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Computertomographie- und

Magnetresonanztomographie-Diagnostik

in der Gastroenterologie: Leber

Gallenblase, Gallenwege und

Pankreas

Schima W, Ba-Ssalamah A

Journal für Gastroenterologische

und Hepatologische Erkrankungen

2012; 10 (3), 20-28

20 J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2012; 10 (3)

Kurzfassung: Die Multidetektor-Computertomo-graphie (MDCT) und die Magnetresonanztomo-graphie (MRT) haben ihren festen Platz in derDiagnostik gastroenterologischer Erkrankungen.Neueste Techniken in der MRT mit leberspezifi-schen Kontrastmitteln und diffusionsgewichteterBildgebung erzielen eine exzellente Sensitivitätund Spezifität im Nachweis von Lebertumoren.Die MRT ist der MDCT im Nachweis des hepato-zellulären Karzinoms und von Lebermetastasenüberlegen. Die Kombination einer MRCP mit kon-trastmittelverstärkter MRT („one-stop shopping“)erlaubt eine genaue Beurteilung der Ausdehnungvon hilären Cholangiokarzinomen (Klatskin-Tu-moren) und ist entscheidend für das weitereManagement. Die MRCP ist mittlerweise Stan-dard für die nicht-invasive Abklärung von Gallen-wegserkrankungen, sie besitzen eine Sensitivität> 90 % im Nachweis von Gallengangskonkre-menten > 3 mm. Für die Diagnose einer Chole-zystolithiasis oder unkomplizierten Cholezystitisist die Sonographie unverändert Standard, MDCToder MRT kommen lediglich bei Komplikationen

zur Anwendung. Die kontrastmittelverstärkte MDCTist heutzutage Methode der Wahl in der Diagnos-tik einer Pankreatitis oder eines Pankreastumors(Sensitivität > 95 %). In Problemfällen (unklareCT, kleine Tumoren oder Ausschluss von Leber-metastasen) kommt die MRT zur Anwendung.

Schlüsselwörter: Leber, Pankreas, Multidetek-tor-CT, Magnetresonanztomographie, HCC, Pan-kreaskarzinom

Abstract: Multidetector Computed Tomogra-phy and Magnetic Resonance Imaging inGastroenterology: Liver, Bile Duct, Gall Blad-der, and Pancreas. Multidetector computedtomography (MDCT) and magnetic resonanceimaging (MRI) are well-established imagingtechniques in gastroenterology and hepatology.Liver-specific MR contrast agents and diffusion-weighted imaging (DWI) have improved thediagnostic accuracy for detection and charac-terization of focal liver lesions. MRI is superiorto MDCT in this respect. For hilar cholangiocar-cinoma, MRCP in combination with contrast-en-

hanced MRI offers exact delineation of bile ductand vascular involvement, which allows to guidefurther treatment (biliary drainage versus resec-tion). MRCP is standard for non-invasive evalua-tion of bile duct diseases. With modern thin-slicetechniques, it has a sensitivity of > 90 % for thedetection of CBD stones > 3 mm. Transabdominalultrasound is an excellent tool for visualizationof gall bladder stones and cholecystitis. MDCTand MRI are complementary techniques in caseof suspected complications (ie, perforation, ab-scess, Mirizzi syndrome, gall stone ileus). For di-agnosis of pancreatitis or pancreatic tumors,contrast-enhanced MDCT is the most efficienttechnique. It shows > 95 % of pancreatic tumors.In case of equivocal MDCT, contrast-enhancedMRI may help in the diagnosis of small or cystictumors or for the detection of liver metastases.J Gastroenterol Hepatol Erkr 2012; 10 (3):20–8.

Key words: liver, biliary, pancreas, multidetectorCT, magnetic resonance imaging, HCC, cancer

Einleitung

Für den Nachweis (und zum Teil auch für die interventionelleTherapie) gastroenterologischer Erkrankungen steht eine Reihebildgebender Verfahren zur Verfügung: Sonographie, Durch-leuchtungsuntersuchungen (Magen-Duodenum-Röntgen, En-teroklysma etc.), Computertomographie (CT), Magnetreso-nanztomographie (MRT), Angiographie, Cholangiographie(ERCP, PTC) und Szintigraphie, um nur die wichtigsten zunennen. In den vergangenen Jahren ist eine Vielzahl von wis-senschaftlichen Arbeiten erschienen, die die Rolle der einzel-nen bildgebenden Verfahren untersuchen und vergleichendbewerten [1–5]. Bedingt durch die technische Entwicklung bild-gebender Verfahren ist der Stellenwert in der gastroentero-logischen Diagnostik einem raschen Wandel unterworfen. Dievorliegende Übersicht demonstriert für die beiden wichtigstenSchnittbildverfahren, CT sowie MRT, die technischen Neue-rungen und beleuchtet den aktuellen klinischen Stellenwert.

Computertomographie- und Magnetresonanz-tomographie-Diagnostik in der Gastroenterologie:

Leber, Gallenblase, Gallenwege und PankreasW. Schima1, A. Ba-Ssalamah2

Multidetektor-Computertomographie

In den vergangenen Jahren hat die Multidetektor-CT (= Multi-slice-CT) die Spiral-CT abgelöst. Bei der MDCT werden an-stelle eines Detektorrings mehrere Detektorringe parallel ge-schaltet, die die synchrone Akquisition mehrerer CT-Bilder proRotation der CT-Röhre erlauben. Moderne Geräte besitzenzwischen 64 und 320 Detektorreihen (= 64-Zeilen-CT, 320-Zeilen-CT, etc.). Dadurch können in wesentlich kürzerer Zeitgroße Volumina (gesamtes Abdomen oder Thorax und Abdo-men) als 3-dimensionaler CT-Datensatz gescannt werden. DerVorteil ist neben der Akquisitionszeit von wenigen Sekundenauch die Möglichkeit, übersichtliche 3-dimensionale Daten-stellungen der abdominellen Organe oder des Intestinaltraktsanzufertigen. Die MDCT wird daher nicht nur zur Darstellungder parenchymatösen Oberbauchorgane, sondern vor allemauch für die Diagnostik von Dünn- und Dickdarmerkrankun-gen eingesetzt. Neueste Dosisreduktionsverfahren (iterativeRekonstruktion, automatische Dosismodulation) können pati-entenadaptiert die applizierte Dosis vermindern.

Magnetresonanztomographie

Früher standen einer weiteren Verbreitung der MRT in der abdo-minellen Diagnostik die fehlende Verfügbarkeit sowie die (ge-genüber der CT) längere Akquisitionszeit einer Untersuchungentgegen. Mit der Entwicklung moderner Multikanalspulen undder 3,0-Tesla-MRT ist diesbezüglich der Durchbruch gelun-gen. Bei den meisten abdominellen Untersuchungen können

Eingelangt am 25. Juli 2011; angenommen nach Revision am 6. September 2011;Pre-Publishing Online am 9. Jänner 2012

Aus der 1Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, KrankenhausGöttlicher Heiland, KH der Barmherzigen Schwestern und Sankt-Josef-Krankenhaus,Wien, und der 2Abteilung für Allgemeinradiologie und Kinderradiologie, Univ.-Klinikfür Radiodiagnostik, Medizinische Universität Wien

Korrespondenzadresse: Prim. Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Schima, MSc, Abteilungfür Diagnostische und Interventionelle Radiologie, KH Göttlicher Heiland,1170 Wien,Dornbacher Straße 20–28; E-Mail: wolfgang.schima@khgh.at

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2012; 10 (3) 21

CT- und MRT-Diagnostik in der Gastroenterologie

Abbildung 1: Hepatozelluläres Karzinom (HCC). (a) Die kontrastmittelverstärkteMDCT zeigt typischerweise in der arteriellen Phase eine verstärkte Kontrastmittel-aufnahme des HCC (Pfeil) im rechten Leberlappen, neben der V. cava inferior. (b) In dervenösen Phase zeigt sich ein rascher Wash-out, was typisch für ein HCC ist.

Abbildung 2: Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf HCC laut den AASLD-Kriterien 2011. Mod. nach [13].

a)

b)

Abbildung siehe Prin

tausgabe

Sequenzen in Atemanhaltetechnik eingesetzt werden, die eineausgezeichnete Bildqualität liefern. Neben den allgemein ge-bräuchlichen gadoliniumhältigen MR-Kontrastmitteln sind nunauch leberspezifische Kontrastmittel zugelassen, welche sichnach intravenöser Applikation selektiv in der Leber anreichernund zum Teil auch biliär sezerniert werden. Diese Kontrast-mittel bedeuten eine wesentliche Verbesserung im Nachweiskleiner Metastasen und in der Charakterisierung von in der CTunklaren Leberläsionen [6]. Eine aus der Neuroradiologie stam-mende technische Entwicklung, die mittlerweile auch in der ab-dominellen Diagnostik Einzug gefunden hat, ist die diffusions-gewichtete Bildgebung („diffusion-weighted imaging“ [DWI]).Das technische Prinzip beruht darauf, dass die Diffusion vonWassermolekülen je nach Gewebe unterschiedlich ist. So istdie Diffusion von Wassermolekülen im Extrazellularraum zell-reicher Tumoren eingeschränkt, was durch spezielle MR-Gra-dienten sichtbar gemacht werden kann. Dieses Prinzip wird imAbdomen mittlerweile sehr erfolgreich als MRT-Technik in derLebermetastasendiagnostik verwendet.

Leber

Zirrhose und HCCDas hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit eine derhäufigsten malignombedingten Todesursachen [7]. Die Mehr-

zahl aller HCC entsteht in einer Leberzirrhose [8]. Die Bild-gebung (Sonographie, CT, MRT) kann Hinweise auf das Vor-liegen einer Zirrhose geben, wenngleich die histologische Di-agnosesicherung hier überlegen ist. Allerdings ist es nicht selten,dass erst durch Bildgebung bei Patienten ohne bislang bekanntechronische Lebererkrankung der Verdacht auf eine Zirrhosegeäußert wird, was dann entsprechende diagnostische Algo-rithmen in Gang setzt. Die Hauptaufgabe der Bildgebung liegtjedoch in der Früherkennung von HCC, die auf dem Bodeneiner Leberzirrhose entstehen [9]. Die Sonographie wird hierbeizur Überwachung von Zirrhotikern eingesetzt, um umschrie-bene, neu aufgetretene Läsionen zu erkennen [10, 11]. Diesesollten dann durch eine kontrastmittelverstärkte Schnittbild-untersuchung (MDCT oder MRT) weiter abgeklärt werden. DieGuidelines der AASLD 2005 [12] hinsichtlich Diagnose undTherapie des HCC gestanden der kontrastmittelverstärkten CTund MRT eine hohe Bedeutung bei Herden > 2 cm Durchmes-ser zu: Bedingt durch die Neoangiogenese zeigen kleine HCCein typisches Kontrastmittel-Anfärbeverhalten mit Hypervas-kularisation in der arteriellen Phase und raschem Wash-out inder venösen bzw. Äquilibrium-Phase (Abb. 1). Der rasantenEntwicklung der bildgebenden Verfahren wurde im Update2011 der AASLD Practice Guidelines [13] Rechnung getra-gen, da nun bereits für Tumoren > 1 cm eine konkludente bild-gebende Diagnostik (CT oder MRT) für die Diagnosestellungalleine ausreicht (Abb. 2). Dies setzt allerdings von radio-logischer Seite die Anwendung spezieller Untersuchungspro-tokolle voraus, die üblicherweise spezialisierten Abteilungenvorbehalten sind. Neueste Studien zeigten auch, dass mittler-weile am Markt zugelassene leberspezifische Kontrastmittel(Primovist®, Gadoxetate Disodium; Bayer Healthcare, Berlin,Deutschland) die Diagnostik einer HCC verbessern könnten[14]. Generell sind die kontrastmittelverstärkte multiphasischeMDCT und MRT als annähernd gleichwertig anzusehen. InProblemfällen sind diese beiden Methoden komplementär: Soist bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose und Aszites dieMDCT der MRT aufgrund der deutlich kürzeren Untersu-chungszeit vorzuziehen, bei Patienten mit Hämochromatoseist die MRT aufgrund der besseren Differenzierung der Eisen-überladung von Vorteil. In der Akutsituation eines rupturiertenHCC mit Blutung ist naturgemäß der CT aufgrund rascherer

22 J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2012; 10 (3)

CT- und MRT-Diagnostik in der Gastroenterologie

Verfügbarkeit und kurzer Untersuchungszeit der Vorzug zu geben[15], um zeitnahe eine Embolisation durchführen zu können.

Fokale Leberläsionen in einer Non-Zirrhose-LeberUm fokale Leberläsionen zuverlässig detektieren und charak-terisieren zu können, stehen mit der kontrastmittelverstärktenSonographie, der MDCT, der MRT und der PET/CT mehrereMethoden zur Verfügung [16–18]. Die kontrastmittelverstärkteSonographie ist nicht Gegenstand dieser Übersicht. Eine re-zente Metaanalyse, die verschiedenste Methoden hinsichtlichder Detektion von Lebermetastasen kolorektaler Karzinomeverglich, zeigte, dass die MRT mit einer Sensitivität von 81 %im Nachweis von Metastasen die bevorzugte Modalität war[17]. Es zeigte sich auch, dass in den vergangenen Jahren durchdie Einführung vor allem der leberspezifischen MR-Kontrast-mittel die MRT an Aussagekraft gewonnen hat [17]. In einergroßen multizentrischen Vergleichsstudie zwischen CT undMRT zeigte sich die Überlegenheit der MRT im Tumornach-weis, jedoch nicht in der Charakterisierung [18]. Dies ist inso-fern überraschend, als Mueller et al. in einer Studie zeigenkonnten, dass die MRT gerade bei kleinen Leberherden ≤ 2 cmbei unklarer CT eine verlässliche Methode mit Übereinstim-mung zwischen verschiedenen Readern ist [19]. Aus Kosten-und Verfügbarkeitsgründen sollte daher zur Abklärung einermöglichen Raumforderung in der Leber zunächst eine kontrast-mittelverstärkte CT durchgeführt werden, bei unklarer CT odervor geplanter Leber-OP eine MRT [20].

Diffuse Lebererkrankungen (außer Zirrhose)Die Prävalenz der Steatosis hepatis nimmt in der westlichenWelt deutlich zu, wobei Alkohol und das metabolische Syn-drom die Hauptursachen sind. Eine weitere wichtige Ursachefür eine diffuse Leberschädigung (Steatose, Steatohepatitis oder„sinusoidal injury“) stellen Chemotherapien dar, v. a. irino-tecan- und oxaliplatinhältige [21–23]. Während es bei einer„non-alcoholic fatty liver disease“ (NAFLD) die Aufgabe derRadiologie ist, das Vorhandensein einer Steatose nachzuwei-sen oder auszuschließen, ist die Rolle der Bildgebung deutlichkomplexer bei einer neoadjuvanten Chemotherapie, welcheeine diffuse Steatose induziert. Das Auftreten einer diffusenLebersteatose macht den Nachweis von Lebermetastasen in derSonographie und in der CT deutlich schwieriger. Eine rezenteStudie von Kulemann et al. [24] zeigte, dass bei einer modera-ten bis ausgeprägten Steatose (> 25 % Verfettung) die Sensiti-vität der kontrastmittelverstärkten MDCT für den Nachweiskleiner Lebermetastasen (< 1 cm) stark sinkt. Überdies kanneine inhomogene Verfettung der Leber in der Sonographie oderCT das Vorliegen eines Tumors vortäuschen.

Die MRT ist hinsichtlich des Tumornachweises unabhängig voneiner Leberverfettung: Einerseits kann mit geeigneten Sequen-zen („Chemical Shift Imaging“, Spektroskopie) das Ausmaßder Leberverfettung nicht-invasiv semiquantitativ bestimmtwerden, andererseits kann mittels fettinsensitiver Sequenzender Nachweis auch kleiner Lebermetastasen zuverlässig geführtwerden [24].Für das Quantifizieren der Steatose an sich ist dieSonographie nicht ausreichend [25, 26], die CT kann das Vor-handensein einer moderaten Steatose (mindestens 25–30 %Verfettung) mit ausreichender Treffsicherheit darstellen. DerGenauigkeit der Biopsie kommt die MRT am nächsten, wobeibisher die MR-Spektroskopie zur Steatosemessung am besten

validiert ist [27, 28]. Allerdings hat diese Methode abseits vonwissenschaftlichen Studien noch keine weitere Verbreitung inder klinischen Routine gefunden. Mit den heute verwendetenbildgebenden Methoden lässt sich keine genaue Differenzie-rung zwischen Steatose und Steatohepatitis treffen [29].

Gallenblase und Gallenwege

Cholelithiasis und CholecystitisAls Cholelithiasis wird das Vorhandensein von Konkrementenin der Gallenblase und/oder den Gallenwegen bezeichnet. DasGallensteinleiden betrifft hierzulande ca. 10 % der erwachse-nen Bevölkerung, meist bleibt die Cholecystolithiasis jedochasymptomatisch [30]. Bei konkrementbedingtem Verschlussdes Ductus cysticus oder des Ductus choledochus führt dies zutypischen kolikartigen Beschwerden. Die Standardmethodezum Nachweis einer Cholecystolithiasis ist die transabdomi-nelle Sonographie mit einer Sensitivität > 90 %. Allerdings zeigtdie Sonographie unterschiedliche Resultate im Nachweis ei-ner Cholangiolithiasis in Abhängigkeit von der Untersucher-erfahrung sowie der Statur des Patienten. Kommt es zu einerakuten Cholecystitis, ist ebenfalls die Sonographie gemeinsammit der klinischen Symptomatik und dem Ansteigen der labor-chemischen Entzündungsparameter wegweisend.

Bei Komplikationen der akuten Gallenblasenentzündung (em-physematöse Cholecystitis, Empyem, Gallenblasenperforation,Leberabszess) ist die kontrastmittelverstärkte CT in der Not-falldiagnostik hilfreich (Abb. 3). Die MRT kann ebenfallsKomplikationen einer Cholecystitis zuverlässig nachweisen(Abb. 3), ihr Vorteil liegt jedoch hauptsächlich in der kontrast-mittelfreien Darstellung des Gallengangsystems (MRCP), umeine Cholangiolithiasis zuverlässig nachweisen oder ausschlie-ßen zu können (Abb. 4). Rezente Studien, die die MRCP mitder ERCP verglichen [31–34], konnten zeigen, dass die Sensi-tivität der MRCP 88–97 % beträgt. Konkremente, die demNachweis in der MRCP entgehen können, sind typischerweise< 3 mm [35]. Eine weitere Studie [36] zeigte den Wert der prä-operativen MRCP in der Ära der laparaskopischen Cholezyst-ektomie. Die präoperative MRCP zeigte in ca. 6 % entwederklinisch stumme Choledochuskonkremente oder chirurgischrelevante aberrante Verläufe des Ductus cysticus. Dies verrin-gerte die Rate postoperativer Komplikationen signifikant ge-genüber einer Vergleichsgruppe cholezystektomierter Patien-ten ohne präoperative MRCP-Abklärung.

Eine chronisch bestehende oder rezidivierend auftretende Ent-zündung der Gallenblase (mit oder ohne Lithiasis) wird alschronische Cholecystitis bezeichnet. Die Gallenblase ist häu-fig geschrumpft und mit Konkrementen gefüllt. Sonographischkann es daher manchmal schwierig sein, die Gallenblasenwandexakt abzugrenzen oder die Gallenblase überhaupt nachzuwei-sen. Bei einer Gallenblasenwandverdickung ist sonographischeine verlässliche Differenzierung zum Gallenblasenkarzinommeist nicht möglich, sodass eine kontrastmittelverstärkte CTzur weiteren Abklärung zum Einsatz kommt.

Akute CholangitisDie akute Cholangitis ist meist Folge eines Verschlusses derableitenden Gallenwege, was zu einer aszendierenden Infektion

J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2012; 10 (3) 23

CT- und MRT-Diagnostik in der Gastroenterologie

Abbildung 3: Cholecystitis. (a) Die Sonographie zeigt eine deutlich wandverdickte3-geschichtete Gallenblase bei akuter Cholecystitis. (b) Die MRT zeigt nicht nurKonkrement (Stern) und die deutlich verdickte Gallenblasenwand, sondern auch ei-nen kleinen intramuralen Abszess (Pfeile). (c) Die kontrastmittelverstärkte MDCTzeigt bei einem anderen Patienten mit schwerer Sepsis eine Perforation (Pfeil-spitze) der Gallenblase (G) mit einem großen Leberabszess (Pfeil).

a)

b)

c)

Abbildung 4: Choledocholithiasis. Die MRCP zeigt ein distales Choledochuskonkre-ment mit extra- und intrahepatischer Cholangiektasie.

der Gallengänge führt. Unter Umständen kann es auch ohneObstruktion zu einer aszendierenden Infektion der Gallengänge(z. B. mit E. coli) nach Anlage einer biliodigestiven Anasto-mose oder nach Papillotomie kommen. Häufig liegt der Gallen-wegsobstruktion ein okkludierendes Konkrement in den intra-oder extrahepatischen Gallenwegen zugrunde. Es können aberauch postoperative Strikturen oder tumorbedingte Kompres-sionen der Gallenwege zu einer Cholangitis führen. Die Diag-

nose einer Cholangitis ist klinisch und laborchemisch zu stellen.Aufgabe der Bildgebung ist die Darstellung der zugrunde liegen-den Ursache bzw. auch der Nachweis allfälliger Komplikatio-nen wie cholangitischer Leberabszesse oder der Ausbildungvon Fisteln. Während sonographisch eine Dilatation der ablei-tenden Gallenwege und die Obstruktionshöhe nachgewiesenwerden können, so ist die Sonographie für den Nachweis derUrsache unzureichend. Die MRCP kann zuverlässig den Gal-lenwegsverschluss darstellen, es bedarf jedoch einer kontrast-mittelverstärkten Technik (MDCT oder MRT), um auch chol-angitische Leberabszesse nachzuweisen.

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)Bei PSC handelt es sich um eine chronisch-progressive Ent-zündung der Gallengänge mit Entwicklung von Strikturen undCholestase. Eine gefürchtete Komplikation der PSC ist dieEntwicklung einer Zirrhose oder eines cholangiozellulärenKarzinoms. Unbestritten ist die ERCP aufgrund ihrer hohenOrtsauflösung die Methode der Wahl, um Frühveränderungeneiner PSC mit diskreten Konturunregelmäßigkeiten der intra-oder extrahepatischen Gallenwege zu diagnostizieren. Bei fort-geschrittenen Fällen können mit der ERCP jedoch die periphe-ren Gallenwege aufgrund des fehlenden Füllungsdrucks dervorgeschalteten Strikturen nicht ausreichend dargestellt wer-den (Abb. 5), sodass hier ein Follow-up mittels MRCP, kombi-niert mit kontrastmittelverstärkter MRT, die Methode der Wahlist, um ein cholangiozelluläres Karzinom frühzeitig zu entde-cken.

Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)Eine der wichtigsten Fragen bei einer Gallenwegsstenose istdie Differenzierung in benigne und maligne Ursachen (Abb.6). Hier sollte eine nicht-invasive Diagnostik im Vordergrundstehen, bevor zu invasiven interventionellen Verfahren mitentsprechendem Komplikationsrisiko gegriffen wird [37].Bereits frühe Studien [38] konnten zeigen, dass die MRCPder ERCP im Nachweis biliärer Strikturen ebenbürtig ist.Mittlerweile hat die MRT-Technik in der Darstellung der Gal-lenwege eine enorme Weiterentwicklung erfahren, was vongastroenterologischer Seite manchmal übersehen wird [39]. DieMRCP als „Duktographie“ kann heutzutage mit diffusionsge-wichteter Bildgebung und Kontrastmittelgabe kombiniert wer-

24 J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2012; 10 (3)

CT- und MRT-Diagnostik in der Gastroenterologie

Abbildung 5: Primär sklerosierende Cholangitis im fortgeschrittenen Stadium.(a) Die ERCP kann lediglich die distale Striktur darstellen, nicht jedoch die intra-hepatischen Gallenwege. (b) Die MRCP zeigt die ausgeprägten Strikturen intra- undextrahepatisch (Pfeile) mit deutlicher Cholangiektasie.

Abbildung 6: Striktur nach Cholecystektomie und Choledochusrevision. Die MRCPzeigt eine glatt begrenzte, blendenförmige hochgradige Striktur des Ductus hepaticuscommunis (Pfeil) mit deutlicher Dilatation der vorgeschalteten Gallenwege.

a)

b)

Abbildung 7: Klatskin-Tumor: Wert des leberspezifischen Kontrastmittels Gadox-etic Acid. (a) Die MRCP zeigt eine Striktur des D. hep. comm. (Pfeil). (b, c) DieGadoxetic Acid-verstärkte T1-gewichtete Sequenz in der hepatobiliären Phase zeigtdie Gallenwege kontrastmittelmarkiert und die umgebende Tumormanschette (Pfeil-spitzen). Die Bilder sind trotz eines Metallartefakts (Stern) wegen eines Clips nachCHE beurteilbar.

a)

b)

c)

den [40], wobei vor allem auch die Verabreichung leberspezi-fischer, biliär sezernierter Kontrastmittel für die Darstellungvon Gallenwegen sehr hilfreich ist (Abb. 7). Die Spiral-CTbesaß zwar eine hohe Sensitivität im Nachweis einer biliärenObstruktion, konnte jedoch aufgrund der fehlenden 3-dimen-

sionalen Darstellung der Gallenwege bei Verdacht auf ein chol-angiozelluläres Karzinom für den Chirurgen wichtige Informa-tionen nicht liefern [41]. So war die topographische Beziehungdes Tumors zu V. portae oder A. hepatica nicht erhebbar, weshalbdie Spiral-CT eine unzuverlässige Methode für die Fragestel-lung der Resektabilität eines CCC war [41, 42]. Die Multi-detektor-CT mit der Möglichkeit einer 3-dimensionalen Dar-

J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2012; 10 (3) 25

CT- und MRT-Diagnostik in der Gastroenterologie

Abbildung 8: Akute Pankreatitis. (a) Die kontrastmittelverstärkte CT zeigt wenigeStunden nach Beginn der klinischen Symptomatik eine ödematöse Pankreatitis mitperipankreatischen Exsudatstraßen. Das Pankreasparenchym zeigt noch ein homoge-nes Enhancement. (b) Vier Tage später zeigt die Kontroll-CT eine ausgedehnte Nekro-se im Bereich von Pankreas-Corpus und -Cauda (Pfeile), eine relevante Zusatzinfor-mation zu der Ausgangs-CT unmittelbar nach Beginn der klinischen Symptomatik.

a)

b)

Tabelle 1: Radiologische Beurteilung des Schweregradeseiner akuten Pankreatitis (CT Severity Index nach Balthazar).

Entzündlicher Grad A Normales Pankreas 0Prozess Grad B Diffuse fokale Schwellung, 1

KonturunregelmäßigkeitenGrad C Parenchymveränderungen mit 2

Infiltration des peripankreatischenFettgewebes

Grad D Solitäre Flüssigkeitsretention 3Grad E Zwei oder mehr Flüssigkeits- 4

retentionen und/oder Gas intra-/peripankreatisch

Parenchymnekrose Keine 0< 30 % 230–50 % 4> 50 % 6

CT Severity Index Summe

stellung von Gallenwegen und Tumorausdehnung hinsichtlichder Gefäße besitzt eine wesentlich bessere Genauigkeit im Sta-ging. Die einzige Vergleichsstudie von MRCP/MRT mit MDCT(in Kombination mit ERCP oder perkutaner transhepatischerCholangiographie [PTC]) konnte zeigen, dass die MRCP mitkontrastmittelverstärkter MRT (als „One-stop-shopping“-Tech-nik) der MDCT in Kombination mit einer invasiven Cholangi-ographie ebenbürtig ist [43]. Die Autoren schlussfolgertendeshalb, dass eine rein diagnostische Cholangiographie (PTCoder ERCP) heutzutage nicht mehr indiziert ist. Ein großes Pro-blem für die MDCT- und MRT-Bildgebung stellt die Tatsachedar, dass oft ohne vorhergehende ausreichende Diagnostik einGallengangsstent zur biliären Dekompression gelegt wird.Daraus resultierende entzündliche Veränderungen der Gallen-wege sowie stentassoziierte Bildartefakte machen dann oft dieAbgrenzung eines kleinen cholangiozellulären Karzinoms bzw.die Darstellung einer eventuell vorhandenen Gefäßinvasion inCT oder MRT unmöglich. Damit ist die für den Patienten ent-scheidende Frage einer Tumorresektabilität nach Stentappli-kation nicht mehr beantwortbar.

Pankreas

Akute PankreatitisDie Aufgabe bildgebender Verfahren ist bei entsprechenderklinischer Verdachtsdiagnose der Nachweis bzw. Ausschlusseiner akuten Pankreatitis. Weiters steht oft auch die Suche nachder Ursache im Mittelpunkt, ebenso die Beurteilung des Schwe-regrades und eventueller Komplikationen [44, 45]. Die Sono-graphie ist bei akuten Oberbauchschmerzen aufgrund ihrerraschen Verfügbarkeit meist die Untersuchung der ersten Wahl.Sie ist allerdings nicht ausreichend sensitiv, um eine akute Pan-kreatitis auch zuverlässig ausschließen zu können. Die kontrast-mittelverstärkte MDCT ist mittlerweile die Standardmethodezum Nachweis einer akuten Pankreatitis und zur Beurteilungdes Schweregrades. Durch die intravenöse Kontrastmittelgabekönnen ödematöse von nekrotisierenden Verlaufsformen unter-schieden werden [44]. Der am besten geeignete Zeitpunkt füreine CT-Untersuchung bei Verdacht auf akute Pankreatitis istGegenstand der Diskussion [46, 47]. So ist einerseits der früheNachweis einer akuten Pankreatitis klinisch von Wichtigkeit,andererseits benötigt die Ausbildung von radiologisch sicht-baren Nekrosen einige Zeit nach dem klinischen Beginn (Abb.8). Es gibt derzeit keine ausreichenden Daten hinsichtlich desbesten Zeitpunkts für die Erst-CT-Diagnostik, es ist jedochdavon auszugehen, dass die Entwicklung von in der Kontrast-mittel-CT sichtbaren Nekrosen mindestens 24–48 Stunden inAnspruch nimmt. Eine CT innerhalb der ersten 12 Stunden kanneinen unklaren Befund erbringen [47]. Ein frühes bildgeben-des Zeichen einer akuten Pankreatitis ist eine Schwellung derDrüse sowie die Entwicklung von peripankreatischen Flüssig-keitsansammlungen (Exsudat), welche sich im Pararenalraumund in der Bursa omentalis ausdehnen können [48]. Wie be-schrieben, kann die kontrastmittelverstärkte CT zuverlässig dasAusmaß von Pankreasnekrosen abschätzen, was auch in denCT Severity Index (CTSI) zur radiologischen Abschätzung desSchweregrades einer akuten Pankreatitis Eingang findet (Tab. 1)[47]. Bei einem CTSI von 0–1 ist die Letalität 0 % und steigtbei einem CTSI von 7–10 auf 17 % [47]. Die CT ist auch dieMethode der Wahl, um infizierte Nekrosen (meistens kenntlich

durch Gaseinschlüsse) und Abszesse zu diagnostizieren undeventuell auch zu punktieren.

Die MRT ist zumindest so sensitiv wie die CT, um die Diagno-se einer akuten Pankreatitis festzustellen, es können bereitsgeringe ödematöse Veränderungen des peripankreatischenFettgewebes zuverlässig erkannt werden [49]. Ein Nachteil der

26 J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2012; 10 (3)

CT- und MRT-Diagnostik in der Gastroenterologie

Tabelle 2: Cambridge-Klassifikation der chronischen Pankrea-titis

Kategorie ERP-Befund

Stadium 1 Normaler Ductus pancreaticus maior, > 3 abnormeSeitenäste

Stadium 2 Abnormer Ductus pancreaticus maior, > 3 abnormeSeitenäste

Stadium 3 Gangkonkremente und/oder Striktur des Ductuspancreaticus und/oder Zyste > 10 mm

Abbildung 9: Groove-Pankreatitis. Die kontrastmittelverstärkte MDCT zeigt typischden Entzündungsprozess zwischen Pankreaskopf (P) und Duodenum (D) lokalisiert.

Abbildung 10: Adenokarzinom des Pankreas. Die 3D-Rekonstruktion der MDCT zeigtden vom Proc. uncinatus (Pfeil) des Pankreas (P) ausgehenden Tumor, der die A. mes.sup. umwächst (Stadium T4). Es finden sich multiple Lebermetastasen (Stadium M1).

MRT gegenüber der MDCT ist die längere Untersuchungsdauer,was insbesondere bei Patienten mit schweren Verlaufsformenlimitierend sein kann. Ein wesentlicher Vorteil der MRT ge-genüber der CT ist allerdings die Kombination mit einer Dar-stellung der Gallenwege (MRCP), um eine Choledocholithia-sis als Ursache einer biliären Pankreatitis nachzuweisen.Rezente Studien haben gezeigt, dass die MRCP bei klinischemVerdacht auf eine biliäre Pankreatitis zuverlässig das Vorlie-gen von Konkrementen nachweist oder ausschließt, mit einerSensitivität von 94–100 %, einer Spezifität von 91 % und einemnegativen Vorhersagewert von 100 % [50, 51].

Chronische PankreatitisAufgabe der Bildgebung ist es, nicht-invasiv die typischen Ver-änderungen einer chronischen Pankreatitis und eventuelleKomplikationen festzustellen (Tab. 2). Im Frühstadium derErkrankung ist mit der MDCT die Diagnose nicht zu stellen,da erst eine Dilatation des Pankreashauptganges oder Paren-chym-Kalzifikationen zu der Diagnose berechtigen. Die MRCPhingegen zeigt bereits subtile Veränderungen des Pankreas-gangsystems und kann intraduktale Konkremente zuverlässi-ger nachweisen. Außerdem kann die MRCP nicht-invasiv einPancreas divisum als Ursache einer chronischen Pankreatitisdarstellen [52]. Nach Gabe von Secretin kann eine dynami-sche MRCP bei ungeklärter Pankreatitis relevante Gangverän-derungen wie Strikturen oder ein P. divisum besser darstellen[53, 54]. Allerdings ist Secretin in Österreich nur zur exokrinenPankreasdiagnostik zugelassen, sodass es in dieser Indikation„off label“ verwendet werden muss. Die Differenzierung zwi-schen einer fokalen Pankreatitis und einem Adenokarzinom ist

ein häufiges diagnostisches Problem: Einerseits kann eine fo-kale Pankreatitis ein Adenokarzinom imitieren, andererseits istdie Wahrscheinlichkeit, bei lang bestehender chronischer Pan-kreatitis ein Adenokarzinom zu entwickeln, deutlich erhöht[55]. Um in diesem Fall zu einer sicheren Diagnose zu gelan-gen, ist meist eine multimodale Bildgebung inklusive endoso-nographisch gezielter Biopsie nötig. Die Groove-Pankreatitisist eine Sonderform der chronischen Pankreatitis, welche inder Rinne (deshalb „groove“) zwischen Pankreaskopf undDuodenum lokalisiert ist und den Pankreaskopf weitgehendausspart [56]. Als Ursache wird das Vorliegen ektopen Pankreas-gewebes in der Duodenalwand vermutet, welches zu einemlokal entzündlichen Prozess mit zystischer Degeneration führt(deshalb die frühere Bezeichnung „zystische Dystrophie desDuodenums“). In der kontrastmittelverstärkten MDCT oderMRT zeigt sich eine zwischen Pankreaskopf und duodenalerC-Schleife lokalisierte Raumforderung, welche zum Teil auchdie Duodenalwand erfasst und zystische Veränderungen auf-weist [57] (Abb. 9). Da die bildgebenden Zeichen einer Groove-Pankreatitis pathognomonisch sind, sollte diese Diagnose ra-diologisch gestellt werden können. Zur Befundsicherung sollteallerdings eine endosonographisch gezielte Biopsie durchge-führt werden.

Duktales AdenokarzinomDie epithelialen Pankreastumoren umfassen eine Reihe vonNeoplasien, die duktalen, azinären oder endokrinen Zellenentspringen. Die häufigste maligne Neoplasie (ca. 80–90 %)ist das duktale Adenokarzinom. Die wichtigste Aufgabe derBildgebung ist die sichere Erkennung bereits kleiner Tumoren.Allerdings sind aufgrund der in den Frühstadien der Tumorer-krankung meist unspezifischen Symptome bereits ca. 80 % derPatienten bei Diagnosestellung nicht operabel, da der Tumornicht mehr radikal reseziert werden kann. Eine wichtige Auf-gabe der Bildgebung ist es daher, präoperativ ein genaues Sta-ging zu liefern, um möglicherweise resektable Tumoren vonnicht-resektablen zu differenzieren [58]. Dadurch kann manPatienten mit fortgeschrittenen Tumoren eine unnötige Lapa-rotomie ersparen. Das entscheidende diagnostische Kriteriumfür eine möglicherweise nicht mehr resektable Tumorerkran-kung ist eine Gefäßinvasion in Truncus coeliacus oder A. mes.

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Relevanz für die Praxis und Fragen

Bei Erkrankungen von Leber und Pankreas ist nach der in-itialen Sonographie die kontrastmittelverstärkte Multide-tektor-CT meist das Mittel der Wahl, um neoplastische, ent-zündliche oder vaskuläre Erkrankungen schnell und effektivabzuklären. Die MRCP ist die Methode der Wahl hinsicht-lich des Vorhandenseins von Gallengangstumoren sowie(bei nicht konkludenter Sonographie) auch für Gallen-gangskonkremente. Die Secretin-verstärkte MRCP kannmorphologische Veränderungen und funktionelle Stenosendes Pankreasgangssystems besser als jede andere Methode

darstellen. Die MRT mit leberspezifischem Kontrastmittelhat heute einen hohen Stellenwert in der präoperativen Diag-nostik potenziell resektabler Lebertumoren.

1. Entsprechend den AASLD Practice Guidelines ist fürdie zuverlässige Diagnose eines HCC welche der fol-genden Methoden geeignet?a) Sonographieb) Mehrphasige kontrastmittelverstärkte CTc) MRCPd) PET

2. Ab welcher Größe kann die MRCP Gallengangskon-kremente mit hoher Genauigkeit nachweisen?a) 1 mmb) 3 mmc) 6 mmd) 10 mm

3. Beim Staging des duktalen Adenokarzinoms des Pan-kreas ist welcher der folgenden bildgebenden Befundefür die weitere Therapie nicht relevant?a) Lebermetastasenb) Peritonealkarzinomatosec) Gallengangsdilatationd) Invasion in den Tr. coeliacuse) Vergrößerte paraaortale Lymphknoten

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Zusammenfassung

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass nach einer initialen Sono-graphie die kontrastmittelverstärkte MDCT die Methode der Wahlist, um die meisten Erkrankungen von Leber und Pankreas ab-zuklären. Bei Gallenwegserkrankungen ist die MRCP (je nachIndikation mit oder ohne Kontrastmittel) mittlerweile Standard.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur:

Lösung

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Richtige Lösung von S. 27: 1b; 2b; 3c

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