Günterblockfotografie, Hamburg BNGO Curriculum Onkologie · Körpereisenverteilung und...

1 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg

1

Versorgung und Betreuung der Patienten Die klinisch – wissenschaftlichen Grundlagen

IV Komplikationen im Behandlungsverlauf:

Voraussehen – Vorbeugen – Vermeiden – Behandeln

U.R. Kleeberg Hämatologisch-Onkologische Praxis Altona (HOPA) Tagesklinik Hamburg

BNGO

Curriculum Onkologie

Günterblockfotografie, Hamburg

Anämie / Neutropenie / Thrombopenie / VTE


2 U.R. Kleeberg Hämatologisch-Onkologische Praxis Altona (HOPA) Tagesklinik Hamburg

BNGO





Anämie



Vorläuferzellen im Knochenmark

Erythropoetin

Granulopoetin

Thrombopoetin

Interleukine

Interferone

Hormone

Hormone Hormone

Struensee Haus

Cytokine



Ursachen der Anämie

Anämie

Gestörter

Eisenmeta-

bolismus

Knochenmarks-

infiltration

Hämolyse

Nährstoffmangel

(Eisen, Vitamin B12, Folsäure)

Gestörte

Nierenfunktion

Tumor: Anämie der

chronischen Erkrankungen

Beguin. Leuk Lymphoma 1995; 18:413–21 / Ludwig & Fritz. Semin Oncol 1998; 25 (Suppl 7): 2–6 7 /Ludwig et al. Hematol J 2002; 3: 121–30

Wood & Hrushesky. J Clin Invest 1995; 95: 1650–9 / Mercadente et al. Cancer Treat Rev 2000; 26: 303–11

Myelosuppression

durch CT / RT

Blutverlust


Anämie

Beguin. Leuk Lymphoma 1995; 18:413–21 / Ludwig & Fritz. Semin Oncol 1998; 25 (Suppl 7): 2–6 7 /Ludwig et al. Hematol J 2002; 3: 121–30

Wood & Hrushesky. J Clin Invest 1995; 95: 1650–9 / Mercadente et al. Cancer Treat Rev 2000; 26: 303–11

Reduzierte

Arbeits-

fähigkeit

Depression

Gestörtes

Sozialverhalten

Fatigue

Sexualstörungen

Reduzierte

Konzentrations-

fähigkeit

Verminderte

Körperliche

Leistungs-

fähigkeit

Anämie und Lebensqualität


7%


Behandlungsoptionen bei Tumorpatienten:

Keine

Behandlung

(60%)

Eisen-Monotherapie

(7%)

Epoetin

(18%)

Transfusion

(15%)

Die ECAS-Studie 2004

Tumor - Anämie

Fe² & Epo

Körpereisenverteilung und -speicherung

Verwertung

Duodenum

(durchschnittlich

1-2 mg pro Tag)

Nahrungseisen

~ 10% Häm-Fe²,

~ 90% pflanzl. Fe³ Verwertung

Plasma-

Transferrin

(3mg)

Speichereisen

Zirkulierende

Erythrozyten

(Hämoglobin)

(1.800 mg)

Knochenmark

(300mg)

Leber

(1.000 mg)

Abgestorbene Mukosazellen,

Desquamation/ Menstruation,

sonstiger Blutverlust

(durchschnittlich 1-2 mg pro Tag)

Eisenverlust

RES:

Makrophagen

(600mg)

Andrews NC. NEJM 1999; 341:1986-1995

Reproduced with permission. C Massachusetts Medical Society. All rights reserved

Muskel

(Myoglobin)

~ 300 mg

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Förderung Hemmung

Früchte, Fruchtsäfte, Obst

. Vitamin C

Gemüse

Fleisch, Fisch, Innereien .

(„Fleischeffekt“)

Organische Säuren

. (Bernsteinsäure, Milchsäure, .

Zitronensäure

Vitamin A und Beta-Caroten

Alkohol

Tee, Kaffee

Hülsenfrüchte

Polyphenole, Tannine

Kleie von Weizen, Hafer, Mais .

(Phytate)

Kalzium

Intestinale Eisen-absorption

Ergo: Fe – Kapseln vor dem Essen mit Wasser

nicht mit dem Müsli etc.

Nur jeden zweiten Tag!

Körpereisenverteilung und -speicherung

Verwertung

Duodenum

(durchschnittlich

1-2 mg pro Tag)

Nahrungseisen

~ 10% Häm-Fe²,

~ 90% pflanzl. Fe³ Verwertung

Plasma-

Transferrin

(3mg)

Speichereisen

Zirkulierende

Erythrozyten

(Hämoglobin)

(1.800 mg)

Knochenmark

(300mg)

Leber

(1.000 mg)

Abgestorbene Mukosazellen,

Desquamation/ Menstruation,

sonstiger Blutverlust

(durchschnittlich 1-2 mg pro Tag)

Eisenverlust

RES:

Makrophagen

(600mg)

Andrews NC. NEJM 1999; 341:1986-1995

Reproduced with permission. C Massachusetts Medical Society. All rights reserved

Muskel

(Myoglobin)

~ 300 mg

A. Pietrangelo: N.Engl.J.Med. 2004; 350: 2383 - 97

DMT 1

Fe+++

IREG 1 (Ferroportin)

Fe++

div

alen

ten

Met

all –

Ion

en T

ran

spo

rter

s D

MT1

Ferritin

Je mehr Bindung, desto mehr Synthesehemmung: Folge weniger Fe² Aufnahme. Die DMT1 –Bildung ist limitiert, daher keine beliebige Fe–Aufnahme maximal:

100 mg Fe++ qod

Erythropoetin

Struensee Haus



Behandlungsoptionen bei Tumor- Anämie

Hb Spiegel

Eisen i.v. (ggf. Vit B12 / FS) Bluttransfusionen

Erythropoietin Erythropoietin

plus Eisen i.v.

180

Therapie der Anämie unter Chemotherapie:

Erythropoetin erhöht anhaltend den Hb-Wert

modifiziert nach N Engl J Med 1990;322:1693–9

Erythropoetin

0 30 60 90 120 150

Hb

-Wert

(g

/dL

)

Therapiedauer (Tage)

8

12

14

10

4

6

Österborg. Med Oncol 1998;15(Suppl. 1):S47–9

Transfusionen

0 30 60 90 120 150 180

Hb

(g

/dL

)

8

12

14

10

4

6

Transfusion

n=11

n=1

Therapiedauer (Tage)

© U. R. Kleeberg H O P A Hamburg 18

[email protected]

mailto:[email protected]

Hb level (g/dL) LASA=Linear Analogue Scale Assessment

Qo

L (

LA

SA

, m

m)

7 8 9 10 11 12 13 14

Offene Studie mit EPO bei Krebspatienten

unter Chemotherapie (n=1.575)

6.7 mm

3.7 mm

Crawford et al. Cancer 2002;95:888–95

Größter Zuwachs an Lebensqualität,

wenn Hb-Wert von 11 auf 12 g/dl angehoben wird

65

60

55

50

45

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[email protected]


Cazzola et al. Br J Haematol 2003;122:386–93

Med

ian

er

Hb

-Wert

(g

/dL

)

Zeit (Wochen)

0 4 8 12 16 10

11

12

13

Δ Hb +1 g/dL

Epoetin beta 30.000 I.E 1x/Woche (n=101)

Epoetin beta 10.000 I.E. 3x/Woche (n=104)

Epoetin beta 1x / Woche vs. 3x / Woche

Identische Effekte


[email protected]

[email protected]




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Neutropenie


BNGO



Granulopoetin

Struensee Haus



Risikosteigerung durch Komorbidität und Alter

Patientinnen / AZ / EZ / Karnofsky / Post OP (kl. Becken) / Infektionen / Hygiene

Immunsupprimierte Patienten und unter Chemotherapie

tragen ein hohes Risiko infektiöse Komplikationen / FN zu entwickeln

Komedikation (Steroide)

Besonderes Risiko bei speziellen Tumorentitäten

Pankreasca., Myelom.

Die behandelnde Institution hat eine hohe Verantwortung

für optimale Sterilität bei Zubereitung und Applikation (Port!)

Das onkologische Fachpersonal (NäPa‘s) wie die Patienten müssen diesen

Gefahren mit großer Aufmerksamkeit begegnen.


Amgen:

Pegfilgrastim


Individuelle Risikofaktoren

erhöhen das Gesamtrisiko für eine febrile Neutropenie

Amgen:

Pegfilgrastim


Fieber 38,5°C

Schmerzen

Brennen beim

Harnlassen

Mundschleim-

hautentzündung

Kopfschmerzen

Schwindel- oder

Schwächegefühl

Durchfall Kurzatmigkeit

Schüttelfrost

Febrile Neutropenie:

Weitere mögliche Zeichen und Symptome

Ist der Patient matt, blass, schwach oder teilnahmslos?

Amgen:

Pegfilgrastim


NSAR !

Febrile Neutropenie (FN) und G-CSF


Amgen:

Pegfilgrastim


Neutrophilenverlauf nach Chemotherapie

+ / - G-CSF


Abklärung Vorgehen Therapie (initial)


Je niedriger der MASCC – Score desto größer das Risiko


Abklärung Vorgehen Therapie (initial)


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Thrombopenie Thrombopathie Thrombose


BNGO



Thrombopoetin (eTPO)

Struensee Haus

Struensee Haus



1.) Thrombozytopenie [allgemein]

Pseudo- Thrombozytopenie EDTA – in vitro Konglutination

(zeitabhängig, rasche Messung oder in Citrat!)

Reaktive Thrombozytopenie

- Knochenmarks – toxizität

- Medikamente (toxisch wie immunologisch)

(z.B. Zytostatika, Heparin (HIT2), Chinin, Chinidin, Sulfonamide…)

- Gravidität

- Chron. Hepatopathie, Alkoholismus (Mikro-thrombozyten)

Portale Hypertonie, Splenomegalie

Neoplastisch

- Akute Hämoblastosen (Stammzelldefekt)

- Myelo-dysplastisches Syndrom (MDS)

- Myeloide Metaplasie

- CME

- Knochenmarks-infiltration (Lymphom / Metastasierung)

Mikroangiopathische Thrombocytopenien

Thrombotisch- thrombozytopenische Purpura (TTP)

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), Präeklampsie (HELPP)

Hereditär Nicht-immunologische Thrombopenie


Thrombozytopathie

Hereditär

- Von Willebrand-Jürgens Syndrom

- Glanzmann Purpura

Neoplastisch

- Chron. Myeloproliferative Erkrankung, Typ ET

Erworben

- Acetylsalicylsäure (ASS)

- NSAR (Ibuprofen)

- Neue orale Antikoagulantien NOA


Thrombo-

zyten

Megakaryozten

Intermediäre Megakaryozyten

1. Wang et al. Clin Pharmacol Ther 2004;76:628–638 2. Adaptiert nach: Hunt. Stem Cells 1995;13(6):579–587

2

Pro-thrombozyten

Progenitorzellen


eTPO ist das endogene Cytokin

für Megakaryozyten- Wachstum

und Thrombozytenbildung

eTPO bindet spezifisch an

den TPO-Rezeptor (TPO-R)

eTPO ist für das Überleben

und die Proliferation von

hämatopoetischen Vorläufer-zellen

von zentraler Bedeutung

TPO-Struktur modifiziert nach: Feese MD, et al.

Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:1816 - 1821. Deutsch VR, Tomer A. Br. J. Haematol. 2006; 134: 453 - 66 -

Endogenes Thrombopoetin (eTPO)

Mit freundlicher Genehmigung der AMGEN GmbH 12.5.2009

Amgen. © Alle Rechte vorbehalten


TPO TPO-R

Thrombopoetin bindet an hämatopoetische Zellen

Amgen. © Alle Rechte vorbehalten Mit freundlicher Genehmigung der AMGEN GmbH 12.5.2009

Zelltyp eTPO – Effekt Folgen

Progenitorzelle Erhalt und < Mega-

Expansion karyozyten

Megakaryozyt Reifung < Thrombozyten

Thrombozyten TPO internalisiert Thrombozytenzahl

& mit Plt degradiert definiert TPO-Spiegel

Starker, rascher und langanhaltender Anstieg

der Thrombozyten-Werte unter Romiplostim

200

150

100

50

0 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Romiplostim* vs. Placebo

Me

dia

ne

r T

hro

mb

ozyte

nw

ert

(x1

09/l)

Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403

Wochen

Mit freundlicher Genehmigung der AMGEN GmbH 12.5.2009


Galen: Thrombektomie und Kompressionsstrümpfe


Wikipedia

Medizin

Besenreiser Venen

Status varicosus


V. Saphena magna

Wikipedia

Medizin


Wikipedia

Medizin

Muskel-

kontraktion

Sin

us

valv

ula

e


http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Blood_clot_diagram.png



V. Saphena magna

Wikipedia

Medizin


Thrombus in der linken Herzkammer / rechten Vorhof bei offenem foramen ovale)




Wikipedia

Medizin


Thromboprophylaxe und Therapie der VTE

Immer an diese Gefahr denken, Patienten informieren & vorwarnen!

Lagerung (speziell wenn stationär, post OP)

Kompression (Binden / Kompressionsstrümpfe (Klasse I stützend)

(Klasse II medizinisch)

ASS - Protect (75 – 100 mg p.o.qd) (Cave: unzureichender Apoplexie – Schutz)

GOAK* (z.B. Pradaxa (Dabigatran) 220 mg qd / Xarelto (Rivaroxaban) 10 mg qd)

Cave bei Tumorkranken mit erhöhtem Blutungsrisiko! (Wirkungsrückgang ≥ 48h)

Heparine (Heparin / Nieder Molekulare Heparinoide - LMWH)

Coumarine (Markumar)

* GOAK: Gezielte orale Antikoagulation


Thromboprophylaxe [pflegerisch / medikamentös]

Niedermolekulare Heparine (NMH) (Clexane / Fragmin / Fraxiparin / Innohep …)

ASS (ASS – protect)

Cave: Vorläufig nicht indiziert in der Onkologie sind die „Gezielten oralen Antikoagulantien - GOAK“

(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban). Krebskranke sind kontinuierlich auf Risiken für VTE

zu prüfen und über Zeichen und Symptome zu unterrichten

Antidote 2016 zu erwarten: Andexanet alfa, Idarucizumab


In der

Onkologie:


Thromboprophylaxe [pflegerisch / medikamentös]

Niedermolekulare Heparine (NMH) (Clexane / Fragmin / Fraxiparin / Innohep …)

ASS (ASS – protect)

Cave: Vorläufig nicht indiziert in der Onkologie sind die „Gezielten oralen Antikoagulantien - GOAK“

(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban). Krebskranke sind kontinuierlich auf Risiken für VTE

zu prüfen und über Zeichen und Symptome zu unterrichten

Antidote 2016 zu erwarten: Andexanet alfa, Idarucizumab

Prophylaxe und Therapie erforderlich bei • hospitalisierten / liegenden Krebskranken

• größeren operativen onkologischen Eingriffen (NMH vor und 7 – 10 Tagen danach)

• Rekonvaleszens nach größeren abdominalen / pelvinen Eingriffen für 4 – 6 Wochen

• Hochrisiko – Situationen wie

Komorbidität / Myelom / Pankreaskarzinom unter Chemotherapie +/- Dexamethason

VTE : Bei tiefen Venenthrombosen / Embolien NMH initial für 5 – 10 Tage gefolgt von

einer sekundären Prophylaxe über mindestens 6 Monate


TPZ, PT Thrombiplastinzeit,

Prothrombin Time Sekunden 11-16

Quick entspricht TPZ, PT im

Vergleich zu Normplasma Prozent 70-125%

INR (International

normalised ratio)

entspricht standardisierter

TPZ, PT im Vergleich zu

Normplasma

0,8 - 1,2

aPTT (activated) Partial

Thromboplastin Time Sekunden 20-38

Antikoagulantien

Labordiagnostik

Markumar

Heparin


ASS Wirkdauer ~ 5 Tage Reversibel durch Thrombozyten - Tx

Heparin Wirkdauer ca. 4 h Reversibel durch Protaminsulfat (~ 60%)

Heparinoide (NMH / LMVH) bis ca. 24 h

Markumar Wirkdauer ~ 3 – 4 Tage Reversibel durch Vitamin K & FFP

GOAK Wirkdauer ~ 2 – 4 Tage Antidote in der Entwicklung (? 2016)


IV. K O M P L I K A T I O N E N


• I Blickwinkel Der Kranke und sein Umfeld, Be- und Entlastung Angehöriger

Medizinische und soziale Anamnese Komorbidität

Einschätzung der biologischen Leistungsbreite

(Physisches, psychisches und soziales Assessment)

Kommunikation / Diagnose-Mitteilung

Gemeinsame „partizipative“ Entscheidungsfindung

Das Behandlungsteam: Empfang & Pflege & Arzt

Kooperation interdisziplinär & interprofessionell

Bedarf und Bedürfnisse: „Onkonomie“, Rationierung

• II Akuttoxizität ANE – Syndrom, Venöse Thromboembolien (VTE)

Hämatopoese, Tumorlyse-syndrom

• III Subakut - & Spättoxizität Nephro- / Kardio- / Haut- / Lungen- / Leber- / Ototoxizität

Cerebrale & neurologische Toxizität / „Chemobrain“ / Fatigue

Haut- Haar- und Schleimhauttoxizität, endokrine Toxizität

Verdauungstrakt (Obstipation & Diarrhoe), VTE,

Hämatotoxizität / Myelodysplastisches Syndrom

Funktionsstörungen nach Op / RT (Lymphödem)

Zweitmalignome

• IV Chronische Toxizität Knochen, Gelenke, Chemobrain, Fatigue, Psychosen, Alterung

• V Interaktionen Medikamente, Strahlentherapie,

Rauchen / Alkohol / Ernährung / Bewegung

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