ÖKONOMIE & PRAXIS Medikamente Fakten · Kosten · Trends

Neue Therapieoptionen in der Behandlung chronisch entzündlicher HauterkrankungenSeite 2 –5

Die TOP 5 der Allgemeinmedizin„Gemeinsam Gut Entscheiden“ Warum mehr nicht immer besser istSeite 6 –9

Diagnose- und Behandlungspfad für Patientinnen /Patienten mit chronischer HerzinsuffizienzSeite 10 –11

Für Sie gelesenWeltweite Elimination von Hepatitis CSeite 11 –12

www.kgkk.atJahrgang 30April 2019

108. Ausgabe

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Der folgende Artikel soll – basierend auf aktuellen Leitlinien- einen kurzen Überblick über neue Behandlungs-möglichkeiten in der systemischen Therapie chronisch entzündlicher Hauterkrankungen geben.

Allen drei Erkrankungen gemeinsam ist eine multifaktorielle Genese, eine hohe Krankheitslast und ein dadurch entstehender enormer Leidensdruck. Umso wichtiger ist die Etablierung wirksamer und dabei möglichst ne-benwirkungsarmer Behandlungskon-zepte. In diesem Artikel soll im Spe-ziellen auf die systemische Therapie eingegangen werden.

Die atopische Dermatitis (auch atopisches Ekzem oder Neurodermitis) Bei der atopischen Dermatitis han-delt es sich um eine chronisch bezie-hungsweise chronisch -rezidivieren-de, nicht ansteckende Hauterkran-kung. Ihr Hauptsymptom stellt der Juckreiz dar. Die häufigsten Kompli-kationen bestehen aus bakteriellen, viralen und Pilzinfektionen. Eine ge-netische Disposition und verschiede-ne zusätzliche auslösende Faktoren spielen bei der Manifestation und der Häufigkeit der Erkrankungsschübe eine bedeutende Rolle. Die kumulati-ve Inzidenz schwankt in Abhängigkeit von Region (zwischen 11% und 21% in Nordeuropa) und Alter mit einem

Maximum im Säuglings- und Klein-kindalter.1

In den konsensusbasierten europäi-schen Leitlinien zur Therapie des ato-pischen Ekzems (AE) im Erwachse-nenalter wurden in Abhängigkeit von Hautzustand und SCORAD Index ent-sprechende Empfehlungen in Form einer Stufentherapie etabliert.2

Der SCORAD (Scoring atopic Dermati-tis) Index ist das am besten validierte Scoring System im Bereich der ato-pischen Dermatitis. Zur Beurteilung werden Ausdehnung und Anzahl der betroffenen Hautareale mit der Inten-sität (Rötung, Ödeme/Papeln, Exko-riationen, Lichenifikation, Krusten/Nässen der Haut und Trockenheit) subsumiert. Die subjektive Last wird durch Pruritus und Schlaflosigkeit re-präsentiert.3

Entsprechend wird in den Stufen der Behandlungsempfehlungen bei ei-nem „SCORAD“ Index von ≥ 50 bzw. einem persistierenden, schwer aus-geprägten Ekzem von einem schwe-ren Verlauf ausgegangen. Hier kom-men systemische Immunsuppressiva wie beispielsweise Ciclosporin A, Azathioprin, Methotrexat oder Gluco-corticosteroide zum Einsatz.2

Seit mehr als 10 Jahren zählen auch Biologika zu den in der Dermatolo-

gie angewandten Medikamenten. Biologika repräsentieren eine Sub-stanzgruppe, die biotechnologisch hergestellt wird und gezielt Entzün-dungszellen und/oder –mediatoren angreift.4

Groß angelegte randomisierte, pla-cebokontrollierte Studien haben eine effektive Wirkung des humanen mo-noklonalen Antikörpers Dupilumab (Dupixent®) in der Therapie des AE gezeigt. Daher wird Dupilumab eben-falls in der Therapie der moderaten bis schweren Form des AE empfoh-len, wenn die topische Behandlung nicht ausreichend ist und andere sys-temische Therapien nicht angezeigt sind. Dupilumab sollte mit täglichen Pflegemitteln beziehungsweise kann, wenn nötig, auch mit anderen topi-schen, antiinflammatorischen Subs-tanzen kombiniert werden.4

Nicht empfohlen wird eine Therapie des AE mit traditionellen Biologika wie Rituximab, Omalizumab oder Us-tekinumab.4

Dupilumab befindet sich seit 1. De-zember 2018 mit folgendem Regel-text (Stand 04/2019) in der gelben Box (RE1) des Erstattungskodex des Hauptverbandes der Österreichi-schen Sozialversicherungsträger:◗ „Bei Erwachsenen mit schwerer ato-

pischer Dermatitis (AD) mit persis-

Neue Therapieoptionen in der Behandlung chronisch entzündlicher HauterkrankungenVielversprechende Perspektiven in der Behandlung von atopischer Dermatitis, chronisch spontaner Urtikaria und Psoriasis bei Erwachsenen durch BiologikaDr. Gudrun Wolner-Strohmeyer | Chefärztlicher Dienst | Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter

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chischen Erstattungskodex wurde es in dieser Indikation bisher nicht auf-genommen.

Die Psoriasis vulgarisDie Psoriasis vulgaris stellt eine häu-fige und fast immer chronisch verlau-fende dermatologische Erkrankung dar, die eine deutliche Einschrän-kung der Lebensqualität nach sich zieht.10

In Österreich leiden etwa 250 000 Menschen an Psoriasis, ungefähr 80 % sind an der sogenannten Plaque Psoriasis erkrankt, welche mit einer Schuppenbildung einhergeht.Ursächlich ist dabei eine Autoimmun-reaktion, auch eine genetische Kom-ponente scheint gegeben. Zusätzlich bedarf es zum Ausbruch aber gewis-ser Triggerfaktoren wie Rauchen, Stress oder Infekte.11 Bei der Psoriasis kommt es zu einer Freisetzung vieler proinflammatori-scher Moleküle, wie beispielsweise TNF-alpha, die nicht nur für die Ent-stehung psoriatischer Plaques, son-dern auch für die Entwicklung von Komorbiditäten eine Schlüsselrolle spielen. Bei den assoziierten Erkran-kungen handelt es sich unter ande-rem um die Psoriasis-Arthritis, aber auch Diabetes mellitus und andere zum metabolischen Syndrom gehö-rende Entitäten wie arterielle Hyper-tonie und Dyslipidämie, welche nicht zuletzt auch das kardiovaskuläre Ri-siko erhöhen.12

Wie beim atopischen Ekzem oder der chronisch spontanen Urtikaria gibt es auch bei der Psoriasis etablierte Scores zur Bestimmung der Schwe-regrade der körperlichen Sympto-me, eine allgemein gültige Definition existiert jedoch nicht.Häufig herangezogen werden dabei der „Body Surface Area“ (BSA), der aus einfachen Angaben zum Pro-zentsatz der erkrankten Körperober-fläche resultiert oder auch der „Psoriasis Area and Severity Index“

Als Messinstrument zur Erfassung der Krankheitsaktivität bei CSU Pati-enten empfiehlt die Leitlinie unter an-derem den Urtikaria-Aktivitätsscore (UAS)6. Bei diesem handelt es sich um ein einfaches Einteilungssystem mittels Punkteskalen. Er basiert auf der Beurteilung der typischen Krank-heitssysmptome, nämlich Quaddeln und Juckreiz. Zur Bestimmung der Krankheitsaktivität sollte er über ei-nige Tage dokumentiert werden. 6

Oberstes Therapieprinzip nach den Leitlinien stellt dabei grundsätzlich eine völlige Symptomfreiheit dar.8 Bei erreichter Therapiekontrolle wer-den Auslassversuche empfohlen, um mögliche Spontanremissionen zu er-kennen.8

In der dritten Linie wird somit bei fehlender Besserung zusätzlich zu einem nicht sedierenden Antihista-minikum in bis zu vierfacher Dosis die Gabe des rekombinanten huma-nisierten Anti IgE- Antikörpers Omali-zumab unter Supervision durch einen Spezialisten empfohlen. Bei nicht ausreichender Kontrolle mit Oma-lizumab nach sechs Monaten wird zuletzt noch die Gabe von Ciclospo-rin zusätzlich zur antihistaminergen Therapie empfohlen.8

Omalizumab (Xolair ®) ist seit 2005 in der EU zugelassen als Zusatzbe-handlung in der Therapie des schwe-ren, persistierenden, allergischen Asthmas, das trotz hochdosierter inhalativer Glucocorticoide und Beta-2 Rezeptor-Agonisten nicht ausrei-chend kontrolliert ist.Seit 2014 verfügt Omalizumab über eine Zulassung in der Behandlung der chronisch spontanen Urtikaria, es kann bei jenen PatientInnen ab 12 Jahren als Add on Therapie zum Einsatz kommen, welche auf antihis-taminerge Therapie kein adäquates Ansprechen zeigen.9 In den österrei-

tierendem Ekzem nach Ausschöp-fung intensivierter Lokaltherapie und Versagen, Unverträglichkeit oder Kontraindikation immunmo-dulierender systemischer Therapie (ausgenommen Corticoide).

◗ Erstverordnung, Dokumentation und Kontrolle alle 6 Monate durch ein dermatologisches Zentrum oder durch FachärztInnen für Dermatolo-gie mit ausgewiesener Expertise in der Behandlung der atopischen Dermatitis

◗ Keine Fortsetzung der Behandlung von PatientInnen, wenn nicht inner-halb von 6 Monaten eine Verbesse-rung des IGA (Investor Global As-sessment) um mindestens 2 Punkte erzielt werden kann. Dupilumab eignet sich für eine chef (kontroll)-ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate.“ 5

Der IGA Score orientiert sich mit ei-ner Skalierung von 0 bis 5 Punkten ebenfalls am Hautzustand und wird auch in klinischen Studien ergänzend zur Einschätzung des Schweregrades des AE verwendet. 1

Die chronisch spontane UrtikariaBei der chronisch spontanen Urtikaria (CSU) handelt es sich um eine häufige Erkrankung mit einer Lebenszeitprä-valenz von etwa 20 %. Sie führt zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität und wird daher zu den schweren allergischen Erkrankungen gezählt.6 Von einer chronisch-spon-tanen Urtikaria spricht man beim Auftreten von juckenden Quaddeln und/oder Angioödemen über mehr als 6 Wochen. Wichtig ist dabei die Abgrenzung zu anderen Erkrankun-gen, welche mit Quaddeln und An-gioödemen einhergehen können wie beispielsweise die Anaphylaxie, au-toinflammatorische Syndrome, die urtikarielle Vaskulitis oder die bradi-kinin mediierten Angioödeme inklusi-ve des hereditären Angioödems.7

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(PASI). Letzterer berücksichtigt die Ausprägung der Symptome Erythem, Infiltration und Schuppung sowie das Ausmaß der von diesen Symp-tomen betroffenen Regionen Kopf, Arme, Rumpf und Beine. Der PASI dient auch als dynamischer Parame-ter und gibt mit PASI 50, 75 oder 90 den Prozentsatz an Patienten an, die zu einem bestimmten Zeitpunkt eine 50 %, 75 % oder 90 % Besserung er-reicht haben. So dient er vor allem auch dem Therapiemonitoring.10

In der leitliniengerechten systemi-schen Therapie wird zwischen Erst-linien- und Zweitlinientherapie un-terschieden. In diesem Artikel soll insbesondere auf die Therapie mit Antikörpern respektive Biologika eingegangen werden.10

In der Erstlinientherapie werden derzeit unter anderem Acitretin, Cic-losporin und Methotrexat empfoh-len. Zeigt sich damit kein ausreichen-der Therapieerfolg, werden leitlinien-gemäß seit 2011 auch Adalimumab, sowie neu in den aktualisierten Leit-linien von 2017 auch Secukinumab empfohlen. 10

Adalimumab (Humira®, Amgevita ®, Imraldi ®) befindet sich in der grü-nen Box (EKO, Stand 04/2019) und ist mit IND „Diagnose, Erstverord-nung und regelmäßige Kontrollen durch entsprechende Fachabtei-lung, -ambulanz bzw. FachärztInnen (Rheumatologie, Dermatologie, Gas-troenterologie, Ophthalmologie) frei verschreibbar.“ 5 Eine Liste mit orien-

tierenden Kriterien für einen zweck-mäßigen Einsatz des Wirkstoffs Ada-limumab wurde vom Hauptverband erstellt und unter www.hauptver-band.at/erstattungskodex_orientie-rende_kriterien_adalimumab publi-ziert. 13

Secukinumab (Cosentyx®) wurde 2017 neu in die Empfehlungen zur systemischen Therapie aufgenom-men. Guselkumab (Tremfya®), ein IL-23-Hemmer, ist ebenfalls zur Erst-linientherapie zugelassen, er ist seit 2017 etwa zeitgleich mit den Leitli-nien auf den Markt gekommen und konnte daher nicht mehr in diese auf-genommen werden. 14

Secukinumab und Guselkumab be-finden sich in der gelben Box (RE1) und werden laut EKO (4/2019) emp-fohlen bei:◗ „Mittelschwerer bis schwerer

Plaque-Psoriasis erwachsener Pa-tientInnen bei Versagen, Unver-träglichkeit oder Kontraindikation von systemischen Therapien ein-schließlich Ciclosporin, Methot-rexat oder PUVA. Erstverordnung und engmaschige Kontrollen durch entsprechende Fachabteilung bzw. –ambulanz oder durch einen Facharzt/eine Fachärztin mit Er-fahrung in der Behandlung der mit-telschweren bis schweren Plaque-Psoriasis. Keine Fortsetzung der Behandlung von PatientInnen, die innerhalb von 16 Behandlungswo-chen nicht klinisch ansprechen. “5

Als Zweitlinientherapie werden Apre-

milast, Entanercept, Infliximab und Ustekinumab angeführt.

Bei Apremilast (Otezla®) handelt es sich um einen PDE-4-Hemmer. Ap-remilast wird auch zur Gruppe der „small molecules“ gezählt, welche direkt auf Vorgänge im Zellinneren einwirken. ¬Sie werden auch als nie-dermolekulare Immunmodulatoren bezeichnet. In der europäischen Uni-on wurden sie 2015 zur Behandlung der Plaque-Psoriasis zugelassen.15

Apremilast befindet sich ebenfalls im gelben Bereich (RE1) und wird laut EKO (4/2019) empfohlen bei:◗ „Mittelschwerer bis schwerer

Plaque-Psoriasis erwachsener Pa-tientInnen bei Versagen, Unver-träglichkeit, oder Kontraindikation von systemischen Therapien ein-schließlich Ciclosporin, Methot-rexat oder PUVA. Erstverordnung und engmaschige Kontrollen durch entsprechende Fachabteilung bzw. -ambulanz oder durch einen Fach-arzt/eine Fachärztin mit Erfahrung in der Behandlung der mittel-schweren bis schweren Plaque-Psoriasis. Keine Fortsetzung der Behandlung bei PatientInnen, die innerhalb von 24 Behandlungswo-chen nicht klinisch ansprechen.“5

Etanercept (Enbrel®, Benepali®, Erelzi®) und Infliximab (Remsima®, Inflectra®, Flixabi®) sind TNF-Alpha-Blocker. Die Therapieempfehlung für Etanercept wurde 2017 herabgestuft. 14

Es befindet sich in der gelben Box (RE2) des EKO und wird laut EKO (4/2019) empfohlen bei:

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◗ „Mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis erwachsener Pati-entInnen bei Versagen, Unverträg-lichkeit oder Kontraindikation von systemischen Therapien wie Cic-losporin, Methotrexat oder PUVA, in einer Dosierung von maximal 50 mg pro Woche. Erstverordnung und engmaschige Kontrollen durch einen Facharzt/eine Fachärztin für Dermatologie.

Keine Fortsetzung der Behandlung bei PatientInnen, die innerhalb von 12 Behandlungswochen nicht kli-nisch ansprechen.“5

Bei Infliximab sind die Therapieemp-fehlungen von 2011 gleichgeblieben, neu ist die Konkretisierung der Arz-neimittelinteraktionen:◗ Die Kombination von Infliximab mit

Anakinra oder Abatacept wird nicht empfohlen. 14

Bei Ustekinumab (Stelara ®) handelt es sich um einen IL-12 und IL-23 Blo-cker. Es befindet sich in der gelben Box (RE1) des EKO und wird laut EKO (4/2019) empfohlen bei:◗ „Mittelschwerer bis schwerer

Plaque-Psoriasis erwachsener Pa-tientInnen bei Versagen, Unver-träglichkeit, oder Kontraindikati-on von systemischen Therapien wie Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA. Diagnosestellung, Erstver-ordnung und engmaschige Kontrol-len durch entsprechende Fachab-teilung bzw. –ambulanz oder durch einen Facharzt/eine Fachärztin mit Erfahrung in der Behandlung der

mittelschweren bis schweren Pla-quepsoriasis. Die Entscheidung über eine Behandlungsfortset-zung nach 28 Wochen muss durch eine entsprechende Fachabteilung bzw.–ambulanz oder durch einen Facharzt/eine Fachärztin mit Erfah-rung in der Behandlung der mittel-schweren bis schweren Plaquepso-riasis erfolgen. Die Behandlung mit

Ustekinumab darf nur bei Patien-ten verlängert werden, die auf die Therapie angesprochen haben.“5

Nicht unerwähnt bleiben soll, dass Ixekizumab (Talz®) und Brodlumab (Kyntheum®) für die Indikation der Plaque-Psoriasis zugelassen und im EKO gelistet sind 5. Sie sind in den zi-tierten Leitlinien nicht enthalten.

Literatur

1 S2k-Leitlinien Neurodermitis, www.awmf.org, Gültigkeit verlängert bis 30.03.2020, Zugriff am 16.03.2019

2 Wollenberg et al., 2018, Consensus-based European Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I, JEADV 32:657-682, doi: 10.1111/jdv.14891, Online un-ter https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-med/29676534, Zugriff am 06.03.2019)

3 Oranje AP, 2011, Practical issues on in-terpretation of scoring atopic dermatitis: SCORAD Index, objective SCORAD, patient-oriented SCORAD and Three-Item Seve-rity Score, Curr Probl Dermatol.; 41:149-55. doi:10.1159/000323308, Zugriff am 12.03.2019

4 Wollenberg et al., 2018, Consensus-based European Guidelines for treatment of ato-pic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II, JEADV 32,850-878, doi: 10.1111/jdv.14888, Zugriff am 08.03.2019

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7 Zuberbier et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline fort he defintion, classifica-tion, diagnosis and management of urtica-ria Position Paper, Allergy.2018; 73:1393-1414, wileyonlinelibrary.com/journal/all,

doi:10.1111/all.13397, Zugriff am 11.03.2019

8 Maurer, Zuberbier, Siebenhaar & Krause, Chronische Urtikaria- Was bringt die neue Leitlinie? Deutsche dermatologische Ge-sellschaft (DDG), 1610-0379/2018/1605, English online version on Wiley Online Li-brary, doi:10.1111/ddg.13531, Zugriff am 08.03.2019

9 EMA-Zulassung, https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/xolair, Zu-griff am 27.03.2019

10 S3 Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vul-garis Update 2017, aktueller Stand 10/2017, Gültigkeit bis 31.12.2020, www.awmf.org, Zugriff am 11.03.2019

11 Gesundheit gv.at öffentliches Gesundheit-sportal, https://www.gesundheit.gv.at › ... › Psoriasis,

Psoriasis: Was ist das?, Zugriff am 28.03.2019

12 Körber A.,2013, PsoNet-Ruhr, Komorbiditä-ten der Psoriasis, zertifizierte Fortbildung https://www.der-niedergelassene-arzt.de/.../user.../HAUT_1-13_CME_Koerber.pdf, Zugriff am 13.03.2019

13 Adalimumab, orientierende Kriterien für eine zweckmäßigen Einsatz des Wirkstof-fes Adalimumab,http://www.hauptver-band.at/cdscontent/?contentid=10007.812533&portal=hvbportal&viewmode=content, Zugriff am 27.03.2019

14 Ramm-Fischer, A.,2018, Psoriasis-Leitlinie: Überblick zur systemischen Therapie, Gel-be Liste, https://www.gelbe-liste.de/der-matologie/leitlinie-psoriasis, Zugriff am 13.03.2019

14 Rheuma-online Österreich, https://www.rheuma-online.at, Zugriff am 13.03.2019

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Gemeinsam Gut Entscheiden: Warum mehr nicht immer besser istIm Jahr 2017 startete in Österreich mit Gemeinsam gut entscheiden eine In-formationskampagne über Therapien und Untersuchungen, die zu häufig eingesetzt werden, unnötige Kosten verursachen und Patientinnen und Patienten Schaden zufügen können (1). Diese Initiative wird vom Institut für Allgemeinmedizin und evidenz-basierte Versorgungsforschung (IA-MEV) an der medizinischen Universi-tät Graz geleitet und ist ein Koopera-tionsprojekt mit Cochrane Österreich an der Donau-Universität Krems.Vorbild der Kampagne ist die Choo-sing Wisely Initiative aus den USA, die es bereits seit 10 Jahren gibt (2). Mittlerweile veröffentlichen einige Länder (Europa, USA, Australien, Ka-nada) im Zuge ähnlicher Kampagnen Empfehlungen, die einer Über- bzw. Unterversorgung in der Medizin ent-gegenwirken sollen (3-6). Mit Top 5-Lis-ten der wichtigsten Empfehlungen aus jedem Fachbereich sorgt Gemein-sam gut entscheiden dafür, dass die-se Informationen dort ankommen, wo sie gebraucht werden: Bei den Ärz-tinnen und Ärzten, Patientinnen und Patienten. Wie kommt es zu einer Überversor-gung? Nach der Sorge vor Behand-lungsfehlern ist ein häufiger Grund

für nicht notwendige Therapien und Untersuchungen der Druck seitens der Patientinnen und Patienten. Das zeigte eine Umfrage von Internisten in Deutschland (7). Es gibt Fälle, wo eine Untersuchung oder Behandlung nicht sinnvoll ist, sondern im Gegenteil so-gar schaden könnte. Mit Foldern für Laien und Interessierte unterstützt Gemeinsam gut entscheiden Ärztin-nen und Ärzte bei der täglichen, oft zeitintensiven Aufklärungsarbeit und hilft Patientinnen und Patienten, die richtige Entscheidung zu treffen. Den Anfang machten die Österreichi-sche Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie und die Gesellschaft für Allgemeinmedizin. Diese und zukünf-tige Top 5-Listen weiterer Fachgesell-schaften sind auf www.gemeinsam-gut-entscheiden.at verfügbar. Die Österreichische Gesellschaft für All-gemeinmedizin und Familienmedizin (ÖGAM) wählte fünf Empfehlungen aus, zu der nun eine Kampagne ge-startet wird:

1. Keine Antibiotika bei Erkältung2. Nicht jeder Rückenschmerz ver-

langt nach Bildgebung3. Keine Antibiotika für Kinder mit

leichter Mittelohrentzündung4. Bakteriurie ist nicht immer ein

Grund für Antibiotika5. Kein PSA-Screening

1. Keine Antibiotika bei ErkältungAuch wenn es niemand so recht glau-ben will: An Schnupfen, Halsweh und Husten sind fast immer Viren schuld, und es gibt kein Medikament, das eine Erkältung ursächlich bekämpfen kann.

Unter Druck Trotzdem kennt vermutlich jede Hausärztin und jeder Hausarzt das Problem, dass erkältete Patientinnen und Patienten um ein Antibiotikum bitten. Auch spielen Ängste vor mög-lichen juristischen Konsequenzen eine Rolle in der Therapieentschei-dung der Ärztinnen und Ärzte. Das Risiko, eine bakterielle Infektion zu übersehen, ist jedoch verhältnismä-ßig klein im Vergleich zu potenziellen Nebenwirkungen.

Fazit:Antibiotika sind zur Behandlung von viralen Infektionen der oberen Atem-wege nicht geeignet. Es besteht je-doch eine Gefahr von Nebenwirkun-gen und der Entwicklung von Resis-tenzen.

2. Nicht jeder Rückenschmerz verlangt nach Bildgebung

Rückenschmerzen sind in Österreich Volkskrankheit Nummer Eins, jeder dritte Erwachsene in Österreich lei-det laut Umfragen darunter. (Statis-

Die TOP 5 der AllgemeinmedizinDr.in Jana Meixner | Dr.in Anna Glechner

Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie, Donau-Universität Krems

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tik Austria) Menschen mit Schmer-zen in der Wirbelsäule werden zu oft und zu schnell zu Röntgen, Com-putertomographie (CT) oder Ma-gnetresonanztomographie (MRT) überwiesen. Wissenschaftliche Un-tersuchungen zeigen, dass frühe Bildgebung zu keiner statistisch sig-nifikanten Besserung des Beschwer-debildes führte (8, 9). Eine radiologische Untersuchung in-nerhalb der ersten sechs Wochen gilt als Überdiagnostik, sofern kein kon-kreter Verdacht auf eine gefährliche Ursache besteht. Eine Zusammenfas-sung verschiedener Studien machte deutlich: Von 200 Patientinnen und Patienten von durchschnittlich 43 Jahren mit unter zwölf Wochen an-dauernden Rückenschmerzen wur-den 100 radiologisch untersucht, 100 nicht. Nach zwei Jahren hatten beide Gruppen gleich viele Schmerzen oder körperliche Einschränkungen, egal ob eine Bildgebung erfolgt war oder nicht. (10, 11)

„Red flags“ Die wenigsten radiologischen Unter-suchungen liefern eine Erklärung für Kreuzschmerzen. Zu aufwändiger Bildgebung wie der MRT sollten Ärz-tinnen und Ärzte nur zuweisen, wenn folgende Warnhinweise mit dringen-dem Handlungsbedarf, auch „red flags“ genannt, vorliegen:

◗ Frakturverdacht nach schwerwie-gendem Trauma, Bagatelltrauma bei älteren oder Osteoporosepati-entinnen und –patienten oder Pa-tientinnen und Patienten mit syste-mischer Steroidtherapie

◗ Verdacht auf Tumor◗ Verdacht auf Infektion◗ Radikuläre Symptomatik

Fazit: Bei Rückenschmerzen sollte gezielt und nur bei Verdacht auf schwer-wiegende Ursachen eine Bildgebung erfolgen. In den meisten Fällen ver-schwinden die Beschwerden nach einigen Wochen von selbst.

3. Keine Antibiotika für Kinder mit leichter Mittelohrentzündung

Obwohl das für besorgte Eltern ver-mutlich nicht leicht ist, sollten sie anfangs abwarten und beobachten, wenn ihre Kinder an leichter, einsei-tiger Mittelohrentzündung leiden. Denn ist das betroffene Kind zwi-schen zwei und 12 Jahre alt und ist der Verlauf der Erkrankung nicht dramatisch, wird keine Therapie mit Antibiotika empfohlen (12, 13). Medika-mente zur Symptombekämpfung wie Schmerzmittel oder fiebersenkende Mittel können natürlich sinnvoll sein. Ausnahme sind Kinder unter zwei Jahren mit Entzündung beider Ohren oder eitrigem Ausfluss: Sie sollten

sofort ein Antibiotikum erhalten. Vorsichtiger sein sollte man auch bei Säuglingen, plötzlicher Verschlim-merung der Symptome oder hohem Fieber.

Watch-and-waitOb Antibiotika notwendig sind, ist in-dividuell je nach Schwere der Erkran-kung, Alter und Allgemeinzustand des Kindes zu entscheiden. Unbedingte Voraussetzung für die sogenannte watch-and-wait Praxis sind selbstverständlich die Möglich-keit der betroffenen Familien, im Be-darfsfall jederzeit ärztliche Hilfe zu bekommen, und die Möglichkeit re-gelmäßiger medizinischer Kontrollen.Fazit:Kinder mit leichter Mittelohrentzün-dung brauchen nicht zwangsläufig Antibiotika. Lieber abwarten, wie sich die Infektion entwickelt und dann erneut entscheiden.

4. Bakteriurie ist nicht immer ein Grund für Antibiotika

Immer wieder finden sich Bakterien im Harn von Menschen, die völlig beschwerdefrei sind und keine An-zeichen eines Harnwegsinfektes zei-gen. Das betrifft besonders oft ältere Menschen oder Menschen, die einen Harnkatheter haben oder hatten. Oft ist die Bakteriurie ein Zufallsbefund im Zuge von Routineuntersuchun-

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gen. Bei 25 bis 50 % der älteren Frau-en und 15 bis 40 % der älteren Män-ner in Langzeitpflegeeinrichtungen lassen sich Bakterien im Harn nach-weisen (14).

Ohne Beschwerden keine Behandlung?Menschen mit symptomloser Bakteri-urie profitieren im Allgemeinen nicht von einer Therapie mit Antibiotika. (14) Im Gegenteil: Insgesamt überwiegen eher die Nebenwirkungen der Medi-kamente wie Durchfall oder Übelkeit. Die Gefahr der Resistenzentwicklung ist ein weiterer wichtiger Faktor. So-lange sie also keine Probleme ver-ursachen, können Betroffene versu-chen, die Keime durch großzügiges Trinken und häufiges Entleeren der Blase auf natürlichem Weg aus dem Harntrakt zu spülen. Cave: Eine Ausnahme bilden Schwan-gere und Patientinnen und Patienten vor Operationen am Urogenitaltrakt.

Fazit:Eine antibiotische Behandlung ist bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten außer in den oben genann-ten Ausnahmefällen nicht indiziert.

5. Kein PSA-ScreeningDer PSA-Test ist kein zuverlässiger Test, falsch positive Ergebnisse sind mit über 58 % mehr die Regel denn Ausnahme (15, 16). Auffällige oder nicht eindeutige Ergebnisse verunsichern. In der ERSPC-Studie zeigte sich, dass mit PSA-Screening pro Jahr 4 von 10.000 Männern an Prostata-krebs starben, ohne Screening 5 von 10.000. Insgesamt war die jährliche

Mortalität jedoch in beiden Gruppen gleich hoch: 19 pro 10.000 Studien-teilnehmer, egal ob sie untersucht wurden oder nicht (17).

Einer von vierDas Prostatakarzinom ist in Öster-reich die häufigste Krebserkrankung des Mannes, etwa jeder vierte männ-liche Krebspatient ist ein Prostata-karzinompatient. Durch die höhere Awareness und vermehrte Scree-ningprogramme wird das Prostata-karzinom häufiger diagnostiziert. Wird ein aggressiver Tumor rechtzei-tig erkannt, kann das lebensrettend sein. Es besteht dennoch die Gefahr der Überdiagnostik und Überthera-pie. Vom routinemäßigen Screening

der Prostata bei beschwerdefreien Männern wird deshalb abgeraten.

Fazit:Screening gesunder Männer auf Prostatakarzinom verbessert nicht das Überleben. Männer sollten zu-vor über ihr individuelles Risiko und die möglichen Folgen einer Unter-suchung aufgeklärt werden, denn Überdiagnosen und das Risiko falsch positiver Ergebnisse überwiegen oft den Nutzen. InteressenkonfliktSowohl Frau Dr.in Jana Meixner als auch Frau Dr.in Anna Glechner erklä-ren, dass bei ihnen kein Interessen-konflikt vorliegt.

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toniou SA, Torella F. Statin therapy in lower limb peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis. Vascular Pharma-cology. 2014;63(2):79-87.

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• Robert Koch-Institut (Hrsg.): Krebs in Deutschland 2009/2010. Häufigkeiten und Trends, Berlin 2013

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• https://www.medizin-transparent.at/pros-tatakrebs-psa-tests-bringen-wenig.

April 2019 9

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Chronische Herzinsuffizienz (CHI) be-trifft in den Industrienationen etwa ein bis zwei Prozent der Erwachsenen – d.h. umgerechnet auf Österreich sind zwischen 80.000 und 160.000 Personen von dieser Erkrankung be-troffen. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu; in der Altersgruppe der über 70-Jährigen leiden mehr als 10 Pro-zent an chronischer Herzinsuffizienz. In den letzten Jahrzehnten haben In-zidenz und Prävalenz der Herzinsuf-fizienz (HI) allgemein zugenommen. Dies ist wahrscheinlich multifakto-riell bedingt: durch die allgemein gestiegene Lebenserwartung, durch eine steigende Überlebensrate nach Myokardinfarkt und durch die Zunah-me der Risikofaktoren, wie arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus. [1,2]

Herzinsuffizienz ist mit einer hohen Mortalität assoziiert – etwa 40 bis 50 Prozent der Betroffenen verster-ben innerhalb von fünf Jahren. Damit ist die Prognose schlechter als bei den meisten Malignomen. [3,4]

Bei chronischer Herzinsuffizienz – v.a. bei reduzierter Auswurffraktion (HFrEF – Heart Failure with reduced Ejection Fraction) – gibt es gut wirk-same Therapieoptionen, die im Gro-ßen und Ganzen auf dem Konzept basieren, dass die Verringerung der Aktivierung neurohormonaler Syste-me, zu welcher es durch die Herzin-suffizienz kommt, eine Verschlechte-rung der kardialen Funktion hintan-hält. Mit den vorrangig eingesetzten

Substanzklassen – Angiotensin-Con-verting-Enzyme(ACE)-Hemmer, An-giotensin-Rezeptor-Blocker (ARB), Betablocker und Mineralokortikoid-Rezeptor-Blocker (Spironolacton und Eplerenon) – ist eine effektive phar-makologische Therapie verfügbar, die das Überleben der Patientinnen/Patienten verbessert. [5] Dabei konnte gezeigt werden, dass die Kombinati-on der unterschiedlichen Substanz-klassen bzw. deren stufenweiser Einsatz zu einem Überlebensvorteil führt [6], was entsprechend in den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) 2016 abgebildet ist. [7] Eine adäquate me-dikamentöse Therapie kann die Le-benserwartung der Betroffenen bis zu verdreifachen. [8]

Große, randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass nicht nur die richtige Medikation, sondern v.a. die richtige Medikation in der richti-gen Dosierung einen Überlebensvor-teil bringt und stationäre Aufenthalte reduziert. Entsprechend definieren die Leitlinien zu den einzelnen Sub-stanzklassen Zieldosierungen und entsprechend sollten Patientinnen/Patienten für eine optimale medika-mentöse Therapie die einzelnen Sub-stanzen auch in dieser Zieldosis bzw. d.h. in der maximal tolerierten Ziel-dosis verordnet werden. Nichtsdes-totrotz erfolgt in der Praxis oftmals eine nicht ausreichende medikamen-töse Therapie – einerseits indem

nicht alle empfohlenen Substanzklas-sen verordnet werden und anderer-seits indem die verordneten Substan-zen nicht in der Zieldosis verabreicht bzw. nicht bis zur maximal tolerierten Dosis gesteigert werden. [9] Eine Er-höhung der Leitlinien-Adhärenz, v.a. hinsichtlich Dosissteigerung bis zur Zieldosis bzw. maximal tolerierten Dosis, geht mit einer Reduktion der Mortalität einher, wie auch österrei-chische Daten belegen. [10, 11]

Vor diesem Hintergrund ist es wich-tig, an Strategien zu arbeiten, die dazu beitragen, den Einsatz der medikamentösen Therapie in der adäquaten Dosierung zu fördern. Hausärztinnen/Hausärzte haben in der Betreuung von Patientinnen/Patienten mit chronischer Herzinsuf-fizienz – sowohl als primäre Anlauf-stelle als auch in der kontinuierlichen Versorgung – eine zentrale Funktion. Daher hat das Competence Center Integrierte Versorgung (CCIV) im Auf-trag der österreichischen Sozialver-sicherung als Service für Ärztinnen und Ärzte einen A4-Folder erarbeitet, welcher basierend auf den ESC-Leitli-nien 2016 [7], in anschaulicher Form die Pfade für die Diagnostik der chro-nischen Herzinsuffizienz sowie für die Therapie der HFrEF abbildet und Hinweise für Optimierungsmaßnah-men (zur Optimierung von Blutdruck, glomerulärer Filtrationsrate, Kalium-spiegel oder Herzfrequenz) enthält, wodurch eine Dosissteigerung bis

Diagnose- und Behandlungspfad für Patientinnen/Patienten mit chronischer HerzinsuffizienzChristine Trischak, Gerald Gredinger | Sylvia Reitter-PfoertnerCompetence Center Integrierte Versorgung

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zur Zieldosis bzw. maximal tolerier-ten Dosis gefördert werden soll.Der Folder wurde in Kooperation mit externen Herzinsuffizienz-Spezialis-ten erarbeitet, wobei die konkrete Operationalisierung durch ein Team rund um Priv.-Doz. Dr. Deddo Mörtl, Universitätsklinikum St. Pölten, er-folgte. Nachfolgend wurden die Pfa-de mit der AG Herzinsuffizienz der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft (ÖKG) akkordiert und in der Folge stimmte die ÖKG den Pfa-den und dem Folder zu.Der Folder „Diagnose- und Behand-lungspfad für Patientinnen/Patien-ten mit chronischer Herzinsuffizienz“ ist auch über die CCIV-Webseite (un-ter https://www.cciv.at/cdscontent/?contentid=10007.801330&portal=ccivportal&viewmode=content) abruf-bar bzw. dort online zu bestellen und steht somit dem niedergelassenen Bereich ab sofort als Servicetool zur Verfügung.

References1. Mörtl D. Herzinsuffizienz: DFP-Literatur-

studium. Österreichische Ärztezeitung [Internet]. 2016 [cited 2017 Jul 18]; 20–9. Available from: http://www.aerztezeitung.at/fileadmin/PDF/2016_Verlinkungen/Sta-te_Herzinsuffizienz.pdf

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4. Stewart S, Ekman I, Ekman T, Odén A, Ro-sengren A. Population impact of heart failu-re and the most common forms of cancer: A study of 1 162 309 hospital cases in Sweden (1988 to 2004). Circ Cardiovasc Qual Out-comes. 2010; 3: 573–80. DOI: 10.1161/CIR-COUTCOMES.110.957571.

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Für Sie gelesenHepatitis C

Weltweite Elimination von Hepatitis CHeffernan A, Cooke GS, Nayagam S, Thursz M, Hallett TB: Scaling up pre-vention and treatment towards the elimination of hepatitis C: a global mathematical model. Lancet. 2019 Jan 28. pii: S0140-6736(18)32277-3h t t p s : / / w w w . s c i e n c e d i -r e c t . c o m/s c i e n c e/a r t i c l e/p i i/S0140673618322773?via%3Dihub, Zugriff am 26.3.2019

Um die Prävalenz der Hep C welt-weit effektiv zu senken, sind 4 Maßnahmen wichtig:◗ Verbesserung der Blutsicherheit

und der Infektionskontrolle◗ Opioidsubstitution und Nadelaus-

tauschprogramme bei intravenö-sen Drogenkonsumenten

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Outcome der modernen Hepatitis C TherapieCarrat F, Fontaine H, Dorival C et al: Clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C after direct-acting antiviral treatment: a prospective co-hort study. Lancet February 11, 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32111-1, nur abstract frei zu-gänglich, Zugriff am 26.3.2019In dieser Studie wurden 7.344 Patien-ten mit Hepatitis C inkludiert, die mit einer direkt wirkenden antiviralen

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IMPRESSUM: Offenlegung (§ 25 Mediengesetz), Internet: www.kgkk.at/impressum/offenlegung. Medieninhaber und Herausgeber: Kärntner Gebietskrankenkasse, 9021 Klagenfurt am Wörthersee, Kempfstraße 8. Grundlegende Richtung des periodischen Mediums: Fach- und Informationsblatt für die Vertragsärzte der Kärntner Gebietskrankenkasse über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und andere mit dem Vertragsverhältnis zwischen der Kärntner Gebietskrankenkasse und den Vertragsärzten im Zusammenhang stehenden Belange. Grafik und Druck: Satz- und Druckteam | www.sdt.at | Fotos: shutterstock.com DS 10 320 251

KÄRNTNERGEBIETSKRANKENKASSE

www.kgkk.atFür weitere Informationen wenden Sie sich bitte an:

Dr. Christian SturmGesundheitsökonomie

A-9021 Klagenfurt am Wörthersee, Kempfstraße 8Tel.: 050 5855-4891, Fax: 050 5855-4895

E-Mail: christian.sturm@kgkk.at

Substanz therapiert wurden. Dadurch sinkt das Mortalitätsrisiko und das Risiko für ein hepatozelluläres Karzi-nom. Die Studienautoren empfehlen, alle Patienten mit einer chronischen Hepatitis C Infektion mit einem DAA zu therapieren.

Perspektive für ÖsterreichIn Österreich sind die Voraussetzun-gen für eine massive Reduktion der Hep C Prävalenz und einer verbesser-ten Prognose für Infizierte gegeben. Die Blutsicherheit entspricht höchsten internationalen Standards, die Opioid-substitution ist möglich, die direkt wir-kenden antiviralen Medikamente sind mittlerweile ohne Einschränkung auf Erkrankungsstadien für alle Infizierten auf Kassenkosten rezeptierbar und die Hep C Diagnostik ist verfügbar.

(Datenquelle: maschinelle Heilmittel-Abrechnung, BIG)

Patientenzahlen seit der Verfügbarkeit der DAA Therapeutika

Patienten mit moderner Hep C Medikation

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