Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

1

Walter E. Haefeli

Abteilung Klin. Pharmakologie und

Pharmakoepidemiologie

Universitätsklinikum Heidelberg

walter.emil.haefeli@med.uni-heidelberg.de

Herausforderungen, Erfolge und Risiken von IT

für Arzneimittel-Therapiesicherheit

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

2

Ann P

harm

acoth

er 02; 36:1

331, D

rug S

af 11;3

4:2

1, A

nn Inte

rn M

ed 0

7;1

47:7

55, D

iabete

s C

are

2002;2

5:4

71

Med K

lin 2007;1

02:6

03, E

ur

J C

lin P

harm

acol 2

002;5

8:2

85, B

MJ 2

004;3

29:1

5

UAW ~5% der Hospitalisierungen

50-80% vermeidbar

Ursachen

• ungenügendes Monitoring (67%)

• Fehldosierung (51%)

• Wechselwirkungen (26%)

• Kontraindikation (3%)

• Allergie (1%)

UAW: unerwünschte Arzneimittel-Wirkung

AMTS = Vermeiden schwerwiegender Risiken

relevante Inhalte

für AMTS

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

3

Patientencharakteristika (Diagnosen, Laborwerte, Schweregrade

Begleitmedikation)

Performanz-Modulatoren

involvierter Personen (Kenntnisse, Fertigkeiten,

Umgebungseinflüsse, Prozesse,

Kommunikationswege, Standards)

Setting ambulant vs. stationär

Altenheim vs. Pflegeheim

Normal- vs. Intensivstation

Medikationsprozess

Modulatoren der Versorgungsqualität

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

4 Der Medikationsprozess

nach T

hera

p U

mschau 2

006;6

3:3

63,

B

r J C

lin P

harm

acol 2

013;7

6 S

uppl 1:2

5

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

5

Präferenzen,

Möglichkeiten

Polypharmazie

• Interaktionen

• Inkompatibilitäten

• Über-/ Unterdosierung / Doppelverordnung

• Handhabungs- und Zeitmanagementprobleme

Drug-Disease-Interaktionen

Kontraindikationen (PIM)

Allergien

UAW

Über-/ Unterdosierung

Multimorbidität

• Applikationsschwierigkeiten

• Adhärenz

• Informationsdefizite

Therapie-

erfolg

Patientencharakteristika als Modulatoren

Schw

eiz

Med F

oru

m 2

011;1

1:8

47

PIM: Potenziell inappropriate Medikation

UAW: unerwünschte Arzneimittel-Wirkung

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

6 Setting bestimmt Partner im Medikationsprozess

Seildung &

Haefe

li, T

hera

p U

mschau 2

014

Schnittstellen (-management)

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

7 Performanz: Fragmentierung der Arbeitsabläufe im stationären Alltag

hämatologisch-onkologische Station

J O

ncol P

ract 2013;9

:e103

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

8 Fazit

Modulatoren der AMTS

Medikationsprozess (110)

Patientencharakteristika

Setting

Performanz der involvierten Partner

Schnittstellen(-Management)

Monitoring instabil B

ehandlu

ngssekto

ren

ambulant

stationär

Behandlungsepisoden

Sektorgrenze = Schnittstelle

Monitoring Erfolg ungewiss

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

9

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

ambulant Krankenhaus Pflegeheim / Hospiz

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

10 Erforderliche elektronische Unterstützung

Medikationsprozess

• Strukturierung - Maschinenlesbarkeit

• Entscheidungsunterstützung

relevanter Prozesse (Verordnung, Verabreichung)

Therapieprozess - Schnittstellen

Warnhinweise - Anwenderfreundlichkeit Joy of use

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

11 CPOE/CDSS

Aspirin 100mg 0 – 0 – 1 – 0

Simvastatin 40mg 0 – 0 – 0 – 1

Ramipril 5mg/

Hydrochlorothiazid 12.5mg 1 – 0 – 0 – 0

CPOE, computerised physician order entry

Qualitätsmerkmale

Leitlinienadhärenz

Evidenzbasierung

Individualisierung

Rechtzeitigkeit

Sicherheit

Vermeidung von UAW

CDSS,

clinical decision

support system

(Wissensbasen,

Algorithmen)

Medikationsprozess

ALERT

UAW: unerwünschte Arzneimittel-Wirkung

ROA: Verabreichungsweg (route of administration)

Integration

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

12

Qualitätsmerkmale

Leitlinienadhärenz

Evidenzbasierung

Individualisierung

Rechtzeitigkeit

Sicherheit

CDSS,

clinical decision

support system

(Wissensbasen,

Algorithmen)

CPOE/CDSS

Aspirin 100mg 0 – 0 – 1 – 0

Simvastatin 40mg 0 – 0 – 0 – 1

Ramipril 5mg/

Hydrochlorothiazid 12.5mg 1 – 0 – 0 – 0

CPOE, computerised physician order entry

Medikationsprozess

1. Warninhalt

(Qualität des Wissens, Zeitpunkt)

Datenbank, Algorithmen

& Integration

2. Warnpräsentation

(human factors)

3. Quittierung

(human factors)

ALERT

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

13

po

iv

Potenzieller Nutzen einer CPOE

Basic CDSS

…

Bespirin

Aspirin

1-0-0-½

0-0-0-100 mg

Stück

Teilbarkeit

Standarddosen

Standardzeitpunkt

Rechtschreibung

Lesbarkeit

Wechselwirkung

Doppelverordnung

Inkompatibilität

CPOE

= Strukturierung

Verfügbarkeit

ROA

ROA: Verabreichungsweg (Route of administration)

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

14

von 100% (575.136) Anfragen im Jahr 2006

17,5 % (100.825) nicht gefunden (= Fehleingaben)

Int J I

nfo

rm M

ed 2

010;7

9:8

32

mit fehlertoleranter Suche: 93% gefunden

(u.a. Aspell mit Levenshtein-Distanz)

Finden Amitryptilin Finden Amitryptilin

Eingaben in ein Arzneimittel-Informationssystem

Suchfunktion

Ihre Suche nach ‚Amitryptilin‘ ergab keine Treffer. Meinten Sie: Amitriptylin

oder alternativ Amitriptylen?

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

15 Elektronische Alertsysteme

CP

OE

Warn

hin

weis

CD

S

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

16 Elektronische Alertsysteme

CP

OE

Warn

hin

weis

CD

S

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

17 Einfache elektronische Alertsysteme

Verordnungen

N = 20.031 vor Intervention nach

Geteilte AM

12,5%

10,4%

Falsch geteilt 2,7%

1,4%

p<0,001

CP

OE

BM

C M

ed Info

rm D

ecis

Mak 2

009;9

:30

Warn

hin

weis

CD

S

+

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

18 Risikoreduktion durch CPOE

Einfluss auf Verschreibungsfehler und (potenzielle) UAW

J A

m M

ed Info

rm A

ssoc 2

008;1

5:5

85

Verbesserung Verschlechterung

ICU

ICU

Normalstation

Normalstation

Normalstation

ICU

ICU

ICU: Intensivstation (intensive care unit)

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

19 Hochentwickelte CDS-Systeme

advanced CDSS

CPOE

Schwangerschaft/

Stillzeit

Kontraindikationen

Allergiewarnungen

Drug-Disease-

Interaktionen

einfache Dosis-

individualisierung

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

20 CDSS-Studien in der Arzneimitteltherapie

29 RCT & NRCT

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

JA

MA

2005;2

93:1

223 –

Int J Q

ual H

ealth C

are

04;1

6:4

07 –

Arc

h Inte

rn M

ed 0

3;1

63:1

409

Arzt-Outcome Patienten-Outcome Surrogat Klin. Endpunkt

x

x

x

x

x

x

x

x

JA

JA

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

JA

JA

Krankenhausaufenthalt (LOS)

Blutung / Tod

Blutung / Thrombose

FEV1 / Aminophyllintoxizität / LOS

Theophyllintoxizität / LOS

Digoxintoxizität / Komedikation

Gefährliche Interaktionen

FEV1 / Theophyllintoxizität / LOS

FEV1 / klinisches Score

Kreatinin-Clearance / Tod

Kreatinin-Schätzclearance

Kreatinin / LOS / Tod

Lidocaintoxizität

Hypoglykämie / HbA1c

Blutung / Thrombosen

Tod / Blutung oder Thrombosen

Tod / Blutung oder Thrombosen

Therapeutische INR / Blutung / LOS

Therapeutische Antikoagulation /

Kombination kardiovask. Ereignisse

CDSS

x = kein Effekt

JA = Erfolg

Änderung des Verhaltens

LOS: Krankenhausaufenthalt (length of stay)

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

21

Ranji B

MJ Q

ual S

af 2014 (

in p

ress)

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

22

Steuerung

Regelung

_

Verordnung Dispensation

Verordnung Dispensation

Monitoring und Feedback

(„Kümmern“)

Prozessfehler

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

23

Alert fatigue

Fehlende Spezifität

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

24

45 Kombinationen

und wieviele

Wechselwirkungen,

Doppelverordnungen und

Überdosierungen?

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

25 Berücksichtigung im Alltag

Alert fatigue, Allgemeinmediziner, ambulante Patienten

Arc

h Inte

rn M

ed 2

003;1

63:2

625, JA

MIA

04;1

1:4

82, JA

MIA

06;1

3:1

38

3129 Interaktions-

warnungen

Arzneimittel-Verordnung mit Entscheidungsunterstützung

170 befolgt (5%)

2959 abgelehnt (95%)

0 UAWs

3 UAWs (2 IA-bedingt)

Over-alerting

Alert fatigue

UAW: unerwünschte Arzneimittel-Wirkung

Warnungen unterbrechen

Arbeitsablauf und helfen nicht Zu allgemeine

Information Schweregrad

nicht evident

Alert wurde schon

berücksichtigt

Patient verträgt

Arzneimittel

…

Zu viele Alerts

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

26 Ciprofloxacin – Antazida-Interaktion

Al-Mg-Hydroxid

Clin P

harm

acol T

her

1989;4

6:7

00

Antazida-Gabe im Bezug zu Ciprofloxacin (h)

An

tib

ioti

ku

m-M

en

ge

im

Kö

rpe

r (R

ela

tive B

iove

rfü

gb

ark

eit; %

) ideale Bioverfügbarkeit

Verlust

keine schwere mittelschwere schwere keine

Interaktion

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

27 Intelligente elektronische Entscheidungsunterstützung

Verabreichungszeitpunkt und -weg

Clin P

harm

acol T

her

1989;4

6:7

00

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

28 Intelligente elektronische Entscheidungsunterstützung

Tripletts

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

29

Eur

J C

lin P

harm

acol 2

009;6

5:1

149

-57

Statin-Verordnungen in Hochrisiko-Kombinationstherapien

Over-Alerting

(55%)

55% Alert-Reduktion mit

entsprechenden Algorithmen

tatsächlich

überdosiert

(45%)

Intelligente elektronische Entscheidungsunterstützung

Dosisabhängigkeit

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

30

Int J M

ed Info

rm 2

014;8

3:2

85

K+ GFR Dosis

Modulatoren des Interaktionsschweregrades

Top 100 schwerwiegende oder kontraindizierte

in 100.000 Wechselwirkungswarnungen (Universitätsklinikum HD)

Kombination

kontraindiziert

schwerwiegend

relevant

unbedeutend

GFR: Glomeruläre Filtrationsrate

21% bleiben

risikoreich

79%

können

kompensiert

werden

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

31 Maximaldosierung mit individualisierten Interaktionswarnungen

Berücksichtigung der Dosierung

Qual H

ealth C

are

Med 2

010;1

9:e

15

4,8% Exzessive Dosen (N = 558)

3,8% (unverändert) exzessive

Dosen (N = 442)

Warnhinweis

p<0.001

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

32 Variable Performanz in Testverordnungen

die zu schwerwiegenden UAW führen 64 Krankenhäuser, 8 Software Systeme

Health A

ff 2

011;2

9:6

55

Gesamtvariabilität erklärt 27% durch indiv. System

10% durch akadem. Setting

Rest unbekannt

schlechte Performanz

gro

ße V

ari

ab

ilit

ät

Wie

n 2

01

4

Haefe

li – H

eid

elb

erg

33 Zusammenfassung

Konklusion

Erfolgsfaktoren von und Anforderungen an

AMTS-IT-Lösungen

• Technisch

• Integration

• Regelung statt Steuerung (= definierte Prozesse)

• Inhaltlich

• alle relevanten Aspekte brauchen Unterstützung

• Spezifität (Over-Alerting)

• One-Alert-Konzept

• Nachweis der Wirksamkeit (komplexe Intervention)