Klinische Ernährung in der Onkologie: Neue ESPEN ... · ESMO . 2.2%. der Abstracts . DGHO . 1.1%....

Jann Arends Klinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Freiburg

Klinische Ernährung in der Onkologie: Neue ESPEN Leitlinien 2017

National Cancer Institute, U.S.A. NCI 0.2% der Forschungsanträge betreffen Kachexie

45% aller Tumorpatienten verlieren Gewicht 25% aller Tumorpatienten versterben an einer Kachexie

Medline 3.4% aller onkologischen Arbeiten ASCO 2.4% der Abstracts ESMO 2.2% der Abstracts DGHO 1.1% der Abstracts

Ernährung als Thema in der Onkologie findet sich bei ...

Basiskonzept für Onkologen

Ernährung und Stoffwechsel sind essenzielle Komponenten jeder Supportivbehandlung.

Gewichtsverlust: 40% Fett, 60% Zellmasse 8 kg Fett, 12 kg Magermasse (LBM)

Hungerzustand: Verlust von Eiweiss und Fettmasse

LBM

74%

Fett

70 kg

LBM

80%

Fett

50 kg

Fidanza F, AJCN 1980; Hansen RD, AJCN 1999

ECF

Fett

Benigne Erkrankung 70 kg

Ovarialkarzinom 58 kg

Körperkompartimente bei Tumorpatienten: Kachexie

Shizgal, Surg Gynecol Obstet 1981

BCM

ECF

Fett

BCM

was ist Kachexie?

BIA-Phasenwinkel und Überleben (n=362)

Norman K et al., AJCN 2010

Phasenwinkel normal (> 5. Perzentile)

N=179

Phasenwinkel niedrig (< 5. Perzentile)

N=183

Prado CM et al. Lancet Oncol 2008

Adipositas: Muskelmasse (CT bei L3) und medianes Überleben

N=250 adipöse Pat. fortgeschrittene solide Tumoren (GI, Lunge) MS 11 vs 21 m

adipös mit Sarkopenie

adipös, keine Sarkopenie

Tumorkachexie: Definition 2011

Fearon et al., Lancet Oncology 2011

Inflammation und Prognose: Glasgow Prognostic Score (GPS)

28 Studien mit > 8 000 chirurgischen Pat. 11 Studien mit > 1 500 Pat. bei Radiochemotherapie 11 Studien mit > 2 500 Pat. mit inoperablem Tumor 15 Studien mit > 2 000 Tumorpatienten

McMillan DC, Cancer Treat Rev 2012

GPS ist bei Tumorpatienten prädiktiv für den klinischen Verlauf einschl. des Überlebens

GPS CRP (mg/l) Albumin (g/l) 0 ≤ 10 1 > 10 ≥35 2 >10 <35

Energie- aufnahme Muskel-

aktivität

KÖRPER

MUSKEL-MASSE

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system. Inflammation

Arends J. Dtsch Ärztebl 2016

Anorexie Dysphagie Nausea Abdominelle Schmerzen Malabsorption

Fatigue Unkontroll. Schmerzen Depression

SIRS, tumor-assoziiert Infektionen Wunden, Operationen

Alle Patienten

Screening auf ME und Risiko für ME mit Standardinstrument, z.B. NRS-2002*

Assessment Ernährungsrelevante Symptome Nahrungsaufnahme Körperreserven Körperliche Aktivität Systemische Inflammation

Gezielte multimodale Therapie Symptomkontrolle Normalisierung Energie-/Nährstoffzufuhr Muskeltraining antiinflammatorische Ansätze

Kein Risiko Risiko für Mangelernährung

Leitlinien-Methodik*

Definition der Fragestellungen Systematische Literatursuche GRADE Technik - starke Empfehlung - schwache Empfehlung - keine Empfehlung

*ESPEN disease-specific guideline framework; Clin Nutr 2011

Screening und Assessment

Etablieren Sie ein standardisiertes Vorgehen, feste Zuständigkeiten und einen Qualitätskontrollprozess

Ab Diagnose einer Tumorerkrankung empfehlen wir die regelmäßige Erfassung von: - Nahrungsaufnahme, Gewichtsveränderung, BMI (STARK) - unter Nutzung etablierter Verfahren (e.g. NRS 2002, MUST)

Bei Patienten mit abnormem Screening sind zu erheben (STARK): - Nahrungsaufnahme - ernährungs-relevante Symptome - körperliche Leistungsfähigkeit - systemische Inflammation (C-reaktives Protein, Albumin)

Clinical Nutrition 2017 www.espen.org

ESPEN LL Onkologie 2017

Energie- und Nährstoffbedarf

Der Bedarf sollte gedeckt werden

Energie : 25-30 kcal/kg (STARK)

Eiweiss/Aminosäuren: 1,0-1,5 g/kg oder sogar mehr (SCHWACH)

Fett/Kohlenhydrate: bis zu 50:50 Energieanteil (STARK)

Vitamine und Spurenelemente: Tagesbedarf für Gesunde (STARK)



Körperliche Aktivität Erhalten oder steigern Sie die tägliche körperliche Belastung (STARK) Anleitung durch ausgebildete Experten




Pharmakologische Substanzen und Pharmaconutrition Einsatz nur in palliativen Situationen

Anorexie: Kortikosteroide oder Gestagene, cave: UEW! (SCHWACH) Geschmackstörung: Cannabinoide (--) Muskelmasse: Androgene (--) Fettfreie Masse: Aminosäuren/Metabolite (--) Gewichtsverlust: NSAR / nicht-steroidale Antirheumatika (--) Gewichtsverlust: EPA (N-3-Fettsäuren): 1.5 g/d oder mehr (SCHWACH) Frühe Sättigung: Metoclopramid, Domperidon (SCHWACH)


Chirurgie

Wir empfehlen für alle Tumorpatienten die Behandlung im Rahmen eines Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Programms (STARK)

Bei mehrfachen Operationen empfehlen wir die Behandlung jedes chirurgischen Eingriffs im Rahmen eines ERAS-Programms (STARK)

Bei chir. Pat mit Mangelernährung (ME) oder einem Risiko für ME empfehlen wir eine adäquate Ernährungsbetreuung (STARK)

Bei Tumorresektionen am oberen GI-Trakt im Rahmen einer traditionellen perioperativen Betreuung empfehlen wir orale/enterale Immunonutrition (STARK)



Radiotherapie Sichern Sie eine adäquate Energie- / Nahrungszufuhr einschl. ONS (STARK)

Nutzen Sie Ernährungssonden bei schwerer Mukositis oder Obstruktion (STARK)

Bei Sondenernährung: trainieren Sie die Schluckfunktion (STARK)

Nutzen Sie PE nur falls adäquate orale/enterale Ern. nicht möglich ist (STARK)

Glutamin zur Prävention einer Enteritis während Beckenbestrahlung (--) Probiotika zur Reduktion einer strahlen-induzierten Diarrhö (--)



Chemotherapie / Hochdosis-Therapie

Sichern Sie eine adäquate Nahrungsaufnahme und ausreichende körperliche Aktivität (STARK)

Falls orale Nahrung unzureichend, nutzen Sie enterale Ernährung Falls enteral unzureichend, nutzen Sie parenterale Ernährung (STARK)

Fischöl zur Verbesserung der Wirksamkeit oder Verträglichkeit einer Chemotherapie (--)

Glutamin zur Reduktion von Nebenwirkungen einer Hochdosis-Chemotherapie (--)

Keimarme Diä/Kost nach allogener Transplantation (--)



Krebsüberlebende / Survivors

Patienten sollten regelmäßig körperlich aktiv sein und körperliche Inaktivität vermeiden (STARK)

und ein gesundes Gewicht und eine gesunde Kost einhalten (reich an Gemüse, Früchten und Vollkornprodukten; arm an Fett, rotem Fleisch und Alkohol) (STARK)



Palliative Therapie

Screenen Sie alle Patienten auf unzureichende Nahrungsaufnahme, Gewichtsverlust und niedrigen BMI. Bei einem Risiko für Mangelernährung soll ein Assessment ernährungs-relevanter Symptome und metabolischer Störungen erfolgen (STARK)

Ernährung Sie nur, wenn die Vorteile gegenüber Belastungen und Risiken überwiegen (STARK)

Bei Sterbenden zielt die Betreuung auf Beschwerdelinderung (STARK) Bei akuten Verwirrtheitszuständen kann eine kurze Hydrierung erfolgen um eine ursächliche Dehydratation auszuschließen



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