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Klinik für Neurologie & Stroke Unit

HELIOS Klinikum Aue – Technische Universität Dresden

Physiologie und Pathophysiologiedes Schluckens

edi 2011 Workshop 3: Diagnostik und Therapie der Dysphagie

Guntram W. Ickenstein

Priv.-Doz. Dr. med. Guntram W. Ickenstein




•25 Muskelpaare werden beim Schluckakt in zeitlich-räumlicher Hinsicht koordiniert

•Neurogene Dysphagien sind die häufigste Ursache für Schluckstörungen

•580 - 2000 Schluckaktionen pro Tag



Phasen des Schluckvorgangs

1. Präorale Vorbereitung2. Orale Transportphase: Bolusformung+-beförderung3. Pharyngeale Phase: Bolustransport durch den Pharynx4. Oesophageale Phase: Bolustransport Ösophagus




• Retention:– Verbleiben von Resten im Mund- und Rachenraum

• Penetration:– Eintreten von Material in den Larynx bis zum

Niveau der Glottisebene• Aspiration :

– Eintreten von Material in den Larynx unterhalb der Glottisebene

• Stumme (Stille) Aspiration:– Patient reagiert auf Aspiration nicht mit Husten

(meist herabgesetzte Sensibilität bzw. Husten- und Würgereflex)




Neuroanatomie des Schluckens

Schluckkortex Hirnstamm

frontoparietales Operculum dorsomedialer Mustergenerator

vordere Insel ventrolateraler Mustergenerator

Hirnnervenkerne V,VII,IX,X,XII


Prosiegel et al. Dysphagie Springer 2006



sensibel

motorisch

gustatorisch




– Schlaganfall: Akutphase ca. 50%, häufigste Ursache

– Morbus Parkinson: ca. 50%– Multiple Sklerose: ca. 30-40%– Multisystematrophien: im Verlauf sehr häufig– Schweres Schädel-Hirn-Trauma: 50-60% in der

Akutphase– Amyotrophe Lateralsklerose: im Verlauf fast immer– Myasthenia gravis: im Verlauf sehr häufig– Guillian Barre Syndrom: insbesondere bei Miller-

Fisher-Syndrom sehr häufig

Häufigkeiten der Neurogenen Dysphagie (NOD)




Supratentorielle Läsion:gestörte Koordination der oralen bzw. pharyngealen Phase (Apraxie)

Infratentorielle Läsion:sensible Defizite der laryngo-pharyngealen Schleimhäute, unzureichende Öffnung des OÖS,fehlende oder insuffiziente Triggerung des Schluckreflexes

Neurogene Dysphagie bei Schlaganfall





ca. 50% in der Akutphase• davon 25% transiente Dysphagie

(Spontanerholung innerhalb ca. 2 Wochen)• 25% chronisch [Bath et al. 2002]

Neurogene Dysphagie als häufige Todesursache nach überlebtem Schlaganfall bzw. zweithäufigstebei Motoneuronerkrankungen

cave >>> stille Aspiration mit Aspirationspneumonie

Neurogene Dysphagie bei Schlaganfall



Neurogene Dysphagie bei Motoneuronerkrankungen

• Störungsmuster– Gestörte orale Boluskontrolle– Verzögerte Schuckreflexauslösung– Insuffizienter Glottisschluss – OÖS-Dysfunktion

• Therapiemöglichkeiten– Acetylcystein (Verschleimung - ACC)– Anticholinergika (Speichelsekretion - Scopoderm Pflaster)– PEG-Anlage (frühzeitig, cave VK)




Stroke Aufnahmen zur Neurorehabilitation 664 Patienten

- 436 Patientenmit FCM Schluck>5

228 Patienten (34.3%)mit FCM Schluck < 5

- 100 Patientenohne NG-Sonde

128 Patienten (19.3 %)mit NG-Sonde oder PEG

- 51 Patientenmit NG-Sonde

77 Patienten (11.6%)mit PEG





Je schlechter der FCM Score Schlucken am Ende der Neuroreha, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass der

Patient innerhalb von zwei Jahren nach dem dysphagischen Schlaganfall verstirbt

Prädiktoren der Funktionellen Regeneration

FCM Schlucken (1-3); p<0.0001 [0.3484 – 0.7299]

Ickenstein et al. J Stroke & Cerebrovasc 2003



PAS-Score Aspiration (PAS 5-8)

Ickenstein et al. J Neurology 2005

p<0.029 CI 1.17 – 16.12





NOD-Stufenkonzept -Standardisierung des Untersuchungsablaufs bei neurogener oropharyngealer Dysphagie (NOD)

GUT-Team: Gruppe zur Entwicklung dysphagiologischer Untersuchungen mit einheitlicher Terminologie

Neurologie & Rehabilitation 2009, 15 (5):290-300



Ziele des NOD Stufenkonzeptes:

Minimierung des Verschluckens, von Aspiration und assoziierter Pneumonie

Minimierung von Malnutrition undDehydratation

Maximierung der Lebensqualität




NOD-StufenkonzeptModifiziertes Schluckassessment (MSA)

der Pflege nach Perry-Kriterien Aspirationsgefahr: ja/n

Schluckkostphasen bzw. Sonde: j/n

Klinische Schluckuntersuchung (KSU)der Schlucktherapeuten

Festlegung FCM Schlucken(Funktioneller Kommunikations-Index)

Schluckendoskopie bzw. Videofluoroskopie durch Arzt

Festlegung des PAS(Penetrations-Aspirations-Skala)

Zusammenfassender Befund mit Festlegung des NOD-Grades und Therapieplanung0= keine NOD, 1= leichte NOD 2= mittlere NOD 3= schwere NOD 4=massive NOD




Hilfestellungen um die benötigte Ernährung zu erhalten

Schluckkostform anpassen

Flüssigkeiten modifizieren

Orale Ernährungszusätze

Sondenernährung Priv.-Doz. Dr. med. Guntram W. Ickenstein



www.caledonian.ac.uk/sndri





Primäres Outcome: Sondenernährung (FCM 1-3) Tag 90

– Klinische Schluckuntersuchung mit FCM-Score in 24 h (Functional Communication Measure, p<0,002)

– Schluckendoskopie mit PAS-Score in 72 h (Penetrations-Aspirations-Score, p<0,0001)

Evaluation des NOD-Stufenkonzeptes

Ickenstein GW, Höhlig C, Prosiegel M, Koch H, Dziewas R, Bodechtel U, Müller R, Reichmann H, Riecker A. Prediction of outcome in neurogenic dysphagia within 72 hours of acute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2011 in print



Multivariate Testung der Prädiktionsfähigkeit (FCM 1-3)

NOD Grad 3-4 nach 72 Std. (FCM 1-3, PAS 5-8)

– ROC-Analyse* mit AUC**: 0,728

– Odds Ratio: 11,8

– p < 0,00001

– 95% CI 0.03 – 0.09*Receiver Operating Characteristic"-Kurve

** Area under the curve

justiert gegen Alter, Geschlecht, Schlaganfallkategorie, Strokelokalisation, Seitenlokalisation

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00

ROC Curve of NOD Grad 3-4

1-Specificity

Sen

sitiv

ity




In der ersten Woche nach dem Schlaganfall hatten 40.0% der Patienten mit NGT eine schlechte Lebensqualität angegeben (<81 Punkte) während die Gruppe ohne NGT (FCM 4-7) nur in 3.2% einen Score <81 angab (p<0.0001)

Am Tag 90 zeigte die Gruppe mit anhaltender Sondenpflichtigkeit (FCM 1-3) in 55,1 % eine Scorewert <81 (delta-QL 15,1%) während die Gruppe ohne Sondenpflichtigkeit in 12,8% eine schlechte Lebensqualität beschrieb (delta-QL 9,6%)

Die Lebensqualität (QL) wird durch die Art und Weise der Nahrungsqufnahme bzw. Nahrungspräparation beeinflusst, die wiederum zur Entwicklung einer „post-stroke Depression“ beitragen kann

Ickenstein GW et al., J Neurology 2010




Pneumonierate und Mortalität im Rahmen der Stroke Unit Versorgung

Schlaganfall-Krankenhaussterblichkeit (%) in Beziehung zur Eröffnung einer Klinik für Neurologie (1), der Etablierung einer überregionalen Stroke Unit (2) und der Einführung des NOD Stufenkonzeptes (3) über den Zeitraum von sechs Jahren

Neurologie (1) Stroke Unit (2)% NOD Stufenkonzept (3)




Zusammenfassung

• Das NOD Stufenkonzept trägt bei zur Senkung von Aspirationspneumonien und Malnutrition

• Frühe und spezifische NOD-Diagnostik ist entscheidend, um schluckgestörte Patienten zu identifizieren und die richtige Nahrungsform zu verordnen

• Die Graduierung des NOD Stufenkonzepts kann bei der Prädiktion des Outcome helfen, um ein geeignetes Neurorehabilitationsprogramm zu empfehlen

Ickenstein GW, Riecker A, Höhlig C, Müller R, Becker U, Reichmann H, Prosiegel M. Pneumonia and in-hospital mortality in the context of neurogenic oropharyngeal dyspahgia (NOD) in stroke and a new NOD step-wise concept. J Neurology 2010




Die Ergebnisse werfen Fragen auf nach den effektivsten Threapieoptionen für schluckgestörte Patienten, um die neuronale Regeneration bzw. Reorganisation zu unterstützen

…Schmerztherapie

…Antidepressive Therapie

…ambulante Schlucktherapie

…Nahrungsformen und Nahrungszusätze

…orale versus Sondenkost


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LiteraturIckenstein GW, Kelly PJ, Furie KL, Ambrosi D, Rallis N, Goldstein R, Horick N, Stein J. Predictors of feeding gastrostomy tube removal in stroke patients with dysphagia. J Stroke & Cerebroovas Dis 2003; 12(4): 169-174

Ickenstein GW, Stein J, Ambrosi D, Goldstein R, Horn M, Bogdahn U. Predictors of survival after severe dysphagic stroke. J Neurology 2005; 252: 1510-1516

Ickenstein GW, Hofmayer A, Lindner-Pfleghar B, Pluschinski P, Riecker A, Schelling A, Prosiegel M. Standardisation of diagnostic and therapeutic procedures for neurogenic oropharyngeal dysphagia (NOD). Neurol & Rehabil 2009; 15 (5):290-300

Ickenstein GW, Riecker A, Höhlig C, Müller R, Becker U, Reichmann H, Prosiegel M. Pneumonia and in-hospital mortality in the context of neurogenic oropharyngeal dyspahgia (NOD) in stroke and a new NOD step-wise concept. J Neurology 2010; 257:1492-1501

Ickenstein GW, Höhlig C, Prosiegel M, Koch H, Dziewas R, Bodechtel U, Müller R, Reichmann H, Riecker A. Prediction of outcome in neurogenic dysphagia within 72 hours of acute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2011 in print




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