Hypo- und Hyperthyreose in der Schwangerschaft Alois Gessl [email protected] Univ. Klinik...

Hypo- und Hyperthyreose in der Hypo- und Hyperthyreose in der SchwangerschaftSchwangerschaft

Alois [email protected]. Klinik für Innere Medizin IIIAbteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel

© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013

Definition

normales TSH

normales fT4

TSH(mU/L)

fT4 (ng/mL)1.660.76

3.77 mU/L

0.5 mU/L

nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010


Euthyreose

ManifesteHyper-

thyreose

LatenteHyper-

thyreose

0.1 mU/L

0.001 mU/L

0.01 mU/L

LatenteHypo-

thyreose

Manifeste Hypo

thyreose10.0 mU/L

5 10 15 20 25 30 35 40 Gestationswoche

TSH-Normbereich in der SchwangerschaftMedian und 95% Konfidenzintervall, 343 gesunde Schwangere

Panesar et al. Ann Clin Biochem 2001 38:329

1. Trimenon 2. Trimenon 3. Trimenon

1.2

0.1

3.5

2.3

0.8

0.03

3.1

1.1

0.03

3.5

1.3

0.13

TSH

(mU

/L

2,5 3,0 3,0


Hypothyreose während der SS

normales TSH

normales fT4

TSH(mU/L)

fT4 (ng/mL)1.660.76

3.77 mU/L

0.5 mU/L



LatenteHypo-

thyreose

Euthyreose

Manifeste Hypo

thyreose

ManifesteHyper-

thyreose

0.1 mU/L

0.001 mU/L

LatenteHyper-

thyreose0.01 mU/L

Infertilität (Anovulation) Autoimmunität?

↓ SS-Rate bei IVF2

KomplikationenSchwangerschaftshypertonie Präeklampsie (mH > LH)

Plazentagewicht, PlacentaablösungSectio-Rate (mH)1

Postpartale Blutungen 1,4

Anämie1

Postpartale Thyreoiditis (TPO Ak +)1

fetalKomplikationen (nicht behandelt, mH)

Abort (mH/(LH))1

Frühgeburt (mH1/LH3) u. Geburtsgewicht intrauteriner Fruchttod? (mH/LH)1

WachstumsretardierungNeonatales Atemnotsyndrom1

Häufiger intensivpflichtig (mH/LH)4

Beeinträchtigung der neuro-psycholo-gischen Entwicklung(mH/(LH?))

AusprägungBeginnDauerTherapiequalität der Hypothyreose

1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; LaFranchi SH et al. Thyroid 2005; Allan WC et al. J Med Screen 2000; Casey BM et al. Obstet Gynecol 2005; Matalon S et al. J Reprod Med 2006; Haddow JE et al. N Engl J Med 1999; 1Krassas GE et al Endocr Rev 2010; 2 Poppe K et al. Nat Clin Pract Endo Metab 2008; 3 De Vivo A et al. Thyroid 2010; 4 Casey M et al. Obstet Gynecol 2005

Prävalenz: Latente (2-3%), (0.3-0.4%) manifeste Hypothyreose

maternal fetal


Komplikationen der Hypothyreose in der Schwangerschaft1

Mütterliche Hypothyreose und mittlere kindliche IQ Punktezahl*

Seren von 25,216 Schwangeren, bei 62 TSH > 98. Perzentile (~mH), 48 davon unbehandelt

8 Jahre alte Kinder von Müttern mit unbehandelter Hypothyreose während der SS hatten signifikant niedrigere IQ Punkte als Kontrollen

Die IQ Punkte von Kindern behandelter Mütter glichen denen der KontrollkinderKontrollen, n = 124

unbehandelte Hypothyreose, n = 48

nach JE Haddow et al., N Engl J Med 1999

94 96 98 100 102 104 106 108

IQ Score

Kontrollen

Unbehandelt(p = 0.005)

*Wechsler Intelligenz Test für Kinder


Primäre Sterilität (Kinderwunsch seit 3 Jahren)

SD-Palpation: eher fest, nicht sicher vergrößert

30jährige Frau mit Kinderwunsch Anamnese


TSH: 4.62 µE/ml T4: 99 µg/dlT3: 1.35 ng/dlSD-AK (TPO; TG) negativ


Frau mit Kinderwunsch Labor

Autoimmun-thyreoiditis

Normal-befund


Frau mit Kinderwunsch Ultraschall

Latente Hypothyreose bei Autoimmunthyreoditis, typische Sonografie bei negativen Autoantikörpern

?

Raber W & Gessl A Clin Endocrinol 2003


Frau mit Kinderwunsch Diagnose

Euthyrox 75 µg ½ Tabl für 1 Woche dann 1-0-0

?


Frau mit Kinderwunsch Therapie

Niedrig! (< 2.5 U/mL)1

Bei TSH ≥ 2.5 behandeln (bzw. wenn TSH > 15 E/mL) höhere Fertilitätsrate2, besserer IVF Outcome3

Wenn TSH unter 1.2 E/mL (bei Frauen unter T4 Th) nur 17% benötigen höhere Dosis im Verlauf der SS4

1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; 2 Raber W et al. Human Reprod 2003 3 Kim CH et al. Fertil Steril 2010; 4 Abalovich M et al. Thyroid 2010


Frau mit Kinderwunsch präkonzeptionelles TSH

„immer gesund“, keine SD-Erkrankung bekannt, keine SD-Medikamente


29 jährige, 10. SSW 10. Schwangerschaftswoche

TSH 1.9 E/mLfT4 normal TPO-Ak 750 IU/ml (< 28 IU/ml)TG-Ak 110 IU/ml

Euthyreose, Autoimmunthyreoiditis


29 jährige, 10. SSW 10. Schwangerschaftswoche

Bei Entbindung:40% TSH >3.0 E/mL 16% TSH >4.0 E/mL1

Kontrolle der SD-Funktion während (und nach) der Schwangerschaft bei allen Frauen mit positiven SD-AK

Assoziation mit höherem Risiko für Abort und Frühgeburt, postpartale Thyreoiditis, niedriges Geburtsgewicht2

1 Glinoer D, et al. J Clin Endo Metab 1994; 2 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Thangaratinam S et al. BMJ 2011


Euthyreose, Autoimmunthyreoiditis 10-15% aller Frauen im Reproduktionsalter Ak positiv

10-15% aller Frauen im Reproduktionsalter Ak positiv

Vorstellung in der 32. SSW mit Zuweisungsdiagnose „Hypothyroxinämie“


Schwangere mit Schilddrüsenproblem Schilddrüsenproblemung

TSH 2.3 (0.44-3.77 mU/mL)fT4 0.70 (↓) (0.76-1.66 ng/dL)

fT4 = freies T4

T4 = L-Thyroxin ( = Gesamt-T4)


Schwangere mit Schilddrüsenproblem Laborbefunde

Patientin: fT4 0.70 ng/dl


Hyperthyreose während der SS

normales TSH

normales fT4

TSH(mU/L)

fT4 (ng/mL)1.660.76

3.77 mU/L

0.5 mU/L



LatenteHypo-

thyreose

Euthyreose

Manifeste Hypo

thyreose

ManifesteHyper-

thyreose

0.1 mU/L

0.001 mU/L

LatenteHyper-

thyreose0.01 mU/L

Keine Schwangerschafts-Probleme1

1 Casey BM et al. Obstet Gynecol 2006; 2 El Baba KAE et al. Int J General Med 2012


Latente Hyperthyreose während der SS supprimiertes TSH – weiterer Verlauf

Prävalenz: latente Hyperthyreose (1.7%) 2


37 jährige in der 14. SS Woche supprimiertes TSH

14.SSW 25.SSW

US kein Basedow, TRAK negativ, fT3 normalsehr häufig (bei 10-20%) TSH unterhalb des Referenzbereichs bzw. supprimiert - transient! durch hCG

Beta-hCG 85% Sequenzhomologie mit TSH beta-Kette


37 jährige in der 14. SS Woche supprimiertes TSH, weiterer Verlauf

SS-Hypertonie: häufig!FrühgeburtAbort, Plazentaablösung, intrauteriner

Fruchttod vor ATD bei 45%1

Präeklampsie: 2-3 x

schwere Eklampsie: 5 x

Herzinsuffizienz: 20 x

Thyreotoxische Krise: bei 1-2%Gestationsdiabetes2

Wachstumsretardierung (SGA)

1-5% fetale und neonatale Hyperthyreose(durch plazentar übertragene TSH-R-Ak)

Tachykardie, fetale Struma, Hydrops fetalisniedriges Geburtsgewicht (<2500g) 2,5 x WachstumsretardierungFortgeschrittenes KnochenalterNeonatale MortalitätFruchttod, TodgeburtZentrale Hypothyreose

1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Gardiner-Hill H. Lancet 1929; 1 Sahu MT et al. Arch Gynecol Obstet 2010; Millar LK et al. Obs Gyn 1994; Ain KB et al. J Clin Endo Metab 1987; Abalovich M et al. J Clin Endo Metab 2007


Komplikationen der Hyperthyreose in der Schwangerschaft1

maternal fetal

Prävalenz: manifeste Hypothyreose (0.1-0.4%), meist Typ Basedow1

Je nach Schweregrad

Basedow in Remission, früher Thyreostatika

Aktuell Basedow unter Thyreostatika

Frühere Radiojodtherapie oder Operation

Keine TSH-R Ak Bestimmung (praktisch

immer normal)

TSH-R Ak früh (≤ 22.Wo) in SS

Risiko vernachlässigbar

im 3. Trimester TSH-R-Ak wiederholen um Risiko neonataler Hyperthyreose abzuschätzen

TSH, fT4, T3 aus Nabelschnurblut!*falls > 2-3x über oberen Normbereich: Hyperthyreoserisiko

De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Chan & Mandel Nature Clin Pract Endocrinol Metab 2007; Laurberg P et al., Eur J Endo 1998 und 2009; Luton D et al. J Clin Endo Metab 2005

TSH, fT4, T3, aus Nabelschnurblut + 4-7 Tage später (verzögerte neonatale Hyperthyreose!)

Fetale Hyperthyreose-Zeichen? (1:10,000) HF↑, Herzversagen, Wachstumsrate↓ bzw. im US fetale Struma, Hydrops, beschleunigtes Knochenalter (alle 4-6 Wo. ab 20. SSW)

niedrig erhöht*

Hyperthyreose Typ Basedow und SS TSH-R Ak Bestimmung


keine weitere Abklärung

Thiamazol wenn nötig

Verlauf der TSH-R Ak nach SD-OP oder Radiojodtherapie

Laurberg P et al. Eur J Endo 2008

„Immediate worsening“ (1. Jahr)

Jahre

RadiojodOperation

Medikamente


20jährige Frau mit Hyperthyreose5 Monate nach Partus


Typ Morbus Basedow

20jährige Frau mit Hyperthyreose5 Monate nach Partus


Partus Anfang 10 . 09

20jährige Frau mit HyperthyreoseLaborkontrolle am 8.3.10


1 W

o 2

TL/T

ag, d

ann

1-0-

0

20jährige Frau mit HyperthyreoseWeiteres Vorgehen

1 W

o 2

TL/T

ag, d

ann

1-0-

0 2 W

o 2

TL/T

ag, d

ann

1/2

3-3-

3 PT

U/T

ag

3-3-

3 PT

U/T

ag

1 W

o 1

TL/T

ag, d

ann

1/2

3-3-

3 PT

U/T

ag

3. Schwangerschaft

3-3-

3 PT

U/T

ag

10.01.11

! - < 0.01 1.40 + 140 + 1.9

2-1-

1 PT

U/T

ag

2. Schwangerschaft

12.SSW


Abort in der 8. SSW, daher wieder TL

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Schilddrüsenfunktionsstörungen sind häufig in der SS

Normbereiche in der SS anders

maternale und fetale Komplikationen bei manifester Hypothyreose (Dosiseffekt)

Latente Hypothyreose harmloser

Latente Hyperthyreose per se harmlos, aber:

Hyperthyreose unbedingt zum Spezialisten

1 Stagnaro-Green A et al. Clin Obstetr Gynecol 2011; Stagnaro-Green A et al. Thyroid 2011; 2 Momotani N et al. J Clin Endo Metab 1997

Zusammenfassung© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013

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