HerzinfarktAkutes Koronarsyndrom

1. Juni 2015

Univ.-Prof. Dr. med. Johannes WaltenbergerProfessor für Innere Medizin, Kardiologie und Angiologie

Direktor der Klinik für KardiologieLeiter des Departments für Kardiologie und Angiologie

(0251) 83-43201waltenberger@ukmuenster.de

© Waltenberger 2015

HerzinfarktAkutes Koronarsyndrom

Heute werden Sie lernen:1) Die Zahl der Herzinfarkte ist rückläufig

2) Die Diagnose eine Herzinfarktes beruht auf 3 Säulen:a) Symptomatolgieb) EKGc) Myokardspezifische Marker (hsTroponin)

3) Wir kennen drei Formen des ACS: IAP, NSTEMI, STEMI

4) Die Therapie des ACS ist mittlerweile stark standardisiertPrähospitale TriageChest Pain UnitCoronary Care Unit(Primäre) PCI © Waltenberger 2015

Führende Todesursachen1

Chronische Atemwegserkrankungen

Verletzungen

Pneumonie/Influenza

Herzerkrankung

Krebs

Diabetes

Morbus Alzheimer

Nierenerkrankung

Schlaganfall

Tatsächliche Todesursachen2

TabakkonsumSchlechte Ernährung/

mangelnde Bewegung3

Alkohol

Infektionserkrankungen

Luftverschmutzung/Umweltgifte

Schusswaffen

Sexualverhalten

Straßenverkehr

Illegaler Drogenkonsum

1 National Vital Statistics Reports 2005; 53 (15) 2 modifiziert nach McGinnis Foege, aktualisiert von Mokdad et. al. 20003 Flegal et al. JAMA 2005; 293 (15):1861

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind gefährlich – auch 2015 !

© Waltenberger 2015

Männer

Fälle

pro

100

000

Min EU ∅Max EU ∅

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 2004

Großbritannien Deutschland Niederlande Frankreich

HFA-Database WHO, Januar 2006. In Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2010 (www.gbe-bund.de)

Deutschland ist Mittelmaß bei den Todesfällen durchHerz-Kreislauf-Erkrankungen

Gestorbene 2005 2006 2007 2008 2009

Insgesamt 830227 821627 827155 844439 854544

Krankheiten des Kreislaufsystems

367361 358953 358684 356720 356455

Ischämische Herzkrankheiten 148641 144189 140388 134822 135413

Akuter oder rezidivierender Myokardinfarkt

66179 64796 62067 60732 60153

Statistisches Bundesamt, Wiesbaden, Oktober 2010

Todesfälle in Deutschland

- 3%

- 9%

- 10%

+ 3%

Gute Nachricht: Die Zahl der Herzinfarkte nimmt ab !

Es sterben weniger Menschen am Infarkt, aber immer noch zu viele !

* MONICA/KORA-Herzinfarktregister Augsburg 2006/8. In: Gesundheitsberichterstattung des Bundes** Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR). Abschlussbericht (2007)

AOK-Bundesverband, FEISA, Helios Kliniken, WIdO. ISBN13 978-3-922093-42-8

Phase Herzinfarkt-letalität

Prähospital* 26 %

Nach Akut-aufnahme im Verlauf von 1 Jahr **(N = 60.973, 2003,1.158 Kliniken mit mindestens 10 Fällen im Jahr)

30 %

Tod durch Herzinfarkt – Wann und Wo ?

d.h., jeder 4. Patient mitAkutem Herzinfarkt stirbtvor Erreichen der Klinik !

Beim Herzinfarkt gehen (definitionsgemäß) Herzmuskelzellen zugrunde und können

(anders als in anderen Organen) nicht oder nicht in nennenswerter Form ersetzt werden.

Der Verlust an Herzmuskelzellen führt chronisch zur Überlastung der noch vorhandenen Herzmuskelzellen und

schließlich zur Herzschwäche (Herzinsuffizienz)

Ätiologie, Pathophysiologie des Herzinfarktes

Was passiert beim Herzinfarkt ?

Plaqueinstabiliät/Plaqueruptur

Vulnerable Plaque (IVUS)

Plaque-Ruptur:

Ruptur an „Schulter“

Inflammation

Proteolyse (Metalloproteinase)

Phagozytose (Makrophagen)

Plaqueruptur mit Thrombusentwicklungbeim akuten Koronarsyndrom

Was passiert beim Herzinfarkt ?

Diese Entzündungsprozesse könnenauch in geringgradigen Ablagerungen auftreten.

Infarkthäufigkeit in Abhängigkeit vomzuvor ermittelten Stenosegrad

Vulnerable PlaqueStabile Plaque

Vulnerable Plaque als Basis für einen Herzinfarkt

Klinische Präsentation / Symptomatik des AMI

Angina pectoris

1) Symptomatik

2) EKG

3) Herzenzyme (insbes. Troponin T oder I)

Diagnose des (akuten) Myokardinfarkt

Einteilung des ACS

Akutes Koronarsyndrom

Keine ST-Hebung ST-Hebung

InstabileAngina

ST-Hebungs-MI (STEMI)Infarkt ohne ST-Hebung

(NSTEMI)

- Troponin +

Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol.36: 970-1062 (2000)

Patient Herr B.

Wir achten auf:- Symptome- Verlauf- Was wurde veranlasst?- Was geschah?- Wie geht es weiter?

Der akute Myokardinfarkt

Typische Symptome 70%

atypische Symptome 15%

Asymptomatisch („stumm“) 15%

Symptome des Myokardinfarktes

Der akute Myokardinfarktund „atypische“ Symptomatik

• Herzinsuffizienz• klassische kurzdauernde Angina-Pectoris Anfälle• atypische Lokalisierung der Schmerzen• zentralnervöse Symptome (ähnlich wie Schlaganfall)• Furcht und Nervosität• plötzliche psychische Veränderungen, Verwirrtheit• Synkope• überwältigende Schwäche• Plötzliche Magenverstimmung• Periphere Embolie

Bean WB, Lancet 1977; Masquerade of Myocardial Infarction

Der akute Myokardinfarktund „atypische“ Symptomatik

ESC Leitlinie STEMI 2012

12-Kanal-EKG aus dem Notarztwagen

Infarktstadien im EKG

EKG bei STEMI

Kriterien des ST – Hebungs-Infarktes (STEMI):

• > 1mm bzw. 2mm ST – Hebung in Extremitäten- bzw. Brustwandableitungen (mindestens 2 Ableitungen)

• Neu aufgetretener Linksschenkelblock

• Cave: Infarktdiagnostik bei LSB, strikt posteriorem oder lateralem Infarkt erschwert

Akuter ST-Hebungs-Hinterwandinfarkt

Wo ist hier der Herzinfarkt?

Risikostratifizierung: Troponin

Risiko für Herzinfarkt und Tod (%)

24 h (%) 30 Tage (%) 6 Monate (%)

TnT - pos. 5 15–20 25 TnT - neg. < 1 < 2 < 5

Hamm C., Braunwald E.: A classification of unstable angina revisited. Circulation 2000; 102: 118-122

Akutes Koronarsyndrom (ACS)„Keine ST- Hebungen“ - NSTEMI

Hochsensitives Troponin in der ACS-Diagnostik

Von allen Todesfällen durch Infarkt treten 80%

innerhalb der ersten Stunde des Infarktes auf !

innerhalb von 1 Stunde: 5%

innerhalb von 2 Stunden: 25 %

innerhalb von 3 Stunden: 50 %

Wann erreichen Infarkt-Patienten die Klinik ?

Wo entsteht die Verzögerung ?

3/4 der Verzögerung

1/4 der Verzögerung

Behandlung des akuten HerzinfarktesZiel: Möglichst rasche Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes !

Wichtigstes Ziel in der Infarktbehandlung

Frühe,kompletteund anhaltende Reperfusion des Myokards

„time is life, time is muscle“

Akutes Koronarsyndrom mit „ST- Hebungen“ = STEMI

Berger PB, et al. Circulation.100: 14-20 (1999)

Time to PCI / Revascularization

Stenose in der LAD

RAO LAO

PCI (Stenting) der LAD-Stenose

RAO RAO

ESC Leitlinie STEMI 2012

ESC Leitlinie STEMI 2012

Therapie des Herzinfarkts

• „Coronary care unit“• eingeschränkte Bettruhe• Kontinuierliche hämodynamische und EKG-

Überwachung• Bilanzierung• Defibrillation, Stimulation• Reduktion der Mortaliät um mehr als 50%

Protokoll ACS STEMI für Münster seit 2012

♥ 12-Kanal EKG Transmission auf das Smartphone des Interv. Kardiologen

♥ Acetylsalicylsäure 500 mg♥ Unfraktioniertes Heparin 5000 IE (Bolus)♥ zusätzlich Gabe von Prasugrel 60 mg (Aufladedosis) bei

Kein Anhalt für Z.n. Schlaganfall/TIAAlter ≤ 75 JahreKörpergewicht ≥ 60 kgKein erhöhtes Blutungsrisiko, kein Marcumar

♥ Kontakt mit dem Interventionellen Kardiologen (EKG auf Smartphone)

♥ Transport ins Katheterlabor

© Waltenberger 2015

HerzinfarktAkutes Koronarsyndrom

Heute haben Sie gelernt:1) Die Zahl der Herzinfarkte ist rückläufig

2) Die Diagnose eine Herzinfarktes beruht auf 3 Säulen:a) Symptomatologieb) EKGc) Myokardspezifische Marker (hsTroponin)

3) Wir kennen drei Formen des ACS: IAP, NSTEMI, STEMI

4) Die Therapie des ACS ist mittlerweile stark standardisiertPrähospitale TriageChest Pain UnitCoronary Care Unit(Primäre) PCI © Waltenberger 2015