Direktverträge verändern die Welt in der Gesundheitswirtschaft: … · 2014. 7. 14. · 11...
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Frank Preugschat
AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Berlin, 22. Juni 2011
Direktverträge verändern die Welt in der Gesundheitswirtschaft: Neue Ansätze in der Versorgung
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AOK-Die Gesundheitskasse für NiedersachsenGFB Unternehmensentwicklung – UB Versorgungsmanagement
Agenda
� Intention der Krankenkasse bei Direktverträgen
� Rahmenbedingungen für Direktverträge
� Praxisbeispiel: IV Schizophrenie
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AOK-Die Gesundheitskasse für NiedersachsenGFB Unternehmensentwicklung – UB Versorgungsmanagement
Agenda
� Intention der Krankenkasse bei Direktverträgen
� Rahmenbedingungen für Direktverträge
� Praxisbeispiel: IV Schizophrenie
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AOK-Die Gesundheitskasse für NiedersachsenGFB Unternehmensentwicklung – UB Versorgungsmanagement
Die aktuelle Situation im deutschen Gesundheitswesen führt zu folgenden Kernthesen:
� Das Deutsche Gesundheitswesen ist finanziell gutausgestattet
� Ineffiziente Versorgungsstrukturen mit fehlender Vernetzungzwischen den Sektoren
� Erprobung neuer Wege, um die Versorgungsqualität zu steigern und die Wirtschaftlichkeit zu erhöhen
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Zielsetzung bei Direktverträgen
� Direktverträge leisten einen Beitrag zur Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit
� Setzen von Qualitäts- und Wirtschaftlichkeits-standards in der Versorgung
� Vernetzung der am Versorgungsgeschehen Beteiligten
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Es ergeben sich damit für eine Kranken-kasse unterschiedliche Stoßrichtungen zum Abschluss von Direktverträgen
operativ strategischpolitischmotiviert
Kosteneinsparen
Qualitätsteigern
Portfolioerweitern
Defizit beseitigen
Imageaufbauen
Kundengewinnen
Anstoß
Die Stoßrichtungen können sich durchaus auch überschneiden.
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Im Strategieprozess wird dabei auch eine Segmentierung der Kundengruppen notwendig.
Strategische Handlungsbedarfe
Optimierung der Hochnutzer in
ausgewählten Zielgruppen
Vermeidung Hoch-nutzung bei Chronikern
Optimierung der Normalversorgung
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Höchst-nutzer
Akut / leicht Erkrankte
Gesunde
Chronisch Erkrankte
PsychischErkrankte
Risikosenkungsstrategie
I
II III
V
VI
IV
VII
Versorgungssegmente
Die Handlungsbedarfe werden über vertiefende Analysen abgeleitet.
Optimierung Grundver-sorgung bei Chronikern
Vermeidung Hoch-nutzung bei psych. Erkr.
Optimierung Grundver-sorgung bei psych. Erkr.
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Die Umsetzung der Verträge erfolgt über eine klassische Make-or-Buy-Entscheidung.
Bezahler
Koordinator
Aktiver Steuerer
Beeinflussung der Versorgung
Die Rolle der Krankenkasse ist dabei abhängig von der Art des Vertrages und den individuellen Möglichkeiten.
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Die Wahl der Vertragspartner in der Integrierten Versorgung erfolgt individuell.
� Klassisch mit KV und Verbänden
� Über eine Managementgesellschaft
� Direkt mit einzelnen Leistungserbringern
� Oder neu mit Leistungserbringern und Pharma- bzw. Medizintechnikherstellern
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Agenda
� Intention der Krankenkasse bei Direktverträgen
� Rahmenbedingungen für Direktverträge
� Praxisbeispiel: IV Schizophrenie
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Grundsätzliche Rahmenbedingungen für Direktverträge.
� Für Patienten dürfen durch den Vertrag keine Nachteilezur Regelversorgung entstehen
� Freiwilligkeit aller Vertragspartner muss gewährleistet sein
� In der Regel ist ein Ausschreibungsverfahrenvorgeschaltet
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Qualitative Rahmenbedingungen für Direktverträge.
� Versorgungsqualität muss bei sinkenden Ausgaben mindestens gleich bleiben oder bei gleichen Ausgaben steigen
� Definition von messbaren Qualitätsindikatoren
� Regelmäßige Qualitätsberichte
� Idealerweise evidenzbasierte Behandlungspfade oder als allgemeiner Standard anerkannte Leitlinien
� Je nach Umfang unabhängige, wissenschaftliche Evaluation des Vertrages
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Ökonomische Rahmenbedingungen für Direktverträge.
� Messbare Zielsetzung für Vertrag definieren
� Vergütung idealerweise erfolgsabhängig
� Reine ad-on-Verträge mit zusätzlich zu vergütenden Leistungen derzeit strategisch schwer umsetzbar
� Stringentes Controlling, um wirtschaftliche Effekte nachhalten zu können
� Vertragspartner müssen das wirtschaftliche Risikotragen können
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Datenschutz bei Direktverträgen.
� Durch Datenschützer frei gegebenes Datenflusskonzept
� IT-technische Vorkehrungen zur Einhaltung sämtlicher datenschutzrechtlicher Belange
� Vertragspartner erhalten nur die zur Durchführung der im Vertrag vereinbarten Aufgaben direkt benötigten Daten
� Datenschutzerklärung der teilnehmenden Patienten zwingend erforderlich
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Transparenz bei Direktverträgen.
� Offenlegen der Vertragsbeziehungen und Intention des Vertrages
� Idealerweise Begleitung des Vertrages durch unabhängigen Beirat
� Regelmäßige Information an alle relevanten Partner und Organisationen (ggf. Pressekonferenzen)
� Veröffentlichung von Qualitätsberichten und ggf. Evaluationsergebnissen
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Agenda
� Intention der Krankenkasse bei Direktverträgen
� Rahmenbedingungen für Direktverträge
� Praxisbeispiel: IV Schizophrenie
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Praxisbeispiel IV Schizophrenie
� Eigentlich klassischer IV-Vertrag mit Managementgesellschaft und kein Vertrag mit Pharmahersteller!
� Aber: Start im Oktober 2010 während der Diskussion um das AMNOG. Die Managementgesellschaft ist eine unabhängigeTochter eines Pharmaunternehmens.
� Vermischung in der öffentlichen Diskussion zum AMNOG
� Viele der genannten Rahmenbedingungen für Direktverträge lassen sich an diesem Modell sehr gut darstellen.
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Vertragsbeziehung nach § 140 b Nr. 4 SGB V
Kranken-
kasseManagement-
gesellschaft
IV-Vertrag
Leistungs-
erbringer 1
Leistungs-
erbringer 2
Leistungs-
erbringer 3
PatientEinschreibung
Beratung
und Information
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Vertragsbeziehung nach § 140 b Nr. 8/9 SGB V
Kranken-
kassePharmazeutischer
Hersteller
IV-Vertrag
Leistungs-
erbringer 1
PatientEinschreibung
Hersteller
Medizinprodukte
Leistungs-
erbringer 2
Leistungs-
erbringer 3
Beratung
und Information
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Warum eine IV für Schizophrenie Patienten?
� Zersplittertes Versorgungssystem, aber regional zum Teil Strukturen vorhanden, die für vernetzte Versorgung genutzt werden können
� Evidenzbasierte Behandlungsleitlinien und Qualitätskriterien sind für diese Erkrankung vorhanden
� Sehr teure Erkrankung mit hohem Potenzial zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation der Patienten
� Hohe Effizienzreserven durch Stärkung der ambulanten Behandlungsstrukturen
� Ca. 13.000 Schizophrenie-Patienten bei der AOK Niedersachsen
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Ist-Zustand der ambulanten Regelversorgung
� Unzureichende Vernetzung der Sektoren ambulant und stationär
� Kaum ambulante psychiatrische Pflege oder Soziotherapie
� Kaum spezifische Psychotherapie-Angebote
� Keine Möglichkeit zu Hometreatment oder Krisenbehandlung, selten Krisendienst
� Fehlende Angehörigenbetreuung
� Versorgung ist zufällig und regional sehr unterschiedlich
� Fehlanreize in der Vergütungssystematik ambulanter psychiatrischer Leistungen
� Probleme bestehen nicht in der medikamentösenBehandlung, sondern in der Möglichkeit zur Beziehungsarbeit
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AOK-Die Gesundheitskasse für NiedersachsenGFB Unternehmensentwicklung – UB Versorgungsmanagement
Interesse der AOK: Optimale Versorgung im Selektivvertrag für Schizophrenie Patienten
� Optimale und leitliniengerechte Versorgung durch
evidenzbasierte Behandlungspfade
� Behandlungskontinuität und Vermeidung einer Chronifizierung bzw. Verschlimmerung der Krankheit
� Ständige Verbesserung des Versorgungsmodells und des Behandlungspfades durch begleitende externe Evaluation
� Steigerung der Versorgungsqualität bei gleichzeitiger Senkung der Gesamtkosten
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Öffentliche Ausschreibung
� Als öffentlicher Auftraggeber sind gesetzliche
Krankenkassen verpflichtet, Selektivverträge öffentlich
auszuschreiben
� Jeder Akteur im Gesundheitswesen, der wirtschaftlich
und inhaltlich in der Lage war, den Ausschreibungs-
anforderungen zu genügen, konnte sich bewerben
� Auswahl des aus medizinischer und wirtschaftlicher
Sicht am geeignetsten Bewerbers
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AOK-Die Gesundheitskasse für NiedersachsenGFB Unternehmensentwicklung – UB Versorgungsmanagement
Der Weg zum Versorgungsvertrag nach §140 SGB V
� Zweistufiges öffentliches Ausschreibungsverfahren der AOK Niedersachsen:
� 1. Stufe: Interessensbekundung
� 2. Stufe: Verhandlungen mit drei ausgewählten Bietern
� Ausgewählter Vertragspartner:
� Institut für Innovation und Integration im Gesundheitswesen I3G GmbH, Tochtergesellschaft der Janssen-Cilag GmbH
� Regionale Umsetzung im Auftrag der I3G GmbH durch die Care4S GmbH, Seevetal (www.care4s.de)
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Partnerschaftliche Zusammenarbeit im Netz
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Managementgesellschaft als unabhängige Tochter eines Pharmaunternehmens
� Klare Abgrenzung im Behandlungspfad erfolgt
(Therapiefreiheit des behandelnden Arztes, medikamentöse Versorgung bleibt unbeeinflusst wie in der Regelversorgung)
� Im Vertrag sind konkrete Regelungen getroffen worden:
� Laufendes Controlling der Umsatzentwicklung der relevanten Pharmaka
� Bei Umsatzverschiebungen werden Gegensteuerungsmaßnahmen ergriffen
� Einsatz der Care4S als Unterauftragnehmer für das operative Geschäft
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AOK-Die Gesundheitskasse für NiedersachsenGFB Unternehmensentwicklung – UB Versorgungsmanagement
Aufgabenteilung der Vertragspartner
Gesellschaft f. med. Versorgung
LeitstellenMedizinische Spezialisten
Notdienst-zentrale
Hausarzt
RehaKrankenhaus
Gem.PsychVerbund
Psychiater
LeitstellePsychiater
Psychiater
Psychiater Medizinische Spezialisten
Ambulante Versorgungs-
Einheiten
Management-gesellschaft
Betreuungsnetzwerk
Prozess und Budget-verantwortung
Qualitäts-sicherung
Vertragsab-schlüsse mit Netzwerk-partnern
• Training• Ausbildung• Benchmarking
ITEntwicklung/
Installation
Rechnungs-& Finanz-Management
Aufbau desBetreuungsnetzwerks
Evaluierung Versorgungs-forschung
Kommunikation/Transparenz
Verantwortung für Aufbau und die Umsetzung der IV
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Budgetverantwortung
� I3G GmbH trägt die Budgetverantwortung für die gesamte Kohorte der an Schizophrenie erkrankten Patienten – unabhängig von der Einschreibung in die IV
� Risiko der AOKN ist auf die Höhe der fortgeschriebenen Ausgaben der Kohorte begrenzt, sollten die tatsächlichen Ausgaben diesen Wert übersteigen, werden diese durch die Managementgesellschaft getragen
� Investition zum Aufbau der ambulanten Strukturen trägt somit die Managementgesellschaft, Risikoselektion bei den Patienten wird ausgeschlossen
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Angebote für teilnehmende Versicherte
� Förderung der Beziehungsarbeit in der psychiatrischen Versorgung
� Kontinuierliche Begleitung des Patienten / Angehörigen durch einen Bezugstherapeuten
� Landesweites Angebot an Psychoedukation: hier können Betroffene und Angehörige den Umgang mit der Krankheit und Vermeidung von Krisensituationen erlernen
� Ersatz durch aufsuchendes teambasiertes Hometreatment
� Rund um die Uhr erreichbares Krisentelefon mit ärztlichem Hintergrund
� Betreuungskonstanz: Therapeut hält im Falle einer Klinikaufnahme engen Kontakt zum Patienten und organisiert in Absprache mit dem Klinikarzt eine frühzeitige Entlassung des Patienten in intensivierte ambulante Nachsorge
� Arbeit mit den Angehörigen, die in die Behandlung einbezogen und entlastet werden sollen
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AOK-Die Gesundheitskasse für NiedersachsenGFB Unternehmensentwicklung – UB Versorgungsmanagement
Der patientenzentrierte AnsatzProzesssteuerung durch Facharzt – Prozessumsetzung durch Bezugstherapeut
Behandlungs-konferenz
Individ. Behand-lungsplan
Leitstelle (Facharzt)
Behandlungs-konferenz
Selbst-hilfe
Patient
EDV
IT-gestützte Prozesskontrolle, Qualitätssicherung, Dokumentation,Controlling, Abrechnung...
Module Module
Ambulantes Behandlungsteam / Bezugstherapeut / Fallmanager
Psycho-edukation
Home-Treatment
Evidenzbasierte Behandlungsplanung nach Behandlungspfad
ACT Assertive community treatment
Behandlungs-konferenz
Stat./teilst.……
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Hohe Bedeutung der Qualitätssicherung
� Ziel des Vertrages ist eine qualitativ hochwertigeVersorgung
� Behandlungspfade orientieren sich an der S3-Behandlungsleitlinie für Schizophrenie der DGPPN
� Der Behandlungserfolg wird anhand definierterQualitätsindikatoren gemessen und in jährlichem Qualitätsbericht veröffentlicht
� Unabhängige wissenschaftliche Evaluation durch externes Institut (Prof. Wasem und Prof. Falkai)
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AOK-Die Gesundheitskasse für NiedersachsenGFB Unternehmensentwicklung – UB Versorgungsmanagement
Transparenz ist uns wichtig
� Beirat mit Beteiligung von Betroffenen- und Angehörigen-Vertretern und Personen, die aus sämtlichen Leistungssektoren der psychiatrischen Versorgung kommen
� Laufende Messung der unabhängig entwickeltenQualitätsindikatoren (jährlicher Qualitätsbericht)
� Einrichtung eines unabhängigen Ombudsrates durch die Care4S, der für Betroffene, Angehörige und Netzwerkpartner erreichbar ist (jährlicher öffentlicher Bericht)
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Pilotierungs- und Roll-out-Regionen
• Pilot A seit 01.10.2010
• Pilot B seit 01.04.2011
• Roll-Out ab 01.10.2011
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AOK-Die Gesundheitskasse für NiedersachsenGFB Unternehmensentwicklung – UB Versorgungsmanagement
Fazit
� Wer neue Wege geht, braucht einen langen Atem
� Direktverträge können durchaus positive Effekte für alle Beteiligten, insbesondere die Patienten ergeben
� Vor dem Abschluss von Direktverträgen sind die Rahmenbedingungen genau zu prüfen und entsprechende Regelungen zu schließen
� Direktverträge sind nicht für alle Indikationen vorteilhaft
� Bei bestehenden rechtlichen Rahmenbedingungen haben Direktverträge die Chance sich zu etablieren
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AOK-Die Gesundheitskasse für NiedersachsenGFB Unternehmensentwicklung – UB Versorgungsmanagement
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Frank Preugschat
Leiter Versorgungsmanagement
AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Hildesheimer Str. 273
30519 Hannover