Hygiene in der stationären Pflege - MRE-Netz Mittelhessen · Personal-Hygiene Händehygiene....

Was tun bei MRSA & Co?

Dr. med. Martin Just

GesundheitsamtLandkreis Marburg-Biedenkopf

Hygienein der stationären Pflege

MRE - Allgemein

30. April 2014

� Begünstige Faktoren- Antibiotika (Selektionsdruck)- Demographischen Wandel- Zunehmende Invasivität der Medizin- Globalisierung (Migration / Tourismus)- Landwirtschaft (?)- …

WHO, April 2014

Fakten

� Aktuell eine der größten Herausforderungen der MedizinWHO: „Seuche des 21. Jahrhunderts“

MRE - Allgemein

Ambulante Pflege

Ambulante Medizin

Rettungsdienst

Stationäre Medizin

Stationäre Pflege

MRE–Kreislauf

� MRE gehen mit den Menschen...

MRE-NetzModeration und

Koordination durchden ÖGD

MRE - Allgemein

MRE - Grundlagen

Erreger: Mykobakterium tuberculosis

Antibiogramm: Keine Resistenzen! Multisensibel!

PriMa-Studientag – Marburg 16. März 2013

MRE - GrundlagenDas who is who der „klassischen“ MRE

� Gram negativ

� Gram positiv- MRSA- VRE / GRE- Clostridium difficile

- MRGN (Multi-Resistente Gram-Negative) Erreger

- Enterobakterien

- Nonfermenter

- E. coli- Klebsiella spp.- Enterobacter spp.- Andere (z.B. Citrobacter, Serratia, Proteus)

- Pseudomonas spp.- Acinetobacter spp.

MultiResistente Gram-Negative Erreger

KRINKO-Empfehlung „Hygienemaßnahmen bei Infektion oder Besiedlung mit MRGNBundesgesundheitsblatt 2012 · 55:1311–1354

MRE - Grundlagen

4 MRGN = Resistenz gegen alle der 4 definiertenReserve-AB-Gruppen (insbes. Carbapeneme)

ESBL? Resistenz-Eigenschaft gramnegativer BakterienIn der Regel Klassifkation als 3 MRGN

Anzutreffende Probleme in der Praxis

� In der Masse nicht zu bewältigender Wissensfortschritt

� Unsicherheit im Umgang mit der MRE-Thematik

� Konkurrierende Schutzinteressen- Heimgesetz: Angemessene Lebensgestaltung ermöglichen- IfSG: Verhinderung möglicher Infektionen / Übertragungen

� Befürchtungen bzgl. Fehlverhalten / Rechtsfolgen� Unangemessene Maßnahmen („zu viel“ / „zu wenig“)

� Umfang der praktizierten „Standard“-Hygiene

� Kommunikations-Schwierigkeiten / -Hindernisse z. B. an den Schnittstellen (z.B. Hausarzt / Einrichtung)

Ausgangssituation bei MRE



Wer soll das verstehen?



Unterbringung - Dauer temporär dauerhaft

Isolation ja nein

Lebensraum nicht privat privat

Infektionsrisiko erhöht intermediär Lebensrisiko

- Charakter pflegerisch ü. p. / ü. s.* sozial

*) überwiegend pflegerische / überwiegend soziale BetreuungKRINKO-Empfehlung „Infektionsprävention in Heimen“ (2005)

Ausgangssituation bei MREWas hilft gegen MRE?� Information und Fortbildung / „Aufklärung“

� Hygiene- Desinfektion ist wirksam!- Einwandfreie Hygiene gehört zur Verantwortung ggü.

den Betreuten

� Restriktive und rationale Antibiotika-Therapie„Weniger ist mehr“

� Klärung / Regelung von SchnittstellenMiteinander statt übereinander reden!

Standard-Hygiene („Routine“):Empfehlungen gelten immer und unabhängig von MRE

Besondere Maßnahmen bei MRE („MRE“):- Immer anzuwenden bei

4-MRGN und MRSA- Bei 3-MRGN und VRE:

Nur, wenn gemäß individuellerRisikoanalyse erforderlich

Personal- und Pflege-Hygiene

Aspekte der „Standard“-Hygiene

� Händehygiene� Schutzausrüstung� Pflegehilfsmittel und Gebrauchsgegenstände� Haar- und Fußpflege

Allgemeine Hygiene� Flächenreinigung / -desinfektion� Wäsche� Abfall

Organisation� Unterbringung� Professionelles Personal� Verlegung / Transport

Organisation

Unterbringung

� Idealerweise EinzelzimmerEigene Toilette / Nasszelle vorteilhaft

� Bei Mehrbettzimmer:Risiken der Mitbewohner berücksichtigen (z.B. Wunden, künstliche Körperzugänge etc.)

� Kein Zusammenlegung mit Bewohnern, die Träger anderer MRE sind (z. B. VRE, ESBL / MRGN)

Bewohnerzimmer

Organisation

UnterbringungMRE-Bewohner

� Händedesinfektion / -waschung vor Verlassen des Zimmersund vor Gemeinschaftsaktivitäten (ggf. eigenverantwortlich)

� Husten-Etikette beachten

� Wunden verbinden, Tracheostoma abdecken

� Bei Gemeinschaftsaktivitäten / -essen:MRE-Bewohner nicht unmittelbar neben Bewohner mit erhöhtem Risiko platzieren

� Infekt der oberen Atemwege (inbes. bei starkem Husten):Zimmer während symptom. Krankheitsphase nur verlassen, wenn nicht vermeidbar

MNS für Bewohner?

StigmatisierendePseudo-Sicherheit

Organisation

UnterbringungMRE-Bewohner

Organisation

UnterbringungBesucher

� Bedarfsgerechte Unterweisung in diehygienischen Anforderungen

� Händedesinfetktion vorVerlassen des Zimmerns

� Informationsflyer aushändigen

Organisation

Professionelles Personal

� Mitarbeiterinnen / Mitarbeiter und externen Dienstleister: Hygiene-Unterweisung, einschließlich Umgang mit MRE

� Personen mit engem professionellen Kontakt(z.B. Arzt, Friseur, Fußpflege, Pflegepersonal):- Über einzuhaltende Hygiene-Maßnahmen informieren- Beachtung der Schweigepflicht

(keine Mitteilung über med. Informationen)

Schulung / Unterweisung

Organisation

Transport / Verlegung

� Zieleinrichtung und Transportdienst vorab informieren

� Patienten vorbereiten gemäß „Checkliste Krankentransport“

� Überleitungsbogen ausfüllenund mitgeben

Aspekte der Umsetzung

Meyer et al. Intensivmedizin up2date 2009;5:81-91

Indirekt über Hand-und Hautkontaktflächen

+

Medizinproduktemit Hautkontakt

+

Die 10 häufigsten (MRE)-Übertragungswege

Personal-Hygiene

Händehygiene

Pflege

Desinfektion


HändehygieneWaschen� Vor Arbeitsbeginn, nach Arbeitsende

� Bei sichtbarer Kontamination

� Zentrales Element der Hygiene bei der Arbeit am Betreuten� Before action disinfection!

� Einwirkzeit und „Problemzonen“ beachten!

� Gute Hautverträglichkeit


HändehygieneWaschen

Desinfektion

� Vor Arbeitsbeginn, nach Arbeitsende


Durchführung

� Kein Finger- /Unterarmschmuck, keine langen / künstlichen Fingernägel� 3-5 ml Desinfektionsmittel in die trockene , hohle Hand geben� Alle Areale der Hände satt benetzen� Besonderes Augenmerk auf Daumen …

� … und Fingerkuppen legen!� Desinfektionsmittel sorgfältig über 30 Sekunden unter Erfassung aller

Hautpartien einreiben� Jedes VAH-gelistete Händedesinfektionsmittel ist wirksam!

Personal-Hygiene

Händehygiene


HändehygieneAktion Saubere Händebasierend auf „Your five moments of handhygiene“ (who 2009)

Erweiterte Bewohnerumgebung

5Nach Kontakt zur unmittelbarenBewohnerumgebungundvor dem Verlassendes Zimmers

� Zentrales Element der Hygiene bei der Arbeit am Patienten� Before action disinfection!

� Einwirkzeit und „Problemzonen“ beachten!

� Gute Hautverträglichkeit


Händehygiene

Desinfektion

Pflege� Bewahrt Schutzfunktion der Haut (Arbeitsschutz)

Waschen� Vor Arbeitsbeginn, nach Arbeitsende



SchutzausrüstungGrundsätzlich und unabhängig von MRE� Dient dem eigenen Schutz, Personen-bezogene Verwendung

� (Fachgerechte) Verwendung in Abhängigkeit von erwartbarer Kontaminationsgefährdung

� Schutzhandschuhe:- Händedesinfektion nach Ablegen der Handschuhe!- Handschuh-Desinfektion nur im begründeten Ausnahmefall

und gegebenen Material-Voraussetzungen

� Schutzkittel:- Bei enger pflegerischer Versorgung (Wunden, Sonden etc.)- Beim Betten machen / Bettwäsche-Wechsel- Flüssigkeitsdichte Schürze, wenn Durchfeuchtung erwartbar

� MNS:- Aerosole / Stäube! (z.B. auch bei ausgedehntem Verbandswechsel)


SchutzausrüstungZusätzlich bei MRE� Schutzhandschuhe / MNS:

- Beim Betten machen- Beim Bettwäsche-Wechsel

� Schutzkittel:- Einwegmaterial bevorzugen- Langärmliger Kittel mit Bündchen


Pflege- / GebrauchsgegenständePflegehilfsmittel / Medizinprodukte� Nach Möglichkeit Bewohner-bezogene Verwendung

� Aufbereitung gemäß Vorgaben des Hygieneplans und derHerstellerangaben

� Bei MRE zusätzlich:- Bewohner-bezogen im Zimmer belassen- Nach Möglichkeit Einwegmaterial

Gegenstände des täglichen Gebrauchs� Regelmäßige Reinigung der Handkontaktflächen

(Materialverträglichkeit beachten)


Pflege- / Gebrauchsgegenstände

� Bei MRE zusätzlich:

- Tägliche Desinfektion der Handkontaktflächen(Materialverträglichkeit beachten)

- Zusätzlich während MRSA-Sanierung:- Zip-Beutel für aufbereitete Gegenstände des täglichen Gebrauchs

(z.B. Fernbedienung) - Handtücher auf Sitzflächen (tägl. Wechsel)- Regelungen für Hygiene- / Pflegeartikel und am Körper getragene

Gegenstände (Hörgerät, Ringe etc.) gemäß Empfehlung„MRSA-Sanierung ambulanter Bereich“


Haar- und FußpflegeAspekte der Umsetzung

� Anbieter in erforderliche Hygienemaßnahmen unterweisen (Händehygiene!, Flächendesinfektion)

� Nach Möglichkeit Versorgung im Bewohnerzimmer

� Bewohnerbezogene Instrumente / Utensilien

� Fachgerechte Aufbereitung der eingesetzten Instrumente

� MRE-Bewohner nach Möglichkeit zuletzt versorgen

Gesundheitswesen, 2004; 66: 682-87

Allgemeine Hygiene

Flächenreinigung / -desinfektion„Putzen“ kann jeder… oder?

„Als eine Quelle der Verunreinigung kamen teilweise hochbelastete Reinigungsutensilien in Betracht.“

Allgemeine Hygiene

Flächenreinigung / -desinfektionAusgewählte Fakten� Hohe Umwelt Persistenz der Erreger

Unabhängig von Resistenz-Eigenschaften!(Beachte: Türklinken, Handläufe, PC-Tastatur etc.)

� Weiterverbreitung über unbelebte Oberflächen(z. B. über Hände!)

� Feuchtigkeit = Bakterielles Nährmedium

� Raue / textile Oberflächen sind wirksamer Flächendesinf.nicht oder nur unzureichend zugänglich

Allgemeine Hygiene

Flächenreinigung / -desinfektionFlächendesinfektion� Grundsätzlich und unabhängig von MRE:

- Mindestens Konzentration des 1-h-Wertes (VAH-Listung)

- Satte Benetzung als Wischdesinfektion

- Nicht trocken oder nass nachwischen!Wiederbenutzung nach sichtbarer Abtrocknung möglichKombination mit Reinigungsmittel nur gem. Herstellerangabe

- Wiedereintauchverbot in Reinigungs- / DesinfektionsmittelTextilien unmittelbar nach Gebrauch abwerfenGgf. zusätzlich geeignetes Farbsystem verwenden

Allgemeine Hygiene

Flächenreinigung / -desinfektionFlächendesinfektion� Grundsätzlich und unabhängig von MRE:

- Max. Standzeiten beachten (Angaben FD-Mittel Hersteller)

- Tuchmaterial muss für FD-Mittel geeignet sein

- Reinigungstextilien- maschinell desinfizierend aufbereiten- vollständig trocknen- geschützt lagern (s/w-Trennung)

- Reinigungsutensilien / -gerätschaften nach Arbeitsende- (desinfizierend) reinigen- trocken lagern (s/w-Trennung)

- Tuchspender-Systeme gem. Herstellerangaben aufbereiten

Allgemeine Hygiene

Flächenreinigung / -desinfektion

� Grundsätzlich und unabhängig von MRE:

- Flächen mit häufigem Hand- / Hautkontakt undhorizontale Flächen in Behandlungs- / Patientennähe:Mindestens arbeitstäglich

- Flächen für aseptisches Arbeiten:Vor jedem Arbeitsgang

Flächendesinfektion

� Zusätzlich nach jedem MRE-Patienten:

- Direkte Patientenkontaktflächen / Handkontaktflächen

- Horizontale Flächen und Geräte in Patientennähe

- Schnell-Desinfektionsmittel bevorzugen

Allgemeine Hygiene

WäscheAspekte der Umsetzung� Grundsätzlich und unabhängig von MRE:

- Wäsche nicht stauchen

- Reinigungstextilien separat waschen

- Desinfizierende Aufbereitung- Kontaminierte Dienstkleidung durch Arbeitgeber- thermisch (90°C) oder chemothermisch (60°+ VAH-Waschmittel)- Haushaltmaschinen unsicher bzgl. Desinfektionsleistung- Ggf. externe Aufbereitung durch zertifizierten Dienstleister

� Zusätzlich bei MRE:

- Getrennte Sammlung im Zimmer (Doppelsack-Verfahren)

- Während der MRSA-Sanierung:Täglicher Wechsel der Bett- und Leibwäsche

Allgemeine Hygiene

AbfallAspekte der Umsetzung

� Zusätzlich bei MRE:

- Sammlung im Zimmer

- Doppelsack-Verfahren

� Grundsätzlich und unabhängig von MRE:

Abwurf spitzer / scharfer Gegenstände indurchstichsicheren „bauartgeprüften“ Behälter

Lern-Kontrolle

Wie würden Sie entscheiden?� Für HIV gilt

� Infektionsrisiko bei Aufenthalt in Raum mit HIV-pos. Person gegeben� Infektionsrisiken sind klar benennbar, Schutz vor Infektion ist möglich

� Schutzhandschuhe beim Blutabnehmen / BZ-Sticksen� trage ich nur, wenn Pat. / Bew. HIV- oder Hepatitis B / C-positiv ist� trage ich immer

� Mund-Nase-Schutz beim endotrachealen Absaugen� trage ich nur, wenn Bewohner MRSA-positiv ist� trage ich nur zur Influenza-Saison� trage ich immer, da grundsätzlich mit Keimbelastung zu rechnen ist

� Für MRSA und andere MRE gilt� Die Erreger springen von einem zum anderen� Die Erreger werden maßgeblich über den Luftweg übertragen� Die Übertragung erfolgt hauptsächlich über unsere Hände

Lern-Kontrolle

Wie würden Sie entscheiden?

� Den Sicherheitsgurt im Auto � lege ich nur an, wenn ich weiß, dass mir ein Unfall passieren wird� lege ich nur auf kurvenreichen Straßen an� lege ich zwar an, stecke ihn aber nie ins Gurtschloss� lege ich nur an, wenn die Polizei in der Nähe ist� lege ich immer an, weil mir jederzeit ein Unfall passieren kann

� Standard-Hygienemaßnahmen� wende ich nur an, wenn ich weiß, dass mir ein “Infektions-Unfall“

passieren wird� wende ich nur an, wenn ich MRE-Bewohner versorge� kenne ich, wende sie aber nicht an� wende ich nur an, wenn das Gesundheitsamt kommt� wende ich immer und unabhängig von MRE an, weil mir jederzeit

- auch unbemerkt - ein „Infektions-Unfall“ passieren könnte

Antworten zur Ausgangsfrage

Hygiene in der Pflege –Was tun bei MRE?

� Im wesentlichen wenig anderes als das, was üblich sein sollte� Standard-Hygiene einhalten

� Indikationen der Händedesinfektion beachten� Before action: Desinfection!

� Information und „Aufklärung“

� Kritisch überprüfen:„Zu wenig“ Hygiene im Regelfall und„zu viel“ Hygiene im MRE-Fall?

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