J Schirra

52. Bayerischer Internisten-Kongress 2013

München 18.10.2013

ENDOSKOPIE

Medizinische Klinik II · Großhadern

Endoskopie bei Gallenwegserkrankungen

2

Die ERCP ist eine deutsche

Entwicklung

Demling L. und Classen M.: 1.ERCP in Deutschland 1970 Medical Tribune vom 28.8.1970 Kawai, Classen,

Demling (1973)

1. Sphinkterotomie

Ludwig Demling

Meinhard

Classen

3

Extrahepatisch biliäre Erkrankungen

Stenosen oder Leckage

der Patient mit…

Koliken

abdominellem Schmerz

postoperativen

Komplikationen Chronischer

Cholestase

Akute Cholestase

Akute Pankreatitis

Steine bei

Cholecystolithiasis

Zysten, Caroli-Syndrom

GG-Stenose/Verschluss

Leckage, Fistel

Entzündlich maligne

Chron. Pankreatitis

PSC

Autoimmune

Cholangitis

Pankreaskarzinom

Cholangiokarzinom

Metastasen

Cholecystektomie

Leberchirurgie

RFA, cyber knife

Komplikation Cholangitis, Cholangiosepsis, Abszess

MRT / MRCP EUS ERCP / PTCD / ESWL

Diagnose Therapie

4

Koliken und Bauchschmerz

ERCP

Stein

D. Cysticus

GB-Infundibulum

Choledocholithiasis Spontaner Steinabgang

80% !

Notfall-ERCP

● Cholangitis

● Akute biliäre Pankreatitis

● Sofort nach

Kreislaufstabilisation und

Antibiotika

● Verdacht auf persistierende

Choledocholithiasis reicht aus

Choledocholithiasis unklar

● EUS oder MRCP

nach Verfügbarkeit

5

V.a. Choledocholithiasis:

EUS oder MRCP?

MRCP EUS

Positiv

prädiktiver Wert

83% 97%

Negativ

prädiktiver Wert

98.6% 98.5%

● Die Methoden sind vergleichbar gut.

● Entscheidend sind Verfügbarkeit und Expertise

Taylor et al., Gastrointest Endosc 2002;55:17

Liu et al., Gastrointest Endosc 2001;54:325

6

Choledocholithiasis:

Sphinkterotomie und Steinextraktion

78jähriger

Patient

7

NF-Indikation:

Akute Cholangitis

31.08.2013

78jährige Patientin

Spontaner

Steinabgang, aber

biliäre Pankreatitis

(Lipase 10.000

U/l) und eitrige

Cholangitis

8

Pankreatitis nach ERCP

Aber: die frühe ERCP mit Sphinkterotromie bei akuter biliärer Pankreatitis reduziert die

Komplikationsrate um 13 % und die Mortalität um 4% (Metaanalyse) 5

2.6 4.8

12.4

16.2

42.1

weiblich Weiblich +

normales Bilirubin

Weiblich +

normales Bilirubin +

SOD

Weiblich +

normales Bilirubin +

schwierige Kanülierung

Weiblich +

normales Bilirubin +

SOD +

schwierige Kanülierung

adjusted odds ratios 1

Bezogen auf Pankreatitisrate von 1.1% eines low-risk-Patienten

(männlich, erhöhtes Bilirubin, einfache Kanülierung)

Risikoreduktion: bei hohem Risiko 2-4

● Erfahrener Untersucher

● Indomethacin (rektal)

● prophylaktische Pankreasgangschutzdrainage

9

Cholangiolithiasis bei Caroli-

Syndrom

04.04.2013:

65jährige Patientin

Multiple Steine in

sackförmig dilatierten

Segmenten 1-3

Teilextraktion und

Spülung über nasobiläre

Sonde

dann ggf. weiter mit

ESWL

Nasobiliäre

Sonde 2 Tage später

10

Choledocholithiasis bei

Gastrektomie mit Roux-Y-

Anastomose bei einer 86jährigen

09.04.2013 17.04.2013

17.04.2013 22.04.2013

PTCD: Tonnenkonkremente

im GG

Fragmentierte Steine

nach ESWL in ITN

Perkutane Ballon-Sphinkteroplastie Entfernung der Konkremente

mit Ballon Gallenwege steinfrei

6mm 8mm 10mm

12mm

Der perkutane Zugang

war für die Pat.

wesentlich besser

tolerabel als die hier wg.

Verwachsungen

schwierige Ballon-

Enteroskopie

11

Postoperative Komplikationen:

Fistel

Meist akut nach Leber-Teilresektion, Cholecystektomie, Lebertransplantation

(Choledochusanastomose), aber auch interventionellen Eingriffen (RFA)

Endo-Therapie: Druckentlastung durch Drainage, selten Verklebung erfoderlich

Leckage nach

Segmentresektion 4a

Bypass-Drainage der

Segmente 1-3

Drainage

12

Cholo-Pleurale Fistel nach RFA ±

cyber knife bei HCC

A H

S

F

E

Pleuradrainage

externe

nasobiliäre

Sonde

Interne biliäre

Drainage

c

c

A: Clips nach

Hemihepatektomie links

H: Höhle nach RFA ±

cyber knife

S: Hilusstenose, hier

nicht sichtbar

F: Fistel

E: chologener

Pleuraerguss

c: Markierungsclips für

cyber knife-Resektion

75jährige Patientin mit

galligem Pleuraerguss

13

Fistel nach CHE (Luschka)

Direkte Gangdrainage

6 Tage später: dicht

Fistelpersistenz trotz „allgemeiner“ Gangdrainage (Druckentlastung)

14

Postoperative Komplikationen:

Narbige Stenose

Meist 1-3 Monate nach chirurgischen Eingriffen: ca. 15-20% nach LTx, 0.1% nach CHE

Choledochus-Anastomosenstenose vs. ITBL (Ischemic Type Biliary Lesion)

Endo-Therapie: ● forcierte Ballon-Dilatation

● initial Drainage mit Plastikstents, multiple Plastikstents bei DHC-Stenosen

● Choledochus: max. 1 Jahr, dann temp. Metallstent

● Ziel: Offenheit ohne Drainage (Drainagen = Infektionsgefahr)

3.5cm-Stenose DHC

und D. hep. sinister

Drainage D. hep.

sinister

ITBL 3 Monate nach LTx

15

Narbige Choledochus-

Anastomosenstenose nach LTx

45jährige Patientin

2 Monate nach LTx

1cm-Stenose

Ballondilatation multiple Stents

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Biliary cast = ischämische Nekrose des GG-Epithel

Biliary Cast

51j. Patient

Z.n. nekrot.

Pankreatitis 2011

Jetzt:

Bilirubin 47 mg/dl

GOT/GPT normal

MRT/MRCP

Sekundär

sklerosierende

Cholangitis mit

Stenosen und

Erweiterungen der

intrahepatischen

Gallenwege

KM-Aussparungen

Gallenwege links

Cast in allen Gallenwegen

„Ausguss“präparat der linksseitigen Gallenwege

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Postoperativer Situs:

ERCP nach biliodigestiver Anastomose

Ballon-Enteroskopie

● Erreichbarkeit der Anastomose in 90-95%

● Effektive Therapie möglich in 70-80%

Weite BDA bei

Z.n. Whipple-

OP

Eher enge Anastomose

30jähriger Patient mit PSC:

Z.n. Resektion Choledochus und Hepatikusgabel

bei GG-Adenom mit HIEN

07-2013: Adenom-Rezidiv an Anastomose

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ERCP und PTCD im Rendezvous

Rendezvous PTCD-ERCP

Drahtsondierung

nach Papilllotomie

Darstellung

über PTCD

Stenose

75j Pat. mit GG-Obstruktion durch Lymphom

Z.n. Gastrektomie bei MagenCA mit Roux-Y-Rekonstruktion

Implantation eines Metallstent

08.03.2013

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Chronische Cholestase:

Papillenadenom bei einer 69jährigen

Pankreasgang

Gallengang

nach 2

Wochen

nach 7

Monaten

20

Chronische Cholestase

Entzündlich maligne

Chron. Kopf-Pankreatitis: OP?

PSC: Dilatation dominanter Stenosen,

Krebsfrüherkennung

Autoimmune Cholangitis: Corticoide

Pankreaskarzinom

Cholangiokarzinom (CC)

Metastasen

IPNB

(Intraduktal Papillar

Neoplasia of the Bile duct)

palliativ dauerhaft

ableitende Verfahren,

wenn inoperabel

keine dauerhaft

ableitende Verfahren

Diagnostik !

GG-Stenosen

21

Diagnostik

Endoskopie beim CC

Kombination von Bildgebung und Histologie

Bildgebung zum Nachweis eines Tumors oder einer malignen Stenose

Modalität Sensitivität Spezifität Genauigkeit

EUS (IDUS ?) 79% 62%

CT 77% 63%

MRCP 85% 71% 76-88%

ERCP 85% 75% 72%

PET/CT 93% 93%

Histologie durch ERC

Modalität Sensitivität Spezifität

Bürstenzytologie 35-70% >90%

Zangenbiopsie 43-88% >90%

Die Sensitivität steigt mit der Zahl der Biopsien!

Übersicht: Z Gastroenterol 2008;46:58-68

22

Cholangioskopie

Fortschritte der Endoskopischen

Diagnostik beim CC

Vorteile: Hygiene (Einmalmaterial)

in 2 Ebenen steuerbar

Beurteilung von intra-

hepatischen Segmenten

Arbeitskanal 1.2mm

Spyglass-

Cholangioskopie

Herkömmliche Zangenbioposie

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Cholangioskopie: Inspektion

Fortschritte der Endoskopischen

Diagnostik beim CC

66jährige Pat. mit segmentaler Dilatation der Segmente S2/S3

(links) bei unklarer Stenose. Kein Tumor in CT/MRT

24

Dominante Stenose bei PSC:

Cholangioskopie und Biopsie

30jähriger Patient mit dominanter Stenose im prox.

Gallengang bei PSC: Adenom mit HIEN

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Cholangiozelluläres Karzinom

Karzinome des intra- und extra-hepatischen GG-Systems

sind die fünfthäufigsten GI-Tumore

~67% Gallenblasen-Karzinome

~33% Gallengangskarzinome

22% hiläre GG-Karzinome (Klatskin-Tumore)

8% sind distale extrahepatische GG-Tumore

3% sind intrahepatische GG-Tumore

de Groen PC et al. NEJM 1999;341:1368-78

26

Cholangiozelluläres Karzinom

i.d.R. Adenokarzinom, Inzidenz 2-5 / 100.000

Prognostisch ungünstige Lage: 2/3 perihilär = „Klatskin-Tumor“

Tumorausbreitung überwiegend infiltrativ entlang der Gallenwege mit konsekutiver

refraktärer obstruktiver Cholestase

Haupttodesursachen: lokale Tumorkomplikationen

o Septische Cholangitis

o Leberversagen

Bei Diagnosestellung:

o LK-Metastasen 30-50%, Fernmetastasen <20%

o meist (70-80%) nicht kurativ operabel wg. Infiltration

der segmentalen intrahepatischen Gallenwege

Medianes Überleben bei nicht-resektablem Tumor :

o ca. 3 Monate ohne Therapie

o 4-6 Monate mit biliärer Drainage

o 8-11 Monate mit Drainage und Chemotherapie

Typ I Typ II

Typ IIIa Typ IIIb

Typ IV

Bismuth-Corlette

27

Drainage ist die Basis

Endoskopie beim nicht resektablen

GG-Krebs

Metall Plastik

Verdopplung des Überleben durch Drainage

Drainage = Voraussetzung für alle weiteren Therapien

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Photodynamische Therapie (PDT)

Systemisch-intravenöse Gabe eines Photosensitizers (Photofrin II®, Foscan®)

reichert an im Tumorgewebe

ERCP mit lokaler Laserbelichtung der Stenose(n), anschließend Drainage

Mechanismus: Aktivierung des PS durch Licht, Energieabgabe an O2 1O2

1O2 bewirkt Apoptose, Nekrose und Inaktivierung des PS

Licht gegen Krebs

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505 Patienten in 8 Studien, davon 3 RCTs

Medianes Überleben von ca. 15 Monate statt ca. 4-6 Monate mit alleiniger

Drainage

Abnahme der Cholestase, erleichterte Drainage, Verbesserung der

Lebensqualität

Wiederholung möglich mit Tumoransprechrate von ca. 75%

Nebenwirkung: Lichtempfindlichkeit, aber keine Toxizität !

Palliative Therapie - nicht-resektables CC:

Palliative Therapie: PDT

Cholangiocelluläres Karzinom

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Palliative Therapie: PDT

Cholangiocelluläres Karzinom

Resektion

PDT

RTx

CTx

Stents

allein

R0

PDT

R1/R2

321 Patienten: 237 Gallenwegskarzinom, 84 Gallenblasenkarzinom

R0 > R1/R2 = PDT > CTx > Stents allein

Matull et al., Liver intern 2010: 1478-3223

Witzigmann et al., Ann Surg 2006 (n=142)

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Palliative Therapie: PDT

Cholangiocelluläres Karzinom

Großhadern 2002-2012

● 134 Patienten

● nur Klatskin, alle mit Stent

R0 > R1 = PDT > CTx / BSC R0

PDT

R1 Nur

Stent

CTx

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Kombination: PDT + Chemotherapie?

Cholangiocelluläres Karzinom

CTx + PDT (n=11)

CTx

(n=84)

Knüppel et al., Gastroenterol Res Pract 2012 Großhadern 2002-2012

PDT + CTx

n=28

PDT

n=30

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Ausblicke?

Endoskopie gegen Gallengangkrebs

Bessere endoskopische Diagnostik: Konfokale Laserendomikroskopie?

Bessere Therapie:

● Kombination von Chemotherapie und interventioneller Therapie (PDT)?

● Photochemische Internalisierung (PCI) von Chemotherapeutika durch Laser?

● Radioaktive Drainagen zur lokalen Brachytherapie?

34

Danke

Endoskopie bei

Gallenwegserkrankungen