Infektiologische NotfälleinderPraxis

22.Infekttag MatthiasvonKietzell

Dringlicheinfektiologische Konsultationen:Häufig• HausärztlicherNotdienst• Ca.1/3 infektiologische Fragestellungen(HausarztpraxenCH)

• ObereAtemwegsinfektionen• Fieber

• Notfallstationen• 13%allerFälleaufEmergencyDepartementUSAinfektbedingt

• 40%Pneumonie• 25%Urosepsis• 20%Bakteriämie

Marty,SAEZ,2006;GotoJAGS,2015

Infektiologische Notfallsituation:selten

• sofortigesErkennenundBehandelnnotwendig,umsignifikanteMorbiditätundMortalitätzuvermeiden• Unterscheidungdringlich/Notfallschwierig,daoftinitialähnlichePräsentation• Zeitdruck

Kwitkowski,PrimCarePract,1999

Infektiologische Notfälle:DieZeitläuft...

• Sepsis• Meningitis• Nekrotisierende Fasziitis• FieberinNeutropenie• FieberbeiSplenektomierten• Toxic SchockSyndrom• SchwereMalaria•

„GoldenHour“20MinutenTimeto surgeon60min

?

?

MortalitätbeiseptischemSchockinAbhängigkeitderVerzögerungantibiotischerTherapie

Kumar,Crit CareMed,2006

Alte Sepsis-Definition: SIRS +Infekt

• Körpertemperatur >38 °C//<36 °C• Herzfrequenz>90/min• Atemfrequenz>20/min• Leukozyten (>12.000//<4000/ul)

+Infektion=Sepsis+Organschädigung=schwereSepsis+Hypotonie=septischerSchock

Bone,Crit CareMed,1992

2/4Kriterienerfüllt

NeueSepsis-Definition2016

SeymourJAMA2016

Consensus-Definition2016:

Alife-threatening organ dysfunction dueto adysregulated hostresponse to infection

• Atemfrequenz>22• BewusstseinsstörungGCS<15• Hypotonie<100mmHg

• Sepsisbei≥2Punkten

Infektplus

SingerJAMA2016;Seymour,JAMA2016

NeueDefinition/Risikostratifizierung:qSOFA

Mortalität%

Basis-Laboroftwenighilfreich

• Leukozyten• Differential-Blutbild:toxisch,linksverschoben• Neutrophilie,Neutropenie,Lymphopenie

• CRP• Nichthilfreichinnerhalbderersten12h• unspezifisch

• PCT• EtwasraschererAnstiegalsCRP,inderHAPraxisseltenverfügbar

Lee,AmJEmerg Med,2012

FieberalsPrädiktorfürBakteriämie

• Fieber• Sehrunspezifisch• GeriatrischePatientenoftohneFieber

• Schüttelfrost• „Shaking chills“90%spezifischfürBakteriämie

Fontanarosa AnnEmerg Med 1992

Mottling Score

Ait-Oufella,IntensiveCareMed,2011

Management

• RascheklinischeEinschätzung• BeiklinischemVerdachteinerSepsisVerzichtaufdetaillierte,zeitaufwändigeAbklärung• Hospitalisierung• EmpirischeantibiotischeTherapie(nachAbnahmeBK)imKontextCHwhs.nichtsinnvoll• Transportwegekurz

BakterielleMeningitis

• Inzidenzabnehmend• PositiveAuswirkungHib undPneumokokkenimpfung

• DurchschnittlichesErkrankungsalterzunehmend

Macintyre,Lancet,2012;Chu,Acad Emerg Med 2017

ImpfungHämophilusPneumokokkenKonjugatimpfung

Meningitis:Outcome

• Mortalitat(imSpital) 16-37%• SystemischeKomplikationen 38-45%

• Schock,kardiopulmonaleKompl,ARDS,DIC

• NeurologischeKomplikationen 64-75%• Epilepsie,Infarkt,Hirnodem,Hydrocephalus

• DauerhafteneurologischeKomplikationen 29-72%• Hirnnervenlahmung,Horverlust,anderefokaleAusfalle

Aronin,AnnInternMed,1998

Hypotension/Bewusstseins-veränderung/Epilepsie

% Adverse outcome(neurolog. Defizit, Tod)

0 9%

1 33%

≥2 57%

Meningitis:Diagnose

• 696PatientenDänemark:• Kopfschmerz87%• Nackensteifigkeit83%• Fieber77%• GCS<1469%• Fokal-neurologischeZeichen33%

• Krampfanfälle,Aphasie,Hemiparese,Hirnnervenausfall• Kernig/Brudsinski:um10%

KlassischeTriasnurbei44-51%

≥2Fieber,Kopfschmerz,Nackensteifigkeit,Bewusstseinstrübung95%

VandenBeek,NEJM,2004;Bouwer,Lancet,2014;VandenBeek,CMI,2016

FürDiagnosestellungLPnotwendig

ComputertomographievorLP

• CTvorLPempfohlen• Mittelschwere-schwereBewusstseinstrübung(GCS<10)• BekannteZNS-läsionen:Raumforderung,Infektion,Stroke• HinweisefürHirndruck:Papillenödem,fokaleNeurologie• Immunsuppression(HIV,Immunsuppressiva,Transplantation)

• AlterundmildeBewusstseinstrübungkeinGrundmehrdieLPzuverzögern

Hasbun,NEJM,2001;vandenBeek,CMI,2016

Management

• BeiklinischemVerdachtrascheHospitalisation• Liquorpunktion zurDiagnosesicherung• AntibiotischeTherapie(Ceftriaxon)schoninderPraxis?• DänischeDaten:keinBenefit• AuchinderCHnichtempfohlen• AllerdingsbeisehrlangemTransportwegundklaremklinischemBildallenfallseineOption(nach2x2BK!)

Noregard,JInfect,2002,Hane,BMJ,2006

EinkurzerFall

• Grippesaison• 68-jährigerPatient,rüstig• Fieber38.5°CseitdemMorgen,AZsonstgut,keineweiterenSymptome

• PA:KHK,St.n.WhippleOPvor2 JahrenbeiKarzinom,keinRezidivbislang

WaswürdenSietun?

GrippalerInfekt,Dafalgan ausHausapotheke,Konsultationwennmorgennichtbesser

SollnochvorderMittagspausevorbeikommen,klinischeBeurteilungundwahrscheinlichauchAntibiotikanötig

Milz-wichtigesOrganderAbwehr

• RotePulpa:• PhagozytosegealterterErythrozyten• Clearance vorallembekapselter Bakterien• ParasitenbefalleneErythrozyten(Malaria)

• Splenektomie bei• St.n.Trauma,AbdominaleTumoroperationen(insbesondereWhipple,Magen-Ca),hämatologischenErkrankungen

Howell-Jolly-Bodies alsZeichenungenügenderMilzfunktion

Overwhelming Postsplenectomy Infection (OPSI)

• Selten:1/200-300Splenektomierte/Jahr• Ca.50%indenersten2JahrennachSplenektomie,15%späterals10Jahre• Mortalitätbis50%• Erreger:Pneumokokken,Meningokokken,Capnocytophaga,andereBakterien,Malaria.....• SchwererVerlaufmitDIC,Purpurafulminans

Bisharat,JInfection,2001;Dendle,MJA,2012;Theilacker,CID,2016;Meriglier,2017

UnsereEmpfehlung

• Impfung(vorelektiverSplenektomie)• Pneumokokkeneinmalig:Prevenar 13®• Meningokokken zweimalig0und4-8wkMenveo®• InfluenzajedesJahr

• Reiseberatung:Malaria!,Menigitisgürtel• Tierkontakt:Hunde(Wunden/Schleimhaut)• RascheärztlicheBeurteilungbeiFieber,relativniederschwelligAntibiotika(schmalesSpektrumgenügt)• Notfalltherapie:Amoxicillin 1000mgp.o.

www.guidelines.ch

Fragen&Diskussion

bestenDankfürdieAufmerksamkeit