Intraossärer Zugang · dar als die Punktion einer knöchernen Vene, die auch bei Kälte,...

Schulungsprogramm

Intraossärer Zugang

im Rettungsdienst

Teil 1

07.02.2014, Version 1 AG MedizinTECHNK der ÄLRD Bayern 1

Warum intraossär?

Schlechte Venen-

verhältnisse!

Herz-kreislaufstillstand

Vasokonstriktion

Hypothermie

Hypovolämie

Chemotherapie, i.v.-

Drogenabusus, …

Sonstige Umstände, z.B.

Umfeld, Zeitdruck

Anatomische und physiologische Besonderheiten

Erfahrungslevel des Anwenders

AG MedizinTECHNK der ÄLRD Bayern Seite 2 07.02.2014, Version 1

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Aktuelle Leitlinien & Empfehlungen

• American Heart Association (AHA) 2010 • European Resuscitation Council (ERC) 2010 • German Resuscitation Council (GRC) 2010 • Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und

Intensivmedizin (DGAI) 2011 • American College of Surgeons Committee on Trauma

(ACSCOT - ATLS) 2008/2009 • DIN 13232 (Notfall-Arztkoffer)


Aktuelle Leitlinien & Empfehlungen


• American Heart Association (AHA) 2010 • European Resuscitation Council (ERC) 2010 • German Resuscitation Council (GRC) 2010 • Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und

Intensivmedizin (DGAI) 2011 • American College of Surgeons Committee on Trauma

(ACSCOT - ATLS) 2008/2009 • DIN 13232 (Notfall-Arztkoffer)

Leitlinien ERC-Leitlinien 2010

„Wenn ein i.v.-Zugang schwer oder unmöglich ist, besteht die Möglichkeit einer i.o.-Injektion. … Die i.o.-Injektion von Medikamenten resultiert in vergleichbaren Plasma-konzentrationen in einer vergleichbaren Zeit wie nach einer Injektion über den ZVK. …“

(Sektion 4)

„Der i.o.-Zugang ist ein schneller, sicherer und effektiver Weg, um Medikamente, Flüssigkeiten sowie Blutprodukte zu verabreichen.“ (Sektion 6)

„In jedem Fall soll beim kritischen kranken Kind, bei dem nicht innerhalb von 1 Minute ein i.v.-Zugang gelegt werden kann, stattdessen eine i.o.-Kanüle eingebracht werden.“ (Sektion 6)


Empfehlungen Wissenschaftlicher Arbeitskreis Notfallmedizin/Kinderanästhesie der DGAI „Die zeitgerechte Etablierung eines Gefäßzuganges bei der notfallmedizinischen Versorgung von kritisch kranken bzw. schwerverletzten Kindern und Erwachsenen ist oftmals von zentraler Bedeutung, um eine spezifische Pharmako- und Infusionstherapie durchführen zu können. …. Die intraossäre Punktion stellt vom Funktionsprinzip grundsätzlich nichts anderes dar als die Punktion einer knöchernen Vene, die auch bei Kälte, Vasokonstriktion oder Hypovolämie nicht kollabiert. … Grundsätzlich können fast alle für die Behandlung von pädiatrischen und erwachsenen Notfallpatienten eingesetzten intravenösen Medikamente appliziert werden.“


Norm DIN 13 232 – Notfall-Arztkoffer


Beuth: DIN-Taschenbuch 257, Rettungsdienst

Grundsätze • rasches, effektives und sicheres Verfahren zur

Applikation von Medikamenten, Infusions-lösungen und Blutprodukten in Notfallsituationen

• Punktion einer knöchernen „Vene“, die auch bei Kälte, Hypovolämie oder Vasokonstriktion nicht kollabiert

• alle intravenösen Medikamente für die Behandlung von Notfallpatienten können auch intraossär appliziert werden

i.v.-Dosierung = i.o.-Dosierung AG MedizinTECHNK der ÄLRD Bayern Seite 8 07.02.2014, Version 1

Anatomie & Physiologie • Hoher Widerstand durch das

Knochenmark ⇒ Initiale Spülung erforderlich

• Druck im Markraum ca. 1/3 des art. Drucks

• Flow bei i.o. ohne Druckinfusion 5-10 ml/min (Flow i.v. bei 20G bis 50ml/min) ⇒ Druckinfusion erforderlich

• CAVE wacher Patient: Schmerz bei Spülung des Markraumes


Vidacare

Vidacare

Historie

• 1830: erste intraossäre Zugänge • 1920: Knochen als nicht-kollabierbare Vene

erkannt • 1940: Punktion Tibia (Hase, Dr. Tocantins) • 1939-1945: (2. Weltkrieg): > 4000 i.o.-Zugänge • 1970: Standard der militärischen

Traumaversorgung • 80er Jahre: Standard Pädiatrie (AHA) • 2005: ERC-Leitlinie: i.o.-Zugang auch bei

Erwachsenen • 2014: bayernweite Ausstattung im Rettungsdienst


Entwicklung in Bayern

ÄLRD-Ausschuss AG Medizin-Technische Ausstattung

Auftrag 2012

2014

Sichtung der aktuellen Literatur, Empfehlungen, Leitlinien Bayernweite Umfrage zum Status Quo Erstellung eines Anforderungsprofils Standardisierter Bewertungs- und Empfehlungsprozess

Empfehlung Schulungskonzept

Evaluation Durchführende

Zentrale Beschaffung RDB (Durchführende + ÄLRD) Umsetzung


Bayernweite Empfehlung 1 „Für Reanimationen oder andere akut lebensbedrohliche Situationen wird auf Grundlage der aktuellen Leitlinien zusätzlich zu den bisher vorhandenen intravenösen Zugängen die Vorhaltung eines intraossären Zugangs befürwortet.

In begründeten Ausnahmefällen ist eine darüber hinaus gehende Anwendung durch den Notarzt im Rahmen einer Einzelfallentscheidung zu vertreten.

Durch den Notarzt bzw. Rettungsdienst ist der Verbrauch eines intraossären Zugangs obligat zu dokumentieren, um eine kosteneffiziente Anwendung sicherzustellen.“


Welches System?

Manuelle Systeme

Halbautomatische Systeme


EZ-IO (Vidacare)

Jamshidi

FAST 2 (PYNG)

FAST 1 (PYNG)

BIG (Waismed)

Cook Jamshidi

Bayernweite Empfehlung 2 „FAST 1 bzw. FASTX wird wegen der eingeschränkten Praktikabilität und der Möglichkeit einer Thoraxverletzung nicht empfohlen. Da in Bayern nicht regelhaft mit Amputationsverletzungen der unteren Extremitäten zu rechnen ist, ist der Vorteil eines sternalen Zugangs zu vernachlässigen.

BIG wird wegen der potentiellen Gefährdung des Rettungsdienstpersonals durch eine unbeabsichtigte Schussauslösung abgelehnt. Dieser Sachverhalt würde zusätzliche Schulungsmaßnahmen erfordern, da die Anwendung des Gerätes nicht ausreichend intuitiv ist.


Bayernweite Empfehlung 3 Die diversen intraossären Nadeln wie Cook, Illinois oder Jamshidi erfordern für die Anwendung eine entsprechende klinische Expertise, die im Regelfall nicht gegeben ist.

EZ-IO ermöglicht eine ausreichende Sicherheit sowohl für die Patienten als auch die Anwender und ist wegen des Prinzips einer einfachen Akkubohrmaschine intuitiv anwendbar. Zudem ist dieses System in Teilen von Bayern bereits etabliert.“


Schulungskonzept

Theorie Praxis

2 UE

Grundlagen des intra-ossären Zugangs

Leitlinien und Empfehlungen

Anwendungsalgorithmus

Dokumentation

2 UE

Handhabung der EZ-IO

Übung an Modellen

Praxis des Anwendungs-algorithmus


Vidacare

Arbeitsgruppe MedizinTECHNIK der ÄLRD Bayern

An der Erstellung dieses Dokumentes waren beteiligt:

Birkholz Torsten, PD Dr. (ÄLRD Amberg) Hatz Alexander, Dr. (ÄLRD Ingolstadt) Kanz Karl-Georg, Prof. Dr. (ÄLRD München) Königer Jürgen (ÄLRD Landshut) Sommer Christian, Dr. (ÄLRD Würzburg) Zipperlen Gerhard (ÄLRD Kempten)

Unterstützung durch:

Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der Universität München

Redaktionell verantwortlich und Leiter der AG:

Jürgen Königer, ÄLRD Landshut


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