Universitätsklinik für Infektiologie

Dr. C. Staehelin, OberärztinFMH Innere Medizin, Infektiologie, Tropen- & ReisemedizinMIH (Master of Advanced Studies in International Health)

HYGIENE IN DER PFLEGE | KS AARAU | Februar 2017

Infektiologische Herausforderungen durch die aktuelle Migration

Artikel aus der Schweiz:

� Viele Autoren: «Infektionen bei erwachsenen Flüchtlingen – Empfehlungen für denklinischen Alltag»

«Impfungen bei erwachsenen Flüchtlingen – dasWichtigste für die Praxis»

Schweizerisches Medizin Forum 2016;16(49–50):1067–1074

� Felix Huber und Uwe Beise – «Migrationsmedizin»Praxis 2016; 105(20):1217-1220

� Bernhard et al

HiP | KSA | 2017

HiP | KSA | 2017

Verantwortungsebenen Bundesebene Empfangs- und Verfahrenszentren

Zentrumsarzt+/- TB

Referenz-zentrum

GrenzsanitärischeMassnahmen (GSM)

Wer?

Was?

Kantonsebene

Hausarzt-/ärztin

Diagnose und Behandlung gemäss CH Gesundheits-Standards

Grenzsanitarische Massnahmen

HiP | KSA | 2017

GrenzsanitätsdienstlicheMassnahmen (GSM)

1. Information in verschiedenen Sprachen zuo CH Gesundheitswesen (Hausarzt-Modell) o Anrecht auf Impfungeno HIV/AIDS Prävention

2. Kondomverteilung

3. TB screen

HiP | KSA | 2017

Impfungen

5 häufigste Asyl Gesuchssteller-Länder in der Schweiz – 2015Prozent der Bevölkerung mit Grundimmunisierung, gemäss UNICEF/WHO

WHO ZieleDTP3: > 90% DurchimpfungMasern und Röteln: … Elimination (CH!!)Polio: EliminationMütterlicher und neonataler Tetanus: Elimination

Kritische Durchimpfungsrate: • Masern >95%• Diphtherie 79 – 84%• Varizellen > 90% (*)• Polio > 84%

* nicht sterilisierende Immunität

HiP | KSA | 2017

HIV

� HIV Test, wenn die erwartete Pävalenz im Herkunftsland > 0.5% = ganz sub-Sahara Afrika= MSM and ivDU aller Nationalitäten= jede Person, die sich mit einer Geschlechtskrankheit zeigt= Prostituierte aus Ost Europa (~10% Prävalenz!)

BAG Bulletin 21, 2015Beyrer, Lancet 2015

HiP | KSA | 2017

Tuberkulose www.tb-screen.ch

Tibetisch

Georgisch

HiP | KSA | 2017

Der Score verteilt Punkte gemäss• Herkunftsland• Symptome• Persönliche und Familienanamnese• Subjektiver Eindruck des Interviewers beim TB Screen

(«kranker Aspekt»?)

Score 0 – 26 (Herkunftsland allein schon 0-10)

Score am besten validiert für pulmonale TB, nicht geeignet für Kinder

Wenn Score ≥ 10 � Röntgen Thorax und klinische Beurteilung obligatorisch. Wenn Symptome bestätigt � Sputa

http://www.tbinfo.ch/fileadmin/user_upload/tbinfo.ch/Dienstleistungen/TB_Screen_D_12.05.15.pdf

HiP | KSA | 2017

TB Epidemiologie in der CH Gesamttrend immer noch rückläufig!

ca. 10 neue Diagnosen / Woche450-620 pro Jahr

HiP | KSA | 2017

TB in der Schweiz | der längere Kontext

BAG Bulletin vom 9.11.2015

HiP | KSA | 2017

Erstdiagnose der TB relativ zur Einreise in die CH

1/3 in den ersten 90 Tagen

TB Handbuch der Schweiz

HiP | KSA | 2017

Fall 1 35 J. ♂, Tibet

«der halbe Klassiker»

In der CH seit 6 Jahren, arbeitet als Kellner in Skiort

Herbst 2015: Fieber seit 4 Wochen, leichter Husten, Brustschmerzen, kein Gewichtsverlust

PA: TB Behandlung im Tibet für 6 Monate vor etlichen Jahren

HiP | KSA | 2017

Mikrobiologie: Sputum und Bronchoskopie mit säure-festen Stäbchen. PCR zeigt Resistenz gegen Rifampicin

� MDR Tuberkulose

Eine Woche nach Behandlungsbeginn bereits keine säure-festen Stäbchen. Behandlungs-Adhärenz perfekt.

HiP | KSA | 2017

Fall 2, 24 J. ♀, Eritreerin, in der CH seit Ende 2015

- Verliess Eritrea 2014- Sudan: TB-Behandlung (4 Pillen) für 6 Monate

Ende März 2016: schwanger 27 2/7 Wochen (G1P0)

- Gewichtsverlust - 6kg seit Schwangerschaftsbeginn, produktiver Husten seit 01/16

- Fieber bis 39°C, CRP 47 mg/L, Leuk 12 G/L- Fragl. Amnion Infektionssyndrom � C/S 30.3.16: «Plazenta

brüchig, Teile verbleiben im Plazentabett, zeigen sich als weisslich und nekrotisch � Histologie»

� Disseminierte TB (Lunge, Plazenta, whschl. Milz), keine MDR!

HiP | KSA | 2017

HiP | KSA | 2017

… und jenseits der GSM

EPIDEMIOLOGIE o Herkunftsland

• Horn von Afrika• Syrien / Afghanistan / Pakistan• West Afrika• Zentralasien / Osteuropa

o Inkubationszeit relativ zur Reisedauer o Lokale CH Epidemiologie (Influenza! Varizellen!)o Krankheiten der «Enge»

KLINISCHE PRÄSENTATIONo Akut («europäisch»)o Chronisch oder rezidivierend («vom Herkunftsland»)

HiP | KSA | 2017

1

2

2

2

4

4

5

6

6

6

7

7

8

8

9

12

14

15

24

40

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

VISCERALCHIRURGIE

NEPHROLOGIE

MANGELERNÄHRUNG

ENDOKRINOLOG. / METABOL. STÖRUNGEN

KARDIOLOGIE / HYPERTONIE

ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN / MISSBILDUNGEN / CEREBRALE BEHINDERUNGEN NACH GEBURT

ORTHOPÄDIE (OHNE TRAUMATA)

GASTROENTEROLOGIE

UROLOGIE

NEUROLOGIE

ORL

RHEUMATOLOGIE

PNEUMOLOGIE

GYNÄKOLOGIE (INKL. NEUE SCHWANGERSCHAFT, POSTPARTALE VERÄNDERUNGEN)

ABDOMINALE UNSPEZ. SY

OPHTHALMOLOGIE

PSYCHIATRISCHE ERKRANKUNGEN (INKL. POSTTRAUMAT. STÖRUNGEN, SUCHT, PSYCHOSOZ.

BELASTUNGEN)

VERLETZUNG / AKUTES TRAUMA

INFEKTIOLOGIE (INKL. HIV)

DERMATOLOGIE (INKL. SCABIES/BETTWANZEN/LÄUSE)

Anzahl Diagnosen pro spez. Fachgebiet

Daten und Slide von Dr. Hans Jakob Zehnder, Riggisberg, BE

DermaInfektiologieVerletzungen

Psychiatrie

Ophthalmologieunspezifisch abdominal

Gynäkologie (incl. neue SS)

HiP | KSA | 2017

548 total

175 in-patients373 out-patients

Alberer; Dtsch Med Wochenschr 2016;141:e8-e15

HiP | KSA | 2017

Fall 3 16 J. ♂ (UAM), Eritrea

Fieber seit dem VortagJuckreizKopfschmerz, generelles Unwohlseinbilaterale inguinale SchwellungHautprobleme beider BeineSchwester und Bruder mit gleicher Hautaffektion verliess Eritrea vor 3 Monaten – Libyen – Italien – CH

HiP | KSA | 2017

HiP | KSA | 2017

Haut:

Ausstrich:

Skabies

P. ovale-

Malariatertiana

HiP | KSA | 2017

Skabies Spitalhygiene

o Kontaktisolation im Spital

o Zu Hause oder in der Asylunterkunft

• Kleider, Bettzeug (Familie - Personen im gleichen Raum): − 60° waschen oder − In verschlossenem Plastiksack für 4 Tage auf Balkon lassen oder 24 h in

Plastiksack in Gefriertruhe (Bsp. Plüschtiere)• Möbel nicht benutzen für (mind. 3) 4 Tage • Skabies sind nach ca. 48h (bei Raumtemperatur) ausserhalb der

Haut nicht überlebensfähig

• (ODER: sprayen…)

Swiss Noso Band 16 N° 2, 2010

HiP | KSA | 2017

Skabies Therapie

Achtung: beide Präparate sind nicht auf der CH Spezialitätenliste!

o Topisch 5% Permethrin für Patient und Famile(Lyclear Dermal Cream 5% ® / Infectoscab ® oder Rezeptur)

• grossflächig auftragen (ausser Gesicht, Schleimhäute), 8-12 h später abspülen. In SS schon nach 1-3h abspülen

• Tag 1 + mind. 14

ODER

o Ivermectin (Stromectol®) 200ug/kg Tag • Kontraindikation: Schwangerschaft / Kinder < 15kg• Tag 1 + 14

HiP | KSA | 2017

Zunahme der Malariafälle in der CHMalaria bis Woche 45/2016, Stand 15.11.206

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

175 165 185 168 194 183 147 160 303 425 318

Kein Risiko für Schweizer!

- Zu kalt- Ungenügende

Brutstätten für Anopheles Mücke

HiP | KSA | 2017

Abstrich in 4 Asylbewerberunterkünften durch KS Olteno MRSA: pharyngeal, nasal, inguinalo ESBL: Rektalabstrich + Urin

Resultate: o MRSA 16% - unabhängig von Herkunftsland � CH x10o ESBL 24 % - Mittlerer Osten dominant 35% � CH x 5

Piso et al, KS Olten

HiP | KSA | 2017

60.8% kolonisiert mit MDR Gram-negative Bakterien

35% kolonisiert mit MDR Gram-negative Bakterien

HiP | KSA | 2017

Vorgehen Spitalhygiene, Beispiel Insel

Ausländer screening:«Von multiresistenten Erregern (MRE) speziell betroffen sind auch Asylsuchende, welche durch die Umstände ihrer Flucht oder durch den Aufenthalt in einem Spital im Ausland resistente Keime erwerben können. Durchführung des Auslandscreenings:Patienten, welche in den vergangenen 6 Monaten ambulant oder stationär Kontakt zum Gesundheitswesen im Ausland hatten, werden auf MRE untersucht.»

CAVE: Unterschiedliche Vorgehen werden von anderen Spitälern durchgeführt.

HiP | KSA | 2017

Fall 4 31 J. ♀, Äthiopien

lebt in Asylbewerberunterkunftunklare ReisedauerAsthma, chronischer Hustenhohe IgE, Eosinophilie 6.3%HA verordnet Stuhluntersuchungen und Serologie für Helminthen

� positiv für Strongyloides, Ascaris und Fasciola

HiP | KSA | 2017

häufige Wurmerkrankungen bei Migranten

Kein Risiko für Schweizer!

- Zu kalt- Hygiene (Wasser und Sanitär) zu gut- Keine geeigneten Zwischenwirte

HiP | KSA | 2017

gleiche Patientin, 7 Tage später

leicht reduzierter AZ, Fieber 38°C. Bei der Lungenauskultationzeigt sich am Rücken:

papulo-vesikuläres Exanthem, juckend, vor allem am Stamm, aber auch disseminiert an Extremitäten

HiP | KSA | 2017

… die lokale CH-er Epidemiologie…

was ist die erste und wichtigste Frage an sie?

ist sie schwanger? Hat es andere schwangere Frauen in der gleichen Unterkunft?

Schweizerische RichtlinienKempf; SMW 2007

� Wenn ja: sofort Varizella IgG bestimmen. wenn negativ: Immunglobuline!

HiP | KSA | 2017

Varizella Epidemiologie in tropischen Ländern

USA UK

PhilippinesMalaysiaSingapore

HiP | KSA | 2017

Fall 5 nicht heilende Ulzera

Dänemark, Schweden, Deutschland, Österreich Fallberichte vonnicht heilenden, zum Teil Wochen alten Wunden in neu ankommenden Asylbewerbern DD: atyp. Mykobakterien, endemische Pilze, bakteriell (chronifiziert wegen schlechter Hygiene)

Corynebacterium diphtheriaenon toxigenic

+ S. aureus, GAS

HiP | KSA | 2017

Kutane Diphtherie

Bei Verdacht: Zuweisung � Isolation bis Ausschluss, dass es sich um einen toxigenen Stamm handelt

Wenn C. diphtheriae bestätigt (Kultur von Biopsien): � Macrolide or Benzylpenicilline x 14d

Nach Behandlung: ‘test of cure’ mit Kultur von Nasopharynx und Haut (+ 10 d Behandlung, wenn weiterhin kolonisiert)

Falls toxigener Stamm: PLUS Diphtherie Antitoxin ( DAT), wenn Wunde > 2cm2

Erhältlich in Militärpharmazie: ToxInfo Suisse (phonenr.145)Kontaktscreening! (25% von nahen Kontakten sind pos. unabhängig vom Impfstatus)

Public Health England: Diphtheria Guidelines 2015

HiP | KSA | 2017

Kutane Diphtherie

Corynebacterium diphtheriae, C. ulcerans (zoonotic), (C. pseudotuberculosis selten)

• Charakteristische, chronische (Wochen) nicht-heilende Ulzera mit gräulichen Membranen

• Oft nach Insektenstich oder kleinerem Trauma• Superinfektion mit normaler Hautflora – die schliesslich zu

Komplikationen und Schmerzen führt

• Inkubationszeit sehr variabel für kutane Diphtherie

HiP | KSA | 2017

3 –jähriges Kind, ursprünglich von Tschetschenien. Geboren in Belgien, nie geimpft.

HiP | KSA | 2017

DD der kutanen Diphtherie:

o kutane Leishmaniose o kutane Diphtherieo Ecthyma gangraenosum (Bsp. Pseudomas)o atypische Mykobakterien

HiP | KSA | 2017

Krankheiten von Massenunterkünften

15 Fälle in Flüchtlingen in München (Somalia, Eritrea, Äthiopien): Spirochäten im Blut �PCR positiv für Borrelia recurrentis(davon 1 verstorben)

Übertragung: Körperlaus (legen Eier in Kleidung)Risikofaktor: enge und überfüllte Unterkünfte, schlechte Hygiene

Mortalität bis 10%wenn unbehandelt

behandelt <5%

Erster Nachweis In Europa seit WWII

Euro Surveill. 2015;20(42):pii=30046.Euro Surveill. 2015;20(30):pii=21196

HiP | KSA | 2017

Kleider- und Kopflaus

vor allem Kleiderlaus (=Körperlaus), weniger Kopflaus alsKrankheitsüberträger

Epidemischer Typhus / Flecktyphus � Rickettsia prowazekii

Fünftagefieber � Bartonella quintana

Läuserückfallfieber � Borrelia recurrentis(Epidemiologie 2016: praktisch nur noch endemisch im Horn von Afrika)

HiP | KSA | 2017

Körperlaus oder Filzlaus (Schamlaus)

• fliegen oder hüpfen nicht• sind in Bettwäsche, Kleider (Saum)• mehrmals am Tag Blutmahlzeit � meist Hals, Schultern, Achseln, Leiste,

Gürtellinie (wo Kleidung meist die Haut berührt)• Überlebt bis zu 3 Tage ohne Blutmahlzeit

Therapie:

• Meist reicht waschen mit Seife und heissem Wasser, wenn nicht: • Permethrin 1% (Loxazol®) auf behaarten Stellen zuerst mit normalem

Shampoo waschen und trocknen, dann Permethrin applizieren und 10 min einwirken lassen, dann abspülen.

• Alternativ: Malathion 0.5% (Prioderm®) 8-12 Stunden einwirken lassen am gesamten Körper mit Fokus auf behaarte Stellen (inklusive Augenbrauen)

• Alternative bei Resistenz: Ivermectin (siehe unter Skabies)

HiP | KSA | 2017

Körperlaus oder Filzlaus (Schamlaus)

o Kontaktisolation im Spital

o Zu Hause oder in der Asylunterkunft• Behandlung der Kleider:

− Mind. 60°, genügend Waschmittel, Tumbler (heissest mögliche Einstellung, mind. 20 Min.)

− Oder chemische Reinigung / Bügeln (Saum!)− In versiegeltem Plastiksack für 2 Wochen bei Zimmertemp.− Matratzen, Möbel: sprayen… wenn möglich 2 Wochen nicht benutzen

HiP | KSA | 2017

Zusammenfassend

GSM: Grundimmunisierung, HIV Prävalenz, TB

Hygiene in Asylunterkünften � Skabies / Läuse

Varizellen!

Was häufig ist, ist auch bei Asylsuchenden häufig

Aber: bei rez. Fieber � Malaria, HIV, Rückfallfieber, TB

Würmer

HiP | KSA | 2017

andere Quellen

o Richtlinien der jeweiligen Kantonsärzte

o Robert Koch Institut, Deutschland:

http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesundAZ/Content/A/Asylsuchende/Asylsuchende.html

o Pottie et al – Canadian Collaboration for Immigrant and Refugee Health ”Evidence-based clinical guidelines for immigrants and refugees”CMAJ, September 6, 2011, 183(12)