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Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie

Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems

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Pathophysiologische Korrelate

deliranter Syndrome

Hilger E, Fischer P

Journal für Neurologie

Neurochirurgie und Psychiatrie

2002; 3 (3), 32-40

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32 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 3/2002

Delirien (akute Verwirrtheitszustände) zählen zu denhäufigsten neuropsychiatrischen Störungen. Delirante

Syndrome umfassen ein Kontinuum psychopathologischerPhänomene unterschiedlichen Schweregrades. Gemeinsa-me Merkmale deliranter Syndrome sind die Bewußtseins-störung, die Veränderung kognitiver Funktionen, der akuteBeginn und das Fluktuieren der Symptomatik. Störungendes Schlaf-Wach-Rhythmus zählen mit einer Prävalenzvon etwa 90 % ebenfalls zu den Kernsymptomen. Dietheoretisch angeführte Reversibilität der Symptome istdann gegeben, wenn die zentrale Funktionsstörung nichtauch zu strukturellen Läsionen im ZNS geführt hat [1](Tabelle 1).

Das Delir stellt ein ernstzunehmendes Krankheitsbilddar, das mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität underhöhten Kosten für das Gesundheitssystem assoziiert ist[2]. Während Risikofaktoren, Epidemiologie und Ätiologiedeliranter Syndrome relativ gut untersucht sind [3, 4], istüber die pathophysiologischen Grundlagen dieses Krank-heitsbildes vergleichsweise wenig bekannt. Insbesondereist unklar, warum so viele nach Art und Lokalisation unter-schiedliche strukturelle Läsionen alle im gemeinsamenfluktuierenden Bild des akuten Verwirrtheitszustands en-den. Schon Bonhoeffer postulierte 1912 die Existenz einerunbekannten gemeinsamen pathophysiologischen End-strecke in der Genese akuter exogener Reaktionstypen.Diese kann, wie später detailliert ausgeführt werden wird,nach heutigem Wissensstand entweder neuroanatomischoder neurochemisch, also auf Neurotransmitterniveau, ge-sucht werden.

Als häufige, aber nicht regelhaft auftretende Delirsym-ptome sind Wahnvorstellungen, Halluzinationen, illusio-näre Verkennungen oder affektive Auffälligkeiten zu nen-nen. In Abhängigkeit der Ätiologie und der individuellenVulnerabilität eines Patienten sind also unter bestimmtenUmständen weitere Hirnstrukturen oder Transmittersyste-me pathogenetisch bedeutsam, was das fakultative Auftre-ten von psychotischen oder affektiven Symptomen undvielleicht auch von Ausschwankungen der Psychomotorikerklären könnte.

Neuroanatomische Korrelate des Delirs

Die klinische Symptomatik deliranter Syndrome läßtdie pathogenetische Beteiligung von Hirnstrukturen ver-muten, die für Bewußtsein und kognitive Funktionen ver-antwortlich sind. Sensomotorische Ausfälle können in

Aus der Klinischen Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Universitätsklinik für Psychiatrie, WienKorrespondenzadresse: Dr. med. Eva Hilger, Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Universitätsklinik für Psychiatrie, AKH Wien, A-1090Wien, Währinger Gürtel 18–20; E-Mail: eva.assem-hilger@akh-wien.ac.at

Pathophysiologische Korrelate deliranter SyndromeE. Hilger, P. Fischer

Unterschiedliche ätiologische Faktoren können zu strukturellen oder physiologischen Veränderungen innerhalb des Gehirns führen und so Delirieninduzieren. Während zu Epidemiologie und Ätiologie des Delirs zahlreiche Forschungsergebnisse vorliegen, ist über die neuropathogenetischenGrundlagen dieses Krankheitsbildes vergleichsweise wenig bekannt. Befunde aus Läsionsstudien und bildgebenden Verfahren deuten auf einepathogenetische Beteiligung des präfrontalen, posterio-parietalen und temporo-okzipitalen Kortex sowie des anteromedialen Thalamus und derBasalganglien hin. Vermutlich stellt die Dysfunktion dieser Hirnareale eine gemeinsame Endstrecke von Noxen unterschiedlicher Ätiologie dar.Darüber hinaus scheinen Strukturen der rechten Hemisphäre eine besondere Rolle in der Pathogenese des Delirs zu spielen. Die neurochemischenKorrelate deliranter Syndrome werden vornehmlich in einer Defizienz cholinerger Systeme und/oder einer Überaktivität dopaminerger Systemevermutet, jedoch dürfte es in Abhängigkeit der regionalen Dichte und Verteilung einzelner Rezeptorsubtypen innerhalb des Gehirns zu komplexen,teils unaufgeklärten Interaktionen zwischen verschiedenen Transmittersystemen kommen. Der vorliegende Artikel faßt den gegenwärtigen Wissensstandder neuroanatomischen und neurochemischen Korrelate deliranter Syndrome zusammen. Die Dokumentation von Art und Auftretenshäufigkeit einzelnerSymptome oder Symptomkonstellationen in homogenen Patientenpopulationen wird auch künftig die Grundlage für die Erforschung derpathophysiologischen Korrelate des Delirs darstellen. Eine Intensivierung der Forschung auf neurochemischem Gebiet könnte neue Ansatzpunkte fürdie pharmakotherapeutische Beeinflussung deliranter Syndrome liefern.

Schlüsselwörter: Delirium, akuter Verwirrtheitszustand, Neuropathogenese, Dopamin, Acetlycholin

Pathophysiological Aspects of Delirium. A great variety of structural and functional alterations may affect the central nervous system, resulting inthe syndrome of delirium (acute confusion). Research has focused on aetiology and epidemiology of delirium, but little is known about the underlyingneuropathogenetic mechanisms. Data from lesion reports and neuroimaging studies reveal changes in brain areas serving consciousness and cognition,including the prefrontal cortex, posterior parietal cortex, temporo-occipital cortex, anteromedial thalamus, and basalganglia. A dysfunction of theseareas may constitute a final common pathway in the pathogenesis of delirium. There is also some evidence supporting lateralization of dysfunctionalcircuitry to the right hemisphere, leading to a hypofunction of left-sided pathways or a distorted expression of left-sided activity. Deficiency ofacetylcholine and dopamine excess appear to be a common neurochemical pathway in delirium. Depending on receptor subtype and distribution ofreceptors among cortex layers, dopaminergic and cholinergic systems interact closely, often reciprocally, with each other in the brain. Based onlesion and imaging information, this article reviews the current findings of neuroanatomical and neurochemical abnormalities that may underlydelirious states. Research that carefully documents the type, frequency, and clustering of delirium symptoms in homogenous patient populations mayprovide further insight into the neuropathogenesis of delirium. Neurochemistry studies need to be integrated with phenomenological and imagingstudies in order to improve treatment of delirium beyond the current clinical standard of using antipsychotics. J Neurol Neurochir Psychiatr 2002; 3(3): 32–40.

Key words: delirium, acute confusional state, neuropathogenesis, dopamine, acetylcholine

Tabelle 1: Diagnostische Kriterien des Delirs nach DSM-IV

A. Bewußtseinsstörung (d. h. reduzierte Klarheit der Umgebungswahr-nehmung) mit eingeschränkter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zurichten, aufrecht zu erhalten oder zu verlagern

B. Veränderung kognitiver Funktionen (Störungen des Gedächtnisses,der Orientierung und Sprache) oder Entwicklung einer Wahrneh-mungsstörung, die nicht besser durch eine bereits bestehende odersich entwickelnde Demenz erklärt werden kann

C. Entwicklung des Störungsbildes innerhalb einer kurzen Zeitspanne(Stunden oder Tage) und Fluktuation der Symptomatik im Tages-verlauf

D. Verursachung des Störungsbildes durch einen medizinischenKrankheitsfaktor

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33J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 3/2002

Abhängigkeit der Grunderkrankung (z. B. Insult, Trauma,Neoplasma oder Leberinsuffizienz) das klinische Bildbegleiten. Das Fehlen neurologischer Herdzeichen beimDelir macht jedoch deutlich, daß an der Neuropathogene-se andere Hirnstrukturen involviert sein müssen als solche,die primäre sensorische und motorische Funktionen er-möglichen. Die moderne Bildgebung hat zur Erforschungder Zusammenhänge zwischen strukturellen und/oderphysiologischen Alterationen bestimmter Hirnareale undder Inzidenz und Phänomenologie neuropsychiatrischerZustandsbilder beigetragen [5].

SPECT- und PET-BefundeStrukturelle und funktionelle Bildgebungsverfahren

(SPECT: Single-Photon-Emissions-Computertomographie;PET: Positronen-Emissions-Tomographie) ermöglichen dieLokalisation von zentralnervösen Läsionen degenerativer,metabolischer oder struktureller Genese. Mit Ausnahmedes Delirium tremens des Alkoholkranken, bei dem es zueiner generellen Zunahme des zerebralen Blutflusseskommt [6], wurden delirante Syndrome bei hepatischerEnzephalopathie, Schädel-Hirn-Traumata oder kardioto-miechirurgischen Eingriffen am offenen Herzen mit einerVerminderung von Perfusion und Metabolismus im fronta-len, cingulären oder fronto-temporalen Kortex assoziiert[7–12] (Tabelle 2). Für subkortikale Strukturen (Basal-ganglien, Thalamus, Caudatum) ist sowohl eine Zu- alsauch eine Abnahme des zerebralen Blutflusses beschrie-ben worden [13]. Retrospektive Studien fanden ferner inder Mehrzahl jener Patienten, die im Zuge eines zerebra-len Insultes ein Delir entwickelten, Läsionen im Bereichdes parietalen, präfrontalen und temporo-okzipitalen Kor-tex [14–16]. Delirante Syndrome im Zuge einer anti-depressiven Pharmakotherapie oder nach Elektrokrampf-therapie wurden mit vorangegangenen Insulten in subkor-tikalen Arealen, z. B. in den Basalganglien oder im Cauda-tum, assoziiert [17–19].

Der präfrontale Kortex, der posterio-parietale Kortexund der multimodale Assoziationskortex des Temporo-Okzipitallappens dürften somit von besonderer Bedeutungfür die Entstehung deliranter Syndrome sein. Als pathoge-netisch bedeutsame subkortikale Strukturen sind der ante-romediale Thalamus und die Basalganglien zu nennen[12]. Strukturelle Läsionen und/oder metabolische Altera-tionen in diesen Hirnarealen werden mit besonders ausge-prägten, prolongierten Delirien in Verbindung gebracht.

Insgesamt ist davon auszugehen, daß das Risiko für dieEntwicklung eines Delirs umso größer ist, je ausgedehnterder zentralnervöse Strukturschaden ist, je eher also auchsubkortikale Strukturen von der Läsion mitbetroffen sind.So findet sich bei frühen Formen der Alzheimer-Demenz(AD) und der frontotemporalen Demenz eine relativ gerin-ge Inzidenz deliranter Syndrome, während für Patienten

mit vaskulärer Demenz oder Demenz vom Lewykörper-chentyp höhere Delirraten belegt sind [20].

LateralisationsphänomeneHöhere kortikale Funktionen sind nicht auf beiden

Hemisphären symmetrisch vertreten (Tabelle 3). Mit zu-nehmender Kenntnis der pathomorphologischen Substratewurde deutlich, daß viele der beim Delir relevantenpathophysiologischen Prozesse die rechte Hemisphäre be-treffen. Demnach sind Strukturen der rechten Hemisphärein besonderer Weise an der Pathogenese des Delirs betei-ligt [29]. So stellt beispielsweise die Integration neuer Sin-neseindrücke eine Funktion besonders des rechten Prä-frontalkortex dar [30]. Die Schwierigkeiten deliranter Pati-enten, sich in einer ihnen nicht vertrauten Umgebung zu-rechtzufinden oder bekannte Gesichter zu erkennen, deu-ten auf eine Störung rechtshemisphärischer Strukturen hin.Zwei Arbeitsgruppen gelang es, mittels neuropsychologi-scher Tests, die selektiv die Funktionen der nichtdominan-ten Hemisphäre erfassen (z. B. visuelles Gedächtnis undräumlich-visuelle Aufmerksamkeit), delirante von demen-ten Patienten zu differenzieren [24, 25].

Die Existenz von Lateralisationsphänomenen wirddurch bildgebende Befunde untermauert (Tabelle 3). BeiPatienten mit Insulten in oberflächlichen, kortikalen Re-gionen konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen

Tabelle 2: Befunde aus der Bildgebung

Hemmingsen et al., 1988 [6] Xenon-SPECT Delirium tremens � CBF global

Deutsch et al., 1987 [8] Xenon-SPECT Schädel-Hirn-Trauma � CBF frontal

Doyle et al., 1996 [9] Xenon-SPECT Postkardiotomiepatienten � CBF rechte Hemisphäre

Rodriguez et al., 1987 [10] Xenon-SPECT Hepatische Enzephalopathie � CBF global

Lockwood et al., 1991 [11] FDG-PET Hepatische Enzephalopathie � CBF kortikal, � CBF/Metabolismus in Caudatum, Thalamus und Cerebellum

Trzepacz et al., 1994 [12] Spectamin-SPECT Hepatische Enzephalopathie � CBF frontotemporal, Cerebellum rechts, Basalganglien rechts

CBF = zerebrale Durchblutung (Cerebral Blood Flow), SPECT = Single-Photon-Emissionscomputertomographie, PET = Positronen-Emissionstomo-graphie, FDG = Fluorodeoxyglucose

Tabelle 3: Delir und Lateralisationsphänomene

Delir assoziiert mit:

Dunne et al., 1986 [14] Insult rechts temporoparietal

Mullally et al., 1982 [15] Insult rechts temporal oder rechts parietal

Mesulam et al., 1979 [16] Insult im rechten parietalen, rechten prä-frontalen sowie ventromedialen, tempora-len und okzipitalen Kortex

Koponen et al., 1989 [18] Läsion rechts präfrontal und rechtsposterio-parietal bei Patienten mit Insultund komorbider Demenz

Bogousslavskyet al., 1988 [21] Insult mit Läsion im rechten paramedianenThalamus

Nighoghossian et al., 1992 [22] Insult rechts subkortikal

Ott et al., 1996 [23] Erhöhte Inzidenz von Delirien bei bipola-Ritchie et al., 1996 [27] ren Patienten: Assoziation manischer Zu-

stände mit Läsionen in rechtsseitigenanterioren (sub)kortikalen Arealen

Hart et al., 1997 [24] Psychometrische Tests, die selektiv dieMach et al., 1996 [25] Funktionen der nichtdominanten Hemi-

sphäre messen (z. B. visuelles Gedächtnis,räumlich-visuelle Aufmerksamkeit) ermög-lichen die Unterscheidung zwischen De-menz und Delir

Henon et al., 1999 [26] Insult rechts kortikal

Glick et al., 1982 [28] Physiologische laterale Asymmetrie derzentralnervösen Neurotransmission mithöherer DA-Aktivität links präfrontal

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der Lateralität der Läsion und der Inzidenz deliranter Syn-drome belegt werden. Delirante Syndrome waren inner-halb dieser Kohorte vornehmlich mit oberflächlichen Lä-sionen der rechten Hemisphäre assoziiert [26]. Für subkor-tikale Regionen wird eine bilaterale pathogenetische Be-teiligung vermutet, da sich bei deliranten Patienten für dieHäufigkeit tiefer Läsionen keine Seitendifferenz zwischenden Hemisphären zeigen ließ. Auch innerhalb einer Ko-horte deliranter Patienten mit komorbider Demenz wur-den vorwiegend rechtsseitig lokalisierte Läsionen des prä-frontalen und parieto-okzipitalen Kortex sowie ein im Ver-gleich zu altersgleichen Kontrollpersonen höheres Aus-maß an generalisierter Atrophie gefunden [19].

Interessanterweise finden sich auch bei Patienten mitbipolarer affektiver Störung auffallend hohe Delirraten[27]. Während die Depression vornehmlich mit einer Dys-funktion des linken Präfrontalkortex („Hypofrontalität“)assoziiert wird, wird für die Manie ein Zusammenhang mitVeränderungen der rechten Hemisphäre vermutet [31, 32].

Das Phänomen der Hemisphärendominanz findet sichauch auf neurochemischer Ebene. Der linke Kortex weisteine im Vergleich zur rechten Hemisphäre höhere dopa-minerge Aktivität auf. Diese physiologische Lateralisationder dopaminergen Transmission könnte dafür verantwort-lich sein, daß es bei einer Dysfunktion rechtshemisphäri-scher Strukturen zu einer relativ erhöhten Seitendifferenzdopaminerger Aktivität kommt [28].

Elektrophysiologische BefundeDelirante Syndrome gehen charakteristischerweise mit

einer generalisierten Verlangsamung der elektroenzepha-lographischen (EEG-) Aktivität einher, die mit dem zeit-lichen Verlauf des Delirs und, mit Ausnahme des Alko-holdelirs, mit dem Schweregrad der kognitiven Sympto-matik korreliert [33–35]. Bei Substanzintoxikations- oderSubstanzentzugsdelirien finden sich, insbesondere im Be-reich des frontalen Kortex, weniger typische, heterogeneEEG-Veränderungen. Im Zusammenhang mit Benzodia-zepinentzugssyndromen wurde beispielsweise sowohlüber eine Zunahme als auch eine Verlangsamung der EEG-Aktivität berichtet [36].

Polysomnographische Befunde deuten darauf hin, daßdie beim Delir gestörte Schlafarchitektur und die Fragmen-tierung des zirkadianen Rhythmus mit einer Dysfunktionvon Kerngebieten des Hirnstammes und des Vorderhirnsassoziiert sind. Eine besondere Bedeutung dürfte hierbeidem noradrenergen Locus coeruleus sowie den serotoner-gen Raphekernen zukommen [37].

Darüber hinaus sind Delirien bei hepatischer Enzepha-lopathie und Schädelhirntraumata mit deutlichen Verlang-samungen der senso-motorisch evozierten Potentiale desHirnstammes assoziiert, was einmal mehr die pathogene-tische Beteiligung subkortikaler Strukturen unterstreicht[38–40].

Neurochemische Korrelate des Delirs

Die Annahme eines cholinergen Defizits und/oder ei-nes dopaminergen Überschusses gilt als eine der stichhal-tigsten Hypothesen zur Neurochemie des Delirs. Bereitsdie Lokalisation cholinerger und dopaminerger Neuroneund der Verlauf cholinerger und dopaminerger Projek-tionsbahnen innerhalb des ZNS machen deutlich, daß bei-de Transmittersysteme an der Entstehung höherer kogniti-

ver Funktionen und komplexer intrapsychischer Phäno-mene beteiligt sind [41]. Anticholinergika und Dopamin-agonisten bzw. Präkursoren sind gesicherte Auslöserdeliranter Syndrome. Neuroleptika und Cholinomimetikabeeinflussen delirante Syndrome günstig. Serotonergeoder noradrenerge Systeme modulieren die cholinergeund dopaminerge Transmission.

AcetylcholinBefunde aus der Demenzforschung unterstreichen die

Bedeutung cholinerger Systeme für kognitive Leistungen.Bei der Alzheimer-Demenz (AD) kommt es zur selektivenDegeneration cholinerger Neurone im Ncl. Meynert [42].Auch die Lewy Body-Demenz geht mit Neuronenverlustenim Bereich des basalen Vorderhirns einher [43]. Das klini-sche Bild dieser Demenzform ist durch charakteristischeAffekt- und Verhaltensauffälligkeiten, delirtypische EEG-Veränderungen, Fluktuationen der Symptomatik sowie dasAuftreten optischer Halluzinationen gekennzeichnet, sodaß die Lewy Body-Demenz auch als Delir diagnostiziertwerden kann. Patienten mit AD oder einer vaskulären De-menz, die cholinerge Projektionsbahnen betrifft, habenein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Delirs [44].Auch die erhöhte Suszeptibilität älterer Patienten für einDelir resultiert aus altersphysiologischen Veränderungender cholinergen Transmission, etwa einer Verminderungvon Plastizität und Funktionalität muskariner Rezeptoren[45].

Es ist hinlänglich bekannt, daß Substanzen mit eineranticholinergen Wirkkomponente Delirien induzierenkönnen [46]. Die Serumspiegel anticholinerger Medika-mente korrelieren mit dem Ausmaß der kognitiven Defizi-te und fallen mit zunehmender Remission der delirantenSymptomatik ab [47]. Anticholinerge Effekte von Medika-menten können durch die direkte Blockade postsynapti-scher ACh-Rezeptoren, die Wirkung antimuskarinergerMetaboliten oder über eine Hemmung der präsynapti-schen Acetylcholin (ACh)-Freisetzung mediiert sein. Anti-cholinerg wirksame Substanzen, für die die Induktion deli-ranter Syndrome dokumentiert ist, umfassen u. a. Homa-tropin, Mefloquin, Meperidin, Diphenhydramin, Benztro-pin, Atropin, trizyklische Antidepressiva, Belladonna-Al-kaloide, Lorazepam und H2-Blocker [48]. AnticholinergeDelirien gehen mit einer EEG-Verlangsamung, motori-scher Hyperaktivität, kognitiven und psychotischen Sym-ptomen einher [35]. Diese Effekte sind bei Verabreichungvon Neuroleptika oder Acetylcholinesterase-Hemmernwie Donezepil Physostigmin, Tacrin oder Galanthamin re-versibel [49–51].

Auch metabolische Alterationen können die choliner-ge Aktivität vermindern. ACh wird im Axoplasma unterKatalyse der Cholin-Acetyl-Transferase aus Cholin undAcetyl-Coenzym A (Acetyl-Co A) synthetisiert. Acetyl-Co A ist ein essentielles Substrat des Zitratzyklus. Ein Thi-aminmangel, eine hypoxische oder eine hypoglykämischeStoffwechsellage induzieren somit delirante Syndrome[52].

DopaminDie fünf Subtypen von Dopamin (DA)-Rezeptoren, die

in die D1-Familie (D1- und D5-Rezeptoren) und D2-Fami-lie (D2-, D3- und D4-Rezeptoren) unterteilt werden, weiseneine unterschiedliche funktionale Spezialisierung auf [53].Agonisten an D1- und D2-Rezeptoren führen zu einer Zu-nahme der motorischen Aktivität sowie zu einer Ver-langsamung des EEGs [54]. Dopaminerge Substanzen, wie

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L-Dopa, Bupropion oder Kokain, sind in der Lage, Delirienzu induzieren [55, 56]. Mit Ausnahme deliranter Syndro-me beim Alkohol- oder Sedativa/Hypnotika-Entzug geltenNeuroleptika mit hoher D2-Affinität, wie Haloperidol,nach wie vor als Standard in der Delirbehandlung [57].

Auch interiktale Delirien im Zuge einer Elektrokrampf-therapie (EKT) werden mit einer Erhöhung der dopaminer-gen Aktivität in Zusammenhang gebracht [58]. Interessan-terweise scheint die dopaminerge Überaktivität im glei-chen Maß für die EEG-Verlangsamungen, die Entwicklunginteriktaler Delirien und einen suffizienten therapeuti-schen Effekt der EKT verantwortlich zu sein [59]. WährendDelirien also Verlauf und Prognose einer Grunderkran-kung üblicherweise negativ beeinflussen, könnte die EKTinsofern eine einzigartige Situation darstellen, als das Auf-treten eines Delirs möglicherweise als positiver Prädiktorfür eine zufriedenstellende antidepressive Therapieant-wort zu werten ist.

Ebenso wie dies für ACh gezeigt werden konnte, beein-flussen auch metabolische Faktoren die dopaminergeTransmission. Ausgangsstoff der Katecholaminsynthese istTyrosin, das zunächst hydroxyliert und in weiterer Folgezu Dopamin decarboxyliert wird. Eine erhöhte Verfügbar-keit von Tyrosin erhöht die Synthese und Freisetzung vonDopamin in präfrontalen Arealen [60]. Patienten mit he-patischer Enzephalopathie weisen erhöhte Liquorspiegelvon Tyrosin und Phenylalanin auf, worin ein neurochemi-scher Mechanismus für die höhere Wahrscheinlichkeit ei-nes Delirs bestehen könnte [61].

Auch adaptive Mechanismen oder genetische Unter-schiede auf Rezeptorebene dürften die Vulnerabilität desdopaminergen Systems gegenüber exogenen Noxen be-stimmen. So finden sich bei chronischem Kokainabususkompensatorische Mechanismen in Form einer erniedrig-ten DA-Rezeptordichte und erhöhten DA-Transporter-dichte, was das erhöhte Delirrisiko bei sporadischem,überhöhtem Kokainkonsum erklären könnte [55]. Bei Pati-enten mit komplikationsreichem Alkoholentzug in Formeines Delirs oder begleitender Anfälle wurde eine speziel-le Allelvariante für das Dopamintransporter-Gen gefunden[62]. Auch die altersabhängige Abnahme dopaminergerAktivität [63] könnte die Symptomatik von akuten Ver-wirrtheitszuständen altersabhängig beeinflussen.

Interaktionen zwischen cholinergem und dopaminergemSystem

Sowohl eine Unteraktivität cholinerger Systeme alsauch eine Überaktivität dopaminerger Systeme führen zuHyperaktivität, kognitiven und verhaltensmäßigen Auffäl-ligkeiten sowie zu einer EEG-Verlangsamung [35]. Dop-aminantagonisten führen ebenso wie cholinerge Substan-zen zur Remission deliranter Symptome [57]. Zwischenbeiden Transmittersystemen bestehen vielfältige, häufigreziproke Interaktionen (Abbildung 1).

D2-Rezeptoren blockieren die Freisetzung von ACh,während D1-Rezeptoren die Freisetzung von ACh stimu-lieren [64]. Der Antagonismus klassischer Neuroleptika anDopaminrezeptoren hat somit nicht nur eine Blockade do-paminerger Rezeptoren, sondern auch eine erhöhte ACh-Freisetzung zur Folge. Dies erklärt, warum bei Alzheimer-patienten sowohl Cholinergika (z. B. Physostigmin) alsauch Antidopaminergika (z. B. Haloperidol) zu einer Ver-besserung von Wahnsymptomen und Halluzinationenführen [65].

Eine wesentliche Schnittstelle zwischen der dopamin-ergen und cholinergen Transmission ergibt sich aus derZytoarchitektur des Neokortex [66]. Die histologischeStruktur des Neokortex zeigt einen sechsschichtigen lami-naren Aufbau sowie eine senkrecht dazu orientierte An-ordnung in Form von Zellsäulen, die die Grundlage für diekortikale somatotopische Repräsentation bilden. Inner-halb der laminaren Schichtung kommt es, insbesondereim präfrontalen Kortex, zu einer anatomischen und funk-tionellen Überlappung unterschiedlicher Transmittersyste-me. Die DA-Rezeptoren weisen innerhalb dieser horizon-talen Schichtung eine bilaminare Verteilung auf. In denoberflächlichen Rindenschichten (Lamina I, II und III) fin-det sich die höchste Dichte an D1-Rezeptoren, währendD2-Rezeptoren in höchster Dichte in tiefen Rindenschich-ten (Lamina V) lokalisiert sind. Auch cholinerge Rezepto-ren unterliegen einer regional unterschiedlichen Vertei-lung und sind in den Lamina I, III und V in höchster Dichtevorhanden [66]. Somit bestehen vielfältige Möglichkeitenfür diese beiden Transmitter, innerhalb des Kortex mitein-ander zu interagieren und den neuronalen Input vom Prä-frontalkortex zum Thalamus oder zu anderen Kortexarea-len zu modulieren.

SerotoninIn verschiedenen Populationen deliranter Patienten

fanden sich delirante Syndrome sowohl mit einer erhöhtenserotonergen Aktivität als auch mit einer vermindertenVerfügbarkeit des 5-HT-Vorläufers Tryptophan assoziiert[10]. Delirien können im Zuge einer Serotoninintoxikationauftreten, wie das klinische Bild des „Serotonin-Syn-droms“ bei Kombinationstherapie aber auch Monothera-pie mit serotonergen Antidepressiva beweist [67].

Die Bedeutung serotonerger Systeme für die Pathoge-nese deliranter Syndrome erklärt sich auch aus Interaktio-nen des serotonergen mit dem cholinergen und dopamin-ergen System (Abbildung 1). Serotonerge Neurone der me-dianen Raphekerne projizieren zum basalen Vorderhirn,das eine cholinerg dicht innervierte Region darstellt. Diedort lokalisierten cholinergen Neurone weisen dendriti-sche 5-HT 2-Rezeptoren auf. Im Tiermodell mediieren 5-HT 2- und 5-HT 4-Rezeptoren die Freisetzung von ACh imfrontalen Kortex [68]. Antagonisten an 5-HT 6-Rezeptorenerhöhen die cholinerge Transmission [69]. Die Stimulie-rung von 5-HT 3-Rezeptoren hemmt die ACh-Freisetzungim Hippocampus, während eine Blockade dieser Rezepto-ren zu einer erhöhten ACh-Freisetzung führt [70]. Darüberhinaus weist 5-HT auf thalamischer Ebene einen mit AChsynergistischen Effekt auf Lern- und Gedächtnisprozessesowie auf die EEG-Aktivität auf [71]. Bekannt ist auch, daß

Abbildung 1: Dopaminerge und serotonerge Rezeptorsubtypen und de-ren Einfluß auf die cholinerge Transmission (D = Dopamin, 5-HT =Serotonin)

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5-HT die dopaminerge Aktivität im Striatum, im limbi-schen System und im präfrontalen Kortex zu modulierenvermag [72].

NoradrenalinÜber die Bedeutung noradrenerger Systeme für die Ent-

stehung des Delirs ist vergleichsweise wenig bekannt.Einiges deutet jedoch darauf hin, daß auch Noradrenalin(NA) an der Pathogenese des Delirs beteiligt ist.

Noradrenalin (NA) dürfte vielfältige, teils unaufgeklär-te, Einflüsse auf die dopaminerge Transmission haben. Soist für NA ein exzitatorischer Einfluß auf mesokortikale,nicht aber auf mesolimbische Dopamin-Neurone belegt[73]. Interessant erscheint außerdem, daß die Biosyntheseder drei endogenen Katecholamine bis zum Dopamin identist. Die Synthese des NA schließt sich unmittelbar an die desDopamin an, indem Dopamin unter Katalyse der Dopa-min-�-Hydroxylase zu NA umgewandelt wird. Es ist nichtauszuschließen, daß Veränderungen der dopaminergenAktivität konsekutiv auch die NA-Synthese beeinflussen.

Im Zusammenhang mit deliranten Alkoholentzugssyn-dromen wurde über Erhöhungen der Liquorkonzentratio-nen von NA und NA-Metaboliten sowie über Aktivitäts-änderungen der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennie-renrinden-Achse berichtet [74, 75]. Delirante Zuständewurden auch bei Einnahme von Weckaminen (Appetitzüg-lern) beobachtet [76, 77]. Interessanterweise wurde auchüber mirtazapininduzierte delirante Syndrome berichtet[78]. Mirtazapin stellt ein modernes Antidepressivum dar,das über die Blockade präsynaptischer Alpha 2-Rezepto-ren auch zu einer Erhöhung der noradrenergen Transmissi-on führt.

GlutamatGlutamat, wesentlichster erregender Transmitter des

ZNS und Überträgerstoff primär-afferenter Neuronen, trägtzur Vermittlung von Sinneswahrnehmungen ebenso wiezu kognitiven und motorischen Funktionen bei. Für diepathogenetische Beteiligung dieses Transmitters am Delirsprechen Befunde, wonach hypoxische Zustände mit einerErhöhung der Glutamatfreisetzung assoziiert sind [52].Quinolon-Antibiotika dürften über eine Aktivierung gluta-materger Rezeptoren zur Induktion deliranter Syndromeführen [79].

GABADie Gamma-Amino-Buttersäure (GABA), der wichtig-

ste hemmende Neurotransmitter des ZNS, wird aus Glu-tamat unter Katalyse der Glutamat-Decarboxylase synthe-tisiert. Der Thalamus stellt eine dicht GABAerg innervierteRegion dar, sodaß sowohl Erhöhungen als auch Verminde-rungen der GABA-Aktivität die thalamische Vermittlungs-funktion für ankommende Stimuli verändern dürften. ImZusammenhang mit Delirien bei hepatischer Enzephalo-pathie wird eine Erhöhung der GABAergen Aktivität ver-mutet [80]. Erhöhte Ammoniumserumspiegel dürften hier-bei zu Anstiegen von Glutamat und Glutamin, beidesGABA-Vorläufer, beitragen. Im Gegensatz dazu dürftenPenicillin oder �-Lactam-Antibiotika die Aktivität vonGABA A-Rezeptoren reduzieren und auf diese Weise Deli-rien induzieren [81].

Opioide und GlukokortikoideDie pathogenetische Bedeutung endogener Hormone

und Neuromodulatoren für das Delir ist wenig aufgeklärt.Im Zusammenhang mit deliranten Syndromen wurden un-

terschiedliche Veränderungen der Liquor- und Plasma-spiegel von Beta-Endorphin beobachtet. Auch über eineStörung in der zirkadianen Rhythmik der Kortisol- undBeta-Endorphinsekretion wurde berichtet [82]. Darüberhinaus werden Delirien sowohl mit einer laufenden Thera-pie als auch mit dem Absetzen von Glukokortikoiden inZusammenhang gebracht [83].

Von der Phänomenologie zur Pathogenese?

Die exakte Dokumentation von Art und Auftretenshäu-figkeit einzelner Delirsymptome oder Symptomkonstella-tionen ist Vorraussetzung für die Erforschung der patho-physiologischen Grundlagen deliranter Zustandsbilder.Das Wissen um die funktionelle Spezialisierung einzelnerHirnregionen ermöglicht dann weitere Rückschlüsse aufdie möglichen neuroanatomischen und neurochemischenKorrelate einzelner Symptome (Tabelle 4).

AufmerksamkeitsstörungenStörungen der Konzentration, Vigilanz und kognitiven

Flexibilität sind Kardinalsymptome des Delirs. Währenddie selektive Aufmerksamkeit mehr eine Leistung desparietalen Kortex der dominanten (zumeist linken) Hemi-sphäre darstellt, ist die Fähigkeit zur Aufrechterhaltung derAufmerksamkeit mehr in der nichtdominanten parietalenHemisphäre lokalisiert [30]. Die große Ablenkbarkeit deli-ranter Patienten durch nicht relevante Stimuli deutet somitauf eine Dysfunktion des nichtdominanten Parietallappenshin. In Analogie dazu werden auch die Aufmerksamkeits-defizite bei schizophrenen Patienten mit einer Störung desnichtdominanten Parietalkortex in Zusammenhang ge-bracht [84]. Das Unvermögen deliranter Patienten, dieAufmerksamkeit bei einem Wechsel der Anforderungenentsprechend zu verlagern, spricht außerdem für einepathogenetische Beteiligung des präfrontalen Kortex [85].

Die Bedeutung retikulärer und hypothalamischerStrukturen für Vigilanz und Tenazität wird dadurch Befun-de untermauert, wonach Thalamusläsionen oder Schädel-Hirn-Traumata mit diffusen Axonschäden im Bereich der

Tabelle 4: Mögliche neuroanatomische und neurochemische Korrelateeinzelner Delirsymptome

Symptom Topographie Transmitter

Aufmerksamkeits- Hirnstamm (Formatio reticularis) DA, NA, ACh,störung Präfrontaler Kortex GABA, Glutamat

Rechter parietaler Kortex

Gedächtnisstörung Subkortikale Regionen des ACh, NA, 5-HT,Temporallappens (Hippocampus) DA, NMDAund des Zwischenhirns (vordererThalamus, Corpora mamillaria)

Desorientiertheit Rechter präfrontaler Kortex DA, NA, ACh

Störung der Präfrontaler Kortex DA, NA, Ach,Exekutivfunktionen GABA

Schlafstörungen Hirnstamm (Formatio reticularis) NA, ACh, 5-HTSubkortikale Regionen (Ncl. supra-chiasmaticus hypothalami)

Wahnsymptome Rechter parietaler Kortex DA, 5-HT,Linker temporaler und Glutamat, AChmesiofrontaler Kortex

Halluzinationen, Temporaler, parietaler, DA, NA, 5-HT,Illusionen okzipitaler Kortex ACh

Pedunculi cerebri mesencephali

DA = Dopamin, NA = Noradrenalin, ACh = Acetylcholin, 5-HT =Serotonin, GABA = Gamma-Amino-Buttersäure, NMDA = N-Methyl-D-Aspartat

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aufsteigenden retikulären Bahnen zu Aufmerksamkeits-störungen führen [86, 87].

GedächtnisstörungenGedächtnisdefizite sind Ausdruck einer Störung im

Bereich temporaler und präfrontaler Kortexareale [88].Einzelne mnestische Teilfunktionen sind in verschiedenenHirnstrukturen lokalisiert, so daß auch hier Lokalisationund Lateralität der zentralnervösen Dysfunktion über Artund Ausmaß der Gedächtnisstörung bestimmen. So ist dasauf der rechten Hemisphäre des Parietallappens lokalisier-te räumliche visuelle Gedächtnis beim Delir zumeist deut-licher beeinträchtigt als das mehr linksseitig lokalisierteverbale Gedächtnis. Auch eine Störung dienzephalerStrukturen (Thalamus, limbisches System) wird vermutet,da diese Hirnteile für die Konsolidierung von Gedächtnis-inhalten im Neokortex verantwortlich sind. Basierend aufBefunden aus der Demenzforschung wird auf neuroche-mischer Ebene eine Störung cholinerger, aber auch nor-adrenerger Systeme postuliert [89]. Für die Beteiligungglutamaterger Systeme spricht die Tatsache, daß sichglutamaterge NMDA-Rezeptoren in großer Dichte imThalamus an Stellen finden, die für das Langzeitgedächtniswichtig sind [90].

DesorientiertheitOrientierungsstörungen sind regelhafter Bestandteil

deliranter Syndrome, jedoch sind nicht alle Qualitäten derOrientierung im selben Maße betroffen. Selten finden sichOrientierungsstörungen zur Person oder solche, die dieeigene Identität betreffen. Die überaus häufigen zeitlichenOrientierungsstörungen dürften auf Dysfunktionen despräfrontalen Kortex zurückzuführen sein, was einen engenZusammenhang mit Störungen des zeitlichen Gedächtnis-ses vermuten läßt. Auch bei Insultpatienten mit Läsionenin mesialen orbito-frontalen und basalen Vorderhirnarea-len wurde über ausgeprägte zeitliche Desorientiertheit be-richtet [91]. Das ebenfalls häufige Symptom der örtlichenDesorientiertheit deutet ebenso sowie das Nichterkennenanderer Personen auf eine Störung im Bereich der rechtenparietalen Hemisphäre hin [30].

Störungen der ExekutivfunktionenDie Beeinträchtigung von Exekutivfunktionen bei deli-

ranten Patienten wird in erster Linie mit einer Dysfunktiondes präfrontalen Kortex assoziiert [92]. Innerhalb des prä-frontalen Kortex sind keine topisch definierbaren spezifi-schen Funktionen lokalisierbar, seine Bedeutung für kom-plexe psychische Phänomene und kognitive Funktionenläßt sich jedoch aus reziproken Faserverbindungen zumlimbischen System, zur Amygdala sowie zu Assoziations-kernen des Thalamus herleiten. Letztere sind an der Entste-hung des affektiven Ich-Erlebens, des Sozial- und Impuls-verhaltens beteiligt. Die Beobachtung, wonach Neurolep-tika mitunter zu einer Verbesserung frontaler Symptomeführen, läßt eine dopaminerge Überaktivität auf subkorti-kaler Ebene annehmen. Vermutlich entfallen bei einemDefizit an Dopamin in präfrontalen Strukturen inhibitori-sche Feedbackmechanismen, was eine erhöhte dopamin-erge Aktivität im Striatum zur Folge haben könnte [92].

SchlafstörungenDie für delirante Syndrome typische Fragmentierung

oder Umkehr zirkadianer Rhythmen weist auf die pathoge-netische Beteiligung von Hirnstrukturen hin, die an derRegulation chronobiologischer Rhythmen beteiligt sind.Eine bedeutende Rolle dürfte dem hypothalamischen Ncl.suprachiasmaticus zukommen, der Afferenzen aus der Re-

tina erhält und als wesentlicher endogener Zeitgeber be-kannt ist. Die pathogenetische Bedeutung lichtsensitiverzirkadianer Schrittmacher wird auch dadurch unterstützt,daß lichtarme Räumlichkeiten, etwa fensterlose Intensiv-stationen, mit höheren Delirraten in Zusammenhang ge-bracht wurden [93]. Auch eine Dysfunktion noradrener-ger, cholinerger und serotonerger Hirnstammkerne, die diephasenhafte Abfolge von REM-nonREM-Schlafstadien re-gulieren, wird postuliert [37]. Dies könnte auch mit dentageszeitlichen Oszillationen der Vigilanz bei delirantenPatienten in Zusammenhang stehen.

WahnsymptomeIn Übereinstimmung mit Läsionsstudien sowie Befun-

den aus der Schizophrenie- und Demenzforschung wirddas Auftreten wahnhafter Symptome beim Delir mit Stö-rungen des präfrontalen Kortex und temporo-limbischenStrukuren assoziiert [94]. Auch subkortikale Läsionen imBereich des Thalamus und der Basalganglien dürften einepathogenetische Rolle spielen [95]. Wahnvorstellungenbei Delirpatienten sind häufig persekutorischer oder para-noider Natur, was mit Dysfunktionen im Bereich der lin-ken Hemisphäre in Zusammenhang gebracht wurde [30].Unklar bleibt, ob Wahnsymptome beim Delir tatsächlicheinen psychotischen Prozeß reflektieren oder ob sie Teilder Konfabulationen sind. Auf neurochemischer Ebenedürften vor allem dopaminerge und glutamaterge Systemevon Bedeutung sein. Glutamat und Dopamin sind für dieVerarbeitung des sensorischen Inputs auf thalamischerEbene von Bedeutung. Der Thalamus selbst weist einehohe glutamerge Aktivität auf. Ein Mangel an Glutamatkönnte somit eine Reizüberflutung des Gehirns zur Folgehaben, was die wahnhafte Interpretation von Umgebungs-reizen bahnen dürfte. Andererseits übt kortikales Glutamateinen inhibitorischen Einfluß auf das mesostriatale dop-aminerge System aus, so daß eine glutamaterge Überakti-vität zu einer Suppression der thalamischen Arousal-Funk-tion führen könnte [92]. Auch die bereits erwähnte Hemi-sphärendominanz der dopaminergen Transmission könntedazu führen, daß es bei einer Funktionsminderung rechts-hemisphärischer Strukturen zu einer relativ erhöhten links-seitigen Dopaminaktivität und damit zum Auftreten psy-chotischer Symptome kommt. Für die Beteiligung cholin-erger Systeme sprechen Befunde aus der Demenzfor-schung, wonach paranoide Wahnsymptome bei der Alz-heimer-Demenz mit neuropathologischen Veränderungenim mesialen präfrontalen Kortex und mit einem cholin-ergen Defizit assoziiert sind [42]. Weniger klar ist die Be-deutung des Serotonins. Serotonerge Dysfunktionen wer-den in erster Linie mit wahnhaften Depressionen in Ver-bindung gebracht [96]. Bekannt ist jedoch, daß die Blok-kade präsynaptischer 5-HT 3-Rezeptoren zu einer Modu-lation der dopaminergen Aktivität führt, was den antipsy-chotischen Effekt von 5-HT 3-Antagonisten erklären wür-de [97].

HalluzinationenAnders als bei anderen psychiatrischen Erkrankungen

sind Halluzinationen bei deliranten Syndromen häufigeroptischer als akustischer Natur. In Übereinstimmung mitBefunden aus der Epilepsieforschung werden für das Auf-treten optischer Halluzinationen in erster Linie temporo-okzipitale Strukturen verantwortlich gemacht [98, 99]. Artund Qualität der Halluzination werden naturgemäß durchdie regionale Spezialisierung des betroffenen Hirnarealsbestimmt. Weiße Lichthalluzinationen sind auf pathophy-siologische Veränderungen im Bereich des Sulcus calcari-nus zurückzuführen, während der okzipitale Assoziations-

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kortex typischerweise Halluzinationen in Form von Farb-phänomenen oder geometrischen Figuren generiert. AlsUrsprungsort lebhafter, szenischer Halluzinationen wirdder Parietallappen angenommen, bei Involvierung der ei-genen Person in das halluzinatorische Erleben wird eineBeteiligung des temporalen Kortex vermutet. Läsionen inokzipitalen und hippokampalen Regionen als Folge einesInsultes im Bereich der zentralen Sehbahn führen nichtnur zu Sehstörungen, sondern auch zu agitierten Delirienmit ausgeprägten visuellen Halluzinationen [99]. AuchMittelhirnläsionen, z. B. als Folge eines Insultes im para-medianen Thalamus, können mit lebhaften optischen(„pedunkulären“) Halluzinationen einhergehen [100]. Ins-gesamt werden für optische Halluzinationen und illusio-näre Verkennungen vorwiegend Störungen im Bereich derlinken Hemisphäre vermutet, während bizarr entstellteTrugwahrnehmungen, z. B. Metamorphopsien, auf einenrechtshemisphärischen Ursprung hindeuten. EEG-Befundezum Alkoholentzugsdelir belegen außerdem eine Koppe-lung visueller Halluzinationen an pathologische REM-Phänomene, weshalb ein abnorm aktiviertes pontines Sy-stem als möglicher gemeinsamer Ursprungsort von Hallu-zinationen und Schlafstörungen vermutet wird [30]. AufTransmitterebene wird die pathophysiologische Beteili-gung cholinerger, serotonerger sowie katecholaminergerSysteme innerhalb der genannten Hirnstrukturen vermu-tet.

Denk- und SprachstörungenDenkstörungen beim Delir präsentieren sich häufig in

Form eines von Umständlichkeit, Weitschweifigkeit undAssoziationslockerungen gekennzeichneten Gedanken-duktus. Eine topische Zuordnung der Denkstörungen zubestimmten Hirnregionen ist nicht gelungen, jedoch giltdie Beteiligung präfrontaler und temporo-limbischerStrukturen als wahrscheinlich [92]. Auf neurochemischerEbene wird eine Dysfunktion der dopaminergen undglutamatergen Transmission vermutet. Auch Wortfin-dungs- oder Verständnisschwierigkeiten, Paraphasien oderDysphasien sind häufig Teil deliranter Syndrome. Es istungeklärt, ob es sich hierbei um neuropsychologische De-fizite im engeren Sinn handelt. Möglicherweise sind dieseSprachstörungen die Folge einer präfrontalen Dysfunktionund somit Ausdruck einer generellen Störung höherer ko-gnitiver Funktionen. Für eine Störung frontaler Funktionenspricht auch die Beobachtung, daß die semantische Kom-munikation bei deliranten Patienten auffallend stark ge-stört ist.

Existieren Subtypen des Delirs?

Vor dem Hintergrund der Heterogenität deliranter Sym-ptome haben mehrere Autoren die Existenz von Delir-Sub-typen postuliert. In Abhängigkeit der Phänomenologiewurden delirante Syndrome als kortikal/subkortikal,rechts-/linkshemisphärisch oder psychotisch/nichtpsycho-tisch klassifiziert. Nach heutigem Wissenstand ist dieseKategorisierung problematisch, wenngleich eine Unter-scheidung zwischen hyper- und hypoaktivem Delir mit ge-wissen Einschränkungen als schlüssigster Ansatz gilt [101].SPECT-, PET- und EEG-Untersuchungen zeigen allerdingsbisher, daß dem Symptom der motorischen Hypo- bzw.Hyperaktivität keine einheitlichen pathophysiologischenVeränderungen zugrunde liegen. Hypoaktive Delirien beihepatischer Enzephalopathie sind mit EEG-Verlangsamun-gen, einer zerebralen Perfusionsminderung und einer er-höhten Aktivität der inhibitorischen Gamma-Amino-But-tersäure assoziiert [80]. Delirien, die Folge eines cholin-

ergen Defizits oder einer dopaminergen Überaktivitätsind, gehen mit EEG-Verlangsamungen einher, imponierenklinisch jedoch häufiger als motorisch hyperaktive Syn-drome [35]. Ausschließlich beim hyperaktiven Deliriumtremens findet sich als Ausdruck einer generellen zentral-nervösen Aktivierung auch eine Zunahme des zerebralenBlutflusses und eine Zunahme der EEG-Aktivität [6].

Anekdotischen Berichten zufolge dürften, mit Ausnah-me des Delirium tremens, hyperaktive Delirien mit einerrascheren und vollständigen Remission assoziiert sein undsomit den prognostisch günstigeren Delir-Subtyp darstel-len [92]. Dennoch sind in der klinischen Praxis viele Pati-enten nicht eindeutig einem phänomenologischen Subtypzuordenbar bzw. finden sich hypo- und hyperaktive Deli-rien abwechselnd bei ein und demselben Patienten. Diesunterstreicht die Annahme, daß unterschiedliche, auf dasZNS einwirkende Noxen zu einer Vielfalt an schwer vor-hersagbaren kognitiven und verhaltensmäßigen Auffällig-keiten führen.

Schlußbemerkung

Das Delir kann als akutes Versagen höherer zentralner-vöser Funktionen interpretiert werden. Die hohe Präva-lenz kognitiver Kernsymptome bei Delirien unterschiedli-cher Ätiologie spricht dafür, daß bestimmten Hirnstruktu-ren eine spezielle Rolle in der gemeinsamen pathogeneti-schen Endstrecke des Delirs zukommen dürfte. Das fakul-tative Auftreten von psychotischen oder affektiven Sym-ptomen läßt vermuten, daß in Abhängigkeit der Ätiologieund der individuellen Vulnerabilität des Patienten unterbestimmten Umständen weitere Hirnstrukturen eine pa-thogenetische Rolle spielen. Bildgebende Befunde deutenauf eine prominente pathogenetische Bedeutung des prä-frontalen und posterio-parietalen Kortex sowie des tempo-ro-okzipitalen Assoziationskortex hin. Elektrophysiologi-sche Befunde untermauern die Annahme, daß subkortika-le Strukturen wie der Thalamus, die Formatio reticularisund die Basalganglien ebenfalls an der Neuropathogenesedes Delirs beteiligt sind. Vermutlich stellt die Dysfunktionder genannten Hirngebiete eine gemeinsame Endstreckevon Noxen unterschiedlicher Ätiologie dar. Darüber hin-aus scheinen Strukturen der rechten Hemisphäre eine be-sondere Rolle in der Pathogenese des Delirs zu spielen.

Die Defizienz cholinerger Systeme und/oder eineÜberaktivität dopaminerger Systeme sind als wesentlich-ste neurochemische Korrelate deliranter Syndrome anzu-sehen. Darüber hinaus bestehen komplexe, vielfach un-aufgeklärte Interaktionen zwischen dem cholinergen, dop-aminergen, serotonergen und noradrenergen System. MitAusnahme deliranter Substanzentzugssyndrome geltenNeuroleptika mit hoher D2-Affinität, in erster Linie Halo-peridol, nach wie vor als Standard in der Delirbehand-lung. In jüngerer Zeit mehren sich jedoch Berichte überdie günstige Beeinflussung deliranter Syndrome durch aty-pische Neuroleptika [102–105]. Dies läßt einmal mehr dar-auf schließen, daß abseits des dopaminergen Systems an-dere Transmittersysteme an der Pathogenese des Delirs be-teiligt sein dürften. Es ist zu hoffen, daß eine Intensivierungder Forschung auf dem Gebiet der Neurochemie neue Er-gebnisse bringen wird, die zu einer Optimierung der aktu-ellen Therapiestrategien bei deliranten Syndromen führenwerden. Insbesondere könnten hierbei auch cholino-mimetische Substanzen in der Therapie und Präventiondeliranter Syndrome sinnvoll sein [106]. Entsprechendekontrollierte Untersuchungen fehlen zur Zeit.

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