Band 23 - Gesundheitskasse

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Erhältlich im Buchhandel oder beim Institut für Gesellschafts- und Sozialpolitik - Johannes Kepler Universität Linz, Altenbergerstraße 69, A - 4040 Linz, Telefon (0732) 2468-7161

In der Reihe Gesundheitswissenschaften sind erhältlich:

Joachim Gerich und Sarah SebingerAuswirkungen von Belastungen und Ressourcen auf die Gesundheit von LehrerInnenAspekte der betrieblichen Gesund-heitsförderung allgemein bildenden höheren Schulen in OÖ259 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 3-900581-48-7, € 21,102007

Band 31

Anna Maria Dieplinger undAnna Labek Gender friendly HospitalEntwicklung von Leitlinien für eine Gesundheitseinrichtung106 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 978-3-900581-49-7, € 14,402007

Band 32

Margit Mayr und Markus LehnerZwischen mobiler Pflege undKrankenhaus Eine prekäre Schnittstelle derVersorgung im Alter199 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 978-3-900581-50-3, € 14,402007

Band 33

Gerda HinterreiterAuswirkungen der Arzt-PatientInnen-Beziehung am Beispiel Cholesterinsenkung 210 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 978-3-900581-51-0, € 16,902008

Band 34Andrea Wesenauer und Werner Bencic (Hrsg.)Betriebswirtschaftliche Instrumente der Unternehmenssteuerung in der sozialen Krankenversicherung226 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 3-900581-46-0, € 16,902006

Band 29

Martina Amler und Werner Bencic (Hrsg.)Ökonomie und GesundheitLösbare Herausforderung oder dau-ernder Widerspruch143 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 3-900581-47-9, € 14,402006

Band 30

38 Klaus Hubatka (Hrsg.)

Soraya Wölfl und Heinz BrockIntegrierte Versorgung von Brustkrebs175 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 978-3-900581-52-7, € 14,402009

Band 35

Stefan SpitzbartBarrieren bei der Inanspruchnahme von PsychotherapieErgebnisse einer empirischen Studie bei TherapienutzerInnen in Oberösterreich140 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 3-900581-44-4, € 14,402004

Band 28

Werner Bencic (Hrsg.)Versorgung mit Antidepressiva119 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 3-900581-39-8, € 14,402003

Band 23

Éva Rásky und Frauengesundheitszentrum Graz (Hrsg.)Info-Kompass Frauengesundheit243 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 3-900581-40-1, € 16,902003

Band 24

Sylvia Groth und Éva Rásky (Hrsg.)Das FrauengesundheitsprogrammGrazGender Health Audit in sechs Grazer Betrieben90 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 3-900581-41-X, € 14,402003

Band 25

Siegfried Almer und Werner Bencic (Hrsg.)Mittelverwendung versus MittelverschwendungFehl-, Über- und Unterversorgung im Gesundheitswesen173 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 3-900581-42-8, € 14,402004

Band 26

Wolfgang Jörg LuhanEffizienz des österreichischen GesundheitssystemsEin internationaler Vergleich der Wirtschaftlichkeit des Gesundheitssektors in Österreich175 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 3-900581-43-6, € 14,402004

Band 27

Erfolg von Kur, Rehabilitation und Wellness

Ergebnisse von Befragungen zur Qualitätssicht der Anbieter,

Kunden und Zuweiser

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Werner Bencic, Thomas Dorner, Gerlinde Grasser (Hrsg.)Health in All PoliciesGesundheit in allen Politikfeldern159 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 978-3-900581-59-6, € 14,402009

Band 36

Alexander Starzer, Alfred Uhl, Alexandra Puhm, Julian Strizek, Ulrike Auracher, Aron KampuschAlkoholintoxikationen bei Kindern und Jugendlichen in OÖ188 Seiten, DIN A 5, broschiert, ISBN 978-3-900581-60-2, € 14,402010

Band 37

Klaus Hubatka (Hrsg.)

Erfolg von Kur, Rehabilitation und Wellness

Ergebnisse von Befragungen zur Qualitätssicht der

Anbieter, Kunden und Zuweiser

Linz, 2010

Schriftenreihe “Gesundheitswissenschaften” Herausgegeben von Univ.-Prof. Dr. Josef Weidenholzer

Institut für Gesellschafts- und Sozialpolitik Johannes Kepler Universität Linz

In Zusammenarbeit mit der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse

Band 38: „Erfolg von Kur, Rehabilitation und Wellness – Ergebnisse von Befragungen zur Qualitätssicht der Anbieter, Kunden und Zuweiser“

Wissenschaftlicher Beirat:

Dr. Martin Gleitsmann, Wirtschaftskammer Österreich Mag. DDr. Oskar Meggeneder, Universitäts- und Fachhochschullektor Dr. Michaela Moritz, Österr. Bundesinstitut für Gesundheitswesen Univ.-Prof. Dr. R.H. Noack, Ph.D., Institut für Sozialmedizin, Universität Graz Dr. Hans Popper, Direktor OÖ Gebietskrankenkasse Dr. Josef Probst, Generaldirektor-Stellvertreter Hauptverband der

österr. Sozialversicherungsträger Univ.-Prof. Dr. Reinbert Schauer, Institut für Betriebswirtschaftslehre der

gemeinschaftlichen Unternehmen, Universität Linz Univ.-Prof. Dr. Josef Weidenholzer, Institut für Gesellschafts- und Sozialpolitik, Universität Linz Redaktionelle Betreuung: Mag. Werner Bencic, MPH OÖ Gebietskrankenkasse

Medieninhaber: OÖ Gebietskrankenkasse Copyright 2010 bei den AutorInnen

Umschlag: Cornelia Bouchal

ISBN 978-3-900581-61-9

Printed in Austria

5

Inhaltsverzeichnis

1 Was ist neu am Qualitätsmanagement? (Klaus Hubatka) 11

1.1 Einleitende Bemerkungen zur grundsätzlichen Bedeutung von Ergebnis und Erfolg im Gesundheitsmanagement 11

1.2 Die Qualität der Angebotsleistung im Gesundheitstourismus und im therapeutischen Gesundheitsmanagement: ein neuer Ansatz oder ein alter Hut? Was haben sich bereits die alten Römer von ihrer Therme erwartet? 13

1.2.1 Entwicklung der Qualitätsorientierung in der Gesundheitsleistung beziehungsweise beim Gesundheitsangebot 14 1.2.2 Geschichtliche Bedeutung des Outcomes im Gesundheitsmanagement 15

1.3 Qualitätsmanagement als wesentlicher Wettbewerbsfaktor und dessen Dimensionalität im modernen Gesundheitsmanagement 16

1.3.1 Klassischer Ansatz der Qualitätsdimensionen im Gesundheitsmanagement 17 1.3.2 Neuer Ansatz der Qualitätsdimensionen im Gesundheitsmanagement 20

1.4 Die Entwicklung der Kurerfolgskontrolle als Vorläufer der Ergebnisqualitätsdefinition im Kur- und Rehabilitations- bereich: Der Nachweis der Wirkung wird wieder entdeckt 22

1.4.1 Die Kurerfolgskontrolle als Vorläufer der modernen Outcomeforschung 22 1.4.2 Mögliche Messkriterien für den Kurerfolg als Beispiel für die aktuelle Outcomeforschung 24

1.5 Ein neuzeitlicher Ansatz des Qualitätsmanagements setzt auf breiter Wissensbasis auf und antizipiert zukünftige Entwicklungen 25

1.5.1 Neuer Fokus auf die Erfolgsqualität 26 1.5.2 Internationale Entwicklungen der Outcomeforschung und die Auswirkungen auf die Ergebnisqualität 27

1.6 Gedanken zur Zukunft der Ergebnisqualität und einer Erfolgs- garantie im therapeutischen Gesundheitsmanagement: Gesundheitserfolg eingetreten oder keine Bezahlung? 29

1.7 Grundsätze der folgenden Ergebnisanalysen und empirischen Befunde im therapeutischen Gesundheitsmanagement 31

2 Allgemein gültige, thematische Abgrenzungen der Qualitäts- dimensionen sowie von Kur und Rehabilitation (Klaus Hubatka) 35

2.1 Qualitätsdimensionen des Qualitätsmanagements im Reha- und Kurbereich 35

2.1.1 Strukturqualität 35 2.1.2 Prozessqualität 36 2.1.3 Ergebnisqualität 37

6

2.2 Zusammenwirken der Qualitätsdimensionen nach Donabedian 38

2.3 Kur und Rehabilitation 39 2.3.1 Kur 39

2.3.1.1 Definition 39 2.3.1.2 Gesetzliche Grundlagen 39

2.3.2 Rehabilitation 40 2.3.2.1 Definition 40 2.3.2.2 Gesetzliche Grundlagen 41 2.3.2.3 Abgrenzung der Rehabilitation zur Kur in Österreich 41

3 Qualitätsdimensionen aus Sicht der Unternehmen/Anbieter (Andrea Aistleitner) 45

3.1 Einleitung 45 3.1.1 Ausgangssituation 45 3.1.2 Zielsetzung 46 3.1.3 Vorgehensweise 47

3.2 Tourismus und Gesundheitstourismus im Speziellen 48 3.2.1 Der Begriff „Tourismus“ 48 3.2.2 Der Begriff „Gesundheitstourismus“ 49 3.2.3 Rehabilitation, Kur und Wellness als Marktsegmente des Gesundheitstourismus 51

3.2.3.1 Die Rehabilitation 51 3.2.3.2 Die Kur 51 3.2.3.3 Wellness 52

3.2.4 Abgrenzung Rehabilitation – Kur – Wellness (allgemein) 54 3.3 Qualitätsorientierung im Gesundheitstourismus 55

3.3.1 Dienstleistungsqualität 57 3.3.1.1 Definition des Begriffes „Dienstleistungsqualität“ 57 3.3.1.2 Bestimmung der Dienstleistungsqualität im Gesundheitstourismus 59

3.3.2 Medizinische Qualität im Gesundheitstourismus 64 3.3.2.1 Medizinischer Outcome 66 3.3.2.2 Gesundheitsnutzen 66

3.3.3 Qualitätsdimensionen im Gesundheitstourismus 67 3.3.4 Abgrenzung Rehabilitation – Kur – Wellness (aus Sicht des Qualitätsmanagements) 68

3.4 Wettbewerbsanalyse mittels e-questionnaire 72 3.4.1 Ziele der empirischen Erhebung 72 3.4.2 Methodisches Vorgehen 72 3.4.3 Darstellung der Ergebnisse der empirischen Erhebung 74

3.4.3.1 Qualitätsmanagement im Unternehmen 74 3.4.3.2 Bedeutung und Ausformung der Strukturqualität 78 3.4.3.3 Bedeutung und Ausformung der Prozessqualität 80 3.4.3.4 Bedeutung und Ausformung der Ergebnisqualität 83 3.4.3.5 Künftige Entwicklung und Bedeutung des Qualitätsmanagements 87

3.5 Vergleichende Analyse 94 3.5.1 Das Management-Instrument „Qualität“ 94

3.5.1.1 Dienstleistungsqualität 94 3.5.1.2 Medizinische Qualität 95

3.5.2 Conclusio 95

7

3.6 Ausblick: Qualitätsentwicklungen im Gesundheitstourismus 96 3.6.1 Konzentration auf eine umfassende Ergebnisqualität 97 3.6.2 Neue Ansätze des Qualitätsmanagement aus Kundensicht – Total Quality Management 97 3.6.3 Weitere Entwicklungen im Gesundheitstourismus im Hinblick auf Qualität 98

3.6.3.1 Qualitätsorientierung im Marktsegment Rehabilitation 98 3.6.3.2 Qualitätsorientierung im Marktsegment Kur 99 3.6.3.3 Qualitätsorientierung im Marktsegment Wellness 100

3.7 Schlussfolgerungen / Fazit 100

4 Qualitätsdimensionen aus Sicht der Patienten/Kunden (Doris Neundlinger) 107

4.1 Einleitung 107 4.1.1 Zielsetzung 107 4.1.2 Methodik 108 4.1.3 Untersuchungsablauf 108

4.2 Inhaltliche Begriffsabgrenzung 109 4.2.1 Patientencompliance 109 4.2.2 Patientenmotivation 111

4.3 Analyse und Messung der Patientencompliance 111 4.3.1 Direkte Verfahren zur Compliancebestimmung 112 4.3.2 Indirekte Verfahren zur Compliancebestimmung 112

4.3.2.1 Pill-counting 113 4.3.2.2 Patientenangaben 113 4.3.2.3 Einhaltung von Arzt- oder Klinikterminen (Appointment-keeping) 113 4.3.2.4 Messung eines erwarteten biologischen Effektes beziehungsweise Therapiewirkungen 114 4.3.2.5 Elektronische Monitorsysteme 114 4.3.2.6 Apothekenlisten 114

4.4 Einflussfaktoren der Patientencompliance 114

4.5 Empirische Befunde zur Patientencompliance beziehungsweise Patientenmotivation sowie der Ergebnisqualität 118

4.5.1 Soziodemografische Ergebnisse 118 4.5.1.1 Altersverteilung 118 4.5.1.2 Geschlechterverteilung 118 4.5.1.3 Schulbildung 119 4.5.1.4 Beruflicher Status 119

4.5.2 Ergebnisse der Aufenthaltsmotivation 120 4.5.2.1 Motivation hinsichtlich eines therapeutischen Erfolges 120 4.5.2.2 Aktive Mitarbeit bei Behandlungen und Therapien 121 4.5.2.3 Änderung des gesundheitsbezogenen Verhaltens 121 4.5.2.4 Aufgabe von ungesunden Lebensweisen verbunden mit persönlichem Verzicht 122

4.5.3 Ergebnisse des Gesundheitserfolges 123 4.5.3.1 Aufenthaltsbezogene Ziele 124

4.5.4 Ergebnisse der Einflussfaktoren 125

8

4.5.5 Unterschiede zwischen empirischen Ergebnissen und theoretischen Konzeptionen 126

4.5.5.1 Depressionen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind 126 4.5.5.2 Besserung der Beschwerden während des Aufenthaltes 128 4.5.5.3 Maßnahmen, die den Lebensstil betreffen und diesen ändern sollen 129 4.5.5.4 Kenntnis einer lebenslangen Behandlungsnotwendigkeit 130 4.5.5.5 Sprachbarrieren (Fremdsprachenkenntnisse des Personals) 132

4.5.6 Unterschiede in der Auswirkung auf die Motivation zwischen dem Kur- und Rehabilitationsbereich 133

4.5.6.1 Lange Behandlungsdauer 133 4.5.6.2 Regelmäßige Einnahme von mehreren Arzneimitteln 134 4.5.6.3 Aufgetretene Nebenwirkungen und Schmerzen durch Behandlungen oder Therapien 135 4.5.6.4 Verständnis- oder Gedächtnisprobleme 137 4.5.6.5 Therapieerfolg, der nicht den Erwartungen entspricht 138 4.5.6.6 Verständigungsprobleme, weil Arzt oder Therapeut Fremdwörter benutzt 139 4.5.6.7 Häufiger Arztwechsel während des Aufenthaltes 140

4.5.7 Unterschiede zwischen der Auswirkung auf die Motivation und des positiven Therapieerfolges im Kur- und Rehabilitationsbereich 141

4.5.7.1 Schlechte Prognosen für die Heilung der Erkrankung 141 4.5.7.2 Depressionen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind 143 4.5.7.3 Regelmäßige Einnahme von mehreren Arzneimitteln 144 4.5.7.4 Aufgetretene Nebenwirkungen beziehungsweise Schmerzen durch Behandlungen oder Therapien 146 4.5.7.5 Mangelndes Einbeziehen von Gästen beziehungsweise Patienten in Entscheidungen bezüglich Behandlungen und Therapien 148 4.5.7.6 Fehlende Unterstützung beim Umsetzen der Therapie 150 4.5.7.7 Verständnis- oder Gedächtnisprobleme 151 4.5.7.8 Kenntnis einer lebenslangen Behandlungsnotwendigkeit 153 4.5.7.9 Fehlen von korrekten und spezifischen Therapieanweisungen 154

4.5.8 Hauptmotivatoren 155 4.5.8.1 Mit dem Aufenthalt verbundene Ziele 156 4.5.8.2 Besserer Wissensstand bezüglich Erkrankung, Behandlung und Therapie 158 4.5.8.3 Erhöhte Beweglichkeit für zumindest das nächste halbe Jahr 159 4.5.8.4 Erhöhte Selbstständigkeit für zumindest das nächste halbe Jahr 162

4.6 Zusammenfassung 164 4.6.1 Soziodemografische Befunde 164 4.6.2 Befunde der Aufenthaltsmotivation 164 4.6.3 Befunde des Gesundheitserfolges 164 4.6.4 Befunde der Einflussfaktoren 165

4.7 Schlussfolgerungen / Fazit 165

5 Qualitätsdimensionen aus Sicht der zuweisenden Ärzte (Eva Waldl) 167

5.1 Einleitung 167

5.2 Methodische Vorgehensweise und theoretische Grundlagen 168

5.2.1 Empirische Untersuchung 168 5.2.1.1 Fragebogeninhalte 168 5.2.1.2 Zielgruppe 168 5.2.1.3 Kriterien bei der Auswahl von Ärzten 169 5.2.1.4 Rücklauf des Fragebogens 169

9

5.2.2 Vergleich von Literatur zum QM in der Stoffwechselrehabilitation aus Deutschland und Österreich 171

5.2.2.1 Leitlinien in der Rehabilitation 172 5.2.2.2 Derzeitiger Stand der Leitlinienentwicklung bei der Rehabilitation in Deutschland 172 5.2.2.3 Anforderungsprofile und Empfehlungen bei der Stoffwechsel- rehabilitation in Österreich 173 5.2.2.4 Gegenüberstellung der verwendeten Leitlinien und Anforderungsprofile 174

5.3 Rehabilitation von Stoffwechselerkrankungen 176 5.3.1 Stoffwechselerkrankungen – Begriffsbestimmung 176 5.3.2 Stoffwechselrehabilitation bei der Pensionsversicherung 176

5.4 Analyse des Bedarfs und des Angebots hinsichtlich der Rehabilitation von Stoffwechselerkrankungen 177

5.4.1 Entwicklung von Stoffwechselerkrankungen in Österreich 177 5.4.1.1 Metabolisches Syndrom 177 5.4.1.2 Adipositas 178 5.4.1.3 Diabetes mellitus 182

5.4.2 Empirische Befunde zum Bedarf an Stoffwechselrehabilitation 185 5.4.2.1 Stationäre Rehabilitation bei Stoffwechselerkrankungen 185 5.4.2.2 Ambulante Rehabilitation 187 5.4.2.3 Einschätzung der Wartezeiten 188

5.4.3 Fazit zur Entwicklung der Erkrankungen, dem Bedarf und Angebot an Stoffwechselrehabilitation 189

5.5 Zuweisung in ein Rehabilitationszentrum 190 5.5.1 Auswahl einer Krankenanstalt – Patientensicht 190 5.5.2 Auswahl einer Krankenanstalt – ärztliche Sicht 192 5.5.3 Diskussion der Auswahlkriterien 195 5.5.4 Empirische Befunde hinsichtlich Auswahlkriterien eines Rehabilitationszentrums 195

5.5.4.1 Berücksichtigung der Wünsche der Patienten 195 5.5.4.2 Änderung des Patientenwunsches 196 5.5.4.3 Kriterien bei der Auswahl eines Zentrums 197 5.5.4.4 Fazit aus der empirischen Analyse und der konzeptionellen Diskussion 204

5.6 Anforderungen an das Qualitätsmanagement bei der zeitgemäßen Stoffwechselrehabilitation 204

5.6.1 Anforderungen an die Strukturqualität bei der Stoffwechselrehabilitation 205

5.6.1.1 Anforderungen an die Personalausstattung 205 5.6.1.2 Empirische Befunde zur Personalausstattung bei der Stoffwechselrehabilitation 208 5.6.1.3 Anforderungen an das therapeutische Angebot 211 5.6.1.4 Diagnostisches Angebot 217

5.6.2 Anforderungen an die Prozessqualität bei der Stoffwechselrehabilitation 217

5.6.2.1 Prozess der Zielvereinbarung 217 5.6.2.2 Therapiezusammenstellung 218 5.6.2.3 Behandlungsdauer 219 5.6.2.4 Nachsorge im Anschluss an die stationäre Rehabilitation 219

5.6.3 Empirische Befunde zur Prozessqualität bei der Stoffwechselrehabilitation 221

5.6.3.1 Dauer der Rehabilitation 221

10

5.6.4 Anforderungen an die Ergebnisqualität bei der Stoffwechselrehabilitation 223

5.6.4.1 Rehabilitationsziele 223 5.6.4.2 Indikatoren der Ergebnisqualität bei der Stoffwechselrehabilitation 224 5.6.4.3 Empirische Befunde zu den Anforderungen an die Ergebnisqualität 225

5.7 Zeitgemäßer Ansatz für die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität einer Stoffwechselrehabilitation 228

5.7.1 Ansatz für die Strukturqualität bei der Stoffwechselrehabilitation 229 5.7.1.1 Personelle Ausstattung 229 5.7.1.2 Therapeutisches Angebot 230 5.7.1.3 Diagnostisches Angebot 230

5.7.2 Ansatz für die Prozessqualität bei der Stoffwechselrehabilitation 230 5.7.2.1 Therapiezusammenstellung 230 5.7.2.2 Dauer der Rehabilitation 231 5.7.2.3 Nachsorge 231

5.7.3 Ansatz für die Ergebnisqualität bei der Stoffwechselrehabilitation 231 5.8 Schlussfolgerungen 232

5.8.1 Fazit 232 5.8.2 Resümee mit Ausblick 233

Abbildungsverzeichnis 241 Tabellenverzeichnis 245 AutorInnen 246

11

1 Was ist neu am Qualitätsmanagement?

Klaus Hubatka Von den Römern über die Kurerfolgskontrolle zur zeitgemäßen Ergebnis-qualität. 1.1 Einleitende Bemerkungen zur grundsätzlichen Bedeutung von

Ergebnis und Erfolg im Gesundheitsmanagement Im gesundheitsorientierten Dienstleistungsbereich – und dieser bildet in den folgenden Analysen den Ausgangspunkt der Betrachtungen – soll das Ergebnis einer Leistung durch Erfolg gesteuert werden. Damit kann man unter Erfolg ganz generell den positiven Abschluss im Sinne der Erfüllung einer vereinbarten Leistung oder eines vereinbarten Erfolges beziehungsweise auch die erfüllte Erwartungshaltung eines Kunden - konkret eines Gastes oder Patienten - verstehen. Vielfach wird unter dem Ergebnis ein bestimmter Outcome (im Sinne einer Ergebnisdarstellung beziehungsweise von „..valued results of care..“ nach Donabedian)1 als die Veränderung eines bestimmten Zustandes verstanden. Von einem erfolgreichen Ergebnis wäre daher dann zu sprechen, wenn die Veränderung eines Zustandes durch die Leistungserbringung auch auf eine geplante und erwartete Weise erfolgt ist. Zur Verdeutlichung der Problematik sei im Rahmen eines Analogie-schlusses auf eine Medikamenten-Gebrauchsinformation verwiesen, die bei eigenmächtigem Abbruch der Einnahme von einer „…Gefährdung des Behandlungserfolges….“ spricht, wobei eine Definition beziehungs-weise Quantifizierung des „Behandlungserfolges“ in diesem Zusammen-hang nicht gegeben ist und auch nur sehr schwer möglich sein wird (zum Beispiel Beschwerdefreiheit nach fünf Tagen). Daraus ableitend kommt aber auch schon die Vielschichtigkeit und Mehrdimensionalität von Erfolg im Zusammenhang mit dem Ergebnis einer Leistung beziehungsweise eines Angebotes im gesundheits-orientierten Dienstleistungsbereich (Gesundheitsdiensteanbieters/GDA) zum Ausdruck. Der Erfolg einer Leistung aus der Sicht des Anbieters beziehungsweise Leistenden wird eine andere Dimensionalität aufweisen, als aus der Sicht des Nachfragers beziehungsweise Kunden, dessen Erfolgsdefinition 1 Vgl. Schmidt (1997), S 63

12

eines Ergebnisses von einer Erwartungshaltung, einem Image, einer Nutzenwirkung und vielem mehr abhängig sein wird. Vor allem im therapeutischen Gesundheitsbereich wirkt sich diese Vielschichtigkeit besonders aus, weil sie zusätzlich von einer Heilungserwartung der Gäste/Patienten, von hohen Dienstleistungsanforderungen im Service-bereich, das heißt meist in Summe von qualitativ hochstehenden Anforderungen an die Leistung, geprägt sind. Beispielhaft sei hier folgender empirischer Befund kurz angeführt: Sowohl Kurbetriebe als auch Wellnessbetriebe legen auf die Ergebnisqualität ganz große Bedeutung in ihrer Leistungserbringung, wobei der Erfolg sowohl aus der Sicht des Anbieters als auch der Kunden teilweise wieder sehr unterschiedlich ist: Während ein Wellnessgast ein positives Ambiente, eine relaxende Therme (Erholungseffekt) oder einen gelungenen Abend bei Kerzenschein mit dem Partner als Erfolg definiert, kommt bei einem typischen Kurgast neben einer generellen Ambienteerwartung auch eine konkrete Erwartung in Richtung Gesundheitsnutzen und „merklicher“ Zustandsverbesserung dazu, sodass er erst bei Erfüllung aller Kriterien von einem erfolgreichen Kuraufenthalt spricht. Grundsätzlich lässt dies den Schluss zu, dass man im therapeutischen Gesundheitsmanagement nicht von EINER Ergebnisqualität und von EINER Erfolgsdefinition ausgehen kann, sondern diese – in sich vielschichtig - jeweils auf das Segment der Kunden beziehungsweise Nachfrage aber auch auf die jeweiligen Anbieter anzupassen hat. Dies würde aber auch bedeuten, dass „Mischbetriebe“ in diesem Bereich die unterschiedlichen Ergebnis- und Erfolgsqualitäten in ihrem Angebot widerspiegeln beziehungsweise für die unterschiedlichen Zielgruppen bereithalten müssen. Ob eine Erfüllung dieser unterschiedlichen Rollen der Anbieter dabei auch tatsächlich gelingt, darf bezweifelt werden, was grundsätzlich wieder für eine eindeutige Positionierung im therapeutischen Gesundheitsbereich, konkret in Richtung Wellness oder Kur oder Rehabilitation – unter besonderer Berücksichtigung des Out-comes oder der Ergebnisqualität – spricht (Outcome als Positionierungs-kriterium).

13

1.2 Die Qualität der Angebotsleistung im Gesundheitstourismus und im therapeutischen Gesundheitsmanagement: ein neuer Ansatz oder ein alter Hut? Was haben sich bereits die alten Römer von ihrer Therme erwartet?

Aktuelle Publikationen und Tagungen im Gesundheitsbereich sind stark zunehmend von den Inhalten und Bezeichnungen, wie zum Beispiel „Schwerpunkt auf Ergebnisqualität“, „Ergebnis- und Outcomeforschung“ et cetera, gekennzeichnet. Gerade der anglikanische Raum mit seiner „Mess- und Vergleichsorientierung“ hat hier großen Einfluss auf die bisher eher veränderungsunwilligen und innovationsfeindlichen Gesund-heitssysteme des deutschsprachigen Raumes. Gründe für situative Ver-änderungen sind teilweise bei international operierenden Beratungs-unternehmen und Klinikträgern zu finden, aber auch der „globalisierte Patient“ wird seinen Anteil an dieser Entwicklung haben. Messen, Kontrollieren und der operative Leistungsvergleich scheinen bisher im hiesigen Gesundheitssystem keinen Platz zu haben, da dies doch alles (als medizinisch begründete Dienstleistung) „sehr individuell“, „nicht vergleichbar“ und damit auch nicht messbar abläuft. Bedingt durch die notwendige Neuverteilung „knapper Ressourcen“ mit angespannten Budgets, hohen Aufwendungen und der zumutbaren Selbstbeteiligung der Patienten im Gesundheitssystem sowie im Sinne des Wegfalls von Mehrgleisigkeiten durch Effizienzsteigerung des Gesamtsystems, wird es notwendig sein, die Befindlichkeiten gegenüber einem wettbewerbsorientierten Messen und Vergleichen aufzugeben. Systemstärken müssen betont, Systemschwächen im Zeitablauf beseitigt werden, um einerseits im Gesundheitsbereich keine wesentliche „Wohlstandsreduktion“ hinnehmen zu müssen und andererseits das Gesamtsystem am Rande der Finanzierbarkeit zu halten. Die grundsätzliche Frage, die sich in diesem Zusammenhang stellt, ist jene, ob diese Situation neu ist oder in Richtung „Anforderung an das Gesundheitssystems“ schon immer – wenn auch in unterschiedlicher Form - bestanden hat.

14

1.2.1 Entwicklung der Qualitätsorientierung in der Gesundheitsleistung beziehungsweise beim Gesundheitsangebot

Geht man über zweitausend Jahre zurück, so kann man feststellen, dass selbst die alten Römer und zuvor die Griechen schon konkrete Erwartungen und Anforderungen an ihr Gesundheitswesen hatten. Die Griechen haben die ursprünglich regellose Anwendung der Bäder hinsichtlich eines präventiven und therapeutischen Zweckes zu einer Kunst entwickelt. Bäder in vorchristlicher Zeit wurden in Verbindung mit Gymnastik zur „Erhaltung, Stärkung und Herstellung der Gesundheit“ empfohlen Dabei wurden Bäder auch in Verbindung mit medizinischen Behandlungsstätten (Asklepieion) eingerichtet, was in der heutigen Zeit eher Reha- und Kurkliniken entsprechen würde2. Grundsätzlich leitet sich die medizinische Begründung der Balneo- oder Kurtherapie aus der antiken Gesundheitslehre ab, die von einer über den Verstand wirkenden Reizdosierung und Verhaltenskontrolle geprägt wurde, um zu einer harmonischen Ausgewogenheit körperlicher Funktionen zurückzukehren3. Eigentlich ein sehr moderner Ansatz in der Gesundheitsphilosophie. Die Tradition der geregelten und damit zweckgerichteten Bädertherapie wurde im alten Rom im Rahmen eines existierenden etruskischen Bäderwesens durch griechische Ärzte fortgesetzt und weiterentwickelt. War es der Verdienst Griechenlands, die Bäder in den Heilschatz geführt und die Grundlagen für die geregelte Anwendung gelegt zu haben, so gebührt Rom der Verdienst einer hochentwickelten Bädertechnik bis hin zu einem umfassenden Badeluxus4. So verfügte Rom um 330 nach Christus über 860 Bäder und elf Thermenanlagen5. Konkret zum Ausdruck kommt dieser Staus Roms durch die Aus-grabungen in Popeji, wo heute noch die umfangreichen Thermenanlagen mit Therapie- und Gastronomieeinrichtungen zu bewundern sind. Überlieferungen zufolge stand die Kurierung von chronischen Erkrankungen und von Kriegsverletzungen im Mittelpunkt des damaligen Thermengeschehens. Ein Vergleich zur Gegenwart zeigt, dass die Behandlung von chronischen Erkrankungen immer noch das zentrale Thema des kurmedizinischen Geschehens darstellt. Kriegsverletzungen

2 Vgl. Rudolph (1982), S 11 3 Vgl. Rudolph (1982), S 12 4 Vgl. Rudolph (1982), S 14 5 Vgl. Brodde (1992), in http://www.zeit.de/992/06/Morgens-fango-abends-Tango (19.06.2009),

S 1

15

wurden glücklicherweise durch arbeits- und wohlstandsbezogene Gesundheitsbeeinträchtigungen abgelöst. 1.2.2 Geschichtliche Bedeutung des Outcomes im

Gesundheitsmanagement Damals wie heute haben im Rahmen des „Bädergeschehens“ (heute Heilbad oder Kurbetrieb) Ärzte eine wichtige Funktion. Dies vor allem auch in Richtung Ergebniserfolg einer Behandlung. Die empirisch und rational begründete Überzeugung der Griechen vom „klinischen und diätetischen Nutzen der Bäder“ und die damit verbundenen Behandlungen wurde auf die Römer übertragen. Die Physiotherapie zeigte sich bei chronischen Erkrankungen der damaligen Arzneiverabreichung vielfach überlegen, was einer heutigen „Outcome-Orientierung“ entspricht. Medizinische Schriftsteller, wie zum Beispiel Plinius (circa 23-79) befassten sich eingehend mit den Eigenschaften von Wässern und Heilquellen und ihrer Anwendung im Rahmen von Bädern, Trinkkuren und Mineralschlammpackungen6. Vergleichbar dem heutigen Thermentourismus erfreuten sich auch damals Badereisen zu Thermalquellen, bei denen nicht immer eine zwingende medizinische Indikation vorlag, großer Beliebtheit. Spuren von altrömischer Bädertradition finden sich noch heute zum Beispiel in Baden bei Wien, Bad Deutsch Altenburg und Bad Hall7. Mit dem Zusammenbruch des weströmischen Reiches wurde auch die Bädertradition teilweise „verschüttet“ und kam erst im Mittelalter mit wechselnder Bedeutung zum Vorschein. Während sich in der Frührenaissance ein medizinisch orientiertes Bäderwesen etablierte, bildeten nördlich davon mittelalterliche Badestuben ein Zentrum geselligen Lebens. Ein grundlegender Wandel des Bäder- und des neu entstehenden Kurwesens vollzog sich im 17. Jahrhundert, sowohl hinsichtlich der theoretisch-medizinischen Voraussetzungen, als auch in soziologischer Richtung. Unter dem Einfluss chemiatrischer Entwicklungen trat die Trinkkur weitgehend an die Stelle der alten Bäderbehandlung. Bedeutende Heilfaktoren wurden hauptsächlich von französischen Ärzten entdeckt und damit eine Basis für heutiges Wissen und aktuelle Anwendungen gelegt. Entwicklungsbedingt gehört damit das Bäder-wesen, verflochten mit anderen Zweigen der Therapie, zu den ältesten Einrichtungen der Medizin8. Eine entsprechende Erwartungshaltung an 6 Vgl. Rudolph (1982), S 15 7 Vgl. Hubatka (1994), S 17 8 Vgl. Hubatka (1994), S 18

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die Anwendung und eine damit einhergehende Ergebnisorientierung war immer schon Basis des Angebotes. Nach dem Motto „Rehabilitation statt Rente“ begann 1957 in Deutschland mit einer Neuregelung des Rentenrechtes ein Boom an Kurgeschehen9, wobei die heutige Abgrenzung der Bereiche von Kur und Rehabilitation in der aktuellen Form noch nicht existierte. Dieser Boom und die sozialmedizinische Entwicklung griffen in Folge auch auf Österreich über. Damit einher ging die Diskussion über den kaum beweisbaren langfristigen „Erfolg von vier Wochen Massagen, Güssen, Reizklima oder etwa Kurkonzert“10, wobei vor allem das wissenschaftliche Fundament dieses Angebots fehlte. Nach der Meinung vieler Kritiker wäre es wichtig, die zahlreichen Reize einer Kur – im Sinne eines Behandlungs-nachweises oder einer modernen Outcomeforschung – einzeln zu erforschen, um die Ergebnisse sinnvoll in ein therapeutisches Konzept einzubringen. Im Zuge der Gesundheitsreform-Gesetzgebung in Deutschland und der Gesundheitsgesetzgebung in Österreich erlangte die Ergebnisforschung über das jeweilige Angebot eine neue Bedeutung, aber auch eine wirtschaftliche Dimension. 1.3 Qualitätsmanagement als wesentlicher Wettbewerbsfaktor und

dessen Dimensionalität im modernen Gesundheitsmanage-ment

Qualität kann in diesem Zusammenhang als die wahrgenommene oder die erlebte Beschaffenheit eines Produktes oder einer Leistung, gemessen an den Erwartungen der Zielgruppe, verstanden werden11. Die Bedeutung der Qualität im Bereich des modernen Gesundheits-managements steht erst in den letzten Jahren im Fokus der Analyse und Entwicklungsarbeiten. Wie Prof. Dr. Wahl12 formulierte, übernimmt aus der Sicht des Wettbewerbs die Qualität im Gesundheitsmanagement immer mehr die Markt-Funktion des Preises. Vor allem die Angebotsselektion aus Kundensicht erfolgt immer mehr unter einem Qualitätsmotiv, was aber eine entsprechende Transparenz voraussetzt. Daraus lässt sich ableiten, dass durch die Koppelung von Finanzierung

9 Vgl. Brodde (1992), S 2 10 Vgl. Brodde (1992), S 2 11 Vgl. Barth/Werner (2005), S 139 12 Vgl. Wahl (2004), S 191

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und Qualität geplante Märkte entstehen, deren wesentliches Regulativ die Qualität darstellt13. Als Ziele von Qualitätsmanagement im Gesundheitsbereich können einerseits die Produktqualität sowie daraus abgeleitet die Kundenbindung und andererseits durch die Optimierung der Abläufe die Steigerung der Produktivität angesehen werden. Damit wird die Qualität im Gesundheits-management zum entscheidenden Faktor vor allem im Wettbewerb14 • um Kunden, im Sinne von Patienten, Zuweisern, Versicherungen, et

cetera • um finanzielle Ressourcen, im Sinne von Zuschüssen, Investitions-

mittel, et cetera, sowie • um qualifizierte Arbeitskräfte in Zeiten des Personalmangels. Während entwicklungsgeschichtlich mit Qualität immer eine bestimmte Beschaffenheit oder Eigenschaft verbunden war, wird heute unter Qualität meist etwas Relatives, abhängig vom jeweiligen Bewertungsmaßstab, verstanden. 1.3.1 Klassischer Ansatz der Qualitätsdimensionen im

Gesundheitsmanagement Qualitätsmanagement im Allgemeinen und speziell im Gesundheits-bereich kann „mehrdimensional“ gesehen werden, das heißt aus der Sicht der Strukturen, von Abläufen aber auch aus der Sicht des Ergebnisses von Leistungsprozessen. Spezielle Differenzierungen lassen sich im Gesundheitsbereich noch durch die unterschiedliche Betonung von allgemeiner Dienstleistung und medizinischer Leistung durchführen. Der klassische Ansatz – in Anlehnung an Donabedian – des Qualitäts-managements im Gesundheitsbereich geht von einer Einteilung der Qualitätsdimensionen in • Struktur-, • Prozess- und • Ergebnisqualität aus. Während die Strukturqualität für die Qualität der eingesetzten Ressourcen und die Prozessqualität für die Qualität des Produktionsprozesses steht, ist mit Ergebnisqualität die Qualität eines Produktes oder einer Leistung am Ende des Wertschöpfungs- oder

13 Vgl. Heimerl-Wagner/Köck (1996), S 74 14 Vgl. Heimerl-Wagner/Köck (1996), S 74

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Fertigungsprozesses gemeint.15 Seitens eines Kunden beziehungsweise Patienten ist die Strukturqualität und teilweise auch die Prozessqualität leichter bewertbar, meist stellt die Bewertung der Ergebnisqualität, im Sinne eines erwartbaren Ergebnisstandes, ein Problem dar und ist durch eine Erwartungshaltung geprägt. Größtenteils fehlen den Patienten die Bezugsgrößen zur Beurteilung der medizinischen Leistungen und gleiten in Ersatzkriterien, wie zum Beispiel der gastronomischen Versorgung in einem Krankenhaus, ab. Damit ist der Fokus weniger auf die Basisleistungen (Muss-Qualität) sondern mehr auf die leichter beurteilbaren Zusatzleistungen gelegt. Konkret stellt die Strukturqualität die zur Verfügung stehende (notwendige) Infrastruktur zur Leistungserbringung dar (zum Beispiel ärztliche Praxis, Klinik, qualifiziertes Personal, etc.) und wird meist durch Kennzahlen, wie zum Beispiel Personalkennzahlen, abgebildet, sagt jedoch über die Gesamtqualität einer Gesundheitsorganisation und der daraus abgeleiteten Gesundheitsleistung sowie des damit erzielten Ergebnisses noch nichts aus. Die Strukturqualität ist vor allem in jenen Gesundheitseinrichtungen von Bedeutung, die durch Strukturmängel in ihrer Leistungserbringung eingeschränkt oder durch Wahlmöglichkeiten der Patienten einem verstärkten Wettbewerb ausgesetzt sind16. Die Prozessqualität stellt die Verbindung von Input- und Outputfaktoren beziehungsweise das Bindeglied zwischen Struktur- und Ergebnisqualität dar und bezieht sich auf die unmittelbare Leistungserbringung oder zumeist auf die Interaktion zwischen medizinischem Personal und den Patienten. Prozessqualität im Gesundheitsbereich umfasst dabei ein Bündel von Prozesskategorien, angefangen bei den Leistungsprozessen über Managementprozesse, Überwachungsprozesse, Unterstützungs-prozesse, Personalprozesse und vielem mehr. Diese Vielfalt weist auch auf die Bedeutung und die Komplexität des Prozessgeschehens hin. Da Prozesse nicht genormt werden können ist es wichtig, Modelle für Qualitätssysteme zu entwickeln17. Die Prozesse müssen im betrieblichen Geschehen (Praxis, Klinik, Ambulanz, etc.) von der Organisation selbst definiert und auf die Ergebnisqualität ausgerichtet werden. Dementsprechend ist auch die Überwachung und notwendige Anpassung der Prozesse notwendig. Problematisch ist, dass dabei vielfach jene Prozesse, die sich außerhalb der Interaktionsebene bewegen aber für das Ergebnis von wesentlicher Bedeutung sind, außer Acht bleiben. In Zusammenhang mit der Interaktion kommt der Prozessqualität eine große Bedeutung im Hinblick

15 Vgl. Heimerl-Wagner/ Köck (1996), S 78 16 Vgl. Heimerl-Wagner/ Köck (1996), S 95 17 Vgl. www.progredident.ch/pdf/pgd_s-p-e-.pdf, (15.10.2009), S 3

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auf die Erwartungshaltung und deren Erfüllung zu. Dabei sind immer wieder sowohl das medizin- beziehungsweise gesundheitsbezogene Ergebnis als auch die Patientenbedürfnisse und deren Erfüllung zu berücksichtigen. Grundsätzlich stellt die Prozessqualität den Ausgangspunkt für Verbesserungsaktivitäten dar18. Die Prozessqualität ist vor allem dann von großer Bedeutung, wenn ein umfangreiches Verbesserungspotential (Effektivitäts- und Effizienzpotentiale) bei Kern- und Unterstützungsprozessen gegeben ist. Bei der Ergebnisqualität handelt es sich um die entscheidende Qualitätsdimension zur Beurteilung des Nutzens einer Gesundheits-Leistung. Jahrelang außerhalb des Fokus des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen haben sich aktuell 4 Schwerpunkte des Messens der Ergebnisqualität etabliert19: • Messung des klinisch-medizinischen Ergebnisses, zum Beispiel der

Behandlung und Betreuung. • Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität beziehungsweise

des Nutzens der Behandlung. • Messung der Patientenzufriedenheit mit der Struktur- und Prozess-

qualität. • Messung des wirtschaftlichen Ergebnisses, zum Beispiel der Kosten

der Behandlung und Betreuung. Probleme bei der Messung der Ergebnisqualität stellen unter anderem die geeigneten Messverfahren (Indikatoren, etc.), die Standardisierung der Ausgangssituation von Patienten (Patientenkollektive), die verstärkte Berücksichtigung der subjektiven Wahrnehmung von Patienten sowie die Patientenzufriedenheit selbst im Rahmen von Bedürfnis- und Erwartungskategorien dar. Eine Interpretation des wirtschaftlichen Ergebnisses im Rahmen des Qualitätsmanagements macht nur dann einen Sinn, wenn es mit standardisierten Patientenkollektiven gekoppelt ist20. Erst durch die Verknüpfung der Patientenkollektive und der Ergebnisqualität nach allen vier Kriterien, das heißt von klinisch-medizinischen Ergebnis mit dem subjektiven Nutzen auf die Lebensqualität und die Patientenzufriedenheit sowie der Kosten-Nutzen Relation, können sinnvolle Interpretationen der Ergebnisqualität und Schlüsse auf das Qualitätsmanagement insgesamt abgeleitet werden.

18 Vgl. Heimerl-Wagner/Köck (1996), S 82f 19 Vgl. Heimerl-Wagner/Köck (1996), S 80 20 Vgl. Heimerl-Wagner/Köck (1996), S 81f

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1.3.2 Neuer Ansatz der Qualitätsdimensionen im Gesundheitsmanagement

Im Gesundheitstourismus – als Idealtypus einer Vernetzung des öffentlichen Gesundheitssystems mit privatwirtschaftlichen Marktbe-dingungen – und zunehmend auch für weitere Bereiche des Gesundheitswesens spielen im Qualitätsmanagement noch zusätzliche Dimensionen eine bedeutende Rolle, aus dem ein Spannungsfeld resultiert: Auf der einen Seite die touristisch-gastronomische Komponente im Sinne der Servicequalität und auf der anderen Seite die klinisch-medizinische Komponente im Sinne einer medizinischen Qualität des Angebotes21. Je nach Betriebsart (Rehabilitation, Kur, Wellness) kommt es dabei auf ein jeweils ausbalanciertes Verhältnis dieser beiden Pole an. Nach dem SERVQUAL-Modell definiert sich eine gute Servicequalität eines Dienstleisters (=Dienstleistungsqualität) dadurch, dass seine Leistungen die Erwartungen des Kunden übertreffen, wobei die Beur-teilung der Differenz zwischen Erwartung und tatsächlich wahr-genommener Leistung entspricht22. Komponenten, wie zum Beispiel Kommunikation der Leistung, Bedürfnisse und Erfahrungen der Kunden, et cetera spielen eine große Rolle. Dimensionen der Dienstleistungs-qualität sind dabei sowohl Zuverlässigkeit, Fachkompetenz, Freund-lichkeit und Einfühlungsvermögen des Anbieters als auch das materielle Umfeld der Leistungserbringung. Qualitätsmängel werden in den Differenzen zwischen dem tatsächlichen und dem erwarteten Leistungsniveau wahrgenommen und als GAP`s bezeichnet23. Die medizinische Qualität im Gesundheitswesen und konkret im Gesundheitstourismus basiert grundsätzlich auf den objektiven Kriterien der medizinischen Wissenschaft betreffend nachweisbarer Wirksamkeit. Diese kommt auch als Outcome im Sinne des Ergebnisses einer Behandlung zum Ausdruck. Die Messung des Outcome ist dabei die Messung der Effektivität und die Wirksamkeit einer Methode24. Neben den medizinischen Fakten und der Expertenmeinung gewinnt bei der Outcome-Messung aktuell die Patientenperspektive immer mehr an Bedeutung. Die moderne Sicht einer Outcome-Messung berücksichtigt daher die körperliche Ebene (durch Expertenbeurteilung) sowie die psychische und soziale Ebene (durch Patientenbefragung und Umfeldanalyse).

21 Vgl. Barth/Werner (2005), S 140 22 Vgl. Barth/Werner (2005), S 140 23 Vgl. Barth/Werner (2005), S 145 24 Vgl. Barth/Werner (2005), S 148

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Grundsätzlich gilt es anzumerken, dass im Gesundheitswesen allgemein und im Gesundheitstourismus im Speziellen Messverfahren für den Nutzen und Outcome-Messungen – ausgenommen des Bereiches der Kurerfolgskontrolle – noch weitestgehend fehlen oder – im Sinne einer flächendeckenden Anwendung - im Anfangsstadium stecken. Zusammenfassend lassen sich im Rahmen eines integrativen beziehungsweise vernetzten Ansatzes die Qualitätsdimensionen im Gesundheitsbereich zusätzlich zu den jeweiligen Grunddimensionen integrativ wie folgt darstellen: Abbildung 1: Vernetzung der Qualitätsdimensionen

Kombination im Leistungsprozess Produktions- bzw. Leistungsprozess

Leistungsrahmen im Gesundheitsmanagement

Qualität im Gesundheitsmanagement

Service- beziehungsweise Dienst-leistungsqualität

Medizinische Qualität

Strukturqualität

Prozessqualität

Ergebnisqualität

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1.4 Die Entwicklung der Kurerfolgskontrolle als Vorläufer der Ergebnisqualitätsdefinition im Kur- und Rehabilitations-bereich: Der Nachweis der Wirkung wird wieder entdeckt

Die Kontrolle des Erfolgs von medizinischen Behandlungen fand im Zeitablauf der letzten 50 bis 70 Jahre immer wieder unterschiedliches Augenmerk. Gerade mit der aufstrebenden Nachkriegsgeneration und der - mit den ersten Wirtschaftswundern verbundenen - Sozialoffensive gewann die Kur als medizinische Leistung immer mehr die Bedeutung einer Sozialleistung. Damit einher ging der Aufbau eines entsprechenden Anspruchsdenkens. Gestützt von der rasant wachsenden Nachfrage seitens der Sozialversicherungen führte dies vor allem im deutsch-sprachigen Raum in den 60er und 70er Jahren des 20sten Jahrhunderts zu einem wahren Boom im Heilbäder- und Kurwesen. Immer mehr wurde daher auch damals die Sinnhaftigkeit einer Kur und eines Kuraufenthaltes als Sozialleistung im Rahmen eines Krankenstandes hinterfragt. 1.4.1 Die Kurerfolgskontrolle als Vorläufer der modernen

Outcomeforschung Analog den heutigen Fragestellungen im Krankenhaussektor und in der medizinischen Versorgung allgemein sowie der damit verbundenen Forderung nach „Outcomeforschung“ nahmen sich in den 50er und 60er Jahren immer mehr Forschungsinstitute und bekannte Forscher der Wirkungsforschung der Kur und den damit verbundenen Vorteilen für das Sozialsystem thematisch an. Beispielhaft seien in diesem Zusammenhang die Gründung des Paracelsus- Institutes in Bad Hall/OÖ mit einer umfassenden Wirkungsforschung bis Mitte der 90er Jahre und in Deutschland der Sozialmediziner Prof. E. Wannenwetsch angeführt. Das Ziel bestand in der Beweisführung einer medizinischen Sinnhaftigkeit und wirt-schaftlichen Vorteilhaftigkeit der Behandlung im Rahmen eines sozialversicherungs-gesteuerten Kurwesens. Eine Folge davon war eine Klinifizierung des Kurwesens und die Entstehung entsprechender Kurkliniken im Rahmen des kurörtlichen Geschehens. Prof. E. Wannenwetsch hatte dabei eine Vorreiterrolle als Begründer des leistungsorientierten Ansatzes des Kurerfolgs im Bereich der Sozial-medizin (weniger der individuelle Einzelnachweis) inne. Dement-sprechend lassen sich in vielen Forschungsarbeiten der 70er und 80er Jahre des letzen Jahrhunderts die Nutzendarstellung eines Kuraufent-

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haltes aus sozialmedizinischer Sicht und damit die Beweisführung für einen entsprechenden Behandlungserfolg ableiten. Konkret wird darauf hingewiesen, dass der Behandlungserfolg oder die Effektivität bei Akutkranken einfach, aber bei chronisch Kranken, dem Hauptklientel im Kurort, sehr schwierig nachzuweisen ist. Das Hauptproblem liegt dabei in der Festlegung von geeigneten, praktikablen und allseits akzeptierten Kriterien für den Kurerfolg. Diese Kriterien gelten sowohl für die Gewährung der Maßnahme als auch für deren Erfolgsmessung25. Gemäß einer Studie von Ernst und Pittler zur randomisierten Untersuchung des Kurerfolgs sprechen die Daten ohne Ausnahme für die Effektivität des Kurerfolgs, wobei Studien gefunden werden konnten, die dies eindeutig belegen26. Im Vergleich der einzelnen medizinischen Schwerpunkte scheinen Kurmedizin und Rehabilitationsmedizin – gegenüber anderen Bereichen – nebeneinander und stellenmäßig sogar übereinander zu liegen, wobei die Rehabilitationsbemühungen seitens der Medizin grundsätzlich anerkannt und gefördert werden, demgegenüber werden kurmäßige Bemühungen – obwohl im aktuell viel mehr überprüften Rahmen abgehalten - oft verschwiegen27. Grundsätzlich gilt es in einer Gegenüberstellung von Rehabilitations-medizin und der Kurmedizin festzuhalten, dass28 • die Kur eine spezielle Therapieform und • Prävention und Rehabilitation ein Behandlungsziel darstellen. Bei der Therapieausrichtung im Rehabilitationsbereich steht beim Training unter Belastung die Verlaufsbeobachtung und die Funktionsdiagnostik unter alltagsnahen Bedingungen im Vordergrund, um die Leistungsfähigkeit des Patienten in Richtung Wiedereingliederung in den Lebensprozess beurteilen zu können (=Maß der Dinge). Im Kurbereich – und damit wesentlich für den Kurerfolg – soll der Patient kurbedürftig und richtig motiviert sein und zum richtige Zeitpunkt in einen geeigneten Kurbetrieb geschickt werden, wobei eine ordnungsgemäße Durchführung von Kurbehandlungen eine Voraussetzung darstellt. Im Rahmen dieser „Sozialkur“ steht die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit im Vordergrund29.

25 Vgl. Wannenwetsch ( 2001), S 550 26 Vgl. Ernst /Pittler (1998), S 275 27 Vgl. Wannenwetsch (2001), S 549 28 Vgl. Wannenwetsch (2001), S 550 29 Vgl. Wannenwetsch (2001), S 551

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Die sozialmedizinischen Kriterien des Kurerfolges stellen bei der Pensions- beziehungsweise der Rentenversicherung die wesentliche Besserung oder die Wiederherstellung des erheblich gefährdeten oder bereits geminderten Gesundheitszustandes und damit auch der Erwerbsfähigkeit dar. Zielsetzung ist dabei die Vermeidung der Arbeitsunfähigkeit und einer Pflegebedürftigkeit, was längerfristig auch zu einer Entlastung der gesetzlichen Kranken- und Pensionskassen führen soll30. Grundsätzlich ist zu berücksichtigen, dass bei der Rehabilitationsmedizin ein bestimmter Leidensdruck eine wertvolle Behandlungshilfe für den behandelnden Arzt darstellt, die in der Kurmedizin in der Art nicht gegeben ist und diese daher auch schwieriger gestaltet. 1.4.2 Mögliche Messkriterien für den Kurerfolg31 als Beispiel für

die aktuelle Outcomeforschung Folgende Messkriterien können in einem Analogieschluss von der Kurerfolgskontrolle auf die Outcomeforschung übergeleitet werden: • Besserung des Befundes innerhalb eines abgegrenzten Zeitraumes

(Laborbefunde, etc.); • Befragung des Patienten (schriftlich oder mündlich), bestenfalls

Ermittlung der Patienten-Compliance als Einflussfaktor auf das Behandlungsergebnis;

• Gegenüberstellung der Behandlungskosten vor und nach der Kurmaßnahme;

• Gegenüberstellung von Krankenständen und Fehlzeiten vor und nach der Kurmaßnahme;

• Erhebungen, ob durch die Maßnahme ein vorzeitiger Pensions- beziehungsweise Rentenantritt verhindert werden konnte.

Anmerkung: Ermittlung der jeweiligen Ergebnisse im Kontroll-gruppenvergleich notwendig! Bei der Auswertung beziehungsweise Interpretation der Daten ist hauptsächlich die Problematik des medizinischen Erfolgsnachweises bei chronischen Krankheiten zu berücksichtigen. Darüber hinaus spiegelt die Patientenbefragung oft nur das subjektive Befinden wider. Eine aufwendigere Lösung würde die Ermittlung der Patientencompliance darstellen.

30 Vgl. Wannenwetsch (2001), S 554 31 Vgl. Wannenwetsch (2001), S 554

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Konkret konnte Prof. E. Wannenwetsch in Studien32 unter anderem nachweisen, dass im Jahr einer Kurmaßnahme die folgenden Behandlungskosten durchschnittlich um 62,8 Prozent sanken und die Gesamtfehltage im Anschluss um 63,5 Prozent als spezifischer Kurerfolg zurückgingen. Die Quote der öfter und langfristig Erkrankten sank um das drei- bis fünffache. Hinsichtlich der Frühpensionierung konnte bei pensions- beziehungsweise rentennahen Fällen nachgewiesen werden, dass 17,2 Prozent der eventuellen Pensionierungen beziehungsweise Renten wegfielen. Auch im Kontrollgruppenvergleich konnte eine entsprechende Wirksamkeit der Kurmaßnahmen belegt werden. In einer Studie von O. Meggeneder ging es um die Beweisführung, dass durch Kurheilbehandlungen eine beweisbare Abnahme der Arbeits-unfähigkeit erzielt werden kann. Dabei wurde im Rahmen einer soziologischen Methode des krankheitsbedingten Fehlzeitenvergleiches sowie einer ökonomische Methode des Behandlungskostenvergleiches bezogen auf das Leidensgeschehen unter anderem ermittelt33, dass die richtigen Personen einen Kuraufenthalt genehmigt erhielten und die Krankenstandtage nach einer Kurheilbehandlung gegenüber einer Kontrollgruppe signifikant zurückgingen. Der Rückgang der Kranken-standsfälle mit durchschnittlich 0,5 im Folgejahr war in diesem Rahmen bei der Alterskohorte der bis 45-jährigen (gegenüber einer Kontroll-gruppe) am höchsten, wobei auch ein analoger Rückgang von Krankenstandtagen bei dieser Gruppe von durchschnittlich über 15 Tagen ausgewiesen wird34. Aus den angeführten Beispielen beziehungsweise Ergebnissen lässt sich heute eindeutig ableiten, dass die „Kurerfolgskontrolle“ als Vorläufer einer zukünftigen „Outcomeforschung“ im Reha- und Akutbereich angesehen werden kann, weil der Kurbereich immer schon gegenüber den Renten- und Sozialversicherungen einen bestimmten Rechtfertigungsstatus im Sinne eines Erfolgsnachweises inne gehabt hat. 1.5 Ein neuzeitlicher Ansatz des Qualitätsmanagements setzt auf

breiter Wissensbasis auf und antizipiert zukünftige Ent-wicklungen

Qualitätsmanagement ist schon seit langer Zeit in aller Munde und im Fokus des betrieblichen Geschehens. Dabei wurde die klassische Trias von Struktur- Prozess- und Ergebnisqualität von Donabedian bereits

32 Vgl. Wannenwetsch (2001), S 555 33 Vgl. Meggeneder (1989), S 550f 34 Vgl. Meggeneder (1989), S 552

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1966 beschrieben, ist heute in dieser Form anerkannt und daher Basis für viele Entwicklungen im Bereich des betrieblichen beziehungsweise organisatorischen Qualitätsmanagements35. Die Erfassung der Ergebnis-qualitätsdimensionen zu bestimmten Patientenkollektiven wird vorerst hauptsächlich in den USA durchführt36. Die drei Elemente von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sind hierbei untrennbar miteinander verbunden: Vereinfacht dargestellt können mit einer geeigneten Struktur optimierte Prozesse unter Kontrolle gehalten werden, sodass gute Ergebnisse erzielbar sind. 1.5.1 Neuer Fokus auf die Erfolgsqualität Der Kreis des betrieblichen Leistungs-Geschehens und damit auch des Qualitätsmanagements schließt sich bei der Bewertung der Ergebnisqualität, was im Gesundheitsbereich durch eine individuelle Ausrichtung des Angebotes besonders schwierig ist. Im Rahmen der Ergebnisqualität können „Regeln“ in Form von Standards oder auch in Form von minimalen Anforderungen als Zielvorgaben aufgestellt werden, auf die dann wieder die Prozesse ausgerichtet werden. Die Quintessenz bei der Ergebnisqualität im Gesundheitsbereich – und in Zukunft noch verstärkt - betrifft die Messbarkeit. Nur „richtig“ gemessene Daten – im Sinne von valide – stellen eine gute Vergleichsbasis zur Verbesserung der Prozesse dar37. Dies ist jedoch nur dann der Fall, wenn die Daten „vergleichbar“ durch entsprechende Adjustierungen, zum Beispiel Risikoadjustierungen, gemacht werden. Grundsätzlich wird die Ergebnisqualität einer Gesundheitsdienstleistung auch wesentlich von der Erwartungshaltung des Patienten (vermehrt auch als Kunde gesehen) und dem Informationsstand über das gesundheitsbezogene Interventionsgeschehen beziehungsweise über die Diagnose- und Therapiemöglichkeit geprägt. Mangels eines umfassenden Informationsstandes über das Interventions-ergebnis müssen oft Ersatzdimensionen als Ergebnisqualitätsparameter herangezogen werden. Die Patienten tun sich oft schwer – wenn nicht durch Komplikationen auf ein Ergebnis hingelenkt - die Leistungen jenseits der „Hotelkomponente“ eines Krankenhauses zu bewerten. Ob jetzt das ärztliche Aufklärungs- beziehungsweise Informationsgespräch korrekt verlaufen ist, die richtigen Maßnahmen eingeleitet und 35 Vgl. www.progredident.ch/pdf/pgd_s-p-e-.pdf (15.10.09) S 1 36 Vgl. Heimerl-Wagner/Köck (1996), S 95 37 Vgl. www.progredident.ch/pdf/pgd_s-p-e-.pdf (15.10.09) S 3

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Medikamente verordnet wurden oder sogar Komplikationen leicht vermeidbar gewesen wären, liegt oft außerhalb der Bewertungsmaßstäbe des Patienten oder medizinischen Kunden. Aus diesem Grunde haben es die Patienten auch schwer, sich für ein bestimmtes Krankenhaus zu entscheiden. In der Regel wird das nächstgelegene gewählt oder oft auch dem Rat des Hausarztes gefolgt38, was einer Forderung nach mehr Information und Transparenz zukünftig vermehrt Nachdruck verleiht. Verschiedene Ansätze eines Qualitätsmanagements und einer Qualitätssicherung in den heimischen Krankenhäusern sind feststellbar, die jedoch meist die Schwelle der Projektebene nicht überschreiten. Eine breit angelegte Informationstransparenz für die Patienten ist derzeit noch nicht gewährleistet. Analoge Bestrebungen werden meist mit dem Argument verhindert, dass eine Ergebnisqualität nicht messbar ist und eine Veröffentlichung von Qualitätsparametern zu einer Verunsicherung der Patienten führen würde39. 1.5.2 Internationale Entwicklungen der Outcomeforschung und

die Auswirkungen auf die Ergebnisqualität Ein Blick über Österreichs Grenzen offenbart neuartige Entwicklungs-ansätze. Ausgangspunkt einer „Outcomeorientierung“ ist der nord-amerikanische Raum, wo man schon seit über mehr als 20 Jahren versucht, klinische Ergebnisse vergleichbar (=risikoadjustiert) darzu-stellen und für den Patienten nutzbar zu machen. Qualitätsoffensiven und -verbesserungen der einzelnen Kliniken waren und sind fast automatisch die Folge. Während man in Deutschland bereits darüber diskutiert, wie die Ergebnisqualität methodisch sauber (und damit vergleichbar) erfasst werden kann und diese an die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung meldet, ist in Österreich eine entsprechende Verordnung zum Gesundheitsqualitätsgesetz noch nicht erlassen40. Dementsprechend sind die diesbezüglichen Aktivitäten weder reguliert noch verbindlich, mit der Konsequenz eines fragmentarischen „Fleckerlteppichs“ an qualitätsorientierten Einzelinitiativen. War es ursprüngliches Ziel in Deutschland, mit der Erfassung von Qualitäts-Indikatoren interne und anonymisierte Vergleiche zu ermöglichen, so wird aufgrund der neuen gesetzlichen Lage ab 2007 ein Teil dieser Daten veröffentlicht, was einen entsprechenden Trans- 38 Vgl. Fried.(2008), S 7 39 Vgl. Fried (2008), S 7 40 Vgl. Haas (2009), S 28

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parenzprozess zur Folge hat. Bedenken, dass es daraus abgeleitet zu einer Selektion des Krankengutes kommt, bewahrheiteten sich weder in den USA noch in Deutschland und konnten durch entsprechende Untersuchungen eindeutig widerlegt werden. Bedingung dafür sind – wie bereits erwähnt – saubere und risikoadjustierte Vergleiche (im Sinne von erwarteten und beobachteten Werten) und eine qualitativ hochwertige Datenermittlung. Weichen die Daten dabei stark voneinander ab, dann handelt es sich entweder um eine sehr gute oder schlechte Leistung41. Sowohl in den USA als auch in Deutschland werden aktuell hauptsächlich die risikoadjustierten Daten veröffentlicht, die einen reellen Leistungsvergleich zulassen und daher – wenn auch sehr unterschiedlich – auf zunehmende Akzeptanz im Gesundheitsbereich stoßen. Österreich steht bezüglich „Outcome-Forschung“ und dem Fokus auf die Ergebnisqualität erst am Beginn eines langen Weges, der derzeit noch von viel Unverständnis, manchem Missverständnis und daher von wenig Akzeptanz geprägt ist. Als beispielgebender Ansatz ist in Österreich die Einrichtung von „Registern“ anzuführen, wie zum Beispiel das Stroke-Unit-Register, in denen eine freiwillige Outcomemessung erfolgt. Einer Veröffentlichung der Daten – wie in Deutschland – steht man in Österreich noch ablehnend gegenüber, als internes Führungsinstrument wird der Fokus auf die Ergebnisqualität sehr wohl schon anerkannt. In diesem Zusammenhang wird meist auf das weniger aussagekräftige (keine Risikoadjustierung und hochwertige Datenermittlung) „Quality Indicator Projekt“ (QIP) verwiesen, bei dem hauptsächlich eine Zeitverlaufs-darstellung stattfindet. Sowohl in den USA als auch in Deutschland und Österreich steht man dem Marketinggesichtspunkt einer verstärkten Veröffentlichung von Outcomedaten (im Sinne einer Wettbewerbspositionierung der einzelnen Anbieter) und der entsprechenden Ergebnisqualitäts-Darstellung kritisch gegenüber, wiewohl einzelne Krankenhausträger in den USA diesen Punkt in Zukunft forcieren werden. Ein gesunder Wettbewerb in Richtung Verstärkung des Markt-gesichtspunktes im Gesundheitsbereich durch Qualitätsdifferenzierung ist grundsätzlich positiv zu sehen, ein ruinöser Wettbewerb42 als „Kampf um den Patienten“ ist abzulehnen, da sich dies längerfristig auch auf die optimale Versorgung und die einzelne Dienstleistung selbst negativ auswirken kann. Einer leistungsorientierten Bezahlung der Gesund- 41 Vgl. Fried (2008), S 8 42 Vgl. Fried (2008), S 9

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heitsdiensteanbieter nach guter Leistung beziehungsweise „Performance“ würde dies jedoch nicht entgegenstehen beziehungsweise den „Wert“ definieren, wenn man bei der Leistungserfassung gesamte Patientenkarrieren oder umfassende Krankheitsverläufe beurteilt43 und schnittstellenübergreifende Betrachtungsweisen anlegt. Grundsätzlich sollte damit eine breite Basis für eine Qualitäts-Offensive im Gesundheitsbereich gelegt werden, in der der Fokus nicht mehr nur auf Struktur- und Prozessqualität gelegt wird, sondern das gesundheitsbezogene Marktgeschehen im Sinne eines „freiwilligen Zusammentreffens“ von Angebot und Nachfrage erfolgt, gesteuert durch die transparente Ergebnisqualität des Anbieters beziehungsweise durch die konkrete Erwartungshaltung des Patienten (konkrete versus diffuse Erwartungshaltung). Zukünftige Qualitätssysteme haben den neu aufbrechenden Mut zum Vergleich von Ergebnissen und zum Messen des Outcomes zu berücksichtigen. Schon bei der Leistungserstellung wird daher dem gewünschten Ergebnis eine große Bedeutung zukommen. Dies entspricht aber einer kleinen Revolution in unseren Gesundheits-systemen, nicht mehr nur für die Darbringung einer Leistung und damit für den Leistungsprozess verantwortlich zu sein und dafür auch bezahlt zu werden, sondern der Leistungserbringer „schuldet“ damit auch einen bestimmten Erfolg beziehungsweise ein angestrebtes Ergebnis. Eine entsprechende Erwartungshaltung des Patienten in Richtung „Kunde“ wird die Folge sein. 1.6 Gedanken zur Zukunft der Ergebnisqualität und einer

Erfolgsgarantie im therapeutischen Gesundheitsmanagement: Gesundheitserfolg eingetreten oder keine Bezahlung?

Der Druck nach einer Messung des Outcomes beziehungsweise nach einer eindeutigen Bewertung der Ergebnisqualität bei der Gesund-heitsdienstleistung wird immer größer. Transparenz der Leistungsniveaus und der informierte Patient als wahlberechtigter Konsument sind angesagt. Es gilt nicht mehr die unbestätigte Hypothese, dass wir uns in einem der besten Gesundheitssysteme bewegen, ohne dafür auch die harten Fakten der Leistungen bewerten zu können. Einerseits ist die Leistung bezogen auf den gesamten Krankheitsverlauf oder eine gesamte Patientenkarriere zu sehen, was einer genauen Abstimmung der Gesundheitsdiensteanbieter - im Sinne einer Opti- 43 Vgl. Pichlbauer (2009), S 17

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mierung der integrierten Versorgung - und einer Aufhebung der teuren Fragmentierung und Intransparenz 44 im Gesundheitsbereich entspricht. Andererseits wird es erforderlich sein, auch die Einzelleistung einem Beitragsoptimum zur Gesamtleistung zuzuführen, was eine umfassende Outcomeforschung und ein lernendes System mit offener Fehlerkultur voraussetzt. Der Blick in beispielgebende Branchen, wie zum Beispiel den zahnmedizinischen Bereich, zeigt, dass zunehmende Wettbewerbs-intensität und ein Leistungsvergleich der Patienten die Erwartungshaltung prägen und den Outcome bestimmen. Analoges gilt in der Prothetik zum Beispiel im Sehhilfen- beziehungsweise Brillenbereich. Hartlauer, Fielmann und andere Hersteller beziehungsweise Händler ködern Kunden, die in Wahrheit auch als Patienten betrachtet werden können (warum gehen die „Kunden“ zuerst zum Augenarzt?), mit Fixpreis-garantien bis zur Verfügungsgewalt über das gewünschte Produkt (Anpassungen inbegriffen). Bedingung ist die genaue Einschätzbarkeit des Outcomes durch den Gesundheitsdiensteanbieter und damit ein zielgerichtetes Qualitätsmanagement. Eine analoge Entwicklung kann für den gesamten Gesundheitsbereich abgeleitet werden. Als einer der ersten Ansätze in dieser Richtung ist auch das „Leistungsorientierte Krankenanstalten Finanzierungssystem / LKF“ zu sehen: Für einen bestimmten Leistungsoutcome wird eine bestimmter Betrag bezahlt. Die Leistung des Betrages ist derzeit jedoch noch nicht so erfolgsbezogen, dass bei „Nichterfolg“ einer Leistung auch keine Bezahlung eintritt, sondern grundsätzlich nur auf die Erbringung einer Leistung fokussiert. Eine gewagte Weiterführung des Gedankens würde in eine Leistungsgarantie in dem Sinne münden, dass zu bestimmten kalkulierten Fixpreisen zum Beispiel ein Hüftgelenk ersetzt wird, im Preis inbegriffen ist die Beschwerdefreiheit des Patienten nach dem Eingriff oder dass bei Nichteintritt eines bestimmten Ergebnisses auch keine Bezahlung der Leistung erfolgt. Dies würde fast einer gänzlichen Planbarkeit des Outcomes und die Gesamtbetrachtung von Patientenkarrieren bedingen und den rigorosen Einsatz von klinischen und therapeutischen Pfaden erfordern, was derzeit noch als unrealistische Zukunftsvision zu betrachten ist. Grundsätzlich würde dies einer „Erfolgsgarantie“ entsprechen, wobei seitens der Organisation, seitens der Patienteneinstellung und des Qualitätsmanagements der Behandlungsabläufe noch viele Voraussetzungen zu klären und zu erfüllen sind.

44 Vgl. Pichlbauer (2009), S 17

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1.7 Grundsätze der folgenden Ergebnisanalysen und empirischen Befunde im therapeutischen Gesundheitsmanagement

Grundsätzlich lassen sich nach dem gewählten Analyseansatz folgende drei Perspektivebenen in Richtung Leistungserbringung und Qualitäts-management allgemein sowie Leistungserbringung und Ergebnisqualität differenzieren (Trilogie der Qualitätsperspektiven): • Unternehmenssicht beziehungsweise Sicht der Leistungserbringer • Kunden-/Gäste- beziehungsweise Patientensicht als Leistungskon-

sumenten • Zuweisersicht beziehungsweise Sicht von Ärzten als Empfehler Abbildung 2: Vernetzung der Perspektivenebenen in Richtung Ergebnisqualität

Der Analyseansatz geht dabei davon aus, dass Kunden (Patienten, Gäste), Unternehmen (Gesundheitsdiensteanbieter) und Zuweiser (Ärzte) vor, im und nach dem Leistungsprozess ein sich gegenseitig bedingendes und beeinflussendes System darstellen, deren Zusammenwirken einen wesentlichen Einfluss auf die Ergebnisqualität des Leistungsprozesses ausüben. Durch die teilweise entgegenstehenden Interessenssphären resultieren Konfliktpotenziale, die bestenfalls in einem systemischen Ansatz (alle Partner in gleicher Weise betreffend) einen Ausgleich und damit einen

Zuweiser/Arzt Unternehmen

Kunde/Patient

Ergebnisqualität

QM Strukturqualität

Prozessqualität

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optimierten Beitrag zur Ergebnisqualität liefern können. Eine Optimierung des Beitrages müsste in dem Sinne erfolgen, dass die Kunden-erwartungen erfüllt oder übererfüllt und die Zuweiser durch einen belegbaren Nutzen der Zuweisung (positives Ergebnis) bestätigt werden. Die folgenden Ergebnisse und empirischen Befunde hinsichtlich Qualitätsmanagement und Ergebnisqualität sind daher aus dem jeweiligen Blickwinkel der Interessenssphären zu betrachten.

33

Quellenverzeichnis Barth R., Werner C.: Der Wellness-Faktor, Wien, 2005 Brodde K: Morgens Fango abends Tango, Artikel in „Die Zeit“ vom

31.1.1992, Nr. 06, in http://www.zeit.de/992/06/Morgens-fango-abends-Tango (19.06.2009)

Ernst E., Pittler M.H.: Wie effektiv ist die Kur, Dtsch. Med. Wschr. 123 Jg.,

Nr. 10, Stuttgart-New York, 1998 Fried A.: In der Zwickmühle der Ergebnisqualität, Artikel in ÖKZ, 49. Jg.,

10.2008, Graz Haas M.: Gewagte Ideen, Artikel in ÖKZ, 50 Jg., 08-09, 2009 Heimerl-Wagner P., Köck C.: Management in Gesundheits-

organisationen, Wien, 1996 Hubatka K.: Die Markenentwicklung und Angebotsprofilierung im Kur-

und Gesundheitstourismus, Linz, 1994 Meggeneder O.: Bewirken Kurheilbehandlungen eine Abnahme der

Arbeitsunfähigkeit?; Artikel in Soziale Gesundheit, Wien, 9/1989 Pichlbauer G.: 50 Jahre und kein bisschen Weise, Artikel in ÖKZ, 08-09,

50 Jg., Graz, 2009 Rudolph G.: Zwei Beiträge zur Geschichte der Balneologie; Die

kulturgeschichtlichen und medizinischen Wurzeln des Bäderwesens, Kiel, 1982

Schmidt, S.L., Qualität und Effizienz als strategische Herausforderung im

Gesundheitswesen, München, 1997 Wahl R.: Qualitätsmanagement in der medizinischen Rehabilitation,

Mitteilungen des Bundesverbandes Deutscher Privatkranken-anstalten; f&W 2/2004 21. Jahrg.

Wannenwetsch E.: Die Messbarkeit des Kurerfolgs aus sozial-

medizinischer Sicht, in: O. Hillebrand, G. Weintögl (Hsg.): Handbuch für den Kurarzt, Wien, 2001

www.progredident.ch/pdf/pgd_s-p-e-.pdf, (15.10.2009)

35

2 Allgemein gültige, thematische Abgrenzungen der Qualitätsdimensionen sowie von Kur und Rehabilitation

Klaus Hubatka

2.1 Qualitätsdimensionen des Qualitätsmanagements im Reha- und Kurbereich

Um Qualitätsmanagement betreiben zu können und fassbar zu machen, muss Qualität auf operationalisierbare Dimensionen heruntergebrochen werden. Als einer der ersten hat Avedis Donabedian Dienstleistungsqualität in drei zeitliche Dimensionen gegliedert, indem er medizinische Leistungen in die Bestandteile „structure“, „process“ und „outcome“ unterteilt.45 Da im Gesundheitswesen eine Orientierung an diesen Qualitäts-dimensionen erfolgt und diese auch im Gesundheitsqualitätsgesetz verwendet werden, stellt die Definition nach Donabedian die Grundlage dieser Arbeit dar. 2.1.1 Strukturqualität Strukturqualität ist jene Qualitätsdimension, welche am einfachsten zu erfassen und zu messen ist. Diese Größe wird von den Patienten unmittelbar wahrgenommen.46 Gemäß § 2 Abs8 Gesundheitsqualitätsgesetz ist „Strukturqualität“:

„die Summe sachlicher und personeller Ausstattung in quantitativer und qualitativer Hinsicht.“

Unter die Dimension „Strukturqualität“ fallen die Rahmenbedingungen unter denen die Leistung erbracht wird.47 Dazu zählen unter anderem: • Räumliche Ausstattung • Quantität und Qualität der personellen Ausstattung inklusive Aus-,

Fort- und Weiterbildung • Rehabilitationskonzepte (Philosophie der Einrichtung, Leitbild)

45 Vgl. Lanz Kaufmann (2002), S. 40. 46 Vgl. Ebner / Köck (1996), S. 79. 47 Vgl. Mühlum/Gödecker-Geenen (2003), S. 96.

36

• externe (Kooperationen) und interne (Team-Besprechungen) Vernetzung • Leistungsangebote.48 Die Erfüllung von Strukturqualitätskriterien sagt isoliert betrachtet relativ wenig über die Gesamtqualität einer Organisation aus. Von der Qualität der Strukturen kann nicht linear auf die Qualität der Ergebnisse geschlossen werden.49 2.1.2 Prozessqualität Gemäß § 2 Abs9 Gesundheitsqualitätsgesetz ist „Prozessqualität“ wie folgt definiert:

„Arbeitsabläufe und Verfahrensweisen, die nach nachvollziehbaren und nachprüfbaren Regeln systematisiert erfolgen und dem Stand des professionellen Wissens entsprechen, regelmäßig evaluiert und kontinuierlich verbessert werden.“

Die Prozessqualität bezieht sich unmittelbar auf die Leistungserbringung, das heißt auf die Summe der Prozesse, welche die Entstehung des Produktes beziehungsweise der Dienstleistung unter Verwendung der gegebenen Ressourcen zum Ziel haben.50 Im Reha- und Kurbereich bezeichnet Prozessqualität die Planung und Strukturierung sowie den Ablauf der Leistungserbringung der Rehabili-tation beziehungsweise Kur.51 Die Prozessqualität ist im Dienstleistungs-bereich von hoher Wichtigkeit, da Dienstleistungen in einem Prozess erstellt werden, an dem der Leistungsersteller und -erbringer beteiligt sind.52 Zur Prozessqualität zählen unter anderem folgende Komponenten: • Vereinbarung von Rehabilitationszielen • Erstellung und laufende Adaptierung eines Rehabilitationsplans • Dokumentation • interdisziplinäre Zusammenarbeit • Kooperation mit vor- und nachgelagerten Einrichtungen.53

48 Vgl. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2005), S. 34. 49 Vgl. Ebner / Köck (1996), S. 79. 50 Vgl. Ebner / Köck (1996), S. 82. 51 Vgl. URL: http://www.ris.bka.gv.at/Dokument.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Dokument-

nummer=NOR40061516&ResultFunctionToken=f7b52d3f-6f4b-4fd7-b8d0-ce69ae910c7e& Kundmachungsorgan=&Index=&Titel=&Gesetzesnummer=& VonArtikel=&BisArtikel=&Von-Paragraf=&BisParagraf=&VonAnlage=&BisAnlage=&Typ=&Kundmachungsnummer=&Unterzeichnungsdatum=& FassungVom=11.05.2009&ImRisSeit=Undefined&ResultPageSize =100&Suchworte= gesundheitsreformgesetz [11.05.2009].

52 Vgl. Neubauer/Nowy (2003), S. 272f. 53 Vgl. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2005), S. 34.

37

2.1.3 Ergebnisqualität Der österreichische Gesetzgeber versteht laut § 2 Abs10 Gesundheits-qualitätsgesetz unter Ergebnisqualität:

„messbare Veränderungen des professionell eingeschätzten Gesundheitszustandes, der Lebensqualität und der Zufriedenheit einer Patientin / eines Patienten beziehungsweise einer Bevöl-kerungsgruppe als Ergebnis bestimmter Rahmenbedingungen und Maßnahmen.“

Eine weitere Definition des Begriffes Ergebnisqualität lautet wie folgt:

„Die Ergebnisqualität ist die Differenz zwischen dem Eingangs-zustand und dem Ausgangszustand. Am Beispiel des Patienten handelt es sich um den zukünftigen Gesundheitszustand, sofern dieser auf die erbrachte Dienstleistung zurückzuführen ist.“54

In Bezug auf die Ergebnisqualität werden vier wesentliche Aspekte unter-schieden:55 56

• objektives klinisch-medizinisches Ergebnis der Behandlung Beurteilung durch professionelle Experten

• subjektive Zufriedenheit des Patienten / Kunden mit der unmittelbar wahrgenommenen Strukturqualität (zB räumliche Ausstattung) und Prozessqualität (zB Wartezeit auf Therapie)

Beurteilung durch Patienten / Kunden

• subjektiv empfundener Nutzen der Behandlung (= gewonnene Lebensqualität)

Beurteilung durch Patienten / Kunden

• Kosten der Behandlung und Betreuung (= wirtschaftliches Ergebnis) Beurteilung durch Leistungs- / Kostenträger

In der Krankenhausbehandlung liegt die Ergebnisqualität grundsätzlich darin, in welchem Umfang der Patient einen gewollten Gesundheits-zustand erreicht. Dieser Gesundheitszustand kann mit physiologischen, funktionalen oder mentalen Fähigkeiten beschrieben werden.57 Bei der Rehabilitation versteht man unter Ergebnisqualität, in welchem Ausmaß die individuellen und generellen Ziele erreicht wurden58.

54 Zollondz (2006), S. 162 55 Vgl. Ebner / Köck (1996), S. 82. 56 Vgl. Wiederschwinger (1998), S. 28f. 57 Vgl. Neubauer/Nowy (2003), S. 273. 58 Vgl. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.) (2005), S. 34.

38

2.2 Zusammenwirken der Qualitätsdimensionen nach Donabedian Die folgende Darstellung zeigt das Zusammenwirken von Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualität. Ausgehend von einer bestimmten Strukturqualität kann auf eine bestimmte Prozess- und Ergebnisqualität geschlossen werden.59 Abbildung 3: Schematische Darstellung der Qualitätsdimensionen nach Donabedian60

59 Vgl. Neubauer/Nowy (2003), S. 272. 60 Quelle: Modifiziert übernommen aus: Zollondz (2002), 161f.

39

2.3 Kur und Rehabilitation 2.3.1 Kur 2.3.1.1 Definition In einer Studie des Bundesministeriums für Wirtschaft und Arbeit wird der Begriff „Kur“ wie folgt definiert:

„Die Kur wird im klassischen Sinne als medizinische Maßnahme zur Erhaltung und Festigung der Gesundheit beziehungsweise zur Linderung von chronischen Leidenszuständen definiert. Die Kurortbehandlung besteht aus drei Säulen: der Prävention, der Rehabilitation und der Kuration chronischer Leiden.“61

2.3.1.2 Gesetzliche Grundlagen Gesetzliche Ausgangsbasis für die Kur bildet das Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG) 2002. Gemäß § 42a Abs1 KAKuG sind Kuranstalten definiert als:

„Einrichtungen, die der stationären oder ambulanten Anwendung medizinischer Behandlungsarten dienen, die sich aus einem ortsgebundenen natürlichen Heilvorkommen oder dessen Produkten [...] ergeben.“

Unter natürlichen Heilvorkommen wird laut § 1 Abs1 Oö. Heilvorkommen- und Kurortegesetz folgendes verstanden:

„[...] ortsgebundene, natürliche Vorkommen, die auf Grund besonderer Eigenschaften und ohne jede Veränderung ihrer natürlichen Zusammensetzung eine wissenschaftlich anerkannte Heilwirkung ausüben oder erwarten lassen, ferner natürliche Faktoren ortsbedingter Art, die gleichfalls eine wissenschaftlich anerkannte Heilwirkung ausüben oder erwarten lassen [...].“

Gemäß gesetzlicher Grundlage handelt es sich bei der Kur aus Sicht der Sozialversicherung um eine freiwillige Leistung von Krankenkasse oder Pensionsversicherung, auf die kein leistungsrechtlicher Anspruch besteht. Die Kur aus Sicht der Sozialversicherung ist somit gesetzlich exakt definiert; dieser Bereich ist stark reglementiert.62 61 Albaner et al. (2002), S. 7 62 Vgl. URL: http://www.ooegkk.at/portal/index.html;jsessionid=

2369639EF3084CFE7BA7EDAF3E7E3434?ctrl:cmd=render&ctrl:window=ooegkkportal.channel_content.cmsWindow&p_menuid=319&p_tabid=4 [04.12.2008].

40

Gesetzlich nicht definiert ist jener Bereich der Kur, der dem privaten Gesundheitstourismus zugeordnet werden kann. Dies ist jener traditionell-orientierte Kurtourismus, bei dem die Kurgäste ärztliche und therapeutische Leistungen sowie das örtlich gebundene Heilvorkommen in Anspruch nehmen, dies jedoch selbst finanzieren. Grundsätzlich unterliegt dieser Bereich keiner gesetzlichen Normierung, es besteht allerdings die klassische Erwartungshaltung an die Kur.63 Die Kur im klassischen Sinne dient als medizinische Maßnahme zur Erhaltung und Festigung beziehungsweise Stabilisierung des Gesundheitszustandes und zur Linderung von chronischen Leiden.64 Daraus folgend besteht der Kurtourismus aus drei Säulen:65 • Prävention • Rehabilitation • Behandlung chronischer Leiden 2.3.2 Rehabilitation 2.3.2.1 Definition Die Definition für Rehabilitation aus dem Pschyrembel beinhaltet vor allem den präventiven Charakter und lautet folgendermaßen:

„Maßnahmen zur Vorbeugung bei (drohender) beziehungsweise zu Linderung od. Beseitigung von schweren gesundheitlichen (seltener auch bei sozial sehr erheblichen) Störungen;[…]“66

Die World Health Organisation (WHO) definiert Rehabilitation ganzheitlich und bezieht neben der medizinischen Komponente auch soziale, berufliche, technische und pädagogische Methoden ein und grenzt sich dabei von der kurativen Medizin ab. Zudem wird weniger auf den Aspekt der Vorbeugung eingegangen:

„Rehabilitation umfasst den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie Einflussnahmen auf das physische und soziale Umfeld zur Funktionsverbesserung zum Erreichen einer größtmöglichen Eigenaktivität zur weitestgehend unabhängigen Partizipation in allen

63 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 94ff. 64 Vgl. Albana, Jakob / Grozea-Helmenstein, Daniela: Bestandsaufnahme der Entwicklungs-

potenziale im Gesundheitstourismus (Juni 2002), Online im WWW unter URL: http://www.bmwa.gv.at/NR/rdonlyres/431FCE1A-DA1B-46DC-8076-072FC429DEA2/0/EntwicklungspotenzialeGesundheitstourismusdt.pdf [02.12.2008].

65 Vgl. URL: http://www.bmwa.gv.at/NR/rdonlyres/EC782C5C-D9E7-4B71-A1EA-FB6DC349B30A/0/InvestorenchecklisteKF.pdf [02.12.2008].

66 Pschyrembel (2002), S. 1429.

41

Lebensbereichen, damit der Betroffene in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird“.67

2.3.2.2 Gesetzliche Grundlagen Die Zuständigkeiten für die Erbringung der Rehabilitation sowie die Ziele sind in Österreich je nach Versicherungszweig wie folgt geregelt: Tabelle 1: Zuständigkeiten für die Erbringung der Rehabilitation68

2.3.2.3 Abgrenzung der Rehabilitation zur Kur in Österreich Laut § 300 ASVG zählen Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit, die im Rahmen einer Kur durchgeführt werden nicht zur Rehabilitation, sondern sind in § 155 Abs1 geregelt, der folgendermaßen lautet:

„Die Krankenversicherungsträger können unter Berücksichtigung des Fortschrittes der medizinischen Wissenschaft sowie unter Bedachtnahme auf ihre finanzielle Leistungsfähigkeit Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit gewähren.“

67 Im Original: World Health Organisation (1981), S. 9. (Übersetzt von: Boch-

dansky/Prager/Ammer, 2002, S. 38.) 68 Tabelle: Eigene Darstellung (in Anlehnung an URL: http://rehakompass.oebig.at/

[20.01.2009]).

42

Eine exakte (medizinische) Abgrenzung zur Rehabilitation gibt es seitens des Gesetzgebers daher nicht. In der Pensionsversicherung wird die Rehabilitation als „wiederherstellende“ Maßnahme bezeichnet, während die Kur als Maßnahme zur Gesundheitsvorsorge bezeichnet wird.69 Außerdem ist die Pensionsversicherung durch § 300 ASVG verpflichtet, Patienten, die in ihren Zuständigkeitsbereich fallen, eine Rehabilitation zu gewähren.70 Die Gewährung der Kur ist hingegen – wie auch aus der Definition ersichtlich – eine freiwillige Leistung. Die Strukturqualität, das heißt die Diagnostik und das therapeutische Angebot sind bei Kuraufenthalten im Rahmen eines Paketes in Art und Anzahl vorgegeben. Die Personalausstattung ist gegenüber einem Rehabilitationszentrum deutlich geschmälert.71

69 Vgl.: http://www.sozialversicherung.at, [10.03.09] 70 Vgl.: http://www.pflegerecht.at/Druck/Versionen-Organisationsrecht/Versionen-

Krankenanstalten/Druckversion-KAKuG.pdf, [10.03.09] 71 Vgl.: Fülöp/Kern/Nemeth et al. (2004), S. 14.

43

Quellenverzeichnis Bücher Lanz Kaufmann, E.: Wellness-Tourismus. Entscheidungsgrundlagen für

Investitionen und Qualitätsverbesserungen, Bern, Forschungsinstitut für Freizeit und Tourismus der Universität Bern, 2002.

Ebner, H. / Köck, C.: Qualität als Wettbewerbsfaktor für Gesundheits-

organisationen, in: Heimerl-Wagner, Peter / Köck, Christian (Hrsg.): Management in Gesundheitsorganisationen, Wien, Ueberreuter, 1996, S. 72–101.

Gödecker-Geenen / N.Mühlum, A.: Soziale Arbeit in der Rehabilitation,

Stuttgart, 2003 Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.): Rehabilitation und

Teilhabe. Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation, 3. Auflage, Köln, 2005

Neubauer, G. / Nowy, R.: Ergebnisqualität durch Leistungstransparenz

für Krankenhausleistungen, in: Büssing, Andre/Glaser, Jürgen (Hrsg.): Dienstleistungsqualität und Qualität des Arbeitslebens im Krankenhaus, Göttingen, 2003

Zollondz, H.: Grundlagen Qualitätsmanagement. Einführung in

Geschichte, Begriffe, Systeme und Konzepte, 2. Auflage, Oldenburg, 2006

Wiederschwinger, M.: Qualität im Gesundheitswesen, Wien, Verlag

Berger, 1998. Albana, Jakob / Grozea-Helmenstein, Daniela: Bestandsaufnahme der

Entwicklungspotenziale im Gesundheitstourismus (Juni 2002), Online im WWW unter URL:http://www.bmwfj.gv.at/NR/rdonlyres/431FCE1A-DA1B-46DC-8076-072FC429DEA2/0/ Entwicklungspotenziale-Gesundheitstourismusdt.pdf

Barth, Reno / Werner, Christian: Der Wellness-Faktor, Wien, Verlag

Christian Werner, 2005 Pschyrembel, Willibald (Hrsg.): Pschyrembel. Klinisches Wörterbuch,

259. Auflage, Berlin, 2002.

44

Internetquellen http://www.ris.bka.gv.at/Dokument.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Dokumentnummer=NOR40061516&ResultFunctionToken=f7b52d3f-6f4b-4fd7-b8d0-ce69ae910c7e& Kundmachungsorgan=&Index=&Titel=&Gesetzes-nummer=& VonArtikel=&BisArtikel=&VonParagraf=& BisParagraf=&-VonAnlage=&BisAnlage=&Typ=&Kundmachungsnummer=&Unter-zeichnungsdatum=& FassungVom=11.05.2009&ImRisSeit=Undefined&-ResultPageSize=100&Suchworte= gesundheitsreformgesetz http://www.ooegkk.at/portal/index.html;jsessionid= 2369639EF3084CFE7BA7EDAF3E7E3434?ctrl:cmd=render&ctrl:window=ooegkkportal.channel_content.cmsWindow&p_menuid=319&p_tabid=4 http://rehakompass.oebig.at/ http://www.sozialversicherung.at http://www.pflegerecht.at/Druck/Versionen-Organisationsrecht/Versionen-Krankenanstalten/Druckversion-KAKuG.pdf Berichte/Artikel Fülöp, G. / Kern, D. / Nemeth, C. / Sinhuber, D.: Rehabilitationsplan

2009, 2008 Bochdansky, T./ Prager, C./Ammer, K.: Allgemeine Rehabilitation.

Grundlagen und Prinzipien, in: Das Österreichische Gesundheits-wesen – ÖKZ, Nr. 10, 2002, S. 38 – 41

Albaner, J. et al.: Bestandsaufnahme der Entwicklungspotenziale im

Gesundheitstourismus, BMWA 2002

45

3 Qualitätsdimensionen aus Sicht der Unternehmen/Anbieter

Vergleich der einzelnen Marktsegmente des Gesundheitstourismus

im Rahmen des qualitätsorientierten Wettbewerbs

Andrea Aistleitner 3.1 Einleitung 3.1.1 Ausgangssituation Folgt man den Aussagen der Trendforscher, stellt der Sektor Gesundheit den Wachstums- und Beschäftigungsmotor der nächsten Jahrzehnte dar. Ein Ansatz zur Erklärung des Gesundheitstrends ist die Arbeit des Zukunftsforschers Leo. A. Nefiodow.72 Laut Nefiodow, der für seine Theorie der Kondratieffzyklen („Lange Wellen der Konjunktur“) bekannt ist, wird die Gesundheitsbranche den nächsten und somit sechsten Wirtschaftsaufschwung tragen.73 Gesundheit und alles, was mit dieser Thematik zu tun hat, stellt bereits jetzt einen Wachstumsmarkt dar.74 Veränderungen in der Altersstruktur, steigendes Gesundheitsbewusst-sein, Eigenverantwortung, ein gesunder Lebensstil et cetera haben das Thema Gesundheit zu einem relevanten Punkt im Leben der Menschen gemacht.75 Zukunftsforscher Matthias Horx spricht in Bezug auf diese zukünftige Entwicklung vom „Megatrend Gesundheit“.76 Durch die zu erwartenden Entwicklungen und Tendenzen wird neben den herkömmlichen Gesundheitsbranchen (Pharmazie, Biotechnologie, Kosmetik, Ernährung etc.) vor allem der Tourismus profitieren.77 Der Gesundheitstourismus etabliert sich hier als neuer, vielver-sprechender Markt an der Schnittstelle zwischen Gesundheit und Tourismus. Man kann daher auch vom „Megatrend Gesundheits-

72 Vgl. Schwaiger (2007), S. 8. 73 Vgl. Nefiodow (2000), S. 118ff. 74 Vgl. Schwaiger (2007), S. 8. 75 Vgl. URL: http://www.potsdam.ihk24.de/produktmarken/starthilfe/anlagen/pdfs/-

Heilbaederverband_Bad_Wilsnack.pdf [10.12.2008]. 76 Vgl. Jelinek: Welche Trends werden den Tourismus der Zukunft prägen? „Gesundheit“, in:

OÖ Tourismus – Mafo-News, 10/06, S. 2ff. 77 Vgl. Schwaiger (2007), S. 10.

46

tourismus“ sprechen.78 Demgemäß ist es nicht erstaunlich, dass ein regelrechter „Wildwuchs“ an gesundheitstouristischen Angeboten auf dem Markt stattgefunden hat und der Konkurrenzkampf zwischen Wellness-, Kur- und Rehabilitationsbetrieben voll entbrannt ist.79 Betrachtet man diese Wettbewerbssituation im Gesundheitstourismus, ist folgendes erkennbar: Eine eindeutige Positionierung der Betriebe ist unumgänglich, um langfristig einen wirtschaftlichen Nutzen aus dem „Megatrend Gesundheitstourismus“ zu ziehen80 und sich gegenüber den Konkurrenten zu profilieren.81 In Österreich liegt die große Chance in der Spezialisierung und im Erfüllen höchster Qualitätsstandards. Qualitätsmanagement gilt als das Wettbewerbsinstrument Nummer eins in den kommenden Jahren82 und wird im Gesundheitstourismus der Schlüssel zum nachhaltigen Erfolg sein.83 Es stellt sich daher die Frage, inwieweit Betriebe im Gesund-heitstourismus der Qualität als Wettbewerbsinstrument einen hohen Stellenwert einräumen, wo die Unterschiede in der Qualitätsorientierung der Betriebe liegen und worin die Zukunftspotentiale bezüglich des Qualitätsmanagements zu finden sind. 3.1.2 Zielsetzung Ziel dieser Arbeit ist es, die Qualitätsorientierung von Betrieben im Gesundheitstourismus anhand einer ausführlichen Literaturrecherche und einer empirischen Befragung zu analysieren und wesentliche Unterschiede zwischen den einzelnen Marktsegmenten (Rehabilitation, Kur, Wellness) herauszuarbeiten. Nachstehende Hypothesen sollen durch diese Arbeit verifiziert beziehungsweise falsifiziert werden: • Wenn es in der Qualitätsorientierung von Unternehmen im

Gesundheitstourismus Unterschiede gibt, dann hängen diese von der Zuordnung zum jeweiligen Marktsegment (Rehabilitation / Kur / Wellness) ab.

78 Vgl. Böhm, Kerstin: Servicequalität als Erfolgsfaktor im Gesundheitstourismus deutscher

Heilbäder und Kurorte, Fachhochschule Nordhessen, Dipl.arbeit, (2006). 79 Vgl. Jelinek: Welche Trends werden den Tourismus der Zukunft prägen? „Gesundheit“, in:

OÖ Tourismus – Mafo-News, 10/06, S. 2ff. 80 Vgl. Schwaiger (2007), S. 93. 81 Vgl. Pechlaner / Fischer (2006), S. 14. 82 Vgl. URL: http://www.uni-

trier.de/fileadmin/fb6/prof/FUT/Studium/Veranstaltungen/ss2008/HS-_Qualitaet/12_Beispiel_Schweiz_Gerlach_Plitt.pdf [04.12.2008].

83 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 2.

47

• Wenn ein Unternehmen dem Marktsegment Kur oder Rehabilitation zugeordnet ist, liegt sein Fokus hauptsächlich auf der medizinischen Qualität. Ist ein Unternehmen dem Marktsegment Wellness zugeordnet, liegt sein Fokus auf der touristischen Komponente (Dienstleistungsqualität).

• Im Gesundheitstourismus spielt Qualitätsmanagement als bedeutendes Management-Instrument (und hier insbesondere eine umfassende Ergebnisqualität wie zum Beispiel medizinisches Ergebnis, Kundenzufriedenheit,...) zukünftig eine noch wesentlichere Rolle, um Unternehmen im zunehmenden Wettbewerb positionieren zu können.

3.1.3 Vorgehensweise Zur Beantwortung der Forschungsfrage wurde einerseits auf vielfältige internationale Literatur zurückgegriffen und andererseits eine empirische Erhebung durchgeführt. Im ersten Schritt wurden anhand von Büchern, Fachzeitschriften und Internetbeiträgen alle relevanten Begriffe definiert, um eine fundierte Basis für die weitere Behandlung des Themenkomplexes zu schaffen. Den Hauptteil der Arbeit bildet die Herausarbeitung der Qualitätssichten im Gesundheitstourismus im Speziellen. Anhand eines fundierten Literaturstudiums wurden die verschiedenen konzeptionellen Ansätze der Qualitätsorientierung im Gesundheitstourismus herausgearbeitet und anschließend eine dementsprechende Abgrenzung der Marktsegmente Rehabilitation, Kur und Wellness vorgenommen. Zur Erhebung der „Qualitätsorientierung im Gesundheitstourismus“ wurde weiters eine empirische Befragung von ausgewählten Betrieben aus den Marktsegmenten Rehabilitation, Kur und Wellness durchgeführt. Die Ergebnisse dieser Umfrage wurden ausgewertet, wobei hier ein besonderes Augenmerk auf die Verdeutlichung der Unterschiede zwischen den einzelnen Marktsegmenten gelegt wurde. Im Anschluss wurden die Umfrageergebnisse mit den Ergebnissen aus der Literatur verglichen und Abweichungen herausgearbeitet. Ein Ausblick auf die Zukunft des Gesundheitstourismus in Bezug auf ihre Qualitätsorientierung wurde wiederum anhand von internationaler Literatur gegeben.

48

3.2 Tourismus und Gesundheitstourismus im Speziellen 3.2.1 Der Begriff „Tourismus“ Um den Begriff „Gesundheitstourismus“ in Folge zu verstehen, ist es hilfreich, sich auch mit dem Oberbegriff „Tourismus“ vertraut zu machen. Die World Tourism Organisation definiert Tourismus als:

„a trip that takes a traveller to a main destination outside his/her usual environment, for less than a year, for any main purpose (business, leisure or other personal) other than to be employed by a resident entity in the place visited.“84

Wesentliche Elemente, die den Tourismus kennzeichnen, sind: 85 • Ortswechsel von Personen, der über den normalen Aufenthaltsort

hinausgeht • (vorübergehender) Aufenthalt an einem fremden Ort

zum Beispiel Hotel, Pension, Rehabilitationszentrum,... • Reisemotive („Warum?“)

zum Beispiel Erholung, Gelderwerb, Kultur, Regeneration,... Das Phänomen Tourismus kann in unterschiedliche Bereiche gegliedert werden, wie die folgende Grafik verdeutlicht.

84 World Tourism Organisation: International Recommendations for Tourism Statistics (2008). 85 Vgl. Berg (2008), S. 3.

49

Abbildung 4: Abgrenzung des Tourismus86

3.2.2 Der Begriff „Gesundheitstourismus“ Gesundheitstourismus ist – wie in obiger Abbildung erkennbar – eine Unterkategorie des Tourismus. In der Literatur gibt es für den Begriff „Gesundheitstourismus“ keine einheitliche Definition. Kaspar definiert „Gesundheitstourismus“ als:

„die Gesamtheit der Beziehungen und Erscheinungen, die sich aus der Ortsveränderung und dem Aufenthalt von Personen zur Förderung, Stabilisierung und gegebenenfalls Wiederherstellung des körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens unter der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen ergeben, für die der Aufenthaltsort weder hauptsächlicher noch dauernder Wohn- noch Arbeitsort ist.“87

Schwerpunkte des Gesundheitstourismus liegen grundsätzlich in der • Erhaltung, • Stabilisierung und • Wiederherstellung

86 Abbildung: Eigene Darstellung (in Anlehnung an: ANTON, Claudia-Constanze:

Tourismusentwicklung Ottersberg. Maßnahmen und Möglichkeiten der Gemeinde zur Etablierung als Gesundheitsdestination mit dem Fokus Kunsttherapie, Hochschule Harz, Dipl.arbeit, 2006).

87 Kaspar (1996), S. 56, (zit. nach: Berg, 2008, S. 39).

50

der Gesundheit. Dies geschieht an einem fremden Ort, an welchem die Gesundheitsleistungen vollzogen werden.88 Der Gesundheitstourismus als Teilbereich des Tourismus kann vielfach in Untersegmente gegliedert werden; die exakte Abgrenzung voneinander ist aber nur schwer möglich.89 Aus Nachfragersicht kann folgende Einteilung vorgenommen werden: Abbildung 5: Abgrenzung des Gesundheitstourismus aus Sicht der Nachfrager90

In obenstehender Abbildung stellen dabei der Gesundheitszustand beziehungsweise die Motivlage der Nachfrager die Differenzierungs-kriterien dar.

88 Vgl. Berg (2008), S. 39. 89 Vgl. Gaiser, Verena: Analyse der Angebotssegmente des Agrartourismus und Gesundheits-

tourismus im zukünftigen Biosphärengebiet Schwäbische Alb. Herausstellung möglicher Synergieeffekte und Angebotskooperationen, Fachhochschule Eberswalde, Masterarbeit, 2007.

90 Abbildung entnommen aus: Barth / Werner (2005), S. 87.

51

Ein weiterer Gliederungsansatz in Richtung Anforderungs- beziehungs-weise Erwartungshaltung der Kunden wird in nachfolgender Grafik veranschaulicht: Abbildung 6: Abgrenzung des Gesundheitstourismus91

3.2.3 Rehabilitation, Kur und Wellness als Marktsegmente des

Gesundheitstourismus Von den einzelnen Marktsegmenten des Gesundheitstourismus werden die Ausprägungen Rehabilitation, Kur und Wellness in dieser Arbeit näher betrachtet. Dabei gilt es einen Blick auf die Grundlagen und generellen Merkmale der einzelnen Bereiche zu werfen und die wesentlichen Unterschiede im Anschluss in einer Übersichtstabelle aufzuzeigen. 3.2.3.1 Die Rehabilitation Grundlagen und Merkmale der Rehabilitation werden im einleitenden Kapitel 2 näher erläutert. 3.2.3.2 Die Kur Die Definition der Kur findet sich ebenfalls in Kapitel 2.

91 Abbildung: Eigene Darstellung (in Anlehnung an: Schwaiger, 2007, S. 16).

52

3.2.3.3 Wellness Grundlagen von Wellness Eine weltweit gültige Definition von Wellness ist bis zum heutigen Tag nicht vorhanden. Wellness ist zwar auf der ganzen Welt bekannt, unter dem Begriff wird aber nicht immer dasselbe verstanden.92 Der amerikanische Sozialmediziner Dr. Halbert L. Dunn hat den Begriff „Wellness“ geprägt. Seine Wortschöpfung ergibt sich aus der Zusammen-führung der Begriffe „wellbeing“ und „fitness“. Die nachfolgend abgebildete Zeitachse zeigt die Entwicklung von „wellbeing“ und „fitness“ zu „wellness“.93 Abbildung 7: Die Wellness Zeitachse94

Dr. Dunn sprach damals erstmalig über einen speziellen Zustand von hohem menschlichen Wohlbefinden, welches er in Abhängigkeit von Körper, Seele, Geist und Umwelt sieht. Diesen Zustand großer persönlicher Zufriedenheit nennt er „high-level-wellness“.95 Die Europäische Wellness Union (EWU) definiert Wellness als:

„eine ganzheitliche Lebensrezeptur mit Langzeitwirkung. Ihr Ziel ist das optimale körperliche, geistig-seelische und kommunikative Wohlbefinden – auch und gerade unter den oft belastenden Alltagsbedingungen im privaten, gesellschaftlichen sowie natürlichen Umfeld.“96

Wellness wird weiters als körperliche Aktivität in Verbindung mit seelischer Entspannung und geistiger Anregung beschrieben; also eine Art Fitness für Körper, Geist und Seele, die den ganzheitlichen Aspekt einschließt.97 92 Vgl. Schwaiger (2007), S. 44. 93 Vgl. Schwaiger (2007), S. 45. 94 Abbildung entnommen aus: Berg (2008), S. 8. 95 Vgl. Pikkemaat / Weiermair (2006), S. 18. 96 URL: http://www.optipage.de/ewu/html/unwort.html [11.12.2008]. 97 Vgl. URL: http://www.bergundsteigen.at/file.php/archiv/2002/3/14-

17%20(alpiner%20gesundheitstourismus).pdf [04.12.2008].

53

Merkmale von Wellness Folgende Merkmale charakterisieren den Begriff „Wellness“: • Wellness ist ein ständig aktiver Prozess, der durch Dynamik

gekennzeichnet ist und durch Dynamik lebt.98 • Wellness besteht aus einem „Leistungsbündel“ zusammengesetzt aus

Angeboten bezüglich Ernährung, Fitness, geistiger Aktivität sowie Entspannung und ist nicht mit einer spezifischen Gesundheitsvorsorge gleichzusetzen.99

• Der Gast trägt die Kosten für den Aufenthalt selbst; es handelt sich somit um einen selbstbestimmten Gesundheitsurlaub.100

• Die Wellness-Idee ist gekennzeichnet durch Freiwilligkeit und Eigen-initiative. Wellnessaufenthalte werden ohne ärztliche Zuweisung selbst gebucht und bedürfen einer stärkeren Beteiligung des Gastes.101

• Wellness wendet sich vor allem an Gesunde, die nicht krank werden wollen.102 Somit ist Wellness der Gesundheitserhaltung dienend und hat einen vorbeugenden Charakter.103

Wellness-Elemente

Wellness ist ein sehr vielseitiges Phänomen, welches unter anderem aus nachfolgend angeführten verschiedenen Elementen besteht:104 105 106 107 • Bewusste, wohlbefindensfördernde körperliche Bewegung • Bewusste, gesunde und abwechslungsreiche Ernährung • Entspannung und Stressbekämpfung/-management (beruflich und

privat) • Geistige Aktivität / Bildung • Persönliche Gesundheitsverantwortung • Kommunikation, Geselligkeit und Bildung von sozialen Beziehungen

98 URL: http://www.bergundsteigen.at/file.php/archiv/2002/3/14-

17%20(alpiner%20gesundheitstourismus).pdf [04.12.2008]. 99 Vgl. Ferstl, Linda Juliana: Wellness. Begriff, Bedeutung und Motive, Karl-Franzens-

Universität Graz, Dipl.arbeit, 2004. 100 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 93. 101 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 99. 102 Vgl. Schwaiger (2007), S. 43. 103 Vgl. Illing (2009), S. 49. 104 Vgl. ANTON, Claudia-Constanze: Tourismusentwicklung Ottersberg. Maßnahmen und

Möglichkeiten der Gemeinde zur Etablierung als Gesundheitsdestination mit dem Fokus Kunsttherapie, Hochschule Harz, Dipl.arbeit, 2006.

105 Vgl. Lanz Kaufmann (2002), S. 22. 106 Vgl. Pikkemaat / Weiermair (2006), S. 18. 107 Vgl. Berg (2008), S. 6.

54

3.2.4 Abgrenzung Rehabilitation – Kur – Wellness (allgemein) Tabelle 2: Unterscheidung Kur – Rehabilitation – Wellness (allgemein)108

Segmente des Gesundheitstourismus

Rehabilitation Kur Wellness

Gesetzliche Grundlage

• ASVG stark reglementierter

Bereich

• KAKuG • Heilvorkommen- und

Kurortegesetz stark reglementierter

Bereich

unreglementierter, hochdynamischer Bereich, da • konsumorientiert • starken Wandlungs-

prozessen unterzogen

Nachfrager

• überwiegend Nachfrager durch Versicherungsträger

• steigende Bedeutung des privaten Sektors

• überwiegend Nachfrager durch Versicherungsträger

• steigende Bedeutung des privaten Sektors

• ausschließlich private Nachfrager Selbst-finanzierung

• Ausnahme: zum Teil Privatversicherungen

Entscheidung

Vorwiegend ärztliche Anleitung und Einwei-sung zur Rehabilitation

Vorwiegend ärztliche Anleitung und Einwei-sung zur Kur oder Eigenmotivation

Eigenmotivation, Freiwilligkeit

Inanspruch-nahme natür-licher Heilmittel

Inanspruchnahme natürlicher Heilmittel nicht zwingend notwendig

Inanspruchnahme der natürlichen Heilmittel zur Heilung

Inanspruchnahme natürlicher Heilmittel zur Gesunderhaltung nicht zwingend notwendig

Programm

Programm laut medi-zinischer Qualitäts-standards; Rehabilita-tionsplan ( eindeuti-ges Commitment); Me-dizinische Leistungs-profile

Weitgehend standardisierte Inhalte (ärztlicher Kurplan); Medizinische Leistungsprofile

Programm nach eigener Vorstellung beziehungsweise betriebliche Programme

Behandlung

• Orientierung am Krankheitsbild und am Rehabilitationsziel

• Mischung aus aktiver und passiver Behandlung

• punktuell; Orientierung am Krankheitsbild

• eher passive Behandlung; Ergänzung durch aktive Behandlung

• nachweisbare Wirkung

• ganzheitlich • Berücksichtigung

individueller Wünsche • eher aktive

Behandlung • Wirkung nicht

überprüft

Abg

renz

ungs

krite

rien

Ziele

• Wiederherstellung nach einer akuten Erkrankung oder einem Unfall

• umfassende Wie-dereingliederung

• Therapie • Behandlung

chronischer Leiden • Gesundheits-

förderung

• Gesundheitsvorsorge • allgemeines

Wohlbefinden • weniger Therapie

108 Tabelle: Eigene Darstellung (in Anlehnung an: Berg, 2008, S. 87).

55

Segmente des Gesundheitstourismus

Rehabilitation Kur Wellness

Koopera-tionen

Enge Kooperation mit der Akutmedizin erforderlich

Traditionelle Kooperation mit der Medizin

Kaum systematische Kooperation mit der Wissenschaft

Gästeart Kranke Kranke Gesunde

Alter der Gäste

Nicht altersspezifisch

Vorwiegend (Jung-)Senioren

Vorwiegend jüngere Menschen (zwischen 25 und 60 Jahren)

Motivation zur Inanspruch-nahme

• Rehabilitation nach einer akuten Erkrankung oder Unfall

• Heilung, Linderung (chronischer Erkrankungen)

• sekundäre und tertiäre Prävention

• steigende Bedeutung der Gesundheits-förderung

• hohe Bedeutung an Primärprävention

• Gesundheits-förderung A

bgre

nzun

gskr

iterie

n

Aufenthalts-dauer

Längere Aufenthalte

teilweise auch ambulant möglich

Grundsätzlich längere Aufenthalte (mindestens 3 Wochen)

vermehrt mittlere Aufenthaltsdauer

Kürzere Aufenthalte

oft nur ein paar Tage

3.3 Qualitätsorientierung im Gesundheitstourismus Die generelle Entwicklung im Gesundheitstourismus weist darauf hin, dass Qualität eine zentrale Rolle spielt und die Basis für den Markterfolg darstellt. Als Antwort auf den wachsenden Wettbewerb innerhalb dieser Tourismus-Sparte ist eine Konzentration auf und die Erreichung von hoher Qualität angezeigt, um Betriebe im Wettbewerb zu positionieren und die hohen Erwartungen der Kunden zu erfüllen.109 Ein professionelles, nachhaltiges Qualitätsmanagement als Unter-nehmensstrategie, von der Führungsspitze bis zu den Mitarbeitern unter besonderer Berücksichtigung der Kundenzufriedenheit, ist für das Erreichen und Sichern von Wettbewerbsvorteilen im Gesundheits-tourismus von enormer Wichtigkeit.110

109 Vgl. URL: http://www.besthealthaustria.com/klinik/presse_bildarchiv/Dokumente/-

Pressetext_BHA_AWOE_190706.pdf [16.12.2008]. 110 Vgl. URL: http://www.uni-trier.de/fileadmin/fb6/prof/FUT/Studium/Veranstaltungen/-

ss2008/HS_Qualitaet/12_Beispiel_Schweiz_Gerlach_Plitt.pdf [04.12.2008].

56

Im Gesundheitstourismus wird neben der Dienstleistungsqualität (und somit der Erfüllung der Kundenerwartungen) auch der Qualität medi-zinischer Leistungen eine wesentliche Bedeutsamkeit beigemessen. Die Qualitätsorientierung im Gesundheitstourismus ist dabei auf allen Ebenen notwendig (zum Beispiel fachliche Ebene, Führungs-, Mitarbeiter-, Kundenebene).111 Weiters kann Qualität im Gesundheitstourismus – neben der Differenzierung in Dienstleistungs- und medizinische Qualität – nach den Qualitätsdimensionen von Donabedian (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) untergliedert werden. Nachstehende Abbildungen geben eine Übersicht über die möglichen Betrachtungsweisen der Qualitätsorientierung im Gesundheitstourismus. Abbildung 8: Betrachtungsweise 1 – Qualitätsorientierung im Gesundheitstourismus112

• Betrachtungsweise 1

111 Vgl. URL: http://www.sachsen-anhalt.de/LPSA/fileadmin/Files/06_01_04_Handbuch-

_Gesundheitstourismus_01.pdf [10.12.2008]. 112 Abbildung: Eigene Darstellung.

57

Abbildung 9: Betrachtungsweise 2 – Qualitätsorientierung im Gesundheitstourismus113

• Betrachtungsweise 2

3.3.1 Dienstleistungsqualität In gesundheitstouristischen Betrieben werden in erster Linie Dienst-leistungen erbracht. Qualität ist gerade in der Dienstleistungsbranche als eine der bedeutsamsten Komponenten zur Befriedigung von Kunden-wünschen und -bedürfnissen anzusehen.114 Man spricht dabei von „Dienstleistungsqualität“ oder „Servicequalität“; wobei diese beiden Begriffe in der Literatur in der Regel synonym verwendet werden. 115 3.3.1.1 Definition des Begriffes „Dienstleistungsqualität“ Aufbauend auf einer Verknüpfung der verschiedenen Qualitätsbegriffe, welche in der Literatur zu finden sind, wird Dienstleistungsqualität generell folgendermaßen definiert:

„Dienstleistungsqualität ist die Fähigkeit eines Anbieters, die Beschaffenheit einer primär intangiblen und der Kundenbeteiligung bedürfenden Leistung gemäß den Kundenerwartungen auf einem bestimmten Anforderungsniveau zu erstellen. Sie bestimmt sich aus der Summe der Eigenschaften beziehungsweise Merkmale der Dienstleistung, bestimmten Anforderungen gerecht zu werden.“116

113 Abbildung: Eigene Darstellung. 114 Vgl. Dreyer / Dehner (2003), S. 32. 115 Vgl. Dreyer / Dehner (2003), S. 33. 116 Bruhn (2008), S. 38.

58

Kurzum impliziert die Qualität in der Dienstleistung die Zufriedenheit des Kunden.117 Hohe Dienstleistungsqualität wird einem Anbieter dann zuge-standen, wenn seine Leistungen die Erwartungen der Kunden übertreffen.118 Zwei zentrale Einflussfaktoren auf die Wahrnehmung der Dienstleistungs-qualität durch den Nachfrager können grundsätzlich identifiziert werden, wie nachstehende Abbildung illustriert:119 Abbildung 10: Determinanten der Dienstleistungsqualität120

Die Erwartungen an die Dienstleistung werden dabei aus Sicht des Leistungsempfängers festgelegt und sind daher relativ subjektiv.121 Zusammenfassend gesagt lassen sich kaum objektive Kriterien für die Dienstleistungsqualität finden, da sich diese eben hauptsächlich über die Wahrnehmung der Nachfrager definiert.122 Die Bewertung, ob eine Dienstleistung qualitativ hochwertig ist oder nicht, übernimmt der Kunde.123

117 Vgl. URL: http://www.optipage.de/ewu/html/hotellerie.html [11.12.2008]. 118 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 140f. 119 Vgl. Bruhn (2008), S. 39. 120 Abbildung entnommen aus: Bruhn (2008), S. 40. 121 Vgl. Bruhn (2008), S. 38. 122 Vgl. Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit: Modernisierungsschub für den Kur- und

Gesundheitstourismus durch Qualitäts- und Kommunikationsverbesserung (1998), S. 7. 123 Vgl. URL: http://www.uni-trier.de/fileadmin/fb6/prof/FUT/Studium/Veranstaltungen/ss2008/-

HS_Qualitaet/12_Beispiel_Schweiz_Gerlach_Plitt.pdf [04.12.2008].

59

Man kann im Gesundheitstourismus davon ausgehen, dass die Qualität stimmt, wenn der Gast / Kunde mit der Leistung, also mit dem Rehabilitations-, Kur- oder Wellness-Aufenthalt, zufrieden ist.124 Qualität aus subjektiver Sicht setzt sich somit aus einer Vielzahl von Mosaiksteinen zusammen125 und die Qualität der erbrachten Einzel-prozesse bildet die Qualität des Ganzen.126 Insbesondere im Gesundheitstourismus sind viele Kontakte mit Leistungserbringern (zum Beispiel Arzt, Therapeut, Rezeptionist, Gastronomiepersonal,...) zu beobachten, welche auf die Bewertung der Dienstleistungsqualität aus Kundensicht maßgeblichen Einfluss haben. Im Gesundheitstourismus im Speziellen geht es jedoch nicht ausschließlich um diese relativ subjektive Dienstleistungsqualität. Auch objektive Kriterien der medizinischen Wissenschaft kommen hier ins Spiel.127 Diese – vor allem im Kur- und Rehabilitations-Bereich relevante – medizinische Qualität gilt es folgend noch näher zu betrachten. Aus Kundensicht werden allerdings die Erwartungen an die „nicht-medizinische“ Infrastruktur und an touristische Leistungen und Service, welche in Form der Dienstleistungsqualität dargestellt werden, kritischer reflektiert und wahrgenommen als die medizinische Qualität.128 3.3.1.2 Bestimmung der Dienstleistungsqualität im Gesundheitstourismus Zentraler Maßstab bei der Bewertung der Dienstleistungsqualität ist die zugrunde liegende Kundenerwartung, denn Qualität steht immer im Verhältnis zu den anfänglichen Erwartungen.129 Zur Bestimmung der Qualität im (Gesundheits-) Tourismus haben sich in der Praxis unter anderem das SERVQUAL-Modell und das GAP-Modell etabliert.130 Diese beiden Modelle sind einfach handhabbar, leicht verständlich und eignen sich besonders für den Gesundheitstourismus; deshalb werden sie in dieser Arbeit näher beschrieben.

124 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 139. 125 Vgl. Illing (2009), S. 188. 126 Vgl. URL: http://www.uni-trier.de/fileadmin/fb6/prof/FUT/Studium/Veranstaltungen/ss2008-

/HS_Qualitaet/12_Beispiel_Schweiz_Gerlach_Plitt.pdf [04.12.2008]. 127 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 147. 128 Vgl. Kainz, Christian: KundInnenorientierung als oberstes Ziel mit dem Best Health Austria

Modell, in: Österreichischer Gesundheitstag, 11. November 2008 in Wien. 129 Vgl. Pechlaner / Fischer (2006), S. 74. 130 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 151.

60

Das SERVQUAL-Modell

Der SERVQUAL-Ansatz, welcher in den 80er-Jahren entwickelt wurde, ist eine in Praxis und Wissenschaft weit verbreitete Methode zur Messung von Anforderungen an die Dienstleistungsqualität und stellt im Rahmen verschiedener Messansätze das methodische Fundament dar.131 Folgende fünf Qualitätsdimensionen zeichnen das SERVQUAL-Modell aus:132

• Zuverlässigkeit („Reliability“)133 134 = Fähigkeit des Dienstleistungsunternehmens, die versprochenen Leistungen auf dem (zeitlich und qualitativ) anvisierten Niveau erfüllen zu können Beispiele:

o Versprochene Termine werden auch eingehalten. o Der Service wird gleich beim ersten Mal richtig ausgeführt.

• Leistungs- und Fachkompetenz („Assurance“)135 136 = Fähigkeit, durch Wissen, Vertrauenswürdigkeit und Höflichkeit der Mitarbeiter, die Dienstleistungen korrekt und fachgerecht zu erbringen

Beispiele: o Mitarbeiter verfügen über das Fachwissen zur Beantwortung von

Kundenfragen. o Mitarbeiter sind gleichbleibend höflich zu den Kunden.

• Reaktionsfähigkeit („Responsiveness“)137 138 = Fähigkeit, auf den spezifischen Bedarf und die Wünsche der Kunden einzugehen und sie erfüllen zu können Beispiele: o Mitarbeiter bedienen Kunden prompt. o Mitarbeiter sind stets bereit, den Kunden zu helfen.

131 Vgl. Bruhn (2008), S. 104. 132 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 141. 133 Vgl. Bruhn (2008), S. 53. 134 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 142. 135 Vgl. Dreyer / Dehner (2003), S. 40. 136 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 142. 137 Vgl. Bruhn (2008), S. 53. 138 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 142.

61

• Einfühlungsvermögen („Empathy“)139 140 = Bereitschaft und Fähigkeit, auf individuelle Kundenwünsche einzugehen. „Denken, wie der Kunde denkt“ ist das Leitmotiv der Mitarbeiter. Beispiele: o Jedem Kunden wird individuell Aufmerksamkeit gewidmet. o Mitarbeiter verstehen die spezifischen Servicebedürfnisse ihrer

Kunden.

• Annehmlichkeit des materiellen Umfeldes („Tangibles“)141 142 = physische Merkmale eines Dienstleistungsortes, insbesondere die Ausstattung der Räume sowie das Erscheinungsbild des Personals

Beispiele: o Die Einrichtung fällt angenehm ins Auge. o Die Mitarbeiter sind ansprechend gekleidet.

In Untersuchungen mit Tourismus-Gästen konnte dabei die Zuverlässigkeit („Reliability“) als wichtigste und das materielle Umfeld („Tangibles“) als unwichtigste Dimension identifiziert werden. Folgender Schluss kann – wie bereits vorhin erwähnt – daraus gezogen werden: In Bezug auf die Qualität aus Sicht der Kunden kommt „Software“ vor „Hardware“.143

Das GAP-Modell

Das GAP-Modell hat bei Dienstleistungen ebenfalls weite Verbreitung gefunden.144 Der mit dem SERVQUAL-Modell verbundene Ansatz ermöglicht es, Dienstleistungsqualität zu erfassen und zu erklären. Gleichzeitig dient er aber auch als Instrument zur Messung und Bestimmung von Dienstleistungsqualität.145 Das GAP-Modell geht davon aus, dass Gründe für mangelhafte Qualität in verschiedenen Qualitätslücken („gaps“) zu finden sind.146 Dieses Dienstleistungsqualitäts-Modell zeigt insgesamt fünf Lücken auf, welche erklären, warum die erbrachte Dienstleistung nicht den Qualitäts-erwartungen der Kunden entspricht.147

139 Vgl. Dreyer / Dehner (2003), S. 40. 140 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 143. 141 Vgl. Lanz Kaufmann (2002), S. 41. 142 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 144. 143 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 143. 144 Vgl. Hinterhuber u.a. (2004), S. 173. 145 Vgl. Glinsky (2007), S. 26. 146 Vgl. Hinterhuber u.a. (2004), S. 171. 147 Vgl. Lanz Kaufmann (2002), S. 182.

62

Weiters unterstützt dieses Modell bei der Erkennung von Phasen, bei welchen mit vorbeugenden Maßnahmen das Vermeiden dieser Lücke zwischen der vom Kunden erwarteten und wahrgenommenen Leistung vorgenommen werden sollte.148 Die Elimination dieser Lücken trägt wesentlich zur Kundenzufriedenheit und somit zu einer höheren Dienstleistungsqualität bei.149 Abbildung 11: Das GAP-Modell150

148 Vgl. Glinsky (2007), S. 26. 149 Vgl. Illing (2009), S. 196. 150 Vgl. Abbildung entnommen aus: URL:

http://www.fortee.com/content/downloads/ForteeServiceQualitaet.pdf [28.01.2009].

63

• Gap 1151 = Diskrepanz zwischen den tatsächlichen und den durch das Management wahrgenommenen Kundenerwartungen Die Ursachen für Gap 1 lassen sich wie folgt begründen: o unzureichende Marktforschung o unzulängliche Kommunikation zwischen Top-Management und

Kundenkontaktpersonal o zu wenig Kundenkontakte des Managements

• Gap 2152 = Diskrepanz zwischen den vom Management wahrgenommenen Gästeerwartungen und der anschließenden Umsetzung in den Spezifikationen der Dienstleistungsqualität Entstehungsgründe für Gap 2 sind: o mangelhafte interne Kommunikation o eigenwillige Einstellung der am Erstellungsprozess beteiligten Mit-

arbeiter

• Gap 3153 = Diskrepanz zwischen den Spezifikationen der Dienstleistungs-qualität und der tatsächlichen Dienstleistungserstellung Mögliche Einflussfaktoren auf Gap 3 sind: o Qualifikation und Motivation der Mitarbeiter o technische Ausstattung o Umfeldbedingungen des Unternehmens (zum Beispiel Markt-

situation, rechtliche Bestimmungen,...)

• Gap 4154 = Diskrepanz zwischen der tatsächlich erstellten Dienstleistung und der an den Kunden gerichteten Kommunikation Die Entstehung von Gap 4 wird beeinflusst durch:

o Intensität und Qualität der internen Kommunikation o Grad der Homogenität zwischen Werbeaussagen und dem tat-

sächlichen Leistungsangebot (zum Beispiel übertriebene Versprechungen,...)

151 Vgl. Hinterhuber u.a. (2004), S. 171ff. 152 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 145ff. 153 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 145ff. 154 Vgl. Bruhn (2008), S. 102f.

64

• Gap 5155 156 = Diskrepanz zwischen der vom Kunden erwarteten und der real erlebten Dienstleistung Gap 5 beschreibt den kundenorientierten Qualitätsbegriff und ist ausschlaggebend für das Kundenurteil. Der Schlüssel zu einer guten Dienstleistung liegt darin, dass die wahrgenommene Dienstleis-tungsqualität die Kundenerwartungen erfüllt beziehungsweise übertrifft.

3.3.2 Medizinische Qualität im Gesundheitstourismus Neben der vom Gast wahrgenommenen Dienstleistungsqualität spielen im Gesundheitstourismus insbesondere auch die objektiven Kriterien der medizinischen Wissenschaft eine wichtige Rolle, da auch Leistungen erbracht werden, die in den Bereich der Medizin fallen.157 Die Markt-segmente Kur und Rehabilitation sind dabei stark an den traditionellen Betrachtungen des Medizinsystems orientiert.158 Sie enthalten im Gegen-satz zum Marktsegment Wellness einen starken medizinischen Aspekt mit hoch entwickelter Technologie.159 Besonders dann, wenn Versprechungen hinsichtlich der medizinischen Wirksamkeit gemacht werden, muss diese Wirksamkeit auch tatsächlich eintreten.160 Beispielsweise sind im Kurbereich die Auswirkungen von Kuraufenthalten auf den Gesundheitszustand der Kurgäste messbar. Diese ersichtliche Verbesserung des Gesundheitszustandes des Kurgastes am Ende und nach der Kur stellt das entscheidende Kriterium der Qualität einer Kur dar. Die medizinische Qualität von Kuren kann somit hinsichtlich ihrer Ergebnisse objektiv erfasst werden.161 Die medizinische Qualität soll dabei stets im Hinblick auf Ziele, die im Einzelfall erreicht werden sollen, gemessen werden.162 Im Marktsegment

155 Vgl. Bruhn (2008), S. 103ff. 156 Vgl. Lanz Kaufmann (2002), S. 182. 157 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 147f. 158 Vgl. URL: http://www.wellnessverband.de/infodienste/beitraege/ her-

tel_licht_auf_wellness.html [19.01.2009]. 159 Vgl. URL: http://www.aerzte-exklusiv.at/index.php?id=664 [12.01.2009]. 160 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 147f. 161 Vgl. Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit: Modernisierungsschub für den Kur- und

Gesundheitstourismus durch Qualitäts- und Kommunikationsverbesserung (1998), S. 10. 162 Vgl. URL: http://www.medizinfo.de/quality/html/basics2.html [02.12.2008].

65

Rehabilitation geht es hierbei um die Erreichung eines zu Beginn der Rehabilitation festgelegten Rehabilitations-Zieles.163 Die medizinische Qualität der Leistungen im Gesundheitstourismus wird vom Kunden allerdings kaum in Frage gestellt, da eine Heilung beziehungsweise Besserung vor allem im Kur- und Rehabilitationsbereich als selbstverständlich angesehen wird. Erwartungen an die „nicht-medizinische“ Infrastruktur und an touristische Leistungen und Services (= Dienstleistungsqualität) werden vom Kunden hingegen kritischer reflektiert und wahrgenommen.164 Zur Beurteilung der medizinischen Qualität bei einem Akutfall im Krankenhaus fehlt dem Patienten das nötige medizinische Fachwissen. Er weicht bei seiner Qualitätsbewertung auf Aspekte im Umfeld der medizinischen Leistung aus. Das Essen, die Ausstattung des Zimmers und der persönliche Kontakt sind für ihn einfacher zu bewerten als eine gelungene Operation. Die gute Qualität von ärztlichen und pflegerischen Leistungen ist für den Patienten unterschwellig sehr wichtig, wird jedoch als selbstverständlich vorausgesetzt.165 Mit Rehabilitation und Kur verknüpft der Patient jedoch andere Er-wartungen. Beispielsweise ist es die Erwartung des Kurgastes, nach dem Kuraufenthalt (Dauer von drei Wochen) wieder gesund heimzugehen.166 Das Risiko der Betriebe im Gesundheitstourismus zu scheitern, ist aufgrund der höheren Erwartungshaltung der Kunden somit viel höher als bei einer Operation im Krankenhaus. Medizinische Qualität kann jedoch mit dem SERVQUAL- oder GAP-Modell nicht erfasst werden. Entscheidende Rolle bei der Messung der medizinischen Qualität spielen die Begriffe „Outcome“ und „Gesundheits-nutzen“.167

163 Vgl. Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen: Rehabilitationsplan 2004 (Nov.

2004), 2004. 164 Vgl. Kainz, Christian: KundInnenorientierung als oberstes Ziel mit dem Best Health Austria

Modell, in: Österreichischer Gesundheitstag, 11. November 2008 in Wien. 165 Vgl. Towara (2007), S.6. 166 Vgl. Reitz, Dunja: Unterschiede zwischen Kur und Rehabilitation in der Wahrnehmung von

Medizinstudenten. Eine empirische Studie, Medizinische Fakultät der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg, Diss., 2004.

167 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 148.

66

3.3.2.1 Medizinischer Outcome Eine umfassende Begriffsbestimmung hat Avedis Donabedian gefunden. Er beschreibt Outcome als:

„the valued results of care, such as lengthening life, relieving pain, or satisfying the consumer of care.“168

Im weitesten Sinne versteht man unter dem Begriff „Outcome“ das Ergebnis einer Behandlung, oder auch beispielsweise eine Veränderung des Lebensstils. Die Messung des Outcomes ist notwendig, um letztlich Aussagen über die medizinische Qualität tätigen zu können.169 Outcome differenziert dabei laut Weltgesundheitsorganisation zwischen folgenden drei Ebenen:170 • die körperliche Ebene ( Beurteilung aus Expertensicht) • die psychische Ebene ( Einschätzung durch den Patienten) • die soziale Ebene ( Einschätzung durch den Patienten beziehungs-

weise durch sein soziales Umfeld) 3.3.2.2 Gesundheitsnutzen Medizinische Qualität wird neben dem Outcome noch durch den Gesundheitsnutzen geprägt. Gesundheitsnutzen ist im täglichen Sprachgebrauch besser als „Lebensqualität“ bekannt.171 Definiert wird „Lebensqualität“ als:

„ein multidimensionales Konzept, das subjektive Einschätzungen des Patienten in mindestens den folgenden drei Bereichen umfasst [!]: körperliche Symptome, psychisches Wohlbefinden und soziale Situation.“172

Zur Messung der Lebensqualität findet man eine Vielzahl von allgemeinen und krankheitsspezifischen Instrumenten173 (zum Beispiel

168 Berwick / Godfrey / Roessner (1990), S. 11, (zit. nach: Schmidt, 1997, S. 63). 169 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 148f. 170 Vgl. URL: http://www.wellnessverband.de/infodienste/beitraege/ her-

tel_licht_auf_wellness.html [19.01.2009]. 171 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 150. 172 URL: http://www.leitlinien.de/leitlinienqualitaet/manual/kap03_2thema2/view [25.03.2009]. 173 Vgl. Hanson / Kopjar: Klinische Studien, Outcomeparameter. Ein Paradigma-Wechsel?, in:

Der Chirurg, 11/03, S. 1034.

67

standardisierte Fragebögen). Wesentlich ist: Der Patient selbst nimmt die Einschätzung aus seiner Perspektive vor.174 3.3.3 Qualitätsdimensionen im Gesundheitstourismus Theoretische Grundlagen der Qualitätsdimensionen nach Avedis Donabedian finden sich im einleitenden Kapitel 2. In Anlehnung an die Qualitätsdimensionen von Avedis Donabedian (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) können diese speziell für den Gesundheitstourismus – differenziert nach medizinisch-gesundheitlichen und touristischen Aspekten – betrachtet werden. In Bezug auf die Struktur spielt insbesondere die Personalqualität eine bedeutende Rolle. Je höher dabei die Präventionsstufe, desto höher wird die notwendige Qualifikation des medizinischen Personals. Dies bedeutet beispielsweise im Bereich Kur (Tertiärprävention) die Notwendigkeit einer höheren medizinischen Qualifikation der Mitarbeiter als im Wellness-Bereich (Primärprävention).175 Zur Definition der Prozessqualität im Gesundheitstourismus wird der gesamte Prozess der medizinischen Betreuung und des touristischen Services in gestaltungsfähige Teilprozesse zerlegt. Die Qualität aller Teilprozesse ergibt die Prozessqualität.176

174 Vgl. URL: http://www.leitlinien.de/leitlinienqualitaet/manual/kap03_2thema2/view

[25.03.2009]. 175 Vgl. URL: http://www.schleswig-holstein.de/MSGF/DE/Gesundheit/GesundheitslandSH/-

esundheitsinitiative/gesundheitstourismus,templateId=raw,property=publicationFile.pdf [02.12.2008].

176 Vgl. URL: http://www.schleswig-holstein.de/MSGF/DE/Gesundheit/GesundheitslandSH/-esundheitsinitiative/gesundheitstourismus,templateId=raw,property=publicationFile.pdf [02.12.2008].

68

Tabelle 3: Qualitätsdimensionen im Gesundheitstourismus177

Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität

Erläuterung = Fähigkeit und Bereitschaft zur Erbringung einer Dienstleistung

= Prozesshaftigkeit der Dienstleistung („wie die einzelnen Teilleistun-gen erbracht werden“)

= Folge beziehungsweise Wirkung der Dienst-leistung auf den Kunden

Touristische Komponente

• qualifizierte Beherbergung

• ausgerichtete Gastronomie

• gesundheitstouristische Einrichtungen

• An- und Abreise • touristischer Service• Angebote

• Erholung • Urlaubsglück • Urlaubszufriedenheit

Medizinische Komponente

• Qualifikation des medizinischen Personals

• medizinische Ausstattung

• medizinische Begleitung während des Aufenthalts

• Behandlung und Betreuung

• dokumentierte Zielerreichung

• nachweisliche Mehrwerte

3.3.4 Abgrenzung Rehabilitation – Kur – Wellness (aus Sicht des

Qualitätsmanagements) Die Abgrenzung der drei Marktsegmente des Gesundheitstourismus aus Sicht des Qualitätsmanagements wird in untenstehender Tabelle aufgezeigt. Grundsätzlich ist dabei festzuhalten, dass sich bei 71 Prozent aller österreichischen Gesundheitsbetriebe eine sehr starke Gesundheits-orientierung in der Unternehmensphilosophie feststellen lässt. Diese ist bei Rehabilitations- und Kurbetrieben signifikant stärker ausgeprägt als in den Wellness-Hotels.178

177 Vgl. Tabelle aus: URL: http://www.schleswig-holstein.de/MSGF/DE/Gesundheit/-

GesundheitslandSH/Gesundheitsinitiative/gesundheitstourismus,templateId=raw,property-=publicationFile.pdf [02.12.2008].

178 Vgl. URL: http://www.bmwa.gv.at/NR/rdonlyres/2F625B77-4C64-4402-BD9D-AFBEF550D-A71/0/ QUALITTSNIVEAUSUNDGESUNDHEITSKOMPETENZ.pdf [02.12.2008].

69

Tabelle 4: Unterscheidung Kur – Rehabilitation – Wellness (aus Sicht des Qualitätsmanagements)179

Rehabilitation180 Kur181 182 Wellness183 184

Wet

tbew

erbs

vort

eile

• Vorteile durch höhere (medizinische) Personal-ausstattung gegenüber Kuranstalten

• teilweise starke Orientierung an den Richtlinien für Behand-lungsökonomie der Krankenversicherungs-träger

• Verbesserung des Gesundheitszustandes als einziger Erfolgsmaßstab

Erreichung des Rehabilitationszieles

• Vorteile durch ortsgebundene, natürliche Heil-vorkommen (zum Beispiel Heilwässer, Heilmoor,...)

• Spezialisierung der Kuranstalten und Anpassung an aktuelle Krankheitsbilder

• umfangreiche wissenschaftliche Untersuchungen

• ganzheitliche Betrachtung von Gesundheit

• hohe finanzielle Ausgabenbereit-schaft der Nach-frager für Wellness

• Vorteile durch freie Angebotsgestaltung

• Zeit als knappe Ressource bevorzugt kürzere Wellness-Aufenthalte

179 Tabelle: Eigene Darstellung. 180 Vgl. Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen: Rehabilitationsplan 2004 (Nov.

2004), 2004. 181 Vgl. URL: http://www.austria.info/xxl/_site/at/_area/383535/_subArea/384129/_subArea2/-

384161/_aid/291351/kurundgesundheitshotelsinoesterreich.html [05.12.2008]. 182 Vgl. URL: http://www.aerzte-exklusiv.at/index.php?id=664 [12.01.2009]. 183 Vgl. ANTON, Claudia-Constanze: Tourismusentwicklung Ottersberg. Maßnahmen und

Möglichkeiten der Gemeinde zur Etablierung als Gesundheitsdestination mit dem Fokus Kunsttherapie, Hochschule Harz, Dipl.arbeit, 2006.

184 Vgl. Fraunhofer Institut System- und Innovationsforschung: Marktpotenziale IT-basierter Gesundheitsdienstleistungen (2007), Online im WWW unter URL: http://www.fazit-forschung.de/fileadmin/_fazit-forschung/downloads/Schriftenreihe_Band_7.pdf [03.02.2009].

70

Rehabilitation185 Kur186 187 Wellness188

Qua

lität

svor

gabe

n

Indikationsabhängige Qualitätsvorgaben durch Reha-Plan 2004 in folgenden Qualitätsdimensionen: • Strukturqualität (sehr

detailliert, im Sinne von „Mindeststandards“ definiert, zum Beispiel personelle Ausstattung,...)

• Leistungsqualität (wenig Kriterien, zum Beispiel Antrags- und Bewilligungs-verfahren,...)

Der Reha-Plan enthält KEINE Aussagen zu der angestrebten rechtlich und medizinisch gewünschten Ergebnisqualität. Zusätzlich sind indikations-abhängige Vorgaben durch medizinische Leistungsprofile (vgl. Kur) in allen drei Quali-tätsdimensionen einzuhalten.

Klare, indikationsabhängige Vorgaben durch medizinische Leistungsprofile in allen Qualitäts-dimensionen: • Strukturqualität (zum Beispiel

personelle, technische und räumliche Ausstattung,...)

• Prozessqualität (zum Beispiel Ablauf ärztlicher Untersuchungen / Therapien,...)

• Ergebnisqualität (zum Beispiel Erstellung eines Entlassungsberichtes, Dokumentation des Kurerfolges,...)

Diese Leistungsprofile sind unter anderem Bestandteil des Vertrags zwischen privaten Kurbetrieben („Vertragspartnern“) und den SV-Trägern.

Keine Qualitäts-vorgaben (von Institutionen, Gesetzen,...) (Ausnahme: bei einer Zertifizierung des Wellness-Betriebes) Qualitätsvorgabe ist die Erwartungs-haltung des Gastes.

185 Vgl. Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen: Rehabilitationsplan 2004 (Nov. 2004). 186 Vgl. Hauptverband der Sozialversicherung: Leistungsprofile, April 2008. 187 Vgl. URL: http://portal.wko.at/wk/format_detail.wk?AngID=1&StID=410117&DstID=299 [30.01.2009]. 188 Vgl. URL: http://www.uni-trier.de/fileadmin/fb6/prof/FUT/Studium/Veranstaltungen/ss2008/-

HS_Qualitaet/12_Beispiel_Schweiz_Gerlach_Plitt.pdf [04.12.2008].

71

Rehabilitation189 Kur190 191 192 Wellness193

Qua

lität

ssch

wer

punk

te

Im Reha-Bereich sind der Rehabilita-tionsplan und der Rehabilitationserfolg laufend zu überprüfen, damit sichergestellt wird, ob die geplanten Reha-Ergebnisse erreicht werden.

Das zu Beginn der Reha festgelegte Rehabilitationsziel ist einzuhalten.

Das bestmögliche Erfüllen medi-zinischer Qualitätsstandards (fachlich qualifiziertes Personal, medizinisch anerkannte Behand-lungsformen) steht bei der Rehabilitation im Mittelpunkt.

Es gibt keinen Qualitätsschwerpunkt im Bereich der touristischen Qualität.

Im Kurbereich steht traditionell die Kurerfolgskontrolle im Mittelpunkt. Die Auswirkungen von Kuraufenthalten auf den Gesundheitszustand des Kurgastes sind messbar und die Qualität von Kuren kann daher hinsichtlich ihrer Ergebnisse objektiv erfasst werden. Das klinisch-medizinische Ergebnis wird von professionellen Experten bewertet.

Das Freisein von Beschwerden sowie eine Reduktion von Krankenständen und eine Abnahme der Arbeitsun-fähigkeit ist ein wesentlicher Aspekt.

Es gibt keinen Qualitätsschwerpunkt im Bereich der touristischen Qualität.

Im Wellness-Bereich steht klar die touris-tische Dienstleistungs-qualität und somit eine hohe Kundenzufrieden-heit im Mittelpunkt.

Dabei wird neben der „Hardware“ (Einrich-tung des Betriebes) ein besonderes Augen-merk auf die Qualität der „Software“ (zum Beispiel Umgang mit dem Gast, Gesprächs-kultur,...) gelegt.

In aller Regel gibt es keine Qualitätsver-sprechen hinsichtlich des Erfolges medizini-scher Therapien.

189 Vgl. URL:

http://www.auva.at/mediaDB/MMDB114189_Handbuch%20zur%20medizinischen%20Rehabilitation.pdf [27.01.2009].

190 Vgl. Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit: Modernisierungsschub für den Kur- und Gesundheitstourismus durch Qualitäts- und Kommunikationsverbesserung (1998), S. 10.

191 Vgl. Ebner / Köck (1996), S. 80. 192 Vgl. Meggeneder: Bewirken Kurheilbehandlungen eine Abnahme der Arbeitsunfähigkeit?, in:

Soziale Sicherheit, 09/98, S. 550ff. 193 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 3.

72

3.4 Wettbewerbsanalyse mittels e-questionnaire 3.4.1 Ziele der empirischen Erhebung Ein wesentliches Ziel der durchgeführten Befragung war herauszufinden, welchen Stellenwert das Qualitätsmanagement als Management-Instrument in ausgewählten österreichischen Rehabilitations-, Kur- und Wellness-Betrieben einnimmt. Weiters sollte anhand des Fragebogens aufgezeigt werden, wie sich Qualitätsmanagement aus Sicht der Unternehmen zukünftig darstellen und entwickeln wird. Ziel dieser Befragung war es außerdem, einen Vergleich der drei Marktsegmente (Rehabilitation, Kur, Wellness) anzustellen und herauszufiltern, worin die wesentlichen Unterschiede liegen und gegebenenfalls auch Gemeinsamkeiten festzustellen. Die Differenzen zwischen den Marktsegmenten sollten vor allem in Bezug auf die Qualitätsorientierung der Betriebe (medizinische Qualität versus touristische Qualität) und ihre Konzentration auf eine der drei Qualitätsdimensionen (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) bestimmt werden. 3.4.2 Methodisches Vorgehen Als Instrument zur Datenerhebung wurde die Online-Befragung (e-questionnaire) gewählt. Gründe dafür waren unter anderem die unkomplizierte Handhabung, die Möglichkeit der ansprechenden grafischen Gestaltung sowie eine einfache und für die Befragten unsichtbare Filterführung. Zielgruppe der Befragung waren (Verwaltungs-)Direktoren von ausgewählten österreichischen Rehabilitations-, Kur- und Wellness-Betrieben. Die Stichprobe umfasste dabei 98 Personen, wobei die Auswahl wie folgt getroffen wurde: • Verwaltungsdirektoren der österreichischen Rehabilitationseinrichtun-

gen nur Vertragspartner, keine Einrichtungen der SV-Träger selbst • Direktoren der österreichischen Kurhotels (laut Broschüre „Kuren. –

Ihr Übersichtsplan mit allen wichtigen Informationen zur Kur in Österreich“)

• Direktoren der Wellness-Hotels, die der Angebotsgruppe „Schlank-und-Schön-in-Österreich“ zugehörig sind

73

Die Grundgesamtheit, über welche anhand der Befragungsergebnisse aus der Stichprobe Aussagen gemacht werden sollen, waren alle Unternehmen, die dem Bereich Rehabilitation, Kur und Wellness in Österreich zugeordnet sind. Nach getroffener Auswahl der Probanden wurde ein Fragebogen entwickelt. Dieser Fragebogen wurde inhaltlich strukturiert und zur besseren Orientierung in verschiedene Kategorien unterteilt. Diese Einteilungen basierten unter anderem auf den drei Qualitätsdimensionen nach Donabedian. Um eine Auswertung und die möglichst gute Vergleichbarkeit der drei Marktsegmente (Rehabilitation, Kur, Wellness) zu ermöglichen, wurden vor allem geschlossene Fragen und Matrixfragen verwendet. Offene Fragen hätten die Verarbeitung der Ergebnisse erschwert. Vor allem bei Online-Fragebögen ist ein Begleittext von äußerster Wichtigkeit. Ziel dieses Begleitschreibens war es, den Kontext der Befragung transparent zu machen und eine Instruktion für das Ausfüllen des Fragebogens zu geben. Zur Befragung wurde das Software-Tool „2 ask“ verwendet. Nach Eingabe der Fragen in dieses Tool wurde ein Pretest durchgeführt. Der Fragebogen wurde dabei an ausgewählten Betrieben aus dem Gesundheitstourismus getestet. Anhand der Rückmeldungen aus dem Pretest wurde der Fragebogen nochmals adaptiert und anschließend begann die eigentliche Datenerhebung. Start der Befragung, welche anonym durchgeführt wurde, war am 16.02.2009. Als Erhebungszeitraum wurden zwei Wochen festgelegt. Nach Ablauf dieser Frist wurde ein Erinnerungsschreiben an alle Probanden gesendet und das Ende der Befragung fixiert. Die Befragungsergebnisse wurden mittels Microsoft Excel ausgewertet und sind im folgenden Kapitel dargestellt.

74

3.4.3 Darstellung der Ergebnisse der empirischen Erhebung An der Online-Umfrage haben 20 Personen (von 98) teilgenommen, dies ergibt eine Rücklaufquote von 20,41 Prozent. Grundsätzlich tritt dadurch eine Relativierung der Ergebnisse ein; Interpretationen sind dement-sprechend kritisch zu werten. Die teilgenommenen Probanden setzen sich wie folgt zusammen: Abbildung 12: Teilnahme (gegliedert nach Marktsegment)

Anzumerken ist hierbei, dass Unternehmen oftmals mehreren Markt-segmenten zugeordnet sind (zum Beispiel Unternehmen 1 ist sowohl im Bereich Rehabilitation als auch im Bereich Wellness tätig). In der Auswertung wurden die Ergebnisse dieser Probanden den jeweiligen Marktsegmenten hinzugerechnet. 3.4.3.1 Qualitätsmanagement im Unternehmen Die Mehrheit der Befragten stimmt stark zu, dass in Zeiten des zunehmenden Wettbewerbs im Gesundheitstourismus Qualitäts-management zur strategischen Unternehmenspositionierung immer mehr an Bedeutung gewinnt. Diese Tatsache zeigt sich auch darin, dass Qualitätsmanagement als Instrument zur Steuerung und Führung in den befragten Betrieben sehr stark eingesetzt wird. Im Marktsegment Wellness spielt zusätzlich auch Marketing eine große Rolle, wohingegen im Rehabilitationsbereich das Management-Instrument Controlling starke Verwendung findet.

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Interpretation: Wellness-Betriebe stehen prinzipiell stärker im Wettbewerb als Rehabilitations- beziehungsweise Kurbetriebe, welche einen Großteil ihrer Kunden/Patienten über die Sozialversicherung (als Kostenträger) zugewiesen bekommen. Daher ist es für Wellness-Unternehmen unabdinglich, sich um Marketing und somit um die Präsentation des Unternehmens nach außen zu kümmern. Abbildung 13: Einsatz der Management-Instrumente in Prozent

In obiger Abbildung ist überdies erkennbar, dass die Identität zwischen Rehabilitation und Kur höher ist als diejenige zwischen Wellness und Kur. In Zahlen ausgedrückt sind die Unterschiede zwischen Rehabilitation und Kur in Summe um 33,57 Prozent kleiner als jene zwischen Wellness und Kur. Interpretation: Die Indikatoren lassen darauf schließen, dass der Kurbereich auch aus strategisch-qualitativer Sicht mehr dem eher medizinisch-orientierten Rehabilitationsbereich als dem vielmehr touristisch-, wohlfühl-orientierten Wellness-Bereich entspricht.

76

• Die Zielsetzungen, welche mit dem im Unternehmen gelebten Qualitätsmanagement verfolgt werden, gleichen sich in den drei Marktsegmenten des Gesundheitstourismus zum größten Teil. Eine Steigerung der Kundenzufriedenheit steht einheitlich an erster Stelle.

Abbildung 14: Verfolgte Zielsetzungen der Unternehmen

Einzig bei den Zielsetzungen „Schaffung und Sicherung eines Qualitätsimages“ und „Abgrenzung / Alleinstellung“ sind unterschiedliche Meinungen der Befragten erkennbar. Auffallend ist hierbei, dass sich Wellness-Unternehmen laut Aussagen der Befragten nicht über die Qualität des Angebots definieren. Interpretation: Im Marktsegment Wellness wird derzeit scheinbar ein „Massenprodukt“ angeboten, welches gegenwärtig noch Nachfrage erzeugt. Auch die fehlende Alleinstellungsabsicht der Unternehmen zeugt von diesem „Massenangebot“ der Wellness-Betriebe. • Die Zielsetzungen, welche mit dem im Unternehmen gelebten

Qualitätsmanagement verfolgt werden, gleichen sich in den drei Marktsegmenten des Gesundheitstourismus zum größten Teil. Eine Steigerung der Kundenzufriedenheit steht einheitlich an erster Stelle.

77

Abbildung 15: Fokus bezüglich der Qualitätsdimensionen (summiert)

Summiert für alle Marktsegmente ist eine eindeutige Fokussierung auf die Prozess- und die Ergebnisqualität erkennbar und weniger auf die Strukturqualität. Betrachtet man die Ergebnisse je Marktsegment, ist erkennbar, dass Unternehmen im Rehabilitations- und Kurbereich ihren Fokus auf die Prozessqualität legen. Der Schwerpunkt von Unternehmen im Wellness-Bereich liegt auf der Ergebnisqualität. Abbildung 16: Fokus bezüglich der Qualitätsdimensionen (je Marktsegment)

78

3.4.3.2 Bedeutung und Ausformung der Strukturqualität In einer weiteren Frage sollte herausgefunden werden, welche Relevanz die Probanden der medizinischen und der touristischen Komponente in Bezug auf die Strukturqualität beimessen. Das Ergebnis zeigt in den Marktsegmenten Rehabilitation und Kur eine höhere Relevanz der medizinischen Qualität der Struktur (zum Beispiel Personalqualifikation, medizinische Ausstattung,...) im Vergleich zur touristischen Qualität. Bei Wellness-Betrieben hingegen steht klar die touristische Komponente (zum Beispiel qualifizierte Beherbergung, „Hotel-Komponente“,...) im Vordergrund. Abbildung 17: Relevanz der medizinischen Komponente in Bezug auf die Strukturqualität

• Medizinische Komponente:

79

Abbildung 18: Relevanz der touristischen Komponente in Bezug auf die Strukturqualität

• Touristische Komponente:

Interpretation: Bei der Rehabilitation und der Kur steht die Kernleistung (= medizinische Dienstleistung, Therapie) klar im Fokus, wohingegen bei Wellness-Unternehmen eher die „Verpackung“ (= psychologische Komponente des Wohlfühlens und des Entspannens) zählt. Die Ergebnisse der Umfrage bestätigen diese Marktaufteilung eindeutig und spiegeln weiters die Außenorientierung und den hohen Stellenwert des Marketings im Wellness-Bereich wider. Errechnet man die Korrelation zwischen der medizinischen und der touristischen Komponente in Bezug auf die Strukturqualität, so erhält man folgende Zahlenwerte: Tabelle 5: Korrelation: Medizinische und touristische Komponente bezüglich der Strukturqualität

Marktsegment Korrelationskoeffizient

Rehabilitation -0,3162

Kur 0,8542

Wellness 0,6872

80

Im Marktsegment Kur ist ein hoher Zusammenhang zwischen der Bedeutung der beiden abgefragten Komponenten ersichtlich. Dies kommt einer Berücksichtigung der medizinischen als auch die touristischen Komponente in selbem Maße gleich. Im Rehabilitationsbereich ist ein minimaler, negativer Zusammenhang erkennbar. Dieser lässt sich dadurch erklären, dass die befragten Rehabilitationsbetriebe den beiden Komponenten unterschiedliche Bedeutung beimessen und die medizinische Komponente in Bezug auf die Strukturqualität stark im Fokus steht. Im Bereich Wellness wird ein mittlerer Zusammenhang aufgezeigt. 3.4.3.3 Bedeutung und Ausformung der Prozessqualität Prozesse sind grundsätzlich in allen drei Marktsegmenten definiert und schriftlich festgelegt. In jedem der befragten Kurbetriebe sind die Therapie-Abläufe und die Abläufe in der Verwaltung erfasst und auch bei den anderen Ablaufbeschreibungen findet sich der Kurbereich im Spitzenfeld. Im Marktsegment Wellness trifft dies auf die Abläufe im gastronomischen Bereich zu, wobei die Ergebnisse wiederum eher in Richtung „Massenproduktion Wellness“ hinweisen. Laut Angaben der Befragten im Bereich Rehabilitation sind neben den medizinischen Abläufen auch gastronomische Abläufe definiert. Im Gegensatz zu den anderen beiden Marktsegmenten sind in Rehabilitationsanstalten mehrheitlich die Abläufe zwischen Pflege und Kunden festgeschrieben. Abbildung 19: Erfassung der Prozesse

81

In einer weiteren Frage sollte herausgefunden werden, welche Relevanz die Befragten der medizinischen beziehungsweise der touristischen Komponente in Bezug auf die Prozessqualität beimessen. Wie bereits bei der Strukturqualität festgestellt, wird auch im Rahmen der Prozessqualität in den Marktsegmenten Rehabilitation und Kur die medizinische Qualität (zum Beispiel Behandlung und Betreuung,...) als relevanter betrachtet als die touristische Qualität. Bei Wellness-Unternehmen steht wiederum die touristische Komponente (zum Beispiel An- und Abreise, touristischer Service,...) klar im Vordergrund. Abbildung 20: Relevanz der medizinischen Komponente in Bezug auf die Prozessqualität

• Medizinische Komponente:

82

Abbildung 21: Relevanz der touristischen Komponente in Bezug auf die Prozessqualität


Interpretation: In den Rehabilitations- und Kurbetrieben wird der Fokus auf die medizinische Komponente in Bezug auf die Prozessqualität (= Behandlung, Therapie,...) gelegt, wobei in Kuranstalten die touristische Komponente (= touristischer Service, An- und Abreise,...) gleichermaßen im Mittelpunkt des Geschehens steht. Offenbar haben Kurbetriebe im Gegensatz zu Rehabilitationsanstalten bereits die Wichtigkeit der Dienstleistungsqualität erkannt. Wellness-Unternehmen sprechen sich klar für die hohe Relevanz der touristischen Komponente in Bezug auf die Prozessqualität aus. Die Berechnung der Korrelation zwischen medizinischer und touristischer Komponente ergibt in Bezug auf die Prozessqualität folgende Ergebnisse: Tabelle 6: Korrelation: Medizinische und touristische Komponente bezüglich der Prozessqualität


Rehabilitation 0,1190

Kur 0,9683

Wellness 0,5841

83

Im Marktsegment Rehabilitation ist nur ein geringer Zusammenhang zwischen den beiden Komponenten ersichtlich. Bezüglich der Prozessqualität ist wiederum die hohe Korrelation in den Kurbetrieben auffallend; es scheint hier tatsächlich eine gleiche Wertigkeit auf die medizinische als auch auf die touristische Komponente gelegt zu werden. Das Marktsegment Wellness findet sich mit einer mittleren Korrelation wieder, da in diesem Bereich die touristische Komponente stets ausgeprägter ist als die medizinische Komponente. 3.4.3.4 Bedeutung und Ausformung der Ergebnisqualität Die Bedeutung der vier Dimensionen der Ergebnisqualität (klinisch-medizinisches Ergebnis der Behandlung, Nutzen der Behandlung, Kundenzufriedenheit sowie wirtschaftliches Ergebnis) wurde im nächsten Schritt abgefragt und zeigt folgende Ergebnisse auf: Abbildung 22: Bedeutung des objektiven klinisch-medizinischen Ergebnisses

• Objektives klinisch-medizinisches Ergebnis der Behandlung / Betreuung

Unternehmen, die dem Marktsegment Rehabilitation zugehörig sind, schätzen das objektive klinisch-medizinische Ergebnis der Behandlung / Betreuung als sehr hoch bis hoch ein. Im Unterschied dazu beurteilen Wellness-Betriebe diese Dimension der Ergebnisqualität als weniger relevant.

84

Interpretation: Dieses Ergebnis entspricht der medizinischen Orientierung der Rehabilitationsbetriebe und zeugt weiters von der weitgehenden Abkoppelung der Wellness-Unternehmen von klinisch-medizinischen Behandlungen. Auch bei der Ergebnisqualität lässt sich klar erkennen, dass es große Unterschiede zwischen den drei Marktsegmenten gibt. Rehabilitation und Kur fokussieren klar auf die medizinische Qualität in dieser Qualitäts-dimension (zum Beispiel dokumentierte Zielerreichung, nachweisliche Verbesserung von Gesundheitsparametern,...), wohingegen sich Wellness-Betriebe eindeutig auf die Relevanz der touristischen Komponente (zum Beispiel Erholung, Urlaubsglück und Zufriedenheit,...) konzentrieren. Erstaunlich ist die hohe Streuung der Rehabilitations-betriebe in Bezug auf die Wichtigkeit der touristischen Komponente. Abbildung 23: Relevanz der medizinischen Komponente in Bezug auf die Ergebnisqualität • Medizinische Komponente:

85

Abbildung 24: Relevanz der touristischen Komponente in Bezug auf die Ergebnisqualität


Interpretation: Aus diesen Ergebnissen ist erneut erkennbar, dass Betriebe im Marktsegment Rehabilitation und Kur die Ergebnisqualität zu einem großen Teil über die medizinische Komponente (= dokumentierte Zielerreichung, nachweisliche Verbesserung von Gesundheitspara-metern,...) definieren. Im Kurbereich gibt es bereits Ansätze neben der medizinischen Komponente auch die touristische Komponente (= Er-holung, Zufriedenheit,...) einfließen zu lassen. Die hohe Relevanz der touristischen Komponente und somit der Kundenzufriedenheit im Wellness-Bereich lässt sich durch den bestehenden Wettbewerb in diesem Marktsegment erklären.

86

Die Korrelation zwischen medizinischer und touristischer Komponente – in diesem Fall in Bezug auf die Ergebnisqualität – zeigt folgendes Bild: Tabelle 7: Korrelation: Medizinische und touristische Komponente bezüglich der Ergebnisqualität


Rehabilitation 0,0614

Kur 0,8542

Wellness 0,6949

Klar ins Auge sticht in obiger Tabelle der minimale Zusammenhang im Marktsegment Rehabilitation. Es scheint hier große Unterschiede in der Berücksichtigung der beiden Komponenten zu geben, wobei in Rehabilitationsbetrieben eindeutig der medizinischen Komponente der Vorzug gegeben wird. Im Bereich Kur und Wellness ist eine mittlere bis hohe Korrelation erkennbar. Interpretation: Die geringe Relevanz seitens der Rehabilitationsbetriebe bezüglich der touristischen Komponente lässt auf eine vermeintlich gänzliche Abkoppelung des Rehabilitationsgeschehens von der Service-komponente beziehungsweise vom touristischen Geschehen schließen. Der hohe Zusammenhang zwischen medizinischer und touristischer Komponente im Marktsegment Kur lässt sich dadurch erklären, dass in diesem Bereich die hohe Bedeutung einerseits der medizinischen Leistung und andererseits der Hotel-Komponente und des Kurmilieus, welche einen hohen Einfluss auf den Kurerfolg haben, bereits erkannt und berücksichtigt wird.

87

3.4.3.5 Künftige Entwicklung und Bedeutung des Qualitätsmanagements Die Beurteilung der zukünftigen Entwicklung und Relevanz des Qualitätsmanagements im Vergleich zu den anderen Management-Instrumenten brachte folgendes Ergebnis: Abbildung 25: Künftige Bedeutung des Qualitätsmanagements

Obwohl die Bedeutung von Qualitätsmanagement derzeit bereits hoch eingeschätzt wird, sehen alle Unternehmen künftig eine (stark) zunehmende Relevanz dieses Management-Instruments. Vor allem im Marktsegment Wellness wird eine überdurchschnittlich starke Steigerung in der Bedeutung angegeben. In nachfolgenden Unterkapiteln wird die zukünftige Entwicklung und Relevanz der drei Qualitätsdimensionen nach Donabedian – differenziert in Rehabilitation-, Kur- und Wellness-Bereich – dargestellt.

88

Entwicklung der Qualitätsdimensionen im Rehabilitationsbereich

• Strukturqualität: In untenstehender Grafik ist ersichtlich, dass der Strukturqualität im Rehabilitationsbereich – und somit der Hardware – zukünftig eine höhere Relevanz zugesprochen wird. Abbildung 26: Entwicklung der Strukturqualität (Rehabilitation)

• Prozessqualität: Im Bereich Rehabilitation kommt der Prozessqualität bereits eine hohe Bedeutung zu. Zukünftig wird diese Bedeutung der Strukturierung der Abläufe eine sehr hohe Relevanz haben.

89

Abbildung 27: Entwicklung der Prozessqualität (Rehabilitation)

• Ergebnisqualität: Im Bereich der Rehabilitation findet die stärkste Veränderung bei der künftigen Bedeutung der Ergebnisqualität statt. Auffallend ist die von der Mehrheit der Befragten angegebenen, steigende Bedeutung der Ergebnisqualität (zum Beispiel Kundenzufriedenheit, medizinisches Ergebnis,...). Abbildung 28: Entwicklung der Ergebnisqualität (Rehabilitation)

90

Interpretation: Durch dieses Ergebnis kommt eindeutig zum Ausdruck, worauf der Rehabilitationsbereich zukünftig den Fokus im Rahmen des Qualitäts-managements und damit auch einen strategischen Schwerpunkt legen wird: Nämlich auf die Ergebnisqualität. Die grundsätzliche Frage in diesem Zusammenhang ist, wie diese Ergebnisqualität von den Rehabilitationsbetrieben in Zukunft tatsächlich in besonderem Maße wahrgenommen und dargestellt wird. Eine kundenorientierte Ergebnis-positionierung würde einer strategischen, wettbewerbsorientierten Neuausrichtung des gesamten Bereiches gleichkommen.

Entwicklung der Qualitätsdimensionen im Kurbereich

• Strukturqualität: Den Ergebnissen der Umfrage entsprechend sind in Bezug auf die Strukturqualität keine Veränderungen deren Bedeutung zu erwarten. Die Relevanz der Strukturqualität bleibt somit laut den Befragten aus dem Kurbereich weiterhin unverändert hoch. Abbildung 29: Entwicklung der Strukturqualität (Kur)

91

• Prozessqualität: Auch die Prozessqualität verliert im Kurbereich nicht an ihrer sehr hohen Wichtigkeit und es ist keine Veränderung der Relevanz erkennbar. Abbildung 30: Entwicklung der Prozessqualität (Kur)

• Ergebnisqualität: Wiederum die stärkste Veränderung findet im Kurbereich bei der Ergebnisqualität statt. Laut den Befragten aus dem Marktsegment Kur wird die Ergebnisqualität in Zukunft stark an Bedeutung gewinnen, wie nachstehende Grafik zeigt. Abbildung 31: Entwicklung der Ergebnisqualität (Kur)

92

Interpretation: Bei den Kuranstalten fällt die stärkste Veränderung ebenfalls bei der Ergebnisqualität statt; dies spricht wiederum für eine hohe Identität dieser beiden Bereiche. Im Kur-Bereich hat die Kurerfolgskontrolle als Erfolgsbeweis für die Behandlung eine langjährige Tradition mit wechselnder Bedeutung. Laut Angaben der Unternehmen wird diese Erfolgskontrolle noch eine qualitativ-strategische Bedeutung erhalten.

Entwicklung der Qualitätsdimensionen im Wellness-Bereich

• Strukturqualität: Über die aktuelle und zukünftige Wichtigkeit der Strukturqualität im Marktsegment Wellness differenzieren die Meinungen der Befragten. Es erscheint jedoch, als würde die Bedeutung doch minimal steigen beziehungsweise wird in Zukunft nicht mehr als gering beurteilt. Abbildung 32: Entwicklung der Strukturqualität (Wellness)

93

• Prozessqualität: Die Relevanz der Prozessqualität nimmt laut Aussagen der Befragten künftig ebenfalls zu; eine geringe Wichtigkeit kann dieser Qualitäts-dimension in Zukunft nicht mehr zugeordnet werden. Abbildung 33: Entwicklung der Prozessqualität (Wellness)

• Ergebnisqualität: Die Bedeutung der Ergebnisqualität im Wellness-Bereich wird bereits im aktuellen Unternehmensgeschehen als hoch bis sehr hoch erkannt. Alle Probanden dieses Marktsegmentes sehen eine steigende Relevanz voraus. Der Ergebnisqualität im Marktsegment Wellness wird künftig die stärkste Bedeutung beigemessen. Abbildung 34: Entwicklung der Ergebnisqualität (Wellness)

94

Interpretation: Wellness-Unternehmen werden sich zukünftig scheinbar ausschließlich über den empfundenen Wellness- und Wohlfühlfaktor ihrer Gäste definieren. Eine Notwendigkeit nach stärkerer Individualisierung und Spezialisierung der derzeit am Wellness-Markt vorherrschenden „Massenproduktion“ wird deshalb erforderlich sein. 3.5 Vergleichende Analyse Zu Beginn des Vergleichs zwischen der empirischen Wettbewerbsanalyse (Befragung) und dem Status der konzeptionellen Ansätze (Literatur) ist folgendes anzumerken: Trotz der geringen Datenstruktur der Umfrage bei bestimmten Kriterien sind keine markanten Unterschiede zwischen Empirie und Literatur aufzuzeigen. Aus der Literatur wurden die bestehenden Unterschiede in der Qualitätsorientierung zwischen den drei Marktsegmenten bereits klar ersichtlich. Trotz der geringen Rücklaufquote der Umfrage konnte dieser Sachverhalt doch eindeutig aus den Umfrage-Ergebnissen bestätigt werden. 3.5.1 Das Management-Instrument „Qualität“ Das Thema „Qualität im Gesundheitstourismus“ und dessen Relevanz wird in der Literatur stets hervorgehoben. In der Befragung konnte diese hohe Bedeutung der Qualitätsorientierung von allen drei Marktsegmenten – wenn auch mit unterschiedlichen Schwerpunkten – klar bestätigt werden. Qualitätsmanagement gilt als eines der wichtigsten Management-Instrumente für sämtliche Betriebe im Gesund-heitstourismus. 3.5.1.1 Dienstleistungsqualität Die oberste Zielsetzung ihres Unternehmens liegt in der Steigerung der Kundenzufriedenheit. Darüber waren sich alle befragten Personen einig. Auch aus der Literatur ist die hohe Priorität der Erfüllung von Kundenerwartungen speziell bei Dienstleistungen abzuleiten.

95

Der Kunde ist sozusagen König, steht im Mittelpunkt aller Bemühungen und entscheidet über die Bewertung einer Leistung als Qualität beziehungsweise „Nicht-Qualität“.194 3.5.1.2 Medizinische Qualität Im Gesundheitstourismus ist weiters die medizinische Qualität zu berücksichtigen, welche allerdings gemäß Literatur vom Kunden nur schwer beurteilt werden kann. Dem Patienten fehlt dafür das medizinische Fachwissen und er weicht bei seiner Qualitätsbewertung auf Aspekte im Umfeld der medizinischen Leistung aus.195 Ein weiterer Punkt, der in der Literatur aufgezeigt wird, ist die starke Orientierung von Rehabilitation und Kur an medizinischen Richtlinien und der interdisziplinäre Charakter der Behandlungen.196 Diese Tatsache spiegelt sich ebenfalls in den Ergebnissen der Erhebung wider. Der Großteil der Rehabilitations- und Kurbetriebe sprach hierbei dem objektiven medizinischen Ergebnis eine sehr hohe bis hohe Bedeutung zu und eine hohe Identität der beiden Bereiche (aus Sicht der medizinischen Qualität) konnte herausgearbeitet werden. 3.5.2 Conclusio Für das Erreichen und Sichern von Wettbewerbsvorteilen im Gesund-heitstourismus wird die Berücksichtigung der Kundenzufriedenheit in den konzeptionellen Ansätzen stets als enorm wichtig hervorgehoben. Als überraschend stellten sich die Ergebnisse der Umfrage dahingehend heraus, da insbesondere im Marktsegment Rehabilitation die Bedeutung der medizinischen Komponente wesentlich wichtiger angesehen wird als diejenige der touristischen Dienstleistungskomponente. Obwohl der Kunde, der mit einem Patienten gleichzusetzen ist, die Qualität der medizinischen Leistung nur schwer bewerten kann und dafür auf Ersatzkriterien der touristische Komponente ausweicht, beharren Rehabilitationsbetriebe weiter auf die Relevanz der Medizin und konzentrieren sich nicht verstärkt auf die Service-Komponente.

194 Vgl. URL: http://www.uni-trier.de/fileadmin/fb6/prof/FUT/Studium/Veranstaltungen/ss2008/-

HS_Qualitaet/12_Beispiel_Schweiz_Gerlach_Plitt.pdf [04.12.2008]. 195 Vgl. Towara (2007), S.6. 196 Vgl. Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit: Modernisierungsschub für den Kur- und

Gesundheitstourismus durch Qualitäts- und Kommunikationsverbesserung (1998), S. 10.

96

Kurbetriebe sind zwar auch traditionell an der Medizin orientiert, haben jedoch bereits die hohe Relevanz der Kundenzufriedenheit und der Dienstleistungsqualität erkannt und arbeiten nun ebenfalls in diese Richtung, um ihre Wettbewerbsposition zu stärken. Dies mag vielleicht auch eine traditionelle Stärke des Kurbereiches in einer „modernen“ Ausformung sein. Eine wesentliche Erkenntnis, die sich daraus ableiten lässt: Im Kurbereich herrschen die Bedingungen von Rehabilitation (aus Sicht der medizinischen Qualität) sowie von Wellness (aus Sicht der touristischen Qualität) und Kurbetriebe haben somit ein doppeltes Anforderungsniveau zu erfüllen. Wellness-Betriebe legen ihren Fokus bereits stark auf die touristische Komponente und somit auf die Erreichung von Kundenzufriedenheit und Kundenbindung. Gästezufriedenheit führt zu Loyalität und einer höheren Wiederbesuchsabsicht und bewirkt darüber hinaus eine positive Mundpropaganda.197 Der Mangel an medizinischer Kompetenz und individueller Ausrichtung im Sinne einer „Massenproduktion“ wirkt sich derzeit noch nicht aus, so dass eine künftige Erwartungshaltung der Nachfrage in Richtung medizinische Ergebnisqualitätsorientierung des Wellness-Sektors noch nicht nachweisbar ist. 3.6 Ausblick: Qualitätsentwicklungen im Gesundheitstourismus Aus den aufgezeigten Befunden wird Qualität als das wichtigste Wettbewerbsinstrument im Gesundheitstourismus in den kommenden Jahren abgeleitet.198

„Der Trend zu Qualitätsmanagement ist bereits in vielen Gesundheitsorganisationen in Österreich ersichtlich.“199

Diese Konzentration auf die Qualitätsorientierung ist jedoch nicht nur als Chance zu sehen, sondern vor allem als Notwendigkeit. Veränderte Marktbedingungen, geprägt von einem immer schärfer werdenden Auslese-Wettbewerb, zwingen die Anbieter dazu, qualitätsfokussiert zu arbeiten.200 197 Vgl. Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit: Modernisierungsschub für den Kur- und

Gesundheitstourismus durch Qualitäts- und Kommunikationsverbesserung (1998), S. 7. 198 Vgl. URL: http://www.uni-trier.de/fileadmin/fb6/prof/FUT/Studium/Veranstaltungen/ss2008/-

HS_Qualitaet/12_Beispiel_Schweiz_Gerlach_Plitt.pdf [04.12.2008]. 199 URL: http://qualityaustria.posimis.com/ index.php?id=536&no_cache=1&tx_ttnews%5-

Btt_news%5D=505&tx_ttnews%5BbackPid%5D=535&cHash=c8e0878ae5 [16.01.2009]. 200 Vgl. Rheinland-Pfalz Tourismus: ServiceQualität Rheinland-Pfalz. Ausbildung zum Qualitäts-

Coach, Koblenz, 2005.

97

Aufgrund dieser Wettbewerbsverschärfung, aber auch aufgrund immer anspruchsvollerer Gästeerwartungen, steigt die Notwendigkeit, neue Wege im Qualitätsmanagement einzuschlagen.201 3.6.1 Konzentration auf eine umfassende Ergebnisqualität Zur Profilierung im Wettbewerb ist im Gesundheitstourismus eine umfassende Konzentration auf folgende Dimensionen der Ergebnis-qualität notwendig:202 203 • objektives klinisch-medizinisches Ergebnis der Behandlung • subjektive Zufriedenheit des Patienten / Kunden mit der unmittelbar

wahrgenommenen Strukturqualität (zum Beispiel räumliche Aus-stattung) und Prozessqualität (zum Beispiel Wartezeit auf Therapie, Eingehen auf Wünsche,...)

• subjektiv empfundener Nutzen der Behandlung (= gewonnene Lebensqualität)

• Kosten der Behandlung und Betreuung (= wirtschaftliches Ergebnis) Aus den konzeptionellen Ansätzen in der Literatur lässt sich eines erkennen: Neben der Kundenzufriedenheit ist für einen nachhaltigen Unternehmenserfolg ein hohes medizinisches und technologisches Niveau zu erreichen und zu sichern.204 Im Zuge des Rationalisierungs-druckes kommt dem wirtschaftlichen Ergebnis ebenfalls eine hohe Bedeutung zu.205 3.6.2 Neue Ansätze des Qualitätsmanagement aus Kundensicht

– Total Quality Management Aus den angeführten Entwicklungen lässt sich die Notwendigkeit für neue und umfassendere Qualitätsansätze im Gesundheitstourismus ableiten, die das Qualitätsmanagement als Kundennutzen in den strategischen Vordergrund stellen. Für das Erreichen und Sichern von Wettbewerbsvorteilen im Gesund-heitstourismus ist ein professionelles, nachhaltiges Qualitätsmanagement

201 Vgl. Pechlaner / Fischer (2006), S. 71. 202 Vgl. Ebner / Köck (1996), S. 80. 203 Vgl. Wiederschwinger (1998), S. 28f. 204 Vgl. URL: http://www.aerzte-exklusiv.at/index.php?id=664 [12.01.2009]. 205 Vgl. Pechlaner / Fischer (2006), S.14.

98

von der Führungsspitze bis zu den Mitarbeitern, unter besonderer Berücksichtigung der Kundenzufriedenheit, von enormer Bedeutung.206 Im Sinne einer Neupositionierung des Gesundheitstourismus und dem Fokus auf die Ergebnisqualität in Zeiten des zunehmenden Wettbewerbs erscheint der Einsatz von neuen Management-Tools im Sinne eines Transfers aus anderen Branchen sinnvoll und notwendig. Das Stichwort heißt hier „Total Quality Management“ (kurz TQM). Kurz gesagt bedeutet dieses Konzept, dass Qualität in den Mittelpunkt der Unternehmensphilosophie rückt und der Qualitätsgedanke alle Abläufe im Unternehmen durchdringen muss.207 Total Quality Management wird verstanden als:

„vollständiger Prozess mit dem Ziel der Qualitätsverbesserung auf allen Stufen, das heißt über die gesamte Dienstleistungskette.“208

Der Qualitätsgedanke muss alle Abläufe und Prozesse im Unternehmen durchdringen, sodass Qualität in das Zentrum der Unternehmens-philosophie rückt.209 Zusammenfassend ist der Kerngedanke des Total Quality Managements die Ausrichtung aller unternehmerischen Prozesse und Leistungen auf die Kundenanforderungen und -bedürfnisse.210 Das oberste Ziel von Total Quality Management stellt der Kunde und seine Zufriedenheit dar.211 3.6.3 Weitere Entwicklungen im Gesundheitstourismus im

Hinblick auf Qualität 3.6.3.1 Qualitätsorientierung im Marktsegment Rehabilitation Im Bereich der Rehabilitation sind die Zuständigkeiten exakt geklärt und eine effiziente Abwicklung von Anträgen ist gegeben. Kaum geregelt ist jedoch der materielle Bereich. Sichergestellt wird einzig das Gebiet der Strukturqualität, wo klare Qualitätskriterien seitens des Hauptverbandes der Sozialversicherungsträger ausgearbeitet sind.

206 Vgl. URL: http://www.besthealthaustria.com/klinik/presse_bildarchiv/Dokumente/-

Pressetext_BHA_AWOE_190706.pdf [16.12.2008]. 207 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 2. 208 Bieger (2008), S. 266f. 209 Vgl. Barth / Werner (2005), S. 2. 210 Vgl. Haedrich u.a. (1998), S. 359. 211 Vgl. Rothlauf (2003), S. 50.

99

Weitgehend ungeklärt ist jedoch die Frage einer effizienten und ergebnisorientierten Durchführung der verschiedenen Rehabilitations-maßnahmen. Zukünftig wird es daher relevant sein, den Rehabilitations-bereich nicht nur auf die Strukturqualität zu reduzieren, sondern auch Regelungen für die Prozess- und vor allem für die Ergebnisqualität zu definieren. Nur durch die Berücksichtigung aller drei Qualitäts-dimensionen können vorhandene Ressourcen optimal eingesetzt werden.212 3.6.3.2 Qualitätsorientierung im Marktsegment Kur Im traditionellen Kurtourismus standen vorwiegend Heilungs- und Therapieaspekte im Vordergrund. Diese Angebotsausrichtung entspricht jedoch nicht mehr den heutigen Kundenwünschen, die von einem neuen Gesundheitsverständnis geprägt sind. Die Neuorientierung des Angebotes hat den ganzheitlichen Gesundheitsansatz, der physisches, geistiges und seelisches Wohlbefinden umfasst, auf ein zeitgemäßes Niveau zu stellen.213 Kuren werden zukünftig einerseits bei hohem Leidensdruck und andererseits auch bei der Gesunderhaltung und Gesundheitsbildung (zum Beispiel Informationen über Lebensstil) eine bedeutende Rolle spielen.214 Um wettbewerbsfähig zu bleiben, müssen die traditionellen Kurorte eindeutige Schwerpunkte für bestimmte Indikationen mit den natürlichen Heilvorkommen und den touristischen Attraktionen setzen.215 Ein Aufholbedarf in Sachen Qualität liegt im Bereich der Dienstleistungs-qualität vor. Eine stärkere Orientierung in Richtung Kundenansprüche und -erwartungen ist erforderlich.216 Im Kurbereich ist es notwendig, die Qualität zu erhalten und zu verbessern, um dadurch die Prosperität des Wirtschaftszweiges zu sichern, die sozialmedizinische und volkswirtschaftliche Bedeutung der Kur zu festigen und die internationale Wettbewerbsfähigkeit des österreichischen Kurtourismus zu erhalten. 217

212 Vgl. Albert, Bernhard: Schnittstellenmanagement bei medizinischer Rehabilitation in Öster-

reich, in: Deutsch-/Österreichische Sozialrechtsgespräche, 29–30. Jänner 2009 in Linz. 213 Vgl. Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit: Modernisierungsschub für den Kur- und

Gesundheitstourismus durch Qualitäts- und Kommunikationsverbesserung (1998), S. 11. 214 Vgl. URL: http://www.aerzte-exklusiv.at/index.php?id=664 [12.01.2009]. 215 Vgl. Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit: Modernisierungsschub für den Kur- und

Gesundheitstourismus durch Qualitäts- und Kommunikationsverbesserung (1998), S. 11. 216 Vgl. Illing (2009), S. 133. 217 Vgl. Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit: Modernisierungsschub für den Kur- und

Gesundheitstourismus durch Qualitäts- und Kommunikationsverbesserung (1998), S. 11.

100

3.6.3.3 Qualitätsorientierung im Marktsegment Wellness Da der Wellness-Bereich infrastruktur- und personalintensiv ist, haben Wellness-Angebote einen relativen hohen Preis, welcher mit besonderer Qualität gerechtfertigt werden muss.218 Die Wettbewerbssituation im Marktsegment Wellness wird sich weiter verschärfen, Trendforscher sehen einen entscheidenden Wettbewerbs-faktor in der Aus- und Weiterbildung von Fachpersonal. Steigende Chancen für den Wellness-Tourismus sagen Experten bei dem Angebot von qualitativ hochstehenden, ganzheitlichen, innovativen Leistungen voraus. Weitere positive Aussichten sind in der Zusammenarbeit mit Zusatzversicherungen und der Gesundheitspolitik zu finden. 219 3.7 Schlussfolgerungen / Fazit Qualitätsorientierung ist mehr als ein bloßer Modetrend. Sie bietet generell den Rahmen der Weiterentwicklung und Innovation sowie vielfältige Möglichkeiten, sich im zunehmend verschärften Wettbewerb im Gesundheitstourismus zu profilieren.220 Anhand einer ausführlichen Analyse der konzeptionellen Ansätze in der Literatur sowie einer empirischen Wettbewerbsanalyse konnte im Zuge dieser Arbeit die Forschungsfrage und somit die Zielsetzung als eher bestätigt angesehen werden: Die Marktsegmente des Gesundheitstourismus (Rehabilitation / Kur / Wellness) unterscheiden sich im Hinblick auf die Qualitätsorientierung. Die Unterschiede der Qualität im Gesundheitstourismus können dabei aus zwei Sichten betrachtet werden.

218 Vgl. Lanz Kaufmann (2002), S. 13. 219 Vgl. ebenda, S. 215ff. 220 Vgl. Pechlaner / Fischer (2006), S. 14.

101

• Betrachtungsweise 1: Dienstleistungsqualität versus Medizinische Qualität

o Laut Aussagen der Befragten legen Rehabilitationsbetriebe ihren Fokus vielmehr auf die medizinische Qualität, die Erfüllung von Kundenerwartungen an die touristische Qualität wird derzeit nur geringfügig berücksichtigt. Zukünftig wird der Dienst-leistungsqualität (und somit der Kundenzufriedenheit mit dem gesamten Rehabilitationsaufenthalt) eine höhere Bedeutung beigemessen.

o Kuranstalten sind zwar auch traditionell medizinisch orientiert und weisen eine starke Identität mit den Rehabilitationsbetrieben auf, scheinen aber im Gegensatz zu diesen die Relevanz der Dienstleistungsqualität bereits erkannt zu haben. Im Bereich der Kur wird sowohl die medizinische Qualität als auch die Dienstleistungsqualität gleichermaßen berücksichtigt.

o Das Hauptaugenmerk der Wellness-Betriebe liegt laut Angaben der Befragten auf der Dienstleistungsqualität. Hauptziel dieses Marktsegmentes ist die Erfüllung der Kundenerwartungen in Bezug auf den Wellness-Aufenthalt. Wellness-Hotels geben äußerst selten Versprechen über die medizinische Qualität der Leistungen ab. Sie konzentrieren sich viel mehr auf den Wohlfühl-Faktor ihrer Gäste.

• Betrachtungsweise 2: Qualitätsdimensionen (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität)

o Rehabilitationsbetriebe konzentrieren sich gemäß Erhebung zum Großteil auf die Prozessqualität. Das bedeutet, dass auf die medizinische Betreuung und Behandlung sowie auf die medizinische Begleitung während des Aufenthalts das Haupt-augenmerk gelegt wird. Wiederum scheinen medizinische Qualitätsparameter im Zentrum der Betrachtungen zu stehen.

o Kuranstalten sehen ebenfalls die größte Relevanz in der Prozessqualität, aber auch die Ergebnisqualität wird berück-sichtigt. Prozess- und Ergebnisqualität werden als beeinfluss-bare Größen im Unternehmensgeschehen betrachtet.

o Bei Wellness-Unternehmen ist eine starke Fokussierung auf die Ergebnisqualität festzustellen. Ergebnisqualität wird dabei von den Betrieben mit Kundenzufriedenheit gleichgesetzt und entspricht den Wettbewerbsbedingungen.

Neben der Forschungsfrage können auch die drei Hypothesen als eher bestätigt angesehen werden.

102

Ergebnisse der Arbeit weisen in die Richtung, dass Qualität das Wettbewerbsinstrument Nummer eins in den kommenden Jahren sein wird.221 Um sich von der Konkurrenz abzuheben und auch in Zukunft vom „Megatrend Gesundheitstourismus“ ein Stück vom immer größer werdenden Kuchen mitnaschen zu können, scheint es enorm wichtig zu sein, die eigene Qualität aufgrund von Leistungsvorteilen und Differenzierungsmöglichkeiten zum Konkurrenzvorteil zu entwickeln und zu sichern.222

221 Vgl. Pechlaner / Fischer (2006), S. 14. 222 Vgl. Schwaiger (2007), S. 93.

103

Quellenverzeichnis Albert, B.: Schnittstellenmanagement bei medizinischer Rehabilitation in

Österreich, in: Deutsch-/Österreichische Sozialrechtsgespräche, 29–30. Jänner 2009 in Linz.

Anton, C.: Tourismusentwicklung Ottersberg. Maßnahmen und Möglich-

keiten der Gemeinde zur Etablierung als Gesundheitsdestination mit dem Fokus Kunsttherapie, Hochschule Harz, Dipl.arbeit, 2006.

Barth, R. / Werner, C.: Der Wellness-Faktor, Wien, Verlag Christian

Werner, 2005 Berg, W.: Gesundheitstourismus und Wellnesstourismus, München,

Oldenbourg Wissenschaftsverlag, 2008. Bieger, T.: Management von Destinationen, 7. Aufl., München,

Oldenbourg Wissenschaftsverlag, 2008. Bruhn, M.: Qualitätsmanagement für Dienstleistungen. Grundlagen,

Konzepte, Methoden, 7. Aufl., Berlin, Springer-Verlag, 2008. Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit: Modernisierungsschub für

den Kur- und Gesundheitstourismus durch Qualitäts- und Kommunikationsverbesserung, Wien, 1998.

Dreyer, A. / Dehner, C.: Kundenzufriedenheit im Tourismus. Entstehung,

Messung und Sicherung mit Beispielen aus der Hotelbranche, 2. Aufl., München, Oldenbourg Wissenschaftsverlag, 2003

Ebner, H. / Köck, C.: Qualität als Wettbewerbsfaktor für Gesundheits-

organisationen, in: Heimerl-Wagner, Peter / Köck, Christian (Hrsg.): Management in Gesundheitsorganisationen, Wien, Ueberreuter, 1996, S. 72–101.

Ferstl, L..: Wellness. Begriff, Bedeutung und Motive, Karl-Franzens-

Universität Graz, Dipl.arbeit, 2004. Fraunhofer Institut System- und Innovationsforschung: Marktpotenziale

IT-basierter Gesundheitsdienstleistungen (2007), Online im WWW unter URL: http://www.fazit-forschung.de/fileadmin/_fazit-forschung/-downloads/Schriftenreihe_Band_7.pdf [03.02.2009].

104

Gaiser, V.: Analyse der Angebotssegmente des Agrartourismus und Gesundheitstourismus im zukünftigen Biosphärengebiet Schwäbische Alb. Herausstellung möglicher Synergieeffekte und Angebotsko-operationen, Fachhochschule Eberswalde, Masterarbeit, 2007.

Glinsky, M.: Dienstleistungsqualität als strategischer Einflussfaktor auf

den Erfolg einer Hotelunternehmung, München, GRIN Verlag, 2007. Haedrich, G. u.a.: Tourismus-Management. Tourismusmarketing und

Fremdenverkehrsplanung, 3. Aufl., Berlin / New York, Walter de Gruyter, 1998.

Hanson, B. / Kopjar, B.: Klinische Studien, Outcomeparameter. Ein

Paradigma-Wechsel?, in: Der Chirurg, 11/03, S. 1034. Hauptverband der Sozialversicherung: Leistungsprofile, April 2008. Hinterhuber, H. u.a.: Kundenmanagement als Erfolgsfaktor. Grundlagen

des Tourismusmarketing, Berlin, Erich Schmidt Verlag GmbH, 2004. Illing, K.: Gesundheitstourismus und Spa-Management, München,

Oldenbourg Wissenschaftsverlag, 2009. Lanz Kaufmann, E.: Wellness-Tourismus. Entscheidungsgrundlagen für

Investitionen und Qualitätsverbesserungen, Bern, Forschungsinstitut für Freizeit und Tourismus der Universität Bern, 2002.

Meggeneder, O.: Bewirken Kurheilbehandlungen eine Abnahme der

Arbeitsunfähigkeit?, in: Soziale Sicherheit, 09/98, S. 550ff. Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen: Rehabilitations-

plan 2004 (Nov. 2004), 2004. Pechlaner, H. / Fischer, E.: Qualitätsmanagement im Tourismus.

Kundenorientierung, Kundenbindung und Kundenzufriedenheit, Bozen, Linde Verlag, 2006.

Pikkemaat, B. / Weiermair, K.: Wellness als Megatrend?, in: Krczal, Albin

/ Weiermair, Klaus (Hrsg.): Wellness und Produktentwicklung. Erfolgreiche Gesundheitsangebote im Tourismus, Erich Schmidt Verlag GmbH, 2006, S. 13–24.

105

Reitz, D.: Unterschiede zwischen Kur und Rehabilitation in der Wahrnehmung von Medizinstudenten. Eine empirische Studie, Medizinische Fakultät der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg, Diss., 2004.

Rheinland-Pfalz Tourismus: ServiceQualität Rheinland-Pfalz. Ausbildung

zum Qualitäts-Coach, Koblenz, 2005. Rothlauf, J.: Total Quality Management in Theorie und Praxis. Zum

ganzheitlichen Unternehmensverständnis, 2. Aufl., München, Oldenbourg Wissenschaftsverlag, 2003.

Schmidt, .: Qualität und Effizienz als strategische Herausforderung im

Gesundheitswesen, München / Mering, Rainer Hampp Verlag, 1997. Schwaiger, J.: Megatrend Gesundheitstourismus. Abgrenzung und

Entwicklung, Saarbrücken, VDM Verlag, 2007. Towara, S.: Umsetzung eines Patientenbeschwerdemanagements im

Krankenhaus als Teil der Qualitätssicherung, München, GRIN-Verlag, 2007.

Wiederschwinger, M.: Qualität im Gesundheitswesen, Wien, Verlag

Berger, 1998. World Tourism Organisation: International Recommendations for Tourism

Statistics, 2008.

107

4 Qualitätsdimensionen aus Sicht der Patienten / Kunden

Patientencompliance beziehungsweise Patientenmotivation und ihre

Auswirkungen auf die Ergebnisqualität

Doris Neundlinger 4.1 Einleitung Motivationale Faktoren von Kurgästen und Rehabilitationspatienten scheinen einen großen Einfluss auf das Outcome der medizinischen beziehungsweise therapeutischen Behandlung und somit gleichermaßen auf die Ergebnisqualität zu haben. Die Höhe der Compliance wird in der Literatur oft ursächlich mit dem Behandlungserfolg in Zusammenhang gebracht. Im Rehabilitationsbereich sind für die Erfassung motivationaler Faktoren bereits Instrumente entwickelt worden –überwiegend für die Indikationsbereiche Psychotherapie und Suchtbehandlung. Im Kurbereich hingegen ist die Hinterfragung der Compliance beziehungsweise Motivation der Kurgäste noch nicht von essentieller Bedeutung. Aufgrund dieser Gegebenheit wurde nach einer intensiven Literaturrecherche ein Fragebogen entwickelt, der es ermöglicht, vorwiegend motivationsbezogene Inhalte im Kurbereich sowie auch im Rehabilitationsbereich abzufragen. Schwerpunkt dieses Beitrages ist es, wesentliche Unterschiede der beiden befragten Bereiche aufzuzeigen. 4.1.1 Zielsetzung Zielsetzung ist, mögliche Unterschiede in der Compliance beziehungs-weise Therapiemotivation von Kurgästen und Rehabilitationspatienten und die damit verbundene Ergebnisqualität darzustellen. Des Weiteren liegt das Hauptaugenmerk auf Einflussfaktoren, die die Compliance beziehungsweise die Motivation fördern oder mindern können. Auch die Bedeutung dieser Einflussfaktoren hinsichtlich eines therapeutischen Erfolges soll dargestellt werden.

108

4.1.2 Methodik Zu Beginn wurden anhand einer internationalen Literaturrecherche verschiedene Messmethoden der Compliance beziehungsweise der Motivation analysiert und im Anschluss daran ein Fragebogen entwickelt, mit dem motivationale Aspekte im Kur- wie auch Rehabilitationsbereich gemessen werden konnten. Der Fragebogen gliedert sich in folgende Bereiche: • Soziodemografische Faktoren

• Faktoren der Aufenthaltsmotivation

• Faktoren des Gesundheitserfolges

• Einflussfaktoren auf die Compliance beziehungsweise Motivation Zielsetzung dieser empirischen Analyse war es, circa 250 Kurgäste beziehungsweise Rehabilitationspatienten österreichweit in die Befragung mit einzuschließen. Es wurde bei insgesamt zehn Betrieben des Kur- und Rehabilitationsbereiches angefragt, an der Befragung teilzunehmen. Während sich im Kurbereich drei Unternehmen zur Teilnahme entschlossen, war die Akquirierung des Rehabilitations-bereiches trotz größter Bemühungen nur äußerst eingeschränkt möglich. Schlussendlich erklärte sich nur ein Rehabilitationsbetrieb bereit, sich auf einem unaufdringlichen Niveau einbinden zu lassen. Die Patientenbefragung im Rehabilitationsbetrieb wurde nach Absprache mit der dortigen Verwaltungsdirektion persönlich vor Ort betreut, um eine möglichst hohe Rücklaufquote zu erzielen. Aufgrund der äußerst niedrigen Rücklaufquote von 32 Fragebögen aus der Rehabilitation wurde beschlossen, die Darstellung der Ergebnisse des Rehabilitationsbereiches auf ein exemplarisches Stimmungsbild zu reduzieren. Somit sind die Vergleiche äußerst eingeschränkt zu betrachten. 4.1.3 Untersuchungsablauf Grundsätzlich sollten die Fragebögen für die Dauer eines durch-schnittlichen Aufenthaltes auf den Zimmern aufliegen (14 Tage im Kurbereich und 21 Tage im Rehabilitationsbereich) und dann in eine aufgestellte Sammelbox geworfen werden. Die erstellten Fragebögen wurden im Kurbereich im Kurhotel Bad Zell, im Lebensquell Bad Zell und im Windischgarstnerhof aufgelegt. Die Mitarbeiter der teilnehmenden Betriebe unterstützten diese Befragung, indem sie die Fragebögen auf die Zimmer verteilten.

109

Hier ein Überblick über die zur Verfügung gestellten Fragebögen und die erzielten Rücklaufquoten der einzelnen Kurbetriebe: Tabelle 8: Rücklaufquote der empirischen Analyse

Betrieb Aufgelegte Fragebögen

Erhaltene Fragebögen Rücklaufquote

Kurhotel Bad Zell 175 79 45,14%

Lebensquell Bad Zell 30 17 56,67%

Windischgarstnerhof 120 72 60,00%

Herz-Kreislaufzentrum Bad Hall

32 24,62%

Summe 455 200 43,96%

Für die Darstellung der exemplarischen Rehabilitationsergebnisse wurden die Fragebögen im Herz-Kreislaufzentrum Bad Hall aufgelegt und teilweise gemeinsam mit den Rehabilitationspatienten ausgefüllt. Hier wurden insgesamt 32 Fragebögen beantwortet, die es somit ermöglichen, ein exemplarisches Stimmungsbild für den Rehabilitationsbereich abzubilden. 4.2 Inhaltliche Begriffsabgrenzung 4.2.1 Patientencompliance Der Begriff „Patientencompliance“ wird in der Literatur auf unter-schiedlichste Weise definiert, wobei sich die einzelnen Begriffsbe-stimmungen klar voneinander unterscheiden und sich voneinander abgegrenzt haben. Übersetzt bedeutet Compliance „Befolgung“, „Einhaltung“ aber auch „Einwilligung“. Die ursprüngliche Definition, die aus den 80er Jahren stammt, lautet wie folgt:

„Compliance bezeichnet den Grad, in dem das Verhalten einer Person in Bezug auf die Einnahme eines Medikamentes, das Befolgen einer Diät oder die Veränderung des Lebensstils mit dem

110

ärztlichen oder gesundheitlichen Rat korrespondiert. Auch der Begriff „konsequentes Befolgen“ könnte gleichbedeutend an der Stelle des Begriffes „Compliance“ treten.“223

Diese Definition zeigt, dass das „Befolgen“ von medizinischen Verhaltensregeln bei den früheren Begriffsbestimmungen im Vordergrund steht. Der aktiven Mitarbeit des Patienten wird hier noch keine Bedeutung zugeschrieben. Auffallend ist, dass die Patientencompliance oft mit der Einnahme von Medikamenten aber auch mit der Einhaltung von Nachuntersuchungs-terminen („appointment-keeping“) und Veränderungen des Lebensstils verbunden wird. Jüngere Definitionen schließen die aktive Mitarbeit des Patienten bereits ein:

„Die Bereitschaft eines Patienten, eine Behandlung einzugehen und aktiv mitzutragen. Sie kann auch als Einverständnis mit therapeutischen Interventionen übersetzt werden.“224

Die WHO (World Health Organization) verwendet für die Compliance den Begriff „Adherence“, der soviel wie „sich an die Vorgaben halten“, bedeutet.

„Patient adherence: the extent to which a person's behaviour – taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a health-care provider.”225

Wie man sieht, besteht eine gewisse Unschärfe in der Definition des Wortes „Patientencompliance“. Obwohl der Begriff der Compliance vorwiegend für das Einnahmeverhalten von Medikamenten verwendet wird, wird in dieser Arbeit an dem Begriff der Compliance in Kombination mit der Patientenmotivation festgehalten. Ausschlaggebend dafür ist, dass auch der Begriff der Compliance Lifestyleänderungen miteinbezieht und diese Änderungen des Lebensstils deklariertes Ziel der Rehabilitation und Kur sind und diese beiden Bereiche vorrangig in dieser Arbeit näher beleuchtet werden sollen.

223 Haynes et al. (1982), S. 12 224 Albus (1995), S. 221-222 225 URL: http://www.who.int/topics/patient_adherence/en/ [03.03.2009]

111

4.2.2 Patientenmotivation Der Begriff der Patientenmotivation steht als Synonym für Therapiemoti-vation und Behandlungsmotivation. All diese Begriffe schreiben dem Patienten eine wesentlich aktivere Rolle zu als der Compliance-Begriff: „Behandlungsmotivation ist mehr als bloße Therapiebefolgung. Motivation bedeutet nicht nur, dass ein Patient die Empfehlungen und Anweisungen eines Arztes oder Therapeuten möglichst genau befolgt, sondern Motivation fordert, dass ein Patient Engagement für und Eigenverantwortung im Rahmen der Behandlung zeigt. Während der Begriff Compliance den Patienten in einer eher passiven Rolle sieht, schreibt die Motivation dem Patienten eine aktive Rolle zu. Ein therapiemotivierter Patient wirkt aktiv an der Behandlung mit und beteiligt sich an deren Weiterentwicklung.“226 Im Sinne der Rehabilitation kann man Motivation wie folgt verstehen:

„Unter der Reha-Motivation versteht man die Bereitschaft eines Pa-tienten, an der Rehabilitation aktiv teilzunehmen, unabhängig davon, welche Art von Behandlung für diesen Patienten indiziert ist.“227

4.3 Analyse und Messung der Patientencompliance Tabelle 9: Übersicht über verschiedene Messinstrumente der Compliance beziehungsweise der Patientenmotivation228

Direkte Verfahren Indirekte Verfahren

Direkte Beobachtung Pill Counting

Spiegel von Medikamenten beziehungsweise Metaboliten im Blut, Urin, Stuhl oder Speichel

Patientenangaben, Patienteninterviews

Marker Einhaltung von Arzt- und Klinikbesuchen

Messung eines erwarteten biologischen Effektes

Elektronische Monitorsysteme

Apothekenlisten

226 Hafen et al. (2000), S. 1 227 Hafen et al. (2000), S. 6 228 Vgl. Hasford et al. (1998), S. 29

112

4.3.1 Direkte Verfahren zur Compliancebestimmung Zu den direkten Verfahren, um die Compliance der Patienten bestimmen zu können, zählen unter anderem Blutchemieuntersuchungen, Urin- oder Körpergewichtsuntersuchungen. Mit Hilfe dieser Methoden kann festgestellt werden, inwieweit Patienten von Ärzten verordnete Medikamente eingenommen haben beziehungsweise inwieweit sich die Patienten an Diäten gehalten haben.229 Blutuntersuchungen sind mit Nachteilen behaftet, da nicht alle Medikamente mit dieser Methode bestimmbar sind beziehungsweise im Blut nachweisbar sind und dem Patienten dafür Blut abgenommen werden muss.230 Urinuntersuchungen werden in der Regel durch semiquantitative Methoden bestimmt. Solche Urinuntersuchungen sind einfach durch-zuführen und führen nur zu geringen Belastungen der Patienten.231 Einerseits ermöglichen Urin- und Blutuntersuchungen, einen Großteil der Behandlungsformen abzubilden, andererseits jedoch gibt es auch viele Behandlungsformen, die nicht durch direkte Verfahren dargestellt werden können.232 4.3.2 Indirekte Verfahren zur Compliancebestimmung Zu den indirekten Verfahren zählen beispielsweise mündliche oder schriftliche Patientenbefragungen, bei denen die Patienten ihre Compliance selbst einschätzen, aber auch die Beurteilung der Patientencompliance durch behandelnde Ärzte, Therapeuten oder dem Pflegepersonal (Fremdeinschätzungsinstrumente). Fragebögen, also schriftliche Patientenbefragungen, werden in der Forschung am häufigsten eingesetzt, bedingen aber die Mitarbeit der Patienten. Des Weiteren ist anzumerken, dass diese Befragungen meist zu Beginn der Behandlung durchgeführt werden und somit meist keine Vorhersage darüber abgegeben werden kann, wie sich die Compliance im Laufe der Behandlung entwickelt.233

229 Vgl. Hasford (1997), S. 366-370 230 Vgl. Schöffski et al. (2007), S. 248 231 Vgl. Lüscher et al. (1982), S. 161-170 232 Vgl. Kley (1990), S.138-141 233 Vgl. Lüscher et al. (1982), S. 161-170

113

4.3.2.1 Pill-counting Hierbei wird die Compliance der Medikamenteneinnahme bestimmt. Dazu wird bei Behandlungsbeginn die ausgegebene Menge an Medikamenten genau dokumentiert. Wird die ärztliche Anweisung strikt befolgt, so wird der optimale Medikamentenschwund (Soll) mit dem tatsächlichen Schwund (Ist) verglichen. Dies gilt somit als Maßzahl für die Compliance der Patienten. Vorteile dieses Verfahrens sind die einfache, schnelle und billige Durchführung. Als größter Nachteil muss angemerkt werden, dass nur indirekt auf die Medikamenteneinnahme geschlossen werden beziehungsweise nicht auf das tatsächliche Einnahmeverhalten rückgeschlossen werden kann.234 4.3.2.2 Patientenangaben Patientenfragebögen- oder Patienteninterviews zur Bestimmung der Behandlungs- beziehungsweise Therapiemotivation sind für die ver-schiedensten Indikationsbereiche entwickelt worden. Diese unterschei-den sich vor allem in Ausmaß und Elaboriertheit.235 Die Psychotherapie und die Suchtbehandlung zählen zu den Indikationsbereichen, für die das meiste Material der Compliance- beziehungsweise Motivationsdiagnostik zur Verfügung steht.236 Dieses Verfahren ist als kostengünstig einzustufen, wobei diesen Daten im Sinne der Selbsteinschätzung der Compliance nur selten vertraut werden darf beziehungsweise kann, da Patienten ihre Compliance oft beträchtlich überschätzen.237 4.3.2.3 Einhaltung von Arzt- oder Klinikterminen (Appointment-keeping) Das Erscheinen zu vereinbarten Kontrollterminen steht hier im Mittelpunkt der Messungen. Mittels appointment-keeping können Drop Out Raten erfasst werden, Rückschlüsse auf die Compliance der Medikamenten-einnahme sind nicht möglich.238

234 Vgl. Hasford et al. (1998), S. 33-34 235 Vgl. Hafen et al. (2000), S. 1-10 236 Vgl. Nübling et al. (2005) 237 Vgl. Hasford et al. (1998), S. 34-35 238 Vgl. Lüscher et al. (1982), S. 161-170

114

4.3.2.4 Messung eines erwarteten biologischen Effektes beziehungsweise Therapiewirkungen

Bei einer Blutdrucksenkungstherapie kann beispielsweise ein verringerter Blutdruck ein Indiz dafür sein, dass der Patient regelmäßig seine Medikamente zur Blutdrucksenkung eingenommen hat.239 Da nicht nur die Compliance sondern auch der natürliche Verlauf einer Krankheit, psychosoziale Faktoren oder beispielsweise Begleit-erkrankungen Auswirkungen auf das Eintreten erwünschter Wirkungen haben, ist dies nur ein einschränkend zu nutzendes Verfahren der Compliancediagnostik. 4.3.2.5 Elektronische Monitorsysteme Hierbei handelt es sich um technische Geräte, die das Medikamenten-Einnahmeverhalten von Patienten aufzeichnen sollen.240 Jede Öffnung des Medikamentenbehälters wird automatisch elektronisch registriert, mit dem dazugehörigen Datum und der Uhrzeit. Als Nachteil muss angemerkt werden, dass mit dieser Methode nur die Öffnung des Behälters registriert wird und nicht die tatsächliche Einnahme der Medikamente.241 4.3.2.6 Apothekenlisten Die Einlösung von Rezepten in einer Apotheke steht im Mittelpunkt dieses Ansatzes. Wird demzufolge ein Rezept gar nicht eingelöst, kann unmittelbar auf die Non-Compliance von Patienten geschlossen werden.242 4.4 Einflussfaktoren der Patientencompliance Da Einflussfaktoren wichtige Bestandteile der empirischen Analyse darstellen, sollen diese nun näher erörtert werden. Grundsätzlich muss zwischen Einflussfaktoren, die die Patientencompliance positiv beeinflussen können und Einflussfaktoren, die die Patientencompliance negativ beeinflussen können, unterschieden werden. 239 Vgl. Lüscher et al. (1982), S. 161-170 240 Vgl. Hasford et al. (1998), S. 36 241 Vgl. Leucht (2007), S. 118 242 Vgl. Hasford et al. (1998), S. 36

115

Verschiedene Studien kamen zu folgenden Ergebnissen: Sozio-demografische Faktoren (Alter, Geschlecht, Ausbildungsgrad etc.) sind nur eingeschränkt als Determinanten für die Compliance zu verwenden, da verschiedene Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen kamen. Eine bessere Compliance wurde bei Patienten, die in Folge einer Erkrankung behindert sind, nachgewiesen. Lange Wartezeiten bei Hausärzten oder in Krankenhäusern wirkt sich negativ auf die Compliance aus, führen sogar oft dazu, dass Patienten ihre Medikamente absetzen. Komplexe, teure und lange Behandlungsperioden haben ebenso negative Auswirkungen auf die Compliance.243 Tabelle 10: Einflussfaktoren der Compliance 244

Faktor Positive Auswirkung auf die Compliance

Negative Auswirkung auf die Compliance

Erkrankung stärkere Beeinträchtigung durch eine Erkrankung

chronische Erkrankung asymptomatische Erkrankung Gefühl des Patienten, gesund zu sein Endstadium einer Erkrankung psychiatrische Erkrankung Depressionen

Therapie

Dauer > 5jährige Arzneimittel-Einnahme

Compliance-Abnahme mit anhaltender Behandlungsdauer

Umfang mehrere Arzneimittel komplexe Therapie

Anzahl Dosierungen

geringe Anzahl der Dosierungen pro Tag

zunehmende Anzahl Dosierungen pro Tag mehr als zwei Dosierungen pro Tag

Nebenwirkungen Auftreten von Nebenwirkungen Auftreten von Nebenwirkungen mit Einfluss auf soziales Leben

Arzneimittel-Kategorie

Herz-Kreislauf-Medikation Herz-Glykoside

Art Arzneimittel transdernal Arzneimittel parenteral

den Lebensstil betreffende Maßnahmen in die tägliche Routine eingreifende Maßnahmen

243 Vgl. Hasford et al. (1998), S. 22 244 Vgl. Hasford et al. (1998), S. 22 ff.

116



Patient

Alter Ältere Jüngere Ältere Rentner

Geschlecht Männer Zivilstand Verheiratete Alleinstehende

Ethnische Merkmale

Schwarze ethnische Minoritäten

Bildung besserer Wissensstand bzgl. Therapie

niedriger Bildungsstand kognitive Beeinträchtigung

Sozio-ökonomische Merkmale

soziale Unterstützung emotionale Unterstützung finanzielle Unterstützung

fehlende Unterstützung beim Umsetzen der Therapie finanzielle Not niedriges Einkommen Stigmatisierung durch Therapie soziale Isolierung Unvermögen, Therapie in tägliche Routine zu integrieren

Psychologische Merkmale

Zufriedenheit Erfahren der Wirksamkeit / Nützlichkeit einer Therapie höhere Erwartungen des eigenen Kontrollvermögens über Gesundheit und Krankheit stärkere Überzeugung der eigenen Wirksamkeit Wissen um lebenslange Behandlungsnotwendigkeit

feindselige Gefühle Nicht den Erwartungen entsprechende Therapie(erfolg) Akzeptanz der Krankenrolle Angst vor diagnostischem Vorgehen Wahrnehmung negativer Aspekte in Zusammenhang mit der Behandlung eingeschränkte motorische Fähigkeiten eingeschränkte Befähigung zur Ent-scheidungsfindung und Problemlösung

117



Arzt-Patient-Beziehung

kürzere Wartezeiten systematisches Follow-Up Festlegung weiterer Arzttermine kurze Zeitabstände zwischen Terminfestlegung und Arztbesuch

Verständigungsprobleme wegen unterschiedlicher Kommunikations-ebenen von Arzt und Patient allgemeine Unzufriedenheit des Patienten mit der ärztlichen Versorgung Sprachbarrieren Fehlen verständlicher Erklärungen zur Therapie lange Wartezeiten lange Zeitabstände zwischen Arzt-besuchen Fehlen korrekter und spezifischer Therapieanweisungen Ignorieren von Compliance-Problemen durch den Arzt Vermittlung fehlenden Interesses mangelndes Einbeziehen des Patienten in die Entscheidungen fehlendes Einziehen bereits bestehender Therapien in neue Behandlungsempfehlungen

Setting strukturoptimierte Versorgung

118

4.5 Empirische Befunde zur Patientencompliance beziehungs-weise Patientenmotivation sowie der Ergebnisqualität

4.5.1 Soziodemografische Ergebnisse 4.5.1.1 Altersverteilung Tabelle 11: Altersverteilung der befragten Kurgäste und Rehabilitationspatienten

Diese Tabelle zeigt die Altersverteilung der befragten Kurgäste sowie der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten. Es ist erkennbar, dass die Rehabilitationspatienten durchschnittlich um circa zehn Jahre älter sind als die Kurgäste. Dieser Trend setzt sich auch bei den anderen angeführten Werten fort. 4.5.1.2 Geschlechterverteilung Im Kurbereich haben mehr Männer als Frauen an der Befragung teilgenommen (ca. 46 Prozent zu ca. 40 Prozent). Im exemplarisch befragten Rehabilitationsbereich hingegen nahmen mehr Frauen als Männer an der Befragung teil (ca. 60 Prozent zu ca. 54 Prozent). Dies lässt sich unter dem Aspekt der eingeschränkten Gültigkeit mit dem höheren Alter der Rehabilitationspatienten und dem höheren Frauenanteil im Rehabilitationsbereich erklären.

Kurbereich Rehabilitations-bereich

Mittelwert 54,87 Jahre 65,34 Jahre Maximum 80 Jahre 82 Jahre

Minimum 26 Jahre 53 Jahre

1. Quartil 48,75 Jahre 58,75 Jahre

3. Quartil 61 Jahre 70,25 Jahre

Median 54,5 Jahre 66,5 Jahre

119

4.5.1.3 Schulbildung Hierbei lassen sich große Unterschiede zwischen den beiden Bereichen erkennen. Circa 44 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitations-patienten gaben den Besuch einer Volksschule als höchste abgeschlossene Schulbildung an, wohingegen dies nur circa acht Prozent der Kurgäste angaben. Ein weiterer Unterschied lässt sich bezüglich der Berufsschule erkennen: circa 46 Prozent der Kurgäste und nur circa 13 Prozent der Rehabilitationspatienten haben eine Berufsschule absolviert. 4.5.1.4 Beruflicher Status Auffallend bei den Ergebnissen ist, dass circa 61 Prozent der befragten Kurgäste berufstätig sind, im Gegensatz dazu aber nur circa 22 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten. Ein weiterer Unterschied lässt sich bei bereits pensionierten Befragten erkennen. Circa 66 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten gaben an, bereits in Pension zu sein, wohingegen nur circa 31 Prozent der Kurgäste diese Antwortmöglichkeit gewählt haben.

120

4.5.2 Ergebnisse der Aufenthaltsmotivation 4.5.2.1 Motivation hinsichtlich eines therapeutischen Erfolges Abbildung 35: Motivation hinsichtlich eines therapeutischen Erfolges

Hier ist vergleichend erkennbar, dass sich circa 44 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten als sehr hoch motiviert einschätzten, wobei dies nur für circa 33 Prozent der Kurgäste der Fall ist. Betrachtet man die Antwortkategorie „hoch motiviert“, verhält sich dies genau umgekehrt: Circa 45 Prozent der Kurgäste und nur circa 34 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten geben an, hoch motiviert zu sein.

121

4.5.2.2 Aktive Mitarbeit bei Behandlungen und Therapien Abbildung 36: Aktive Mitarbeit bei Behandlungen und Therapien

Die Ergebnisse der Befragung lassen eine analoge Bedeutung einer aktiven Mitarbeit bei Behandlungen und Therapien erkennen. Diese wird in beiden Bereichen mit über 90 Prozent als sehr wichtig bis wichtig eingeordnet. 4.5.2.3 Änderung des gesundheitsbezogenen Verhaltens Kurgäste und Rehabilitationspatienten sollen auch nach dem stationären Aufenthalt versuchen, ihr gesundheitsbezogenes Verhalten langfristig zu ändern, falls dies eine dauerhafte Besserung der Beschwerden bewirken würde. Circa 91 Prozent der Kurgäste und nur 75 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten erklärten sich bereit, dieses gesundheitsbezogene Verhalten zu ändern. Auffallend ist, dass circa neun Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten definitiv nicht dazu bereit sind, ihr Verhalten hinsichtlich einer Besserung der Beschwerden zu ändern.

122

Hinsichtlich des gravierenden Druckes der Ausgangssituation verwundert dieses Ergebnis der Bereitschaft zur Verhaltensänderung, wobei das Gesundheitsbewusstsein eine besondere Rolle spielen dürfte. Der Anlass für Kurgäste zur Änderung des gesundheitsbezogenen Verhaltens ist gegenüber den (Herz-Kreislauf) Rehabilitationspatienten meist geringer, das Gesundheitsbewusstsein im Sinne einer freiwilligen Inanspruch-nahme aber höher. Dies widerspiegeln die Ergebnisse. 4.5.2.4 Aufgabe von ungesunden Lebensweisen verbunden mit

persönlichem Verzicht Abbildung 37: Aufgabe von ungesunden Lebensweisen verbunden mit persönlichem Verzicht

Bei der Bereitschaft zur Aufgabe von ungesunden Lebensweisen zeichnet sich eine analoge Entwicklung von Kur- und Rehabilitationsbereich ab, circa 79 Prozent der Kurgäste und circa 81 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten sind bereit, ungesunde Lebensweisen verbunden mit persönlichem Verzicht aufzugeben.

123

4.5.3 Ergebnisse des Gesundheitserfolges Im Zuge der empirischen Analyse wurden folgende mögliche Ergebnisse eines Kur- beziehungsweise Rehabilitationsaufenthaltes nach deren Wichtigkeit beziehungsweise Bedeutung von den Befragten priorisiert: Linderung der Beschwerden: Für circa 94 Prozent der befragten Kurgäste und für circa 81 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten ist eine Linderung der Beschwerden sehr wichtig bis wichtig. Im Rehabilitationsbereich findet also eine Relativierung im Sinne einer realistischeren Einschätzung bezüglich einer Linderung der Beschwerden statt. Umstellung der Ernährung: Circa 70 Prozent der Kurgäste und circa 81 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten ordneten eine Umstellung der Ernährung sehr wichtig bis wichtig ein. Im Rehabilitationsbereich dominiert die Bedeutung einer umgestellten Ernährung, dies ist möglicherweise durch das befragte Patientengut im Rehabilitationsbereich (Herz-Kreislaufpatienten) zurückzuführen. Erhöhung der Lebensqualität: Für circa 88 Prozent der befragten Kurgäste und für 75 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitations-patienten ist eine Erhöhung der Lebensqualität sehr wichtig bis wichtig. Chronische Leiden und die damit auf längere Dauer eingeschränkte Lebensqualität bilden häufig die Indikation für Kuraufenthalte – dies spiegelt sich in den Ergebnissen wieder. Vermehrte sportliche Tätigkeit: Circa 72 Prozent der Kurgäste und 66 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten empfinden eine vermehrte sportliche Tätigkeit als sehr wichtig bis wichtig. Die etwas höhere Priorisierung im Kurbereich kann vermutlich auf den geringeren gesundheitlichen Anlass zurückgeführt werden. Gestärktes Gesundheitsbewusstsein: Für circa 86 Prozent der befragten Kurgäste und für circa 78 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten ist ein gestärktes Gesundheitsbewusstsein sehr wichtig bis wichtig. Körperliche Beweglichkeit: Circa 90 Prozent der Kurgäste und 81 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten stuften eine erhöhte körperliche Beweglichkeit als zumindest wichtig ein.

124

4.5.3.1 Aufenthaltsbezogene Ziele Tabelle 12: Aufenthaltsbezogene Ziele

Ziel Kurbereich Rehabilitations bereich

Lebensalltag aktiver gestalten 53,57% 50,00%

Mit dem Beruf besser zurechtkommen 14,88% 3,16%

Kraft tanken, um besser mit Belastungen fertig zu werden 63,09% 43,75%

Selbstvertrauen stärken 31,55% 46,88%

Verbesserte Gedächtnis- und Konzentrationsleistungen 30,36% 43,75%

Lernen, was man selbst tun kann, um die eigene Erkrankung positiv zu beeinflussen 57,14% 46,88%

Lernen, mit der eigenen Erkrankung besser umzugehen und besser zu leben 42,26% 46,88%

Die befragten Kurgäste wie auch die Rehabilitationspatienten sollten aus einer Liste die Ziele auswählen, die Ihnen als besonders wichtig erscheinen. Obige Tabelle zeigt die Häufigkeiten, mit denen die verschiedenen Ziele ausgewählt wurden. Es ist ersichtlich, dass Kraft tanken um besser mit Belastungen fertig zu werden im Kur- und Rehabilitationsbereich sehr wichtig ist.

125

4.5.4 Ergebnisse der Einflussfaktoren Die Einflussfaktoren für die Patientencompliance lassen sich gemäß den internationalen Standards in folgende Detailkriterien/-parameter gliedern: Tabelle 13: Analysierte Einflussfaktoren

Kategorie Detailkriterien

Starke Behinderung durch die Erkrankung Schlechte Prognosen für die Heilung der Erkrankung Depressionen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind Komplette Heilung während des Aufenthaltes

Motivenmerkmale für den Aufenthalt

Besserung der Beschwerden während des Aufenthaltes Lange Behandlungsdauer Regelmäßige Einnahme von mehreren Arzneimitteln Komplexe, umfangreiche und unübersichtliche Therapiepläne Aufgetretene Nebenwirkungen beziehungsweise Schmerzen durch Behandlungen oder Therapien Maßnahmen, die den Lebensstil betreffen und diesen ändern sollen Kurze Wartezeiten zwischen zwei Behandlungen oder Therapien Mangelndes Einbeziehen von Gästen beziehungsweise Patienten in Entscheidungen bezüglich Behandlungen und Therapien

Behandlungs- beziehungsweise Therapiemerkmale

Mit dem Aufenthalt verbundene Ziele Besserer Wissensstand bezüglich Erkrankung, Behandlung und Therapie Fehlende Unterstützung beim Umsetzen der Therapie Geringe Anforderungen an die Mitarbeit bei Behandlungen und Therapien Positive Erfahrungen mit vergleichbaren Behandlungen oder Therapien Verständnis- oder Gedächtnisprobleme Erhöhte Beweglichkeit für zumindest das nächste Jahr

Personenbezogene Merkmale

Erhöhte Selbstständigkeit für zumindest das nächste halbe Jahr

126

Kategorie Detailkriterien

Hohe Zufriedenheit mit dem Aufenthalt Therapieerfolg, der nicht den Erwartungen entspricht Kenntnis einer lebenslangen Behandlungsnotwendigkeit Hohe Erwartungen an den Aufenthalt

Einstellungsbezogene Merkmale

Hohe Zufriedenheit mit dem Ärzte- und Pflegeteam Verständigungsprobleme, weil Arzt oder Therapeut Fremdwörter benützt Verständliche Erklärungen zu Behandlungen und Therapien Sprachbarrieren (Fremdsprachenkenntnisse des Personals) Fehlen von korrekten und spezifischen Therapieanweisungen

Beziehungsbezogene Merkmale

Häufiger Arztwechsel während des Aufenthaltes vorgenommen

In diesem Bericht werden hauptsächlich die Einflussfaktoren vorgestellt, bei denen folgende Unterschiede zu erkennen waren: • Unterschiede zwischen empirischen Ergebnissen und theoretischen

Konzeptionen • Unterschiede in der Auswirkung auf die Motivation zwischen dem Kur-

und Rehabilitationsbereich • Unterschiede zwischen der Auswirkung auf die Motivation und des

positiven Therapieerfolges im Kur- und Rehabilitationsbereich Aufgrund der Ergebnisse lassen sich noch Hauptmotivatoren definieren, die gleichzeitig auch eine hohe Bedeutung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges haben und zusätzlich als Risikofaktoren definiert werden, die die Höhe der Motivation und Compliance gefährden können. 4.5.5 Unterschiede zwischen empirischen Ergebnissen und

theoretischen Konzeptionen 4.5.5.1 Depressionen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind Die theoretischen Ansätze der Literatur verweisen durchgehend auf eine negative und somit mindernde Wirkung von Depressionen auf die

127

Motivation beziehungsweise Compliance der Gäste beziehungsweise Patienten.245 Abbildung 38: Depressionen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind

Gemäß der Tabelle ist erkennbar, dass Depressionen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind, im Kur- wie auch im exemplarisch befragten Rehabilitationsbereich als motivationsunabhängig eingestuft wurden. Depressionen als Einflussfaktor auf die Motivation werden von insgesamt 13,10 Prozent der Kurgäste als sehr motivationsfördernd bis motivations-fördernd und von insgesamt 25,00 Prozent als motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd gesehen. 35,71 Prozent geben an, dass Depressionen keine Auswirkung auf die Motivation haben. Für 3,13 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten haben Depressionen eine sehr motivationsfördernde Wirkung und für insgesamt 21,88 Prozent eine motivationsmindernde bis sehr moti-

245 Vgl. Hasford et al. (1998), S. 22

128

vationsmindernde Wirkung. 28,13 Prozent glauben, dass Depressionen keine Auswirkung auf die Motivation haben. 4.5.5.2 Besserung der Beschwerden während des Aufenthaltes Theoretische Konzeptionen besagen, dass Besserungen der Beschwerden während des Aufenthaltes negativ zur Compliance korreliert sind. Je stärker sich also demnach die Beschwerden bessern, desto geringer wird die Compliance beziehungsweise Motivation der Kurgäste beziehungsweise Rehabilitationspatienten.246 Abbildung 39: Besserung der Beschwerden während des Aufenthaltes

Die Ergebnisse der Empirie zeigen deutlich, dass die Befragten eine Besserung der Beschwerden als motivationsfördernd einstufen. Bessern sich die Beschwerden der Kurgäste während des Aufenthaltes, wirkt dies für insgesamt 77,38 Prozent sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und für insgesamt 5,96 Prozent motivationsmindernd

246 Vgl. Volmer et al. (1998), S. 48

129

bis sehr motivationsmindernd. Für 2,38 Prozent hat dieser Einflussfaktor keine Auswirkung auf die Motivation. Insgesamt 71,88 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitations-patienten geben an, den Einflussfaktor als sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und 6,25 Prozent als motivationsmindernd zu sehen. 4.5.5.3 Maßnahmen, die den Lebensstil betreffen und diesen ändern

sollen Bezüglich der Wirkung von lebensstilbetreffenden Maßnahmen sind theoretische Konzeptionen vorhanden. Diese sehen den Einflussfaktor als motivationsmindernd an.247 Abbildung 40: Maßnahmen, die den Lebensstil betreffen und diesen ändern sollen


130

Prüft man die Ergebnisse der Gäste- beziehungsweise Patienten-befragung, so ist erkennbar, dass die befragten Kurgäste beziehungs-weise exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten diesen Einfluss-faktor als motivationsfördernd beziehungsweise gleichbedeutend als motivationsunabhängig eingestuft haben. Maßnahmen, die den Lebensstil betreffen und diesen ändern sollen, wirken für insgesamt 63,10 Prozent der befragten Kurgäste sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und für insgesamt 9,53 Prozent motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd. Für 15,48 Prozent hat dieser Einflussfaktor keine Auswirkung auf die Motivation. Von der Kur abweichend ist für insgesamt 34,38 Prozent der exemplarisch befragten 32 Rehabilitationspatienten der Einflussfaktor sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und für insgesamt 18,75 Prozent motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd. Für 34,38 Prozent haben diese lebensstilbetreffenden Maßnahmen keine Auswirkung auf die Motivation. 4.5.5.4 Kenntnis einer lebenslangen Behandlungsnotwendigkeit Die Kenntnis einer lebenslangen Behandlungsnotwendigkeit als Einflussfaktor auf die Motivation wirkt positiv und somit fördernd auf die Motivation.248


131

Abbildung 41: Kenntnis einer lebenslangen Behandlungsnotwendigkeit

Die empirischen Ergebnisse zeigen, dass dieser Einflussfaktor im Kurbereich motivationsmindernd beziehungsweise im Rehabilitations-bereich motivationsunabhängig eingestuft wurde. Insgesamt 26,19 Prozent der 168 befragten Gäste stufen den Einflussfaktor als sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und insgesamt 35,12 Prozent als motivationsmindernd bis sehr motivations-mindernd ein. 19,05 Prozent geben an, dass dieser Einflussfaktor keine Auswirkung auf die Motivation hat. Differierend zur Kur ordnen insgesamt 15,63 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten den Einflussfaktor als sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und insgesamt 9,38 Prozent als motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd ein. 43,75 Prozent der Befragten finden, dass dieser Einflussfaktor nicht mit der Motivation in Zusammenhang steht.

132

4.5.5.5 Sprachbarrieren (Fremdsprachenkenntnisse des Personals) In der Literatur gibt es Einstufungen hinsichtlich der Wirkung von Sprachbarrieren auf die Motivation beziehungsweise Compliance. Hier wird auf eine negative Auswirkung auf die Motivation hingewiesen.249 Abbildung 42: Sprachbarrieren (Fremdsprachenkenntnisse des Personals)

Die Ergebnisse der empirischen Untersuchung zeigen, dass dieser Einflussfaktor im Kur- wie auch Rehabilitationsbereich keine Auswirkung auf die Motivation hat. Sprachbarrieren haben für die Mehrheit der befragten Kurgäste (48,80 Prozent) keine Auswirkung auf die Motivation. Insgesamt 16,67 Prozent finden dies sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und insgesamt 10,72 Prozent motivationsmindernd bis sehr motivations-mindernd. Insgesamt 3,13 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspa-tienten finden, dass Sprachbarrieren eine motivationsfördernde Wirkung


133

haben. Insgesamt 21,88 Prozent finden dies motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd. Für 43,75 Prozent hat dieser Einflussfaktor keine Auswirkung auf die Motivation. 4.5.6 Unterschiede in der Auswirkung auf die Motivation

zwischen dem Kur- und Rehabilitationsbereich 4.5.6.1 Lange Behandlungsdauer Abbildung 43: Lange Behandlungsdauer

Bei diesem Einflussfaktor lassen sich Unterschiede in der Auswirkung auf die Motivation der beiden befragten Bereiche erkennen. Für die Kurgäste wirkt eine lange Behandlungsdauer fördernd auf die Motivation, wohingegen die exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten angeben, keine Auswirkung dieses Einflussfaktors auf die Motivation zu sehen. Insgesamt 45,24 Prozent der befragten Kurgäste sehen dies als sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und insgesamt 20,24

134

Prozent motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd. 19,64 Prozent sprechen von keiner Auswirkung dieses Einflussfaktors auf die Motivation. Während für die Kurgäste eine längere Behandlungsdauer fördernd auf die Motivation wirkt, geben die exemplarisch befragten Rehabilitations-patienten an, keine Auswirkung auf die Motivation zu sehen. Abweichend von der Kur hat für circa 43,75 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten der Einflussfaktor keine Auswirkung auf die Motivation. Für insgesamt 40,63 Prozent hat dies eine sehr motivationsfördernde bis motivationsfördernde Wirkung. 4.5.6.2 Regelmäßige Einnahme von mehreren Arzneimitteln Abbildung 44: Regelmäßige Einnahme von mehreren Arzneimitteln

Vergleicht man die Ergebnisse bezüglich einer regelmäßigen Einnahme von mehreren Arzneimitteln, geben die Kurgäste an, dies tendenziell mindernd auf die Motivation zu sehen. Die exemplarisch befragten

135

Rehabilitationspatienten lassen jedoch den Trend erkennen, dass diese regelmäßige Einnahme keine Auswirkung auf die Motivation besitzt. Insgesamt 15,48 Prozent der 168 befragten Gäste stufen den Einflussfaktor als sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und insgesamt 39,28 Prozent als motivationsmindernd bis sehr motivations-mindernd ein. 29,76 Prozent geben an, dass dieser Einflussfaktor keine Auswirkung auf die Motivation hat. Insgesamt 25,01 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitations-patienten ordnen den Einflussfaktor als sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und insgesamt 25,01 Prozent als motivations-mindernd bis sehr motivationsmindernd ein. 31,25 Prozent stufen den Einflussfaktor als motivationsunabhängig ein. 4.5.6.3 Aufgetretene Nebenwirkungen und Schmerzen durch

Behandlungen oder Therapien Abbildung 45: Aufgetretene Nebenwirkungen und Schmerzen durch Behand-lungen oder Therapien

136

Vergleicht man die Ergebnisse der beiden befragten Bereiche, lässt sich folgendes erkennen: Die an der Befragung teilnehmenden Kurgäste sehen Nebenwirkungen und Schmerzen eher als motivationsunabhängig. Auch die exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten lassen den Trend erkennen, dass dieser Einflussfaktor als motivationsunabhängig einzustufen ist. Aufgetretene Nebenwirkungen beziehungsweise Schmerzen als Einflussfaktor auf die Motivation werden von insgesamt 17,85 Prozent der 168 befragten Kurgäste als sehr motivationsfördernd bis motivations-fördernd und von insgesamt 33,92 Prozent als motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd gesehen. 32,74 Prozent geben an, dass Schmerzen oder Nebenwirkungen keine Auswirkung auf die Motivation haben. Für insgesamt 15,63 Prozent der 32 exemplarisch befragten Reha-bilitationspatienten haben Schmerzen und aufgetretene Nebenwirkungen eine sehr motivationsfördernde bis motivationsfördernde Wirkung und für insgesamt 34,38 Prozent eine motivationsmindernde bis sehr motivationsmindernde Wirkung. 40,63 Prozent glauben, dass Schmerzen oder Nebenwirkungen keine Auswirkung auf die Motivation haben.

137

4.5.6.4 Verständnis- oder Gedächtnisprobleme Abbildung 46: Verständnis- oder Gedächtnisprobleme

Ein Vergleich der Ergebnisse der befragten Bereiche lässt Unterschiede erkennen. Für die Mehrheit der befragten Kurgäste haben Verständnis- oder Gedächtnisprobleme keine Auswirkung auf die Motivation, wohingegen die exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten diesen Einflussfaktor als motivationsmindernd einstufen. Insgesamt 15,48 Prozent der 168 befragten Kurgäste finden dies sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und insgesamt 32,74 Prozent motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd. Insgesamt 35,12 Prozent sehen keine Auswirkung auf die Motivation. Der exemplarisch befragte Rehabilitationsbereich zeigt folgendes Bild: Insgesamt 15,63 Prozent der Rehabilitationspatienten finden, dass dieser Einflussfaktor eine sehr motivationsfördernde bis motivationsfördernde Wirkung hat und insgesamt 31,25 Prozent motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd. 25,00 Prozent sehen keine Auswirkung auf die Motivation.

138

4.5.6.5 Therapieerfolg, der nicht den Erwartungen entspricht Abbildung 47: Therapieerfolg, der nicht den Erwartungen entspricht

Ein Vergleich der Ergebnisse der beiden befragten Bereiche lässt Unter-schiede erkennen: Für die Mehrheit der Kurgäste wirkt ein nicht den Erwartungen entsprechender Therapieerfolg motivationsmindernd, wo-hingegen die exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten den Einflussfaktor gleichermaßen als motivationsunabhängig und moti-vationsmindernd einstufen. Ein nicht den Erwartungen entsprechender Therapieerfolg wirkt für insgesamt 20,23 Prozent der befragten 168 Kurgäste sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und für insgesamt 39,88 Prozent motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd. 17,86 Prozent sehen keine Auswirkung auf die Motivation. Der exemplarisch befragte Rehabilitationsbereich zeigt hinsichtlich der Auswirkung auf die Motivation folgendes Bild: Insgesamt 9,38 Prozent der 32 Rehabilitationspatienten sehen den Einflussfaktor als sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und insgesamt 31,25 Prozent der Patienten als motivationsmindernd bis sehr motivations-mindernd. 31,25 Prozent sehen keine Auswirkung dieses Einflussfaktors auf die Motivation.

139

4.5.6.6 Verständigungsprobleme, weil Arzt oder Therapeut Fremdwörter benutzt

Abbildung 48: Verständigungsprobleme, weil Arzt oder Therapeut Fremdwörter benutzt

Analysiert man die Ergebnisse der Befragung, so ist folgendes erkennbar: Die Kurgäste stufen diesen Einflussfaktor geleichermaßen als motivationsunabhängig beziehungsweise motivationsmindernd ein, wohingegen die exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten den Einflussfaktor als motivationsunabhängig einstufen. Insgesamt 12,50 Prozent der 168 befragten Gäste stufen den Einfluss-faktor als sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und insge-samt 34,52 Prozent als motivationsmindernd bis sehr motivations-mindernd ein. 34,52 Prozent der befragten Kurgäste geben an, dass dieser Einflussfaktor keine Auswirkung auf die Motivation hat. Insgesamt 9,38 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitations-patienten ordnen den Einflussfaktor als motivationsfördernd und insgesamt 21,88 Prozent als motivationsmindernd bis sehr motivations-mindernd ein. 43,75 Prozent finden, dass dieser Einflussfaktor nicht mit der Motivation in Zusammenhang steht.

140

4.5.6.7 Häufiger Arztwechsel während des Aufenthaltes Abbildung 49: Häufiger Arztwechsel während des Aufenthaltes

Ein Vergleich der Ergebnisse bezüglich eines häufigen Arztwechsels während des Aufenthaltes zeigt, dass dies für die Mehrheit der befragten Kurgäste mindernd auf die Motivation wirkt, währenddessen die exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten den Einflussfaktor als motivationsunabhängig ansehen. Häufige Arztwechsel während des Aufenthaltes wirken für insgesamt 10,12 Prozent der 168 befragten Gäste sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und für insgesamt 45,24 Prozent motivations-mindernd bis sehr motivationsmindernd. 22,02 Prozent sehen keine Auswirkung des Einflussfaktors auf die Motivation. Für insgesamt 18,76 Prozent der exemplarisch befragten 32 Rehabilitationspatienten wirkt der Einflussfaktor sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd und für insgesamt 21,88 Prozent motivations-mindernd bis sehr motivationsmindernd. Für 31,25 Prozent hat ein häufiger Arztwechsel keine Auswirkung auf die Motivation.

141

4.5.7 Unterschiede zwischen der Auswirkung auf die Motivation und des positiven Therapieerfolges im Kur- und Rehabilitationsbereich

4.5.7.1 Schlechte Prognosen für die Heilung der Erkrankung Folgende Grafik gibt Auskunft über die Einstufung der Kurgäste hinsichtlich der Auswirkung auf die Motivation und die Bedeutung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges. Abbildung 50: Unterschied zwischen Auswirkung auf die Motivation und Therapieerfolg: Schlechte Prognosen für die Heilung der Erkrankung

Auswirkung auf die Motivation: Bedeutung hinsichtlich eines

positiven Therapieerfolges: 1= sehr motivationsfördernd 1= sehr bedeutend 2= motivationsfördernd 2= bedeutend 3= keine Auswirkung 3= durchschnittlich bedeutend 4= motivationsmindernd 4= weniger bedeutend 5= sehr motivationsmindernd 5= gar nicht bedeutend 6= keine Angaben 6= keine Angaben

142

Es ist erkennbar, dass dieser Einflussfaktor von 39,29 Prozent der befragten Kurgäste als motivationsmindernd bis sehr motivations-mindernd eingestuft wurde. Insgesamt 47,72 Prozent der Kurgäste ordnen dem Einflussfaktor trotz der motivationsmindernden Wirkung eine hohe Bedeutung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges zu. Im Rehabilitationsbereich empfinden 34,38 Prozent den Einflussfaktor als motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd. Bezüglich der Einstufung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges ordnen 34,38 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten diesem Einflussfaktor eine durchschnittliche Bedeutung zu.

143

4.5.7.2 Depressionen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind Abbildung 51: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Depressionen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind


positiven Therapieerfolges: 1= sehr motivationsfördernd 1= sehr bedeutend 2= motivationsfördernd 2= bedeutend 3= keine Auswirkung 3= durchschnittlich bedeutend 4= motivationsmindernd 4= weniger bedeutend 5= sehr motivationsmindernd 5= gar nicht bedeutend 6= keine Angaben 6= keine Angaben Im Kurbereich empfinden 35,71 Prozent der Kurgäste Depressionen als motivationsunabhängig. Trotz dieser motivationsunabhängigen Wirkung stufen 32,74 Prozent der Kurgäste diesen Einflussfaktor als sehr bedeutend bis bedeutend hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges ein.

144

Im Rehabilitationsbereich zeigt sich das gleiche Bild: 28,13 Prozent stufen den Einflussfaktor als motivationsunabhängig ein – 25,00 Prozent empfinden ihn hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges als bedeutend bis sehr bedeutend. 4.5.7.3 Regelmäßige Einnahme von mehreren Arzneimitteln Abbildung 52: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Regelmäßige Einnahme von mehreren Arzneimitteln



145

Im Kurbereich empfinden 39,28 Prozent der Befragten eine regelmäßige Einnahme von Arzneimitteln als sehr motivationsmindernd bis moti-vationsmindernd. Die Einstufung hinsichtlich eines positiven Therapie-erfolges erfolgt von 28,57 Prozent als sehr bedeutend bis bedeutend. Im exemplarisch befragten Rehabilitationsbereich erfolgte mit 31,25 Prozent eine motivationsunabhängige Einstufung des Einflussfaktors. Die Bedeutung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges wurde mit 50,01 Prozent als sehr bedeutend bis bedeutend festgelegt.

146

4.5.7.4 Aufgetretene Nebenwirkungen beziehungsweise Schmerzen durch Behandlungen oder Therapien

Abbildung 53: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapie-erfolg: Aufgetretene Nebenwirkungen beziehungsweise Schmerzen durch Behandlungen oder Therapien



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Die befragten Kurgäste sehen aufgetretene Nebenwirkungen beziehungsweise Schmerzen motivationsmindernd an und für eine große Gruppe von 33 Prozent hat es keine Auswirkungen auf die Motivation. Betrachtet man die Einstufung hinsichtlich eines positiven Therapie-erfolges, so sind Unterschiede erkennbar, da 41,07 Prozent der Kurgäste diesen Einflussfaktor als sehr bedeutend bis bedeutend einstufen. Im exemplarisch befragten Rehabilitationsbereich wurde dieser Einfluss-faktor von 40,63 Prozent als motivationsunabhängig eingestuft. Von 43,76 Prozent wurde ihm aber eine sehr große Bedeutung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges zugeschrieben.

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4.5.7.5 Mangelndes Einbeziehen von Gästen beziehungsweise Patienten in Entscheidungen bezüglich Behandlungen und Therapien

Abbildung 54: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapie-erfolg: Mangelndes Einbeziehen von Patienten beziehungsweise Gästen in Entscheidungen



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Mangelndes Einbeziehen in Entscheidungen ist eine sehr hohe Bedeutung zuzuschreiben, was einer starken gegenläufigen Einschätzung entspricht. Mangelndes Einbeziehen von Gästen beziehungsweise Patienten wird von 47,03 Prozent der befragten Kurgäste als motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd gesehen. Betrachtet man hingegen die Einstufung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges, so ist erkennbar, dass 47,62 Prozent der Befragten dem Einflussfaktor eine sehr hohe Bedeutung zuschreiben. Im exemplarisch befragten Rehabilitationsbereich ist der gleiche wider-sprüchliche Trend erkennbar. Insgesamt 46,88 Prozent der Reha-bilitationspatienten ordnen dem Einflussfaktor eine motivationsmindernde bis sehr motivationsmindernde Wirkung zu. Die Einstufung hinsichtlich der Bedeutung eines positiven Therapieerfolges erfolgt von 37,51 Prozent als sehr bedeutend bis bedeutend.

150

4.5.7.6 Fehlende Unterstützung beim Umsetzen der Therapie Abbildung 55: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Fehlende Unterstützung beim Umsetzen der Therapie


positiven Therapieerfolges: 1= sehr motivationsfördernd 1= sehr bedeutend 2= motivationsfördernd 2= bedeutend 3= keine Auswirkung 3= durchschnittlich bedeutend 4= motivationsmindernd 4= weniger bedeutend 5= sehr motivationsmindernd 5= gar nicht bedeutend 6= keine Angaben 6= keine Angaben 47,02 Prozent der Befragten im Kurbereich stufen eine fehlende Unterstützung beim Umsetzen der Therapie als motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd ein. Auffallend ist, dass die Einstufung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges von 57,14 Prozent als sehr bedeutend bis bedeutend vorgenommen wurde.

151

Gleichlaufend wird im exemplarisch befragten Rehabilitationsbereich dieser Einflussfaktor von 46,88 Prozent als motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd eingestuft. Auch hier ist die Einstufung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges von 40,63 Prozent als sehr bedeutend bis bedeutend vorgenommen worden. 4.5.7.7 Verständnis- oder Gedächtnisprobleme Abbildung 56: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Verständnis- oder Gedächtnisprobleme



152

Die an der Befragung teilnehmenden Kurgäste stufen diesen Einfluss-faktor mit 35,12 Prozent hauptsächlich als motivationsunabhängig ein. Hinsichtlich eines Therapieerfolges wird der Einflussfaktor von 41,67 Prozent der Kurgäste als sehr bedeutend bis bedeutend eingestuft. Gleichlaufend empfinden 31,25 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten den Einflussfaktor als motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd. Auch hier ist dieser Einflussfaktor hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges von circa 46,88 Prozent als sehr bedeutend bis bedeutend eingestuft worden.

153

4.5.7.8 Kenntnis einer lebenslangen Behandlungsnotwendigkeit Abbildung 57: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Kenntnis einer lebenslangen Behandlungsnotwendigkeit


positiven Therapieerfolges: 1= sehr motivationsfördernd 1= sehr bedeutend 2= motivationsfördernd 2= bedeutend 3= keine Auswirkung 3= durchschnittlich bedeutend 4= motivationsmindernd 4= weniger bedeutend 5= sehr motivationsmindernd 5= gar nicht bedeutend 6= keine Angaben 6= keine Angaben Die an der Analyse teilnehmenden Kurgäste stufen diesen Einflussfaktor mit 35,12 Prozent als motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd ein. Auffallend ist auch hierbei wieder, dass die Kenntnis einer lebenslangen Behandlungsnotwendigkeit von 51,19 Prozent als sehr bedeutend bis bedeutend hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges eingeordnet worden ist.

154

Im exemplarisch analysierten Rehabilitationsbereich wird diesem Einflussfaktor mit insgesamt 43,75 Prozent eine motivationsunabhängige Wirkung zugeschrieben. Die Einstufung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges erfolgt auch hier mit insgesamt 34,38 Prozent als sehr bedeutend bis bedeutend. 4.5.7.9 Fehlen von korrekten und spezifischen Therapieanweisungen Abbildung 58: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Fehlen von korrekten und spezifischen Therapieanweisungen



155

Im Kurbereich wird das Fehlen von korrekten und spezifischen Therapieanweisungen von insgesamt 42,27 Prozent als motivations-mindernd bis sehr motivationsmindernd angesehen. Betrachtet man die Ergebnisse bezüglich der Bedeutung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges, so wird dies von insgesamt 50,57 Prozent als sehr bedeutend bis bedeutend eingestuft. Die exemplarische Befragung im Rehabilitationsbereich zeigt folgendes Bild: 40,63 Prozent stufen den Einflussfaktor als motivationsmindernd bis sehr motivationsmindernd ein und insgesamt 43,76 Prozent sehen den Faktor als sehr bedeutend bis bedeutend hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges an. 4.5.8 Hauptmotivatoren Dank der analysierten Daten der Befragung war es im Kur- wie auch im exemplarisch befragten Rehabilitationsbereich möglich, Hauptmoti-vatoren zu definieren. Diese Hauptmotivatoren wurden von einer Vielzahl der Befragten als sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd eingeordnet. Gleichzeitig erfolgte auch die Einstufung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges mit hoher Bedeutung.

156

4.5.8.1 Mit dem Aufenthalt verbundene Ziele Abbildung 59: Hauptmotivator im Kurbereich - Mit dem Aufenthalt verbundene Ziele

Diese Grafik zeigt den Einflussfaktor „Mit dem Aufenthalt verbundene Ziele“ im Kurbereich. Insgesamt 72,62 Prozent sehen dies als sehr motivationsfördernd beziehungsweise motivationsfördernd an. Für weitere 12,50 Prozent haben mit dem Aufenthalt verbundene Ziele keine Auswirkung auf die Motivation. Die Einstufung dieses Einflussfaktors hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges erfolgt im Kurbereich mit sehr großer Bedeutung. Insgesamt 68,45 Prozent geben an, dass dies sehr bedeutend bis bedeutend ist.

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Abbildung 60: Hauptmotivator im Rehabilitationsbereich - Mit dem Aufenthalt verbundene Ziele

Die Auswirkung auf die Motivation wird von den 32 exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten überwiegend als motivationsfördernd eingestuft. Für insgesamt 81,25 Prozent wirkt dies sehr motivations-fördernd bis motivationsfördernd. Gleichlaufend erfolgt die Einstufung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges mit großer Bedeutung. Insgesamt 71,88 Prozent der 32 exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten sehen dies als sehr bedeutend bis bedeutend an.

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4.5.8.2 Besserer Wissensstand bezüglich Erkrankung, Behandlung und Therapie

Abbildung 61: Hauptmotivator im Kurbereich - Besserer Wissensstand bezüglich Erkrankung, Behandlung und Therapie

Der Einflussfaktor „besserer Wissensstand bezüglich Erkrankung, Behandlung und Therapie“ wirkt für insgesamt 82,74 Prozent der befragten 168 Kurgäste sehr motivationsfördernd bis motivations-fördernd. Die Bedeutung dieses Einflussfaktors hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges ist für die 168 befragten Kurgäste überwiegend groß. Insgesamt 77,38 Prozent sehen dies als sehr bedeutend bis bedeutend an.

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Abbildung 62: Hauptmotivator im Rehabilitationsbereich - Besserer Wissensstand bezüglich Erkrankung, Behandlung und Therapie

Die Auswirkung auf die Motivation der 32 exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten verteilt sich wie folgt: Insgesamt 75,00 Prozent sehen den Einflussfaktor als sehr motivationsfördernd beziehungsweise motivationsfördernd. Für 15,63 Prozent hat der Einflussfaktor keine Auswirkung auf die Motivation. Gleichlaufend sehen insgesamt 84,38 Prozent der 32 exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten den Einflussfaktor als sehr bedeutend bis bedeutend hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges an. 4.5.8.3 Erhöhte Beweglichkeit für zumindest das nächste halbe Jahr Die nächsten beiden Grafiken zeigen den Einflussfaktor „Erhöhte Beweglichkeit für zumindest das nächste halbe Jahr“. Es ist in beiden befragten Bereichen ersichtlich, dass dieser Faktor eine motivations-fördernde Wirkung und eine hohe Bedeutung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges besitzt.

160

Abbildung 63: Hauptmotivator im Kurbereich - Erhöhte Beweglichkeit für zumindest das nächste halbe Jahr

Die Aussicht auf eine erhöhte Beweglichkeit für zumindest das nächste halbe Jahr wirkt für insgesamt 82,74 Prozent der 168 befragten Kurgäste sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd. Analog lässt sich bei der Bedeutung des Einflussfaktors hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges ein ähnliches Bild erkennen: Insgesamt 79,17 Prozent der befragten Kurgäste finden dies sehr bedeutend bis bedeutend.

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Abbildung 64: Hauptmotivator im Rehabilitationsbereich - Erhöhte Beweglichkeit für zumindest das nächste halbe Jahr

Die Einstufung der Wirkung dieses Einflussfaktors der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten gleicht der der Kurgäste. Insgesamt 84,38 Prozent der 32 befragten Patienten geben an, den Einflussfaktor als sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd zu sehen. Gleichlaufend finden insgesamt 81,26 Prozent der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten, dass eine erhöhte Beweglichkeit sehr bedeutend bis bedeutend hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges ist.

162

4.5.8.4 Erhöhte Selbstständigkeit für zumindest das nächste halbe Jahr Auch bei diesem Einflussfaktor ist erkennbar, dass er im Kur- wie auch Rehabilitationsbereich als motivationsfördernd eingestuft wurde. Ebenso besitzt dieser Einflussfaktor eine hohe Bedeutung hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges. Abbildung 65: Hauptmotivator im Kurbereich - Erhöhte Selbstständigkeit für zumindest das nächste halbe Jahr

Die Aussicht auf eine erhöhte Selbstständigkeit nach dem Kuraufenthalt wirkt für die Mehrheit der befragten Gäste fördernd auf die Motivation. Insgesamt 75,59 Prozent der Gäste finden dies sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd. 9,52 Prozent sehen keine Auswirkung auf die Motivation. Analog ist für die Mehrheit der befragten Kurgäste eine erhöhte Selbstständigkeit von hoher Bedeutung. Insgesamt 72,02 Prozent der 168 befragten Gäste finden dies sehr bedeutend bis bedeutend.

163

Abbildung 66: Hauptmotivator im Rehabilitationsbereich - Erhöhte Selbstständigkeit für zumindest das nächste halbe Jahr

Die Einstufung dieses Einflussfaktors wirkt auch für die Mehrheit der exemplarisch befragten Rehabilitationspatienten motivationsfördernd. Insgesamt 81,25 Prozent der 32 Rehabilitationspatienten finden dies sehr motivationsfördernd bis motivationsfördernd. Für 9,38 Prozent hat eine erhöhte Selbstständigkeit keine Auswirkung auf die Motivation. Gleichlaufend ist dieser Einflussfaktor hinsichtlich eines positiven Therapieerfolges auch für die exemplarisch befragten Rehabilitations-patienten von großer Bedeutung. Insgesamt 78,13 Prozent der Patienten sehen dies als sehr bedeutend bis bedeutend und 9,38 Prozent als durchschnittlich bedeutend an.

164

4.6 Zusammenfassung Zielsetzung dieser Arbeit war es, mögliche Unterschiede in compliance-bezogenen Fragestellungen zu erkunden. Die durch die empirische Analyse gefundenen Ergebnisse lassen sowohl Unterschiede in den soziodemografischen Faktoren, der Aufenthaltsmotivation, des Gesund-heitserfolges und vor allem der Einflussfaktoren erkennen. Im Folgenden sollen nun gesammelt die wichtigsten Unterschiede dargestellt werden. 4.6.1 Soziodemografische Befunde Hier ist zu beachten, dass die Ergebnisse des Rehabilitationsbereiches aufgrund der geringeren Rücklaufquote nur eingeschränkt vergleichbar sind. Bezüglich des Alters der Befragten ist erkennbar, dass die Reha-bilitationspatienten im Durchschnitt älter sind als die Kurgäste. Aufgrund dessen ist es auch nicht verwunderlich, dass der Anteil der befragten Frauen im Rehabilitationsbereich größer ist als im Kurbereich. 4.6.2 Befunde der Aufenthaltsmotivation Sowohl im Kur- als auch im Rehabilitationsbereich herrschen die Einstellungen vor, hoch motiviert sein zu müssen, um einen positiven Therapieerfolg zu erzielen. Ebenso eine aktive Mitarbeit bei Behandlungen und Therapien wird als wichtiges Merkmal angesehen, um den Aufenthalt positiv zu beenden. Die Aufgabe von ungesunden Lebensweisen verbunden mit persönlichem Verzicht wird vom Kur- und Rehabilitationsbereich gleichermaßen als sehr wichtig empfunden. 4.6.3 Befunde des Gesundheitserfolges Auffallend bei diesen Ergebnissen ist, dass eine Umstellung der Ernährung im Rehabilitationsbereich dominiert. Dies kann möglicher-weise auf das befragte Patientengut (Herz-Kreislaufpatienten) und/oder auf den therapeutischen Ansatz zurückgeführt werden.

165

4.6.4 Befunde der Einflussfaktoren Im Rahmen dieser Arbeit wurde bereits eine Vorselektion der Einflussfaktoren, bei denen folgende Unterschiede aufgetreten sind, vorgenommen: • Unterschiede zwischen empirischen Ergebnissen und theoretischen

Konzeptionen • Unterschiede in der Auswirkung auf die Motivation zwischen dem Kur-

und Rehabilitationsbereich • Unterschiede zwischen der Auswirkung auf die Motivation und des

positiven Therapieerfolges 4.7 Schlussfolgerungen / Fazit Durch die intensive theoretische Auseinandersetzung mit dem Thema der Patientencompliance kombiniert mit den Ergebnissen der empirischen Analyse kann auf eine hohe Bedeutung der Compliance während eines Kur- sowie Rehabilitationsaufenthalt hingewiesen werden. Eine hohe Compliance kann hilfreich sein, um einen positiven Therapieerfolg zu erzielen. Im Moment gibt es keine Instrumente, mit denen die Compliance vor dem Aufenthalt beziehungsweise auch während des Aufenthaltes gemessen wird - die allgemein anerkannt und gültig sind. Eine standardmäßige Messung der Compliance vor beziehungsweise während des Aufenthaltes könnte dabei helfen, eine geringe Compliance frühzeitig zu erkennen und diese durch compliance-fördernde Maßnahmen gezielt erhöhen zu können um somit einen positiven Therapieerfolg zu erreichen. Ergebnisse der Arbeit weisen auf die hohe Bedeutung verschiedener Einflussfaktoren hin, die die Compliance fördern beziehungsweise mindern können. Werden diese Einflussfaktoren auch zu Beginn eines Kur- oder Rehabilitationsaufenthaltes abgewogen und beachtet, kann dies ebenso zu einem positiven Therapieerfolg beitragen. Diese Einfluss-faktoren sollten auch während des Kur- oder Rehabilitationsaufenthaltes immer wieder hinterfragt werden, da sich die Compliance beziehungs-weise die Motivation auch während des Aufenthaltes verändern kann und womöglich vormals positiv eingestufte Einflussfaktoren nun negativ eingestuft werden könnten.

166

Quellenverzeichnis Albus, M.: Zum Problem der Medikamenten-Compliance bei schizo-

phrenen Patienten, In: Psychiatrische Praxis, 22, 1995, S. 221-222 Hafen, K. et al.: Konzept und Dimensionen der Reha-Motivation, In:

Präv.- Rehab, Jahrgang 12, Nr. 1, 2000, Seite 1-10 Hasford, J.: Zur Bedeutung der Compliance für die öffentliche Gesund-

heit. In: Weitkunat, R. (Hrsg.): Public health und Gesundheits-psychologie: Konzepte, Methoden, Prävention, Versorgung, Politik, Bern, Huber 1997

Hasford, J. et al.: Vergleichende Analyse und Bewertung von Methoden

zur Erfassung der Compliance. In: Petermann , F. (Hrsg.): Compliance und Selbstmanagement, Göttingen, Hogrefe 1998

Haynes, R. B. et al.: Compliance Handbuch. München, Oldenburger

Verlag 1982, Seite 12 Kley, E.: Psychische Einflussfaktoren auf die Compliance: Stand der

Forschung, In: Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 3, 1990, Seite 138-141

Leucht, S.: Therapie der Schizophrenie – Evidenzbasierte Behandlung,

Urban und Fischer 2007, Seite 118 Lüscher, T. et al.: Patienten-Compliance, In: Klinische Wochenschrift, 60,

1982, Seite 161-170 Nübling, R. et al.: Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung

der Reha-Motivation PAREMO. Abschlussbericht, Freiburg, Albert-Ludwigs-Universität 2005

Schöffski, O. et al.: Gesundheitsökonomische Evaluationen, Berlin,

Springer 2007, Seite 248 Volmer, T. et al.: Compliance und Gesundheitsökonomie, In: Petermann,

F. (Hrsg.): Compliance und Selbstmanagement, Göttingen, Hogrefe 1998

Internetquellen: http://www.who.int/topics/patient_adherence/en/

167

5 Qualitätsdimensionen aus Sicht der zuweisenden Ärzte

Anforderungen an das Qualitätsmanagement und dessen Kriterien bei der zeitgemäßen Rehabilitation von Stoffwechselerkrankungen

Eva Waldl

5.1 Einleitung Die steigende Prävalenz und Präsenz von Stoffwechselkrankheiten, insbesondere von Diabetes und Adipositas und deren gesundheitliche und ökonomische Auswirkungen sind laut World Health Organisation (WHO) Besorgnis erregend250. Die Inanspruchnahme von Reha-bilitationszentren für Stoffwechselerkrankungen ist in Österreich seit 1997 von 4.485 auf 6.203 stationäre Aufenthalte angestiegen, was einer Steigerung von knapp 40 Prozent entspricht.251 Diese Entwicklungen stellen das Gesundheitswesen vor neue Herausforderungen, denen mit qualitativ hochwertiger Versorgung begegnet werden sollte. Die Qualitätsorientierung im Gesundheitswesen hat in den letzten Jahren immer größere Bedeutung gewonnen. Seit dem Jahr 2005 gibt es ein eigenes Gesetz (Gesundheitsqualitätsgesetz), in dem Vorgaben für die Erbringung von Gesundheitsleistungen festgelegt wurden. Zudem wurde das Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen gegründet, um den Prinzipien Transparenz, Patientenorientierung, Effektivität und Effizienz gerecht werden zu können. Diese Tatsachen erfordern ein Qualitätsmanagement in Rehabilitations-kliniken, das den Entwicklungen der Krankheitsbilder und den gesetzlichen Anforderungen und jenen der Stakeholder, wie den zuweisenden Ärzten, gerecht wird.

Methodik

Es wurde eine empirische Analyse in Form einer Umfrage unter niedergelassenen Allgemeinmedizinern und Fachärzten für Innere Medizin durchgeführt, um den derzeitigen Bedarf an Stoffwechsel-rehabilitation, das grundsätzliche Vorgehen bei der Auswahl eines Rehabilitationszentrums und die Anforderungen an die Struktur-, 250 Vgl.: Weltgesundheitsorganisation (2005), S. 1. 251 Vgl.: Fülöp/Kern/Nemeth et al. (2009), Anhang.

168

Prozess- und Ergebnisqualität zu ermitteln. Demgegenüber wurden Leitlinien und Anforderungsprofile aus Österreich und Deutschland herangezogen, um die Anforderungen an eine zeitgemäße Rehabilitation aus der Literatur darzustellen. 5.2 Methodische Vorgehensweise und theoretische Grundlagen 5.2.1 Empirische Untersuchung Um zu bestätigen beziehungsweise zu widerlegen, dass bestimmte Kriterien der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität einen Einfluss auf die Auswahl eines Rehabilitationszentrums haben, wurde eine empirische Analyse in Form einer Umfrage unter niedergelassenen Allgemeinmedizinern und Fachärzten für Innere Medizin, die als „Hauptbindeglied“ zwischen Patienten und Rehabilitationszentrum anzusehen sind, durchgeführt. 5.2.1.1 Fragebogeninhalte Die Erstellung des Fragebogens erfolgte im inhaltlichen Austausch und Diskussion mit Experten aus dem Bereich Medizin und Ökonomie. Der Fragebogen wurde in fünf Themenblöcke gegliedert: • Bedarf • Zuweisung • Strukturqualität • Prozessqualität (Form und Dauer der Rehabilitation) • Ergebnisqualität 5.2.1.2 Zielgruppe Die Zuweisung von Patienten zu einer Stoffwechselrehabilitation wird entweder von Fachärzten für Innere Medizin oder Allgemeinmedizinern vorgenommen, da diese jene Personengruppen darstellen, die aus fachlicher Sicht am meisten mit dem betroffenen Patientengut in Kontakt treten. Da es im Rahmen von empirischen Studien nicht nötig und sinnvoll ist, alle Individuen zu erfassen, wurde eine bewusste Auswahl getroffen.252 Insgesamt wurde eine Stichprobe von 1.335 Ärzten angeschrieben. 252 Vgl.: Steinert/Thiele (Hrsg.) (2008), S. 263.

169

5.2.1.3 Kriterien bei der Auswahl von Ärzten Die Zugänge zu den Ärzten waren unterschiedlich. Das grundsätzliche Auswahlkriterium waren „moderne“ Ärzte im Sinne von patienten- und kundenorientiert. Modern bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die Ärzte in ihrer Patientenorientierung den derzeitigen und künftigen technologischen und qualitätsorientierten Entwicklungen entsprechen.

Fachärzte für Innere Medizin

Als Merkmal bei den Internisten wurde die Kontaktmöglichkeit über das Internet herangezogen, es wurden daher Ärzte mit E-Mail Adressen herangezogen, da diese als „modern“ anzusehen sind. Zur Patientenorientierung zählt grundsätzlich auch die Verfügbarkeit des Arztes. Eine eher neue, aber beliebte Möglichkeit der Kontaktaufnahme mit dem Arzt stellt die Kommunikation per E-Mail dar. So können zum Beispiel Rezepte bestellt oder Fragen gestellt werden.253 Die vermehrte Verwendung von Informations- und Kommunikationstechnologie ist ein weiterer Schritt der Einführung des Informationsmanagements im Gesundheitswesen. Zum Thema Nutzung von Technologien heißt es weiter:

„Den verstärkten Bemühungen zur Nutzung von Technologien liegt die Erkenntnis zu Grunde, dass expandierende Informationsmengen (medizinisches Wissen), neue Möglichkeiten der Versorgung auf Grund des rasanten medizinischen und medizintechnischen Fortschritts zu erschließen und der Zwang zu Effizienzsteigerungen nur mit Hilfe adäquater informations- und kommunikations-technologischer Unterstützung zu bewältigen sein werden.“254

Demzufolge kann die Verfügbarkeit von E-Mail Adressen als Effizienzsteigerung im Rahmen der informations- und kommunikations-technologischen Unterstützung angesehen werden. 5.2.1.4 Rücklauf des Fragebogens Zur differenzierteren Auswertung wurde erfragt, ob der Umfragteilnehmer Allgemeinmediziner oder Internist ist und in welchem Gebiet sich seine Ordination befindet. Der Nettorücklauf (173 Teilnehmer), nach Be-

253 Vgl.: Schurr/Kunhardt/Dumont (2008), S. 137. 254 http://209.85.129.132/search?q=cache:VdrgVxEt89wJ:www.ehvd.at/doc/Erlaeuterungen

_zum_Gesundheitstelematikgesetz.pdf+gesundheitstelematikgesetz&cd=2&hl=de&ct= clnk&gl=at, [20.04.2009]

170

reinigung unvollständig ausgefüllter Fragebögen, teilt sich folgender-maßen auf: Das Antwortverhalten der Fachärzte für Innere Medizin ist mit einem Rücklauf von 14,38 Prozent etwas besser als jenes der Allgemein-mediziner zu bewerten (11,8 Prozent). Gesamt konnte ein Rücklauf von 12,96 Prozent erreicht werden. Tabelle 14: Rücklauf des Fragebogen – gesamt

Grund-gesamtheit Teilnehmer Rücklauf in %

Fachärzte für Innere Medizin 598 86 14,38 %

Allgemeinmediziner 737 87 11,80 %

Gesamt 1.335 173 12,96 %

Nachfolgende Tabelle veranschaulicht den Rücklauf aus den einzelnen Versorgungszonen. Die Einteilung der Zonen erfolgte grundsätzlich anhand der Einteilung im Rehabilitationsplan 2009, die analog zum ÖSG erfolgte, und lautet folgendermaßen: • Zone Ost: Nördliches und mittleres Burgenland, Niederösterreich,

Wien, • Zone Süd: Südliches Burgenland, Steiermark, Kärnten. • Zone Nord: Oberösterreich, Salzburg • Zone West: Tirol, Vorarlberg255 Da aus dem Burgenland nur drei beantwortete Fragebögen vorhanden sind, wurde in dieser Arbeit dieses Bundesland auch in weiterer Folge zur Gänze der Zone Ost zugeteilt. Der höchste Rücklauf konnte in Zone Ost mit 15,15 Prozent erzielt werden. An zweiter Stelle folgt Zone Nord mit 14,09 Prozent. Zone Süd und West weisen jeweils einen Rücklauf von etwas mehr als zehn Prozent auf. In den Bereich ohne Zuordnung bei den versendeten Fragebögen fallen die Jungen Allgemeinmediziner Österreichs (JAMÖ). Sechs Ärzte machten keine Angaben zur Lokalisation Ihrer Ordination. Aufgrund der teilweise niedrigen Anzahl an beantworteten Fragebögen sind Auswertungen, die auf die einzelnen Zonen verteilt sind, eventuell in ihrer Aussagekraft eingeschränkt. 255 Vgl.: Fülöp/Kern/Nemeth et al. (2009), S.64.

171

Tabelle 15: Rücklauf des Fragebogens – Aufteilung nach Bundesländer

Zone Bundesland

Anzahl versendeter Fragebögen absolut

Anzahl beantworteter Fragebögen absolut

Anzahl beantworteter Fragebögen relativ

Burgenland 23 3 13,04%

Niederösterreich 221 34 15,38% Ost

Wien 271 41 15,13%

Summe 515 78 15,15%

Steiermark 107 15 14,02% Süd

Kärnten 177 14 7,91%

Summe 284 29 10,21%

Oberösterreich 180 29 16,11% Nord

Salzburg 111 12 10,81%

Summe 291 41 14,09%

Tirol 93 West

Vorarlberg 82 19 10,86%

Summe 175 19 10,86%

Ohne Zuordnung 70

Keine Angabe 6

Gesamt 1 335 173 12,96% 5.2.2 Vergleich von Literatur zum QM in der

Stoffwechselrehabilitation aus Deutschland und Österreich Zur Analyse der zeitgemäßen Anforderungen an das Qualität-smanagement eines Rehabilitationszentrums für Stoffwechseler-krankungen wurden Leitlinien und Anforderungsprofile, die Angaben zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität beinhalten, verglichen. In der Konzeption von Leitlinien wird darauf abgezielt,

„das sehr umfangreiche und einem schnellen Wandel unterworfene medizinische Wissen systematisch zu sichten und so aufzubereiten, dass alle am Behandlungsprozess Beteiligten ihre Handlungs-entscheidungen nach möglichst rationalen Kriterien treffen und an der derzeit besten Wissensbasis orientieren können.“256

256 Jäckel/Müller-Fahrnow/Schliehe (2005), S 2f.

172

Es kann daher davon ausgegangen werden, dass Empfehlungen in Leitlinien den Anforderungen einer zeitgemäßen Rehabilitation entsprechen. 5.2.2.1 Leitlinien in der Rehabilitation In der Rehabilitation sollen Standards für die Prozesse und den Zugang der Rehabilitation sowie für die Nachsorge entwickelt werden um somit die Qualitätssicherung sicherzustellen.257 Da in der methodischen Vorgangsweise ein Vergleich beziehungsweise eine Analyse der vorhandenen Leitlinien aus Österreich und Deutschland vorgenommen wird, wird in diesem Kapitel auf das Thema Leitlinien in der Rehabilitation eingegangen. Zudem wird in der Hypothese davon ausgegangen, dass die Verwendung von Standards eine Auswirkung auf die ärztliche Antragstellung hat. Bei der WHO Tagung Velen/Westfalen 1997 wurde der Begriff Leitlinien folgendermaßen definiert:

„Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen (‚statements’), um die Entscheidungen von Klinikern und Patienten über angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische klinische Umstände (‚situations’) zu unterstützen.“258

Die Leitlinien zur Rehabilitation der deutschen Rentenversicherung, die in dieser Arbeit ebenfalls verwendet werden, definieren Qualitätsindikatoren, mit welchen die Qualität der Behandlung von Patientengruppen beschrieben wird. Ziel von Leitlinien in der Rehabilitation ist die Verbesserung der Prozesse durch Entwicklung von Standards, die in Deutschland regelmäßig empirisch durch die Rentenversicherung überprüft werden.259 5.2.2.2 Derzeitiger Stand der Leitlinienentwicklung bei der Rehabilitation

in Deutschland Die deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften hat 2001 eine Bestandsaufnahme der Leitlinienentwicklung durchgeführt. Es wurden 21 Gesellschaften angeschrieben, wovon sechs Reha-Fachgesellschaften bereits Leitlinien entwickelt hatten, vier befanden sich gerade in der Leitlinienerstellung und fünf hatten Empfehlungen beziehungsweise Stellungnahmen zu reha-spezifischen Indikationen 257 Vgl.: Korsukéwitz/Rose/Schliehe (2003), S. 67ff. 258 URL: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll-rb01.htm, [08.04.2009] 259 Vgl.: Brüggemann/Klosterhuis (2005), S. 467ff.

173

abgegeben. Aufbauend auf dieser Recherche wurde eine Analyse zur Qualität der Leitlinien durchgeführt, die folgende Ergebnisse brachte: • Die meisten Reha-Leitlinien beziehen sich hauptsächlich auf Struktur-

und Prozessqualität. • Die Methodik wird in den meisten Fällen beschrieben. • Die Konsensbildung erfolgt über die Mitglieder der jeweiligen

Fachgesellschaften (Expertenkonsens). • Selbsthilfe-Organisationen werden nur selten berücksichtigt. • Die Angaben zu Diagnostik, Therapiezielen, therapeutischen

Maßnahmen sind nicht mit den Behandlungsanweisungen in der Akutmedizin vergleichbar.

• Es werden sozialmedizinische Hinweise gegeben und die Interdiszi-plinarität erwähnt. Teilweise werden Schnittstellen zur Akutmedizin und ambulanter Rehabilitation genannt.

Oft wird nur Evidenzgrad IV (Expertenmeinung) erreicht, da keine randomisierten kontrollierten Studien vorliegen, sondern die Standards auf Expertenwissen beruhen.260 Zwar gibt es seitens der deutschen Fachgesellschaften Leitlinien und Standards, diese sind jedoch sehr jung und es fehlt oftmals der wissenschaftliche Beweis für die Wirksamkeit von Therapien. Das Gebiet der Forschung in der Rehabilitation ist in der Praxis demzufolge erst in Ansätzen vorhanden. Folgende Leitlinien, die auch in vorliegender Arbeit verwendet werden, sind in dieser Analyse inkludiert: • Leitlinien zur Adipositastherapie in Reha-Kliniken der deutschen

Gesellschaft für Adipositas (DAG) aus dem Jahr 2001 • Leitlinien für die Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechsel-

krankheiten der Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (GRVS).261

5.2.2.3 Anforderungsprofile und Empfehlungen bei der

Stoffwechselrehabilitation in Österreich Die österreichische Pensionsversicherung hat im Jahr 2007 ein medizinisches Leistungsprofil mit Mindestanforderungen für die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität entwickelt. Seitens des Hauptverbandes der Sozialversicherungsträger gibt es Empfehlungen zu Strukturqualitäts-

260 Vgl.: Jäckel/Müller-Fahrnow/Schliehe (2005), S. 8. 261 Vgl.: Jäckel/Müller-Fahrnow/Schliehe (2005), S. 8.

174

kriterien, die sich teilweise an deutschen Gesellschaften orientieren.262 Seitens der Fachgesellschaften für Adipositas beziehungsweise Diabetes gibt es derzeit keine öffentlich zugänglichen Leitlinien beziehungsweise Standards für die Rehabilitation. 5.2.2.4 Gegenüberstellung der verwendeten Leitlinien und

Anforderungsprofile Im Folgenden werden die Leitlinien, Empfehlungen und Anforderungs-profile, die in dieser Arbeit analysiert werden, nach Erstellungsstand, Land und Herausgeber gegenübergestellt: Tabelle 16: Gegenüberstellung der Leitlinien und Anforderungsprofile

Name Stand Land Herausgeber

Medizinisches Leistungsprofil

Fachbereich Stoffwechsel

2007 Österreich Hauptstelle chefärztlicher Bereich - Österreichische Pensionsversicherung

Rehabilitationsplan 2009 - Empfehlungen zu Strukturqualitätskriterien

2004 Österreich Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen

Leitlinien für die Rehabilitation bei Diabetes mellitus Typ 2 – Pilotversion

2006 Deutschland Reha-Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung

Leitlinien für die Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen

1999 Deutschland Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V.

Adipositastherapie in Reha-Kliniken

2003 Deutschland Deutsche Adipositas-Gesellschaft

Obige Tabelle stellt die Angaben zum Qualitätsmanagement der einzelnen Leitlinien gegenüber, das heißt zu welchen Indikationen Empfehlungen und Anforderungen hinsichtlich Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität beschrieben wurden. Die Bezeichnung „allgemein“ bezieht sich im Folgenden auf keine speziellen Indikationen, sondern generell auf die Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechseler-krankungen. Lediglich die Pensionsversicherung deckt alle Bereiche des Qualitätsmanagements ab. Zur Ergebnisqualität wird zwar teilweise 262 Vgl.: Fülöp/Kern/Nemeth et al. (2009) S. 22f.

175

seitens der Leitlinien hingewiesen, entsprechende Parameter werden aber nicht angeführt. Demzufolge ist die Forschung im Bereich der Ergebnisqualität noch in sehr geringem Ausmaß vorhanden. Zur Strukturqualität – hier aufgeteilt in ihre Bestandteile – wird vor allem auf die Therapieangebote eingegangen. Tabelle 17: Vergleich der Leitlinien

Diagnos-tische Aus-stattung

Therapie-angebot

Perso-nelle Aus-stattung - qualitativ

Perso-nelle Aus-stattung – quanti-tativ

Prozess-qualität

Ergebnis-qualität

Medizini-sches Leistungs-profil

Fachbereich Stoffwechsel

allgemein allgemein allgemein allgemein allgemein allgemein

Rehabili-tationsplan 2009 – Empfehlun-gen zu Struktur-qualitäts-kriterien

allgemein allgemein allgemein

Leitlinien für die Reha-bilitation bei Diabetes mellitus Typ 2 – Pilotversion

Diabetes mellitus Diabetes

mellitus

Leitlinien für die Reha-bilitation bei Verdauungs- und Stoffwechsel-erkrankungen

Adipositas

allgemein

Adipositas

allgemein allgemein allgemein

Adipositas-therapie in Reha-Kliniken

Adipositas Adipositas Adipositas Adipositas

176

5.3 Rehabilitation von Stoffwechselerkrankungen 5.3.1 Stoffwechselerkrankungen – Begriffsbestimmung Im ICD-10 Code – der internationalen Klassifizierung von Krankheiten – werden folgende Krankheiten der Gruppe Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselerkrankungen zugeordnet: • Krankheiten der Schilddrüse • Diabetes mellitus • Sonstige Störungen der Blutglukose-Regulation und der inneren

Sekretion des Pankreas • Krankheiten sonstiger endokriner Drüsen • Mangelernährung • Sonstige alimentäre Mangelzustände • Adipositas und sonstige Überernährung • Stoffwechselstörungen.263 5.3.2 Stoffwechselrehabilitation bei der Pensionsversicherung Die Pensionsversicherungsanstalt definiert in ihrem Leistungsprofil als Einweisungskriterien bei der Rehabilitation für Stoffwechselerkrankungen die folgenden Indikationen: • Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 • Diabetes mellitus als Folge anderer Ursachen (zum Beispiel

Pankreaserkrankungen, Medikamente) • Adipositas mit zumindest einem zusätzlichen Risikofaktor und

morbide Adipositas • Metabolisches Syndrom.264 Da es sich dabei um Einweisungskriterien bei einer Stoffwechsel-rehabilitation in Österreich handelt, wird in weitere Folge der Fokus auf diese Erkrankungen gelegt.

263 Vgl.: Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen (2000), S. 11ff. 264 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 4f.

177

5.4 Analyse des Bedarfs und des Angebots hinsichtlich der Rehabilitation von Stoffwechselerkrankungen

Grundsätzlich stellen Stoffwechselerkrankungen aufgrund der geänderten Lebensumstände, des geänderten Ernährungsverhaltens und der zunehmenden Bewegungsarmut in der Bevölkerung ein rasch wachsendes Indikationsfeld im Blickpunkt der Öffentlichkeit dar. Analysiert wird daher die Entwicklung von Stoffwechselerkrankungen, um den steigenden Bedarf und die damit verbundenen veränderten Anforderungen an das Qualitätsmanagement bei der Stoffwechselrehabilitation zu verdeutlichen. 5.4.1 Entwicklung von Stoffwechselerkrankungen in Österreich Auf die in Kapitel 5.3.2 definierten Einweisungskriterien wird in weiterer Folge näher eingegangen. 5.4.1.1 Metabolisches Syndrom

Definition Unter dem metabolischen Syndrom versteht man einen

„[…] Symptomenkomplex von kardiovaskulären Risikofaktoren, welcher zu einer erhöhten Mortalität vor allem an Herz-Kreislauf-Erkrankungen führt.[…]“265

Menschen, die am metabolischen Syndrom erkrankt sind, leiden nach Definition des Adult Treatment Panel III der NCEP (National Cholesterol Education Program) an mindestens drei von folgenden fünf Kriterien: • Nüchternblutzucker >= 110 mg/dl • abdominelle Adipositas gemessen am Bauchumfang (> 102 cm bei

Männern, > 88 bei Frauen) • Bluthochdruck • erhöhte Triglyzeride • niedriges HDL-Cholesterin266

265 http://www.akh-consilium.at/daten/metabolisches_syndrom.htm, [09.03.2009] 266 Vgl.: http://www.akh-consilium.at/daten/metabolisches_syndrom.htm, [09.03.2009]

178

Prävalenz Zur Prävalenz des metabolischen Syndroms in Österreich liegt nur eine Studie aus der Grazer Universitätsklinik vor, wobei 2.172 Personen zwischen 45 und 75 Jahren einbezogen wurden. Nach NCEP Kriterien sind demnach 13,4 Prozent der Frauen und 20,5 Prozent der Männer am metabolischen Syndrom erkrankt.267 5.4.1.2 Adipositas

Definition Die WHO definiert Übergewicht und Adipositas als eine abnormale beziehungsweise exzessive Ansammlung von Fett, die die Gesundheit beeinflussen beziehungsweise schädigen kann. Der Index für die Messung ist der Body Mass Index (BMI), der in Kilogramm pro Quadratmeter definiert ist. Personen mit einem BMI von 25 – 30 werden als übergewichtig bezeichnet, ab einem BMI von 30 spricht man von Adipositas.268 Prävalenz international Laut einer von der WHO beauftragten Studie weisen weltweit mehr als 1 Milliarde Menschen einen BMI von 25 - 30 kg/m² und 300 Millionen Menschen einen BMI von über 30 kg/m² und sind somit als übergewichtig beziehungsweise adipös zu bezeichnen. 16,7 Prozent der europäischen Bevölkerung sind laut WHO adipös. Aufgrund der steigenden Prävalenz wird das Krankheitsbild Adipositas von der WHO als Epidemie des 21. Jahrhunderts bezeichnet.269 Prävalenz in Österreich Nachfolgende Tabelle veranschaulicht die Entwicklung von Adipositas seit 1999. Der Gesundheitsbefragung 2006/07 zufolge weisen 44,9 Prozent der Männer und 29,9 Prozent der Frauen ab 20 Jahren einen BMI von 25 - 30 kg/m² auf, 12,8 Prozent der Männer und 13,4 Prozent der Frauen sind adipös. Im Vergleich zu 1999, wo je 9,1 Prozent der Frauen und Männer an Adipositas litten, entspricht dies einer Steigerung von etwa 40 Prozent (Männer) beziehungsweise 47 Prozent (Frauen). Ebenso konnte eine Zunahme bei den übergewichtigen Frauen von knapp 40 Prozent verzeichnet werden (von 21,5 Prozent auf 29,9 Prozent). Die höchste Rate an Übergewicht und Adipositas weisen 2006 267 Vgl.: Baritsch/Dorner/Kunze et al. (2006), S. 110. 268 Vgl.: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html, [09.03.2009] 269 Vgl.: Baritsch/Dorner/Kunze et al. (2006), S. 81f.

179

bei den Männern die Gruppe der 60 – 74jährigen auf (52,9 Prozent und 18,6 Prozent). Auch bei den Frauen ist in dieser Altersgruppe die höchste Prävalenz zu verzeichnen (41,3 Prozent und 20,9 Prozent).270 Tabelle 18: Vergleich Adipositas 1999 und 2006/07 nach Altersgruppen271

1999 2006/07 1999 2006/07Männer

Insgesamt 54,4 44,9 9,1 12,820 - 29 Jahre 42,4 24,0 3,9 5,730 - 44 Jahre 53,4 44,0 7,4 10,845 - 59 Jahre 59,9 52,2 12,9 17,260 - 74 Jahre 60,1 52,9 13,5 18,675 Jahre und älter 56,1 51,5 6,7 8,1

Frauen

Insgesamt 21,5 29,9 9,1 13,420 - 29 Jahre 9,1 14,1 3,4 5,830 - 44 Jahre 15,8 23,4 6,3 9,445 - 59 Jahre 26,9 33,3 11,9 16,560 - 74 Jahre 32,0 41,3 15,6 20,975 Jahre und älter 26,9 40,7 8,2 15,0

BMI 25 - < 30 BMI > = 30

Sowohl bei der Gesundheitsbefragung 2006/07, wo 15.000 Personen ab 15 Jahren als auch bei der Erhebung im Rahmen des Mikrozensus, wo 45.572 Personen ab 20 Jahren befragt wurden, beruhen die Angaben auf Selbsteinschätzungen der Befragten.272 273

270 Vgl.: Klimont/Kytir/Leitner (2007), S. 31ff. 271 Quelle: Modifiziert übernommen aus: http://www.statistik.at/web_de/statistiken/gesundheit/

gesundheitsdeterminanten/bmi_body_mass_index/index.html, [09.03.2009] 272 Vgl.: Klimont/Kytir/Leitner (2007), S. 31ff. 273 Vgl.: Baritsch/Dorner/Kunze et al. (2006), S. 57.

180

Gesundheitliche und ökonomische Auswirkungen Die WHO klassifizierte ein stark erhöhtes und moderat erhöhtes Risiko für folgende adipositas-assoziierte Krankheiten: • Diabetes mellitus Typ 2 • Gallenblasenerkrankungen • Insulinresistenz • Atemlosigkeit • Schlafapnoe • Kardiovaskuläre Erkrankungen • Osteoarthritis (Knie) • Hyperurikämie und Gicht274 Die direkten Kosten von Adipositas (Medikamente, Krankenbehandlung etc.) betragen laut einer europäischen Schätzung circa ein bis fünf Prozent der gesamten Gesundheitskosten. Umgelegt auf Österreich entspricht dies Kosten von EUR 227,7 – 1.138,5 Millionen (0,1 Prozent - 0,5 Prozent des Bruttoinlandsproduktes).275

274 Vgl.: Baritsch/Dorner/Kunze et al. (2006), S. 103. 275 Vgl.: Baritsch/Dorner/Kunze et al. (2006), S. 203.

181

Tabelle 19: Gesundheitsausgaben für adipositas-assoziierte Krankheiten276

Obige Tabelle zeigt die Höhe der geschätzten Ausgaben für adipositas-assoziierte Krankheiten. Demnach müssen für Bluthochdruck bei 50 – 69-jährigen jährlich 59,6 Millionen Euro ausgegeben werden. An zweiter Stelle folgt Osteoarthritis mit 46,2 Millionen Euro an jährlichen Ausgaben. Koronare Herzerkrankungen bei unter 65-jährigen sowie Diabetes schlagen mit 44,2 Millionen beziehungsweise 38 Millionen Euro zu Buche. Mortalität Schätzungen zufolge sind 20 – 30 Prozent der Mortalität aufgrund von Herz-Kreislauferkrankungen auf erhöhtes Körpergewicht zurückzuführen. Eine amerikanische Studie zeigte, dass circa 14 – 20 Prozent der Krebstodesfälle auf Übergewicht beziehungsweise Adipositas zurückzu-führen sind.277 Auf die Mortalität von Diabetes, einer adipositas-assoziierten Erkrankung, wird in Kapitel 5.4.1.3 eingegangen.

276 Quelle: Baritsch/Dorner/Kunze et al. (2006), S. 204. 277 Vgl.: Baritsch/Dorner/Kunze et al. (2006), S. 126ff.

182

5.4.1.3 Diabetes mellitus

Definition “Diabetes is a chronic disease that occurs when the pancreas does not produce enough insulin, or alternatively, when the body cannot effectively use the insulin it produces.”278

Diabetes ist daher eine chronische Erkrankung, die auftritt, wenn die Bauchspeicheldrüse nicht genug Insulin produziert (Typ 1) oder der Körper das produzierte Insulin nicht verwenden kann (Typ 2). Prävalenz international Weltweit leiden 90 Prozent der an Diabetes mellitus Erkrankten an Typ II, welcher größtenteils das Ergebnis von Übergewicht und mangelnder Bewegung ist. 180 Millionen Menschen auf der Welt leiden an Diabetes, diese Zahl wird sich bis 2030 wahrscheinlich mehr als verdoppeln. 279 Prävalenz in Österreich Die in der Gesundheitsbefragung 2006/07 gestellte Frage „Hatten Sie jemals Diabetes“ ergab eine Prävalenz von Diabetes von 5,9 Prozent, wobei im Vergleich der Bundesländer ein Ost-West-Gefälle festzustellen ist (siehe nächste Abbildung). Wien und Burgenland befinden sich mit 7,7 Prozent und 6,5 Prozent im oberen Spitzenfeld. Salzburg, Tirol und Vorarlberg weisen mit 4,3 Prozent beziehungsweise je 4,6 Prozent die niedrigste Rate auf.280

278 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html, [12.03.2009] 279 Vgl.: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html, [12.03.2009] 280 Vgl.: Klimont/Kytir/Leitner (2007), S. 62f.

183

Abbildung 67: Prävalenz von Diabetes gegliedert nach Bundesländern281

Prävalenz Diabetes in Österreich

6,5%5,5% 5,9%

5,2%4,3%

6,3%

4,6% 4,6%

7,7%

0,0%1,0%2,0%3,0%4,0%5,0%6,0%7,0%8,0%9,0%

Burgen

land

Kärnten

Niederö

sterre

ich

Oberös

terrei

ch

Salzbu

rg

Steierm

ark Tirol

Vorarlb

ergWien

Die Gesundheitsbefragung 2006/07 beruht auf Selbsteinschätzungen. Eine genaue Anzahl an Diabetes mellitus Erkrankten ist schwierig zu bestimmen, da bei der Krankheit oft lange Zeit Beschwerdefreiheit besteht. Die österreichische Diabetesgesellschaft schätzt die Prävalenz von Diabetes mellitus Typ I auf circa 50 000 Betroffene ein, an Typ II leiden bis zu 500 000 Personen.282 Gesundheitliche und ökonomische Auswirkungen Gesundheitliche Auswirkungen beziehungsweise Spätkomplikationen von Diabetes mellitus sind: • Makroangiopathien: zum Beispiel Herzinfarkt, Schlaganfall • Mikroangiopathien: zum Beispiel Nierenerkrankungen, Augener-

krankungen • Fußkomplikationen: zum Beispiel diabetisches Fußsyndrom • Stoffwechselentgleisungen.283 Die deutsche KoDiM-Studie untersuchte die durch Diabetes mellitus verursachten Kosten. Demnach entstehen jährliche direkte Kosten von EUR 2 507 pro Diabetes Patient. Bei einer Prävalenz von etwa 500 000 Österreichern entspricht dies hochgerechnet circa 1,3 Milliarden Euro.284 281 Quelle: Modifiziert übernommen aus: Klimont/Kytir/Leitner (2007), S. 62f. 282 Vgl.: http://www.oedg.org/diabetes.html, [09.03.2009[ 283 Vgl.: Köster/von Ferber/Hauner (2005), S. 6f. 284 Vgl.: Köster/von Ferber/Hauner (2005), S. 5f.

184

Mortalität Diabetes mellitus war 1980 bei 1.148 Österreichern die Todesursache. Im Jahr 2007 starben bereits 3.115 Personen an Diabetes mellitus, dies bedeutet einen Anstieg von 170 Prozent. Zwischen 1980 und 1990 konnte ein Anstieg von 1.148 auf 2.036 vermerkt werden. Bis ins Jahr 2000 verringerte sich die Todesursache Diabetes auf 1.388 Fälle. Seitdem ist jedoch ein stetiger Anstieg zu verzeichnen, wobei das Jahr 2004 die meisten Todesfälle aufgrund von Diabetes aufweist. Zu berücksichtigen bei dieser Aufstellung ist die Tatsache, dass sich die Diagnoseklassifizierung zwischen 2001 und 2002 verändert hat (siehe Abbildung). Abbildung 68: Todesfälle mit Hauptdiagnose Diabetes mellitus285

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Todesfälle aufgrund von Diabetes

Trend des Diabetes mellitus in Österreich Einer Hochrechnung auf Basis des Mikrozensus 1999 zufolge, steigt die Zahl der Personen mit chronischem Diabetes bis 2050 um 47 Prozent. 285 Quelle: Modifiziert übernommen aus:

http://www.statistik.at/web_de/static/gestorbene_in_oesterreich_ab_1970_nach_todesursachen_und_geschlecht_021988.xls, [09.03.2009]

185

Während 1999 nach selbstberichteten Angaben 167.120 Personen an einer Form des Diabetes litten, wird die Zahl bis 2050 auf 246.132 steigen. Die WHO geht sogar von einer noch höheren Zahl aus: Im Jahr 2030 werden 366.000 Österreicher an einer Form des Diabetes leiden. Dies entspricht gegenüber dem Jahr 2000 einer Steigerung von knapp 35 Prozent.286 Abbildung 69: Trend Prävalenz Diabetes287

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

200.000

220.000

240.000

260.000

1999 2010 2020 2030 2040 2050

5.4.2 Empirische Befunde zum Bedarf an

Stoffwechselrehabilitation 5.4.2.1 Stationäre Rehabilitation bei Stoffwechselerkrankungen

Einschätzung des Bettenbedarfes

122 von 173 Umfrageteilnehmer (70,52 Prozent) konnten eine Einschätzung abgeben. Der Meinung von 40,98 Prozent zufolge, gibt es generell ausreichend Betten, 59,02 Prozent sehen einen zusätzlichen

286 Vgl.: www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index4.html, [05.03.2009] 287 Quelle: Modifiziert übernommen aus: Dorner/Kiefer/Kunze et al. (2004), S. 142.

186

Bettenbedarf. Generell sehen eher die Allgemeinmediziner einen Bedarf an Betten (65,57 Prozent vs. 52,46 Prozent). Interpretation: Allgemeinmediziner sind für Patienten die ersten Ansprechpartner und übernehmen deren laufende Betreuung, weshalb diese vermutlich eher einen zusätzlichen Bedarf an Betten sehen. Abbildung 70: Einschätzung des Bettenbedarfs

47,54%52,46%

34,43%

65,57%

40,98%

59,02%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Ja Nein

Facharzt für InnereMedizinAllgemeinmediziner

Gesamt

Bettenbedarf der Zielgruppen

Der Bedarf an zusätzlichen Betten in der stationären Rehabilitation teilt sich folgendermaßen auf: 86,11 Prozent jener, die das derzeitige Bettenangebot als nicht ausreichend einschätzen, sehen bei Adipositas in allen Altersgruppen einen zusätzlichen Bedarf. An zweiter Stelle folgt Diabetes mellitus Typ 2 bei Erwachsenen mit 70,83 Prozent. Auch bei der Kinder- und Jugendrehabilitation könnte das derzeitige Betten-angebot erweitert werden.

187

Abbildung 71: Bettenbedarf bestimmter Zielgruppen

33,33%38,89%

22,22%

70,83%

86,11%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Diabetes mellitusTyp 1 bei Kindernund Jugendlichen

Diabetes mellitusTyp 2 bei

Jugendlichen


Erw achsenen


Erw achsenen

Adipositas in allenAltersgruppen

5.4.2.2 Ambulante Rehabilitation Wie sich zeigt, besteht nicht nur Bedarf an stationärer Stoffwechsel-rehabilitation: 65,52 Prozent der Allgemeinmediziner und 61,63 Prozent der Fachärzte für Innere Medizin sehen einen zusätzlichen Bedarf an ambulanten Rehabilitationszentren für Stoffwechselerkrankungen. Abbildung 72: Zusätzlicher Bedarf an ambulanten Zentren

61,63%

24,42%

13,95%

65,52%

20,69%

63,58%

22,54%

13,87%13,79%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Ja Nein keine Angabe

Fachärzte für Innere MedizinAllgemeinmedizinerGesamt

188

5.4.2.3 Einschätzung der Wartezeiten Obwohl es bei den derzeitigen durchschnittlichen Wartezeiten auf eine Rehabilitation bei Stoffwechselerkrankungen unterschiedliche Einschätzungen seitens Fachärzten für Innere Medizin und Allgemeinmedizinern gibt, stufen je circa 50 Prozent die Wartezeiten zu lang ein. Für 28,90 Prozent aller Befragten sind die Wartezeiten passend. Abbildung 73: Generlle Einschätzung der Wartezeiten

31,40%

48,84%

18,60%

1,16%

19,65%

1,73%2,30%

26,44%

50,57%

20,69%

49,71%

28,90%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

passend zu lang nichteinschätzbar

keine Angabe


53,06 Prozent jener Ärzte, die das derzeitige Bettenangebot als ausreichend einschätzen, stufen die Wartezeiten als passend ein. 34,69 Prozent sehen zwar das Bettangebot als ausreichend an, sind aber der Meinung, dass die Wartezeit zu hoch ist. 69,01 Prozent der Ärzte, die das derzeitige Bettenangebot für die stationäre Rehabilitation bei Stoffwechselerkrankungen als zu niedrig einstufen, schätzen die Wartezeit als zu lang ein. Dies wird durch den moderaten Zusammenhang (Cramer V: 0,302) verdeutlicht.

189

Abbildung 74: Generelle Einschätzung der Wartezeiten kombiniert mit Bedarf an Betten

53,06%

16,90%24,00%

34,69%

69,01%

40,00%

12,24% 14,08%

36,00%

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%

Ja Nein nichteinschätzbar

Ausreichender Bettenbedarf

passendzu langnicht einschätzbar

Interpretation: Die Forderung nach mehr Betten ist vor allem auch auf die zu langen Wartezeiten zurückzuführen, die wahrscheinlich dadurch entstehen, dass immer bestimmte Zentren fokussiert werden und dadurch ein künstlicher Engpass erzeugt wird. 5.4.3 Fazit zur Entwicklung der Erkrankungen, dem Bedarf und

Angebot an Stoffwechselrehabilitation Die stark steigende Anzahl von Personen mit Diabetes mellitus Typ 2 in Österreich und die Forderung nach mehr Betten, insbesondere auch für die Zielgruppe Erwachsene mit Diabetes mellitus Typ 2, verdeutlicht den steigenden Therapiebedarf dieser Erkrankungen und die daraus resultierenden veränderten qualitativen Anforderungen an eine Stoff-wechselrehabilitation. Ebenso verhält es sich bei adipösen Erwachsenen, deren Prävalenz ebenfalls stark im Steigen begriffen ist. Zuweisende Ärzte fordern mehr Betten für die Stoffwechselrehabilitation und eine damit verbundene Verringerung der Wartezeiten, die derzeit als zu hoch eingeschätzt werden. Da in jenen Zonen, die laut Rehaplan einen Bettenüberschuss aufweisen, die Wartezeiten sehr hoch eingeschätzt werden, ist anzunehmen, dass sich dort die beliebtesten Zentren befinden und von allen Zonen vermehrt zugewiesen wird.

190

Die Existenz ambulanter Zentren ist derzeit unter den Ärzten weniger bekannt, es fehlt dabei die entsprechende Transparenz. Es wird neben stationärer Rehabilitation auch eine vermehrte ambulante Betreuung gefordert, um die oben erwähnten chronischen Erkrankungen nachhaltig behandeln zu können. 5.5 Zuweisung in ein Rehabilitationszentrum Den Antrag zur Rehabilitation stellt der Patient und der Arzt begründet die medizinische Notwendigkeit. In der ärztlichen Stellungnahme schlägt der Arzt außerdem ein Rehabilitationszentrum vor. Die endgültige Ent-scheidung, in welche Einrichtung der Patient kommt, trifft die zuständige Versicherung.288 Es werden nun Studien erläutert, die auf die Kriterien bei der Krankenhausauswahl eingehen. Dabei handelt es sich um die Auswahl bei weniger dringenden und planbaren Fällen, weshalb die Vergleich-barkeit mit der Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung durchaus gegeben ist. 5.5.1 Auswahl einer Krankenanstalt – Patientensicht Es gibt wenige Studien darüber, nach welchen Kriterien Patienten Krankenhäuser beurteilen, beziehungsweise wo sie sich Rat holen. Laut der Allensbach Studie (1988) folgen 83 Prozent der Patienten dem Ratschlag ihres Arztes. Auch in der Health Care Poll des Wallstreet Journals wird die Wichtigkeit der Empfehlung eines vertrauenswürdigen Arztes verdeutlicht, wenngleich die Anzahl jener, die dieses Kriterium wählten, deutlich geringer ist (29 Prozent) als in der Allensbach Studie. Folgende weitere Kriterien wurden außerdem noch in der Health Care Poll genannt: • Reputation des Hauses (24 Prozent) • freundliche Mitarbeiter (20 Prozent) • gute Ärzte (16 Prozent).289

288 Vgl.: http://rehakompass.oebig.at, [23.04.2009] 289 Vgl.: Selbmann (2004), S. 712ff.

191

In einer repräsentativen Bevölkerungsbefragung im Rahmen des Gesundheitsmonitors 2006 in Deutschland wurden Patienten befragt, wie sie ein Krankenhaus auswählen: Ein Großteil trifft die Entscheidung entweder gemeinsam mit dem Arzt oder vertraut ihm die Entscheidung an. Zudem ist die Nähe zum Wohnort ein wichtiges Kriterium. Die Information bei Verbraucherberatungsstellen und Selbsthilfeorgani-sationen wird als unwichtig erachtet.290

Abbildung 75: Vorgehen bei der Krankenhausauswahl aus Patientensicht291

In einer Studie der Bertelsmann Stiftung wurde in einer qualitativen empirischen Untersuchung der objektive Informationsbedarf von Patienten erhoben. Für den Bereich Rehabilitation wurden acht Patienten befragt. Die beiden Kernfragen dabei waren: • Welche Informationen benötigen Patienten, um sich für einen

Leistungserbringer zu entscheiden? • Wie groß ist der (objektive) Bedarf an Informationen zur

Ergebnisqualität von Leistungserbringern?292 290 Vgl.: Geraedts (2006), S. 159f. 291 Quelle: Geraedts (2006), S. 160. 292 Vgl.: Picker Institut (2006), S. 3f.

192

Krankenhäuser, behandelnde Ärzte und Kostenträger werden als Informationsquelle für ein Rehabilitationszentrum als eher weniger glaubwürdig angesehen. Patienten vertrauen hier eher auf Verwandte, Freunde und Bekannte. Kriterien mit hoher Relevanz für Patienten bei der Auswahl eines Rehabilitationszentrums sind: • Medizinisches Fachgebiet inklusive Therapieangebot • Fachliche Qualifikation der Ärzte und Therapeuten • Angebot an Behandlungsverfahren nach neuesten medizinischen

Erkenntnissen • Erfolgsraten • Fallzahlen als Indikator für Erfahrung • Patientenurteile • Mitspracherecht bei Anwendungen.293 Abgeleitete Konsequenz: Auch wenn der Patient selbst die Auswahl des geeigneten Reha-bilitationszentrums trifft, sind die Kriterien des Qualitätsmanagements und insbesondere der Strukturqualität ausschlaggebend für die Entscheidung. 5.5.2 Auswahl einer Krankenanstalt – ärztliche Sicht Stuft ein Arzt einen Fall als dringend ein, weist er den Patienten routinemäßig in ein Krankenhaus ein. Bei weniger dringenden Fällen hat der Arzt die Möglichkeit, sich über die Leistungsfähigkeit verschiedener Häuser zu erkundigen. Die wichtigsten Informationsquelle zur Bewertung eines Krankenhauses aus Sicht der Ärzte ist die Erfahrung über die medizinische Qualität der Behandlung eigener Patienten gefolgt von der Erfahrung aus der Zusammenarbeit mit Krankenhaus-Mitarbeitern. Persönliche Bekanntschaften, Einladungen, Briefe et cetera aus dem Krankenhaus sind weniger wichtig. Relativ unwichtig sind Prospekte und Presseberichte der Einrichtung.294

293 Vgl.: Picker Institut (2006), S. 37ff. 294 Vgl.: Dobbelstein (2007), S. 22ff.

193

Abbildung 76: Wichtigkeit von Informationsquellen zur Krankenhausbewertung aus Sicht der Ärzte295

1,47

1,56

1,68

1,79

1,98

2,15

2,19

2,4

2,82

3,15

3,32

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

Erfahrungen über med. Qualität der Behandlung eig.Patienten

Erfahrungen aus pers. Zusammenarbeit mit KH-Mitarbeitern

Berichte von Patienten

Berichte von Kollegen

Fortbildung in Krankenhäusern/bei KH Personal

Persönliche Bekanntschaft zu KH-Mitarbeitern

Erfahrungen aus eigener Tätigkeit in Krankenhäusern

persönliche Briefe, E-Mails, Anrufe von KH-Mitarbeitern

Einladungen in Krankenhäuser

Prospekte, Internetseiten, Zulassungsberichte etc.

Berichterstattung in der Presse

Ein Artikel im deutschen Ärzteblatt versuchte ebenfalls die Frage zu beantworten, nach welchen Kriterien der Arzt die Empfehlung für ein Krankenhaus ausspricht, wenn Zeit für eine Entscheidung bleibt. Folgende Punkte wird er laut diesem Artikel dabei berücksichtigen: • Angemessenheit des Therapieverfahrens • Beherrschung des Behandlungsverfahrens durch das Personal und

die apparative Ausstattung • Erfahrung mit dem Krankenhaus • Spezialisierungen • Wie überzeugt sich die Leitung selbst von der Qualität der Leistungs-

erbringung?296

295 Vgl.: Dobbelstein (2007), S. 24ff. 296 Vgl.: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=51172, [22.04.2009]

194

In einem Forschungsprojekt zur Qualitätsberichterstattung in der Rehabilitation des NRW-Forschungsverbandes Rehabilitation wurden am Beispiel kardiologischer und orthopädischer Rehabilitation anhand qualitativer Interviews folgende Fragen geklärt: • Welche Informationen werden als bedeutsam zur Beurteilung der

Qualität beziehungsweise für die qualitätsbewusste Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung angesehen?

• Welche Informationen haben zuweisende Ärzte und Patienten in Deutschland für rehabilitationsbezogene Entscheidungen aktuell zur Verfügung und welche werden tatsächlich genutzt?297

Befragt wurden 20 Ärzte und 94 Patienten. Für beide Gruppen sind die Qualifikation des Personals und das Ausmaß des Therapieangebotes die wichtigsten Kriterien. Für den Arzt sind zudem die Kriterien • medizinische Infrastruktur • Anbindung an Akutklinik • Diskussion des diagnostischen und therapeutischen Angebots • Therapieplanung und individuelle Durchführung • Ergebnisqualität entscheidend. In dieser Studie wurde thematisiert, dass über Rehabilitationskliniken wenig bekannt ist und der Arzt keine genaue Vorstellung vom Ausmaß des Angebotes hat. Dies macht eine qualitätsbezogene Auswahl schwierig. 298 Auf Basis dieser qualitativen Studie wurde eine quantitative Untersuchung durchgeführt. Dabei sollten die zuvor ausgewerteten Qualitätsindikatoren (insgesamt 78) nach deren Wichtigkeit bei der Einschätzung der Qualität eines Rehabilitationszentrums von Ärzten, Sozialdienstmitarbeitern und Patienten bewertet werden. Die Kompetenz des Personals wurde von allen drei Gruppen als bedeutendster Qualitätsindikator bewertet. Darauf folgt die psychosoziale Ergebnisqualität, an dritter Stelle die Durchführung des Therapieprogrammes. Es zeigt sich zudem, dass die Patienten bei der Auswahl auf die Empfehlung ihres Arztes vertrauen. Es wird davon ausgegangen, dass Angaben über die Qualität zum Beispiel in Qualitätsberichten eine Hilfestellung bei der Auswahl eines Reha-bilitationszentrums wären. 299 Um Leistungen von Krankenanstalten transparent zu gestalten, hat der deutsche Gesetzgeber die Veröffentlichung von Qualitätsberichten durch die Krankenhäuser veranlasst. Ärzte und Patienten sollen damit bei der 297 Romppel/Grande (2004), S. 11ff. 298 Romppel/Grande (2004), S. 11ff. 299 Vgl.: Grande/Staender/Badura (2006), S.57ff.

195

Krankenhausauswahl unterstützt werden. Der Bekanntheitsgrad ist derzeit jedoch als gering einzuschätzen.300 5.5.3 Diskussion der Auswahlkriterien Zwei der drei Studien, die Auswahlkriterien von Patienten beleuchten, zeigen, dass die Meinung des Arztes das wichtigste Kriterium bei der Auswahl eines Krankenhauses ist. Die ebenso genannte Nähe zum Wohnort, die bei der Krankenhausauswahl bedeutend ist, ist im Bereich Rehabilitation vermutlich weniger relevant, da es in einigen Gebieten beziehungsweise Bundesländern nicht für alle Indikationen Zentren gibt, womit die unmittelbare Nähe ohnehin nicht gewährleistet werden kann. In jener Studie, bei der den Patienten die Meinung der Ärzte eher weniger wichtig ist, zeigt sich, dass die Strukturqualität, im Besonderen das Therapieangebot und die Qualifikation des Personals bedeutend sind. Bei Ärzten sind die Strukturqualität (Therapien, apparative Ausstattung, personelle Ausstattung) und darauf aufbauend die Ergebnisqualität die wichtigsten Kriterien für einen Arzt bei der Auswahl eines Krankenhauses. Ein wichtiger Faktor für die Auswahl ist die Zugänglichkeit zu Informationen, die die Ärzte entweder durch die bereits zugewiesenen Patienten erhalten oder sie nutzen die Qualitätsberichte der Krankenanstalten. Abgeleitete Konsequenz: Wenn sich Patienten dafür entscheiden, dass der Arzt die Auswahl treffen soll beziehungsweise eine gemeinsame Entscheidungsfindung erfolgt, dann sind Kriterien des Qualitätsmanagements vorrangig. 5.5.4 Empirische Befunde hinsichtlich Auswahlkriterien eines

Rehabilitationszentrums 5.5.4.1 Berücksichtigung der Wünsche der Patienten 36,05 Prozent der Patienten der Fachärzte für Innere Medizin äußern öfters einen Wunsch, in ein bestimmtes Zentrum zugewiesen zu werden. Bei den Allgemeinmedizinern ist es nur ein Fünftel, knapp 30 Prozent äußern manchmal einen Wunsch und 40 Prozent selten einen Wunsch.

300 Vgl.: Geraedts (2006), S. 157.

196

Interpretation: Zu Allgemeinmedizinern besteht oft ein engeres Vertrauensverhältnis aufgrund jahrelanger Behandlung. Somit wird vermutlich dem Arzt mehr Vertrauen hinsichtlich Auswahl des Rehabilitationszentrums geschenkt. Abbildung 77: Berücksichtung von Patientenwünschen bei der Auswahl

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

immer öfters manchmal selten nie keineAngabe


5.5.4.2 Änderung des Patientenwunsches Die Häufigkeit der Änderung eines Patientenwunsches liegt bei Fachärzten für Innere Medizin und Allgemeinmedizinern relativ nahe zusammen. So gaben 65,12 Prozent der Fachärzte und 67,82 Prozent der Allgemeinmediziner an, in 0 – 25 Prozent der Fälle die Wünsche ändern beziehungsweise anpassen zu müssen. Etwa 20 Prozent aller Befragten müssen den Wunsch in 25 – 50 Prozent der Fälle ändern. Die Tendenz geht daher grundsätzlich in Richtung einer gemeinsamen Entscheidungsfindung.

197

Interpretation: Das Zuweisungskriterium „Wunsch des Patienten“ wird von beiden Berufsgruppen in etwa gleich bewertet, der Median liegt jeweils bei 3. Folgendes ist dabei auffällig: 1. Die Patienten äußern weitaus öfter bei Fachärzten für Innere Medizin

einen Wunsch als bei Allgemeinmedizinern. 2. Eine Änderung beziehungsweise Korrektur dieses Wunsches aus

fachlichen Gründen kommt bei Fachärzten nicht sehr viel öfters vor als bei Allgemeinmedizinern.

Patientenwünsche kommen daher häufiger bei Fachärzten für Innere Medizin vor und werden häufiger angenommen. Abbildung 78: Häufigkeit der Änderung der Patientenwünsche aus fachlichen Gründen

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100%

keineAngabe

Fachärzte für InnereMedizinAllgemeinmediziner

Gesamt

5.5.4.3 Kriterien bei der Auswahl eines Zentrums Die Kriterien bei der Auswahl des Rehabilitationszentrums können in die Bereiche Strukturqualität (zum Beispiel therapeutisches Angebot), Prozessqualität (zum Beispiel individuelle Therapiezusammenstellung), Ergebnisqualität (zum Beispiel Gesundheitszustand / Zustand nach erfolgter Rehabilitation), personenbezogene Kriterien (zum Beispiel Wunsch des Patienten) und sonstige Kriterien (zum Beispiel Werbung / PR des Zentrums) aufgegliedert werden. Die Umfrageteilnehmer wurden aufgefordert, eine Bewertung der Bedeutung dieser Kriterien von besonders wichtig bis unwichtig vorzunehmen. In nachfolgender Abbil-

198

dung werden diese Kriterien absteigend nach deren Wichtigkeit dargestellt. Abbildung 79: Kriterien bei der Auswahl eines Rehabilitationszentrums

4%

5%

6%

12%

12%

23%

35%

35%

42%

51%

52%

10%

32%

7%

12%

21%

31%

23%

49%

42%

38%

37%

36%

35%

35%

26%

43%

18%

23%

29%

32%

47%

20%

16%

15%

11%

9%

6%

43%

38%

14%

47%

42%

32%

17%

11%

2%

1%

4%

2%

4%

18%

2%

16%

13%

4%

2%

1%

1%

7%

14%

8%

8%

6%

7%

6%

6%

6%

7%

7%

8%

4%

6%

1%

2%

2%2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Möglichkeit der Mitnahme von Begleitpersonen

Werbung/PR des Zentrums

Ansprechende Umgebung

Möglichkeit Ihrer Mitgestaltung am Therapieprogramm

Nähe zum Wohnort des Patienten

Persönlicher Kontakt zum Zentrum

Diagnostisches Angebot

Wunsch des Patienten

Gute Response der bisher zugewiesenen Patienten

Qualität der personellen Ausstattung

Behandlung nach klinischen/evidenzbasierten Standards

Individuelle Therapiezusammenstellung

Therapeutisches Angebot

Gesundheitserfolg/Zustand nach erfolgter Rehabilitation

besonders wichtig sehr wichtig wichtig weniger wichtig unwichtig keine Angabe

199

Bedeutung von Strukturqualitätskriterien bei der Auswahl eines Rehabilitationszentrums für Stoffwechselerkrankungen

Das Auswahlkriterium therapeutisches Angebot ist für 63,22 Prozent der Allgemeinmediziner besonders wichtig und für 26,44 Prozent sehr wichtig, der Median liegt bei 1. 38,37 Prozent der Fachärzte für Innere Medizin bewerten das therapeutische Angebot als besonders wichtig, 46,51 Prozent als sehr wichtig, der Median liegt bei 2. Die Qualität der personellen Ausstattung ist für 41,38 Prozent der Allgemeinmediziner und für 27,91 Prozent der Fachärzte für Innere Medizin besonders wichtig. 37,93 Prozent der Allgemeinmediziner bewerten mit sehr wichtig, bei den Fachärzten für Innere Medizin sind es 45,35 Prozent. Zwischen diesem Kriterium und dem therapeutischen Angebot besteht ein mittlerer Zusammenhang (Spearman Rang-korrelation: 0,457). Diese beiden Kriterien wurden daher oftmals in Kombination angekreuzt, was die Wichtigkeit der Strukturqualität bei der Auswahl verdeutlicht. Bei Allgemeinmedizinern liegt der Median beim diagnostischen Angebot bei 2. 34,48 Prozent bewerten dieses Kriterium mit sehr wichtig. Bei den Fachärzten für Innere Medizin liegt der Median bei 3, 27,91 Prozent bewerten mit sehr wichtig. Etwa ein Drittel beider Gruppen schätzen die Bedeutung des diagnostischen Angebotes als wichtig ein. Interpretation: Der Grund für die Wichtigkeit der Auswahlkriterien im Bereich der Strukturqualität könnte darauf zurückzuführen sein, dass diese am leichtesten erkennbar und bewertbar sind und zum Beispiel auch im Internet auf den jeweiligen Webseiten präsentiert werden. Der Arzt kann sich daher ein Bild über die Ausstattung des Rehabilitationszentrums machen.

Bedeutung von Prozessqualitätskriterien bei der Auswahl eines Rehabilitationszentrums für Stoffwechselerkrankungen

Für die Hälfte der Allgemeinmediziner ist die individuelle Therapie-zusammenstellung besonders wichtig (Median liegt bei 1), für 33,33 Prozent sehr wichtig. 32,56 Prozent der Fachärzte für Innere Medizin bewerten dieses Kriterium mit besonders wichtig, 40,7 Prozent mit sehr wichtig – der Median liegt bei 2.

200

43,02 Prozent der Fachärzte für Innere Medizin erachten die Behandlung nach klinischen / evidenzbasierten Standards als besonders wichtig. Bei den Allgemeinmedizinern sind es deutlich weniger (27,59 Prozent). Diese beurteilen dieses Kriterium eher mit sehr wichtig (47,13 Prozent). Fast die Hälfte der Fachärzte für Innere Medizin und 44,83 Prozent der Allgemeinmediziner würden die Möglichkeit der Mitgestaltung am Therapieprogramm vermutlich nicht in Anspruch nehmen. Doppelt so viele Allgemeinmediziner wie Fachärzte finden dieses Kriterium unwichtig. Der Median liegt demnach bei 4. Interpretation: Die Prozessqualität ist für Außenstehende schlechter bewertbar. Ein niedergelassener Arzt kann sich im Vorfeld zwar über die Ausstattung informieren und nach der Rehabilitation das Ergebnis bewerten, jedoch nicht die Abläufe während der Rehabilitation. Trotzdem wird großer Wert auf die individuelle Therapiezusammenstellung gelegt. Die Behandlung nach Standards wird zwar als wichtig angesehen, lässt sich derzeit aber vermutlich schlecht umsetzen, da es wenig evidenzbasierte Forschung in der Rehabilitation gibt.

Bedeutung von Ergebnisqualitätskriterien bei der Auswahl eines Rehabilitationszentrums für Stoffwechselerkrankungen

In der Gesamtbetrachtung ist das wichtigste Auswahlkriterium der Gesundheitserfolg / Zustand nach erfolgter Rehabilitation. 87,28 Prozent bewerteten dieses Kriterium mit besonders beziehungsweise sehr wichtig. Der Median liegt bei beiden Berufsgruppen bei 1, bei Fachärzten für Innere Medizin ist dies das einzige Kriterium mit dieser Bewertung. Interpretation: Die Verbesserung des Gesundheitszustandes ist ein grundsätzliches Ziel einer Rehabilitation, weshalb dieses Kriterium auch die größte Bedeutung hat. Ärzte erwarten sich von der Rehabilitation eine nachhaltige Zustandsverbesserung.

Bedeutung von patientenbezogenen Kriterien bei der Auswahl eines Rehabilitationszentrums für Stoffwechselerkrankungen

Ärzte legen sehr viel Wert auf das Ergebnis ihrer bisher zugewiesenen Patienten. Für 72 Prozent der Umfrageteilnehmer ist die gute Response der bisher zugewiesenen Patienten besonders beziehungsweise sehr wichtig. Ein Viertel jener, die bisher weniger als 25 Patienten zugewiesen haben, bewerten die gute Response der bisher überwiesenen Patienten

201

mit besonders wichtig. Bei jenen Ärzten, die 25 – 50 Patienten zugewiesen haben, beurteilt circa ein Fünftel mit besonders wichtig und fast 55 Prozent mit sehr wichtig. Es gibt nur zehn Ärzte, die 50 – 75 oder mehr als 75 Patienten in den letzten drei Jahren zugewiesen haben. Die Tendenz geht hier in Richtung besonders beziehungsweise sehr wichtig. Interpretation: Seitens der Rehabilitationszentren gibt es wenig Transparenz über deren Qualitätsmanagement, weshalb der niedergelassene Arzt die Aussagen und Ergebnisse beziehungsweise Informationen aus den medizinischen Dokumentationen wie dem Arztbrief seiner bisher zugewiesenen Patienten heranziehen muss. Abbildung 80: Kriterium "Response der bisher zugewiesenen Patienten" in Kom-bination mit Anzahl bisher zugewiesener Patienten

Der Wunsch des Patienten wird eher von den Allgemeinmedizinern als besonders wichtig betrachtet (14,94 Prozent vs. 9,30 Prozent), ein Viertel beurteilt das Kriterium als sehr wichtig. Zwischen 45 und 47 Prozent ist der Wunsch des Patienten wichtig. Der Median liegt bei 3. In vielen Fällen findet daher eine gemeinsame Entscheidungsfindung beziehungsweise ein Konsens mit dem Patienten statt. Das Kriterium Nähe zum Wohnort des Patienten wird von Fachärzten für Innere Medizin (Median: 3) tendenziell etwas besser bewertet als von Allgemeinmedizinern (Median: 4). Nachfolgende Abbildung zeigt, wie die

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202

Bedeutung des Kriteriums Nähe zum Wohnort des Patienten in den einzelnen Zonen eingeschätzt wird. In Zone West finden 10,53 Prozent die Nähe zum Wohnort besonders wichtig, in den anderen Zonen sind es zwischen drei und fünf Prozent. In allen Zonen hat dieses Kriterium für 42 – 50 Prozent die Bedeutung weniger wichtig. Interpretation: Zone West weist den höchsten Wert bei der Bedeutung besonders beziehungsweise sehr wichtig auf. Dies ist insofern überraschend, da es in Zone West derzeit kein Rehabilitationszentrum für Stoffwechsel-erkrankungen gibt und auf die Frage der spontanen Nennungen von Rehabilitationszentren 13 von 19 Ärzten ein Zentrum nahe Wien nannten. Daher wird von den Ärzten derzeit auf andere österreichische Zentren ausgewichen, ein näheres Zentrum würde aber durchaus bevorzugt werden. Abbildung 81: Bedeutung des Kriteriums "Nähe zum Wohnort des Patienten" in den Versorgungszonen

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Zone Ost (W, NÖ, B)Zone Süd (K, St.)Zone Nord (OÖ, S)Zone West (T, V)

Der Median beim Kriterium Möglichkeit der Mitnahme von Begleit-personen liegt wie beim vorhergehenden Kriterium bei Fachärzten für Innere Medizin bei 3, bei Allgemeinmedizinern bei 4. Während knapp 40 Prozent der Fachärzte das Kriterium mit wichtig bewerten, sind es nur knapp 30 Prozent der Allgemeinmediziner. Über 40 Prozent in beiden Gruppen schätzen die Bedeutung als weniger wichtig ein.

203

Interpretation: Zwar hat dieses Kriterium generell keine allzu hohe Bedeutung, jedoch wird die Wichtigkeit der Nähe der Angehörigen durch dieses Kriterium und das Kriterium „Nähe zum Wohnort des Patienten“, welchem die Fachärzte ebenfalls eine höhere Bedeutung zuordnen, von Internisten als wichtiger betrachtet als von Allgemeinmedizinern.

Bedeutung weiterer Kriterien bei der Auswahl eines Reha-bilitationszentrums für Stoffwechselerkrankungen

Weitere Kriterien, bei denen sowohl bei Allgemeinmedizinern als auch bei Fachärzten für Innere Medizin der Median bei 3 liegt, sind: • Persönlicher Kontakt zum Zentrum: Bei den Allgemeinmedizinern ist

der Kontakt zum Zentrum für 34,48 Prozent weniger wichtig, ebenso für 30,32 Prozent der Fachärzte für Innere Medizin. Knapp 30 Prozent der Befragten schätzen dieses Kriterium als wichtig ein.

• Ansprechende Umgebung: Obwohl der Median bei beiden Berufsgruppen bei 3 liegt, ist die Einschätzung doch unterschiedlich. 47,13 Prozent der Allgemeinmediziner schätzen dieses Kriterium als wichtig ein, bei den Fachärzten für Innere Medizin sind es 38,37 Prozent. Mit sehr wichtig bewertet über ein Drittel der Allgemein-mediziner und 26,74 Prozent der Fachärzte. Interpretation: Im Gegensatz zur Kur ist bei der Rehabilitation eine intensivere medizinische Behandlung erforderlich, deren Ziel vor allem die Verhinderung von Pflegebedürftigkeit und weniger die Erholung ist. Der Umgebung des Zentrums wird daher vermutlich weniger Bedeutung geschenkt.

Werbung / PR des Zentrums: Knapp 45 Prozent der Fachärzte für Innere Medizin und über 30 Prozent der Allgemeinmediziner bewerten das Kriterium mit weniger wichtig (Median: 4), über ein Fünftel der Allgemeinmediziner mit unwichtig, bei den Fachärzten sind es 13,95 Prozent. Interpretation: Werbung beziehungsweise PR hat daher nach wie vor wenig Bedeutung im Gesundheitswesen und wird auch bei der Bewertung eines Rehabilitationszentrums nicht herangezogen.

204

5.5.4.4 Fazit aus der empirischen Analyse und der konzeptionellen Diskussion

Die Studien zur Auswahl einer Krankenanstalt zeigen, dass Patienten gerne gemeinsam mit dem Arzt eine Entscheidung treffen. Auch durch die eigene empirische Analyse wird deutlich, dass der Wunsch des Patienten durchaus berücksichtigt wird. Die wichtigsten Kriterien für einen Arzt sind der Therapieerfolg, das therapeutische Angebot und die personelle Ausstattung, was auch aus den Studien hervorgegangen ist. Als weiterer wichtiger Faktor wird in der Literatur die Erfahrung des Arztes mit der Krankenanstalt beschrieben. Die empirische Analyse zeigte, dass die gute Response der bisher zugewiesen Patienten sehr wichtig ist. Da aus der Auswertung hervorgeht, dass die Ärzte bisher hauptsächlich zwischen 0 – 25 Patienten in ein Stoffwechselrehabilitationszentrum zugewiesen haben, wird auf die Meinung und das Rehabilitationsergebnis einzelner Patienten viel Wert gelegt. Die Veröffentlichung von Qualitätsberichten könnte hier die Meinung objektivieren und nicht nur die Erfahrung mit einzelnen Patienten in die Entscheidung einbeziehen. Der Prozess der Auswahl eines Zentrums setzt sich daher aus emotionalen Faktoren, wie dem Wunsch des Patienten und auf Seiten des Arztes der Struktur- und Ergebnisqualität eines Rehabilitations-zentrums, die auf Basis der bisher zugewiesenen Patienten beurteilt werden, zusammen. 5.6 Anforderungen an das Qualitätsmanagement bei der zeit-

gemäßen Stoffwechselrehabilitation Da sich bei der empirischen Analyse im vorhergehenden Kapitel gezeigt hat, dass die Kriterien des Qualitätsmanagements die wichtigste Rolle bei der Auswahl eines Stoffwechselrehabilitationszentrums spielen, werden nun die Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität einer zeitgemäßen Stoffwechselrehabilitation analysiert. Dies erfolgt anhand eines Vergleiches von österreichischen und deutschen Leitlinien und Anforderungsprofilen, da diese die aktuellen Anforderungen beschreiben, sowie der eigenen empirischen Analyse unter Fachärzten für Innere Medizin und Allgemeinmedizinern.

205

5.6.1 Anforderungen an die Strukturqualität bei der Stoffwechselrehabilitation

5.6.1.1 Anforderungen an die Personalausstattung Rehabilitation ist als interdisziplinäre Aufgabe zu sehen und muss daher in einem Team, bestehend aus verschiedensten Berufsgruppen, bearbeitet werden.301 Um dem ganzheitlichen Ansatz (siehe auch ICF Modell der WHO) gerecht zu werden, ist die Teamarbeit aller Fachkräfte notwendig.302 Die Anforderungen an das Personal können sowohl in qualitativer Hinsicht, das heißt welche Berufsgruppen mit welcher Qualifikation eingesetzt werden und welche Ausbildung sie vorweisen sollten, beziehungsweise quantitativ, das heißt wie viel Vollzeit-Angestellte auf x Betten kommen, definiert werden. Im Rehabilitationsplan 2009 wird darauf hingewiesen, dass die personelle Ausstattung grundsätzlich abhängig von der Zusammensetzung der Patienten ist. Geht man davon aus, dass vermehrt ambulante Rehabilitation zum Einsatz kommt, werden in den stationären Rehabilitationszentren eher „schwerere“ Fälle behandelt.303 Dies ist bei der personellen Ausstattung zu berücksichtigen, bei den angegebenen Werten handelt es sich daher um Richtwerte beziehungsweise Orientierungshilfen.

Qualitative Personalausstattung

Ärztliches Personal Der ärztliche Leiter muss laut Pensionsversicherung Facharzt für Innere Medizin mit mindestens dreijähriger Erfahrung im Stoffwechselbereich eines Krankenhauses oder einer Stoffwechsel-Rehabilitationsklinik und/oder Additivfach Endokrinologie und/oder ein Ärztekammer Diplom für Ernährungsmedizin (75 – 80-stündige Fortbildung) aufweisen.304 Seitens des Hauptverbandes wird auf die Qualität des ärztlichen Personals nicht näher eingegangen.305 Mindestanforderung der deutschen Adipositasgesellschaft ist ebenfalls ein Teamarzt mit Zusatzausbildung Ernährungsmedizin.306 301 Vgl.: Bochdansky/Prager/Ammer (2002), S. 38. 302 Vgl.: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2005), S. 7f. 303 Vgl.: Fülöp/Kern/Nemeth et al. (2009), S. 23. 304 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 5f. 305 Vgl.: Fülöp/Kern/Nemeth et al. (2009), S. 37. 306 Vgl.: Deutsche Adipositas-Gesellschaft (2003), S. 4f.

206

Die deutsche Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. empfiehlt beim Chefarzt (=ärztlicher Leiter der Einrichtung) die Zusatzausbildung im Teilgebiet Gastroenterologie sowie die Zusatzbezeichnung Sozialmedizin oder Rehabilitations-wesen.307 In der Sozialmedizin wird auf die Wechselwirkung zwischen Gesundheit und Krankheit und der sozialen Umgebung eingegangen. Die Definition für die Zusatzausbildung Rehabilitationswesen lautet:

„Das Rehabilitationswesen umfasst neben den Grundlagen der Rehabilitationsmedizin insbesondere die rehabilitativen Verfahrens-weisen und Arbeitstechniken im ambulanten und stationären Bereich sowie die Einleitung und Durchführung von Rehabilitations-maßnahmen in Zusammenarbeit mit anderen Rehabilitations-institutionen“308

Diese Ausbildung umfasst in Deutschland die Grundlagen der Reha-bilitationsmedizin, die Koordination von multiprofessionellen, interdiszi-plinären Teams und Aspekte der Sozialmedizin in Bezug auf Reha-bilitation.309 Zwar gibt es keine Forderung dieser Zusatzausbildungen im Mindest-anforderungsprofil in Österreich, jedoch wird die sozialmedizinische Diagnostik jedes Rehabilitanden empfohlen.310 Beim weiteren ärztlichen Personal können neben Fachärzten für Innere Medizin (bevorzugt mit 1-jähriger Erfahrung im Stoffwechselbereich sowie der Zusatzausbildung, die auch der ärztliche Leiter vorweisen sollte) auch Allgemeinmediziner eingesetzt werden.311 In einer deutschen Leitlinie wird empfohlen, dass mindestens ein Internist Kenntnisse in psychosomatischer Versorgung, internistischem Röntgen und Koloskopie aufweist. Eine Rehabilitationsklinik mit Schwerpunkt Diabetes sollte mindestens einen Endokrinologen anstellen.312 Die Pensionsversicherung fordert die Verfügbarkeit von Konsiliarärzten insbesondere aus dem Gebiet Augenheilkunde, Neurologie/Psychiatrie und Orthopädie.313 In der deutschen Leitlinie zur Stoffwechsel-

307 Vgl.: Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V.

(1999), S. 74f. 308 URL: http://www.blaek.de/weiterbildung/WBO/bereiche/f_rehaw.htm, [31.03.2009] 309 URL: http://www.blaek.de/weiterbildung/WBO/bereiche/f_rehaw.htm, [31.03.2009] 310 Vgl.: Fülöp/Kern/Nemeth et al. (2009), S. 37. 311 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 6f. 312 Vgl.: Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V.

(1999), S. 74f. 313 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 6.

207

rehabilitation wird zudem noch die Zusammenarbeit mit Chirurgen, Gynäkologen, Kardiologen und Urologen empfohlen.314 Pflegepersonal Eine genauere Spezifizierung der Zusatzausbildungen des Pflege-personals gibt es nur seitens der Pensionsversicherung, seitens des Hauptverbandes wird nicht auf die Zusatzqualifikation eingegangen. Mindestens ein Mitarbeiter sollte die Ausbildung zum österreichischen Diabetesberater vorweisen. Gewünscht ist zudem noch eine Pflegekraft mit Ausbildung zum zertifizierten Wundmanager.315 In Deutschland wird ebenfalls ein Diabetesberater empfohlen, wobei die Leitlinie diese Qualifikation nicht als Zusatzausbildung des Pflegepersonals ansieht, sondern separat anführt.316 Therapeutisches Personal Von allen Leitlinien und Anforderungsprofilen werden Psychologen beziehungsweise Psychotherapeuten gefordert.317 318 319 320 Die deutschen Leitlinien empfehlen neben Diätassistenten und Diätologen auch Ökotrophologen (Ernährungswissenschaftler) sowie die eventuelle Anstellung eines diätetisch geschulten Koches.321 322 Bei den gehobenen medizinisch technischen Diensten ist in Österreich die Anstellung von Physiotherapeuten und Sportwissenschaftlern beziehungsweise diplomierten Sportlehrern unbedingt notwendig. Die Pensionsversicherung schlägt zudem noch die Anstellung eines Nordic-Walking-Instruktors vor. Je nach diagnostischer Ausstattung können biomedizinische Analytiker sowie Radiologietechnologen eingesetzt werden.323

314 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 69f. 315 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 7. 316 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 7. 317 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 6. 318 Vgl.: Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V.

(1999), S. 74f. 319 Vgl.: Deutsche Adipositas-Gesellschaft (2003), S. 4f. 320 Vgl.: Fülöp/Kern/Nemeth et al. (2009), S. 37. 321 Vgl.: Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V.

(1999), S. 74f. 322 Vgl.: Deutsche Adipositas-Gesellschaft (2003), S. 4f. 323 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 7.

208

5.6.1.2 Empirische Befunde zur Personalausstattung bei der Stoffwechselrehabilitation

Um die Anforderung seitens der niedergelassenen Ärzte hinsichtlich der qualitativen Personalausstattung bei der Stoffwechselrehabilitation zu analysieren, wurden die in der Theorie beschriebenen Anforderungen von den Umfrageteilnehmern nach deren Bedeutung hinsichtlich der Auswahl eines Rehabilitationszentrums beurteilt.

Ärztliches Personal

60,69 Prozent der Umfrageteilnehmer betrachten einen Arzt mit Additivfach Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen als besonders beziehungsweise sehr wichtig, wobei der Median bei 2 liegt. 43,93 Prozent bewerten einen Arzt mit österreichischem Ärztekammerdiplom für Ernährungsmedizin mit besonders beziehungsweise sehr wichtig (Median: 3). Einen Konsiliararzt für Augenheilkunde, Neurologie und Orthopädie beurteilen zwischen 17 Prozent und 20 Prozent mit weniger wichtig. Der wichtigste Konsiliararzt bei der Stoffwechselrehabilitation ist ein Kardiologe: Für 11,56 Prozent beziehungsweise 34,10 Prozent ist er besonders beziehungsweise sehr wichtig. Interpretation: Im Bereich der Stoffwechselrehabilitation ist ein Facharzt mit ent-sprechender Qualifikation unerlässlich. Da bei Stoffwechselerkrankungen häufig kardiologische Komorbiditäten auftreten, wurde vermutlich deshalb einem Konsiliararzt mit entsprechender Qualifikation hohe Bedeutung zugemessen.

209

Abbildung 82: Bedeutung des ärztlichen Personals bei der Rehabilitation bei Stoffwechselerkrankungen

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5,00%

10,00%

15,00%

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Pflegepersonal

Wie sich in der Bedarfsanalyse gezeigt hat, besteht vor allem bei Diabetes mellitus Typ 2 Bedarf an zusätzlichen Betten in der stationären Rehabilitation. Es ist daher wenig überraschend, dass für knapp ein Viertel der Umfrageteilnehmer Pflegepersonal mit Ausbildung zum österreichischen Diabetesberater besonders oder sehr wichtig ist. Pflegepersonal mit Ausbildung zum zertifizierten Wundmanager ist für 14,45 Prozent und 30,06 Prozent besonders beziehungsweise sehr wichtig. Für 36,42 Prozent ist diese Qualifikation wichtig. Interpretation: Da erhöhter Bedarf an Rehabilitationszentren für die Zielgruppe Diabetes besteht, ist entsprechendes Personal mit Zusatzausbildung in Diabetes wichtig. Der Bereich Wundmanagement betrifft nur einen Teil der Diabetespatienten und eventuell der Adipositaspatienten und erreicht daher nicht die gleiche Bedeutung.

210

Abbildung 83: Bedeutung des Pflegepersonals bei der Rehabilitation von Stoffwechselerkrankungen

35,26%

14,45%

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Pflegepersonal mit Ausbildungzum/r österreichischen

DiabetesberaterIn

Pflegepersonal mit Ausbildungzum/r zertifiziertenWundmanagerIn

besonders wichtigsehr wichtigwichtigweniger wichtigunwichtigkeine Angabe

Therapeutisches und pädagogisches Personal

Der grundsätzlichen Forderung nach mehr Bewegung kann durch Sportwissenschaftler und Nordic-Walking Instruktoren gerecht werden. So ist für je 35 Prozent der Umfrageteilnehmer diese Personal-qualifikation besonders oder sehr wichtig. 61,85 Prozent bewerten Ernährungswissenschaftler mit besonders beziehungsweise sehr wichtig und weisen ihnen damit die größte Wichtigkeit beim therapeutischen und pädagogischen Personal zu. 24,28 Prozent der Befragten bewerten Psychologen als besonders wichtig, womit sie beim therapeutischen Personal in dieser Kategorie den höchsten Wert erzielen. Knapp ein Zehntel beurteilt Sozialarbeiter mit besonders wichtig, jeweils etwa ein Drittel mit wichtig beziehungsweise weniger wichtig. Je 6,36 Prozent und je circa 21 Prozent bewerten medizinische Masseure und orthopädische Schuster mit besonders wichtig. Damit rangieren sie beim therapeutischen und pädagogischen Personal an den letzten beiden Stellen. Es gibt jedoch einen eher stärkeren Zusammenhang (0,457 nach Spearman) bei Konsiliararzt für Orthopädie und orthopädischen Schuster.

211

Interpretation: Bei der Therapie von Adipositas und Diabetes spielt die Ernährung und Verhaltensmodifikation eine wesentliche Rolle. Ein orthopädischer Schuster würde wahrscheinlich nur von einem geringen Patientenklientel in Anspruch genommen und erhält daher vermutlich keine allzu hohe Bedeutung. Abbildung 84: Bedeutung des therapeutischen und pädagogischen Personals bei der Rehabilitation von Stoffwechselerkrankungen

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besonders wichtigsehr wichtigwichtigweniger wichtigunwichtigkeine Angabe

5.6.1.3 Anforderungen an das therapeutische Angebot

Generelles therapeutisches Angebot

Die Pensionsversicherung hat in ihrem Mindestleistungsprofil die einzelnen Therapien für die Rehabilitation bei Stoffwechselerkrankungen sehr genau und inklusive Behandlungszeit definiert. Seitens des Hauptverbandes gibt es Empfehlungen für Strukturqualitätskriterien. Zu beachten ist, dass beim Hauptverband die Indikationen etwas weiter gefasst sind.

212

Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2

Die Pilotversion der Leitlinie zur Rehabilitation bei Diabetes mellitus Typ 2 enthält Empfehlungen zu evidenzbasierten Therapien, die folgender-maßen entwickelt wurden: • Literaturrecherche: Es wurde nach evidenzbasierten Verfahren und in

so genannten evidenzbasierten Therapiemodulen (ETM) gruppiert, die die Anforderung der deutschen Rentenversicherung bei der Rehabilitation bei Diabetes mellitus Typ 2 darstellen.

• Analyse der dokumentierten Leistungen: Die Einrichtungen der Rentenversicherung wurden hinsichtlich der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit der durchgeführten Therapien überprüft.324

Die Leitlinieninhalte wurden anschließend mit sämtlichen, an der Rehabilitation beteiligten Berufsgruppen und mit Fachgesellschaften diskutiert. Im Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherung wird diese Leitlinie integriert und den Rehabilitationszentren mitgeteilt, inwieweit ihre Behandlung den Vorgaben der Leitlinie entspricht und wo sie damit im Vergleich zu den anderen Einrichtungen liegen. Die Schätzungen zum Mindestanteil sind Schätzwerte der Fachexperten.325 Zu den evidenzbasierten Therapiemodulen wurde außerdem die Dauer und Häufigkeit pro Rehabilitation angegeben. Der Schwerpunkt der Behandlungen liegt auf der diabetologischen Basisschulung, der Ernährungsschulung und der Sport- und Bewegungstherapie.326

Therapie bei Adipositas

Wie auch in der Leitlinie zu Diabetes mellitus Typ 2 baut die Therapie bei Adipositas laut der Leitlinie zur Adipositastherapie in Reha-Kliniken aus Deutschland auf folgenden drei Säulen auf: • Ernährungstherapie: Die Ernährung sollte nicht weniger als 1200

kcal/Tag beinhalten und in drei Mahlzeiten angeboten werden. Nulldiät, Crash- und Blitzdiäten sind abzulehnen.

• Bewegungstherapie: Durchzuführen sind täglich 45 min Ausdauer-trainings-Einheiten (in der Gruppe) wie Schwimmen, Fahrradfahren und Walking.

• Verhaltensmodifikation: Es soll ein Gruppenunterricht mit maximal zwölf Teilnehmern zu Ernährung (3 – 4 Stunden), Theorie der körper-lichen Bewegung (1 – 2 Stunden), Verhaltenstherapie (3 – 5 Stunden) und Krankheitsursachen sowie Adipositasfolgen (1 – 2 Stunden) erfol-gen. Zudem sollen acht Stunden praktische Anleitung in einer Lehr-

324 Vgl.: Deutsche Rentenversicherung, 2006, S. 6ff. 325 Vgl.: ebenda 326 Vgl.: ebenda

213

küche gegeben werden. Gewünscht wird auch ein zusätzliches Einkaufs- und Restauranttraining.327

Auch die Leitlinie der Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen gibt vor, dass die Behandlung ebenfalls auf den drei Säulen basieren sollte und hat ähnliche Empfehlungen: • Ernährung: Das tägliche Energiedefizit sollte zwischen 500 und 800

Kalorien betragen. Auch hier wird angeführt, dass Diäten mit sehr niedriger Kalorienzufuhr nicht zu empfehlen sind.

• Bewegung kann in Form von Ausdauertraining mit einem Energie-verbrauch von 300 – 400 Kalorien stattfinden.

• Verhaltensmodifikation.328

Empirische Befunde zur Bedeutung des therapeutischen Angebots

Die Umfrageteilnehmer wurden aufgefordert, eine Bewertung der Therapieangebote, die aus österreichischer und deutscher Literatur stammen, von besonders wichtig bis unwichtig vorzunehmen. In nachfolgender Abbildung werden diese Kriterien absteigend nach deren Bedeutung für die Stoffwechselrehabilitation dargestellt.

327 Vgl.: Deutsche Adipositas-Gesellschaft (2003), S. 9f. 328 Vgl.: Gesellschaft für die Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

(1999), S. 70ff.

214

Abbildung 85: Bedeutung des therapeutischen Angebot

4,6%

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Alternative Heilmethoden (z.B. F.X. Mayr Kur etc.)

Orthopädietechnik

Angebote zur Behandlung von Schlaf-Apnoe

Schulung Fußpflege

Klinische und Gesundheitspsychologie

Medizinisches Krafttraining

Indikationsspezifisches Schulungsprogramm

Heil- bzw. Krankengymnastik/Trainingstherapie

Medizinisches Ausdauertraining (z.B. Wandern, Nordic Walking, usw.)

Ernährungsschulungen (inkl. Lehrküche)

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Alternative Heilmethoden (z.B. F.X. Mayr Kur etc.)

Orthopädietechnik

Angebote zur Behandlung von Schlaf-Apnoe

Schulung Fußpflege

Klinische und Gesundheitspsychologie

Medizinisches Krafttraining

Indikationsspezifisches Schulungsprogramm

Heil- bzw. Krankengymnastik/Trainingstherapie

Medizinisches Ausdauertraining (z.B. Wandern, Nordic Walking, usw.)

Ernährungsschulungen (inkl. Lehrküche)





Bei der Einschätzung der Bedeutung des therapeutischen Angebots liegt die Meinung von Allgemeinmedizinern und Fachärzten für Innere Medizin eng beieinander. Es gibt beim Median keine Unterschiede zwischen den Berufsgruppen. Die beiden wichtigsten therapeutischen Angebote laut Umfrage-teilnehmer sind das medizinische Ausdauertraining sowie Ernährungs-schulungen, der Median liegt bei 1. Dies wird noch verstärkt durch die hohe Bedeutung von Ernährungswissenschaftlern bei der Personal-ausstattung laut der empirischen Analyse. Zwei Drittel der Allgemein-mediziner bewerten Ernährungsschulungen mit besonders wichtig, bei den Fachärzten für Innere Medizin sind es 52,33 Prozent. Insgesamt finden 27,17 Prozent dieses Kriterium sehr wichtig. Medizinisches Ausdauertraining bewerten 53,76 Prozent aller Befragten mit besonders wichtig, 34,10 Prozent mit sehr wichtig. Interpretation: Da vermehrter Bedarf vor allem bei den Indikationen Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 besteht, wird vermutlich der Bewegung und Ernährungsschulung die höchste Bedeutung zuge-messen.

215

Folgende therapeutische Angebote weisen einen Median von 2 auf: • Heil- beziehungsweise Krankengymnastik/Trainingstherapie: Für 37

Prozent beziehungsweise 39 Prozent der Ärzte ist dieses Angebot besonders beziehungsweise sehr wichtig. Die Wichtigkeit der Bewegungstherapie wird auch durch den Zusammenhang zwischen Heil- beziehungsweise Krankengymnastik/Trainingstherapie und medizinischem Ausdauertraining deutlich: Die Korrelation nach Spearman beträgt 0,555. Interpretation: Die Heil- beziehungsweise Krankengymnastik/Trainingstherapie ist ein Teil der Bewegungstherapie, ebenso wie das Ausdauertraining. In der Literatur wird darauf hingewiesen, dass Nordic Walking, oder Fahrradfahren besonders günstig sind, da viele und große Muskelgruppen eingesetzt werden. Die Gymnastik fördert die Kraft, Beweglichkeit und Koordination, kann aber das Ausdauertraining nicht ersetzen.329 Die Ärzte bewerten das Ausdauertraining ebenfalls höher als die Gymnastik.

• Medizinisches Krafttraining: Je etwas über 26 Prozent betrachten das medizinische Krafttraining als besonders wichtig. 40,23 Prozent der Allgemeinmediziner und 34,88 Prozent der Fachärzte für Innere Medizin bewerteten mit sehr wichtig. Wichtig sagt etwa ein Fünftel aller Befragten. Auch hier besteht ein Zusammenhang mit dem medizinischen Ausdauertraining von 0,464 nach Spearman. Interpretation: Es sollten daher neben Ausdauertraining vermutlich auch andere Therapien zur Erhöhung des täglichen Kalorienverbrauchs durchgeführt werden.

• Klinische und Gesundheitspsychologie: Bei besonders wichtig ist der Unterschied zwischen beiden Berufsgruppen eher gering (27,59 Prozent vs. 24,42 Prozent). Fast die Hälfte der Allgemeinmediziner ist der Meinung, dass klinische und Gesundheitspsychologie sehr wichtig ist, bei den Fachärzten sind es nur 27,91 Prozent.

• Indikationsspezifisches Schulungsprogramm: Hier sind die

Unterschiede zwischen den Berufsgruppen geringer. Knapp 30 Prozent der Fachärzte für Innere Medizin und ein Viertel der Allgemeinmediziner betrachtet dieses Angebot als besonders wichtig. Die Hälfte der Allgemeinmediziner und knapp über 40 Prozent der Fachärzte bewerten mit sehr wichtig.

329 Vgl.: Deutsche Adipositas-Gesellschaft (2003), S. 10.

216

• Schulung Fußpflege: Dieses Angebot bewertet die Hälfte der Allgemeinmediziner mit sehr wichtig, ein Fünftel mit besonders wichtig. 38,37 Prozent der Fachärzte bewertet mit sehr wichtig, ein Viertel mit besonders wichtig. 23,70 Prozent aller Befragten betrachtet es als wichtig, 2,89 Prozent als weniger wichtig und 1,16 Prozent als unwichtig. Interpretation: Die Fußpflege ist vor allem für Diabetes Patienten – also nur einem Teil des Patientenklientels – zur Verhinderung des diabetischen Fußsyndroms, notwendig und erhält vermutlich daher von den Ärzten nicht die höchste Priorität.

• Angebote zur Behandlung von Schlaf-Apnoe werden von 36,78

Prozent der Allgemeinmediziner und 27,91 Prozent der Fachärzte für Innere Medizin mit wichtig bewertet. Die Tendenz der Fachärzte geht eher in Richtung sehr wichtig (24,42 Prozent). Interpretation: Obwohl Schlaf-Apnoe ein hohes relatives Risiko aufweist330, zählen Therapien zur Behandlung von Schlaf-Apnoe zu den drei Therapien, die einen Median von drei oder vier aufweisen und daher als weniger relevant eingestuft werden. Dies könnte daran liegen, dass diese Erkrankung eine untergeordnete Rolle spielt.

• Auch beim Angebot Orthopädietechnik gibt es Unterschiede zwischen

den Berufsgruppen: 35,63 Prozent der Allgemeinmediziner bewertet mit wichtig, bei den Fachärzten für Innere Medizin ist es fast die Hälfte. Ein Fünftel der Fachärzte und fast ein Drittel der Allgemeinmediziner findet dieses Therapieangebot weniger wichtig.

• Am unwichtigsten erscheint beiden Berufsgruppen das Angebot an

alternativen Heilmethoden, der Median liegt bei 4. Fast die Hälfte der Allgemeinmediziner und 37,21 Prozent der Fachärzte für Innere Medizin bewertet mit weniger wichtig. Ein Drittel der Fachärzte und knapp über ein Fünftel der Allgemeinmediziner findet dieses Angebot unwichtig. Interpretation: Der Grund für dieses Ergebnis könnte die Tatsache sein, dass alternative Heilmethoden aufgrund des mangelnden wissenschaft-lichen Beweises von Schulmedizinern eher abgelehnt werden. Zudem wird auch in der Literatur angemerkt, dass Diäten, wie die exemplarisch angeführte F.X. Mayr Kur, nicht geeignet sind für eine dauerhafte Gewichtsreduktion.

330 Vgl.: Baritsch/Dorner/Kunze et al. (2006), S. 18.

217

5.6.1.4 Diagnostisches Angebot Die verpflichtende diagnostische Ausstattung für eine Stoffwechsel-rehabilitation umfasst in Österreich neben Basisausrüstungen und Notfallausrüstungen ein Ruhe-EKG, die Möglichkeit der 24-h-Blutdruck-messung, Ergometrie, Kraftmessung, Sensibilitätsmessung und Vibrationstestung. Diese Anforderungen decken sich weitestgehend mit den Empfehlungen des Hauptverbandes. Dieser fordert jedoch zusätzlich noch – zumindest in Kooperation mit externen Anbietern – eine Röntgendiagnostik, endoskopische Diagnostik sowie CT, MR, SPECT und PET.331 In der deutschen Leitlinie zur Rehabilitation bei Stoffwechsel-erkrankungen wird ebenfalls eine endoskopische Diagnostik empfohlen. Zudem außerdem noch der Zugang zu einem ERCP.332 In der Leitlinie zur Adipositastherapie wird zusätzlich noch ein Schlafapnoe-Screening empfohlen. Auch in der Bedarfsanalyse zeigt sich, dass Menschen mit Adipositas erhöhtes Risiko haben, an Schlafapnoe zu erkranken.333 5.6.2 Anforderungen an die Prozessqualität bei der

Stoffwechselrehabilitation 5.6.2.1 Prozess der Zielvereinbarung Generell sind Ziele interdisziplinär zusammen mit dem Patienten zu erstellen und laufend hinsichtlich der Erreichung zu evaluieren.334

331 Vgl.: Fülöp/Kern/Nemeth et al. (2009), S. 37. 332 Vgl.: Gesellschaft für die Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

(1999), S. 70ff. 333 Vgl.: Deutsche Adipositas-Gesellschaft (2003), S. 9f. 334 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 3.

218

Der Prozess der Zielerreichung hat folgende Kriterien zu erfüllen: • Patientenorientierung: Ziele sind mit dem Patienten gemeinsam zu

erarbeiten und müssen von diesem akzeptiert werden. • Erreichbarkeit: Möchte der Patient Ziele festlegen, die aus fachlicher

Sicht nicht erreichbar scheinen, muss er darauf hingewiesen werden. • Zeitliche Dimension: Ziele sind zu unterscheiden in kurz-, mittel- und

langfristig. • Verhaltensbezogen: Da die Therapieziele messbar sein sollen, sollten

sie verhaltensbezogen zum Beispiel mit einer subjektiven Ein-schätzungsskala definiert werden.

• Positive Zielformulierung • Zielkonflikte: Zur Erkennung von Zielkonflikten ist zu erörtern, welche

Nachteile ein Ziel haben könnte. • Transparenz: Die Ziele müssen allen Beteiligten des Rehabilitations-

teams bekannt sein. • Dynamische Zielfestlegung: Ziele können modifiziert, ersetzt und

verworfen werden.335 Auf die entsprechenden Ziele der Stoffwechselrehabilitation wird im Kapitel Ergebnisqualität näher eingegangen. 5.6.2.2 Therapiezusammenstellung Da bei jedem Rehabilitanden die Rehabilitationsziele individuell festzulegen sind, ergeben sich auch unterschiedlichste Therapiepläne und stark variierende Prozesse.336 Bedeutend ist die individuelle Erstellung eines Planes zur Rehabilitation durch das Rehabilitationsteam und die Erstellung von Zielen, die im Einvernehmen mit dem Patienten festgelegt werden. Beurteilt man die Bedeutung der einzelnen Therapien nach der Dauer der Behandlung zeigt sich, dass bei den evidenzbasierten Therapiemodulen der Leitlinie zur Rehabilitation bei Diabetes mellitus Typ 2 ebenfalls auf die indikationsspezifische Schulung (hier: Diabetologische Basisschulung) am meisten Wert gelegt wird. Generell ist die Dauer der einzelnen Therapien jedoch deutlich geringer. 337 Dies könnte aber auch auf die Spezialisierung der Leitlinie auf die Rehabilitation bei Diabetes zurückzuführen sein.

335 Vgl.: Gesellschaft für die Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

(1999), S. 12f. 336 Vgl.: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2005), S. 26. 337 Vgl.: Deutsche Rentenversicherung (2006), S. 15ff.

219

Bei der Rehabilitation bei Adipositas empfiehlt die entsprechende deutsche Leitlinie neben der Beurteilung und Aufdeckung von Risikofaktoren und Komorbiditäten die Vermittlung und Einübung von Ernährungswissen, eine verhaltenstherapeutische Gruppentherapie und ein angepasstes Bewegungstraining.338 Die Basierung auf dem 3-Säulen-modell Ernährung, Bewegung und Verhaltensmodifikation wird auch von der deutschen Adipositasgesellschaft verdeutlicht. Ebenso wird darauf hingewiesen, dass Angehörige in das Behandlungsprogramm integriert werden sollen.339 5.6.2.3 Behandlungsdauer Die Pensionsversicherung legt eine Regelaufenthaltsdauer von 22 Tagen fest.340 Auch die deutsche Rentenversicherung legt in ihrer Leitlinie fest, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maximal drei Wochen erbracht werden sollen. Es wird dabei jedoch darauf hingewiesen, dass eine aktive Mitwirkung des Patienten eine notwendige und entscheidende Voraussetzung ist, um die Rehabilitationsziele erreichen zu können.341 Die deutsche GRVS würde keine genaue Festlegung sondern ein durchschnittliches Zeitbudget bevorzugen. Je nach Anteil von pflege-bedürftigen und von psychotherapeutisch behandelten Patienten sollte die Rehabilitation zwischen 25 und 30 Tagen dauern.342 5.6.2.4 Nachsorge im Anschluss an die stationäre Rehabilitation Eine Studie zur Betreuung von Adipösen im Anschluss an die stationäre Rehabilitation hat ergeben, dass 32 Prozent jener, die Nachsorge betrieben haben, ein Jahr nach der Rehabilitation das Gewicht halten konnten. In der Kontrollgruppe waren es nur 22 Prozent.343


(1999), S. 70f. 339 Vgl.: Deutsche Adipositas-Gesellschaft (2003), S. 6. 340 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 1. 341 Vgl.: Hillmann/Korsukewitz/Kröhnert et al. (2005), S. 5f. 342 Vgl.: Gesellschaft für die Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

(1999), S. 16. 343 Vgl.: Deutsche Adipositas-Gesellschaft (2003), S. 12.

220

Ein wichtiger Faktor im Rahmen der Nachsorge ist die Überwindung der Schnittstellenproblematik und die Einbindung der Patienten in Nachsorgeprogramme.344 Die deutsche Rentenversicherung hat dafür das Programm IRENA (Intensivierte Rehabilitations-Nachsorge) entwickelt. Die Ziele dieses Programms sind: • Verbesserung eingeschränkter Fähigkeiten, • Festigung von Lebensstiländerungen und Selbstwirksamkeitseffekten, • nachhaltige und überprüfbare Umsetzung des Gelernten und • Förderung der persönlichen und sozialen Kompetenz.345 Die Indikation zur intensivierten Nachsorge liegt im Bereich der Stoffwechselerkrankungen dann vor, wenn nach wie vor funktionelle Einschränkungen bestehen und dadurch Bedarf an Übungs- beziehungsweise Trainingstherapie besteht und wenn die gelernten Methoden und Maßnahmen nicht in den Alltag umgesetzt werden können.346 Das Programm findet in Gruppen statt und sieht eine eineinhalb bis zweistündige Behandlung pro Behandlungstag vor. IRENA wird ambulant durchgeführt und dauert bei maximal 24 Terminen maximal ein Jahr. Alle Einrichtungen, die von der deutschen Rentenversicherung zugelassene ambulante oder stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind, kommen für dieses Nachsorgeprogramm in Frage.347 Ein bereits länger bestehendes und ähnliches Programm zu IRENA ist INA (integrierte Nachsorge), das für die Nachsorge bei Herzinfarkt und Bypassoperationen entwickelt wurde.348 Die Teilnehmer der Inter-ventionsgruppe nahmen nach Abschluss der stationären Rehabilitation zweimal wöchentlich an ganztägigen ambulanten Therapien teil. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe erhielten keine über das übliche Maß hinausgehende Behandlung. Es konnten nach zwei Jahren signifikante Unterschiede beobachtet werden: Die Wiedereingliederungsrate in der Interventionsgruppe betrug 70,2 Prozent, in der Kontrollgruppe nur 56,2 Prozent. In der Interventionsgruppe gab es nach zwei Jahren noch 5,5 Prozent Erwerbsunfähigkeitsrentner, in der Kontrollgruppe 24 Prozent.349


(1999), S. 31. 345 Vgl.: Deutsche Rentenversicherung (2007), S. 3. 346 Vgl.: Deutsche Rentenversicherung (2006), S. 6f. 347 Vgl.: Deutsche Rentenversicherung (2006), S. 14. 348 Vgl.: Karoff (2002), S. 574. 349 Vgl.: Karoff (2002), S. 574.

221

5.6.3 Empirische Befunde zur Prozessqualität bei der Stoffwechselrehabilitation

5.6.3.1 Dauer der Rehabilitation Generell gibt es zwischen der Meinung der Fachärzte für Innere Medizin und der Allgemeinmediziner keine großen Unterschiede (max. 5 Prozent Punkte). Fast ein Drittel der Befragten meint, dass die Rehabilitation 4 Wochen dauern sollte. Wie oben erwähnt, liegt die reguläre Auf-enthaltsdauer der Pensionsversicherung bei 3 Wochen. Ein Viertel der Fachärzte und ein Fünftel der Allgemeinmediziner sieht dies ebenfalls so. 23,12 Prozent der Ärzte findet, dass die Rehabilitation individuell angepasst werden sollte. 17,34 Prozent der Befragten wäre für eine Teilung in mehrere Aufenthalte. Interpretation: Die sehr unterschiedliche Bewertung bei der Dauer der Rehabilitation könnte darauf zurückzuführen sein, dass die ideale Dauer grundsätzlich schwer festzulegen ist. Abbildung 86: Dauer der Stoffwechselrehabilitation

0,00%

5,00%

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15,00%

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30,00%

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222

Nachsorge im Anschluss an die stationäre Stoffwechselreha-bilitation

Grundsätzlich bewerten über 80 Prozent der Umfrageteilnehmer eine länger dauernde ambulante Betreuung als besonders oder sehr sinnvoll. In nachfolgender Abbildung wird auf die Dauer dieser Rehabilitationsform eingegangen. Ein Drittel der Fachärzte für Innere Medizin und 22,99 Prozent der Allgemeinmediziner sind der Meinung, dass eine ambulante Rehabilitation im Anschluss an eine stationäre drei bis sechs Monate dauern sollte. Im Gegensatz zu den Fachärzten geht die Tendenz der Allgemeinmediziner eher in Richtung längerer ambulanter Betreuung. Interpretation: Eine länger dauernde ambulante Betreuung würde vermutlich vor allem die Nachhaltigkeit von rehabilitativen Behandlungen gewährleisten und die Ergebnisqualität verbessern. Abbildung 87: Dauer ambulanter Nachbetreuung

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223

5.6.4 Anforderungen an die Ergebnisqualität bei der Stoffwechselrehabilitation

Lediglich die österreichische Pensionsversicherung hat Outcome-Kriterien bei der Stoffwechselrehabilitation festgelegt. Seitens deutscher Leitlinien wird auf Ziele eingegangen, jedoch wurden keine Indikatoren festgelegt. Beim QS-Reha® Verfahren (ein Verfahren zur Qualitäts-sicherung von Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland) werden hingegen umfangreiche Fragebögen auf Seite der Patienten und der Ärzte zur Bewertung des Rehabilitationserfolges eingesetzt. 5.6.4.1 Rehabilitationsziele

Ziele der Rehabilitation bei Adipositas

Die deutsche Adipositasgesellschaft hat hinsichtlich der Gewichts-abnahme ein sehr konkretes Ziele für die Rehabilitation definiert: Die Gewichtsabnahme sollte circa ein Kilogramm pro Woche betragen. Weitere Ziele – weniger konkrete Ziele – sind: • Verbesserung der bestehenden Begleiterkrankungen • Steigerung der Leistungsfähigkeit • Verbesserung der Lebensqualität und psychosozialen Befindlichkeiten • Erarbeitung von Selbstmanagementstrategien • Fortsetzung beziehungsweise Wiederaufnahme der beruflichen

Tätigkeit • Erarbeitung langfristiger individueller Therapieziele350 Langfristige Ziele sind eine Gewichtsabnahme entsprechend dem festgelegten Zielgewicht sowie das Halten dieses Gewichtes. Zudem sind Strategien für den Rückfall zu entwickeln und weitere Behandlungs-möglichkeiten, wie medikamentöse Therapie oder Operationen zu planen.351 In der Leitlinie der GRVS sind die Adipositas spezifischen Therapieziele sehr ähnlich. Primäres Ziel ist die Gewichtsreduktion, die hier jedoch in relativen Zahlen angegeben wird (Reduktion des Gewichts um 5 Prozent bei einem BMI ab 30 kg/m² beziehungsweise 10 Prozent bei einem BMI ab 35 kg/m²). Es wird ebenfalls von der Verminderung der Risikofaktoren, der Verbesserung der Lebensqualität, Verhaltensänderung sowie daraus

350 Vgl.: Deutsche Adipositas-Gesellschaft (2003), S. 8. 351 Vgl.: Deutsche Adipositas-Gesellschaft (2003), S. 8.

224

resultierend der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit und der Vermeidung von Pflegebedürftigkeit gesprochen.352 Diskussion: Abgesehen von der Gewichtsreduktion und der Fortsetzung und Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit sind die Ziele sehr allgemein gehalten und sehr subjektiv einschätzbar, darüber hinaus ist die Zielerreichung nicht objektivierbar. Zur Überprüfung der Einhaltung dieser Ziele wäre es notwendig, Indikatoren dafür zu bestimmen, da Begriffe wie „Verbesserung“ oder „Steigerung“ sehr vage gehalten sind.

Ziele bei der Rehabilitation von Diabetes mellitus

Auch bei der Rehabilitation von Diabetes sind die Ziele sehr vage gehalten: Als übergeordnete Ziele der Rehabilitation zählen insbesondere die Beseitigung von Beeinträchtigungen und die Vermeidung von Komplikationen und Folgeerkrankungen. Ebenso soll eine Verbesserung der Lebenserwartung und Lebensqualität angestrebt werden.353 5.6.4.2 Indikatoren der Ergebnisqualität bei der Stoffwechselrehabilitation

Administrative Ergebnisqualität

Im Bereich der administrativen Ergebnisqualität hat die Pensions-versicherung Form und Inhalt des Entlassungsberichtes festgelegt und entsprechende Vorlagen entwickelt.354 Dies stellt vermutlich eine Möglichkeit der Vergleichbarkeit der bisher zugewiesenen Patienten dar.

Messinstrumente

Die Abteilung für Qualitätsmanagement und Sozialmedizin des Universitätsklinikum Freiburg hat für den Bereich Onkologie und Gastroenterologie einen Fragebogen für Ärzte zur Bewertung der Ergebnisqualität entwickelt. Dieser Fragebogen wird vom Arzt zu Beginn und am Ende der Rehabilitation bearbeitet. Dabei werden der Gesundheitszustand und die Beeinträchtigungen, sowohl psychisch, physisch als auch im Alltag und Beruf eingeschätzt. Zudem wird ein


(1999), S. 68. 353 Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2005), S. 394f. 354 Vgl.: Müller/Kollmann (2007), S. 23.

225

Komorbiditätsscore eingesetzt, der 14 Begleiterkrankungen beinhaltet, die nach Schwere und Grad der Einschränkung bewertet werden. Die Erreichung und der Grad der Verbesserung der zu Beginn gesetzten Rehabilitationsziele werden am Ende der Reha bewertet.355 Seitens der GRVS wurde daher ein spezielles Dokumentationssystem entwickelt und für die gastroenterologische Rehabilitation festgelegt, bei dem der Arzt und der Patient aus 17 empirisch ermittelte Rehabilitationszielen jene auswählt, die wichtig oder sehr wichtig sind. Am Ende der Behandlung soll die Erreichung dieser Ziele eingeschätzt werden.356

Patientenfragebogen

Beim QS-Reha® Verfahren wird patientenseitig der IRES-Fragebogen (Indikation des Reha-Status) zur Messung der Ergebnisqualität bei der Aufnahme, Entlassung und nach sechs Monaten herangezogen. Für den Bereich der Stoffwechselerkrankungen wurde ein Fragebogen, der Diabetes inkludiert und einer der diese Erkrankungen nicht inkludiert, entwickelt. Erhoben werden folgende Indikatoren: • Einschätzung der Risikofaktoren • Beeinträchtigung durch Schmerzen • Einschätzung des sozialen Umfeldes (Familie, Freunde) • Alltägliche Sorgen und Probleme • Gesundheit und Krankheit im alltäglichen Leben • Einschätzung der beruflichen Tätigkeit357 5.6.4.3 Empirische Befunde zu den Anforderungen an die

Ergebnisqualität Die eher vage gehaltenen Anforderungen an die Ergebnisqualität bei der Stoffwechselrehabilitation aus der Theorie wurden in der empirischen Analyse als Kriterien herangezogen, um eine grundsätzliche Orientierung der Anforderungen an das Ergebnis der Rehabilitation festlegen zu können.

355 Vgl.: http://www.qs-reha.de/5.php#3, [11.05.2009] 356 Vgl.: Gesellschaft für die Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

(1999), S. 14. 357 Vgl.: http://www.qs-reha.de/5.php#3, [11.05.2009]

226

Abbildung 88: Bedeutung verschiedener Kriterien der Ergebnisqualität

Alle angegebenen Kriterien weisen einen Median von 1 oder 2 auf. Lediglich beim Kriterium „Verbesserte Selbstkontrolle“ gibt es einen Unterschied zwischen Fachärzten (Median: 2) und Allgemeinmedizinern (Median: 1).

18,5%

20,8%

24,3%

24,9%

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32,9%

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37,6%

49,7%

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34,1%

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26,0%

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0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Erreichung des ehemaligen körperlichen Leistungs- bzw . Gesundheitszustandes

Erhöhung der Leistungsfähigkeit im Beruf

Aufbau eines stabilen Arzt-Patienten Kontakts

Zufriedenheit des/r PatientIn mit seinem/ihrem Aufenthalt

Erhöhung der Lebenserw artung

Beseitigung von Einschränkungen

Erhöhung der Leistungsfähigkeit im Alltag

Verringerung von Schmerzen

Erhöhung des Selbstw ertgefühles

Verbesserte Selbstkontrolle

Stärkung des Gesundheitsbew usstseins

Vermehrte sportliche Tätigkeit

Dauerhafte Umstellung der Ernährung

besonders w ichtig sehr w ichtig w ichtig w eniger w ichtig unw ichtig keine Angabe

227

Das bedeutendste Kriterium bei der Stoffwechselrehabilitation ist die dauerhafte Umstellung der Ernährung (71,1 Prozent). Zweitwichtigstes Ergebnis der Reha ist die vermehrte sportliche Tätigkeit mit 56,1 Prozent bei besonders wichtig und 32,9 Prozent bei sehr wichtig. Bei diesen beiden Kriterien besteht ein moderater Zusammenhang (Kendall Tau: 0,334 beziehungsweise 0,312) zum Kriterium Gesundheitserfolg / Zustand nach erfolgter Rehabilitation bei der Auswahl eines Zentrums. Interpretation: Hier ist der Zusammenhang zur Strukturqualität deutlich erkennbar. Die Umstellung der Ernährung und die Erhöhung der sportlichen Tätigkeit soll mit dem therapeutischen Angebot und der personellen Ausstattung erreicht werden. Folgende Kriterien weisen ebenfalls einen Median von 1 auf: • Verbesserte Selbstkontrolle: Knapp 50 Prozent sind der Meinung,

dass dieses Ergebniskriterium besonders wichtig ist, 39,3 Prozent beurteilen es als sehr wichtig, 6,9 Prozent als wichtig.

• Stärkung des Gesundheitsbewusstseins: Etwa 50 Prozent finden es besonders wichtig, dass nach einer Stoffwechselrehabilitation das Gesundheitsbewusstsein gestärkt werden sollte. 34,1 Prozent beurteilten dies mit sehr wichtig, elf Prozent mit wichtig. Dabei besteht ein moderater Zusammenhang mit dem Auswahlkriterium Gesund-heitserfolg / Zustand nach erfolgter Rehabilitation.

Interpretation: Die hohe Bewertung der beiden Kriterien ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass diese beiden Kriterien vor allem für die Modifikation des eigenen Verhaltens – einer der drei Säulen der Therapie bei Stoffwechselerkrankungen – wichtig ist. Das Kriterium Erhöhung des Selbstwertgefühles wurde von 42,8 Prozent und knapp 40 Prozent als besonders beziehungsweise sehr wichtig beurteilt. 13,3 Prozent bewerten mit wichtig. Je ein Drittel beurteilen die Kriterien Verringerung von Schmerzen und die Erhöhung der Leistungsfähigkeit im Alltag als besonders wichtig. 47,4 Prozent beziehungsweise 54,9 Prozent bewerten mit sehr wichtig. Die Erhöhung der Lebenserwartung stufen 27,2 Prozent als besonders wichtig ein. Je knapp ein Drittel wertet mit sehr wichtig und wichtig. Interpretation: Die hohe Bedeutung dieser vier Kriterien könnte darauf zurückzuführen sein, dass es sich um eher allgemeine Ziele handelt die grundsätzlich für die Rehabilitation von hoher Bedeutung sind.

228

Die Zufriedenheit des Patienten mit seinem Aufenthalt ist für ein Viertel besonders wichtig. Knapp 50 Prozent bewerten mit sehr wichtig und ein Fünftel mit wichtig. Interpretation: Ärzte bewerten vermutlich vor allem den verbesserten Gesundheits-zustand der Patienten und legen daher weniger Wert auf die subjektive Einschätzung der Patienten. Die Erhöhung der Leistungsfähigkeit im Beruf ist für ein Fünftel besonders wichtig, über 50 Prozent beurteilen mit sehr wichtig und 23,1 Prozent als wichtig. Interpretation: Während die Pensionsversicherung mit der Rehabilitation die Verhinderung von frühzeitigen Pensionierungen verfolgt, erscheint dieses Kriterium für Ärzte eher nachrangig zu sein, da es sich vielmehr um ein ökonomisches Kriterium handelt. Die Erreichung des ehemaligen körperlichen Leistungs- beziehungsweise Gesundheitszustandes ist für 18,5 Prozent besonders wichtig und für knapp 40 Prozent sehr wichtig. 8,1 Prozent beurteilen mit wichtig. Interpretation: Vermutlich kann nicht generell gesagt werden, dass der ehemalige körperliche Zustand erreicht werden soll, da dies schwer einzuschätzen und sehr individuell ist. 5.7 Zeitgemäßer Ansatz für die Struktur-, Prozess- und Ergebnis-

qualität einer Stoffwechselrehabilitation Der im Folgenden beschriebene zeitgemäße Ansatz für die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität eines Rehabilitationszentrums für Stoffwechselerkrankungen setzt sich zum einen aus den Leitlinien und Anforderungsprofilen für die Stoffwechselrehabilitation und zum anderen aus den eigenen empirischen Befunden zusammen. Berücksichtigt werden muss die Tatsache, dass der Ansatz allgemein gehalten ist und die Zusammenstellung der Patienten und der Grad der Schwere der Erkrankungen nicht in Betracht gezogen wird.

229

5.7.1 Ansatz für die Strukturqualität bei der Stoffwechselrehabilitation

5.7.1.1 Personelle Ausstattung Die Qualität der personellen Ausstattung wird in der empirischen Analyse von circa 75 Prozent der befragten Ärzte als besonders beziehungsweise sehr wichtig bei der Auswahl eines Rehabilitationszentrums für Stoffwechselerkrankungen bewertet. Die Ergebnisse der empirischen Analyse beim ärztlichen Personal decken sich teilweise mit der Literatur. Als besonders wichtig oder unbedingt erforderlich angesehen wird ein Facharzt für Innere Medizin mit Additivfach Endokrinologie. Die in den Leitlinien oftmals erwähnte Zusatzausbildung Ernährungsmedizin erreichte auch in der Umfrage hohe Werte bei Bewertungen der Bedeutung für die Rehabilitation von Stoffwechselerkrankungen. Konsiliarärzte werden in den Leitlinien zumeist nur erwähnt, ohne näher auf deren Bedeutung einzugehen. Die empirische Analyse ergab weiters, dass einem Konsiliararzt für Kardiologie die höchste Bedeutung zugeordnet wird. Zudem zeigen die Ergebnisse, dass Pflegepersonal mit Zusatz-ausbildung zum österreichischen Diabetesberater erforderlich ist. Die Zusatzausbildung zum Wundmanagement wird von der Pensions-versicherung gewünscht, in anderen Leitlinien wird diese Qualifikation nicht erwähnt. Die befragten Ärzte weisen dieser Ausbildung eher geringere Bedeutung zu. Die empirische Analyse zeigte auch, dass beim therapeutischen Personal Psychologen und Ernährungswissenschaftlern die höchste Bedeutung zugemessen wird und diese daher für die Stoffwechselrehabilitation erforderlich sind. Dies deckt sich auch mit der Literatur. Ebenso erforderlich ist Personal, das für die sportliche Betätigung der Patienten zuständig ist, also Sportwissenschaftler beziehungsweise Physiotherapeuten. Sozialarbeiter werden zwar von der Pensionsversicherung gewünscht und vom Hauptverband empfohlen, jedoch weist auch eines der beliebtesten Zentren in Österreich kein Personal mit diesem Kriterium auf. Zudem messen knapp ein Drittel der Befragten die Bedeutung weniger wichtig bei.

230

5.7.1.2 Therapeutisches Angebot Die empirischen Befunde bestätigten die Empfehlungen der Literatur. Die drei wichtigsten Therapiemodule sind die Schulung, die Ernährung und die Bewegung, es sollte daher der Fokus darauf gelegt werden. Besonders in der Diabetesbehandlung wird die Schulung als eines der wichtigsten Kriterien betrachtet. Im Bereich der Bewegung ist grundsätzlich jegliche Form möglich, wobei besonders auf das Ausdauertraining Wert gelegt werden sollte. Weitere mögliche Therapieformen im Rahmen der Bewegung stellen die Heil- und Krankengymnastik sowie das Krafttraining dar. Die Ernährungstherapie sollte so angelegt sein, dass eine Übernahme des Gelernten nach Hause möglich wird, was beispielsweise durch das Angebot einer Lehrküche beigebracht werden kann. Weder in der Literatur noch in der eigenen empirischen Analyse wird dem Angebot von alternativen Heilmethoden Bedeutung bei der Stoffwechselrehabilitation geschenkt, weshalb diese Angebote für die Stoffwechselrehabilitation nicht sinnvoll erscheinen. 5.7.1.3 Diagnostisches Angebot Das diagnostische Angebot hat bei der Auswahl eines Rehabilitations-zentrums im Bereich der Strukturqualität die geringste Bedeutung. Die Leitlinien empfehlen ähnliche diagnostische Ausstattungen: Es sollte die Basisausrüstung für indikationsspezifische Untersuchungen vorhanden sein. Als Grundlage für die Bewegungstherapie ist die Möglichkeit von Ergometrie und Kraftmessung erforderlich. Apparative diagnostische Ausstattung, wie Röntgen, Ultraschall et cetera kann auch in Kooperation mit nahe liegenden Krankenanstalten erfolgen. 5.7.2 Ansatz für die Prozessqualität bei der

Stoffwechselrehabilitation 5.7.2.1 Therapiezusammenstellung Die Angaben zur Therapiezusammenstellung aus der Literatur verdeutlichen die Wichtigkeit von Schulungen, Ernährungstherapie und Bewegungstherapie. Die zeitintensivste Therapie sollten indikations-spezifische Schulungen und Vorträge gefolgt von Bewegungstherapien aller Art sowie Ernährungsschulungen und -therapien sein. Nicht

231

unwichtig ist zudem die psychologische Beratung und Betreuung, wobei die Einbindung der Angehörigen berücksichtigt werden sollte. 5.7.2.2 Dauer der Rehabilitation Derzeit sind drei Wochen Rehabilitation vorgesehen, die Tendenz geht jedoch eher in Richtung vier Wochen oder einer individuellen Anpassung. 5.7.2.3 Nachsorge Da erwiesenermaßen die ambulante Nachsorge den Erfolg der Rehabilitation nachhaltig sicherstellt, sollte die Möglichkeit der ambulanten Betreuung nach der stationären Rehabilitation gegeben werden. Über die Dauer dieser Nachsorge gibt es unterschiedliche Auffassungen. Bereits evaluierte Programme wie IRENA empfehlen eine Dauer von maximal einem Jahr. Ein weiterer Ansatz zur Sicherstellung der Nachhaltigkeit ist das Angebot stationärer Auffrischungswochen, was seitens der Umfrageteilnehmer befürwortet würde. 5.7.3 Ansatz für die Ergebnisqualität bei der

Stoffwechselrehabilitation Der Bereich der Ergebnisqualität bei der Rehabilitation von Stoffwechselerkrankungen ist derzeit wenig erforscht. Grundsätzlich kann man sagen, dass die Rehabilitation eine Ernährungsumstellung und daraus resultierend eine langfristige und nachhaltige Gewichtsabnahme bewirken sollte. Zudem sollen die Patienten dazu angehalten werden, sich mehr zu bewegen. Zur langfristigen Sicherstellung dieser Ziele ist es notwendig eine Verhaltensänderung bei den Patienten zu erreichen. Zur Bewertung des Rehabilitationsergebnisses gibt es noch keine standardisiert gemessenen und veröffentlichten Indikatoren oder Erhebungen in Österreich. In Deutschland werden aber bereits Qualitätsberichte der Rehabilitationszentren veröffentlicht. Für die niedergelassenen Ärzte in der Rolle der Zuweiser wäre dies eine adäquate Möglichkeit zur Bewertung der Ergebnisqualität der Zentren als Basis für die Auswahl eines Rehabilitationszentrums.

232

5.8 Schlussfolgerungen 5.8.1 Fazit Die Entscheidungsgrundlage für die Auswahl eines Rehabilitations-zentrums ist bei den niedergelassenen Ärzten hauptsächlich die Strukturqualität (Therapieangebot und personelle Ausstattung) und der Gesundheitserfolg, also der Zustand nach erfolgter Rehabilitation. Häufig wird außerdem der Patientenwunsch berücksichtigt. Zudem ergab die Literaturanalyse, dass aus Sicht der Patienten der Ratschlag des Arztes ein wichtiges Kriterium bei der Auswahl von Krankenanstalten ist. Es kann daher von einer gemeinsamen Entscheidungsfindung auf Basis des Qualitätsmanagements ausgegangen werden. Die bedeutendsten Ziele einer Stoffwechselrehabilitation sind laut Literatur- und der empirischen Analyse die Umstellung der Ernährung, die Erhöhung der körperlichen Tätigkeit sowie die Stärkung des Gesundheitsbewusstseins. Dies deckt sich auch mit den Anforderungen an das Therapieangebot: Der Fokus sollte auf Ernährungs- und Bewegungstherapien sowie Schulung / Verhaltensmodifikation gelegt werden und eine entsprechende fachliche Qualifikation des Personals das heißt Ernährungswissenschaftler, Psychologen und Bewegungs-therapeuten (zum Beispiel Nordic-Walking Instruktoren) vorhanden sein. Ein wichtiger Faktor zur Sicherstellung der Nachhaltigkeit des Reha-bilitationsergebnisses ist das Angebot an ambulanten Nachsorge-angeboten, um die erreichten Ziele dauerhaft zu festigen. Auch dies ist ein Hinweis dafür, dass die ambulante Rehabilitation in Österreich verstärkt eingeführt werden sollte. Dass der Fokus auf klinische Standards eine Auswirkung auf die ärztliche Antragstellung hat, lässt sich nur bedingt bestätigen. Zwar haben die niedergelassenen Ärzte dies als bedeutendes Auswahlkriterium angegeben, derzeit ist in der Praxis die Behandlung nach klinischen Standards in der Rehabilitation erst in Ansätzen vorhanden. Die Hypothesen können daher als eher bestätigt angesehen werden. Es erfolgt eine verstärkte ärztliche Antragstellung, wenn ein Rehabilitations-zentrum gewisse Anforderungen bei den Kriterien des Qualitäts-managements erfüllt.

233

5.8.2 Resümee mit Ausblick Die Analyse des Bedarfs ergibt, dass die Prävalenz von Erkrankungen wie dem metabolischen Syndrom, Diabetes mellitus Typ 2 in den letzten Jahren stark gestiegen ist und die Prognosen alarmierend sind. Die empirische Analyse verdeutlicht den erhöhten Bedarf an Betten für die stationäre Stoffwechselrehabilitation bei diesen Krankheitsbildern. Generell kann die Beurteilung des Qualitätsmanagements eines Rehabilitationszentrums für einen Außenstehenden als schwierig bezeichnet werden. Zwar werden Strukturqualitätskriterien veröffentlicht, jedoch könnte vor allem im Bereich der Ergebnisqualität mehr Trans-parenz vorherrschen, um so auch die Vergleichbarkeit zu gewährleisten. Zur Beurteilung der Ergebnisqualität können niedergelassene Ärzte hauptsächlich die Erfahrungen mit bisher zugewiesenen Patienten heranziehen. Daher könnte seitens der Rehabilitationszentren ein Schwerpunkt auf die Nachbetreuung gelegt werden, um damit das Bild der niedergelassenen Ärzte beeinflussen zu können. In den derzeitigen Entwicklungen im Rehabilitationsmarkt sind aber auch Zeichen zu erkennen, dass in Zukunft eine vermehrte Betonung auf die Ergebnisqualität erfolgt. Zudem wird seitens des Gesetzgebers angestrebt, die Methodenarbeit bei der Ergebnisqualität voranzutreiben und Messgrößen zu entwickeln. Dies würde zu einer Effizienzsteigerung, Qualitätssicherung sowie einer vermehrten Patientenorientierung führen und zudem den Wettbewerb innerhalb des Marktes verstärken. Wie sich die Behandlung nach klinischen Standards in der Rehabilitation entwickeln wird, ist derzeit nicht klar ableitbar. Die Indikatoren deuten jedoch aufgrund der angestrebten verstärkten Qualitätsorientierung auf den Einsatz von evidenzbasierten Standards in der Rehabilitation in diese Richtung hin.

234

Quellenverzeichnis

Bücher Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.): Rehabilitation und

Teilhabe. Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation, 3. Auflage, Köln, 2005

Donabedian, A.: The definition of quality and approaches to its assessment (1980), in: Zollondz, Hans-Dieter: Grundlagen Qualitäts-management. Einführung in Geschichte, Begriffe, Systeme und Konzepte, 2. Auflage, Oldenburg, 2006

Gödecker-Geenen, N./Mühlum, A.: Soziale Arbeit in der Rehabilitation, Stuttgart, 2003

Goerig, R./Knon, D.: Qualitätsmanagement in Krankenhäusern, München/Wien, 2004

Hofmarcher, M./Rack, H.: Gesundheitssysteme im Wandel. Österreich/Berlin, 2006

Karoff, M.: Herz-Kreislauf-Erkrankungen am Beispiel der koronaren Herzkrankheit und des akuten Myokardinfarkts, in: Schwartz, Friedrich (Hrsg.): Public Health. Gesundheit und Gesundheitswesen, 2. Auflage, München, 2002, S. 566 – 576

Leicht-Eckardt, E./von Laufenberg-Beermann, A./Wehmeier, P.: Praxis-orientiertes Qualitätsmanagement für Non-Profit-Organisationen, München, 2007

Mathe, T.: Medizinische Soziologie und Sozialmedizin, 2. Auflage, Idstein, 2005

Neubauer, G./Nowy, R.: Ergebnisqualität durch Leistungstransparenz für Krankenhausleistungen, in: Büssing, Andre/Glaser, Jürgen (Hrsg.): Dienstleistungsqualität und Qualität des Arbeitslebens im Krankenhaus, Göttingen, 2003

Pschyrembel, W. (Hrsg.): Pschyrembel. Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin, 2002.

Schurr, M./Kunhardt, H./Dumont, M.: Unternehmen Arztpraxis – Ihr Erfolgsmanagement. Aufbau – Existenzsicherung – Altersvorsorge, Berlin, 2008

235

Thiele, G.: Der quantitative Ansatz in der Sozialforschung, in: Steinert, E./Thiele, G. (Hrsg.): Sozialarbeitsforschung für Studium und Praxis, 2. Auflage, Frankfurt am Main, 2008

Uhlemann, C./Lange, U./Seidel, E.: Grundwissen. Rehabilitation, Physikalische Medizin, Naturheilverfahren, Bern, 2007

Walla, W./Eggen, B./Lipinski, H.: Der demographische Wandel. Heraus-forderungen für Politik und Wirtschaft, Stuttgart, 2004

Zerr, K.: Online-Marktforschung – Erscheinungsformen und Nutzen-potentiale, in: Theobald, A./Dreyer, M./Starsetzki, T. (Hrsg.): Online Marktforschung. Theoretische Grundlagen und praktische Erfah-rungen, 2. Auflage, Wiesbaden, 2003, S. 7 – 27

Zollondz, H.: Grundlagen Qualitätsmanagement. Einführung in Geschichte, Begriffe, Systeme und Konzepte, 2. Auflage, Oldenburg, 2006

Berichte Fülöp, G./Kern, D./Nemeth, C./Sinhuber, D.: Rehabilitationsplan 2009,

2008

Fülöp, G./Kern, D./Nemeth, C./Sinhuber, D.: Rehabilitationsplan 2004, 2004

Klimont, J./Kytir, J./Leitner, B.: Gesundheitsbefragung 2006/07. Hauptergebnisse und methodische Dokumentation, Wien, 2007

Bartisch, C./Dorner, T./Kunze, M./Lawrence, K./Meidlinger, B./Rathmanner, T.: Erster österreichischer Adipositasbericht 2006, Wien, 2006

Rieder, A./Rathmanner T./Kiefer, I./Dorner, T./Kunze, M./Schwarz, F.: Österreichischer Diabetesbericht 2004, 2004

Artikel aus Journalen und Veranstaltungen Bochdansky, T./ Prager, C./Ammer, K.: Allgemeine Rehabilitation.

Grundlagen und Prinzipien, in: Das Österreichische Gesundheitswesen – ÖKZ, Nr. 10, 2002, S. 38 - 41

236

Brüggemann S./Klosterhuis, H.: Leitlinien für die medizinische Rehabilitation – eine wesentliche Erweiterung der Qualitätssicherung, in: RVaktuell. Nr. 10/11, 2005, S. 467 - 475

Dobbelstein, T.: Erreichbarkeit und gute Prozesse zeichnen gute Krankenhäuser aus. Ergebnisse einer repräsentativen Einweiser-umfrage, in: F & W, Nr. 1, 2007, S. 24 - 26

Korsukéwitz, C./Rose S./Schliehe F.: Zur Bedeutung von Leitlinien für die Rehabilitation, in: Die Rehabilitation, Nr. 42, 2003, S. 67 – 73

Mayrhofer, F.: Grundlagen des internen Qualitätsmanagements und das Modell zur Umsetzung in Österreich, in: Qualität, Qualitäts-management und Qualitätssicherung in der medizinischen Reha-bilitation – ein Ländervergleich Deutschland, Österreich, Schweiz. Veröffentlichung der Vorträge einer gemeinsamen Fachtagung (31. März – 1. April 2005) in der Herz-Kreislauf-Klinik Radolfzell, S. 25 – 29

Selbmann, H.: Der Qualitätsbericht ab 2005 – wozu und für wen?, in: Das Krankenhaus, Nr. 9, 2004, S. 712 - 716

Selbmann, H.: Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen, in: Kolip, Petra (Hrsg.): Gesundheitswissenschaften. Eine Einführung, Weinheim/München, 2002, S. 247 – 269

Leitlinien und Anforderungsprofile Deutsche Adipositas-Gesellschaft (Hrsg.): Adipositastherapie in Reha-

Kliniken (17.10.2003), online im WWW unter URL: http://www.adipositas-gesellschaft.de/daten/Reha-Leitlinien-2005-10-09.pdf [Stand: 12.02.2009]

Deutsche Rentenversicherung (Hrsg.): Leitlinie für die Rehabilitation bei Diabetes mellitus Typ 2. Pilotversion (Dezember 2006), online im WWW unter URL: http://infomed.mds-ev.de/sindbad.nsf/-9882eeb536945bc6c12571e700442be8/7bf1303396e36a99c12573-2400354522/$FILE/DRV_ProzessLL_diabetes.pdf [Stand: 15.02.2009]

237

Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechsel-erkrankungen e.V. (Hrsg.): Leitlinien für die Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (1999), online im WWW unter URL: http://www.grvs.de/download/leitlin.pdf [Stand: 12.02.2009]

Müller, Rudolf/Kollmann, Ingrid: Medizinisches Leistungsprofil. Fachbereich Stoffwechsel. Stationäre Rehabilitation. Hauptstelle Chefärztlicher Bereich, 02/2007

Artikel und Dokumente aus dem Internet Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin / Hochrhein-Institut

für Rehabilitationsforschung / Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen: Peer Review. Checkliste und Manual. Somatische Indikationsbereiche (Oktober 2002), online im WWW unter URL: http://www.qs-reha.de/downloads/checkliste_manual.pdf [Stand: 31.03.09]

Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation: Gemeinsame Empfehlung Qualitätssicherung nach § 20 Abs. 1 SGB IX (27.03.2003), online im WWW unter: URL: https://www.gkv-spitzenverband.de/upload/-Gem_Empf_§_20_(1)_SGB_IX_27032003_1493.pdf [Stand: 01.04.2009]

Bundesministerium für Gesundheit: Erläuterungen zum Gesundheits-telematikgesetz, online im WWW unter URL: http://www.ehvd.at/doc/-Erlaeuterungen_zum_Gesundheitstelematikgesetz.pdf [Stand: 05.04.2009]

Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen (Hrsg.): ICD-10 BMSG 2001 (Juli 1999), abgerufen im WWW unter URL: http://www.bmgfj.gv.at/cms/site/attachments/9/0/5/CH0719/CMS1159517118526/icd-10_bmsg_2001_-_systematisches_verzeichnis.pdf [Stand: 09.03.09]

Deutsche Rentenversicherung: Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Reha-Nachsorge in der Rentenversicherung (26.01.2007), online im WWW unter URL: http://www.deutsche-rentenversicherung.de/-nn_10430/SharedDocs/de/Inhalt/Zielgruppen/01__sozialmedizin__forschung/05__konzepte__systemfragen/dateianh_C3_A4nge/rahmenkonzept__nachsorge,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/rahmenkonzept_nachsorge [Stand: 18.04.2009]

238

Deutsche Rentenversicherung: Rahmenkonzeption intensivierte Rehabilitations-Nachsorge IRENA incl. „Curriculum Hannover“ (17.10.2006), online im WWW unter URL: http://www.deutsche-rentenversicherung-bund.de/nn_18672/DRVB/de/Inhalt/Zielgruppen/-Infos__f_C3_BCr__Rehaeinrichtungen/dateianh_C3_A4nge/irena__nachsorge/irena__rahmenkonzeption__inkl__curriculum,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/irena_rahmenkonzeption_inkl_curriculum [Stand: 18.04.2009]

Geraedts, M.: Qualitätsberichte deutscher Krankenhäuser und Qualitätsvergleiche von Einrichtungen des Gesundheitswesens aus Versichertensicht (2006), online im WWW unter URL: www.weisse-liste.de/xcms-bst-dms-20030-20031-2.download.b22b9089d33952-cac1834cf670aae253.pdf [Stand: 25.04.2009]

Grande, G./Staender, J./Badura, B.: Qualitätsberichter-stattung in der Rehabilitation – Qualitätskonzepte von Patienten, Medizinern und Sozialdienstmitarbeitern, in: NRW-Forschungsverbund Rehabili-tationswissenschaften. Abschlussbericht (2002-2006), online im WWW unter URL: http://www.rehaforschung-nrw.de/forsch_proj/-documents/Abschlussbericht_2002_2006_Internet.pdf [Stand: 12.05.2009], S. 57 - 68

Institut für Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung in der Medizin: Das Qualitätsbarometer. Das systematische Qualitätsbewertungs-system für das interne Qualitätsmanagement und für die vergleichende Qualitätssicherung in der Medizinischen Rehabilitation, online im WWW unter URL: http://www.iqem.de/PDF/-Qualitaetsbarometer.pdf [Stand: 12.03.2009]

Jäckel, W./Klein, K.: Bewertungskriterien der Strukturqualität von stationären Rehabilitationseinrichtungen (März 2004), online im WWW unter URL: http://www.qs-reha.de/downloads/seb_krit_soma-_rvgkv_maerz04_hompepage.pdf [Stand: 14.03.2009]

Jäckel, W./Müller-Fahrnow, W./Schliehe, F.: Leitlinien in der medizinischen Rehabilitation. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (2005), online im WWW unter URL: http://www.uke.de/extern/dgrw/dgrw_pdf/-Posititionspapier_Leitl.pdf [Stand: 24.03.2009]

Köster, I./von Ferber, L./ Hauner, H.: Die Kosten des Diabetes mellitus – Ergebnisse der KoDiM-Studie (2005), online im WWW unter URL: http://www.schulemachtzukunft2007-061.de/media/c_ergebnis_-kodim.pdf [Stand: 27.03.2009]

239

Picker Institut: Qualitative Evaluation von patienten- und bedarfsgerechten Informationen über Gesundheitseinrichtungen (Oktober 2006), online im WWW unter URL: http://www.weisse-liste.de/xcms-bst-dms-20032-20033-2.download.08aed6aef12da-9b1c4c0aa0783ad961f.pdf [Stand: 25.04.2009]

Romppel, M./Grande, Gesine.: Forschungsprojekt „Qualitätsbericht-erstattung in der Rehabilitation“. Qualitätskonzepte von Patienten und Ärzten am Beispiel der kardiologischen und orthopädischen Rehabilitation, 3. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung in Bielefeld (18. bis 19. Juni 2004), online im WWW unter URL: http://www.rehaforschung.de/folien/Bielefeld_2004.pdf [Stand: 25.04.2009]

Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkasse: Qualitätsbericht Rehabilitation 2004 (2005), online im WWW unter URL: http://www.qs-reha.de/downloads/QS_Reha_Jahresbericht_-einseitig.pdf [Stand: 23.02.2009]

Statistik Austria: Ergebnisse im Überblick: BMI, online im WWW unter URL: http://www.statistik.at/web_de/statistiken/gesundheit/-gesundheitsdeterminanten/bmi_body_mass_index/index.html [Stand: 19.02.2009]

Weltgesundheitsorganisation: Adipositas: Eine Herausforderung für die Europäische Region der WHO (12.09.2005), online im WWW unter URL: http://www.euro.who.int/document/mediacentre/fs1305g.pdf [Stand:15.04.2009]

World Health Organisation: Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health (2002), online im WWW unter URL: http://www.who.int/classifications/icf/training/icfbeginnersguide.pdf [Stand: 18.03.2009]

World Health Organization: Disability, prevention and rehabilitation (1981), online im WWW unter URL: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_668.pdf [Stand: 20.04.2009]

Internetadressen http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=51172

http://www.agakar.at/rehab/basis_8.htm

http://www.akh-consilium.at/daten/metabolisches_syndrom.htm

http://www.blaek.de/weiterbildung/WBO/bereiche/f_rehaw.htm

240

http://www.duden-sche.de/suche/trefferliste.php?suchbegriff%5BAND-%5D=qualit%E4t&suche= homepage&treffer_pro_seite=10&modus=-title&level=125&x=0&y=0

http://www.oedg.org/diabetes.html

http://www.oegam.at

http://www.pflegerecht.at/Druck/Versionen-Organisationsrecht/Versionen-Krankenanstalten/Druckversion-KAKuG.pdf

http://www.qs-reha.de/5.php#3

http://www.quality.de/lexikon/qualitaetsmanagement.htm

http://rehakompass.oebig.at/Information/Default.aspx

https://ris.bka.gv.at

http://www.salzburg.com/nwas/index.php?article=DText/iu$8n8*4ozk*nnx$-w1_*dw&img=&text=&mode=&section=ticker&channel=-nachrichten&sort=

http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/09/index.php?norm_ID=-

0902000

http://services.langenscheidt.de/fremdwb/fremdwb.htm

http://www.sozialversicherung.at

http://www.statistik.at/web_de/statistiken/gesundheit/todesursachen/todesursachen_im_ueberblick/index.html

http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll-rb01.htm

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html

https://www.gkv-spitzenverband.de/Qualitaetsmanagement.gkvnet

http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index4.html

241

Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Vernetzung der Qualitätsdimensionen 21 Abbildung 2: Vernetzung der Perspektivenebenen in Richtung

Ergebnisqualität 31 Abbildung 3: Schematische Darstellung der Qualitätsdimensionen

nach Donabedian 38 Abbildung 4: Abgrenzung des Tourismus 49 Abbildung 5: Abgrenzung des Gesundheitstourismus aus Sicht der

Nachfrager 50 Abbildung 6: Abgrenzung des Gesundheitstourismus 51 Abbildung 7: Die Wellness Zeitachse 52 Abbildung 8: Betrachtungsweise 1 – Qualitätsorientierung im

Gesundheitstourismus 56 Abbildung 9: Betrachtungsweise 2 – Qualitätsorientierung im

Gesundheitstourismus 57 Abbildung 10: Determinanten der Dienstleistungsqualität 58 Abbildung 11: Das GAP-Modell 62 Abbildung 12: Teilnahme (gegliedert nach Marktsegment) 74 Abbildung 13: Einsatz der Management-Instrumente in Prozent 75 Abbildung 14: Verfolgte Zielsetzungen der Unternehmen 76 Abbildung 15: Fokus bezüglich der Qualitätsdimensionen (summiert) 77 Abbildung 16: Fokus bezüglich der Qualitätsdimensionen

(je Marktsegment) 77 Abbildung 17: Relevanz der medizinischen Komponente in Bezug

auf die Strukturqualität 78 Abbildung 18: Relevanz der touristischen Komponente in Bezug

auf die Strukturqualität 79 Abbildung 19: Erfassung der Prozesse 80 Abbildung 20: Relevanz der medizinischen Komponente in Bezug

auf die Prozessqualität 81 Abbildung 21: Relevanz der touristischen Komponente in Bezug

auf die Prozessqualität 82 Abbildung 22: Bedeutung des objektiven klinisch-medizinischen

Ergebnisses 83 Abbildung 23: Relevanz der medizinischen Komponente in Bezug

auf die Ergebnisqualität 84 Abbildung 24: Relevanz der touristischen Komponente in Bezug

auf die Ergebnisqualität 85 Abbildung 25: Künftige Bedeutung des Qualitätsmanagements 87

242

Abbildung 26: Entwicklung der Strukturqualität (Rehabilitation) 88 Abbildung 27: Entwicklung der Prozessqualität (Rehabilitation) 89 Abbildung 28: Entwicklung der Ergebnisqualität (Rehabilitation) 89 Abbildung 29: Entwicklung der Strukturqualität (Kur) 90 Abbildung 30: Entwicklung der Prozessqualität (Kur) 91 Abbildung 31: Entwicklung der Ergebnisqualität (Kur) 91 Abbildung 32: Entwicklung der Strukturqualität (Wellness) 92 Abbildung 33: Entwicklung der Prozessqualität (Wellness) 93 Abbildung 34: Entwicklung der Ergebnisqualität (Wellness) 93 Abbildung 35: Motivation hinsichtlich eines therapeutischen Erfolges 120 Abbildung 36: Aktive Mitarbeit bei Behandlungen und Therapien 121 Abbildung 37: Aufgabe von ungesunden Lebensweisen verbunden

mit persönlichem Verzicht 122 Abbildung 38: Depressionen, die während des Aufenthaltes

aufgetreten sind 127 Abbildung 39: Besserung der Beschwerden während des Aufenthaltes 128 Abbildung 40: Maßnahmen, die den Lebensstil betreffen und diesen

ändern sollen 129 Abbildung 41: Kenntnis einer lebenslangen Behandlungs-

notwendigkeit 131 Abbildung 42: Sprachbarrieren (Fremdsprachenkenntnisse des

Personals) 132 Abbildung 43: Lange Behandlungsdauer 133 Abbildung 44: Regelmäßige Einnahme von mehreren Arzneimitteln 134 Abbildung 45: Aufgetretene Nebenwirkungen und Schmerzen durch

Behandlungen oder Therapien 135 Abbildung 46: Verständnis- oder Gedächtnisprobleme 137 Abbildung 47: Therapieerfolg, der nicht den Erwartungen entspricht 138 Abbildung 48: Verständigungsprobleme, weil Arzt oder Therapeut

Fremdwörter benutzt 139 Abbildung 49: Häufiger Arztwechsel während des Aufenthaltes 140 Abbildung 50: Unterschied zwischen Auswirkung auf die Motivation

und Therapieerfolg: Schlechte Prognosen für die Heilung der Erkrankung 141

Abbildung 51: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Depressionen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind 143

Abbildung 52: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Regelmäßige Einnahme von mehreren Arzneimitteln 144

243

Abbildung 53: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Aufgetretene Nebenwirkungen beziehungsweise Schmerzen durch Behandlungen oder Therapien 146

Abbildung 54: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Mangelndes Einbeziehen von Patienten beziehungsweise Gästen in Entscheidungen 148

Abbildung 55: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Fehlende Unterstützung beim Umsetzen der Therapie 150

Abbildung 56: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Verständnis- oder Gedächtnisprobleme 151

Abbildung 57: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Kenntnis einer lebenslangen Behandlungsnotwendigkeit 153

Abbildung 58: Unterschied zwischen Auswirkung auf Motivation und Therapieerfolg: Fehlen von korrekten und spezifischen Therapieanweisungen 154

Abbildung 59: Hauptmotivator im Kurbereich - Mit dem Aufenthalt verbundene Ziele 156

Abbildung 60: Hauptmotivator im Rehabilitationsbereich - Mit dem Aufenthalt verbundene Ziele 157

Abbildung 61: Hauptmotivator im Kurbereich - Besserer Wissensstand bezüglich Erkrankung, Behandlung und Therapie 158

Abbildung 62: Hauptmotivator im Rehabilitationsbereich - Besserer Wissensstand bezüglich Erkrankung, Behandlung und Therapie 159

Abbildung 63: Hauptmotivator im Kurbereich - Erhöhte Beweglichkeit für zumindest das nächste halbe Jahr 160

Abbildung 64: Hauptmotivator im Rehabilitationsbereich - Erhöhte Beweglichkeit für zumindest das nächste halbe Jahr 161

Abbildung 65: Hauptmotivator im Kurbereich - Erhöhte Selbst- ständigkeit für zumindest das nächste halbe Jahr 162

Abbildung 66: Hauptmotivator im Rehabilitationsbereich - Erhöhte Selbstständigkeit für zumindest das nächste halbe Jahr 163

Abbildung 67: Prävalenz von Diabetes gegliedert nach Bundesländern 183 Abbildung 68: Todesfälle mit Hauptdiagnose Diabetes mellitus 184 Abbildung 69: Trend Prävalenz Diabetes 185 Abbildung 70: Einschätzung des Bettenbedarfs 186 Abbildung 71: Bettenbedarf bestimmter Zielgruppen 187 Abbildung 72: Zusätzlicher Bedarf an ambulanten Zentren 187 Abbildung 73: Generlle Einschätzung der Wartezeiten 188 Abbildung 74: Generelle Einschätzung der Wartezeiten kombiniert

mit Bedarf an Betten 189

244

Abbildung 75: Vorgehen bei der Krankenhausauswahl aus Patientensicht 191

Abbildung 76: Wichtigkeit von Informationsquellen zur Krankenhausbewertung aus Sicht der Ärzte 193

Abbildung 77: Berücksichtung von Patientenwünschen bei der Auswahl 196

Abbildung 78: Häufigkeit der Änderung der Patientenwünsche aus fachlichen Gründen 197

Abbildung 79: Kriterien bei der Auswahl eines Rehabilitations- zentrums 198

Abbildung 80: Kriterium "Response der bisher zugewiesenen Patienten" in Kombination mit Anzahl bisher zugewiesener Patienten 201

Abbildung 81: Bedeutung des Kriteriums "Nähe zum Wohnort des Patienten" in den Versorgungszonen 202

Abbildung 82: Bedeutung des ärztlichen Personals bei der Reha- bilitation bei Stoffwechselerkrankungen 209

Abbildung 83: Bedeutung des Pflegepersonals bei der Rehabilitation von Stoffwechselerkrankungen 210

Abbildung 84: Bedeutung des therapeutischen und pädagogischen Personals bei der Rehabilitation von Stoffwechselerkrankungen 211

Abbildung 85: Bedeutung des therapeutischen Angebots 214 Abbildung 86: Dauer der Stoffwechselrehabilitation 221 Abbildung 87: Dauer ambulanter Nachbetreuung 222 Abbildung 88: Bedeutung verschiedener Kriterien der

Ergebnisqualität 226

245

Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Zuständigkeiten für die Erbringung der Rehabilitation 41 Tabelle 2: Unterscheidung Kur – Rehabilitation – Wellness (allgemein) 54 Tabelle 3: Qualitätsdimensionen im Gesundheitstourismus 68 Tabelle 4: Unterscheidung Kur – Rehabilitation – Wellness (aus Sicht

des Qualitätsmanagements) 69 Tabelle 5: Korrelation: Medizinische und touristische Komponente

bezüglich der Strukturqualität 79 Tabelle 6: Korrelation: Medizinische und touristische Komponente

bezüglich der Prozessqualität 82 Tabelle 7: Korrelation: Medizinische und touristische Komponente

bezüglich der Ergebnisqualität 86 Tabelle 8: Rücklaufquote der empirischen Analyse 109 Tabelle 9: Übersicht über verschiedene Messinstrumente der

Compliance beziehungsweise der Patientenmotivation 111 Tabelle 10: Einflussfaktoren der Compliance 115 Tabelle 11: Altersverteilung der befragten Kurgäste und

Rehabilitationspatienten 118 Tabelle 12: Aufenthaltsbezogene Ziele 124 Tabelle 13: Analysierte Einflussfaktoren 125 Tabelle 14: Rücklauf des Fragebogen – gesamt 170 Tabelle 15: Rücklauf des Fragebogens – Aufteilung nach

Bundesländer 171 Tabelle 16: Gegenüberstellung der Leitlinien und Anforderungsprofile 174 Tabelle 17: Vergleich der Leitlinien 175 Tabelle 18: Vergleich Adipositas 1999 und 2006/07 nach

Altersgruppen 179 Tabelle 19: Gesundheitsausgaben für adipositas-assoziierte

Krankheiten 181

246

AutorInnenverzeichnis Andrea Aistleitner, Mag. (FH), Sachbearbeiterin in der Abteilung Controlling & Beschaffungsmanagement in der OÖ. Gas-Wärme GmbH Arbeitsschwerpunkte: Controlling: Berichtswesen, Kennzahlen, Planung; Beschaffung: Leistungsanalyse, Bedarfsentwicklung, Absicherung, Risikomanagement, Marktbeobachtung, Lieferanten-abrechnung Klaus Hubatka, Mag. Dr. rer.soc.oec., Hauptberuflich Lehrender an der Fachhochschule OÖ mit den Forschungsschwerpunkten Extra-muraler Bereich und Rehabilitation; Arbeitsschwerpunkte: Themenbereiche: Gesundheitsmarkt und –marketing, Gesundheitstourismus, Rehabilitation und Qualitäts-management. Projektbetreuungen im Bereich des Gesundheitsmanagements Publikationen: Dissertation Hubatka K. (Linz 1994): Marken-entwicklung und Angebotsprofilierung im Rahmen des Kur- und Gesundheitstourismus – ein empirischer Ansatz; Buchbeiträge in: * Weiermaier K., Wöhler K.,Hsg. (Limburgerhof 1998): Personal-management im Tourismus, Konzepte und Strategien; Kapitel: Personalmanagement im Kur- und Gesundheitstourismus * Zins A., Hsg. (Wien 2000): Kur-Gesundheit-Tourismus, Projektion ins 3. Jahrtausend; Schriftenreihe für Empirische Tourismus-forschung und Hospitality Management, Band 13, Kapitel: Lebt die Kur? Die Kur lebt! Doris Neundlinger, Mag. (FH), Office - Österreichische Akademie der Wissenschaften (Johann Radon Institute for Computational and Applied Mathematics) Arbeitsschwerpunkte: Buchhaltung, Controlling, Personalmanage-ment, diverse Verwaltungs- und Assistenzaufgaben Eva Waldl, Mag. (FH), Controlling – Salinen Austria AG Arbeitsschwerpunkte: Mitwirkung Reporting; Budgetplanung, Steuerbearbeitung, Prüfen von Plan - Ist Abweichungen, Erstellung von Vorschaurechnungen und Ad-Hoc Analysen Die Beiträge von Andrea Aistleitner, Doris Neundlinger und Eva Waldl basieren auf deren Diplomarbeiten an der FH Oberösterreich.

Band 23 - Gesundheitskasse

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