Konservative Therapie - Kyphoplastie oder

Vertebroplastie?

Wirbelsäulenzentrum Wien Speising -

Abteilung für Wirbelsäulenchirugie und Abteilung für konservative Wirbelsäulenbehandlung

Orthopädisches Spital Speising

Wien

Jochen Meissner

Vorstand: Prim Prof M Ogon

Osteoporotische WK Fraktur: eine

Bagatelle?

23-24 % höhere Sterberate

gegenüber gleichalter

Bevölkerung

• Hauptursache :

Erkrankung der

Atemwege

Browner , Lancet 1991; 338:335-8

Cooper, Am J Epidemiology 1993; 137,9: 1001-5

Kado, Arch Int Med 1999; 159: 1215-20

Die 3 Säulen der Behandlung

osteoporotischer Frakturen

Frakturbehandlung

operativ oder konservativ

Funktionstherapie

Physiotherapie, geriatrische Frührehabilitation

Prävention von Folgefrakturen

medikamentös, Muskel- und

Koordinationstraining

Probleme:

Schraubenlockerung in 11%

Anschlußfrakturrate bis zu 50% (Dickman C 1992; Essens S 1993)

Op + 5 MoOp + 2 Mo Op + 6 Wo

Wirbelkörperfrakturen

Vertebroplastie

Galibert - A preliminary note on the treatment of vertebral angiomas by percutaneous

vertebroplasty by acrylic cement Neurochirurgie. 1987;33(2):166-8

7 Patienten mit Hämangiomen

Kaemmerlen, Thiesse

[Percutaneous vertebroplasty in the treatment of metastases. Technic and results]..

J Radiol 1989 Oct;70(10):557-62.

20 Patienten mit Metastasen

Galibert P, Deramond H

Percutaneous acrylic vertebroplasty as a treatment of vertebral angioma as well as

painful and debilitating diseases Chirurgie. 1990;116(3):326-34

RCT: n= 202 (101 Vertebroplastie)

(101 Konservativ)

6 Zentren in Niederlanden und Belgien

Einschlußkriterien:

> 50 Jahre

Kompressionsfraktur >/= 15% Höhenverlust

Oedem in STIR im MRT

Back pain >/= 6 Wochen

VAS > 5

Klazen CA et al (Vertos II) Lancet 2010

Studien

Vertebroplastie versus Konservativ

VAS V

AS

Klazen CA et al (Vertos II) Lancet 2010

Quality of Life/Physical function

Klazen CA et al (Vertos II) Lancet 2010

Roland Morris Disability

Quality of Life Questionnaire of the

European Foundation for Osteoporosis

F, 64 y, Fraktur vor 5 Wo, VAS>5

66%

100%

WK Reduktion 32%

VAS 2

sehr zufrieden

Methode:

Vertebroplastie

postoperatives Röntgen

Vertebroplastie

.

n= 616 Patienten; 1100 Level

• lokale Komplikationsrate 50%

• Leckage in paravertebrale Weichteile : 20%

• ….in paravertebrale Venen: 13%

• …intradiskal : 8%

• … pulmonale Embolie: 0,32 %

• …in den Spinalkanal: 0,8% (1,46% Pat)

Embolie

.

Angabe von pulmonalen Embolien : 2,5-23%

Case reports und Studien mit insgesamt > 20000Pat.

86 Pat. mit pulmonaler Embolie = 0,43%

Neurologisches Defizit

.

Neurological deficit due to cement extravasation following a vertebral augmentation

procedure Sidhu GS et al : J Neurosurg Spine. 2013 Jul;19(1):61-70

PubMed search; Medline, Cochrane database:

„neurological deficit after cement treatment of a

vertebral fracture…“:

bis 2013 lediglich 25 Pat mit neurologischem

Defizit

Risikofaktoren für Zementaustritt

Frakturtyp

Kortikale Läsion

Deformität ( Kyphosewinkel)

Viskosität des Zementes

Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression

fractures: identification of risk factors.

Nieuwenhuijse et al Spine J. 2011 Sep;11(9):839-48.

Gefahr Kyphose

Refrakturrisiko

• hängt u.a. ab vom Kyphosewinkel

• Keilwirbel: 5.9 fach erhöhtes Risiko

• mehrere Wirbel : 7.7 fach erhöhtes Risiko

Lunt et al. Bone 2003

Kyphoplastie

Mark Reiley, Berkeley, Calif. 1998

Effizienz (Metaanalyse 100 Veröffentlichungen mit ~ 1000 Patienten)

Schmerzreduktion:

signifikante Verbesserung, VAS Reduktion 60%

Allg. Funktionsverbesserung:

signifikante Verbesserung (p<0.05)

Lebensqualität:

signifikante Verbesserung (p<0.05)

Patientenzufriedenheit: 75 – 100%

Ergebnisse der Ballon – KP

Taylor et.al. Eur Spine J 2007

Vertebroplasty, Kyphoplasty and NSM:

A systematic review.

Kyphoplasty Vertebroplasty Non surgical p

VAS -5.07 -4.55 -2.17 <0.01

Anschluss-

fraktur

11% 11% 22% 0.04

Kyphose-

reduktion

4.8° 1.7° <0.01

Zement-

austritt

18.1% 41% <0.01

Papanastanassiou ID et al Eur Spine J 2012

1.587 Studien, 27 zugelassen ( pRCT, n ≥ 20 /cohort)

Behandlungsrichtlinie

Osteoporotische

WK Fraktur

Fraktur < 3-6 w

Keine Deformität

Sinterung <20%

Fraktur > 3-6 w

Keine Kyphose

Sinterung >20%

Kyphose, Deformität

Fraktur < 12 Wochen

Thorakal > 15°

Lumbal > 10°

Schmerztherapie,

Mieder,

Physiotherapie

VERTEBROPLASTIE

Physiotherapie

KYPHOPLASTIE

Physiotherapie

Stufentherapie bei osteoporotischer Wirbelfraktur. J Miner Stoffwechs 2006; 13 (1): 27-28

Initial Röntgen nativ

+ MRT/ + CT ?

Behandlungsrichtlinie

Osteoporotische

WK- Fraktur

Fraktur < 3-6 w

Keine Deformität

Sinterung <20%

Fraktur > 3-6 w

Keine Kyphose

Sinterung >20%

Kyphose, Deformität

Fraktur < 12 Wochen

Thorakal > 15°

Lumbal > 10°

Schmerztherapie,

Mieder,

Physiotherapie

VERTEBROPLASTIE

Physiotherapie

KYPHOPLASTIE

Physiotherapie

Stufentherapie bei osteoporotischer Wirbelfraktur. J Miner Stoffwechs 2006; 13 (1): 27-28

Initial Röntgen nativ

+ MRT/ + CT ?

NU 1-2 Wo

Klin. +Rö

Magerl-AO Klassifikations-System

Magerl F et al. Eur Spine J 1994

Compression Tension band Rotational

Kassifikationen

+ Morphologische Beschreibung der Fraktur

- Neurologische Symptome

- Komorbiditäten, Narkoserisiko

- Alter der Fraktur

- Knochenqualität

„...Currently available clinical guidelines and recommendations, established

by different medical societies* , reflect divergent perspectives, are

sometimes contradictory, and often insufficiently detailed to the wide range

of patients

seen in day-to-day practice….“Pain Physician 2013; 16:E519-E530 •

ISSN 2150-1149

OF Classification System

- osteoporotische Frakturen

OF 1 „in situ“ Fraktur / Oedem

OF 2 Fraktur einer Endplatte +/- mit

geringer Hinterkantenbeteiligung

(<1/5)

OF 3 Hinterkanten-Fraktur (>1/5)

OF 4 Beide Endplatten,Rahmenstruktur

zerstört ,pincer #

OF 5 Distraktion / Rotation

Schnake K et al. Eur Spine J 2013

Blattert T et al. Eur Spine J 2015

OF Score

<6: nicht chirurgisch - >6: chirurgisch

Parameter Grade Points

Morphologie OF Classification 1-5 2-10

Bone Density T-Score <-3 1

Progrediente Fraktur Ja, Nein 1, -1

Schmerz unter Analg. VAS ≥ 4, < 4 1, -1

Neurolog. Defizit Ja 2

Mobilisation mit Analg. Nein, Ja 1, -1

Allgemeinzustand ASA>3, Demenz, BMI <20,

Pflegefall, Antikoagulationje -1, maximum -2

Blattert T et al. Eur Spine J 2015

Zeitpunkt der Intervention?

Adverse prognostic factors and optimal intervention time for

kyphoplasty/vertebroplasty in osteoporotic fractures Biomed Res Int. 2014

Papanastassiou ID Filis A, Aghayev K, Kokkalis ZT Gerochristou MA, Vrionis FD

Optimale Ergebnisse zwischen 0-8 Wochen

Deutlich schlechtere Ergebnisse nach 120 Tagen

Kyphosekorrektur

VAS Reduktion

Osteonekrotische WK -Fraktur

Osteonekrose

vascular Necrosis

Pseudarthrose

Kümmell spondylitis

Kümmel - Verneuil Syndrom

Hermann Kümmell (1852-1937)

Chirurg, Urologe ( Hamburg)

• Appendektomie

• Knochenheilung

• Blasenkrebs

• Choledocholithiasis

Kümmellsche Krankheit: verzögerte WK Heilung

Kümmellscher Punkt: …zum klinischen Nachweis der Appendizitis

Kümmell‘sche Krankheit

Verzögerte Knochenheilung mit Nekrose

nach einem Wirbelkörperbruch

Hermann Kümmell beschrieb eine

schmerzhafte , langsam progrediente

Kyphosierung nach einem Bagatelltrauma der

Wirbelsäule

Kümmell H. Deutsche Med 1895

+ 4Mof, 72 y. L1#

Osteonekrose

Röntgen: Gas sign, “Vakuum Phänomen“

MRT / CT: Gas oder Flüssigkeit

Komplikation: progrediente Kyphose w, 76 J, L2 #

+ 4 W

Komplikation: Instabilität

m, 84 J. L1#

Diagnostik

Osteonekrose

Literatur

Jang 2003: 16 Patienten, Vertebroplastie

Op Ø 13 weeks after fracture:

Ø 8.5° Kyphosekorrektur

Ø 7 mm Höhenzuwachs

Efficacy of percutaneous vertebroplasty in the treatment of intravertebral

pseudarthrosis associated with noninfected avascular necrosis of the vertebral body.

Jang JS, Kim DY, Lee SH. Spine. 2003 Jul 15;28(14):1588-92

Eigene Untersuchung

08/2002 – 01/2005: 315 Level

WK Kollaps bei 15 Patienten (76 ±5.2 J, 12 w)

prä- / post Op: Kyphosewinkel, WK Höhe

(% Höhe in Relation zum Nachbarwirbel , 3 Messpunkte)

Statistik: non-parametric Mann-Whitney Test

J Orthop Surg 2008

Ergebnisse

*p< 0.01

KP mit Osteonekrose

Ø 9,62 weeks symptoms,

n= 8

KP ohne Osteonekrose

Ø 6,14 weeks symptoms,

n=7

Kyphosewinkel + Ø 10,375°

(max 18°)

+ Ø 3,71°

(max. 13°)

AVH + Ø 33,095% * + Ø 4.92%

MVH + Ø 37,835% * + Ø 17.51%

PVH + Ø 19,076 % * + Ø 1.83%

2 mo after 1st op

Anschlussfraktur

2 Mo post op

Vertebroplasty, Kyphoplasty and NSM:

A systematic review.

Kyphoplasty Vertebroplasty Non surgical p

VAS -5.07 -4.55 -2.17 <0.01

Anschluss-

fraktur

11% 11% 22%

(2-29%)

0.04

Kyphose-

reduktion

4.8° 1.7° <0.01

Zement-

austritt

18.1% 41% <0.01

Papanastanassiou ID et al Eur Spine J 2012

1.587 Studien, 27 zugelassen ( pRCT, n ≥ 20 /cohort)

Percutaneous treatment of vertebral

compression fractures.

A Meta-analysis of complications

n= 121 Studien

Kyphplastie 33 Studien

Vertebroplastie 82 Studien

VP + BKP 6 Studien

6-868 Pat. pro Studie

F-u: 3 Mon -2 Jahre

Lee MJ et al. Spine 2009

Anschlussfrakturrate:

VP 17 %

BKP 18%

40

Eigene Ergebnisse (2002-2009)

476 Patienten (351 w, 125 m), 719 Wirbelkörper

Alter : 71 Jahre (27 – 93 )

Adjacent level fracture after

kyphoplasty and vertebroplasty

63 Patienten (13.2%)

Anschlussfrakturrate :

50 Patienten (10.5%)

Instabilität ; Sinterung im Index-Segment :

9 Patienten (1.9%)

Progressive Kyphose mit Neurokompression :

4 Patienten (0.8%)

Anschlussfraktur/ progrediente Kyphose

Repeated and multiple new vertebral

compression fractures after percutaneous

vertebroplasty

n= 852 Patienten (VP), 1131 Level

F-u: 2 Jahre

de novo Frakturen = 141 Patienten: 16.6 %

• 62 % direkt benachbarte Wirbel;

• > 80% innerhalb der ersten 3 Monate nach der Indexfraktur

Risikofaktoren: Alter, niedrige BMD, vorbestehende Frakturen

Tseng YY et al. Spine 2009

Primary and Secondary Osteoporosis‘

Incidence of subsequent vertebral

compression fractures after Kyphoplasty

N= 115 (225 Level)

F-u: 2 Jahre

Primäre Osteoporose -> Frakturrate 11 %

Sekundäre Osteoporose ( Steroidmedik.) -> 48%

Harrop JS et al. Spine 2004

2 mo after 1st op2 Mo post op

Prophylaktische Zementaugmentierung?

2 mo after 1st op2 Mo post op

Prophylaktische Vertebroplastie?

KP KP + pVP

N=37 18 19

Kyphose + ja Ja

Anschlussfraktur 3

(16%)

9

(50%)

Prophylaktische Kyphoplastie?

KP KP + pKP

N=50 23 27

Kyphose + ja ja

Anschlussfraktur 5

(21.7%)

7

(25.9%)

Anschlussfraktur:

Andere Faktoren?

Sagittales Profil

Risiko Dysbalance

The relationship between the spinopelvic balance and the incidence of adjacent vertebral fractures

following percutaneous vertebroplasty.

Baek SW, Kim C Chang H Osteoporos Int.2015 May;26(5):1507-13

KP Konservativ

N=240 91 134

Anschlussfraktur 12 15

% Anteil 13,1 % 11,1%

Risiko Dysbalance

segmentaler Kyphosewinkel >11°

SVA > 6 cm

Sacral slope < 25°

The relationship between the spinopelvic balance and the incidence of adjacent vertebral fractures following

percutaneous vertebroplasty. Baek SW, Kim C Chang H Osteoporos Int.2015 May;26(5):1507-13

Risiko: Anschlussfraktur

+ BMD

+ BMI

+ Anzahl der Frakturen

+ Kyphosewinkel / Sagittale Dysbalance

+ Sekundäre Osteoporose

Prophylaktische Zementaugmentierung

ohne positiven Effekt ?

Behandlungsrichtlinie

Osteoporotische

WK- Fraktur

Fraktur < 3-6 w

Keine Deformität

Sinterung <20%

Fraktur > 3-6 w

Keine Kyphose

Sinterung >20%

Kyphose, Deformität

Fraktur < 12 Wochen

Thorakal > 15°

Lumbal > 10°

Schmerztherapie,

Mieder,

Physiotherapie

VERTEBROPLASTIE

Physiotherapie

KYPHOPLASTIE

Physiotherapie

Stufentherapie bei osteoporotischer Wirbelfraktur. J Miner Stoffwechs 2006; 13 (1): 27-28

Initial Röntgen nativ

+ MRT/ + CT ?

NU 1-2 Wo

Klin. +Rö

Vielen Dank !