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Aktuelle Behandlungsstrategien vonknöchernen Verletzungen der Orbitae

&n Claude Jaquiéry, Christoph Leiggener, Carl-Peter Cornelius, Christoph Kunz

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Zusammenfassung

Frakturen des Jochbeinkomplexes undder Orbita sind häufig. Stumpfe Trau-mata (Schlag, Sturz) führen zu einerImpression der Jochbeinprominenzmit Frakturen an anatomisch vorgege-benen Schwachstellen. Eine Beteiligungdes Orbitabodens ist obligat. Ein rele-vanter Defekt des Orbitabodens kannu.U. erst nach der Reposition des Joch-beinkomplexes sichtbar werden, wes-halb eine Exploration des Orbitabodensnach Reposition und Osteosynthese er-folgen sollte, sofern keine intraopera-tive Bildgebung zur Kontrolle zur Ver-fügung steht. Hochgeschwindigkeits-traumata führen zu komplexen Mittel-gesichtsverletzungen und irregulärenFrakturmustern. Die CT-Diagnostik desMittelgesichts und der Orbitae hat diekonventionelle Bildgebung verdrängt.Knöcherne Verletzungen der Orbitaekönnen initial ohne wesentliche kli-nische Symptomatik einhergehen, wes-halb erst in der Feinschichtcomputer-tomografie eine Fraktur der Orbita er-kannt werden kann. Die Indikation zuroperativen Versorgung einer Frakturwird nach Berücksichtigung von kli-nischen und radiologischen Befundengestellt. Doppelbildsehen ist ein wich-tiges klinisches Kriterium für die Ope-ration, kann aber nur von temporärerDauer sein. Neben der Ausdehnung derDefektfraktur im CT (≥ 3 cm2) ist einEnophthalmus (≥ 2mm) der wichtigsteklinische Parameter für die Entschei-

nleitung

ie Orbita ist eine komplexe anato-ische Struktur und setzt sich aus mul-

tcrS(ssai

-JOURNAL 2013; 29: 136–146Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1350790

dung zur operativen Revision. Für dieRekonstruktion der Orbitawände wer-den heute mehrheitlich Titangitter mitspezifischem Design eingesetzt. In be-stimmten klinischen Situationen (Re-konstruktion nach Tumorresektion)sind autologe Transplantate (tabula ex-terna) immer noch zu favorisieren. Be-züglich Präzision und postoperativerKomplikationsrate bestehen keine Un-terschiede zwischen autologen Trans-plantaten und Titanimplantaten. Die 3-dimensionale Planung und intraope-rative Navigation hat sich v.a. bei densekundären Korrekturen von in Fehl-stellung verheilten Mittelgesichtsver-letzungen bewährt. Die funktionellenResultate nach sekundärer Korrektureines Enophthalmus sind nicht ermuti-gend. Eine besondere Gewichtung er-hält deshalb die präzise klinische undradiologische Diagnostik, die korrekteIndikationsstellung und die primäresowie zeitnahe Versorgung von knö-chernen Verletzungen der Orbita.

Treatment of Orbital Wall Fractures:Current Concepts

Fractures of the zygomatic complex andthe orbit are common. They occur ingeneral after blunt trauma (fall, blow)leading to impression of the zygomaticcomplex due to fractures of relativelyweak anatomic sutures involving theorbital floor. However, comminutedfractures of the midface are the resultof high energy trauma. Orbital wall de-

iplen Anteilen von Gesichtsschädelkno-hen (Abb. 1a) zusammen. Im anterio-en Bereich erscheint ein koronarerchnitt durch die Orbita quadratischAbb. 1b), wohingegen im dorsalen Ab-chnitt eher ein dreieckförmiger Quer-chnitt beschrieben werden kann. Diesenatomischen Besonderheiten müssenm Rahmen der Rekonstruktion der Orbi-

fects might be visible only after repairof the zygomatic complex. Hence, ex-ploration of the orbital floor should beperformed after stabilisation of zygo-matic fractures. If available, intraopera-tive CT could exclude operatively rele-vant defects of orbital walls. Initially,fractures of the orbit might occur with-out relevant clinical signs (double im-ages, enophthalmos). ACTscan is there-fore mandatory to achieve a correct di-agnosis. Surgical repair follows thor-ough clinical and radiological assess-ment, only. Double images are relevantclinical signs, but might be of temporalcharacter. The size of the fracture mea-sured on CT scans (≥ 3 cm2) and enoph-thalmos (≥ 2mm) are most importantparameters supporting surgical inter-vention. Nowadays, reconstruction oforbital walls is performed by using spe-cifically designed titanium meshes. Fordistinct clinical indications (resectionof tumours) autologous bone (tabulaexterna) is still to be preferred. In termsof precision and postoperative compli-cation rate, no relevant differences canbe found. Three-dimensional planningand intraoperative navigation are beingmore and more used in the context ofsecondary corrections. However, theresults after secondary corrections ofenophthalmos are not encouraging. Inorder to achieve best results, preciseclinical and radiological diagnostics in-cluding a correct indication followedby early and anatomic repair of orbitalwall fractures should be performed.

tawände berücksichtigt werden. Der In-halt der Orbita besteht neben dem Bul-bus aus periorbitalem Gewebe, worindie Augenmuskeln, Nerven und Gefäße,sowie Drüsengewebe eingebettet sind(Abb. 1c1–c6). Innerhalb dieses periorbi-talen Gewebes sind die Augenmuskelndurch feine bindegewebige Septen mit-einander verbunden. Dieses komplizier-

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Abb. 1a a1 Orbita links. a2 Orbita links: oliv-grün: os frontale, violett: maxilla, gelb: os zygomaticum, türkis: os lacrimale (medial), blau: os sphe-noidale, graublau: os ethmoidale, lamina orbitalis. a3 Orbita links – Einzelknochen gesprengt und geöffnet – Komponenten der internen Orbitabzw. Orbitawände (farbig umrandet): grün: Orbitaboden, gelb: mediale Orbitawand, hellblau: laterale Orbitawand, rot: Orbitadach.

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Abb. 1b und c b Konzeption der Orbita als Pyramide mit quadratischer Basis. Die Orbitaränder bilden den äußeren Rahmen, die Orbitawände diePyramidenseite. Da der Orbitaboden kürzer ist als die anderen Wände, nimmt die Pyramide an der Spitze eine Dreieckform an. c Übersicht überden Orbitainhalt in 3 Abschnitten: anterior, Midorbita, posterior und zugehörige Querschnitte. Im Querschnitt durch die Midorbita: quer ange-schnittener Bulbus und quer angeschnittene Augenmuskeln, die in Fettgewebe eingebettet und von einem Netz aus feinen bindegewebigen Sep-ten eingeschlossen sind, das sie untereinander verbindet und suspendiert.

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te System zur Suspension und gegensei-tigen Stabilisierung der Augenmuskelnkann im Falle eines Traumas temporäroder bleibend gestört werden (Abb. 1c5)[1].

Knöcherne Verletzungen der Orbitaewerden in der Regel im Zusammenhangmit Frakturen des Jochbeinkomplexesdiagnostiziert. Ausgangspunkt ist einstumpfes Trauma auf die laterale Ge-sichtshälfte, das zu einer Impression derJochbeinprominenz führt. Frakturen tre-ten dabei auf (I) am Infraorbitalrand, (II)an der Crista zygomatico-alveolaris, (III)an der Crista fronto-zygomatica, (IV) amJochbogenansatz mit Impression desJochbogens (V) sowie im Bereich desknöchernen Bodens der Orbita (Abb. 2).Isolierte Verletzungen der knöchernenWände der Augenhöhle können durchdirekte Krafteinwirkungen auf den wi-derstandsfähigen und elastischen Bulbusauftreten, der die Kraft auf die dünnenknöchernen Strukturen der medialenWand und des Bodens überträgt. In die-sem Zusammenhang spricht man von„Blow-out“ Frakturen (Abb. 3a,b).Schließlich können komplexe knöcherneVerletzungen der Orbitae im Zusammen-hang mit Mittelgesichtsfrakturen oderpanfazialen Frakturen als Folge vonHochgeschwindigkeitstraumata beob-achtet werden (Abb. 4) [2].

Pathophysiologisch kommt es bei Auf-treten einer Defektfraktur im Bereichder Orbitawände zu einem Zurückfallendes periorbitalen Gewebes in den Defekthinein (Enophthalmus), unter der Vo-raussetzung, dass die Fraktur dorsal desBulbus-Äquators lokalisiert ist. Durchdie Vergrößerung des orbitalen Volu-mens verändert sich die Vorspannung

Abb. 3a und b a Stumpfe Gewalt auf den Bulbus, Weiterleitung der Kraft auf den Orbitaboden,der frakturiert ist. b Aussprengung des Orbitabodens rechts im posterioren Anteil („Blow-out“-Fraktur).

Abb. 4 Hochge-schwindigkeits-trauma des zentrola-teralen Mittelgesichtsmit irregulären undmehrfragmentärenFrakturen.

Abb. 5 Links: kor-rekte Position desBulbus, rechts: De-fekt des Orbitabo-dens, dadurch Zu-rückfallen des Bulbus(Enophthalmus) undAbnahme der Vor-spannung der Augen-muskeln.

Abb. 2 Jochbeinfraktur links mit Impressionder Jochbeinprominenz. Beachte: der Joch-bogen ist nicht frakturiert, aber überbogen.

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der Augenmuskeln, was zu einer gestör-ten Motilität und Koordination mit demanderen Auge führen kann. In der Folgekönnen Doppelbilder (Diplopie) in be-stimmten Blickrichtungen oder sogar inder Primärstellung des Bulbus auftreten(Abb. 5).

Diagnostik

Die konventionelle Bildgebung wurde inden letzten Jahren durch die computer-tomografische (CT-) Diagnostik abgelöst.Da knöcherne Verletzungen der Orbitaeohne wesentliche klinische Symptomeeinhergehen können, ist die Feinschicht-CT-Untersuchung die wichtigste diag-nostische Maßnahme (Abb. 6a,b). BeiVorliegen von axialen und koronarenSchichtungen können sämtliche knö-chernen Wände der Orbitae eingesehenund beurteilt werden. Klinisch muss, ne-ben der Beurteilung der Sehschärfe, dieAugenmotilität und die Projektion desbetroffenen Auges im Vergleich zum ge-sunden Auge geprüft werden. Idealer-weise wird die klinische Untersuchungdurch den Ophthalmologen durch-geführt, der, bei guter Compliance desPatienten, eine orthoptische Beurteilungdes Fusionsblickfelds vornehmen kann(Abb. 7a). Auf der sog. Harms-Tangen-tentafel kanndas Fusionsblickfeld des Pa-tienten grafisch dargestellt werden. DieProjektion des betroffenen Auges im Ver-gleich zum gesunden Auge wird durchdas Exophthalmometer nach Hertel oderNaugle (Abb. 7b,c) bestimmt.

n Dank des technologischen Fortschritts(verbesserte Auflösung, verminderteStrahlenbelastung, kurze Untersu-chungszeiten) hat sich die Computerto-mografie als das Mittel der Wahl in derDiagnostik der Orbitafrakturen durch-gesetzt und die konventionelle Bild-gebung abgelöst.

Indikation zur operativen Versorgung

Im Zusammenhang mit der radiologi-schen Diagnostik sind die klinischenParameter Doppelbildsehen und Enoph-thalmus die häufigsten Kriterien, die alsGründe für die operative Versorgung an-gegeben werden [3]. Ein rasch oder un-mittelbar posttraumatisch aufgetretenerEnophthalmus ist jedoch der wichtigsteIndikator für eine notwendigeknöcherneRekonstruktion der Orbita. Doppelbild-sehen und Motilitätsstörungen können,bedingt durch Schwellung und Häma-tombildung, von temporärem Charaktersein. Unter verschiedenen Autoren be-steht eine großeÜbereinstimmungdarü-ber, dass die besten funktionellen Resul-tate durch eine möglichst frühe und ana-tomische Rekonstruktion der Orbita er-reicht werden können [4,5]. Eine konser-vative Therapie ist bis zu einer Defekt-größe von 3 cm2 möglich, unter der Vo-raussetzung, dass weniger oder gleich2mm Enophthalmus besteht und eineEinklemmung von Muskel- oder Weich-gewebe ausgeschlossenwerden kann [6].

n Bei fehlendem Enophthalmus (≤ 2mm)können Orbitafrakturen bis zu einerFrakturfläche von 3 cm2 funktionellnachbehandelt werden. Doppelbildersind meist von temporärem Charakterunter der Voraussetzung, dass eine Ein-klemmung von Weichgewebe in denFrakturspalt ausgeschlossen werdenkonnte. Frakturen, die anterior desÄquators des Bulbus liegen, sind funk-tionell nicht relevant und müssen nichtversorgt werden.

Abb. 6a und b a Feinschicht-CT der Orbita:axiale Schichtung. b Feinschicht-CT der Orbi-ta: koronare Schichtung.

Abb. 7a bis c a Harms-Tangententafel eines Patienten: violett: Doppelbildsehen nach oben ab 20°, seitlich nach 25°, resp. 30°, gelb: Fusionsblick-feld. b1 und b2 Hertl-Exophthalmometer: Über ein Spiegelsystem mit eingebauter Millimeterskala wird der Abstand vom lateralen Orbitarand zurHornhaut gemessen, um so einen Enophthalmus oder Exophthalmus zu quantifizieren. Die Apparatur wird dabei auf dem seitlichen Orbitarandabgestützt (2-Punkt-Auflage), der nach Traumen asymmetrisch sein kann. c1 und c2 Naugl-Exophthalmometer. Die Naugl-Apparatur stützt sichjederseits auf dem Infra- und Supraorbitalrand ab (4-Punkt-Auflage). Neben sagittalen Abweichungen können auch vertikale Diskrepanzen (Hypo-globus/Hyperglobus) bestimmt werden.

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Klassifikation von Frakturender Orbitae

Bei der Klassifikation von Frakturen derOrbitae müssen, neben der (i) Größe derDefekte auch die (ii) Lokalisation und (iii)definierte anatomische Landmarken miteinbezogen werden. Alle diese Parame-

ter bestimmen die technischen Anforde-rungen im Rahmen der Rekonstruktion.Da die Orbita eine komplexe 3-dimen-sionale Struktur darstellt, ist die Einfüh-rung einer Klassifikation nicht ohne Sim-plifizierung respektive Überführung inein 2-dimensionales Schema möglich.Gleich einer Banane können die Wände

der Orbita aufgefaltet und in ein 2-di-mensionales Modell übersetzt werden(Abb. 8a). Durch die Bezeichnung vondefinierten anatomischen Strukturenkann jeder Defekt genau lokalisiert undim Schema eingetragen werden(Abb. 8b) [5]. Durch die Kombinationeines Zahlen- und Buchstabencodes sindalle theoretisch möglichen Defekte klas-sifizierbar (Abb. 8c) [6]. Es konnte nach-gewiesen werden, dass die funktionellenophthalmologischen Langzeitbefundedem Schweregrad einer bestimmten Ka-tegorie entsprechen. Insbesondere zeig-te sich, dass bei präoperativ intakter me-dialer knöcherner Begrenzung der Fis-sura orbitalis inferior bessere funktio-nelle Resultate erwartet werden können,als wenn präoperativ diesewichtige ana-tomische Struktur nicht mehr identifi-ziert werden kann (Abb. 8d,e) [5]. Beifehlender knöcherner Begrenzung derFissura orbitalis inferior ist die Darstel-lung des Defekts, sowie die Rekonstruk-tion des Bodens der Augenhöhle tech-nisch anspruchsvoller.

Abb. 8a bis e a Durch Auffalten (wie beim Schälen einer Banane – Idee: C. P. Cornelius, Realisation: Klaus Völcker, Regensburg) der komplexen3-dimensionalen Struktur der Orbita ergibt sich ein 2-dimensionales Schema. b Zweidimensionales Schema der Orbita rechts: 1: vorderes Drittel,2: mittleres Drittel, 2a: knöcherne Begrenzung der Fissura orbitalis inferior, 3: hinteres Drittel, 4: Fissura orbitalis inferior, 5: Fissura orbitalis supe-rior, 6: N. opticus, 7: laterale Wand, 8: Tränensack. c Modifizierte Klassifikation der Orbitafrakturen nach Jaquiéry et al. A: Frakturen des Bodens,der medialen Wand und des Orbitadachs, B: isolierte Frakturen der medialen Wand, C: isolierte Frakturen der lateralen Wand und des Orbitadachs.d Fraktur des Orbitabodens der Kategorie A2: Die knöcherne Begrenzung der Fissura orbitalis inferior ist erhalten. e Fraktur des Orbitabodens derKategorie A3: die knöcherne Begrenzung zur Fissura orbitalis inferior fehlt.

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Abb. 9a a1 Lokale transkutane Unterlidzugänge zur Orbita im Schema: A subziliare Inzision; Bsubtarsale bzw. „Mideyelid-Incision“; C infraorbitale Inzision; D subziliare Inzision mit lateraler Er-weiterung. a2 Lokale transkutane Unterlidzugänge zur Orbita in Sagittalschnitt-Ansicht. Die Prä-paration erfolgt immer vor dem Septum orbitale. Das sog. orbitale Septum ist eine Bindegewebs-schicht dorsal des Ringmuskels (M. orbicularis oculi), der die Orbitaöffnung oberflächlich umgibt.

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Operative Zugänge

Mid Eyelid Incision

Dieser operative Zugang zum Boden derOrbita kann sehr schön in eine Hautfaltegelegt werden und ermöglicht eine guteÜbersicht über den Boden und Anteileder medialen, sowie der lateralen Wand(Abb. 9a). Die Inzision sollte nicht weiterals bis auf Höhe des lateralen Randes derKornea geführt werden, damit die Narbepostoperativ annähernd unsichtbarbleibt. Nach erfolgter Hautinzision wirdder M. orbicularis oculi scharf durch-trennt (Abb. 9c) und suborbikulär, d.h.unter Erhalt des Septum orbitale auf derRückseite des Muskels bis zum Infraorbi-talrand präpariert. Es handelt sich um

einen sicheren und unkomplizierten Zu-gang zur Orbita und wird v.a. bei trau-matologischen Patienten eingesetzt.

Transkonjunktivale Inzision

Vor allem bei jungen Patienten, bei de-nen im Bereich des Unterlids keine Fal-ten identifiziert werden können, eignetsich dieser Zugang ideal, um Pathologiendes Bodens, der medialen und auch derlateralenWand zu erreichen (Abb. 9b,d).Nach Inzision der Konjunktivawird beimpräseptalen transkonjunktivalen ZugangebenfallsaufderHinterflächedesM. orbi-cularis oculi auf den Infraorbitalrandpräpariert, ohne dabei das Septum orbi-tale zu durchtrennen. Dieser Zugangkann mit einer lateralen Kanthotomie

wie auch mit einem prä- oder trans-karunkulären Zugang kombiniert wer-den, sodass große Anteile der lateralenwie auch der medialen Wand erreichtwerden können. Bei Tendenz zur Nar-benbildung im Bereich der Konjunktivabesteht das Risiko der Entwicklung einespostoperativen Entropiums.

Blepharoplastikinzision lateraloder medial

Die laterale obere Blepharoplastikinzi-sion ist in erster Linie dazu geeignet, dieFissura zygomatico-sphenoidalis dar-zustellen und die Repositionsergebnisseim Bereich der Fissur und der lateralenWand zu prüfen. Die Inzision erfolgt ineiner Hautfalte und analog zum Vor-gehen im Unterlid. Der laterale Kanthuskann dabei, je nach den topografischenErfordernissen, abgelöst oder belassenwerden (Abb. 9e). Mithilfe der medialenoberen Blepharoplastikinzision könnendie oberen Anteile der medialen Wandunter Darstellung der A. ethmoidalis an-terior und posterior eingesehen werden.Bei diesem Zugang muss die Trochlea,welche die Sehne des M. obliquus supe-rior enthält, abgelöst werden. Die Troch-lea reinseriert postoperativ spontan,funktionelle Probleme sind nicht zu er-warten. Berücksichtigt werden muss dieanatomische Nähe des Zugangs zu densensiblen Nn. supraorbitalis und supra-trochlearis, sowie die enge Nachbar-schaft der Austrittsstelle der A. ethmo-idalis posterior mit dem N. opticus.

Prä- oder transkarunkulärer Zugang

Ausgedehnte, funktionell relevante Frak-turen der medialen Wand können ent-weder über einen koronaren Zugang inKombination mit einer Mid Eyelid Inci-sion oder über einen prä- oder trans-karunkulären Zugang eingesehen wer-den. Bei isolierter Fraktur der medialenWand steht mit dem prä- oder trans-karunkulären Zugang eine elegante loka-le Alternative zur Verfügung [7,8]. DieInzision der Konjunktiva erfolgt lateralder Plica semilunaris durch die Karunkeloder vor der Karunkel. Bei Erreichen derposterioren Begrenzung des Ductus la-crimalis wird das periorbitale Gewebescharf durchtrennt und die medialeWand subperiostal exponiert (Abb. 9 f).Begleitverletzungen wie ausgedehnteFrakturen des Sinus frontalis oder derFrontobasis erfordern einen koronarenZugang. Diese Verletzungen müssen inenger Kooperation mit denmitbetreuen-den Neurochirurgen behandelt werden.

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Abb. 9b b1 Expositionsareale des Mittelgesichts/Orbita, die mit lokalen transkutanen Unter-lidzugängen erreicht werden können (vgl. Abb. 9a1). A subziliare Inzision; C infraorbitale Inzi-sion; D subziliare Inzision mit lateraler Erweiterung. b2 B Expositionsareal des Mittelgesichts/Or-bita nach subtarsaler bzw. „Mideyelid-Incision“. b3 Expositionsareale des Mittelgesichts/Orbitaüber transkonjunktivale Zugänge (vgl. Abb. 9d). A Untere Fornix-Conjunctivae-(= Bindehautwöl-bung)-Inzision; C untere Fornix-Inzision mit lateraler Kanthotomie (Swinging Eyelid). b4 Exposi-tionsareale des Mittelgesichts/Orbita nach transkarunkulärem Zugang (B).

Abb. 9c MideyelidIncision und Darstel-lung des M. orbicula-ris oculi, der scharfdurchtrennt wird.

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Koronarer Zugang

Der koronare Zugang oder Bügelschnittermöglicht die Exposition des gesamtenoberen Anteils des Gesichtsschädels, derbeiden Jochbögen, sowie der beiden Or-bitae mit Ausnahme des Bodens undAnteilen der medialen Wand kaudal desmedialen kanthalen Ligaments (Abb. 9).

In Kombination mit einer Mid EyelidIncision können die Orbitae somit in ih-rer gesamten Zirkumferenz dargestelltwerden. Im Rahmen der Versorgung vonpanfazialen Frakturen ist dieser ZugangVoraussetzung zur korrekten 3-dimen-sionalen Rekonstruktion des Gesichts-schädels [9,10]. Muss aus Gründen derFrakturversorgung die Präparation bis

auf den Jochbogen erfolgen, wird das tie-fe Blatt der Temporalisfaszie auf Höhedes lateralen kanthalen Ligaments inzi-diert. Die nachfolgende Präparation wirdstreng unterhalb der Faszie unter Scho-nung des R. frontalis des N. facialis ge-führt. Bei zu tiefem Eindringen in dastemporale Fettgewebe besteht postope-rativ die Gefahr der Atrophie des tempo-ralen Fettkörpers (temporal hollowing)(Abb. 9g5).

n Ein großer Anteil der Frakturen der Or-bitae kann unter der Verwendung vonlokalen Zugängen versorgt werden. Beizusätzlichen versorgungspflichtigenFrakturen des Sinus frontalis und beikomplexen Mittelgesichtsfrakturen(mehrfragmentärer Jochbeinkomplex,Stückfraktur des Jochbogens) könnendie korrekten Dimensionen des Ge-sichtsschädels (Höhe, Breite, Projektion)nur mithilfe eines koronaren Zugangswiederhergestellt werden.

d1d2 d3

A

B

Abb. 9d d1 Transkonjunktivale Unterlidzugänge im Schema: A untere Fornix-Conjunctivae(= Bindehautwölbung)-Inzision und Verwendung einerretroseptalen oder präseptalen Route zum Infraorbitalrand; B Trans-/retrokarunkulärer (= medial transkonjunktivaler) Zugang; C Untere Fornix-Inzi-sion mit lateraler Hautschnitterweiterung (laterale Kanthotomie/Swinging Eyelid). d2 Passagewege von der unteren transkonjunktivalen Inzisionzum Infraorbitalrand: präseptal (A) oder retroseptal (B). A präseptale Inzision, B retroseptale Inzision. d3 Transkonjunktivaler Zugang: Untere For-nix-Inzision – klinisches Beispiel.

e

Abb. 9e Transkuta-ne Zugänge (Schnitt-führung) zur Cristafrontozygomatica:A Laterale Braueninzi-sion; B Obere lateraleBlepharoplastik-Inzi-sion.

f1 f2 f3

A BC DE

Abb. 9f Transkarunkulärer Zugang: f1 Inzision in der semilunaren Konjunktivalfalte im Schema; f2 Präparationsroute entlang des Horner-Mus-kels zur medialen Orbitawand/dorsal des Tränenbeins in horizontaler Schnittebene: ATränensack, B Jones Muskel, C Horner Muskel, D M. orbicularisoculi, E Tarsus; f3 Ansicht der medialen Orbitawand nach Eröffnung der Periorbita – klinisches Beispiel. Danach wird zum Schutz der Kornea dieKonjunktiva temporär vernäht.

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Materialien zur Rekonstruktion

Die anatomische Rekonstruktion der Or-bitawände ist Voraussetzung für einekorrekte Position des Bulbus und ermög-

licht die uneingeschränkte Motilität desAuges. Defekte des Orbitabodens kleinerals 1 cm2, die anterior des Äquators desBulbus lokalisiert sind müssen nicht ver-sorgt werden, da die Position des Bulbus

durch den Defekt nicht beeinflusst wird.Defekte bis zu einer Größe von 3 cm2

können grundsätzlich konservativ be-handelt werden, unter der Vorausset-zung dass ≤ 2mm Enophthalmus vor-liegt und keine Einklemmung von Mus-kel- oder periorbitalem Fettgewebe fest-gestellt werden kann [6]. Die Wahl desRekonstruktionsmaterials richtet sichnach der Größe des Defekts und den zuerwartenden Belastungsverhältnissen.Basierend auf mathematischen Model-len ist es möglich, für einen definiertenDefekt ein adäquates Rekonstruktions-material auszuwählen [11]. Danachmüs-sen Defekte der Kategorie A3 mit stabi-len Materialien wie autologem Knochenoder Titangitter versorgt werden.

g1 g3

g2 g4

Abb. 9g1 bis g4 g1 Koronarer Zugang – Schnittführung im Schema. g2 Koronarer Zugang – Entwicklung des Skalplappens über Schläfen undStirnregion. g3 Expositionsareale im Hirn- und Gesichtsschädelbereich, die über einen koronaren Zugang erreicht werden können. g4 Darstellungdes Skeletts im oberen Mittelgesichtsbereich und der oberen Orbita – Zirkumferenzen.

Abb. 9g5 Korona-rer Zugang: Anzeich-nen der Sentinel-Ve-ne (A) im Bereich destiefen Blattes der Fas-cia temporalis (B). In-zision der Fascia tem-poralis in diesem Be-reich, dadurch Be-rücksichtigung desVerlaufs des R. fron-talis des N. facialis.

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Resorbierbare Materialien

Resorbierbare Materialien wie PDS-Fo-lien (Ethicon, Deutschland) sind geeig-net, kleine Defekte bis zu einer Größevon 1–2 cm2 abzudecken. Mit Bezug aufdie vorliegende Klassifikation ist dieseselastische Material für die Versorgungvon Frakturen der Kategorien A1, A2,B1, B2 und C geeignet. Zusätzlich kanndie PDS-Folie auch als Schienung undzum Schutz des periorbitalen Gewebesvor Einbringen von stabilen Rekonstruk-tionsmaterialienwie Titangitter verwen-det werden (Abb. 10a).

Nicht resorbierbare Kunststoffe(Polyethylene)

Alternativ zur resorbierbaren PDS-Foliekönnen auch nicht resorbierbare allo-plastische Materialien wie Polyethylene(Medpor®, Stryker, Michigan, USA) ein-gesetzt werden. Diese Materialien bietenetwas mehr Stabilität, sind gleichzeitigaber weniger flexibel, weshalb die Inser-tion technisch anspruchsvoller ist.Grundsätzlich ist das Material für diegleichen Indikationen wie die PDS-Foliegeeignet. Das Material ist in verschiede-nen Dicken erhältlich und kann somitauch im Rahmen von sekundären Kor-rekturen (Enophthalmus) verwendetwerden.

Titangitter

Titangitter sind die aktuell am häufigs-ten eingesetzten Materialien zur Rekon-struktion der Orbitawände. Bewährt ha-ben sich insbesondere die sogenanntenPie-shaped orbital Meshes, die sich aus-gezeichnet den individuellen anato-mischen Verhältnissen anpassen lassen(Abb. 10b). Aufgrund ihrer Stabilitätkönnen die Titangitter zur Versorgungsämtlicher Defekte der Orbitawände ein-gesetzt werden. Hinsichtlich postopera-tiver Komplikationen und Präzision desrekonstruktiven Ergebnisses lassen sichkeine Unterschiede zu autologen Trans-plantaten nachweisen [12]. Bei aus-gedehnten Defekten der Orbitawändegibt es die Möglichkeit der Verwendungvon Preformed Titanium Meshes, diesich perfekt in die Anatomie der Orbitaeinfügen und nicht modifiziert werdenmüssen. Die Insertion dieser Implantateist technisch sehr anspruchsvoll und er-fordert eine genaue und vollständigeoperative Darstellung des zu deckendenDefekts.

Autologe Transplantate

Dank der hohen Präzision und aus-gezeichneten klinischen Anwendbarkeitder Titangitter ist die Anwendung vonautologen Transplantaten in den Hinter-grund getreten. Autologe knöcherneTransplantate können einerseits ausdem Beckenkamm, anderseits aus derSchädelkalotte entnommenwerden [13].Nach der Entnahme müssen diese Trans-plantate entsprechend den Defekten in-dividuell angepasst und am ortständigenKnochen fixiert werden (Abb. 10c). Beiden Transplantaten aus dem Becken-kamm handelt es sich embryologischum enchondral gebildeten Knochen,reich an adulten Stammzellen, von de-nen sich die mesenchymalen Stammzel-len potenziell in Osteoblasten differen-zieren können. Die verfügbare Knochen-menge ist ausreichend. Wegen des gro-ßen Anteils an hämatologischen Stamm-zellen (Monozyten, Makrophagen, Os-teoklasten) ist dieser Knochen infekt-resistent, neigt aber zu hoher Resorptionim Rahmen der Integration des Kno-chens. Dies muss bei der Rekonstruktionder Orbitawände berücksichtigt werden.Aus der Tabula externa entnommenerKnochen ist desmalen Ursprungs, reichan Kortikalis und entsprechend resorp-tionsresistent. Transplantate aus der Ta-bula externa sind bez. klinischem Hand-ling und Beständigkeit im Langzeitver-lauf die beste „autologe“ Alternative zu

Abb. 10a bis ca* PDS-Folie zurSchienung des peri-orbitalen Gewebesvon medial bis zurlateralen Wand – Mo-dell. b1 Rekonstruk-tion des Orbitabo-dens im Übergangzur medialen Orbita-wandand („key area“)mit einem Pie-shapedTitanium Mesh – De-monstration am ana-tomischen Präparat.b2 Konturgebungdes Pie-shaped Tita-nium Mesh zum Er-satz von Orbitabodenim Übergang zur me-dialen Orbitawand.Zur Rekonstruktionder Key Area ist einekonvexe Wölbung imposteromedialen An-teil des Meshs not-wendig. c* Rekon-struktion des Orbita-bodens mit einemautologen Knochen-transplantat vomSchädeldach –Modell(Balsaholz).* Reproduced withpermission fromOrbital Fractures byBeat Hammer, ISBN0-88937-139-3 andISBN 3-8017-0785-2,pp. 56 and 57.© 1995 Hogrefe &Huber PublishersSeattle Toronto BernGöttingen

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den Titangittern. Im Zusammenhang mitTumoroperationen an der Orbita undnachfolgender adjuvanter Therapiefor-men (Radiotherapie, systemische Che-motherapie) sind Rekonstruktionen mitautologen Transplantaten zu empfehlen.

n Frakturen ≥ Kategorie A3 (Fraktur desOrbitabodens, der medialenWand unterErhalt der knöchernen Begrenzung derFissura infraorbitalis) müssen mit stabi-len Materialien (Titanmesh) oder auto-logem Knochen versorgt werden.

Operatives Vorgehen

In der Abbildungssequenz 11 sind dieeinzelnen Schritte der Rekonstruktionund Osteosynthese bei einer Jochbein-

fraktur mit Defektbildung im Bereichder Orbita zusammengefasst. Die prä-operative CT-Diagnostik zeigt die Im-pression des Jochbeinkomplexes mit derDefektbildung im Bereiche des Orbita-bodens (Abb. 11a,b). Entsprechend denPrinzipien des „outer facial frame“ wirdzunächst der Jochbeinkomplex anato-misch korrekt reponiert und stabil ver-ankert [9]. Im Anschluss daran erfolgtdie Präparation der Defektgrenzen in-nerhalb der Orbita. In diesem Zusam-menhang ist es notwendig, das in dieFissura orbitalis inferior einstrahlendeWeichgewebe zu durchtrennen, damitinsbesondere der dorsale Aspekt des De-fekts klar dargestellt werden kann. Vonmedial und lateral präparierend kann sodie dorsale Begrenzung desDefekts iden-

tifiziert und freipräpariert werden. DiePositionierungdes Implantats erfolgt un-ter Sicht und unter Kontrolle der Defekt-ränder. Zum Schluss wird im sog. ForcedDuction Test die passive Beweglichkeitdes Bulbus in alle Richtungen sicher-gestellt (Abb. 11c). Postoperativ solltewiederum eine CT-Untersuchung durch-geführt werden, um die korrekte Positio-nierung des Implantats zu überprüfenund dokumentieren (Abb. 11d,e, f).

n Vor Einsetzen eines Rekonstruktionsma-terials muss sichergestellt sein, dass diekomplette Zirkumferenz der Fraktur dar-gestellt ist und das Material auf einer fes-ten Unterlage abgestützt werden kann.Die postoperative CT-Untersuchung do-kumentiert die korrekte Positionierungdes Materials und schließt eine Einklem-mung von periorbitalem Gewebe aus.

Präoperative Planung undintraoperative Navigation

Verletzungen des Gesichtsschädels soll-ten zeitnah operiert werden. Unter derVoraussetzung, dass die Versorgung in-nerhalb eines Zeitfensters von 5–7 Tagenerfolgen kann, ist nicht mit relevantenfunktionellen Problemen zu rechnen[14]. Im Zusammenhangmit sekundärenKorrekturen von in Fehlstellung verheil-ten knöchernen Verletzungen der Orbi-tae muss berücksichtigt werden, dassfunktionelle Probleme auch nach Kor-rektur der knöchernen Orbitae persistie-ren können. Diese Probleme sind wahr-

Abb. 11a bis f a CT koronar: ausgeprägte Dislokation der Fraktur an der Crista fronto-zygomatica. b CT koronar, hinteres Drittel der Orbita: Luft-einschluss intraorbital und kleine Defektbildung im Bereich des Bodens der Orbita. c1 Passive Traktionskontrolle des Bulbus (Forced Duction Test)nach kranial. c2 Passive Traktionskontrolle des Bulbus nach lateral. d Erfolgte Reposition des Jochbeinkomplexes links, Rekonstruktion des Bodensder Orbita mit Titanmesh. e Korrekte Lage des Titangitters im hinterenTeil des Augenhöhlenbodens. f Dokumentation des Heilungsverlaufs: nochsichtbare Schnittführung ca. 3 Wochen postoperativ, symmetrische Bulbusstellung.

Abb. 12a bis c a Zustand nach komplexer zentrolateraler Mittelgesichtsfraktur rechts. Blau:liegende Osteosynthese und Rekonstruktionsmaterial. Volumen der Orbita gegenüber der linkenSeite erhöht. b Auf die rechte Seite gespiegelte linke Orbita. Rot: Volumenunterschiede zur an-gestammten Jochbeinregion. c Geplante Osteotomie des Jochbeinkomplexes links.

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scheinlich bedingt durch Atrophie undNarbenbildung innerhalb des periorbita-len Fettgewebes und der Bindegewebs-septen. Bei der Planung und Durchfüh-rung von sekundären Korrekturen hatdie virtuelle 3-dimensionale Planung inden letzten Jahren an Bedeutung gewon-nen [15]. In einem ersten Schritt wird dienicht betroffene Orbita auf die betroffeneSeite der Verletzung gespiegelt und farb-lich von der bestehenden Rekonstruk-tion unterschieden (Abb. 12a,b). An-schließend kann, wiederum farbcodiert,ein bestimmtes knöchernes Segmentvirtuell osteotomiert und in die vom Chi-rurgen gewünschte Position verschobenwerden. Diese am Computer definierteEndposition (Abb. 12c) des osteotomier-ten Segments kann intraoperativ navi-giert und kontrolliert werden [16].

Postoperative Nachsorge undfunktionelle Nachkontrollen

Unmittelbar postoperativ müssen zuBeginn engmaschige Visuskontrollendurchgeführt werden. Bei Zunahme derSchmerzen postoperativ, bei kontinuier-licher Zunahme von Exophthalmus, so-wie bei unterschiedlicher Wahrneh-mung von Rottönen (Rotentsättigung imVergleich zur Gegenseite) besteht kli-nisch Verdacht auf ein Retrobulbärhä-matom, das zeitnah entlastet werdensollte (Abb. 13). Bei Auftreten einer Trak-tion auf den N. opticus kann es sehr raschzum kompletten Visusverlust des betrof-fenen Auges kommen. Ein eingeschränk-

tes Fusionsblickfeld postoperativ kanndurchaus als Folge der postoperativenSchwellung gewertet werden unter derVoraussetzung, dass im Rahmen derpostoperativen CT-Kontrolle keine me-chanische Behinderung der Augenmoti-lität nachgewiesen werden konnte. Or-thoptische Kontrollen sollten hingegenfrühestens ca. 6 Wochen nach Rekon-struktion erfolgen. Eine Verbesserungdes Fusionsblickfelds ist bis 12 Monatenach Rekonstruktion zu erwarten [5].

Schlussfolgerung

Knöcherne Verletzungen der Orbitaekönnen nur mithilfe der Computertomo-grafie (axiale und koronare Schichtung)korrekt diagnostiziert werden. Die Indi-kation zur operativen Versorgung erfolgtin der Gesamtschau von klinischen (En-ophthalmus) und radiologischen Befun-den. Bei den heute eingesetzten Rekon-struktionsmaterialien für die Versorgungvon relevanten Frakturen (≥ 3mc2) ha-ben sich im Wesentlichen Titangitterdurchgesetzt. Bei korrekter Indikations-stellung und zeitnaher operativer Ver-sorgung ist die Prognose von Verletzun-gen der Orbitae ausgezeichnet.

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Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dentClaude JaquiéryOberarztPriv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent.Christoph LeiggenerOberarztPriv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent.Christoph Kunzstellvertretender Chefarzt

Klinik für Mund-, Kiefer- undGesichtschirurgieUniversitätsspitalSpitalstrasse 214031 BaselSchweiz

cjaquiery@uhbs.ch

Prof. Dr. med. Dr. med. dent.Carl-Peter CorneliusOberarzt der Klinik

Klinik und Poliklinik für Mund-,Kiefer- und GesichtschirurgieKlinikum der Universität MünchenLudwig-Maximilians-UniversitätMünchenLindwurmstr. 2a80337 München

Abb. 13 Retrobulbäre Hämatome im axialenCT (Scout View mit Schnittebenen für multi-planare Darstellung.

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