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zur GWG-HERBSTTAGUNG 2017

„Substanzmissbrauch und -abhängigkeit bei der familienrechtspsychologischen Begutachtung“

Komorbiditäten bei Substanzmissbrauch und -

abhängigkeit?Freitag 10.11.2017

Jahrestagung Familienrecht München

Dr .med. Christian VogelArzt für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin

Zertifizierter Gutachter Psychiatrie (DGNB)GWG/afp

• Schlaglichter der Sucht• Modellvorstellungen zur Komorbidität• Psychische Komorbiditäten bei alkoholbedingten

Störungen• Konsum illegaler Drogen und Komorbidität• Schizophrenie und Sucht• Borderline-PKS und komorbide Abhängigkeiten• Zusammenfassende Aspekte der Behandlung von Sucht

und Komorbidität

Welche Süchte• Größte Bedeutung im ambulanten und stationären

Versorgungssystem hat Alkoholabhängigkeit• Zu wenig beachtet wird Medikamentenabhängigkeit• Abhängigkeit von illegalen Drogen findet große

öffentliche Beachtung und Faszination (Kinder vom Bahnhof Zoo)

• Zunehmende Relevanz haben neue psychoaktive Substanzen

Häufigste Suchterkrankung: Tabakabhängigkeit

• Wenig beforscht und behandelt sind Verhaltenssüchte (PC, internet, Spielsucht)

Epidemiologie• 4 % der deutschen Bevölkerung – 2,6 Mio Erwachsene – sind

alkoholabhängig (F10.2) – nach DSM V „alcohol related disorder“ 9%, d.h. 6 Mio Erwachsene

• Diagnose „Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol“ sind nach Herz-Kreislauferkrankungen zweithäufigste Diagnose in internistischen Kliniken

• 30 bis 40% des männlichen Gesamtklientels psychiatrischer Versorgungskliniken sind alkoholkrank

• In 2010 wurden 27.000 Kinder und Jugendliche unter der Diagnose „Alkoholintoxikation“ stationär behandelt ( binge drinking –„Koma-Saufen“)

• Volkswirtschaftliche Folgekosten der Alkoholabhängigkeit auf rund 28 - 50 Mrd. Euro jährlich geschätzt

• Aber nur 10% der Alkoholabhängigen unterziehen sich einer Entwöhnungstherapie !

• Ca 10 Mio Menschen in Deutschland leiden an Suchterkrankungen (Drogen und Suchtbericht der Bundesregierung 2016)

• Hohe Komorbidität von Sucht und anderen psychischen Störungen (30-60 %) (deskriptive Analyse von Daten der deutschen Suchthilfestatistik 2013; Brand, Pogarell u.a. 2016)

• Häufigste Hauptdiagnose: alkoholbezogene Störung (65-82 %)• Bei Komorbidität: längere Störungsdauer, häufigere

Wiederbehandlung, mehr psychiatrische Vorbehandlungen (20-40%)

Wo werden Suchtpatienten behandelt ?

• Problem Duales Suchthilfesystem:

• Gesetzliche Krankenversicherung finanziert Haus- und Facharzt, psychiatrische und andere Kliniken (Diagnostik, primäre medizinische Versorgung, Entgiftung, qualifizierter Entzug, Behandlung somatischer Folgeerkrankungen)

• (SGB V)• Rentenversicherungsträger finanziert

Suchtberatungsstellen, ambulante, teilstationäre und stationäre Entwöhnung (SGB VI)

• Mangelndes Übergangsmangement zwischen den Sektoren• Erschwert Etablierung von I.-V.-Modellen und Umsetzung

von Behandlungspfaden

• Eigenes Verfahren- Ergänzung zum Umgangsrecht

• Steht jedem Elternteil zu• - Sorgerecht• - Umgangsrecht

• Umfang und Grenzen

Modellvorstellungen zur Komorbidität

• Zufallsmodell: zwei Störungen treten zufällig bei einer Person auf

• Spektrumsmodell: zwei psychische Störungen sind auf eine gemeinsame Ursache, einen gemeinsamen prädisponierenden Faktor zurückzuführen

• Risikofaktormodell: eine bestehende Störung erhöht das Risiko für das Auftreten einer weiteren, z.B. sekundäre Suchtentwicklung, sekundäre Depression bei Sucht, ADHS und Sucht

• Interaktionelles Modell: zwei Störungen interagieren miteinander, z.B. gegenseitige Verstärkung

Exkurs Molekulargenetik• Nicht ein einzelnes abnormes Gen löst eine Erkrankung

aus, sondern eine größere Anzahl von Genorten• Diese erhöhen das Risiko, begründen die Disposition

• Assoziationsanalyse: eine Krankheit einer nicht verwandten Population tritt häufig zusammen mit einem bestimmten Genanteil (DNS-Sequenzvariante) auf

• Kopplungsanalyse: ermittelt die Lage des Genanteils auf dem Genom

• Mehrere psychische Erkrankungen weisen gemeinsame genetische Risikofaktoren auf ( J. Smoller, Lancet 2016)

• Gemeinsame Risikofaktoren für Depression, Schizophrenie, bipolare Störung, ADHS und ASS

• Genmarker auf den Chromosomen 3p21 und 10q24, zuständig für spannungsabhängige Kalziumkanäle, die von Hirnzellen gebildet werden.

• Genetische Varianten steuern die molekulare Stressreaktion der Zellen und bestimmen unterschiedliche Vulnerabilität (E.Binder) => Spektrumsmodell

Psychische Komorbidität bei alkoholbedingten Störungen• S3-Leitlinie alkohol- und tabakbezogene Störungen

(AWMF 2015)• Literaturrecherche zu Komorbidität: Evidenzbewertung

von 55 Studien (gefunden 153)• Depressive Störungen 10-60% (Metanalyse 14 Studien),

in klinischen Populationen z.T. höhere Raten• Bei Depression geringere Responserate für

„Standardtherapien“• Evidenz für positive Effekte bei zusätzlicher

depressionsspezifischer KVT sowohl für Depression als auch Trinkverhalten

• Positive Effekte für Einsatz von TCA

• Für bipolare Störungen höchste Rate an Komorbidität (ECA-Studie, Regier 1990: 46 bzw 39% für bipolar I bzwbipolar II – neuere Studien 54 bzw 51%)

• Zahlreiche Hinweise für ungünstige gegenseitige Beeinflussung

• Häufigere Hospitalisierung, höheres Risiko von „rapid cycling“ und gemischten Episoden

• Alkoholkonsum kompliziert manische Phasen• Essentiell ist leitliniengerechte Therapie der bipolaren

Störung (Goldstandard Lithium), keine Evidenz für spezielle add-on-Medikation; eine Studie positive Effekte bei Valproat add-on

• Studien belegen signifikante Zusammenhänge zwischen Angststörungen ( soziale Phobie, Panikstörung) und alkoholbedingter Störung (20-23% bei sozialer Phobie) => Risikofaktormodell

• Bei Alkoholabhängigen Punktprävalenz für Angststörungen 33-42 % (Mann 2015)

• Keine ausreichende Evidenz für integrative KVT oder Paroxetin bis 60mg d in Bezug auf Verlauf und Prognose Alkoholkrankheit, jedoch in Bezug auf soziale Ängste

• Punktprävalenz für PTBS bei Alkoholpatienten in Behandlung 15-25% (Mann, Hoch, Batra 2015) bei europäischer Population

• Bei Alkoholmissbrauch bei Männern häufig mit 50%, bei Frauen seltener (nach Depression und Angst) mit 28% (Kessler 1995)

• Positive Effekte für integrative KVT auf Verlauf der Alkoholkrankheit (Hien et al 2010)

• Positive für Sertralin (SSRI) auf Verlauf PTBS, jedoch nicht Trinkverhalten (Brady et al 1995)

• NESARC-Studie (Bernardi et al 2012) Komorbidität mit ADHS für Alkoholabhängigkeit 39% und Alkoholmissbrauch 18%, insbesondere beim hyperaktiv-impulsiven Subtyp

• Aktuelle Schweizer Kohortenstudie (n=5677) 59,2% der männlichen Personen ADHS und Alkoholkonsumstörung (DSM V)

• Insgesamt bei ADHS schwerer Verlauf der Alkoholabhängigkeit mit größeren Konsummengen, mehr Suizidalität und rechtlichen Konsequenzen (Delinquenz)

• Empfehlung: integrative psychosoziale und psychoedukativeMaßnahmen

• Keine ausreichenden Daten für Wirksamkeit MPH oder andere Pharmaka während Suchttherapie

• 53% der Drogenabhängigen weisen zumindest eine zusätzliche psychiatrische komorbide Störung auf (ECA-Studie Regier 1990)

• Bei Opiatabhängigkeit hohe Belastung mit affektiven Störungen, Persönlichkeitsstörungen, PTBS, ADHS und anderen substanzbezogenen Störungen

• Grundsätzlich zunächst abstinenzorientierte Entwöhnung, dann, evtl parallel zu Nachsorge, gezielte Behandlung der Komorbidität

• Bei psychotischen Symptomen und schweren Depressionen im Verlauf der Entwöhnung leitliniengerechte Medikation (KKP)

Schizophrenie und Sucht – S3-Leitlinie Schizophrenie

• Bei Doppeldiagnose Schizophrene Psychose und Substanzmissbrauch oder –abhängigkeit wird ein integrativer Therapieansatz empfohlen

• Schizophrene Patienten sind in suchtzentriertem Setting mit konfrontativem Interaktionsstil, hoher Eigenverantwortlichkeit und beständiger Selbstmotivation überfordert

• Im integrativen Setting sollte eine angemessene Intervention für beide Störungen durch das gleiche Therapeutenteam angeboten werden

• Pharmakotherapie sollte generell in den Gesamtbehandlungsplan eingebettet sein (alle KKP)

• Differentialdiagnose Schizophrene / drogeninduzierte Psychose

• Cannabis als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung psychotischer Erkrankungen wird kontrovers diskutiert

• Fortsetzung des Cannabiskonsums erhöht Risiko für Rezidiv einer Psychose gegenüber Nichtkonsumenten eindeutig (Meta-Analyse von 24 Studien mit n=16565) (Schoeler et al, The lancet Psychiatry 2016)

• Bei Komorbidität sollte Pharmakotherapie mit psychosozialen Interventionen/Psychotherapie kombiniert werden (KKP)

Borderline-PKS und komorbideAbhängigkeitserkrankungen

• NESARC-Studie: Lebenszeitprävalenz von substanzbezogenen Störungen bei BPS 78%; dt. Studie 57,1% (Barth 2007)

• Bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen Prävalenz mit BPS 13% (Zikos et al 2010)

• Bei Komorbidität mit BPS frühere Erstmanifestation, schwerere Abhängigkeitssymptomatik, niedrigeres soziales Funktionsniveau, erhöhtes suzidales Verhalten, häufigere Therapieabbrüche, schlechtere Prognose der Abhängigkeitserkrankung (Kienast, DÄB 2014)

Probleme in der Behandlung

• Strukturelle Trennung zwischen Psychiatrie und Suchthilfe im stationären und ambulanten Bereich

• Im ambulanten Bereich mangelnde Vernetzung

• Hohe Stigmatisierung von Suchterkrankungen, auch im System der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung

Was kann wie verbessert werden

• Kommunikation an Schnittstellen:• Besserer Informationsfluß an den Übergängen

(Schnittstellen Hausarzt-Facharzt-Psychotherapeut-Suchtberatungsstellen)

• Verbesserung der „Überweisungskultur“ zwischen den Sektoren Hausarzt-Facharzt-Psychotherapeut und Sektor ambulante Entwöhnung

• Kommunikation über Therapieziele:• Absolute Abstinenz oder differenziertes gestuftes

System unter Einschluß Behandlungsziel Konsumminimierung (harm reduction)

• Mögliche sinnvolle Kombination zwischen Psycho- und Pharmakotherapie (Acamprosat, Nalmefen, Naltrexon)

Koordinierende Gremien

• Bayerische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen (BAS): Transfer zwischen Forschung und Praxis zu Fragen der Prävention und Behandlung von Sucht; Projekte, Vortragsreihen und Fachtagungen in Kooperation mit BLÄK, PTK, KV u.a.

• AK Sucht im Gesundheitsbeirat der LHSt München mit Teilnehmern zahlreicher Organisationen, Träger und Einrichtungen – Erörterung und Planung der Versorgung

• Hilfenetzwerke für Kinder suchtkranker und psychisch kranker Eltern

Stationen und Abteilungen für Doppeldiagnose

• Seit Ende der 80ger Jahre• Für Sucht und substanzunabhängige psychische

Störung

• Meist verhaltenstherapeutisch orientiert• Motivationsgruppe• Soziales Kompetenztraining• Kognitives Training• Psychoedukation

• Multiprofessionelles Team

Take home message

• Sucht und Komorbidität ist ein häufiges Phänomen bei psychisch Kranken

• Die Therapie wird dadurch erschwert• Das therapeutische Vorgehen bedarf besonderer

Maßnahmen der Koordination• Die Symptomlast für Patient und Umfeld ist besonders

hoch• Dauer, Art und Intensität der Exposition eines Kindes von

Betroffenen ist erhöht und bei der Beurteilung der Erziehungsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht entsprechend zu berücksichtigen

• Es besteht eine zunehmende fachliche Sensibilität für diese Thematik

• Intensivere Forschung• Berücksichtigung in Leitlinien

• Differenzierung der Behandlungsmöglichkeiten• Ansätze zu besserer Vernetzung der Sektoren• Bedeutung von komplementären Hilfenetzwerken

Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit