Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie GKH Bonn

Qualitative Kriterien zur Indikation bei der Kniegelenksarthroskopie

Jochen Müller-Stromberg

Scoping-Workshop 2011

Gemeinschaftskrankenhaus Bonn

479 Betten

18000 stationäre Patienten / Jahr

Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie

• 146 Planbetten

• Stellenplan 2-10-21

• 8000 stationäre Patienten/Jahr

• 16.000 ambulante Patienten

• ca.6000 Operationen

Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie

Endoprothesenca. 1600

Arthroskopienca. 2500:

Knie-ASK 1200Schulter-ASK 1000 Hüft-ASK 200 OSG / Handgelenk 100

Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie

30 Eingriffe/Tag4 – 5 Op-Säle (stat)

Ambulantes Operationszentrum

Qualitätskriterien bei der Indikation

?Literaturrecherche

Was brauchen wir zur Indikation?

1. Anamnese

Unfallmechanismus

Schmerzcharakter

Was brauchen wir zur Indikation?

2. Untersuchung

Dokumentation

Neutral-Null-Methode

Apparative Diagnostik

3. Röntgen

Apparative Diagnostik

3. Röntgen Beinganzaufnahme

Rosenbergaufnahme

Apparative Diagnostik

4. MRT

Immer MRT ?

Allgemeine Diagnostik

5. Labor

Welche Werte sind entscheidend ?

• Gicht,Rheuma,alk.Phosphatase

Qualitätssicherung (ZOU)

• Indikation am Beispiel der Patellaluxation

Patellaluxation

• über 100 verschiedene OP-Techniken

Problem

Was ist die richtige Therapie?

Bei welchem Patienten?

AWMF-Leitlinien Orthopädie 2002

• • Blumensaat C: Die Lageabweichungen und Verrenkungen der Kniescheibe. Ergeb Chir Orthop 31: 149 - 223, 1938

• • Brattström H: Patella Alta in Non-Dislocating Knee Joints. Acta Orthop Scand 41: 457 - 588, 1970

• • Krämer K-L, Jani L: Die Operation nach Elmslie-Trillat. Operat Orthop Traumatol 3: 38 - 48, 1991

• • Nikku R, Nietosvaara Y, Kallio PE, Aalto K, Michelsson JE: Operative Versus Closed Treatment of Primary Dislocation of the Patella. Similar 2-Year results in 125 Randomized Patients. Acta Orthop Scand 68: 419 - 423, 1997

AWMF-Leitlinien Orthopädie 2002

• • Blumensaat C: Die Lageabweichungen und Verrenkungen der Kniescheibe. Ergeb Chir Orthop 31: 149 - 223, 1938

• • Brattström H: Patella Alta in Non-Dislocating Knee Joints. Acta Orthop Scand 41: 457 - 588, 1970

• • Krämer K-L, Jani L: Die Operation nach Elmslie-Trillat. Operat Orthop Traumatol 3: 38 - 48, 1991

• • Nikku R, Nietosvaara Y, Kallio PE, Aalto K, Michelsson JE: Operative Versus Closed Treatment of Primary Dislocation of the Patella. Similar 2-Year results in 125 Randomized Patients. Acta Orthop Scand 68: 419 - 423, 1997

Neue Erkenntnisse

• MPFL– Lig. patellofemorale

mediale

• TT-TG Distanz– Tuberositas Tibiae

Trochlea Groove

– Mess-Strecke zur Erkennung von knöchernen Anomalien

MPFL - Lig.patellofemorale mediale

• Entdeckung durch Nomura (Japan) 1992

• Wichtigster Stabilisator der Kniescheibe

MPFL

• Erstluxation : in > 90%

zur Ruptur des MPFL

TT-TG - Distanz

Abstand zw.Tuberositas Tibiae und Trochlea Groove(Furche)

Vorteil:nur noch eine Messgröße zur Erfassungder knöchernen Pathologie

TT-TG DistanzTG TT

Normwert bis 1,5 cm, pathologisch > 2 cm

TT-TG - Distanz > 2cm

• Valgusfehlstellung

• Rotationsfehler des Femurs

• Trochleadysplasie

TT-TG-Distanz > 2cm

• Valguskorrektur

• Rotationsfehler beseitigen

• Trochleaplastik

• Blumensaat Linie

• Insall-Savati Index

• Patellaform (Hertel)

Patellaluxation (früher)

Patellaluxation (früher)

• Wibergkonfiguration

• Lateraler Patellawinkel nach Laurin

• Kongruenzwinkel nach Merchant

• Sulcuswinkel nach Brattström

MPFL - Ruptur

Femorale Ruptur70%

Intraligamentäre Ruptur20%

Patellanahe Ruptur10%

Rupturform: entscheidend für operatives Vorgehen

Therapie der MPFL - Ruptur

MPFL-Repair

Erstluxation:

Ruptur des MPFL patellanah / intraligamentär

(nur in ca.30% möglich)

Therapie der MPFL - Ruptur

Arthroskopie

Erstluxation:

Ruptur des MPFL femoral

(in ca.70%)

Therapie der MPFL - Ruptur

MPFL - Ersatzplastik

Chron.rez. Luxation:

Fazit

• Die Entdeckung des MPFL hat die Therapie der Patellaluxation grundlegend verändert

Lateral Release hat bei der Therapie der Patellaluxation ausgedient

MPFL-Ersatzplastik wichtigster Bestandteil der Therapie geworden

Fazit

• In 2/3 der Fälle wurde früher eine falsche OP-Technik angewandt.

AlgorithmusPatellaluxation

Erstluxation Chronisch rez. Luxation

MRT

TT-TG

patellanahintraligamentär

ASKMPFL-Repair

femoral

ASK

MRT

<1,5cm >2cm

MPFL-Plastik

+ ossäre Korrektur

MPFL-Ruptur?

Anforderung : QS

• Leichte,effiziente Handhabung– Benutzerfreundlichkeit

• Nutzungsmöglichkeiten für Anwender– Vergleich mit anderen Anwendern

– Selbstevaluation

– Festlegung von Standards

• Akzeptanz und Motivation der Anwender– Zweck muss erkennbar sein

Ergebnis der QS

• Nachvollziehbare,valide Indikationen

• Therapie auf aktuellen Stand

• Komplikationserfassung

• Ergebniskontrolle