Heart Team bei Aortenstenose Oliver Reuthebuch · Vorbereitung zur Verlegung auf Station Fall 2...

Herzzentrum

Heart Team bei

Aortenstenose Oliver Reuthebuch

Raban Jeger

Kardio Lunch 1.2.2018

Kardiologie

Indikation

Diskussion der Therapieoptionen bei

komplexen Patienten mit schwerer

symptomatischer Aortenstenose →

Operativer AKE vs. TAVI

Komplikation

Diskussion von Komplikationen

chirurgischer und interventioneller

Therapien → Fallbezogene

Problemlösungen

Heart Team bei Aortenstenose Wozu das Ganze…?

https://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjy2t3thoLZAhXR5aQKHQ4pAtoQjRwIBw&url=https://www.johnmuirhealth.com/services/cardiovascular-services/intervention/transcatheter-aortic-valve-replacement/the-heart-team-and-training.html&psig=AOvVaw0x9Altpz0QyhD62zUmx1Ia&ust=1517482984706235

Kardiologie

Valvuläre Herzkrankheit

Schwere symptomatische Aortenstenose (dP max./mean 131/83

mmHg)

Hypertropher linker Ventrikel mit Obstruktion im LVOT, normale

LVEF

Aktuell: Angina Pectoris CCS 2, Dyspnoe NYHA II

Koronare 1-Gefäss-Erkrankung

Signifikante, hämodynamisch nicht relevante Stenose RIVA Mitte

Fall 1 Männlich, 84 Jahre

Kardiologie


Kardiologie


30.5 mm Area derived Ø

31.1 mm Perimeter derived Ø

729.3 mm²Area

97.6 mm Perimeter

Kardiologie




729.3 mm²Area

97.6 mm Perimeter

Edwards Sapien 3

Kardiologie


Shivaraju A et al JACC: Cardiovascular Interventions 2015, 8 (15) 2041-2043;

Kardiologie


Kardiologie

Optionen

1. Konservativ

2. Operativ (AKE)

3. Interventionell (TAVI)


Kardiologie


Verlauf

AV-Block III° → DDD-Schrittmacher

Cerebrovaskulärer Insult

Schwere Aorteninsuffizienz → Schwere

dynamische Obstruktion im LVOT →

Schwere Mitralinsuffizienz durch SAM

(systolic anterior movement)

Kardiologie

Optionen

1. Konservativ

2. Operativ AKE

3. Interventionell Nachdehnen Aortenklappe

4. Interventionell erneute TAVI (TAV-in-TAV)


Zerebrale Protektionssysteme Sentinel Filtersystem

Kardiologie

Zerebrale Protektionssysteme Ort und Art der Embolisation

Kardiologie

Acute

Thrombus

Chronic

Thrombus

Proteoglycan-rich or Collagenous

Material and Amorphous Calcium

Van Mieghem NM et al, Circulation. 2013;127:2194-2201

Zerebrale Protektionssysteme CLEAN-TAVI: Verbesserung MRI-Befunde

Kardiologie

Haussig S et al, JAMA 016;316(6):592-601.

Zerebrale Protektionssysteme Reduktion Cerebrovaskuläre Events?

Kardiologie

Seeger J et al, JACC interventions 2017 Nov 27;10(22):2297-2303.

Kardiologie

Ergebnis

TAV-in-TAV mit zweiter Klappe und

Überdehnen des Klappenballons

unter Einsatz eines cerebralen

Protektionssystems → gutes

echokardiographisches Ergebnis,

kein cerebrovaskulärer Insult


Kardiologie

Valvuläre Herzkrankheit

Schwere symptomatische Aortenstenose (dP max./mean 74/47

mmHg)

Hypertropher linker Ventrikel mit normaler LVEF

Aktuell: Dyspnoe NYHA II

Paroxysmales Vorhofflimmern

Orale Antikoagulation mit Xarelto

Fall 2 Weiblich, 83 Jahre

Kardiologie


Kardiologie




387.9 mm²Area

70.4 mm Perimeter

Kardiologie




387.9 mm²Area

70.4 mm Perimeter

Portico 25 mm

Diameter 21-23 mm

Fläche 338-415 mm2

Perimeter 66-73 mm

Kardiologie


Kardiologie

Optionen

1. Konservativ

2. Operativ (AKE)

3. Interventionell (TAVI)


Kardiologie

Verlauf

Schrittmacher belassen bei intermittierendem Linksschenkelblock

Problemloses Überwachen auf MIPS

Vorbereitung zur Verlegung auf Station


Kardiologie


Kardiologie

Option

1. Konservativ

2. Perikardiozentese

3. Operative Hämatomausräumung


Kardiologie

Verlauf

Gutes Ergebnis nach TAVI trotz schwieriger Implantation

Kein Schenkelblockbild, kein Stroke

Perikardtamponade nach Ziehen des provisorischen Schrittmachers,

erfolgreiche operative Entlastung


Emergent CS. Incidence

n Incidence

EuRECS-TAVI 2017 27760 0.76%

GARY 2015 15964 1.3%

SOURCE 2014 2307 1.2%

Eggebrecht 2013 9251 1.1%

GARY 2013 1975 1.2%

Eggebrecht, EHJ 2017

Walther T, JACC 2015

Eggebrecht, Eurointervention 2014

Eggebrecht, Eurointervention 2013

Hein R, Eurointervention 2013

>90% appeared acutely during TAVI

<10% apperared within first 24h

Causes

Eggebrecht H, EHJ 2017

Temporal trends

Eggebrecht H, EHJ 2017

Temporal trends

Mortality

n In-hospital mortality

SOURCE 2014 2307 51.9%

Eggebrecht 2013 9251 67.1%

GARY 2013 1975 45.8%

Late surgery

Endocarditis

SVD

Coronary compression

- 11 patients late surgery mean 18±17 month (EuroScore II 13.2%)

- 2 SVD

- 1 PVL severe

- 7 IE

- 1 aortic aneurysm

30 day survival: 100%

ISMICS congress 2015

Patient N° 1

male

80 years of age

severe aortic regurgitation

coronary 2-vessel disease: PTCA/stent of LAD and RCA

EF 40%

NYHA III/ CCS II-III

Heart Team Decision: TAVI TA with Jenavalve

3Mensio

Procedure 1

TAVI TA Jenavalve 27mm

TTE trace paravalvular leakage

Extubation in OR

ICU

TTE 2 months postoperative, EF 35%

TTE 3 months postoperative, EF 28%

Surgical Procedure

SAVR 29mm Perimount

LOS in ICU 1 day

LOS on ward 10 days

Discharge into Rehab Center

Patient 2

80 years of age

Severe aortic stenosis

EF 38%

Moderate MR

TAVI (CoreValve 31)

• Uninteded deep

implantation

• Postdilatation

• Valve leaflet destruction

• Resulting severe aortic

regurgitation

Third CoreValve

• Unintended deep

implantation

• Suboptimal

expansion

• Postdilation

• Relevant aortic

regurgitation

Second CoreValve

• Unintended high

implantation

• Unchanged severe

aortic regurgitation

The Good Ol‘ Days...

Surgical Procedure

AVR 25TF

PM Implantation

LOS ICU 4 days

LOS ward 15 days

Discharge to Rehab Center

Kardiologie

Eingriffe an der Aortenklappe haben

ein inhärentes Komplikationsrisiko

Heart Team Approach bedeutet

nicht nur Diskussion von

Indikationen sondern auch von

problemorientierten

Lösungsansätzen bei

Komplikationen

Die perioperative Letalität bei

akuten Komplikationen ist sehr

hoch, bei späten Komplikationen

erhöht

Heart Team bei Aortenstenose Take Home Messages

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Kardiologie

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