herbeif€uhren. Als Tracerwird 153Samarium-Ehtylendiamintetramethylen-phosphonat (EDTMP) ambulant verwendet, wel-ches an osteoblastische Metastasen bindet. Einge-setzt wird es €uberwiegend bei Bronchialkarzinom,Mammakarzinom, Prostatakarzinom und Osteo-sarkom.

5.6 Zevalintherapie

In der Behandlung des follikul€aren, CD20-positiven Non-Hodgkin-Lymphoms (NHL) hatsich Zevalin bew€ahrt. Zevalin ist ein mit 90Ytt-rium markierter Antikörper gegen CD20. Es wirdeingesetzt beim rezidivierten oder refrakt€aren fol-likul€aren NHL nach Rituximabtherapie oder zurKonsolidierung nach partieller oder kompletterRemission nach der ersten Induktionstherapie.Eine Woche zuvor und direkt vor der Zevalin-infusion muss nicht radioaktiv markiertes („kal-tes“) Rituximab gegeben werden. Dadurch wirddie applizierte spezifische Tumordosis erhöht.

5.7 Radiosynoviorthese

Bei andauernden Gelenkschmerzen, z. B. beirheumatoider Arthritis oder aktivierter Arthrose,wird Radioaktivit€at in das schmerzende Gelenkinstilliert. Durch die destruierende Wirkung derβ-Strahlen kommt es zu einer bindegewebigen


Umwandlung der Synovia. Dies f€uhrt h€aufig zueiner Abnahme des Schmerzes. Eingesetzt wer-den, je nach Gelenkgröße, die β-Strahler 90Ytt-rium, 169Erbium und 186Rhenium. Sie habenunterschiedliche Reichweiten. Eine 48-st€undigeImmobilisation des behandelten Gelenkes istzwingend erforderlich.

Literatur

Achenbach S et al (2012a) Konsensusempfehlungen derDRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebungmit Computertomographie und Magnetresonanztomo-graphie. Röfo 184(4):345–368

Achenbach S et al (2012b) Konsensusempfehlungen derDRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebungmit Computertomographie und Magnetresonanztomo-graphie. Röfo 184(4):345–368

Becattini C et al (2011) Multidetector computed tomogra-phy for acute pulmonary embolism: diagnosis and riskstratification in a single test. Eur Heart J 32:1657–1663

Bengel F et al. DGN-Handlungsempfehlung Myokardper-fusionsszintigraphie, Stand 4/2012. Deutsche Gesell-schaft f€ur Nuklearmedizin. www.nuklearmedizin.de.Zugegriffen am 29.04.2015

BlackhamKA et al (2011) Applications of time-resolvedMRangiography. Am J Roentgenol 196(5):W613–W620

Deutsche Gesellschaft f€ur Nuklearmedizin. www.nuklearmedizin.de. Zugegriffen am 28.04.2015

Deutsche Röntgengesellschaft. http://www.drg.de. Zuge-griffen am 26.05.2015

Dietlein M et al (2003) Leitlinie zur Schilddr€usendiagnos-tik der Deutschen Gesellschaft f€ur Nuklearmedizin,Stand 2003. www.nuklearmedizin.de. Zugegriffen am29.04.2015

Fidelman N et al (2012) The transjugular intrahepatic por-tosystemic shunt: an update. Am J Roentgenol 199(4):746–755

García-Pagán JC et al (2010) Early use of TIPS in patientswith cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 362(25):2370–2379

Godoy MC et al (2012a) Chest radiography in the ICU:part 1, evaluation of airway, enteric, and pleural tubes.Am J Roentgenol 198:563–571

Godoy MC et al (2012b) Chest radiography in the ICU:part 2, evaluation of cardiovascular lines and otherdevices. Am J Roentgenol 198:572–581

Goeckenjan G et al (2010) Pr€avention, Diagnostik, Thera-pie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. Interdiszi-plin€are S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft f€urPneumologie und Beatmungsmedizin der DeutschenKrebsgesellschaft. Pneumologie 64(suppl 2):e1–e164

Gorenoi V et al (2012) CT-Koronarangiographie versuskonventionelle invasive Koronarangiographie bei derKHK-Diagnostik. Schriftenreihe Health TechnologyAssessment, Bd 117. DAHTA, Köln

Graser A et al (2009) Comparison of CT colonography,colonoscopy, sigmoidoscopy and faecal occult bloodtests for the detection of advanced adenoma in anaverage risk population. Gut 58:241–248

Greenwood JP et al (2012) Cardiovascular magnetic reso-nance and single-photon emission computed tomographyfor diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): aprospective trial. Lancet 379(9814):453–460

Greiner A et al (2013) Stellenwert der endovaskul€arenVersorgung abdominaler Aortenaneurysmen. DtschArztebl Int 110:119–125

H€ahnel S, Heller H (2012) Empfehlungen der Strahlen-schutzkommission – Heft 51: Orientierungshilfe f€urbildgebende Untersuchungen, 2. Aufl

Litt HI et al (2012) CT angiography for safe discharge ofpatients with possible acute coronary syndromes. NEngl J Med 366(15):1393–1403

McFarland E et al (2008) Revised colorectal screeningguidelines: joint effort of the American Cancer Society,U.S. Multisociety Task Force on Colorectal Cancer,and American College of Radiology. Radiology248:717–720

Nael K et al (2011) Low dose CE-MRA. Eur J Radiol 80(1):2–8

Neri E et al (2013) The second ESGAR consensus state-ment on CT colonography. Eur Radiol 23:720–729

Parsai C et al (2012) Diagnostic and prognostic value ofcardiovascular magnetic resonance in non-ischaemiccardiomyopathies. J Cardiovasc Magn Reson 14:54

Pickhardt PJ et al (2011) Colorectal cancer: CT colono-graphy and colonoscopy for detection – systematicreview and meta-analysis. Radiology 259:393–405

Rehnitz C et al (2012) Minimal-Invasive CT-guided spinalinterventions – from pain therapy over biopsies totumor therapy. Rofo 184(11):1002–1012

RöV. http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/r_v_1987/gesamt.pdf. Zugegriffen am 26.05.2015

Sarti M et al (2012) Low-dose techniques in CT-guidedinterventions. Radiographics 32(4):1109–1119

Sch€umichen C et al (1999) Leitlinie „Lungenszintigraphie“der Deutschen Gesellschaft f€ur Nuklearmedizin.Nuklearmedizin 38(6a):233–236

Stacul F et al (2011) Contrast induced nephropathy:updated ESUR Contrast Media Safety Committee gui-delines. Eur Radiol 21:2527–2541

StrlSchV. http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/strlschv_2001/gesamt.pdf. Zugegriffen am 26.05.2015

Tamm EP et al (2012) Imaging of pancreatic adeno-carcinoma: update on staging/resectability. Radiol ClinNorth Am 50(3):407–428

Taylor AL et al (2010) ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 appropriate use cri-


http://www.nuklearmedizin.de/



http://www.drg.de/


http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/r_v_1987/gesamt.pdf

http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/r_v_1987/gesamt.pdf

http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/strlschv_2001/gesamt.pdf

http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/strlschv_2001/gesamt.pdf

teria for cardiac computed tomography. J CardiovascComput Tomogr 4:407.e1–407.e33

Torbicki A et al (2008) Guidelines on the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism. Eur HeartJ 29:2276–2315

van Kessel CS et al (2012) Preoperative imaging of colo-rectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy:a meta-analysis. Ann Surg Oncol 19(9):2805–2813

Weber WA et al (2003) PET with (18)F-fluorodeoxy-glucose for staging of non-small cell lung cancer.Nuklearmedizin 42(4):135–144

Wiseman GA et al (2000) PhaseI/II 90Y-Zevalin (yttrium-90 ibritumomab tiuxetan, IDEC-Y2B8) radioimmuno-therapy dosimetry results in relapsed or refractory non-Hodgkin’s lymphoma. Eur J Nucl Med 27(7):766–777

Zajic T, Moser E (2004) Verfahrensanweisung „Nieren-funktionsszintigraphie“ der Deutschen Gesellschaftf€ur Nuklearmedizin. www.nuklearmedizin.de. Zuge-griffen am 26.05.2015



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