Hirnerschütterungen und Eishockey

Task Force Concussion der SIHA (Swiss Ice Hockey Association)

Begleitschrift zum aktuellen Vorgehen bei Verdacht auf Hirnerschütterung

Die Task Force Concussion des SIHA setzt sich aus verschiedenen Team- und Verbandsärzten der National League und Swiss Ice Hockey zusammen und hat unter Mitarbeit von Neurologen diese Konsenslösung zum Thema Hirnerschütterung erarbeitet. Die Broschüre wurde bewusst umgangssprachlich verfasst um den Zugang auch jüngeren Athleten zu ermöglichen.

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Task Force Concussion SIHA 2008

Dr. med. Gery Büsser, ZSC Lions Dr. med. Franz Engel, HC Fribourg-Gottéron Dr. med. John Keel, U20-Nationalmannschaft Dr. med. Jean Claude Küttel, SIHA, Kloten Flyers Dr. med. Daniele Mona, SIHA, HC Ambri-Piotta Dr. med. Alfred Müller, ZSC Lions, FIFA Dr. med. Martin Schär, SC Bern Dr. med. Anton Sebesta, A-Nationalmannschaft, EHC Basel Dr. med. Beat Villiger, IIHF Dr. med. Lukas Weisskopf, A-Nationalmannschaft Frauen

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Inhaltsverzeichnis

Erklärung – Was ist eine Hirnerschütterung S 4-9 Praktisches Vorgehen S 10/15-16

Arztbericht – Statusbogen bei Kopfverletzung (kann aus der Bruschürenmitte herausgetrennt werden dem behandelnden Arzt übergeben werden

S 11-14

Anhänge * Zeichen und Symptome einer Hirnerschütterung S 17 * Return To Play Regeln des IIHF S 17 * Der BandenCHECK-UP: Merkblatt für Spieler und Betreuer an der Bande S 18 * Kurz – Algorithmus bei Verdacht auf Hirnerschütterung S 19 * Algorithmus bei Verdacht auf Hirnerschütterung (mit Erklärungen) S 20 * Return To Play – Protokoll S 21 * Verletzten-Tagebuch S 22 * SCAT 2 – Inputs S 23

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Erklärung Eishockey gehört zu den schnellsten und körperbetontesten Spielsportarten. Ein „gesunder“ Körperkontakt ist dabei ein wichtiger Bestandteil, die Athleten sollten entsprechend geschult und vorbereitet sein. Trotz aller Fairness, Respekt vor dem Gegner und intakter Ausrüstung gehören Verletzungen leider hie und da zu den unschönen Seiten, welcher das Eishockey mit sich bringt.

So werden zu unserer Besorgnis auch vermehrt Hirnerschütterungen konstatiert, welche im Verlauf in Einzelfällen zu bleibenden Hirnleistungseinschränkungen führen können. Was ist eine Hirnerschütterung ? Das Gehirn (vgl. Tabelle 1) ist vom harten Schädelknochen umgeben und schwimmt in einer dünnen Wasserschicht (sog. Liquor). So wird die Energie von Schlägen oder abrupten Bewegungen des Kopfes zum grossen Teil abgedämpft und die relativ weiche Gehirnmasse vor gefährlichen Quetschungen geschützt. Das Gehirn ist unser elektrisches und chemisches Nervenschaltzentrum, es überwacht und leitet die Mehrzahl unserer sowohl bewussten wie auch unbewussten Aktivitäten. Es besitzt 100 Milliarden (!) Nervenzellen wovon jede etwa 1000 Quervernetzungen hat. Eine Wahnsinnsorgan und nicht eben erstaunlich, dass beim einen oder anderen manchmal eine Schraube locker scheint oder ein Kabel durchgebrannt scheint.

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So ist es auch einsichtig, dass eine gezielte Erschütterung in diesem geordneten Wirrwarr von Nervenzellen und elektrischen Leitungen zu einem kleineren oder grösseren Kurzschluss führen kann. Dies muss nicht zwingend zu einem Bewusstseinverlust mit Ohnmacht führen (wie vor wenigen Jahren auch in der Medizin noch üblich bei der Diagnosestellung). Vielmehr äussert sich eine Hirnerschütterung durch eine meist kurze (2-20 Minuten) dauernde Leistungsstörung des Gehirns, zu vergleichen mit einer Überladung einer Computerfestplatte: Die eingegebenen Informationen können nicht oder nur sehr verlangsamt verarbeitet werden, so dass es zu Koordinations-, Seh-, Wahrnehmungs-, Bewussteins-, Hör- oder Verhaltensstörungen kommen kann. Dies ist meist begleitet von Kopfschmerzen, Haubengefühl oder Übelkeit. welches sichere Zeichen dafür sind, dass die Nervenzellen des Gehirns, vor allem ihre Vernetzung untereinander, verletzt wurden und dadurch das Gehirn nicht mehr auf voller Leistung fährt. Man spricht hier von einer Hirnerschütterung. Die „Hirnerschütterung“ ist also vor allem eine Diagnose, welche durch den Unfallmechanismus und als Folge dessen veränderten Hirnleistung gestellt wird. Diese veränderte „Prozessorqualität“ kann sich in verschiedenen Symptomen äussern (siehe hinten).

Wenn ein betroffener Spieler darüber berichtet, dass er nach einem Zusammenprall Glocken gehört habe oder Blitze sieht, unsicher auf den Schlittschuhen fährt oder sich im Sozialkontakt plötzlich auffällig verhält (entweder völlig unbeteiligt und still oder aber auch aussergewöhnlich stimmungsgeladen), besteht der dringende Verdacht, dass eine Hirnerschütterung vorliegt und der Spieler sofort aus dem Spielgeschehen zu nehmen ist, auch wenn die Symptome schnell verschwunden sind und sich der Athlet scheinbar wieder 100% fit fühlt (was bei den big guys ja schnell über die Lippen kommt).

Liquor = Hirnflüssigkeit

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Die Wiederherstellung der verschobenen Vernetzungen und der Wackelkontakte bedarf einer Mindestzeit (3-4 Tage in experimentellen Untersuchungen bei Ratten). Obwohl vor allem das junge Gehirn eine sehr gute Erholungsfähigkeit besitzt und Schäden kompensieren kann, wäre es fatal, wenn während dieser Reparationszeit ein weiterer Schlag auf das Hirn treffen würde. Dann könnten nämlich die Reparationsvorgänge völlig aus dem Ruder kommen und eine überschiessende Schwellungssituation im Hirn zu einer Katastrophe führen (sog. second impact).

Gerade weil sich die Hirnerschütterung in ihrer Schwere schlecht fassen lässt (an einem Gelenk sieht man die Schwellung und die Bewegungseinbusse und spürt den Schmerz) und weder eine Computertomografie noch ein normales MR die Verletzung zeigen kann (die Vernetzungen der elektrischen Nervenkabel sind zu klein, um sie zu sehen, respektiv deren Übertragung sichtbar zu machen), braucht es viel Aufklärung und Überzeugungskraft vom Arzt, Trainer oder Eltern, dass der Athlet nicht zu früh, im scheinbar topfiten Zustand, die Sporttätigkeit wieder aufnimmt. Die so genannte Return To Play – Regelung (RTP, siehe Anhang 2 unten) trägt dem Umstand der Hirnleistungsstörung am meisten Rechnung und man muss sie konsequent anwenden, um Spätfolgen so gering wie möglich zu halten. Endgültig vorbei sind die Zeiten, als es zum guten Ton gehörte, sich nach einem k.o. wieder aufzurappeln und fertig zu spielen. Die Folgen sind heute in den vielen bedauernswerten Schicksalen ehemaliger Boxer-, Rugby- und Eishockeyspieler zu sehen, welche heute tatsächlich „biräweich“ geworden sind.

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Folgende Aufnahmen, so genannte funktionelle MRI’s, welche die Hirnaktivität bei der Lösung einer Rechenaufgabe darstellen, zeigen dies sehr eindrücklich: Design der Studie: Gesunden Probanden und einem Athleten mit einer mehrfachen Hirnerschütterungsvergangenheit werden dieselbe Rechenaufgabe gestellt. Parallel dazu wird während dem Rechnen und Überlegen ein aufwändiges funktionelles MR angefertigt. Dadurch wird in den zur Lösung der Aufgabe benötigten Hirnwindungen die entsprechende Aktivität dargestellt. Die massiven Aktivitätsunterschiede sprechen für sich…

Gesunde Probanden mit guter Hirnerschütterungspatient mit (farbiger) Hirnaktivität massiver Einschränkung der Hirnaktivität (Quelle: Dr. D. Mona, Lugano)

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Seit der Saison 2005/06 wird deshalb in der NHL bei jedem Spieler die Hirnleistung mittels eines einfachen, neuropsychologischen Tests in der Vorsaison als Ausgangsbasiswert („Baseline“) ermittelt. Ein Computerprogramm (z.B. ImPACT®) ermittelt auf geniale Weise und spielerischer Art (Test wird auf dem Computer gemacht) verschiedene verbale, und visuelle Funktionen, deren Verknüpfungsfähigkeit und Tempo sowie das Erinnerungsvermögen – egal welchen IQ-Wert der Spieler mitbringt. Jeder Test wird individuell gewertet und zeigt das entsprechende Hirnleistungsvermögen für diese Aufgaben in gesunden Zustand. Sollte der Spieler im Verlaufe seiner Karriere eine Hirnerschütterung erleiden, wird im Heilverlauf dieser Test erneut durchgeführt. Kurz nach der Hirnerschütterung fällt in der Regel das Ergebnis schlechter aus als beim Vortest und folgende Testungen nach Tagen und/oder Wochen werden zeigen, wie sich die Hirnleistung stetig wieder verbessert und normalisiert. Bei Fehlen einer zum Beispiel im Sommertraining ermittelten Baseline, kann das aktuelle Ergebnis mit den Auswertungen von anderen, gleichaltrigen verglichen werden und so ein Trend abgeleitet werden. Erst bei Erreichen der ursprünglichen respektiv vermuteten Baseline ist eigentlich die volle „Zurechnungsfähigkeit“ und somit die Sportfähigkeit wieder gegeben. Verschiedene Proficlubs in der Schweiz benutzen diesen neuropsychologischen Test bereits in der Sportlerbetreuung. So wird er zum Beispiel im Elitebereich der Lions seit 2 Jahren erfolgreich eingesetzt. Er erlaubt eine angemessene und transparente Diagnose und Behandlung, welche von den Spielern, deren Eltern und Trainern gut akzeptiert wird. Diese neuropsychologische Kurztestung dauert ca. 25 Minuten vor dem Computer und umfasst 6 verschiedene, gut verständliche Module (wahlweise in Deutsch, Englisch, Französisch oder Spanisch) und kann problemlos ab Stufe Mini, evtl. schon Moskito eingesetzt werden. Der Test stellt nüchtern die Ergebnisse zusammen und listet grafisch klar und kompromisslos die Differenzen der Folgetests zum Basistest auf. Er konstatiert auch optisch einen objektivierbaren Verlauf der Hirnleistungsfähigkeit und gilt als eine Kurzform eines neuropsychologischen Verlaufstests. Die Interpretation braucht anfangs noch etwas Erfahrung (die Lernkurve beim Probanden, welche bei der Lösung mehrerer Test entsteht, muss mit beurteilt werden).

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Natürlich ist der Test nur ein weiteres Mittel in der Beurteilung der Hirnerschütterung, die Return To Play – Regeln basieren auch auf anderen, vor allem symptomatischen Kriterien, welche die ehrliche Mitarbeit des Athleten voraussetzt. Aus diesem Grund erhält jeder Verletzte auch seinen eigenen Rehaplan und Tagebuch. Die Hirnerschütterung ist eine sehr ernst zu nehmende Verletzung, welche schreckliche Spätschäden verursachen kann. Mit der Schaffung der Task Force Concussion wurde die Erarbeitung einer Konsensregelung im Schweizer Eishockey angestrebt und Richtlinien erstellt. Die Sensibilisierung und Aufklärung zum Krankheitsbild Hirnerschütterung, deren frühzeitige Erkennung und korrekte Behandlung soll helfen, die möglichen Folgen zu minimieren und dem Athleten eine professionelle Rehabilitation ermöglichen. Es ist gelungen einen Algorithmus (Checkliste) aufzustellen, womit vor Ort mit einfachen Mitteln eine erste Beurteilung erfolgen kann und klare weitere Folgemassnahmen abgeleitet werden können. Für Betreuer, Trainer, medizinischer Staff und weitere Interessierte ist es ein absolutes Muss, sich diese Algorithmen zu verinnerlichen und am Spielfeldrand dabei zu haben. Denn das Wichtigste bei der Hirnerschütterung ist es, diese überhaupt zu vermuten und zu erkennen! Es gibt keine spezifische Behandlungsmöglichkeit der Hirnerschütterung in Form von Medikamenten oder physikalischen Methoden. Zeit, Ruhe und vor allem Krankheitsverständnis sind die wichtigsten Faktoren in der Behandlung und neben der medizinischen Untersuchung gehört der neuropsychologische Test zu den objektiven Parametern, welche die Return To Play - Regel sicherer machen. Jede nicht erkannte Hirnerschütterung birgt ein unglaubliches Potential an späterer Verblödung – seien wir alle smart und lassen das nicht zu.

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Praktisches Vorgehen bei Verdacht auf eine Hirnerschütterung (mTBI = minor traumatic brain injury) Hirnerschütterungen werden heute in zwei Kategorien eingeteilt (Concussion in Sport (CIS)-Group des IOC/FIFA/IIHF 2001/2004/2008):

Einfache mTBI Komplexe mTBI

Unter einer einfachen Hirnerschütterung wird eine in der Regel nach 7-10 Tagen vollständig wieder erholte Hirnerschütterung verstanden. Unter einer komplexen Hirnerschütterung leiden alle Athleten mit mehrfachen Hirnerschütterungen in der Krankengeschichte, mit anhaltenden Symptomen länger als 1 Woche, erschwertem RTP und all jene welche eine Bewusstlosigkeit über 1 Minute erlitten haben. Direkt beim Unfall ist also fast nicht zu beurteilen, ob es sich um eine einfache oder komplexe Hirnerschütterung handelt, der Verlauf wird es zeigen. Deshalb ist es umso wichtiger, die Symptome zu erkennen und korrekt zu handeln.

Da es bei einem Beschleunigungstrauma des Kopfes auch immer zu einer Mitbeteiligung der Halswirbelsäule kommt, ist diese immer mit zu beachten:

Liegt eine relevante Mitverletzung der Halswirbelsäule (HWS) vor? Vorsichtig abtasten, keine Bewegungen über das Schmerzausmass hinweg. Bei geringstem Verdacht anlegen eines steifen Halskragens („Stiff-Neck“) oder einer ähnlichen Fixierung (z.B. SamSplint®) in leichter Überstreckung der HWS und zur weiteren Abklärung in den nächsten Notfall, allenfalls bei Unsicherheiten auch Alarmierung über Tel. 144. -> Text geht weiter nach dem herausnehmbaren Statusblatt für Ärzte (4 Seiten)

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ARZTBERICHT 1 TaskForce Concussion SIHA

Der 4-seitige Rapport kann aus der Broschüre herausgetrennt und verwendet werden. Verdacht auf Hirnerschütterung - Status Neurologie, Versicherungsbogen

Taskforce Concussion der SIHA 2009

Patienten-Name: Unfalldatum: Untersuchungsdatum:

I. Anamnese /Unfallhergang

Wo erfolgte der Coup (1) und wo ein allfälliger Contrecoup (2) ? Helm-Marke: ……………..………. Gitter: ja nein Plexi: ja nein Zahnschutz: ja nein

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ARZTBERICHT 2 TaskForce Concussion SIHA

Symptome beim und kurz nach dem Ereignis: 1 2 3 4 5 leicht --------------------------- stark Müdigkeit / Schläfrigkeit Kopfweh Schwindel, Gang- oder Gleichgewichtsstörungen Sehstörungen Übelkeit Erbrechen Abnormales Persönlichkeitsverhalten Benommenheit, „Tilt“ Erinnerungsverlust Halswirbelsäule/Nackenschmerzen Bewusstseinsverlust

Anzahl Hirnerschütterungen bisher, ohne das aktuelle Ereignis: Datum (1/1/XX wenn unklar in welchem Monat): ………………….. ……………….….. ……………….….. …………………… …………………… Beim Unfall vorliegend: Bewusstseinsverlust Kein 1-2 Minuten 1-20 Sekunden 3-5 Minuten 21-59 Sekunden über 5 Minuten Benommenheit, Verwirrtheit Keine 6-15 Minuten 1-59 Sekunden 16-30 Minuten 1-5 Minuten über 30 Minuten Erinnerungsverlust für Ereignisse VOR dem Unfall liegend (retrograd) Kein 1-5 Minuten 1-10 Sekunden 6-15 Minuten 11-59 Sekunden über 15 Minuten Erinnerungsverlust für Ereignisse NACH dem Unfall liegend (anterograd) Kein 16-30 Minuten 1-5 Minuten 31 Min- 3 Stunden 6-15 Minuten über 3 Stunden Wiederaufnahme Spiel nach 0-15 Minuten ins Spital gebracht nach 16-30 Minuten Spielabbruch nach 31-45 Minuten Medizinische Abklärungen?

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ARZTBERICHT 3 TaskForce Concussion SIHA

II. Hirnnervenprüfung

Hirnnerv Funktion oB P I Geruch II Visus, Gesichtsfeld, Pupille (LR) III,IV,VI Blickrichtungsprüfung Nystagmus V Motor.(Masseter), Sensibel,Corneareflex VI Mimische Muskulatur VIII Hörvermögen (Rinne/Weber) IX Gaumensegel/Würgereflex X Heiserkeit XI Stclmastoideus, trapezius XII Zungenmotorik

III. Reflexe Reflex Segment LINKS RECHTS ++ + - ++ + - ASR S 1-2 PSR L3-4 BSR C5-6 TSR C7-8 Babinski Oppenheim

IV. Koordination oB Strichgang Einbeinstand FNV Diadochokinese Romberg Unterberger 20 S-Stehtest* Tandemtest

(5 Fehler

*Dominanten Fuss vor den anderen stellen, Hände in den Hüften abstützen, Augen zu. 20 Sekunden ruhig stehen. Es werden die Fehler (Korrekturschritte, grosse Ausweichbewegungen, Augen öffnen) gezählt. Bei Fehler jeweils Zeit unterbrechen und nach Wiedereinnahme der Grundposition weiterlaufen lassen.

V. HWS Mobilität: KSA: …. cm; F/E: ………….; Rotation nach re/li: …………….. Seitneigung nach re/li: ……… * = Schmerz Befund: Triggerpoints / Muskelspannung: ..…………………………………………..……….. Auslösbare neurolog. Phänomene: nein; ja:…………………………….…..… Druckdolenz, Höhe: …………………………………………………………….………

.

VI. ImPACT – Test (Neuropsychologische Beurteilung) Baseline: Ja Nein Retest Auf Retest verzichtet wegen: …….................................

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ARZTBERICHT 4 TaskForce Concussion SIHA

Lagen in den letzten 24 Stunden folgende Symptome vor ? Kopfschmerzen ja nein Reizbarkeit ja nein Übelkeit ja nein Traurigkeit ja nein Erbrechen ja nein Benommenheit, Kribbelgefühl ja nein Schwindel ja nein Beneblungsgefühl mental ja nein Raschere geistige Ermüdung ja nein Sehstörungen (Doppelbild, Visus) ja nein Schläfrigkeit ja nein Lärmempfindlichkeit ja nein Gleichgewichtsstörungen ja nein Intensivere Gemütsschwankungen ja nein Einschlafstörungen ja nein Gefühl der Verlangsamtheit ja nein Mehr Schlaf als gewöhnlich ja nein Konzentrationsstörungen ja nein Weniger Schlaf als gew. ja nein Erinnerungsstörungen ja nein Lichtempfindlichkeit ja nein

Schlaf: Wie viele Stunden in der letzten Nacht geschlafen? ……. Std. Medikamente: Besonderes /Bemerkungen:

DIAGNOSE:

Therapie / Procedere Bildgebung: Nein CT Schädel MR Schädel Rx HWS MR HWS Return to Play: Nach Plan …………………………………………………….. Medikamente: Magnesium KreMag Paracetamol NSAR AD Anxiolytika ……………………………... Konsilium: Chiropraxie Neurologie Physio AUF: Follow up: Ja:……….. Ja, mit ImPACT ……………… Tel. …….. Nein Bemerkungen:

Datum/Untersucher:

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-> Fortsetzung Text "Praktisches Vorgehen bei Verdacht auf eine Hirnerschütterung"

Athleten mit Verdacht auf Hirnerschütterung in einem abgedunkeltem Raum hinlegen (leichte Kopfhochlage) und sanft betreuen: - Kühlende Kompressen am Kopf und Nacken, kein Essen, Flüssigkeit nur sehr sparsam, bei Übelkeit resp. Erbrechen Plastiksack bereithalten. - Überwachen des Bewusstseinzustandes (gut ansprechbar? Gibt komische Antworten? Verlangsamt? Verwirrt? Schläft immer wieder ein? Fragen gemäss Leitlinienblatt) - Ruhe bewahren, Pat. nicht bedrängen mit unnötigen Fragen, für Ruhe im Zimmer sorgen. Wann ins Spital? Die Hirnerschütterung zeigt oftmals ein sehr verschiedenes Symptomenbild. Es gibt keine klaren Richtlinien bei welchen Symptomen oder Vorkommnissen eine notfallärztliche Abklärung eingeleitet werden muss. In jedem einzelnen Fall muss neben dem Unfallhergang und den Symptomen auch das individuelle Umfeld beachtet werden. Lieber einmal zu oft ins Spital, als eine gravierende Folge verpassen. Zwingend eine medizinische Sofortabklärung (z.B. via Notfallstation des nächsten Spitals) soll erfolgen bei: - Jeglichem, auch nur kurzzeitigem, Bewusstseinsverlust - Verbleiben oder Verstärkung der Symptome (Sehstörungen, Nebelgefühl, starke Müdigkeit, zunehmendes Kopfweh, mehrmaliges Erbrechen, Gleichgewichts- und Gehstörungen, verändertes psychisches Verhalten) - Verzögert eintretenden Symptomen (z.B. zunehmende Verschlechterung des Zustandes nach Stunden) - Halswirbelsäulenschmerzen

Grund für eine medizinische Sofortabklärung: Auch bei einem leichten Schädelhirntrauma können kleine und kleinste Blutgefässe zerreissen und zu einer Blutung im Hirn führen. Da dieses Blut durch die Schädelknochendecke nicht nach aussen abfliessen kann, kann sie je nach Grösse die Hirnmasse verdrängen und schädigen. Aus diesem Grunde wird nach einer gründlichen neurologischen Untersuchung beim Arzt eine 24stündige Überwachung angehängt, bei welcher darauf geachtet wird, ob der Patient im Verlauf Symptome einer solchen Hirnverletzung aufweist. Durch eine Computertomografie-Untersuchung kann diese dann bereits nach wenigen Stunden nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Durch eine primäre CT-Untersuchung kann je nachdem ein anderes Überwachungsprotokoll erfolgen.

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Behandlung Es gibt keine spezifische Therapie bei einer Hirnerschütterung.

Die absolut förderlichste Massnahme in den ersten 1-3 Tagen ist die absolute Ruhe und das Ausschalten der äusseren Reize auf das Gehirn. Das heisst, dass der angeschlagene Athlet bewusst in einem leicht abgedunkelten Zimmer (Lichtreiz) in Ruhe faulenzen und schlafen darf und soll. Äussere Reize wie Musik, Fernsehen, Lernen und generell intellektuelle Anstrengungen für das Gehirn sollen auf ein Minimum reduziert werden. Nur so wird den gereizten Hirnleitungen ein Restore überhaupt ermöglicht.

Noch symptomatische Patienten werden bereits nach kurzer Zeit in der Schule vollkommen überfordert sein und vermehrt Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen und Müdigkeit erfahren, was für den Heilverlauf kontraproduktiv wäre. Der Patient soll sich bei der Hirnerschütterung wirklich „gesund schlafen“. Magnesium als Zellstabilisator kann der Rehabilitation für das Gehirn sehr hilfreich sein und sollte schon bald nach einer Hirnerschütterung in einer gut verträglichen Dosis eingenommen werden. Keinem Menschen fiele es ein, nach einer starken Muskelzerrung sofort mit einem Krafttraining oder Muskelarbeit zu beginnen. Genauso sollte unserer Denkstation nach einem Kurzschluss Ruhe gegönnt werden und die Überflutung mit äusseren Reizen (Lärm, Licht) und intellektueller Arbeit (Lernen, Konzentrieren, Analysieren, Lesen, Überlegen, Grübeln) auf ein Minimum reduziert werden.

Nach drei oder vier Tagen macht eine erste neuropsychologische Testung Sinn, vor allem wenn bereits eine Baseline im gesunden Zustand vorliegt. Der Return-To-Play – Plan und das Tagebuch helfen bei einem korrekten und adäquaten Aufbau und einer sicheren Rückkehr zum Sport. Bei Symptomen, welche über 3-4 Wochen anhalten, ist eine fachärztliche neurologische Beurteilung sinnvoll.

Prognose

Die Hirnerschütterung hat bei einer korrekten Behandlung (frühzeitiges Erkennen und Behandlung) eine sehr gute Prognose und heilt in den allermeisten Fällen folgenlos ab. Patienten mit bereits erlittenen Hirnerschütterung(en) zeigen ein erhöhtes Risiko eine weitere Hirnerschütterung zu erleiden und sollten sich frühzeitig überlegen, ob die Anfälligkeit an einem angeeigneten Fehlverhalten, Unaufmerksamkeit oder ungenügender Ausrüstung liegen könnte, welches ausgemerzt werden muss. Es gibt keine klaren Aussagen betreffend Spätfolgen, jedoch scheint die wiederholte Hirnerschütterung zumindest ebenso schlecht zu sein, wie die Stärke der einzelnen. Hier ist der gesunde Menschenverstand bezüglich der Sporttauglichkeit ebenso gefragt, wie alle neurologischen und neuropsychologischen Testungen, um eine bleibende intellektuelle Schädigung zu verhindern. Dr. med. Gery Büsser, Leiter der Task Force Concussion SIHA

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Anhänge:

ZEICHEN UND SYMPTOME der Hirnerschütterung nach entsprechendem Unfall (direkter oder indirekter Schlag gegen Kopf/Körper)

Hirnerschütterungszeichen Hirnerschütterungssymptome

- Erscheint benommen - Desorientiert über das Spiel - Verlangsamte Antworten - Verändertes persönliches Verhalten - Erinnerungslücke für Vorkommnisse nach

dem Unfall (retrograde Amnesie) oder vor dem Unfall (anterograde Amnesie) z.B. Spielstand, Gegner, Ort, Zeit etc.

- Bewusstseinsverlust

- Kopfweh - Übelkeit - Gleichgewichts- od. Koordinationsstörungen - Doppelbilder oder Sehstörungen - Lichtempfindlichkeit - Haubengefühl - Schlafstörungen - Emotional labiler

- Konzentrationsstörungen, verlangsamtes Denken

RETURN TO PLAY – Regeln (gemäss IIHF/FIFA-Agreement Wien 2001/Prag 2004/Zürich 2008)

Bei Verdacht auf eine Hirnerschütterung, sofort Sportstop und medizinische Abklärung Stufe 1: Ruhe, Sportverbot bis zum vollständigen Verschwinden aller Symptome Stufe 2: Leichtes, kurzes, aerobes Training: z.B. Hometrainer 15 Minuten Puls bis 125 Bei Beschwerdefreiheit auf Stufe 1 darf am nächsten Tag auf Stufe 2 vorgegangen werden. Bei Beschweren auf Stufe 1 muss der Athlet auf Stufe 1 verbleiben! Stufe 3: Sportspezifisches Training: Als erster Antastversuch an Intervallbelastung soll unter Aufsicht nach dem Aufwärmen ein „Hürlimann“ durchgeführt werden. Danach technisches Training und leichtes Krafttraining (nur bei Beschwerdefreiheit). Auch hier darf erst am nächsten Tag bei völliger Beschwerdefreiheit auf die Stufe 4 gewechselt werden. Stufe 4: Teilnahme am normalen Mannschaftstraining aber ohne jeglichen Körperkontakt („gelbes Leibchen, Information an die Mitspieler). Bei Beschwerdefreiheit darf am nächsten Tag auf Stufe 5 vorgegangen werden. Stufe 5: Normales Mannschaftstraining, evtl. noch spezielle Intervalleinheiten mit dem Trainer am Schluss. Bei vollständiger Beschwerdefreiheit ist der Spieler am nächsten Tag matchbereit. Stufe 6: Match

Es vergehen nach einer Hirnerschütterungsdiagnose also im allerbesten Fall mindestens 6 Tage bis zur Matchtauglichkeit !

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Der BandenCHECK-UP Nach einem Schlag gegen den Kopf oder gegen den Körper mit Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule ist der Spieler vom Spielfeld zu nehmen und bezüglich einer möglichen Hirnerschütterung zu beurteilen.

Zeichen und Symptome, welche in der ersten Phase nach einer Hirnerschütterung zu verzeichnen sind:

Zeichen, welche von den BETREUERN beobachtet werden können:

- wirkt benommen, abwesend, verlangsamt - weiss nicht, was er tun soll, wirkt verwirrt - "ist nicht im Spiel", "leere Augen" - Bewegt sich ungeschickt, auffällig, unkoordiniert - Ist verlangsamt im Ansprechen - Vergisst den Spielstand, Gegner etc. - Hat Bewusstseinsstörungen (auch nur sehr

kurzfristig) oder Bewusstseinsverlust und/oder Gedächtnisverlust für Unfall (Amnesie)

- Verändertes Benehmen

Symptome, welche der SPIELER berichtet: (oft liegen nur wenige Symptome vor, z.B. Nebelgefühl, Kopfweh, "weiche Knie") - Kopfweh - Übelkeit - "Glockenläuten" - Schwindelgefühl, Nebel - Gleichgewichts-/Koordinationsstörungen - Sehstörungen (Blitze, Sterne, Doppelbilder) - "Nebel-" oder "Hauben"gefühl - Lähmende Trägheit, Verlangsamung - Licht- / Lärmempfindlichkeit - Konzentrations- od. Erinnerungsstörungen - Müdigkeit

Bemerkung:

Es braucht keine Bewusstlosigkeit oder Erbrechen für die Diagnose einer Hirnerschütterung!

Achte auf Bewusstseins-VERÄNDERUNGEN („nicht ganz da“, komisches Gefühl, visuelle Störungen, Konzentrationsstörungen, Koordinationsstörungen, leerer Blick) und handle im Zweifelsfall immer zugunsten der Gesundheit !

Ein zweiter Schlag kann nach frischem Trauma katastrophale Folgen haben.

OnField – Testing (obligatorisch) Orientation: korrekt falsch In welcher Eishalle befindest Du Dich? In welcher Stadt ? Wie heisst der Gegner ? Welchen Monat haben wir ? Welcher Wochentag ? Erinnerungsvermögen: Wiederhole folgende 3 Wörter: Mädchen - Hund - Wiese Woran erinnerst Du Dich noch vor dem Unfallgeschehen? Es war Dir NICHT schwarz vor Augen beim Unfall (Bewusstlosigkeitserfragung) Wie war der Spielstand vor dem Unfallgeschehen? Erinnerst Du Dich an den Unfall? Konzentrationsvermögen: Zähle die Wochentage ab heute rückwärts auf Wiederhole folgende Zahlen rückwärts: 36 (korrekte Antwort 63), 469 (korrekte Antwort: 964)

Koordination: TANDEM-TEST* 5 * Rechtshänder: Stelle Dich ohne Schlittschuhe mit dem linken Fuss vor den rechten (Ferse links an Zehen rechts), Hände in den Hüften abgestützt, schliesse die Augen und bleibe 20 Sekunden ruhig stehen. Fehler (Fuss verschieben, Handpositionsveränderungen, Augen öffnen, weite Ausweichbewegung mit dem Becken) werden gezählt. Bei Fehler Zeit anhalten, Ausgangsposition schnell wieder einnehmen und Zeit weiterlaufen lassen. Linkshänder stellen den rechten Fuss vor den linken). Nochmals Erinnerungsvermögen: Zähle nochmals die 3 zu merkenden Worte von vorher auf (Mädchen – Hund - Wiese) TOTAL SCORE (Abbruch Sport bei mehr als 1 Fehler ) Bemerkung: Die Beantwortung dieser Fragen bedarf einer Mindestleistung der Hirnfunktionen (ab ca. 12 Jahren) und Fehler sind sehr verdächtig auf eine Störung im Sinne einer Hirnerschütterung und führen. Wiederhole dann den Test nach einer halben Stunde.

BE SMART: Bei geringstem Verdacht auf eine Hirnerschütterung sofort den Sport abbrechen und eine medizinische Abklärung einleiten.

SIHA Taskforce Concussion: "Der BandenCHECK-UP" Dieses Bandenmerkblatt soll helfen Hirnerschütterungsopfer schnell zu identifizieren und eine korrekte Behandlung einzuleiten.Es soll auf den Spielerbänken und Garderoben und in Betreuerkoffern verfügbar sein.

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Kurz-Algorithmus bei Verdacht auf eine Hirnerschütterung

Kurzalgorithmus Task Force Concussion SIHA

Kopf – Trauma Hirnerschütterung ?

Check gegen den Kopf, Sturz in die Bande, benommener Spieler am Boden –

Handlungsvorschrift der SIHA

Keine Symptome Head Up! Ready To Play

Schlag

mit Wirkung

„LOC“

„Loss Of

Conciousness“ = Bewusstseinsverlust

„TILT“

Bewusstseinsstörung

Notfallstation

evtl. via 144

Beobachten Grundsätzlich ist eine Überwachung zu Hause

möglich. Bei Unsicherheiten oder Verschlechterung zum

Arzt

Spezifische Nachbetreuung Return-To-Play (RTP)

Die Nachbetreuung erfolgt gemäss dem offiziellen Algorithmus und RTP-Protokoll. Neuropsychologische Beurteilung empfohlen (ImPACT) und

bei komplexer Hirnerschütterung allenfalls neurologische Abklärung.

Mögliche Symptome, welche einzelnen oder kombiniert vorherrschen

können:

- Bewusstlosigkeit - Gedächtnislücke (Amnesie) - Orientierungsstörungen - Kopfweh, Nackenschmerzen - Koordinations-/ Gleichgewichtsstörungen/ Schwindel

- Nebelgefühl / Tilt / Trägheitsgefühl

- Sehstörungen (Blitze, Doppelbilder)

- Hörstörungen - Übelkeit / Erbrechen - Lähmende Müdigkeit - Konzentrationsstörungen/ rasche geistige Ermüdung

- Erinnerungsstörungen - Verlangsamung - Licht- / Lärmempfindlichkeit - Verhaltensauffälligkeiten (Apathie, Agitation, Persönlichkeitsveränderung)

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Algorithmus bei Verdacht auf eine Hirnerschütterung

Erweiterte Erklärung zum Kurzalgorithmus Task Force Concussion SIHA

Kopf – Trauma Hirnerschütterung ?

Check gegen den Kopf, Sturz in die Bande, benommener Spieler am Boden –

Erklärende Handlungsvorschrift der SIHA

Keine Symptome Head Up! Ready To Play

Den Zusammenstoss bewusst wahrgenommen und die

Aufprallenergie durch eigene Spannkraft abgefangen. Die

Hirnmasse wird relativ zur umgebenden Schädelkalotte zu wenig schnell bewegt, als dass

eine relevante Schädigung auftreten kann.

Schlag

mit Wirkung

Hohe Impulsenergiewirkung auf Schädel/Hirn und Halswirbelsäule, welche zu einer temporären Bewusstseinsstörung führt – „k.o.“

Dabei wird die grundlegende Denk- und Koordinationsfunktion des Hirnes vorübergehend vermindert oder ganz ausser Kraft gesetzt. Durch die Erschütterung des Kopfes und der Halswirbelsäule wird die Energie auf die Nervenzellen und deren Verbindung untereinander übertragen und so die Leistungsfähigkeit des Hirnes gestört. Abklärung analog "Bandencheck-Poster"

„LOC“

„Loss Of

Conciousness“ = Bewusstseinsverlust

„TILT“

Bewusstseinsstörung

Aktion mit Bewusstseinsverlust

(„Blackout“). Es wird zwingend eine zumindest mikroskopische Hirnsubstanzschädigung angenommen. Die Reparatur ist möglich, braucht aber absolute Ruhe, eine klare Diagnostik und ein angepasstes RTP (s.u.).

Symptome wie Kopfweh, „Glocken läuten“, Koordinationsstörungen, Übelkeit, Sehstörungen (Blitze, Nebel), Kopfweh o.a. herrschen im Sinne einer Bewusstseinsstörung vor. Kein eigentliches Blackout, was es entgegen früherer volkstümlichen Meinungen zur Diagnose einer Hirnerschütterung auch nicht braucht. Vielmehr weisen die neuropsychologischen Defizite und Veränderungen (vgl. obige Symptome) auf die Diagnose.

Jeder LOC, jede länger symptomatische Hirnerschütterung und jede Halswirbelsäulenstauchung gehört in ärztliche Abklärung

(in der Regel 24h-Überwachung oder CT zum Blutungsausschluss resp. Röntgen zum Frakturausschluss)

Notfallstation

evtl. via 144

Beobachten Grundsätzlich ist eine Überwachung zu Hause

möglich. Bei Unsicherheiten oder Verschlechterung zum

Arzt

Unter Beobachtung sollen von nahe stehenden Personen der Bewusstseinszustand und der allgemeine Zustand registriert werden und bei Verschlechterung sofort eine ärztliche Beurteilung eingeleitet werden. (Mögliche Hirnblutung?)

Spezifische Nachbetreuung Return-To-Play (RTP)

Die Nachbetreuung erfolgt gemäss dem offiziellen Algorithmus und RTP-Protokoll. Neuropsychologische Beurteilung empfohlen (ImPACT) und

bei komplexer Hirnerschütterung allenfalls neurologische Abklärung.

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NAME/VORNAME: RTP – TaskForceConcussion Swiss Ice Hockey Return To Play - Protokoll

Geb.datum.: Datum der Gehirnerschütterung/Unfall: ______ Anzahl der Gehirnerschütterungen, inklusiv der Aktuellen: _____ Die stufenweise, belastungsangepasste Rückkehr in den Sport ist eine grosse Herausforderung für den Athlet, dessen Trainer und Betreuer.

Wichtig dabei ist, dass jede Belastungsstufe absolute beschwerde- und symptomfrei durchschritten werden kann. Die Symptome sind sehr individuell und verschieden und können letztlich nur vom Verletzten selbst ehrlich angegeben werden: Nebelgefühl, Kopfweh, Koordinationsstörungen, Schwindel, Übelkeit, schnelle geistige oder körperliche Ermüdung, Konzentrationsstörungen, Licht-/Lärmempfindlichkeit, Seh- oder Hörstörungen, psychische Labilität müssen absolut verschwunden sein, bevor der Verletzte jeweils am Folgetag im Stufenprogramm hochklettert.

Bei noch immer vorhandenen oder wieder auftretenden Symptomen (bedeutet, dass sich das Hirn noch nicht ganz regeneriert hat und die angesetzte Belastung noch nicht erträgt) nie mit der Belastung steigern oder einen neuen Schlag gegen den Kopf riskieren. Ein zweiter Schlag (= second impact) kann in dieser Phase zu einer tödlichen Hirnschwellung führen!

Der Return-To-Play braucht manchmal viel Geduld und auch die Stärke einen vermeintlichen Rückschritt einzugestehen und sich so vor bleibenden Hirnschädigungen/-defiziten zu schützen.

Visum durch (Eltern/Trainer/Betreuer)

STUFEN – AUFBAUPROGRAMM RTP (Return-To-Play)

DATUM VISUM

STUFE 1

RUHE, SPORTVERBOT

Bis zum vollständigen Verschwinden aller Symptome. Am Besten Schlaf, keinerlei geistige Arbeiten/Belastungen. Erst bei vollständiger

Beschwerdefreiheit Übergang am folgenden Tag zur Stufe 2 !

STUFE 2

Leichtes, kurzes AEROBES TRAINING Leichte Herzkreislaufbelastung, z.B. Hometrainer 15 Minuten mit Puls 125. Eher kein Laufsport wegen Rüttelbewegung für den Kopf.

Erst bei vollständiger Beschwerdefreiheit Übergang am folgenden Tag zur Stufe 3 !

Bei Wiederauftreten von Beschwerden Verbleib auf dieser Stufe auch am Folgetag.

STUFE 3

SPORTSPEZIFISCHES TRAINING Als erster Antastversuch an Intervallbelastung soll unter Aufsicht nach dem Aufwärmen ein "HÜRLIMANN" (Liniensprint) durchgeführt werden. Danach ist bei erfolgreichem Absolvieren ein technisches und leichtes

Krafttraining zusätzlich erlaubt. Erst bei vollständiger Beschwerdefreiheit Übergang am folgenden

Tag zur Stufe 4 ! Bei Wiederauftreten von Beschwerden Verbleib auf dieser Stufe

auch am Folgetag.

STUFE 4

MANNSCHAFTSTRAINING OHNE KÖRPERKONTAKT

Teilnahme am normalen Mannschaftstraining, aber ohne jeglichen Körperkontakt (Trage ein "gelbes" Leibchen, Information an die

Mitspieler) Erst bei vollständiger Beschwerdefreiheit Übergang am folgenden

Tag zur Stufe 5 ! Bei Wiederauftreten von Beschwerden Verbleib auf dieser Stufe

(evtl. Stufe 3) auch am Folgetag.

STUFE 5

NORMALES MANNSCHAFTSTRAINING Teilnahme an einem normalen Mannschaftstraining, allenfalls noch

spezielle Intervalleinheiten mit dem Trainer am Schluss. Erst bei vollständiger Beschwerdefreiheit Übergang am folgenden

Tag matchbereit ! Bei Wiederauftreten von Beschwerden Verbleib auf dieser Stufe

auch am Folgetag.

RETU

RN – TO – PLAY

Grundsatz: Der Athlet verbleibt immer mindestens 1 Tag beschwerdefrei auf derselben Belastungsstufe.

STUFE 6

MATCH

Match möglich, bei Auftreten von Symptomen sofort abbrechen. Es vergehen also vom Tag des Unfalles immer mindestens 6 Tage

bis zur Matchfähigkeit!!

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RTP – TaskForceConcussion Swiss Ice Hockey

Verletzten – Tagebuch Datum

1.13.1911 Beispiel: Heute am 2. Tag nach dem Zusammenprall habe ich viel geschlafen und fühle mich noch immer müde. Konzentrationsschwierigkeiten. Kopfweh nur noch beim Kopfschütteln und am Abend. Habe im Zimmer gechillt, wenig Appetit. Ich bleibe auf RTP Stufe 1.

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SCAT2: Sport Concussion Assessement Tools, Version 2. Richtlinien gemäss der intern. Cocensus Statement of Concussion in Sports (Zürich 2008)

Symptomenkomplexe bei einer Hirnerschütterung (aus SCAT2, Zürich 2008)

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Task Force Concussion der SIHA – ed. 7.12.09