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diePUNKTE L I T E R AT U R

I H R A K T U E L L E S U N D I N N O V A T I V E S D I P L O M F O R T B I L D U N G S M A G A Z I N

DFP-Beitrag publiziert im Juli 2010, gültig bis Juli 2012

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Rheumatoide Arthritis – von der Diagnose bis zur Therapie

Autoren: Dr. Christina Granitz, Dr. Christian Dejaco, PhDKlinische Abteilung für Rheumatologie und Immunologie(Leiter: Univ.-Prof. Dr. Winfried Graninger), Medizinische Universität Graz

Die rheumatoide Arthritis (RA) zählt mit einer weltweitenPrävalenz von etwa 0,7% zu den häufigsten entzündlichenGelenkerkrankungen.

Die regelmäßige, standardisierte Erfassung der Krankheits-aktivität der RA ist zu einem wichtigen Bestandteil derPatientenbetreuung und Therapiesteuerung geworden.

Ziel der modernen RA-Therapie ist die Remission derErkrankung, z.B. dokumentiert über einen DAS28 < 2,6. Dem Konsensusstatement der ÖGR und den Leitlinien derDGRh zufolge sollte eine effektive Basistherapie möglichstfrühzeitig nach Diagnosestellung eingeleitet werden.

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2 die PUNKTE rheumatologie 1/2010 DIPLOMFORTBILDUNG

Die Rheumatologiehat in den letzten Jahren eine eindrucks-volle positive Ent-wicklung genommen.Unter anderem wirddiese im Managementder rheumatoidenArthritis (RA) amaugenscheinlichsten.

Die RA – die häufigste entzündlicherheumatische Erkrankung – verläuft indi-viduell zwar unterschiedlich, mündetaber häufig in funktioneller Behinderungund ausgeprägter Gelenkzerstörung. Daraus ergibt sich einerseits eine teil -weise massive Beeinträchtigung derLebensqualität und andererseits selbst-verständlich auch eine Einschränkungder Erwerbstätigkeit mit entsprechendensozioökonomischen Konsequenzen. Vor allem eine frühe und angepasste

aggressive Therapie beeinflusst die Lang-zeitprognose der Patienten deutlich posi-tiv. Dafür stehen konventionelle krank-heitsmodifizierende Medikamente(DMARDs), wie z.B. Methotrexat, undbiologische DMARDs zur Verfügung.Diese haben das Management der RAentscheidend verändert. Dabei sollte imAuge behalten werden, dass sich auch dieTherapieziele mit der Einführung derBiologika geändert haben und bei früherRA heute Remission als Behandlungszieldefiniert wird. Nach drei Monaten sollte zumindesteine Reduktion der Krankheitsaktivitätfeststellbar, nach sechs Monaten alsResponse-Kriterium zumindest geringeKrankheitsaktivität (LDA) oder ambesten Remission gegeben sein.Andernfalls sollte ein Wechsel desthera peutischen Regimes vorgenom-men werden. Gerade diese Strategie

erfordert auch eine gezielte individu -elle Risikostratifizierung und eine ent-sprechende Dokumentation des Krank-heitsverlaufes, um eine wirklich indivi-dualisierte Therapie zu ermöglichen.Unter Berücksichtigung aller therapeu-tischen Optionen hat sich die Prognosefür an RA erkrankte Patienten gegen-über etwa vor 20 Jahren dramatisch ver-bessert. Diese Themenausgabe von „diePUNKTE“ fasst die gegenwärtigenEmpfehlungen hinsichtlich Diagnose-stellung und Therapieführung zusam-men und liefert damit einen Beitrag zurVertiefung der Kenntnisse und zurReflexion darüber, denn nur ständigesHinterfragen und laufende Diskussionsind Garanten für weitere positive Ent-wicklungen.

Prim. Dr. Burkhard Leeb,Präsident der ÖGR

Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen!

Prim. Dr. BurkhardF. Leeb

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EDITORIAL

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rheumatologie 1/2010 DIPLOMFORTBILDUNG die PUNKTE 3

Rheumatoide Arthritis –von der Diagnose bis zur Therapie

Lehrziel:Erlernen aktueller Standards in der Frühdiagnose und Therapie der rheumatoidenArthritis Dr.

Christian Dejaco, PhDDr. Christina Granitz

Schmerzen in den Fingern, Zehen undanderen Gelenken, die über mehrereTage bis Wochen immer wiederkehren,und schließlich Schwellungen dieserGelenke ohne ersichtlichen (mechani-schen) Grund – so beginnt die rheuma-toide Arthritis (RA).Die systemische Autoimmunerkrankungist definiert durch eine entzündlicheGelenkinnenhautwucherung (synoviti-scher Pannus), die zur Zerstörungbenachbarter Strukturen wie Sehnen-scheiden, Knorpel und Knochen führtund so die Betroffenen mit Funktions-einschränkungen bis zur Invaliditätbedroht. Mit einer weltweiten Prävalenzvon etwa 0,7% zählt sie zu den häufigs -ten entzündlichen Gelenkerkrankun-gen. Die 2,5- bis 3-fach erhöhte Morta-lität ist unter anderem durch kardiovas-kuläre Erkrankungen und Infektionenbedingt.

Früharthritis

Die frühzeitige Diagnose ermöglichteinen früheren Therapiebeginn unddadurch eine wesentlich verbessertePrognose. Neben dem akuten polyarti-kulären Beginn mit deutlicher systemi-scher Entzündungsreaktion gibt es aucheinen schleichenden, zunächst oligoarti-kulären Verlauf. Bei etwa 50% derPatienten mit undifferenzierter Arthritiskommt es im Verlauf der Erkrankung zueiner Regression der Arthritis, währendbei etwa einem Drittel dieser Patientennach ein bis zwei Jahren eine RA diag -nostiziert wird. Schon im ersten Jahr

der Erkrankung können allerdingsdestruktive Gelenkveränderungen ent-stehen.Die alten Klassifikationskriterien desAmerican College of Rheumatology(ACR) waren für die Definition in klini-schen Prüfungen nützlich, nicht aber fürdie heute geforderte Frühdiagnose derRA. Neue Kriterien zur Klassifikationeiner RA wurden kürzlich von ALETAHA

und Mitarbeitern entwickelt (Tab. 1), dieArbeit wurde bisher allerdings erst in Form eines Abstracts veröffentlicht.

ACR-Klassifikationskriterien der RA(gefordert waren 4 von 7 Kriterien übermehr als sechs Wochen):• Morgensteifigkeit von mindestens

einer Stunde• Gelenkschwellung in mindestens drei

Gelenkregionen (PIP-, MCP-, Hand-,Ellbogen-, Knie-, Sprung-, MTP-Gelenke)

• Beteiligung einer der folgendenRegionen: Karpus, PIP-, MCP-Gelenke

• Symmetrie der Gelenkschwellungen• Rheumaknoten• Positiver Rheumafaktor (RF)• Radiologische Veränderungen

(Erosionen, gelenksnahe Deminerali-sierung)

Für die Prognose und die Indikationeiner frühen intensiven Behandlung istdas Vorhandensein von Risikofaktorenfür einen aggressiven Verlauf vonBedeutung. Vor allem die Symptomdau-er (mehr als 6 Wochen), der Funktions-

status bei Erstdiagnose, ein bilateralerKompressionsschmerz der MTP-Gelen-ke sowie der Nachweis von anti-citrulli- }

Tab. 1: Neue Kriterien zur Klassifikationeiner RA1

Gelenkbefallmuster (0–5 Punkte)1 mittleres bis großes Gelenk 0

2–10 mittlere bis große Gelenke 1

1–3 kleine Gelenke 2

4–10 kleine Gelenke 3

> 10 Gelenke (zumindest 1 kleines Gelenk)

Serologie (0–3 Punkte )weder Rheumafaktor noch ACPA positiv

zumindest ein Test niedrig positiv 2

zumindest ein Test hoch positiv 3

Dauer der Synovitis (0–1 Punkte)< 6 Wochen 0

� 6 Wochen 1

Akutphase-Labor (0–1 Punkte)weder CRP noch BSG abnormal 0

CRP oder ESR erhöht 1

Definitive RA: Summe � 6

Kleine Gelenke: MCPs, PIPs, MTP 2–5, IP 1

Mittlere bis große Gelenke: Schultern, Ellbogen,Hüftgelenk, Knie, Sprunggelenk

Nicht zu zählen sind: DIPs, MCP 1, MTP 1

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nierten Peptid-Antikörpern (ACPA,CCP-Ak) und Rheumafaktor (RF) erhö-hen das Risiko für einen persistierendenund erosiven Verlauf deutlich.

Ist es wirklich eine RA?

In frühen Stadien mit unspezifischer Kli-nik oder mono- bzw. oligoartikuläremVerlauf kommen neben einer atypischenGicht auch systemische Autoimmuner-krankungen (systemischer Lupus erythe-matodes), die Psoriasis-Arthritis oderSpondylarthritiden mit periphererGelenkbeteiligung in Frage. Unter denviralen Arthritiden gehen vor allem dieParvovirus-B19- und die Hepatitis-C-Infektion mit einer im Allgemeinenselbstlimitierenden, symmetrischenArthritis der kleinen Fingergelenke,Letztere nicht selten in Verbindung miterhöhtem Rheumafaktor, einher. In späten Stadien ist das Vorhandenseinvon Usuren im Nativröntgen zu beach-ten. So gibt es etwa eine Jaccoud-Arthropathie beim systemischen Lupuserythematodes, eine neuropathischeArthropathie beim Diabetes mellitusoder die Hämochromatose, bei der es zueinem symmetrischen Gelenkbefall mitEinbeziehung der MCP-Gelenke desZeige- und Mittelfingers kommen kann.

Labordiagnostik

Rheumafaktoren: RF sind gegen kons -tante Abschnitte von Immunglobulinengerichtete Autoantikörper und kommenin allen Immunglobulinklassen vor. Die

IgM- und (die allerdings selten bestimm-ten) IgA-Isotypen des RF können bei derundifferenzierten Arthritis zur Abgren-zung der RA von anderen Entitäten hilf-reich sein. Die Sensitivität des IgM-RF-Nachweises beträgt ca. 70%, die Spezifi-tät wird je nach untersuchter Kohorte mit80–90% angegeben; sie sinkt mit stei-gendem Lebensalter. RF können auchbei malignen (z.B. Lymphome) undinfektiösen Erkrankungen (z.B. Tuberku-lose, Endocarditis lenta und Hepatitis C)nachgewiesen werden.

Antikörper gegen citrullinierte Pro-teine: Die Labordiagnostik der RA wirddurch den Nachweis von Antikörperngegen citrullinierte Proteine (ACPA)wesentlich bereichert. Die Citrullinie-rung von Proteinen (Umwandlung derAminosäure Arginin in Citrullin durchdas Enzym Peptidyl-Arginin-Deimina-se) ist ein bei Inflammationsreaktionenphysiologisch vorkommender Prozess;bei RA entstehen Antikörper gegendiese citrullinierten Proteine. Entspre-chende ELISA-Testsysteme werden mitden Bezeichnungen zyklische citrulli-nierte Peptide (CCP) oder Anti-MCV(Antikörper gegen mutiertes citrullinier-tes Vimentin) angeboten. Diese habeneine bessere Spezifität (bis zu 98%) alsder RF, bei früher RA kann der Einsatzbeider Parameter aufgrund ihrer Spezi-fität weiterhelfen.

Akutphase-Parameter: CRP oder BSGbilden nach wie vor einen Grundsteinder Labordiagnostik bei der Frage nach

Entzündungen. Sie sind bei der Beurtei-lung des Aktivitätsgrades der RA nütz-lich, für die Differentialdiagnose aberweitgehend unspezifisch.

Bildgebende Verfahren

In der Frühdiagnostik ist die Sensitivitätdes konventionellen Röntgenbildes inder Erfassung erosiver Veränderungenrelativ gering und die Beurteilung vonWeichteilveränderungen ist unzurei-chend. Daher haben die Magnetreso-nanztomographie (MRT) und dieArthrosonographie vor allem in derFrühdiagnostik der RA zunehmendeBedeutung erlangt. Zu den Vorzügen derMRT gehört die sensitive Detektion vonKnochenmarködemen, Synovitis undErosionen, von Nachteil sind der Auf-wand und die Kosten der Untersuchung. Die Arthrosonographie besitzt eine derMRT ähnliche Sensitivität, ist kostenef-fizient und bei entsprechender Untersu-chererfahrung reproduzierbar durchzu-führen, jedoch relativ zeitaufwändig.Die Entwicklung von Scoring-Systemenfür beide Untersuchungsverfahrenkönnte die Reproduzierbarkeit und dieBedeutung in der Einschätzung vonProg nose und Therapieintensität inZukunft weiter erhöhen (Abb. 1 + 2). Die konventionelle Röntgendiagnostikstellt unter Berücksichtigung von Stan-dardisierung, Reproduzierbarkeit undKosten nach wie vor das wichtigste bild-gebende Verfahren in der beweisführen-den Diagnostik der RA dar. DestruktiveVeränderungen können vor allem anHänden und Füßen beurteilt werden.Das Ausmaß erosiver Veränderungenkann für den wissenschaftlichen Follow-up z.B. anhand des Sharp/Van-der-Heijde-Scores quantifiziert werden.

Messung der Krankheitsaktivität

Die regelmäßige, standardisierte Erfas-sung der Krankheitsaktivität der RA istzu einem wichtigen Bestandteil derPatientenbetreuung und Therapiesteue-rung geworden. Die Summenwerte ausverschiedenen Symptomen (Scores derKrankheitsaktivität) setzen sich aus kli-nischen Größen (Zahl der geschwolle-nen und druckschmerzhaften Gelenke,globale Beurteilung durch Patient undUntersucher) und technischen Parame-tern (z.B. BSG, CRP) zusammen. Die

Abb. 1: Erosion (Pfeil) am Metacarpophalangeal-(MCP-)Gelenk 2 links



gebräuchlichsten Scores sind der CDAI,der SDAI und der DAS28 (Tab. 2). Rein anamnestische Fragebögen ohneobjektive Gelenkuntersuchung wie derRADAI-5 oder die Erfassung der Funk-tion durch einen HAQ (Health Assess-ment Questionnaire) können schon imWartezimmer ausgefüllt werden und sobei der Voreinschätzung nützlich sein.Bei den zumeist in dreimonatlichenAbständen empfohlenen Kontrollen isteine Therapie mit dem Ziel einer Remis-sion anzustreben.

Therapie und Management

Remission ist das Ziel in der Therapieder RA: Ziel der modernen Therapieder RA ist die Remission der Erkran-kung, z.B. dokumentiert über einenDAS28 < 2,6. Dem Konsensusstatementder Österreichischen Gesellschaft fürRheumatologie (ÖGR) und den Leitlini-en der Deutschen Gesellschaft für Rheu-matologie (DGRh) zufolge sollte eineeffektive Basistherapie möglichst früh-zeitig nach Diagnosestellung eingeleitetwerden (Grad-A-Empfehlung derDGRh2). Etwa zwei Drittel der Patientenmit früher RA entwickeln ohne adäqua-te Therapie im Laufe von fünf Jahreneine deutliche Funktionseinschränkungder Gelenke, bei frühzeitigem Einsatzder Basistherapie kann das Auftreteneiner solchen Funktionseinschränkungum die Hälfte reduziert werden. Am häufigsten wird heute Methotrexat(MTX) als erstes Basistherapeutikumzur Behandlung der RA eingesetzt, da

dieses Medikament neben einemraschen Wirkungsbeginn auch eine guteLangzeit-Compliance, einen gesichertenNachweis von Destruktionsbremsungund eine Mortalitätsverringerung beigünstigen Kosten aufweist. Darüber hi -naus sind die meisten Studien zur Kom-bination verschiedener konventionellerBasistherapeutika und Biologika mitMTX durchgeführt worden. Die Toxizi-tät der bei RA eingesetzten konventio-nellen Basistherapeutika ist insgesamtals gering einzustufen, die großenZulassungsstudien zu Leflunomid erga-ben für Sulfasalazin (Salazopyrin®) undLeflunomid (Arava®) eine analogeWirksamkeit und unerwünschte Wir-kungen wie für MTX (Ebetrexat®). Die klinische Praxis hat gezeigt, dass dieBasistherapie vor allem in den erstenzwei Jahren öfter wegen Nebenwirkun-gen und/oder Ineffektivität gewechseltwerden muss. Über einen Zeitraum vonsechs Jahren wurden in einer Beobach-tungsstudie durchschnittlich 3,3 ver-schiedene Basistherapeutika pro Patienteingesetzt, etwa je zur Hälfte erfolgteeine Therapieänderung wegen uner-wünschter Wirkungen oder Ineffektivi-tät.

Entscheidend für die Prognose ist dieengmaschige Kontrolle der Krank-heitsaktivität: Ein nicht ausreichendesAnsprechen der Basistherapie sollteumgehend zu einer Therapieintensivie-rung führen. Bei unzureichendem Erfolgder primären Monotherapie mit einemkonventionellen Basistherapeutikum

sollte entweder das Basistherapeutikumgewechselt oder eine Kombinationsthe-rapie eingeleitet werden. Der routinemä-ßige Einsatz einer Kombinationsthera-pie zur initialen Behandlung der RAwird derzeit nicht empfohlen. Die wohl bekannteste Studie, die sichmit der Frage der optimalen Therapiese-quenz beschäftigt hat, ist die BeST- Studie. Dabei wurden vier Therapie -strategien zur Behandlung der frühenRA miteinander verglichen: 1. Sequen-zielle Monotherapie, 2. Step-up-Thera-pie (= Beginn mit MTX, bei Therapie-versagen Kombinationstherapie), 3.Initiale Kombinationstherapie aus kon-ventionellen Basistherapeutika undPrednisolon sowie 4. Initiale Kombina -tionstherapie aus Methotrexat und Infli-ximab. Therapieänderungen wurdennach einem bestehenden Protokollanhand des aktuellen DAS44 vorgenom-men. Die Ergebnisse zeigten, dass dieBehandlungsstrategien der Gruppen 3und 4 gegenüber den Gruppen 1 und 2 inden ersten zwei Therapiejahren über -legen waren, in weiterer Folge kam esdann aber zu einer Annäherung der kli-nischen und radiologischen Zielparame-ter. Nach sechs Jahren waren durch-schnittlich 51% der Patienten in Remis-sion, dabei fand sich zwischen den vierBehandlungsstrategien kein Unterschiedmehr.

Eine Biologikatherapie kommt der-zeit erst bei unzureichendem Erfolgder konventionellen Basistherapeuti-ka zum Einsatz: Bei RA-Patienten, dienur unzureichend auf eine Basistherapieeinschließlich MTX angesprochenhaben, ist der Einsatz eines TNF-�-Blo -ckers oder von Tocilizumab sinnvoll.Die Indikation zur Biologikatherapiemuss dabei von einem internistischenAdditivfacharzt für Rheumatologiegestellt werden. Neben den fünf TNF-�-Blockern Infli-ximab (Remicade®), Etanercept(Enbrel®), Adalimumab (Humira®),Golimumab (Simponi®) und Certoli -zumab Pegol (Cimzia®) sind derzeit inÖsterreich folgende weitere Biologikazugelassen: der B-Zell-depletierendeAntikörper Rituximab (RTX, Mab -Thera®), der Inhibitor der T-Zell- Kos timulation Abatacept (Orencia®),der Interleukin-6-Rezeptor-AntikörperTocilizumab (RoActemra®) und der }

Abb. 2: Synoviale Proliferation (Pfeilspitzen) mit Hypervaskularisierung (Pfeil) am Metacarpophalangeal-(MCP-)Gelenk 2 rechts

} } } } }

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IL-1-Rezeptor-Antagonist Anakinra(Kineret®). RTX und Abatacept dürfenderzeit nur nach Versagen einer TNF-�-Blocker-Therapie eingesetzt werden,Tocilizumab ist auch in der Monothera-pie zugelassen. Für alle gängigen Biologika wurde zurTherapie der RA eine gute Wirksamkeitnachgewiesen, wobei die Kombinationmit MTX bezüglich klinischem Anspre-chen und radiologischer Progressionwirksamer ist als die Monotherapie.Kürzlich wurde in einem CochraneReview von Metaanalysen zu Adalimu-mab, Etanercept, RTX, Abatacept undInfliximab eine Number Needed to Treat

(NNT) zur Erreichung einer 50%igenVerbesserung der Krankheitsaktivität(ACR 50) zwischen 3 und 5 für dieseBiologika errechnet.

Bei Durchführung einer Basisthera-pie sollten regelmäßige Kontrollun-tersuchungen in definierten Abstän-den stattfinden: Bei RA-Patienten soll-ten regelmäßige Kontrolluntersuchun-gen durchgeführt werden. Dabei soll derTherapieerfolg durch die Erfassung kli-nischer Scores (z.B. DAS28) überprüftwerden. Es wird empfohlen, bei jederVisite den gleichen klinischen Score zuverwenden, damit die Ergebnisse ver-

gleichbar sind. Zudem dienen regelmä-ßige Visiten der Früherkennung vonNebenwirkungen. Bei jeder Kontrollvi-site sollen den Leitlinien der ÖGRzufolge neben der klinischen Unter -suchung und der ausführlichen Anamne-se im Hinblick auf infektiöse oder aller -gische Episoden folgende Laborparame-ter erhoben werden: komplettes Blutbild(rotes Blutbild, Thrombozyten, Leuko-zyten, Differen tialzählung), Leberfunk-tionsproben (GOT, GPT, Gamma-GT,alkalische Phosphatase, Serumbiliru-bin), Kreatinin, BUN und Harnbefund.Zur Dokumentation eventueller Struktur -schäden durch die RA ist in regel -

Index Formel Krankheitsaktivität

DAS28/BSG 0.56x�TJC28+0.28x�(SJC28)+0.70xlognat(BSG)+0.014GG Remission: < 2,6;

niedrig � 2,6 und < 3,2;

moderat � 3,2 und < 5,1;

hoch � 5,1

SDAI SJC28+TJC28+GAP+GAU+CRP Remission: < 3,3;

niedrig � 3,3 und < 11;

moderat � 11 und < 26;

hoch � 26

CDAI SJC28+TJC28+GAP+GAU Remission: < 2,8;

niedrig � 2,8 und < 10;

moderat � 10 und < 22;

hoch � 22

DAS28: Disease Activity Score, basierend auf 28 Gelenken

SDAI: Simplified Disease Activity Score

CDAI: Clinical Disease Activity Score

TJC28: Tender Joint Count, 28 Gelenke

SJC28: Swollen Joint Count, 28 Gelenke

BSG: Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit

GG: Globaler Gesundheitsscore (0–100 auf visueller Analogskala)

GAP: Globale Beurteilung der Krankheitsaktivität durch den Patienten

GAU: Globale Beurteilung der Krankheitsaktivität durch den Untersucher

CRP: C-reaktives Protein

Die subjektive Einschätzung der Krankheitsaktivität, der Funktion und der Lebensqualität kann mittels Fragebogen erhoben werden (z.B. RADAI-5, RAPID-3, HAQ etc.).

Tab. 2: Objektive Scores der Krankheitsaktivität



mäßigen Abständen (zu Beginn jährlich)eine konventionelle Röntgenunter -suchung der betroffenen Gelenke,zumeist der Hände und Vorfüße, durch-zuführen. Funktionseinschränkungensollten durch jährlich erfasste Fragebö-gen (z.B. durch den HAQ) dokumentiertwerden. Vor Einleitung einer Biologikatherapieempfiehlt die ÖGR die Durchführungeiner ausführlichen Laboruntersuchungauch mit Bestimmung der ANA- unddsDNA-Antikörper. Maligne Tumoren,eine Herzinsuffizienz NYHA III/IV,demyelinisierende Erkrankungen undInfekte müssen ausgeschlossen werden,wobei besonderes Augenmerk auf dieAbklärung einer aktiven oder latentenTuberkulose gelegt werden sollte. DieseAbklärung umfasst eine detaillierteAnamnese im Hinblick auf eine Tuberku-lose-Vorerkrankung und/oder Kontaktemit Tbc-Patienten, eine Thoraxröntgen-aufnahme sowie einen Mendel-Mantoux-Test. Eine aktive Tbc ist eine Kontrain -dikation für eine TNF-�-Blocker-Thera-pie, bei einer latenten Tbc sollte eine Pro-phylaxe mit Isoniazid (5 mg/kg Körper-gewicht, max. 300 mg pro Tag) über neunMonate erfolgen. Die TNF-�-Blocker-Therapie sollte dabei frühestens ein biszwei Monate nach Einleitung der Isoniazid-Chemoprävention begonnenwerden.Die DGRh empfiehlt anstelle des Tbc-Hauttests die Durchführung eines Inter -feron-�-Tests (IGRA; z.B. Quantiferon-Test). Beim IGRA wird die Zytokinpro-duktion von T-Lymphozyten nach Stimu-lation mit Tuberkulose-Antigenen gemes-sen, wodurch eine spezifischere Aussageals durch den Mendel-Mantoux-Testmöglich ist. Beim Mendel-Mantoux-Testkann bei Infektion mit atypischen Myko-bakterien und bei früherer Bacillus- Calmette-Guérin (BCG)-Impfung undwiederholtem Anlegen des Mendel- Mantoux-Tests ein (falsch) positivesErgebnis erzielt werden.Wenig Erfahrung gibt es zum Einsatzvon TNF-�-Blockern bei chronisch-viralen Infektionen wie Hepatitis B undC. In mehreren Fallserien traten beiPatienten mit chronischer Hepatitis Ckeine Veränderungen des Virusloadsund/oder der Transaminasen durch eineTNF-�-Blocker-Therapie auf. BeiPatienten, die an einer chronischenHepatitis B leiden, kam es in Einzelfäl-

len nach wenigen Applikationen zueiner Reaktivierung der Hepatitis. Ausdiesem Grund wird der Einsatz vonTNF-�-Blockern bei chronischer Hepa-titis B nicht empfohlen. Für die Anwendung von RTX ist einsystematisches Tbc-Screening nichterforderlich, eine chronische Hepatitisund ein Immunglobulinmangel solltenaber ausgeschlossen werden. Bei RA-Patienten mit Anamnese eines B-Zell-Lymphoms scheint RTX deutlich siche-rer zu sein als ein TNF-�-Blocker. UnterRTX wurden jedoch einzelne Fälle einerprogressiven multifokalen Leukoenze-phalopathie (PML) aufgrund einer Reak-tivierung des JC-Polyomavirus beobach-tet, weshalb Patienten über diese selteneKomplikation informiert werden sollten.Weitere Details zu den Empfehlungender ÖGR über die konventionellenBasistherapeutika und Biologika sindauf www.rheumatologie.at/aerzteinfor-mation/publikationen/konsensus.php zufinden.

Kortikosteroide und NSAR könnenbegleitend zur Basistherapie einge-setzt werden: Die zusätzliche Gabeeiner niedrig dosierten Kortikosteroid-therapie ist geeignet, die Krankheitsakti-vität bis zum Erreichen der Wirkung derBasistherapie zu unterdrücken, und trägtzudem zur Verzögerung der radiologischnachweisbaren Gelenkzerstörung bei(Grad-A-Empfehlung der DGRh). Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)können zur symptomatischen Therapieder RA eingesetzt werden. Dabei solltedie niedrigste noch wirksame NSAR-Dosis gewählt werden. NSAR solltenreduziert oder ganz abgesetzt werden,wenn ein gutes Ansprechen auf die Basis-therapie vorliegt. Eine NSAR-Monothe-rapie ist heute aufgrund der fehlendenkrankheitsmodifizierenden Wirkung derRA obsolet.

Koordinierte, problemorientierte,multidisziplinäre Behandlung vonRA-Patienten: Die Versorgung vonRA-Patienten sollte möglichst vonBeginn an in Form einer koordinierten,problemorientierten, multidisziplinärenBehandlung erfolgen (Grad-B-Empfeh-lung der DGRh). Regelmäßige aktive und passive physio-therapeutische Maßnahmen sollen dieBeweglichkeit betroffener Gelenke ver-

bessern, durch ergotherapeutische Bera-tung können Hilfsmittel für nicht mehrmögliche Tätigkeiten im Alltag bespro-chen werden. Eine spezielle „Rheumadi-ät“ wurde bisher nicht etabliert. Umfas-sende Informationen über die Erkrank -ung sowie Rat und Hilfe zur Selbsthilfe,z.B. im Rahmen von Patientenschu -l ungen oder Selbsthilfegruppen, könnenbetroffene Patienten dabei unterstützen,ein möglichst normales Leben zu führen.Bei bereits vorhandenen Gelenk -destruktionen sollten im Konsil mit derRheumaorthopädie operative Maßnah-men in Betracht gezogen werden. ■

Ausgewählte Literatur:1 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT,

Bingham CO 3rd et al.: The 2010 American College ofRheumatology/European League Against RheumatismClassification Criteria for Rheumatoid Arthritis. ACRMeeting 2009, Philadelphia

2 Grades of Recommendation – Härtegrad der Empfeh-lung (nach Scottish Intercollegiate Guidelines Network),siehe http://dgrh.de/fileadmin/media/Qualitaetssiche-rung/Leitlinien/10_ANH1-7.PDF

Lecture Board: Ao. Univ.-Prof. Dr. Hans-Peter BrezinschekPrim. Dr. Burkhard LeebAo. Univ.-Prof. Dr. Michael Schirmer

Korrespondenzadresse:Dr. Christian Dejaco, PhD

Klinische Abteilung für Rheumato-logie und Immunologie, Univer -sitätsklinik für Innere Medizin,Medizinische Universität Graz

Auenbruggerplatz 158036 Graz

Tel.: +43/316/385-80595Fax: +43/316/385-7813

E-Mail:[email protected]

Akkreditierter Herausgeber:

Klinische Abteilung für Rheumatologie der Universitätsklinik für Innere Medizin Graz


8 die PUNKTE 1/2010 PROMOTION

Tocilizumab (RoActemra®)

Neue Wege der Therapie in der rheumatoiden ArthritisMit dem IL-6-Rezeptor-Antagonisten Tocilizumab steht ein Präparat zur Verfügung, das die Symptome der rheumatoiden Arthritis, physische Behinderung und das Fortschreiten der Gelenkzerstörung ebensovermindert wie die systemischen Manifestationen der Erkrankung. Klinische Studien und deren Langzeitextensionen belegen die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Substanz. Redaktion: Mag. Harald Leitner

Das Zytokin Interleukin-6 (IL-6) spieltin der Pathogenese der rheumatoidenArthritis (RA) eine Schlüsselrolle. Eswird von B- und T-Zellen sowie vonMakrophagen, Fibroblasten und Endo-thelzellen gebildet und wirkt über ver-schiedene Mechanismen proinflamma-torisch. In den Gelenken führt IL-6 beiaktiver RA zu einer Zerstörung der knö-chernen Strukturen, indem es die Bil-dung und Reifung der Osteoklasten sti-muliert. Darüber hinaus fördert dasZytokin am Ort der Entzündung dieRekrutierung und das Überleben vonNeutrophilen, was zu einer Prolongie-rung des inflammatorischen Prozessesführt. IL-6 ist auch an der Bildung desPannus – das Kennzeichen einer aktivenRA – beteiligt. Neben den Gelenkschädigungen sindauch viele systemische Auswirkungender RA durch IL-6 vermittelt. So stimu-liert IL-6 etwa die Produktion von Akut-

Phase-Proteinen wie CRP und Fibrino-gen und es reguliert den Eisenmetabo -lismus, Grund für den häufigen Eisen-mangel von RA-Patienten. Die Effektevon IL-6 auf die HPA-Achse („hypotha-lamic-pituitary-adrenocortical axis“)sind wiederum für affektive Störungenund Fatigue der Patienten verantwort-lich. Der monoklonale IgG1-AntikörperTocilizumab wirkt als IL-6-Rezeptor-Antagonist, der sowohl an lösliche IL-6-Rezeptoren als auch an IL-6-Rezeptoren, die an die Zellmembrangebunden sind, bindet und damit denIL-6- Signalweg unterbricht und so dieEntzündungsreaktionen hemmt. „DieIL-6-Inhibition mittels Tocilizumabbekämpft die Gelenkentzündung unddie systemischen Manifestationen derrheumatoiden Arthritis“, sagt Prof.Ernest Choy, King’s College Hospital,London (UK).

Rasche und anhaltende Wirkung

Wirksamkeit und Sicherheit von Tocili -zumab wurden in einem umfangreichenStudienprogramm mit fünf randomisier-ten, kontrollierten Phase-III-Studie in denunterschiedlichsten Settings evaluiert.Vier Studien – AMBITION1, OPTION2,TOWARD3 und RADIATE4 – dauertensechs Monate, wobei die Verbesserungender Symptomatik im Zentrum des Interesses standen. In der LITHE-Studie5

wurde die Wirkung von Tocilizumab aufdie Progression der Gelenkzerstörungsowie die physische Funktion und denVerlauf von Behinderungen evaluiert.Derzeit laufen die auf weitere drei Jahre ausgelegte, offene Verlängerungs -studie im Anschluss an LITHE sowie diebeiden offenen VerlängerungsstudienGROWTH 956 und GROWTH 966, indenen die Langzeitergebnisse der Patien-ten, die an den 6-Monats-Studien teilge-nommen hatten, erhoben werden. „AlleStudien haben gezeigt, dass Tocilizumabrasche und anhaltende Verbesserungender Symp tome der rheumatoiden Arthritisbewirkt“, fasst Prof. Arthur Kavanaugh,University of California, San Diego(USA), die Hauptaussage zusammen. So konnten durchgehend DAS28-Remissionsraten (Disease ActivityScore) zwischen 30 und 34% nach 24Wochen erzielt werden; dies sowohl inder Monotherapie von Methotrexat-(MTX-)naiven Patienten bzw. Patienten,die mindestens sechs Monate MTX-freiwaren1, als auch in Kombination miteinem anderen krankheitsmodifizieren-den Therapeutikum (DMARD – DiseaseModifying Antirheumatic Drug)7. Dabei

Abb. 1: LITHE – Steigerung der DAS28-Remissionsraten in den Wochen 24, 52 und 104

70

60

50

40

30

20

10

0

24 Wochen 52 Wochen 104 Wochen

Patie

nten

(%)

–

–

–

–

–

–

–

– – – – –

4211n = 316

33

Placebo + MTX (n = 393)Tocilizumab + MTX (n = 398)

p < 0,0001

8

151 269

47

p < 0,0001

241

65

Open Label


war ein rascher Wirkungseintritt zubeobachten. Bereits nach zwei Wochenkonnte eine ACR20-Response erzieltwerden und bei den meisten Patientenhatten sich in diesem Zeitraum auch dieCRP- und Hämoglobin-Spiegel norma-lisiert und die Fatigue-Symptomatiksignifikant verbessert. In Woche 24 waren in allen Studienpo-pulationen, die mit Tocilizumab behan-delt worden waren, hohe DAS28-Remissionsraten zu verzeichnen, die imVerlauf der Verlängerungsstudien nochweiter anstiegen (Abb. 1). Ebenso ver-hielt es sich hinsichtlich der ACR50-und ACR70-Responder-Raten, die lautKavanaugh im Laufe der Verlängerungs-studie ebenfalls anstiegen, sodass beieinem großen Teil der Patienten dieACR70-Therapieantwort über weitere24 Wochen erhalten blieb. Die Behandlung mit Tocilizumab führtedarüber hinaus zu einer signifikantenSchmerzreduktion, einer Reduktion vongeschwollenen und druckempfindlichenGelenken sowie Verbesserungen derphysischen Funktion und Minderungdes Behinderungsgrades. „Die Ergeb-nisse der offenen Verlängerungsstudiebestätigen die Wirksamkeit von Tocili-zumab, so wie sie in klinischen Studiengezeigt wurde, allerdings in einem Set-ting, das dem klinischen Alltag näherkommt“, so Kavanaugh.

Struktur und Funktion der Gelenke erhalten

„Gelenkschädigungen sind die wesentli-che Ursache für Behinderungen aufgrundvon RA. Die radiographische Progressi-on ist daher ein wichtiger Outcome- Parameter in klinischen und Beobach-tungsstudien“, erläutert Prof. RobertLandewé, Univ.-Klinik Maastricht (NL).So stellte die radiographische Progressionnach zwei Jahren Therapie, gemessenmittels des Sharp-Scores, einen primä-ren Endpunkt der LITHE-Studie dar.Insgesamt wurden 1.196 Patienten mitRA, die auf eine Therapie mit MTXnicht adäquat angesprochen hatten, indie LITHE-Studie inkludiert. Die Studi-enmedikation bestand aus Tocilizumab 4 mg/kg, 8 mg/kg oder Placebo jeweilsplus MTX alle vier Wochen. Nacheinem Jahr erhielten alle Studienteilneh-mer, bei denen weniger als 70% Ver -besserung hinsichtlich geschwollenerGelenke oder verengter Gelenkspalte

erreicht wurde, für ein weiteres JahrTocilizumab 8 mg/kg. Nach zwei Jahrenzeigte die Datenauswertung, dass in bei-den Tocilizumab-Armen der Sharp-Score signi fikant geringer war als unterPlacebo (Abb. 2). Darüber hinaus wiesein signifikant höherer Anteil derPatienten aus der Gruppe mit Tocilizu-mab 8 mg/kg keine radiographische Pro-gression auf als im Placeboarm (82% vs.60%, p < 0,0001). Bei jenen Patientenim Placeboarm, die aufgrund fortschrei-tender Gelenkzerstörung nach einemJahr auf Tocilizumab eingestellt wordenwaren, konnte die Progression ebenfallsverzögert bzw. gestoppt werden. Die Behandlung mit Tocilizumab resul-tierte weiters in einer anhaltenden Erhö-hung der Knochenformationsmarkerund einer Senkung der Marker für denKnorpelumbau.8 „Diese Veränderungenwaren mit signifikanten und anhalten-den Verbesserungen der Gelenkstruktu-ren assoziiert“, berichtet Landewé.

Kardiovaskuläre Sicherheit

„IL-6 ist ein wichtiger Regulator derNeutrophilen-Funktion und es ist nichtüberraschend, dass es unter Tocilizumabzu einer Neutropenie kommen kann“,sagt Prof. Andrea Rubbert-Roth, KlinikI für Innere Medizin der Univ.-KlinikKöln (D). Deshalb wird in der Produkt-charakteristik auch ein Neutrophilen-Monitoring vier bis acht Wochen nachTherapiebeginn sowie bei Patienten mitniedrigen absoluten Neutrophilen-Zah-len erhöhte Aufmerksamkeit empfohlen. Hinsichtlich der Sicherheit von Tocilizu-mab liegt die Auswertung der Daten von10.000 Patientenjahren aus klinischen

Studien und deren Verlängerungen vor.Dabei zeigte sich, dass je 100 Patienten-jahre 4,5 schwer wiegende Infektionenauftraten. Diese inkludierten Pneumo-nie, Herpes zoster, Gastroenteritis undSepsis. „Die schwer wiegenden Infek-tionen waren jedoch nur selten fatal undes bestand kein eindeutiger Zusammen-hang zwischen Tocilizumab-induzierterNeutropenie und dem Auftreten dieserInfektionen“, so Rubbert-Roth. Patienten mit aktiver RA haben, wie auchPatienten mit anderen entzündlichenErkrankungen, ein verändertes Lipidpro-fil mit reduziertem HDL und LDL sowiereduziertem Gesamtcholesterin. „Wie zuerwarten, werden die Lipidspiegel durchdie antiinflammatorische Therapie miteinem IL-6-Inhibitor gehoben“, erklärtProf. Naveed Sattar, Universität Glasgow(UK). Während ein Ansteigen der Lipidein der Regel eine Erhöhung des kardio-vaskulären Risikos bedeutet, scheint dieantiinflammatorische Wirkung der RA-Therapie das kardiovaskuläre Risiko zusenken. Studien, die diesen Effekt fürTocilizumab wissenschaftlich belegen,sind allerdings noch ausständig. In denjüngst publizierten EULAR-Guidelineswird daher eine jährliche Überprüfungdes kardiovaskulären Risikos von RA-Patienten empfohlen.9 ■

Quelle: „The New Era in RA Management: From Plans toConstruction“, Satelliten-Symposium von Roche im Rahmen des EULAR 2010, 17. 6. 2010, Rom

1 Jones et al.: Ann Rheum Dis 2010; 69: 88-962 Smolen et al.: Lancet 2008; 371: 987-973 Genovese et al.: Arthitis Rheum 2008; 58: 2968-804 Emery et al.: Ann Rheum Dis 2008; 67: 1516-235 Fleischmann et al.: ACR 2009; Abst. 6376 Smolen et al.: ACR 2009; Poster 4137 gepoolte Daten von LITHE, OPTION und TOWARD,

Data on file Hoffmann-La Roche8 Garnero et al.: Arthritis Rheum 2010; 62(1): 33-49 Peters et al.: Ann Rheum Dis 2010; 69: 325-31 En

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Seite

10

PROMOTION 1/2010 die PUNKTE 9

Abb. 2: LITHE – Signifikante Inhibition der radiophrafischen Progression (Woche 104)5

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0Gesamt-Sharp-Genant-Score

Erosionen Gelenkspalt-verengung

Mitt

lere

Ver

ände

rung

vs.

Bas

elin

e

–

–

–

–

–

– – – – –

1,96

0,37

81 %Inhibition

Placebo + MTX (n = 393)Tocilizumab 8 mg/kg + MTX (n = 398)

p < 0,001

p < 0,001

p < 0,001

294n = 353

1,24

0,22

294 353

0,72

0,15294 353

Lineare Extrapolation, Daten nach Rescue-Medikation oder Studienabbruch nicht inkludiert. Angaben in Klammern ent-sprechen der Gesamtzahl an PatientInnen, die die Studienzeitpunkte erreichten und eine gültige Datenerfassung hatten.



ImpressumHerausgeber: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projektleitung: KarinDuderstadt. Produktion: Mag. (FH) Nicole Kaeßmayer. Redaktion: Mag. Sandra Standhartinger. Lektorat: Mag. Andrea Crevato. Layout/DTP: Gerald Mollay. Foto:Fotolia. Print: Donau Forum Druck Ges.m.b.H., 1230 Wien. Druckauflage: 9.400. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persön-liche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Entgeltliche Ein-schaltungen gem. § 26 Mediengesetz fallen in den Verantwortungsbereich des jeweiligen Auftraggebers; sie müssen nicht die Meinung von Heraus geber, Revieweroder Redaktion wiedergeben. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwen-der auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen Medieninhaber und Herausgeber keinerlei Haftung für drucktechnische und inhalt-liche Fehler. Der besseren Lesbarkeit halber werden Personen- und Berufsbezeichnungen nur in einer Form verwendet. Sie sind selbstverständlich gleichwertig aufbeide Geschlechter bezogen.

FACHKURZINFORMATION

RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung.Zusammensetzung: Jeder ml des Konzentrats enthält 20 mg Tocilizumab*. Jede Durchstechflasche enthält 80 mg Tocilizumab* in 4 ml (20 mg/ml). Jede Durchstechflasche enthält 200 mg Tocilizumab* in 10 ml (20 mg/ml). Jede Durchstechflasche enthält 400 mg Tocilizumab* in 20 ml (20 mg/ml). *humanisierter monoklonaler IgG1-Antikörper gegen den humanen Interleukin-6-(IL-6)-Rezeptor produziert mit rekombinanter DNA-Technologie in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters. Sonstige Bestandteile: Jede 80 mg Durchstechflasche enthält 0,10 mmol (2,21 mg)Natrium. Jede 200 mg Durchstechflasche enthält 0,20 mmol (4,43 mg) Natrium. Jede 400 mg Durchstechflasche enthält 0,39 mmol (8,85 mg) Natrium. Anwendungsgebiete: RoActemra ist, inKombination mit Methotrexat (MTX), für die Behandlung erwachsener Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis (RA) angezeigt, die unzureichend auf eine vorangegan -gene Behandlung mit einem oder mehreren krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) oder Tumornekrosefaktor-(TNF)-Inhibitoren angesprochen oder diese nicht vertragen haben.RoActemra kann bei diesen Patienten als Monotherapie verabreicht werden, falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit Methotrexat unangemessenerscheint. RoActemra vermindert in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen und verbessert die körperliche Funktions -fähigkeit. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. - Aktive, schwere Infektionen (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 4.4„Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“). Liste der sonstigen Bestandteile: Sucrose, Polysorbat 80, Dinatriumhydrogenphosphat 12 H2O, Natriumdihydro-genphosphat-Dihydrat, Wasser für Injektionszwecke. Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich. Abga-be: rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunsuppressiva, Interleukin-Inhibitoren; ATC-Code: L04AC07. Besondere Warnhinweiseund Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen sowie Informationen zu Schwangerschaft und Stillzeit undzu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Divertikulose und Divertikulitis

Chronisch-entzündliche DarmerkrankungenFokus Morbus Crohn

die PUNKTE GASTROENTEROLOGIE 1/10

Diabetische Spätkomplikationen

Disease Management Strukturierte Betreuung bei Diabetes mellitus Typ 2

die PUNKTE DIABETOLOGIE 1/10

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die PUNKTE OSTEOLOGIE 1/10

Die antihypertensive Kombinationstherapie unter Berücksichtigung internationaler Guidelines

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DIE FRAGEN Fax an: +43/1/522 52 70 oder Web: www.meindfp.at

1. Folgende Aussage zu den Antikörpern gegen citrullinierte Proteine (APCA) ist richtig: (1 richtige Antwort)

a) APCA und RF sind bei RA immer positiv. ❑b) APCA werden üblicherweise mittels ELISA nachgewiesen und

mit der Immunfluoreszenz bestätigt. ❑c) Der Nachweis von APCA hat eine höhere Spezifität für die

Diagnose RA als die Bestimmung des Rheumafaktors. ❑d) APCA sind auch bei malignen und infektiösen Erkrankungen

häufig vorhanden. ❑

2. Bei einem 46-jährigen Patienten wurde eine RA diagnostiziert.Welches Vorgehen ist richtig? (1 richtige Antwort)

a) Aufgrund der hohen Spontanremissionsrate sollte einige Monate zugewartet werden. Bei anhaltender Krankheitsaktivität erfolgt die Einleitung einer Basistherapie. ❑

b) Frühzeitige Einleitung einer effektiven Basistherapie mit Methotrexat, weil dadurch die Progredienz der Erkrankung reduziert werden kann. ❑

c) Primäre NSAR-Monotherapie und bei Therapieversagen Einleitung einer Basistherapie. Die Auswahl des Präparats erfolgt dann in Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität. ❑

d) Monotherapie mit einem TNF-�-Blocker, weil in der BeST-Studie gezeigt wurde, dass nach sechs Jahren dadurch mehr Patienten in Remission sind als beim Einsatz von MTX. ❑

3. Welche der folgenden Aussagen zu Biologika ist falsch?(1 richtige Antwort)

a) Laut Zulassung dürfen Rituximab und Abatacept nur nach Versagen einer TNF-�-Blocker-Therapie eingesetzt werden. ❑

b) Tocilizumab ist auch für die Monotherapie zugelassen. ❑c) Kombinationen von Biologika werden nicht empfohlen. ❑d) Bei bestehender TNF-�-Blocker-Therapie bringt eine

Kombination mit MTX keinen Vorteil. ❑

4. Folgende Erkrankungen sind Kontraindikationen für eine TNF-�-Blocker-Therapie: (4 richtige Antworten)

a) Aktive maligne Tumoren ❑b) Herzinsuffizienz NYHA III/IV ❑c) Psoriasis vulgaris ❑d) Bekannte demyelinisierende Erkrankungen ❑e) Aktive Tuberkulose ❑f) Niereninsuffizienz ❑

5. Folgende Untersuchung wird nicht bei jeder rheumatologischenVisite bei RA-Patienten unter laufender Basistherapie empfoh-len: (1 richtige Antwort)

a) Erfassung der klinischen Krankheitsaktivität z.B. mit dem DAS28 ❑b) Komplettes BB ❑c) Handröntgen ❑d) Leberenzyme ❑e) Harn ❑

Im Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte für das DFP zu erwerben.1. Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen

Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen vier von fünf Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen zwei DFP-Fachpunkte angerechnet.

2. Schicken Sie diese Seite per Post oder Fax an Mag. (FH) Nicole Kaeßmayer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien, Fax: +43/1/522 52 70. Bitte geben Sie unbedingt Ihre ÖÄK-Arztnummer an, damit die DFP-Fachpunkte Ihrem Online-Fortbildungskonto gut geschrieben werden können.

3. Sie haben auch im Internet bei der österreichischen akademie der ärzte die Möglichkeit, den Artikel zu lesen bzw. die Fragen zu beantworten: www.meindfp.at


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