Hygiene in der Kinderheilkunde

Pädiatrischer Nachmittag Mittwoch, 10. Juli 2013

16.00 Klinikum Duisburg

Birgit Ross Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Essen

Besonderheiten der Kinderheilkunde - Infektionskrankheiten häufiger als in der Erwachsenenmedizin

- besondere Patientenklientel - Neonatologie - cystische Fibrose - Kinderdialyse - Onkologie -…… - hohe mediale Aufmerksamkeit

Klinikum Bremen-Mitte:

Tote Babys waren mit

Krankenhauskeimen

infiziert

§ 23 IfSG Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass die…erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, zu vermeiden: 1. Krankenhäuser 2. Einrichtungen für ambulantes Operieren 3. Vorsorge/Rehabilitationseinrichtungen 4. Dialyseeinrichtungen 5. Tageskliniken 6. Entbindungseinrichtungen 7. Vergleichbare 8. Arztpraxen, Zahnarztpraxen 9. Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe

§ 23 IfSG Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft auf diesem Gebiet wird vermutet, wenn jeweils die Veröffentlichten Empfehlungen der KRINKO und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beachtet worden sind.

§ 23 IfSG Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft auf diesem Gebiet wird vermutet, wenn jeweils die veröffentlichten Empfehlungen der KRINKO* und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beachtet worden sind.

* Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut

Inhalt: 1. Multiresistente Bakterien

2. Spezialgebiet Neonatologie

3. Spezialgebiet cystische Fibrose

4. Besonderheiten in Praxen/Ambulanzen

Antibiotikaresistente Bakterien

• MRSA (Methicillinresistenter Staphylococcus aureus)

• VRE (vancomycinresistenter Enterococcus)

• ESBL (extended Spectrum Beta-lactamase-Bildner)

ESBL-bildende gramnegative Erreger

(ESBL: Extended Spectrum β-Lactamasen)

Insbesondere E. coli,

Klebsiella spp., E. cloacae,

Serratia marcescens, Citrobacter spp.

(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.)

ESBL-bildende gramnegative Erreger

(ESBL: Extended Spectrum β-Lactamasen)

Insbesondere E. coli,

Klebsiella spp., E. cloacae,

Serratia marcescens, Citrobacter spp.

(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.)

MRGN – Multiresistente Gramnegative Stäbchen – welche Bakterien?

Erregergruppe Erreger Bevorzugte Besiedlungsorte

Enterobacteriaceae

E. coli, Klebsiella spp..

Enterobacter spp., Enterobakterien

wie Proteus spp., Morganella morganii, Serratia spp., Citrobacter spp.

Darm

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa Lunge, Wasser

Acinetobacter spp. Acinetobacter baumannii Haut

Epidem. Bull. 36/2011

Antibiotika gruppe

Leitsubstanz Enterobacteriaceae

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter spp.

3MRGN

4MRGN

3MRGN

4MRGN

3MRGN

4MRGN

Axylureido penicilline

Piperacillin/ Tazobactam

R R Nur eine der vier Antibiotikagruppen wirksam

R R R

Cephalosporine der 3./4. Generation

Cefotaxim/ Ceftazidim

R R R R R

Carba peneme

Imipenem/Meropenem

S R R S R

Fluor chinolone

Ciprofloxacin R R R R R

3 MRGN Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen

4 MRGN Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen

Mortality associated with carbapenem resistant (CR) vs

susceptible (CS) Klebsiella pneumoniae (KP)

0

10

20

30

40

50

60

Overall Mortality Attributable Mortality

Pe

rce

nt o

f s

ub

jec

ts

CRKP

CSKP

Patel G et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:1099-1106

OR 3.71 (1.97-7.01) OR 4.5 (2.16-9.35)

p<0.001

p<0.001

Cefotaxim (Claforan®) Ceftazidim (Fortum®) Ceftriaxon (Rocephin®)

Cefotaxim (Claforan®) Ceftazidim (Fortum®) Ceftriaxon (Rocephin®)

Proportion of 3rd gen. cephalosporins Resistant (R) Klebsiella pneumoniae Isolates in Participating Countries in 2011

Outbreak due to a Klebsiella pneumoniae strain harbouring KPC-2 and VIM-1 in a German university hospital, July 2010 to January 2011 J Steinmann ()1, M Kaase2, S Gatermann2, W Popp3, E Steinmann4, M Damman5, A Paul5, F Saner5, J Buer1, P M Rath1 Eurosurveillance, Volume 16, Issue 33, 18 August 2011

Proportion of Carbapenems Resistant (R) Klebsiella pneumoniae Isolates in Participating Countries in 2011

Fazit für das Krankenhaus: - Alle 4 MRGN isolieren! Immer!

- 3 MRGN in Risikobereichen isolieren, in allen anderen Abteilungen Kittel-/Handschuhpflege

Besonderheiten der Neonatologie

KRINKO Richtlinie (http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/kommission_node.html)

Neonatologie - Hohes Risiko invasiver Infektionen durch Devices

- Inkubatoren

- viele Medikamente nicht zugelassen

- Umgang mit Eltern, Geschwistern und weiteren Angehörigen

- große mediale Aufmerksamkeit

Exner 2012, Engelhart 2012, Martin 2012, Engelhart 2009, Seidenberg 2010

Jahr Ort Erreger Infektionsreservoir Erkrankungen

2001 Neonatologie

Uniklinik

Versch. Gram-

negative

Wasserreservoir in

Inkubator

unterschiedliche

2005 Neonatologie

Uniklinik

MRSA 2 Infektionen, 25

Kolonisationen; 9 Mitarbeiter

2007 Neonatologie ESBL E. coli Kolonisationen (n=26)

2010 Neonatologie

Uniklinik

Enterobacter

cloacae,

E. hermannii

Flasche

Aminosäurelösung

3 Todesfälle durch sept. Schock

2011 Neonatologie

Uniklinik

Klebsiella oxytoca Geruchsverschluss

eines Waschbeckens

Kolonisationen

Neonatologie MRSA Kolonisationen bei 27 Neonaten,

7 Mitarbeiter

2011 Neonatologie Klebsiella

pneumoniae

Oberflächen?

Desinfektionsmittel-

lösungen?

28 Neonaten, davon 9 mit

Sepsis, davon 3 verstorben;

weitere Fälle in 2012

2012 Neonatologie

Uniklinik

MRSA Ultraschallgerät

2012 Neonatologie

Uniklinik

Serratia > 20 Neonaten infiziert bzw.

kolonisiert

Keine Lagerung von aufbereiteten Inkubatoren auf dem Flur

Tastaturen und Touchscreens desinfizierend reinigen

Stillzimmer, auch zum Abpumpen der Muttermilch

RLT-Anlage im Frühgeborenenzimmer – Vollklimatisierung

Luftauslässe der Inkubatoren (gefilterte Abluft) mit HEPA-Filtern

Ein Stethoskop pro Behandlungsplatz

Schutzkittel ausschließlich patientenbezogen und generell bei

Pflege außerhalb des Inkubators

Richtlinien häufig schwer zu interpretieren „..sollen in Zusammenarbeit mit der Krankenhaushygiene festgelegt werden…“

Vorgehen am UKE - Wöchentliches Screening Rachen und perianal

- Isolation aller mit gramnegativen Erregern besiedelten Kinder

- Inkubator/Wärmebett (mit Deckel)

- Kittel-/Handschuhpflege

- ständige Schulung von Personal und Eltern

Besucher

Keine Besuche bei Zeichen einer akuten Infektion.

Korrekte Händehygiene.

Personalausstattung

Nicht angemessene Personalausstattung erhöht das Risiko für

nosokomiale Infektionen.

Verweis auf Empfehlung der Gesellschaft für Neonatologie und

Pädiatrische Intensivmedizin – 1 : 2.

MRE

Eigener Inkubator UND eigenes Zimmer. Schutzkittel zusätzlich

empfohlen. Oft nicht umsetzbar, da zu viele Fälle.

Handkontaktflächen einmal pro Schicht desinfizieren.

Bei MRE ggs. Umgebungsuntersuchung, Erregertypisierung und

Screening. VRE screenen bei Ausbruch.

Urteil des Landgerichtes

Giessen (Az.: 3 0 99/03)

vom 30. 9. 2004 zu

Hygienefehlern auf der

Kinderintensivstation des

Uniklinikums Giessen

1996 – 1999:

Mindestens 28 Fälle von

Klebsiella-oxytoca-Sepsis.

Cystische Fibrose Mukoviszidose

Bakterielle Erreger Staphylococcus aureus Umgebungskontamination!!! Small colony variants MRSA Kolonisationsraten 0 bis 17 % Möglicherweise schlechterer klinischer Verlauf

Dasenbrook EC, Checkley W, Merlo CA, Konstan MW, Lechtzin N, Boyle MP. Association between respiratory tract methicillin-resistant Staphylococcus aureus and survival in cystic fibrosis. Jama 2010;303:2386–2392.

Date of download: 5/20/2013 Copyright © 2012 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Association Between Respiratory Tract Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Survival in

Cystic Fibrosis

JAMA. 2010;303(23):2386-2392. doi:10.1001/jama.2010.791

Median survival time is 6.2 years shorter in the group who had respiratory tract cultures positive for methicillin-resistant

Staphylococcus aureus (MRSA). Age was used as the time scale. The at-risk period began at age 7 years; time at risk for an

individual patient began at the age he or she entered the cohort. The table of numbers at risk reflects late entries. The median time

at risk was 7.3 years (interquartile range, 3.9-10.3 years).

Figure Legend:

Pseudomonas aeruginosa Verschlechterung der Prognose durch Besiedelung/Infektion Übertragung: Direkte oder indirekte Kontakte

Übertragung von P a im häuslichen Umfeld unklar In Klinik/Spezialambulanz evident Prospective Surveillance for Pseudomonas aeruginosa Cross-Infection at a Cystic Fibrosis Center Andrew M. Jones, Mary E. Dodd, John R. W. Govan, Catherine J. Doherty, Catherine M. Smith, Barbara J. Isalska, and A. Kevin Webb Read More: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200404-513OC

Umgang mit MRE in der Arztpraxis

Anmeldung möglichst telefonisch.

Distanzierung an Anmeldung und im Gespräch.

Organisieren: Möglichst am Ende des Programms einbestellen.

Separieren: Wartebereich, Garderobe, Behandlungszimmer.

Taschentücher und Händedesinfektionsmittel zur Verfügung stellen.

Bei Untersuchung und Maßnahmen: Mund-Nasen-Schutz, ggfs. Handschuhe,

Einmalkittel, Kopfhaube.

Desinfizieren: Hände und Flächen sofort danach.

Relevante Instrumente sofort desinfizieren, z.B. Stethoskop,

Blutdruckmanschette, Fieberthermometer.

Alles im Hygieneplan festschreiben.

Allgemeines

RKI-Empfehlungen 1999:

MRSA-Patienten isolieren, gegebenenfalls in

Kohortenisolierung. Türen geschlossen.

Personal mit Schutzkittel, Einmalhandschuhen und

Mundnasenschutz (UK Essen: auch Haube).

Auswertungen der KISS-Daten in Deutschland zeigen eine

protektive Wirkung der Isolierung von MRSA-Patienten

(Gastmeier 2004).

Das multimodale Schutzkonzept wurde in aktuellen

Stellungnahmen und Reviews mehrfach bestätigt (Simon et al.

2009, HTA 2010, Tacconelli 2009, MacKenzie et al. 2007,

Kalenic et al. 2010).

MRSA (1)

RKI-Empfehlungen (1999): Personal nicht routinemäßig screenen,

aber bei Ausbruch.

MRSA-Träger unter dem Personal sollen bis zur nachgewiesenen

Sanierung keine Patienten behandeln oder pflegen.

Teilweise Trägerschaft über Jahre.

Kontaktpatienten von MRSA-Patienten werden nach mehrtägigem

Kontakt in 10-20 % Träger.

Aktuelle holländische Untersuchung: Hälfte bis zwei Drittel der

Haushaltskontaktpersonen von MRSA-positiven Personen werden

ebenfalls MRSA-Träger (Mollema et al. 2010).

MRSA (2)

11.07.2013

Eradikation einer nasalen Staphylococcus aureus Besiedlung führt zur

Senkung der postoperativen Wundinfektionen in der Kardiochirurgie und

Orthopädie. (Bode et al. N Engl J Med 2010) :

MRSA (3)

11.07.2013

MRSA (4) Eradikationstherapie

Eradikation (Dekolonisation/Sanierung)

Eradikation = ist die Beseitigung einer MRSA-Kolonisation mit Hilfe von lokal anwendbaren Antibiotika oder antiseptischen Substanzen

Bei gesunden Menschen ohne Risikofaktoren, lässt sich MRSA aus dem Nasenvorhof mittels Eradikation leicht entfernen:

Die Eradikation gelingt häufig innerhalb von 2 Wochen

Ohne Eradikation kann die Kolonisationsdauer > 1 Jahr betragen

Bei Menschen mit eradikationshemmenden Faktoren (Wunden, Katheter etc.) müssen diese Faktoren zunächst beseitigt werden, bevor die endgültige Eradikation beginnen kann.

Eine Eradikationstherapie kann jedoch zur Keimreduktion führen

Die im Krankenhaus begonnene Eradikation sollte im ambulanten Bereich fortgeführt und abgeschlossen werden.

50

Sonstige MRE: Keine Richtlinien für den ambulanten Umgang (außer CF) Dennoch: Empfehlung der Separierung von Patienten mit 4MRGN

Personal:

Handschuhe.

Schutzkittel.

Mund-Nasen-Schutz bei Erbrechen.

Konsequente häufige Händehygiene.

Händedesinfektion: Häufiger, gründlicher und länger als üblich!!!

Falls selbst betroffen:

AU bis 2 Tage nach Sistieren der Symptomatik.

Händehygiene konsequent fortführen für mindestens 2 Wochen!

Wäsche mindestens bei 60°C waschen!

Noroviren

Unbehüllte Viren!

Influenza

„Schweinegrippe“

TRBA 250

- Schutzstufe 2 -

4.2.8 Werden Patienten mit Verdacht auf eine Erkrankung durch

luftübertragbare Erreger der Risikogruppe 2 und höher behandelt, hat

der Arbeitgeber im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung ein

betriebsbezogenes Konzept zum Schutz der Beschäftigten vor

luftübertragbare Infektionen festzulegen. Hierfür sind gegebenenfalls

folgende Angebote bzw. Maßnahmen zu berücksichtigen:

- Bei impfpräventablen Erregern vorrangig das Angebot der

Schutzimpfung (z.B. zur saisonalen Influenza, …)

- Bereitstellung eines Mund-Nasen-Schutz-Produktes (MNS), das

mindestens die wesentlichen Kriterien einer FFP1-Maske

(Filterdurchlass, Gesamtleckage und Atemwiderstand) nach DIN EN

149 erfüllt.

LIGA-Empfehlung zum Mutterschutz bei Grippe-Zeit Grippe-Impfung bei erhöhter beruflicher Gefährdung zu Lasten der Krankenversicherung. Gesunde Schwangere ab dem 2. Trimenon impfen, im 1. Trimenon nur bei chronischen Grundkrankheiten (damit die im ersten Trimenon häufiger auftretenden Spontanaborte nicht mit der Grippeimpfung in Verbindung gebracht werden…) Ausreichende Immunität 4 Wochen nach der Impfung. Immune/geimpfte Schwangere können damit wie gewohnt weiter arbeiten. Bei nicht immunen Schwangeren Gefährdungsbeurteilung: Besonders in verschiedenen Bereichen der medizinischen Primärversorgung (z.B. Hausarzt-, Kinderarzt-, HNO-Praxen, Notfallambulanzen) ist bei einer Grippewelle mit einem solchen Risiko zu rechnen. Wenn die primär zu ergreifenden organisatorischen, hygienischen Maßnahmen und die Impfung das berufliche Risiko nicht beseitigen können, muss die Schwangere untr Fortzahlung des Arbeitsentgeldes von der Arbeit ganz oder teilweise freigestellt werden. Rhein Ärztebl 11/2010

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Biologischer Arbeitsstoff

*) impfpräventabel

Bereich nicht gezielter Tätigkeiten Expositionsbedingungen

Bordetella Pertussis*)

Masernvirus*)

Mumpsvirus*)

Rubivirus*)

Varizella-Zoster-Virus (VZV)*)

Einrichtungen zur medizinischen

Untersuchung, Behandlung und

Pflege von Kindern sowie zur

vorschulischen Kinderbetreuung

Regelmässiger, direkter Kontakt zu

Kindern

Hepatitis-A-Virus (HAV)** Einrichtungen für behinderte

Menschen, Kinderstationen

Tätigkeiten mit regelmäßigem

Kontakt mit Stuhl im Rahmen der

Pflege von Kleinkindern, …

Hepatitis-B-Virus (HBV)*)

Hepatitis-C-Virus (HCV)

Einrichtungen zur medizinischen

Untersuchung, Behandlung und

Pflege von Menschen und Betreuung

von behinderten Menschen

einschließlich der Bereiche, die der

Versorgung bzw. der

Aufrechterhaltung dieser

Einrichtungen dienen …

Tätigkeiten, bei denen es regelmäßig

und in größerem Umfang zu Kontakt

mit Körperflüssigkeiten, -

ausscheidungen oder -gewebe

kommen kann; insbesondere

Tätigkeiten mit erhöhter

Verletzungsgefahr oder Gefahr von

Verspritzen und Aerosolbildung

Mycobacterium

– tuberculosis

– bovis

Tuberkuloseabteilungen und

andere pulmologische Einrichtungen

…

Tätigkeiten mit regelmäßigem

Kontakt zu erkrankten oder

krankheitsverdächtigten Personen

Sonstige Erreger

Blutübertragbare Erkrankungen

HIV Hepatitis B Hepatitis C

Maßnahmen nach Kontamination mit infektiösem Material

Förderung der Blutung durch zentrifugalen Druck auf das umliegende Gewebe (1 Minute) proximal der Einstichstelle

Desinfektion der Wunde – am ehesten mit alkoholischen Präparat – „gute Desinfektion schmerzt!“ – ca. 10 Minuten

Schleimhautkontamination (Mund, Nase, Augen): reichlich spülen mit geeignetem Antiseptikum (falls nicht vorhanden mit Wasser)

Inzision der Wunde nur in Ausnahmefällen (bei hohem Risiko und möglicher fachchirurgischer zeitnaher Behandlung)

Weiteres Vorgehen

Wundversorgung

Postexpositionsprophylaxe

Unfallmeldung (D-Arzt)

Serologische Untersuchungen beim Verletzten

Serologische Untersuchungen ggf. beim Indexpatienten

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Weitere Informationen unter : http://www.uk-essen.de/krankenhaushygiene/homepage/index.htm