Konzept der Rehabilitation der Gesetzlichen ... · PT Physiotherapie RLP Rheinland-Pfalz SF Short...

Konzept der Rehabilitation

der gesetzlichen Krankenkassen

Version 1.1 erstellt am: 26.01.2015

UULL Unternehmensleitung Fabian Ritter, Susanne Dieffenbach


der Gesetzlichen Krankenkassen

Dateiname: RZ_Einrichtungskonzept_GKV.doc Erstellt von: Dr. Kohler et. Al. QReha Kapitel Überarbeitung:02//2020

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Inhalt

Abkürzungsverzeichnis .......................................................................................... III

1 Einleitung .......................................................................................................... 1

1.1 Grundlagen der Rehabilitation ................................................................ 3

1.2 Definition der Rehabilitation .................................................................... 3

1.3 Konzeptionelle Grundlagen der Rehabilitation ........................................ 4

1.4 Rehabilitationsziele und gesetzliche Verankerung .................................. 8

1.5 Formen der medizinischen Rehabilitation ............................................. 10

2 Rehabilitationsprozess .................................................................................. 13

2.1 Indikationsstellung und Zuweisung ....................................................... 13

2.2 Rehabilitationsbedürftigkeit und –fähigkeit und -prognose .................... 13

2.3 Diagnostische Verfahren....................................................................... 16

2.4 Assessments ........................................................................................ 17

2.5 Medizinische Dokumentation, Rehabilitationsakte, Entlassung und Entlassungsbericht ............................................................................... 19

3 Personelle Ausstattung – Aufgaben und Zielsetzung ................................. 20

3.1 Ärztlicher Dienst ................................................................................... 20

3.2 Pflegedienst .......................................................................................... 20

3.3 Physio-, Physikalische Therapie und Sporttherapie .............................. 21

3.4 Ergotherapie ......................................................................................... 22

3.5 Diätetik ................................................................................................. 23

3.6 Psychologie .......................................................................................... 23

3.7 Sozialarbeit ........................................................................................... 24

3.8 Technisch-orthopädische Versorgung ................................................... 25

3.9 Multidisziplinäres Rehabilitationsteam .................................................. 26

4 Allgemeiner Ablauf der Rehabilitation .......................................................... 28

5 Kooperationen ................................................................................................ 30

6 Rehabilitation in der Gesetzlichen Krankenversicherung bei muskuloskeletalen Erkrankungen ................................................................................................. 31

6.1 Indikationen .......................................................................................... 31

6.2 Stationäre Leistungsangebote .............................................................. 33

6.3 Ambulante Leistungsangebote.............................................................. 34

7 Notfallmanagement ........................................................................................ 35

8 Qualitätsmanagement ................................................................................... 36

8.1 Qualitätssicherung ................................................................................ 36

8.1.1 Strukturqualität ...................................................................... 37





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8.1.2 Prozessqualität ...................................................................... 37

8.1.3 Ergebnisqualität .................................................................... 37

8.2 Qualitätsziele und Qualitätsmanagement der Abteilung für Berufsgenossenschaftliche Rehabilitation und Heilverfahrenssteuerung38

8.3 Hygiene ................................................................................................ 39

8.4 Datenschutz.......................................................................................... 39

8.5 Personal, Organisation, Räumliche und Technische Ausstattung ......... 40

8.5.1 Personal und Organisation .................................................... 40

8.5.2 Räumliche und medizinisch-technische Ausstattung ............. 41

Literaturverzeichnis ............................................................................................... 44

ANHANG ................................................................................................................. 45

Anhang 1.......................................................................................................... 45

Anhang 2.......................................................................................................... 46





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Abkürzungsverzeichnis

AED Automatisierte externe Defibrillatoren

AHB Anschlussheilbehandlung

AIS Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

ALS Advanced Life Support

ATL / ADL Aktivitäten des täglichen Lebens

AR Anschlussrehabilitation

BAR Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation

BG Berufsgenossenschaft

BGen Berufsgenossenschaften

BGSW Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung

BGU Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik

BI Barthel-Index

BTE Arbeitssimulationsgerät

COPD chronic obstructive pulmonary disease

CPM kontinuierliche passive Bewegungsbehandlung

CT Computertomographie

DASH Disability of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire

DGUV Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung

DIN EN ISO Deutsche - / Europäische - / Internationale Norm

EAP Erweiterte ambulante Physiotherapie

EKG Elektrokardiogramm

EFL Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit

ERC European Resuscitation Council

ET Ergotherapie

e.V. eingetragener Verein

FIM Functional Independance Measure

FSW Frühstationäre Weiterbehandlung

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

HPCH Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie

HV Heilverfahren

ICD Internationale Klassifikation der Krankheiten

ICF Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit





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ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation

IQM Initiative Qualitätsmedizin

IRES Indikatoren des Reha-Status

KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen

MAT Medizinische Aufbautherapie

MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

MIP motor imagery program

MPG Medizin-Produkte-Gesetz

MRT Magnetresonanztomografie

MTT Medizinische Trainingstherapie

MVZ Medizinisches Versorgungszentrum

NGF Netto-Grundfläche

ODI Oswestry Disability Index

OFK Orthopädische Fachklinik

PKV Private Krankenversicherung

PRM Physikalische und Rehabilitative Medizin

PT Physiotherapie

RLP Rheinland-Pfalz

SF Short Form

SGB Sozialgesetzbuch

TEP Totale Endoprothese

UCHI Unfallchirurgie

VBGK Verbund der Vereinigung Berufsgenossenschaftlicher Kliniken

WHO World Health Organization

WOMAC Western Ontario and Mc-Master Universities Osteoarthritis Index





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1 Einleitung

Seit mehr als 45 Jahren begleitet die BG Klinik Ludwigshafen Patienten auf den Weg zurück in ein aktives Leben. Seit der Gründung der Klinik im Jahre 1968 stellt die Rehabilitation eine unserer Kernaufgaben dar.

Durch die langjährige Kooperation der BG Klinik Ludwigshafen mit der Orthopädischen Fachklinik Neustadt/Weinstraße war die Überlegung entstanden, die Kapazitäten beider Klinken zusammenzuführen und in einem Neubau effizient anzubieten.

Das Reha Zentrum an der BG Klinik Ludwigshafen wurde im März 2014 in Betrieb genommen und 2017 durch einen Anbau erweitert. Durch die Verlagerung der Kapazitäten der Orthopädischen Fachklinik Neustadt/Weinstraße an den Standort der BG Klinik Ludwigshafen wurden große Synergieeffekte genutzt und es entstand ein innovatives Zentrum für Rehabilitation.

Mit dem Neubau des Reha Zentrums auf dem Gesundheitskampus der BG Klinik Ludwigshafen haben nun auch Patienten der gesetzlichen Krankenversicherungen die Möglichkeit einer Anschlussrehabilitation oder einer Anschlussheilbehandlung in unserer Einrichtung.

Ob stationär oder ambulant, das neue Reha Zentrum bietet dem Patienten im Anschluss an die Akuttherapie eine ganzheitliche Rehabilitation mit multimodalen Therapiemöglichkeiten und modernster medizin-technischer Ausstattung. Wir haben in Ludwigshafen moderne Rehabilitationsverfahren entwickelt, die mittlerweile deutschlandweit Verbreitung gefunden haben.

Unser Rehabilitationsansatz ist interdisziplinär. Das ärztliche Team aus Chirurgen, Unfallchirurgen, Orthopäden, Reha-Fachärzten, Schmerztherapeuten und Allgemein-Medizinern wird unterstützt durch Physio- und Ergotherapeuten, Sportlehrer, Masseure, Psychologen, Sozialarbeitern und Pflegekräfte. Angepasst an die spezifischen Bedürfnisse des Patienten erstellt und realisiert unser interdisziplinäres Team ein individuell zugeschnittenes Rehabilitationskonzept. So gewinnen die Patienten ihre Leistungsfähigkeit und ihr Wohlbefinden in angenehmer Atmosphäre zurück.

Eingebettet in eine großzügige Parkanlage mit direktem Zugang zum Akuthaus, verfügt das Reha Zentrum über 10.000 qm Fläche auf 4 Ebenen. Die aufgelockerte Bauweise mit viel Licht und Raum zwischen den Gebäuden bietet unseren Patienten einen Reha-Aufenthalt in freundlicher und moderner Umgebung.

Das Reha Zentrum verfügt für 150 stationäre Betten und 80 ambulante Therapieplätze. Die Zimmer sind im 3 Sterne Hotel-Standard ausgestattet und teilweise behindertengerecht gestaltet.

Bei der Verpflegung können unsere Patienten aus einem vielfältigen Speisenangebot auswählen.






In den therapiefreien Zeiten bieten sich unseren Patienten zahlreiche Möglichkeiten zur Entspannung und Freizeitgestaltung.

Wir bieten im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsträgern stationäre und ambulante Rehabilitationsprogramme u.a. für folgende Indikationen an:

Orthopädische, traumatologische Rehabilitation

zum Beispiel:

- nach Endoprothetik bzw. nach Gelenkersatz aller großen Gelenke, wie

Hüfte, Knie, Sprunggelenk, Schulter, Ellenbogen

- bei Funktionseinschränkungen der Gelenke nach konservativer

oder operativer Behandlung von Knochen- und Gelenkerkrankungen und

nach Knochenbrüchen

- nach konservativ und operativ behandelten Bandscheibenvorfällen sowie

nach schweren degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen, auch mit

neurologischen Ausfällen

- nach Wirbelsäulenoperationen bei Frakturen, Osteoporose, Fehlstellungen,

Spondylolisthese, Entzündungen, spinaler Stenose

- nach operativer Behandlung bei chronischer Polyarthritis und sonstigen

entzündlichen Polyarthropathien

Spezielle Rehabilitationen der Handchirurgie, z.B. nach Eingriffen bei

entzündlich rheumatischen Erkrankungen, Infektionen, Verletzungen

Morbus Dupuytren

Spezielle Rehabilitationen nach Verbrennungen

Schmerztherapie z.B. bei komplexem regionalem Schmerzsyndrom

Behandlung nach Amputationen: Prothesengebrauchsschulung,

Stumpfpflege

Rehabilitationen nach septisch-chirurgischer Behandlung von Knochen-,

Gelenk- und Protheseninfektionen






1.1 Grundlagen der Rehabilitation

1.2 Definition der Rehabilitation

Nach der Definition der WHO umfasst die Rehabilitation „den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie Einflussnahmen auf das physische und soziale Umfeld zur Funktionsverbesserung, zum Erreichen einer größtmöglichen Eigenaktivität, zur weitestgehend unabhängigen Partizipation in allen Lebensbereichen, damit der Betroffene in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich sein wird.“ (WHO Definition der Rehabilitation definiert im Technical Report 668/1981). Die Rehabilitation entspricht somit einer multi- und interdisziplinären Versorgung zum Erreichen einer bestmöglichen „funktionalen“ Gesundheit eines Menschen. Ziel der Rehabilitation ist es dabei, negative Krankheits- und / oder Unfallfolgen zu beseitigen und eine Verbesserung der gesellschaftlichen Teilhabe1 und damit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu ermöglichen.2

Rehabilitationsleistungen sind besonders nach schweren akuten Erkrankungen und / oder Verletzungen, nach Operationen sowie bei chronischen Krankheiten oder bei bleibenden Schädigungen nach akuten Krankheiten oder nach Unfällen und Verletzungen indiziert. Die Rehabilitation stellt in vielen Fällen einen lebenslangen Prozess dar, wobei die Phasen der rehabilitativen Interventionen von unterschiedlicher Intensität sein können. Gefordert werden daher eine geschlossene Kette verschiedener Rehabilitationsmaßnahmen einerseits und eine phasenadaptierte Gestaltung von Rehabilitationsplänen andererseits. Bei der Rehabilitation stehen neben der medizinischen Maßnahme die Unterstützung und Hilfe zur Selbsthilfe im Vordergrund.3

Die medizinische Rehabilitation basiert auf theoretisch fundierten und wissenschaftlich ausgewiesenen Konzepten. Für die theoretische Einordnung und für das wissenschaftlich fundierte Therapiekonzept der Rehabilitation steht das Modell der World Health Organisation (WHO-Modell) der „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (übersetzt: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) (ICF).

1 Verweis: UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen http://www.behindertenbeauftragter.de/DE/Koordinierungsstelle/UNKonvention/UNKonvention_node, 13.04.2012.

2 Vgl. Gutenbrunner & Glaesener, 2007, S. 114.

3 Vgl. Gutenbrunner & Glaesener, 2007, S. 114.

http://www.behindertenbeauftragter.de/DE/Koordinierungsstelle/UNKonvention/UNKonvention_node






1.3 Konzeptionelle Grundlagen der Rehabilitation

Im sogenannten biomedizinischen Modell sind die einzelnen Erkrankungen, deren Entstehung und Auswirkungen auf den Organismus und auch auf andere Organismen (z.B. bei Infektionen) beschrieben. Neben der reinen Beschreibung von Syndromen und Krankheitszuständen (gelistet in der „International Classification of Diseases“, ICD) bemüht sich das biomedizinische Modell auch um die sogenannten pathophysiologischen Zusammenhänge.

Gemeint sind hierbei primär die Zusammenhänge im somatischen Bereich des Krankheits- und / oder Unfallgeschehens (Anatomie, Morphologie, Physiologie, Biochemie etc.). Die Auswirkungen von Gesundheitsproblemen im psychosozialen Kontext (personbezogene Kontextfaktoren, Umweltfaktoren) können im biomedizinischen Modell jedoch nicht hinreichend beschrieben werden.

Zur Beschreibung der psychosozialen Zusammenhänge eines Gesundheitsproblems bedarf es zusätzlich eines bio-psycho-sozialen Ansatzes, welches im sogenannten bio-psycho-sozialen Modell abgebildet ist. Eine theoretische Grundlage für dieses Konzept bildet die ICF. Das bio-psycho-soziale Modell ist in Tabelle 1 dem biomedizinischen Modell gegenübergestellt.

Quelle: Bickert u.a., 2012, S. 24.

Modell Inhalte, Vorgänge Klassifikationen

Biomedizinisch • Ätiologie

• Pathophysiologie

• Interaktion von Organen und

Organismen

ICD

Statisch: Krankheitsbilder,

Zustände, Syndrome

(beschreibt biomedizinisches Modell

nur teilweise, da die Bereiche

Ätiologie, Pathophysiologie und

Interaktionen nicht abgebildet sind)

Bio-psycho-sozial • Schädigungen

• Funktionsstörungen

• Beeinträchtigung von Aktivitäten

und / oder Teilhabe, definiert als

die Wechselwirkung zwischen

dem gesundheitlichen Problemen

einer Person und ihren

Umweltfaktoren (Kontextfaktoren)

ICF

Statisch und dynamisch:

interaktives Modell der

Komponenten der Gesundheit:

Es können positive und negative

Bilder der Funktionsfähigkeit erstellt

werden unter Einfluss von

Kontextfaktoren

(beschreibt biopsychosoziales

Modell hinreichend)

Tabelle 1: Modelle zu Gesundheit und Krankheit – Klassifikationsmodelle.






Die Tabelle 1 stellt die beiden Systeme zur Beschreibung von Gesundheit und Krankheit und die dazugehörigen Klassifikationssysteme gegenüber. Die ICF wurde im Mai 2001 von der WHO verabschiedet. Jede Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit wird von der ICF klassifiziert, wodurch für die Erfassung und Beschreibung der Probleme der Menschen mit körperlichen, seelischen und geistigen Behinderungen eine international einheitliche Darstellung und Bewertung ermöglicht wird. Die ICF bemüht sich jedoch neben der Beschreibung von Körper- / Organstrukturen und Körper- / Organfunktionen um die Einbeziehung von sogenannten Kontextfaktoren, welche die Funktionsfähigkeit einer Person mit beeinflussen und damit Funktionsstörungen verstärken oder abschwächen können. Weiterhin ermöglicht die ICF die Zusammenhänge zwischen Schädigung und Funktionsstörung einerseits und Alltagsaktivitäten andererseits zu erfassen und damit auch die Auswirkungen auf die vom Gesetzgeber geschützte Teilhabe (gesellschaftliche Integration privat und beruflich) darzustellen und zu beurteilen. Der auf dieser Basis entstandene Begriff der Funktionsfähigkeit umfasst alle Aspekte der „funktionalen Gesundheit“. Eine Person ist funktional gesund, wenn ihre körperlichen Funktionen und Strukturen denen eines gesunden Menschen entsprechen, sie all das tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem erwartet wird und sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die für sie wichtig sind, entfalten kann wie ein Mensch ohne gesundheitsbedingte Beeinträchtigung. Kontextfaktoren stellen den gesamten Lebenshintergrund eines Menschen dar. Sie umfassen jedoch insbesondere zwei Komponenten: die Umweltfaktoren die personbezogenen Faktoren Die Kontextfaktoren haben Einfluss auf den Menschen mit oder ohne Erkrankung. Sie haben Bedeutung auf die Krankheitsentstehung (Risiko und Risikobereitschaft) und Pathophysiologie, auf das Ausmaß und die Bedeutung von Funktionsstörungen und auf die weitere Krankheitsentwicklung. Die Kontextfaktoren als Mitverursacher einer Erkrankung oder eines Unfalls einerseits und als Einflussfaktoren auf die Entwicklung und Bedeutung einer Funktionsstörung andererseits machen aber auch deutlich, dass das biomedizinische Modell und das bio-psycho-soziale Modell sich einander ergänzen und nur ihre gemeinsame Betrachtung und Berücksichtigung dem Anspruch einer ganzheitlichen Rehabilitation nahe kommt. Diese gemeinsame Betrachtungsweise dient deshalb auch als Grundlage der Maßnahmen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation. Die grundlegenden Komponenten und potentiellen Interaktionen eines Krankheitsgeschehens sind in dem folgenden Diagramm, welches von der WHO entwickelt wurde, verdeutlicht (Abbildung 1).






Quelle: World Health Organisation (WHO), ICF 2005, S. 23.

Von größter Bedeutung bei der Evaluation und Rehabilitation der Patienten ist der Umstand, dass die Kontextfaktoren (Umweltfaktoren, personbezogene Faktoren) nicht nur Einflussfaktoren der Krankheits- und / oder Unfallfolgen, sondern selbst auch primäre Krankheits- und Unfallursache sein können. Die Berücksichtigung von Kontextfaktoren ist somit nicht nur für den Heilungserfolg, sondern insbesondere auch für die Primär- und Sekundärprävention von Krankheiten und Unfällen entscheidend. Unter Berücksichtigung der im klinischen Alltag erfahrbaren Kette von Krankheits- und Unfallfolgen bis hin zur Störung der Teilhabe - deren Wiederherstellung den primären gesetzlichen Auftrag an die Rehabilitation darstellt - kann das obige Schema etwas modifiziert werden (Abbildung 2). In dieser Darstellung kann auch die Aufgabenverteilung von Chirurgie / Akutmedizin und Rehabilitation verdeutlicht werden.

Gesundheitsproblem

(Gesundheitsstörungoder Krankheit)

AktivitätenKörperfunktionen und

-strukturenPartizipation

UmweltfaktorenPersonbezogene

Faktoren

Abbildung 1: Wechselwirkung zwischen den Komponenten der ICF.







Die ICF bildet als Klassifikationssystem eine wichtige Grundlage in der Rehabilitation, da sie neben der Beschreibung und Klassifizierung von Schädigungen beziehungsweise einer Beeinträchtigung einer Körperfunktionen oder -strukturen die Beurteilung der damit im Zusammenhang stehenden Beeinträchtigungen von Aktivitäten und Teilhabe ermöglicht und zusätzlich die fördernden oder hemmenden Kontextfaktoren mit einbezieht. Funktionsstörungen und Einschränkungen der Aktivitäten können direkt mit den individuellen beruflichen und allgemeinen gesellschaftlichen Anforderungen in Bezug gebracht werden. Daher ist die ICF bei der Planung und Evaluation rehabilitativer Maßnahmen einzusetzen. Entsprechend gezielt können die therapeutischen Maßnahmen in der Rehabilitation durchgeführt werden. Die ICF bietet somit eine geeignete Grundlage, Therapieerfolge nach einem international anerkannten Modell zu beschreiben, zu quantifizieren und in einer international anerkannten Sprache darzustellen.

Strukturschaden

Funktionsstörung

Beeinträchtigung derFähigkeiten, Aktivitäten

Beeinträchtigung derTeilhabe

GesundheitsproblemUnfall / Krankheit

Rehabilitation

Akutbehandlung / Chirurgie

Umweltfaktoren

PersonbezogeneFaktoren

Abbildung 2: Interaktionen und Kontextfaktoren bei Krankheits- und Unfallfolgen.






1.4 Rehabilitationsziele und gesetzliche Verankerung

A. Trägerspezifische Rehabilitationsziele

In der gesetzlichen Krankenversicherung zielt die Rehabilitation darauf hin, eine Behinderung und / oder Pflegebedürftigkeit durch unfall- oder krankheitsbedingte Schäden und Funktionsstörungen abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen und eine Verschlimmerung und deren Folgen zu verhüten oder zu mildern (Reha vor Pflege).

Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation haben zum Ziel, eine Behinderung im Sinne des § 2 Abs. 1 des Neunten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB IX) einschließlich Pflegebedürftigkeit gemäß des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern.4

Durch eine notwendige, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit den im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation soll gewährleistet sein, die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder diesen entgegenzuwirken. 5

Die Rehabilitations-Richtlinie in der geänderten Version vom 22. Januar 2009 (Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) soll das frühzeitige Erkennen der Notwendigkeit von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation fördern. Zudem soll das rechtzeitige Einleiten der medizinischen Rehabilitation gewährleistet werden. Als Grundlage für die Leistungsentscheidung regelt die Rehabilitations-Richtlinie die Verordnung durch die Vertragsärzte.

Zusätzlich wird hier die Umsetzung von Nachsorgeempfehlungen zur Sicherung des Rehabilitationserfolges beschrieben. Hierdurch verbessert sich die Interaktion zwischen Vertragsärzten, Vertragspsychotherapeuten, Krankenkassen, gemeinsamen Servicestellen gemäß § 22 SGB IX und den Erbringern von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.6

B. Rehabilitationsziele der Patienten

Generell unterscheiden sich die Rehabilitationsziele der betroffenen Patienten in den Kategorien Erwerbsfähigkeit, Behinderung, Pflege nicht von den Rehabilitationszielen der Leistungsträger und -erbringer. Dennoch sind Interessenskonflikte möglich, insbesondere in Bezug auf die Häufigkeit von Rehabilitationsleistungen, deren Dauer und die Intensität der Leistungserbringung. Zudem haben verschiedene Kontextfaktoren einen lähmenden oder aber auch motivierenden Einfluss auf die Patienten mit entsprechenden Auswirkungen auf die Rehabilitationsprognose. Diese

4 Vgl. §11 Abs. 2 SGB V und Lange, 2007, S. 33 f.

5 Vgl. §11 Abs. 2 SGB V und Lange, 2007, S. 33 f.

6 Vgl. Lange, 2007, S. 33 f.






Kontextfaktoren sind den Leistungserbringern und -trägern oftmals nicht oder nur pauschal bekannt. Beispiele für beeinflussende Kontextfaktoren in diesem Zusammenhang sind drohende Arbeitslosigkeit, schwierige Familiensituationen, Notwendigkeit der sozialen und wirtschaftlichen Absicherung oder Konfliktsituationen im Erwerbsleben und in der Familie. Somit ist eine ausführliche Patientenberatung vor und während der Rehabilitation unumgänglich. 7 Zu den wichtigsten Zielen der Rehabilitanden gehören die Erhaltung der Lebenserwartung und die Erhaltung der gesellschaftlichen Integration und Teilhabe im Allgemeinen, sowie die Zurückgewinnung von Leistungsfähigkeit und individuellem Wohlbefinden im Besonderen. Hierzu gehören die Erhaltung und Rückgewinnung von Mobilität, körperlicher und psychischer Unabhängigkeit, sozialer Integration und wirtschaftlicher Eigenständigkeit (zum Beispiel durch Reintegration in das Berufsleben). Zusätzlich zu den allgemeinen Zielen sind noch die individuellen Rehabilitationsziele zu benennen. Die individuellen Rehabilitationsziele werden mit dem Patienten erörtert und mit ihm gemeinsam vereinbart. Der Patient übernimmt dabei explizit eine angemessene Eigenverantwortung. Beispiele dieser Ziele sind Tabelle 2 zu entnehmen.


Eine Formulierung der individuellen Rehabilitationsziele ist für die Messung der Ergebnisqualität erforderlich. Diese findet am Ende einer Rehabilitationsmaßnahme statt. Während und am Ende der Rehabilitation soll der Verlauf in Bezug auf die Zielerreichung mit den Rehabilitanden besprochen werden. Die Rehabilitationsziele können nach der ICF in Bereiche unterteilt werden, die die Behebung und Milderung von Schädigungen und Funktionsstörungen, die Sicherung der Teilhabe und / oder die günstige Beeinflussung möglicher Kontextfaktoren betreffen.8

7 Vgl. Lange, 2007, S. 35.

8 Vgl. Bickert u.a., 2012, S. 41.

Ziele Schädigung Ziele Teilhabe Ziele Kontext- und Risikofaktoren

• Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten

• Wiederherstellung / Verbesserung der Funktionsfähigkeit von Körper, Körperteilen, Organen

• Reduktion von Schmerzen

• Verbesserung der neuromuskulären Funktion

• Verbesserung/Wiederherstellung der Feinmotorik

• Verbesserung der Kraf t und Ausdauer

• Verminderung/Beseitigung von Schwindel

• Verminderung und Beseitigung von Ängstlichkeit, Depression

• Unterstützung bei der Unfallverarbeitung

• Verbesserung des Selbstwertgefühls

• Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten

• Verbesserung, Wiederherstellung, Erhaltung der Selbstständigkeit, Selbstversorgung

• Verbesserung, Wiederherstellung, Erhaltung der Mobilität, der Ausdauer, der Gehfähigkeit, der Koordination, der Fähigkeit zur Berufsausübung, der Fähigkeit zur Haushaltsführung

• Vermeidung, Beseitigung, Verminderung von Störungen Im Partnerverhalten, in der Elternrolle, im Bereich der Motivation, im Umgang mit Krisen

• Optimierung der Krankheitsbewältigung

• Verbesserung in den Fähigkeiten zur Freizeitgestaltung, Sport, Haushaltsführung, Arbeit, Beruf

• Verbesserung der sozialen Integration und der sozialen Kompetenz

• Verbesserung der sozialen Kompetenz, der psychischen Unabhängigkeit

• Beruf liche Wiedereingliederung (medizinisch beruf lich orientierte Rehabilitation)

• Berufsfördernde Maßnahmen, Umschulungen, Berentungen

• Lebensstiländerungen (körperliches Funktions-Kraf t und Ausdauertraining, Entspannung, Veränderung von Risikoverhalten)

• Verbesserung des Informationsstandes zur Unfallvermeidung, zur Krankheit und Behinderung, gesundheitsfördernde und unfallverhindernde Maßnahmen

• Erlernen von Techniken zur Selbstkontrolle

• Erlernen von Entspannungstechniken

Tabelle 2: Individuelle Rehabilitationsziele (Beispiele)






1.5 Formen der medizinischen Rehabilitation9

Die medizinische Rehabilitation gliedert sich in drei Abschnitte: (1) Frührehabilitation, (2) Anschlussrehabilitation (AR) beziehungsweise Anschlussheilbehandlung (AHB) , (3) Medizinische Rehabilitation, Nachsorgeprogramme und ambulante

Weiterbetreuung.

Im Folgenden werden Rehabilitationsmaßnahmen, die in Deutschland üblich sind, nach dieser Gliederung näher erläutert. Die Unterscheidung zwischen indikationsspezifischer Rehabilitation (Rehabilitation nach den klassischen klinischen Fächern) und indikations- beziehungsweise fachübergreifender Rehabilitation (indikationsübergreifend, das heißt primär an bestimmten Funktionsdefiziten orientiert beispielweise geriatrische Rehabilitation) ist an diese Stelle sinnvoll. (1) Frührehabilitation Seit längerem werden Rehabilitationsmaßnahmen auch in Akutkrankenhäusern durchgeführt. Jedoch erfolgte eine systematische Definition erst in der Neufassung des fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) von 2001. Im § 39 Abs. 1 SGB V heißt es: „ … die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.“10 Das Konzept der Frührehabilitation geht davon aus, dass ein frühzeitiges Einsetzen einer funktions- und aktivitätsorientierten rehabilitativen Behandlung langfristig dem Betroffenen eine größere Selbständigkeit und somit verbesserte Chancen zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben ermöglicht. Frührehabilitationen werden in der Regel fachübergreifend erbracht. Besonders multimorbide Patienten und Patienten mit schweren Erkrankungen oder Komplikationen während der Akutbehandlung haben frührehabilitativen Behandlungsbedarf. Somit kommen frührehabilitative Maßnahmen im Krankenhaus zum Einsatz, wenn der Patient wegen der Notwendigkeit einer akutmedizinischen Versorgung oder der

Gefahr des Eintretens erneuter Komplikationen noch nicht aus dem Akutkrankenhaus entlassen werden kann,

ein erheblicher oder sogar überwiegender Anteil an funktions- und aktivitätsorientierten therapeutischen Maßnahmen indiziert ist.

(2) Anschlussrehabilitation / Anschlussheilbehandlung Rehabilitationsmaßnahmen, die unmittelbar nach einer stationären Krankenhausbehandlung beginnen oder in einem engen Zusammenhang zu der Entlassung (in der Regel maximal 14 Tage nach der Entlassung) stehen, werden in der Systematik der deutschen Rentenversicherungsträger als „Anschlussheilbehandlung“ (AHB) bezeichnet. Für die Krankenversicherungen stellt dieser Sachverhalt eine „Anschlussrehabilitation“ (AR) dar.

9 Vgl. Gutenbrunner & Glaesener, 2007, S. 124 ff.

10 § 39 Abs. 1 SGB V, 2010, S. 437.






Die AHB – beziehungsweise AR ist beispielsweise nach akuten Erkrankungen wie Schlaganfall oder Herzinfarkt, oder nach operativen Eingriffen nach Trauma oder zur Korrektur organischer Erkrankungen indiziert, wenn ein Rehabilitationsbedarf im Sinne einer Komplexleistung besteht sowie alltagsrelevante Rehabilitationsziele und nicht vorübergehende Beeinträchtigungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens und / oder der Teilhabe bestehen. Ziel ist es, einen möglichst frühen Rehabilitationsbeginn und einen nahtlosen Übergang von der Akut- zur Rehabilitationsbehandlung zu ermöglichen. AR und AHB-Verfahren werden direkt von der behandelnden Klinik veranlasst. Entscheidend ist, dass die AHB / AR in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach Krankenhausentlassung gestartet wird. AHB und AR sind bei akuten oder chronischen Krankheitsbildern mit akuter Exazerbation indiziert, wenn ein Rehabilitationsbedarf besteht und der Rehabilitand rehabilitationsfähig ist, d.h. aktiv an mehreren Anwendungen pro Tag teilnehmen kann. Die Rehabilitationsprognose muss positiv sein, d.h. die alltagsrelevanten, realistischen Rehabilitationsziele müssen in einem absehbaren Zeitraum mit den Mitteln, die die Rehabilitationseinrichtung zur Verfügung hat, erreichbar sein. Ein Beispiel stellen degenerativ-rheumatische Krankheiten und Zustände nach Operationen sowie Unfallfolgen an den Bewegungsorganen dar. Die Leistungen der AHB oder AR können sowohl ambulant wohnortnah als auch stationär erbracht werden. (3) Rehabilitation bei chronischer Erkrankung Die Rehabilitation bei chronischen Erkrankungen erfasst Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation, die ambulant oder stationär auf Beantragung eines Vertragsarztes (Verordnung nach Muster 61) erfolgen kann. Diese sogenannten „Heilverfahren“ haben insbesondere im Rahmen der gesetzlichen Rentenversicherung das Ziel, die berufliche Leistungsfähigkeit zu erhalten oder wiederherzustellen. Der Grundsatz „Rehabilitation vor Rente“ ist zu berücksichtigen. Heilverfahren in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben häufig das Ziel Krankenhausaufenthalte und eine vorzeitige Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, ganz nach dem Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“. Eine Beschränkung der Verordnung auf bestimmte Diagnosen besteht hierbei nicht, maßgeblich ist das Vorliegen von nicht vorübergehenden Beeinträchtigungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens und / oder der Teilhabe und ein Rehabilitationsbedarf im Sinne einer komplexen Leistung. Kurativ medizinische Maßnahmen (z.B. Verordnung von Heilmitteln) sind entweder bereits ausgeschöpft oder nicht geeignet beziehungsweise nicht erfolgversprechend. Zur dem dritten Abschnitt der Rehabilitation gehören auch Nachsorgemaßnahmen der Deutschen Rentenversicherung wie die Intensivierte Rehabilitationsnachsorgeleistung IRENA der Deutschen Rentenversicherung Bund, oder die Medizinische Reha-Nachsorgeleistung der Deutschen Rentenversicherung Rheinland-Pfalz (MERENA). Auch können über entsprechende Rezepte wie ambulante Programme, wie die Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP – Berufsgenossenschaftliche ambulante Rehabilitation) durchgeführt werden. Verordnungen von Rehabilitationssport / Funktionstraining sowie ambulante Heilmittelverordnungen sind für Rehabilitanden der GKV nach Abschluss der Rehabilitation unter Verantwortung des Vertragsarztes möglich.






(4) Ambulante versus stationäre Rehabilitation Neben der in Deutschland sehr lange vorherrschenden stationären Rehabilitation wird zunehmend auch die ambulante Form der Rehabilitation angeboten. Vorteil einer ambulanten Rehabilitation ist die Möglichkeit der wohnortnahen Behandlung. Die Patienten werden tagsüber in der Rehabilitationseinrichtung behandelt und sind abends und am Wochenende wieder in ihrer gewohnten Umgebung. Die Interventionen sind den Interventionen der stationären Heilverfahren sowie AHB, AR gleichzusetzen, die Aufenthaltsdauer in der Einrichtung beträgt mindestens 6 Stunden. Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen sind beispielweise kontraindiziert, wenn: - die Mobilität des Patienten sehr stark beeinträchtigt ist, - ein pflegerischer beziehungsweise ärztlicher Betreuungsbedarf besteht, - eine Distanzierung und Abwesenheit vom häuslichen Umfeld notwendig ist, - die häusliche Versorgung nicht gewährleistet ist, - die Fahrzeit vom Wohnort zum Rehabilitationszentrum mehr als 45 Minuten

(einfache Strecke) beträgt. Um ein differenziertes und individuell auf den Patienten abgestimmtes Rehabilitationsprogramm bieten zu können, sind auch Einrichtungen sinnvoll, die stationäre und ambulante Rehabilitationsangebote vorhalten. Auch werden von manchen Kostenträgern sogenannte „Kombi-Modelle“ (zuerst stationär, dann bei gutem Verlauf ambulant) angestrebt und getestet.






2 Rehabilitationsprozess

2.1 Indikationsstellung und Zuweisung

Das Wichtigste für den Rehabilitationsprozess ist eine genaue Erörterung der Anamnese und des Krankheitsverlaufs sowie die darauffolgende Beratung. Die Rehabilitationsbedürftigkeit, die Rehabilitationsfähigkeit und -form sowie die geeignete Rehabilitationsprognose werden hierbei festgelegt.11

Natürlich ist die Voraussetzung für alle Formen der medizinischen Rehabilitation eine bestehende Krankheit beziehungsweise Verletzung, deren Diagnostik abgeschlossen sein sollte, sowie alltagsrelevante, nicht vorübergehende Beeinträchtigungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens und / oder der Teilhabe. Ferner sollten folgende Voraussetzungen erfüllt sein: bestehender Rehabilitationsbedarf, Rehabilitationsfähigkeit, bestehende Motivation beziehungsweise vorhandene Motivierbarkeit, realistische Rehabilitationsziele, eine positive Rehabilitationsprognose

Diese einzelnen Punkte sind für alle Durchführungsformen der medizinischen Rehabilitation gültig, jedes genannte Kriterium muss erfüllt sein.12

Der zuständige Sozialdienst in den jeweiligen Akutkliniken meldet die gesetzlich versicherten Patienten entsprechend dem ärztlich festgestellten Rehabilitationsbedarf in der Rehabilitationseinrichtung an. Vom Arzt im Krankenhaus wird ein AHB / AR-Befundbericht erstellt und von Seiten des Sozialdienstes der Anrag beim Leistungsträger gestellt. Der Leistungsträger (GKV) überprüft – gegebenenfalls unter Einschaltung des medizinischen Dienstes – die Erfüllung der gesetzlichen und medizinischen Voraussetzungen und erteilt gegebenenfalls eine Kostenzusage. Erst nach Erteilung der Kostenzusage durch die GKV kann der Rehabilitand in die Rehabilitationseinrichtung aufgenommen werden.

2.2 Rehabilitationsbedürftigkeit und –fähigkeit und -prognose

Nicht nur Krankheiten und Schädigungen allein können der Definition nach Indikationen für Rehabilitationsmaßnahmen sein. Im Sinne der ICF wird vorausgesetzt, dass erhebliche negative Krankheitsfolgen auf den Ebenen der Funktionen, Aktivitäten sowie Einschränkungen der Teilhabe vorliegen und somit ein Rehabilitationsbedarf im Sinne einer Komplexleistung besteht. Für die Rentenversicherung ist eine vorhandene oder drohende erhebliche Einschränkung der beruflichen Leistungsfähigkeit ausreichend für eine Rehabilitation, während in der fachübergreifenden

11

Vgl. Bickert u.a., 2012, S. 34.

12 Vgl. Gutenbrunner, Glaesener, 2007, S. 121.






Frührehabilitation (BG-liche Leistung) allein schon die Erkenntnis genügt, dass Störungen der Körperstrukturen oder Einschränkungen durch körperliche Fehlfunktionen zu Behinderung führen können.13

Wenn dauerhafte Störungen oder Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen, ist eine medizinische Rehabilitation indiziert, besonders nach operativen Wiederherstellungen von unfall- oder krankheitsbedingten Schäden, um die Funktion des Körpers zu rehabilitieren und langfristig zu erhalten. Die Rehabilitation umfasst dabei sowohl den somatischen, den psychischen, den edukativen als auch den sozialen Bereich. Dieser umfassende ganzheitliche Ansatz bildet die Voraussetzung für die Wiederherstellung der Gesundheit und Funktionsfähigkeit, um die langfristige Teilhabe des Patienten am beruflichen und gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen und damit den Auftrag des Gesetzgebers an die medizinische Rehabilitation zu erfüllen. Vor der Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme sollten zur Indikationsklärung folgende Punkte geprüft werden: Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit, Rehabilitationsprognose.14

Die Rehabilitationsbedürftigkeit ist gegeben, wenn die körperliche, seelische und soziale Integrität als Folge einer Erkrankung oder eines Unfalls die individuelle Aktivität und Leistungsfähigkeit sowie die Teilhabe an den privaten wie beruflichen Lebensbereichen zu beeinträchtigen droht oder bereits beeinträchtigt.15 Die Rehabilitationsbedürftigkeit ist auch dann gegeben, wenn durch die Maßnahmen der Rehabilitation der Verlauf einer Erkrankung und damit deren Prognose (längere Lebenszeit, weniger klinische Ereignisse und Komplikationen) verbessert werden kann und ambulante kurativ medizinische Leistungen nicht als ausreichend und geeignet angesehen werden können. Aufgabe der medizinischen Rehabilitation ist es, zusammen mit der operativen Versorgung und zeitlich darüber hinaus diese Beeinträchtigungen zu verringern, zu eliminieren, eine Verschlechterung des Krankheitszustandes zu vermeiden und das Risiko neuer Schäden zu reduzieren. In diesem Sinne sind (Sekundär-) Prävention und Prophylaxe besonders bedeutsam. Persönliches Verhalten und die Umweltfaktoren (Kontextfaktoren) bedürfen dabei einer außerordentlichen Berücksichtigung. Zur individuellen Beschreibung der patientenbezogenen Schädigung der Körperfunktionen, der Aktivität und Teilhabe sowie der Umwelt beeinflussenden Faktoren wird die ICF herangezogen.16

13

Vgl. Gutenbrunner, Glaesener, 2007, S. 122.

14 Vgl. Bickert u.a., 2012, S. 34.

15 Vgl. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2005, S.18.

16 Vgl. Bickert u.a., 2012, S. 34 f.






Die Rehabilitationsfähigkeit eines Patienten ist eine weitere Voraussetzung der Indikationsstellung für eine Rehabilitationsmaßnahme. Rehabilitationsmaßnahmen beinhalten gemeinhin einen hohen Anteil an aktiven Therapiemethoden und setzen eine gewisse psychische und physische Belastungsfähigkeit voraus. Definitionsgemäß muss geprüft werden, ob der Patient körperlich und mental in der Verfassung ist, die erforderliche Behandlungen und die hierdurch entstehenden Belastungen zu tolerieren.17

Nur Personen, die körperlich und psychisch den hohen Anteilen an aktiven Therapiemethoden gewachsen sind, erscheinen rehabilitationsfähig. Wichtig ist auch die Zustimmung des Patienten zur Rehabilitationsmaßnahme.18

Essentiell für den Rehabilitationserfolg ist der Wunsch des Patienten, an der bestehenden Situation etwas zu ändern und motiviert mitzuarbeiten. Ein Rehabilitationserfolg ist nämlich bei fehlender Motivation beziehungsweise Motivierbarkeit nicht zu erwarten. Ein sekundärer Krankheitsgewinn, auf sozialer (Zuwendung, Schonung) oder finanzieller Ebene (Krankengeld, Rentenzahlungen, Schadensersatzansprüche), kann so beispielweise die Motivation zur Rehabilitation beeinträchtigen. Bei einer fehlenden Krankheitseinsicht (Anosognosie) kann die Motivation ebenso nicht oder auch nur rudimentär vorhanden sein. In diesem Fall ist abzuschätzen,19 ob eine Motivierbarkeit besteht. Eine positive Rehabilitationsprognose besagt, dass die mit dem Rehabilitanden abgestimmten Rehabilitationsziele in einem definierten Zeitraum (in der Regel 3 Wochen stationär, beziehungsweise 15 Tage ambulant) und mit den Mitteln, die die Rehabilitationseinrichtung vorhält, erreichbar sind.

Die Kriterien der Beurteilung der Rehabilitationsprognose sind: die Art der Verletzung, Erkrankung, Schädigung, der bisherige Heilungsverlauf, das auf der Basis bisheriger Befunde zu beurteilende Potential zur Kompensation, die Rückbildung der Schädigung und die assoziierten Funktionsstörungen,

Beeinträchtigungen, die Motivation des Patienten sowie Begleiterkrankungen. Die Kontextfaktoren spielen bei der Rehabilitationsprognose eine entscheidende Rolle.20

17


18 Vgl. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2005, S. 18.


20 Vgl. Bickert u.a., 2012, S. 35 f.







2.3 Diagnostische Verfahren21

Zu Beginn der Rehabilitation sollten alle Befunde der Röntgen-, CT- und MRT-Untersuchungen vorliegen und die medizinische Diagnostik abgeschlossen sein. Die medizinische Eingangsdiagnostik beinhaltet klinische Untersuchungen, EKG, Labor und gegebenenfalls Röntgenuntersuchungen. Alle bisherigen medizinischen Befunde werden zu Beginn der Rehabilitation beim ärztlichen Erstgespräch evaluiert und ausgewertet. Weiterhin gehören zur medizinischen Erstevaluation / Aufnahmeuntersuchung: Erhebung einer Zwischenanamnese und des klinischen Verlaufs, Erhebung des körperlichen Befunds (Ganzkörperuntersuchung),

21

Vgl. Bickert u.a., 2012, S. 45 f.

Beispiele für Kontextfaktoren, die die Rehabilitationsprognose beeinflussen

Alter und Geschlecht

Ausbildung und Beruf

Berufliches Umfeld

Soziokulturelle Strukturen (sozialer Status, Familie, Gemeinschaften, Vereine, Kirche)

Psychologische Faktoren (Selbstwertgefühl, Sicherheit / Unsicherheit, Angst, Depression,

Risikobereitschaft)

Soziale Einrichtungen und soziale Sicherung (Finanzielle Situation, medizinische

Versorgung, rehabilitative Versorgung, Langzeitversorgung, Freizeitorganisationen,

Arbeitsmarkt, Versicherungen)

Persönliche Unterstützung und Beziehungen (Familie, Freunde, Kollegen, professionelle

Personen in der medizinischen Versorgung)

Produkte und Substanzen im persönlichen Gebrauch (Lebensmittel, Medikamente, Geräte,

Fahrzeuge, Wohnung)

Erkrankungen (chronische und akute Erkrankungen, die die Teilhabe beeinflußen)

Tabelle 3: Beispielhafte Kontextfaktoren






Quantifizierung der Einschränkungen der Funktionsfähigkeit in Anlehnung an die ICF.

Der Heilungsverlauf wird während der Rehabilitationsmaßnahme fortlaufend geprüft und überwacht. Bei Bedarf werden chronische Erkrankungen während des Rehabilitationsaufenthaltes behandelt um den Rehabilitationserfolg positiv zu beeinflussen. Bei der einmal wöchentlich (auf Station 31 zweimal wöchentlich) stattfindenden Visite des gesamten multidisziplinären Teams werden die in der vorangegangenen Woche erreichten Ziele bewertet, mit dem Patienten besprochen und weitere zukünftige Ziele gemeinsam festgelegt. Stellt sich während der Rehabilitation heraus, dass der vom Kostenträger genehmigte Zeitraum nicht ausreicht, muss in Form eines freien Berichts fristgerecht eine Verlängerung beantragt werden. In dem freien Bericht wird dargestellt, aus welchem Grund die Rehabilitationsziele noch nicht erreicht sind. Auffälligkeiten, die sich während der rehabilitationsspezifischen Maßnahmen abbilden, werden dem verantwortlichen Rehabilitationsarzt gemeldet. Bei Störungen im Heilungsverlauf sind in Abstimmung mit dem verantwortlichen Chirurgen und dem Rehabilitations-Team geeignete Maßnahmen einzuleiten. Die Entlassung aus der stationären Rehabilitation wird frühzeitig geplant und der weitere Verlauf gemeinsam mit den Patienten und den Kostenträgern besprochen. Dabei ist zu beachten, dass im Anschluss an die stationäre Rehabilitationsmaßnahme keine therapeutische Lücke entsteht. Über das Ergebnis der Behandlung sind, entsprechend der datenschutzrechtlichen Vorgaben, am Ende der Rehabilitation die Kostenträger und die weiterbehandelnden Ärzte unmittelbar mittels eines detaillierten Entlassungsberichts zu informieren. Ein Entlassungskurzbericht zur Information des weiterbehandelnden Arztes wird dem Rehabilitanden am Entlassungstag ausgehändigt. Die Diagnostik bedient sich zur Begutachtung der Patienten sogenannter Assessments.

2.4 Assessments

Für die zuweisende, also interventionsauslösende sozialmedizinische Begutachtung der Patienten sind zahlreiche standardisierte Beurteilungssysteme (Assessments) entwickelt worden, die heute die ICF zugrunde legen. Der Schwerpunkt der Assessments ist die Verwendung von standardisierten Fragen, Aufgaben, Definitionen und Bewertungsrastern zur Erhöhung des Erkenntnisgewinns und zur Präzisierung des Handlungsbedarfs im Bereich des Alltags- und des Berufslebens wie auch zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit für spezielle Anforderungen im Erwerbsleben. Die ICF hat für die sozialmedizinische Begutachtung eine besondere Bedeutung. Sie ermöglicht es den Rehabilitationsträgern, gemäß der Forderung des SGB IX, eine gemeinsame Empfehlung zur sozialmedizinischen Begutachtung nach möglichst einheitlichen Grundsätzen abzugeben. Die besondere Arbeitsmarktlage in






Deutschland mit ihren Auswirkungen auf Menschen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen legt nahe, sich besonders auf die Assessment-orientierte Beschreibung von Leistungsfähigkeit für den Arbeitsmarkt beziehungsweise das erwerbsbezogene Leistungsvermögen zu konzentrieren.22 Das Assessment stellt die Basis einer zielgerichteten und erfolgreichen Therapie dar. Assessmentinstrumente sind Checklisten beziehungsweise Fragebögen zur Erfassung von Defiziten und Potenzialen von Patienten auf den Ebenen Körperfunktionen und -strukturen, von Aktivitäten und Teilhabe sowie relevanter Kontextfaktoren. Es werden sowohl Eigen- als auch Fremdbeurteilungen verwendet. Zu unterscheiden ist zwischen krankheitsübergreifenden Funktionschecklisten und solchen, die sich auf bestimmte Krankheitsbilder oder Krankheitsgruppen beziehen. Assessmentsinstrumente gliedern sich in: Krankheitsübergreifende und krankheitsspezifische Fragebögen Assessments, die überwiegend Funktionen erfassen, und solche, die sich auf

Aktivitäten und Partizipation beziehen Selbst- und Fremdbewertungsassessments Für jede Phase der Rehabilitation gibt es Instrumente, die in der Routine eingesetzt werden. Beispielhafte Assessmentinstrumente sind: Koma-Remissions-Skala Barthel-Index (BI) / Frühreha-Barthel-Index FIM (Functional Independance Measure) / ATL-18 Index SF-36 (Short Form 36) entspricht einer Kurzform der SF-12 IRES (Indikatoren des Reha-Status) WOMAC (Western Ontario and Mc-Master Universities Osteoarthritis Index) DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire) Welches Instrument gewählt und eingesetzt wird richtet sich nach dem klinischen Zustand des Patienten, dem Rehabilitationssetting und der spezifischen Fragestellung.23 Alle Rehabilitanden, die zu Lasten der GKV rehabilitiert werden, werden in Eva-Reha, der Datenbank des MDK Rheinland-Pfalz, erfasst (Kapitel 9.1.2). In Abhängigkeit von der Impairmentgruppe sind folgende Assessments verpflichtend: ATL-5 Ortho (5 motorische Items aus dem FIM / ATL-18) Eva-Reha Ortho Hüfte / Knie (modifizierter Staffelstein Score) Staffelstein Score AmpuPro Oswestry Disability Index (ODI) Eva-Reha Schmerzskala (visuelle Analogskala incl. Erfassung der

Schmerzmedikation).

22

Vgl. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, Hrsg. (2005), S. 82 f.

23 Vgl. Gutenbrunner und Glaesener, 2007, S. 137 f.






2.5 Medizinische Dokumentation, Rehabilitationsakte, Entlassung und Entlassungsbericht24

Für jeden Patienten der Rehabilitation wird eine Rehabilitationsakte mit folgenden Dokumenten angelegt: Anamnese, Befunde, Verlaufsbericht, medikamentöse Therapie, Pflegedokumentation, Briefe und Befunde anderer Krankenhäuser oder niedergelassener Ärzte und das Rehabilitanden Buch. In der Rehabilitationsakte wird die individuelle Problematik des jeweiligen Rehabilitanden dokumentiert. Diese orientiert sich an fachspezifischen Standards und beinhaltet auch die Therapie- und Rehabilitationsziele. Die Rehabilitationsakten werden den datenschutzrechtlichen Bestimmungen entsprechend aufbewahrt und sind lediglich für das jeweilig zuständige Personal zugänglich.

Entlassung

Die Entlassung aus der stationären Rehabilitation wird frühzeitig geplant und der weitere Verlauf gemeinsam mit dem Patienten und dem zuständigen Kostenträger besprochen. Dabei ist zu beachten, dass im Anschluss an die stationäre Rehabilitationsmaßnahme keine therapeutische Lücke entsteht. Über das Ergebnis der Behandlung sind, entsprechend der datenschutzrechtlichen Vorgaben, am Ende der Rehabilitation der Kostenträger und die weiterbehandelnden Ärzte mittels eines detaillierten Entlassungsberichts zu informieren. Ein Entlassungskurzbericht zur Information des weiterbehandelnden Arztes wird dem Rehabilitanden am Entlassungstag ausgehändigt.

Entlassungsbericht

Der ärztliche Entlassungsbericht dient zur Information der Leistungsträger sowie der weiterbehandelnden Ärzte und weiteren Leistungsträgern über: Verletzungsfolgen und Diagnosen, erhobene Befunde, Verlauf der Rehabilitation, das Rehabilitationsergebnis und die Empfehlung zur Nachsorge und weiteren Behandlung des Patienten. Zusätzlich findet durch eine sozialmedizinische Leistungsbeurteilung zum Abschluss der Rehabilitation eine Bewertung der Krankheitsfolgen hinsichtlich der Auswirkungen auf Alltag und Beruf statt. Er ist wichtiger Bestandteil eines qualifizierten Rehabilitationsprozesses und zeigt eine klare Perspektive für die Weiterbehandlung und die berufliche Belastbarkeit, insbesondere in Bezug auf die Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz oder für eine weitere berufliche Rehabilitation auf. Die gesetzlichen Krankenkassen erhalten eine Entlassungsmitteilung entsprechend der datenschutzrechtlichen Vorgaben.

24







3 Personelle Ausstattung – Aufgaben und Zielsetzung

Die Bemessung des im Reha Zentrum zum Einsatz kommenden Personals erfolgt in Anlehnung an die BAR-Rahmenempfehlung und ermöglicht die Umsetzung dieses Rehabilitationskonzepts.

3.1 Ärztlicher Dienst

Die Einrichtung wird von einem Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie geleitet. In Abstimmung mit dem Rehabilitanden und dem Rehabilitationsteam trägt der Rehabilitationsarzt die Verantwortung für die Koordination des Rehabilitationsprozesses, die Festlegung der Rehabilitationsziele in Abstimmung mit dem Rehabilitanden, die Erstellung und Umsetzung des individuellen Rehabilitationsplans und die Aufnahme-, Zwischen- und Abschlussuntersuchungen. Unter der Verantwortlichkeit des leitenden Rehabilitationsarztes stehen außerdem die Leitung des Rehabilitationsteams und der wöchentlichen Teambesprechungen. Die Versorgung der Patienten mit Arznei- und Verbandsmitteln sowie die Qualitätssicherung und Sicherstellung der Dokumentation sind ebenfalls Teil des ärztlichen Verantwortungsbereichs.25 Die Rehabilitationsärzte haben die Aufgabe die medizinische Versorgung der Rehabilitanden während der Rehabilitation zu gewährleisten. Sie tragen die leitende Verantwortung gegenüber den Therapeuten für die Gestaltung und die Umsetzung der Therapiepläne, überprüfen und bewerten die Fortschritte und den Erfolg der therapeutischen Maßnahmen, beraten die Rehabilitanden. Darüber hinaus sind sie für die abschließende Bewertung der Rehabilitationsmaßnahme, die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und die weiteren Nachsorge-Empfehlungen zuständig. Gegebenenfalls wird nach Rücksprache mit dem Betriebsarzt eine stufenweise Wiedereingliederung eingeleitet. Bei entsprechender Indikation wird ein Arzt für Schmerztherapie (Anästhesist) hinzugezogen, der an der Behandlung des Rehabilitanden in enger Kooperation und Abstimmung mit den Rehabilitationsärzten und Psychologen teilnimmt.

3.2 Pflegedienst

Im Pflegedienst werden examinierte Pflegefachkräfte / Altenpflege eingesetzt, die von medizinischen Fachangestellten unterstützt werden. Aufgabe der pflegerischen Tätigkeit ist es, in Zusammenarbeit mit den Ärzten einen optimalen Heilungsverlauf nach der Operation zu gewährleisten. Das Pflegeteam betreut den Patienten vom Tag der Aufnahme an. Dabei fungiert die Pflege als Schnittstelle zu allen an der Rehabilitation beziehungsweise Behandlung

25







beteiligten Berufsgruppen. Begleitung und Ausarbeitung patientenbezogener Teamsitzungen und Visiten sind ebenfalls Kernaufgaben der Pflegekräfte. Die pflegerischen Aufgaben setzen sich wie folgt zusammen: Koordination des Therapieablaufs Medikamentenausgabe Koordinierung der Konsiliartätigkeiten Persönliche Betreuung des Patienten Begleitung und Ausarbeitung patientenbezogener Teamsitzungen und Visiten Persönliche Ansprache und Unterstützung des Patienten Wundversorgung Hygiene im Krankenzimmer Essensausgabe auf Station 31 Kontrolle der Vitalparameter und Schulung des Rehabilitanden z.B. Blutdruckmessung, subkutane Injektion. Allgemeine und spezielle Pflegeleistungen werden entsprechend dem aktuellen nationalen Expertenstand sowie den geltenden Leitlinien und Standards durchgeführt.

3.3 Physio-, Physikalische Therapie und Sporttherapie26

Aufgabe dieser Bereiche ist es, die Patienten durch Training bestimmter Bewegungsformen zu ihrer ursprünglichen Körperfunktion und Leistungsfähigkeit zurückzuführen. Ist dies nicht mehr möglich, soll eine bestmögliche Anpassung erfolgen, um funktionelle Defizite beziehungsweise verbleibende Schäden auszugleichen. Im Bereich der Physiotherapie kommen ausschließlich staatlich anerkannte examinierte Physiotherapeuten zum Einsatz. Der Physiotherapeut arbeitet auf der Basis eines fundierten Befundes und des aktuellen funktionellen Status. Neben der allgemeinen Anamnese werden physische Aspekte, die Sensomotorik, die Kognition, psychische und emotionale Funktionen, ADL/Selbsthilfe, berufliche Tätigkeiten und Freizeitaktivitäten aufgelistet. Die physiotherapeutischen Maßnahmen wirken im muskuloskelettalen Bereich, in den inneren Organsystemen und im Bereich der Haut. Sie haben außerdem Auswirkungen auf das Verhalten und Erleben der Patienten und beeinflussen die Bewegungsentwicklung und -kontrolle. Die Behandlungstechniken der Physiotherapie basieren auf den Grundlagen der Anatomie, Physiologie, Neurophysiologie, Biomechanik und Trainingslehre und sind in fast allen medizinischen Fachrichtungen sowohl kurativ als auch präventiv und rehabilitativ einzusetzen. Physikalische Maßnahmen wie z.B. Wärme- und Kälteanwendungen sowie Elektrotherapie werden unterstützend mit einbezogen. Die Behandlungssituation in der Physiotherapie ist durch die personelle Begegnung von Therapeut und Patient geprägt. Sie setzt die qualifizierte Aus- und Weiterbildung der Physiotherapeuten nicht nur bei den physiotherapeutischen Untersuchungs- und Behandlungstechniken, sondern auch im Umgang und in der Patienten-Therapeuten-Interaktion voraus.

26

Vgl. Bickert u.a., 2012, S. 48 ff.






Die Physiotherapie ist mitverantwortlich für den edukativen Bereich der Rehabilitation und übernimmt Informations- und Schulungsaufgaben gegenüber dem Patienten und dessen Angehörigen. Unterrichtet werden gesundheitsgerechtes und auf die Störung der Körperfunktion abgestimmtes Verhalten. Die Schulung beinhaltet beispielweise den Gebrauch und Umgang mit den für Patienten relevanten Gehhilfen. Die physiotherapeutischen Leistungen werden sowohl in Form von Einzelbehandlungen mit individuell auf das Krankheitsbild angepassten Behandlungstechniken als auch in Form von Gruppenbehandlungen durchgeführt. Neben mindestens einem Diplom-Sportlehrer kommen weitere Sport- und Gymnastiklehrer zum Einsatz. Sportlehrer konzentrieren sich in ihrem Aufgabenbereich auf die medizinische Trainingstherapie und leiten Sportgruppen wie „Walking“, Ergometertraining und Sportspiele auf der Außenanlage und im Schwimmbad. Die Aufgaben der examinierten und staatlich anerkannten Masseure und medizinischer Bademeister sind Anwendungen wie die manuelle Lymphdrainage, Spezialmassagen und Fangopackungen.

3.4 Ergotherapie27

In der Ergotherapie kommen ausschließlich staatlich anerkannte Ergotherapeuten zum Einsatz. Die Ergotherapie unterstützt und begleitet Menschen jeden Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit und in speziellen Alltagsfunktionen eingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind. Primäres Ziel der Ergotherapie ist der Erhalt beziehungsweise die Wiederherstellung der Handlungsfähigkeit, der beruflichen und sozialen Teilhabe und der Lebensqualität der Rehabilitanden gegebenenfalls auch seiner Angehörigen in den drei Lebensbereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit. Die Ergotherapie wird nach Indikationsstellung durch den Arzt durchgeführt. Darüber hinaus ist der Bereich Ergotherapie für die Durchführung der Maßnahmen zur Diagnostik und Evaluation der Reha-Ergebnisqualität verantwortlich. Die „Assessment“-Verfahren, Zielsetzungen und therapeutischen Interventionen der Ergotherapie orientieren sich dabei an der ICF. Zur Evaluation stehen verschiedene standardisierte Verfahren und Messinstrumente zur Verfügung, mit deren Hilfe Einschränkungen der Körperfunktionen, der Körperstrukturen, der Aktivitäten, sowie der beruflichen und sozialen Teilhabe ermittelt werden können. Nach Aufstellung einer Hypothese (für die Einschränkung der Teilhabe verantwortliche Faktoren) werden gemeinsam mit dem Patienten Behandlungsziele erarbeitet und der Therapieplan erstellt. Durch eine EDV - gestützte interdisziplinäre Verlaufsdokumentation werden relevante Informationen zentral verwaltet und regelmäßig durch alle Team-Mitglieder aktualisiert.

27

Vgl. Bickert, 2012, S. 51 ff.






Das Erreichen der Rehabilitationsziele des Patienten wird vom interdisziplinären Team gemeinsam mit dem Patienten bei der wöchentlichen Visite gemeinsam überprüft und diskutiert. Gegebenenfalls erfolgt eine Anpassung der Ziele. Zum Ende der Behandlung werden die Ergebnisse der Therapie mit Hilfe standardisierter Tests und „Assessment“-Verfahren ermittelt, mit den gesetzten Zielen verglichen und ausgewertet. Die regelmäßige Verlaufsdokumentation und Berichterstattung werden EDV-gestützt in der digitalen Patientenakte hinterlegt.

3.5 Diätetik

Die Mitarbeiter der Diätetik vermitteln dem Patienten Informationen über Ernährung. Es werden die biochemischen, physiologischen und allergologischen Zusammenhänge der Ernährung betrachtet. Die Beratung beinhaltet Lebensmittelzusammensetzung und deren Zubereitung. Darüber hinaus werden das jeweilige Essverhalten der Patienten, die Lebensführung und das Körperbewusstsein einbezogen. Generell richtet sich die Ernährungsberatung präventiv an den Patienten und ist gerade bei rehabilitativen Maßnahmen von großer Bedeutung. Die Wundheilung wird durch eine ausgewogene Ernährung nachweislich gefördert. Die besondere Situation des Patienten wird bei einer Beratung berücksichtigt.

3.6 Psychologie28

Die Klinik beschäftigt in diesem Bereich Psychologen mit Diplom- und Master-Studienabschlüssen. Die psychologische Behandlung erfolgt begleitend mit dem Ziel der psychischen Stabilisierung chronisch kranker Patienten und von Unfallopfern. Für den langfristigen Erfolg der Rehabilitation ist die psychologische Unterstützung zur Krankheits- und Unfallverarbeitung mit entscheidend. Psychische Folgen von Krankheiten und Unfällen können Anpassungsstörungen, Angststörungen, Depressionen, Traumafolgestörungen und andere psychoreaktive Störungen sein.

Kontextfaktoren wie Umwelt- und personenbezogene Faktoren können förderlichen und hemmenden Einfluss auf psychoreaktive Entwicklungen nehmen.

Der Zugang zum psychologischen Dienst erfolgt primär über die aufnehmenden Ärzte, zusätzlich wird ein potentieller Bedarf an psychologischer Mitbehandlung im Rahmen der Teambesprechungen thematisiert und falls erforderlich eingeleitet.

Psychologische Diagnostik

Es erfolgt eine Erstvorstellung, bei der mögliche psychoreaktive Entwicklungen exploriert und personenbezogene Faktoren und Umweltfaktoren (Kontextfaktoren) erfasst werden.

Zu den personenbezogenen Faktoren gehören beispielsweise:

28







Motivation

Einstellung zu Krankheit und Gesundheit

Allgemeiner psychischer Status

Verarbeitungsstrategien von Krankheit und Unfall

Selbstwirksamkeit

Zu den Umweltfaktoren gehören Art, Qualität und Umfang der sozialen Unterstützung, -Integration und -Sicherheit.

Auf der Grundlage der aus dem psychischen Status bezogen auf Unfall bzw. Krankheit und den Kontextfaktoren erhobenen Variablen erfolgt eine Analyse auf deren Basis Zielsetzungen für das weitere Vorgehen entwickelt werden. Bei erfolgter Behandlung wird zum Ende der Rehabilitation der Therapieverlauf und –erfolg eingeschätzt und falls erforderlich eine Empfehlung zur psychotherapeutischen Weiterbehandlung gegeben. Psychologische Intervention:

Ziel der Therapiemaßnahmen ist die psychische Stabilisierung des Patienten durch die Unterstützung bei der Unfall- und Krankheitsverarbeitung. Bei bleibenden körperlichen Schäden und Funktionsstörungen, z. B. nach Amputationen und Lähmungen, wird der Betroffene auf die veränderte Realität vorbereitet. Dazu gehört die Erarbeitung neuer Perspektiven und die Vorbereitung auf die soziale und berufliche Wiedereingliederung und auf die neue „Normalität“. Es werden zudem themenbezogene Vorträge angeboten.

3.7 Sozialarbeit29

Im Sozialdienst sind Dipl. Sozialpädagogen oder Dipl. Sozialarbeiter beschäftigt. Die Mitarbeiter des Sozialdienstes beraten die Rehabilitanden auf deren Wunsch beziehungsweise auf Veranlassung der behandelnden Therapeuten und Ärzte. Die Beratung bezieht sich auf verschiedene Fragen und Probleme, die im Zusammenhang mit der Krankheit oder dem Unfall stehen. Sie bieten persönliche, situationsgerechte und lebenspraktische Hilfe in Form von Rat, Information und Organisation an. Die Förderung der persönlichen Kompetenzen im Umgang mit den Krankheits- oder Unfallfolgen stehen an erster Stelle. Der Rehabilitand erhält Unterstützung in beruflicher und sozialer Teilhabe. Gemeinsam werden zufriedenstellende Lösungen gesucht, um die Anforderungen an den Alltag zu bewältigen. Dazu ist es erforderlich, sozialrechtliche und institutionelle Kenntnisse mit der individuellen Lebenssituation des Verletzten zu verknüpfen und mit dem Verletzten dessen soziale, berufliche und materielle Ressourcen zu erschließen. Konkret beinhaltet dies: Klärung des Hilfe- / Unterstützungsbedarfs nach der Entlassung Hilfestellung bei der Klärung belastender Faktoren in den Bereichen Familie,

soziales Umfeld und Finanzen

29

Vgl. Bickert u.a., 2012, S.60.






Beratung und Organisation von unterstützenden Maßnahmen nach der Entlassung ( Essen auf Rädern, Hausnotruf, Nachbarschaftshilfe)

Beratung und Vorbereitung der Entlassung bzgl. ambulanter, teilstationärer oder stationärer pflegerischer Versorgung

Beratung zu Leistungen der Sozialversicherungsträger und Sozialhilfeträgern und deren Beantragung

Beratung und Antragstellung nach dem Schwerbehindertenrecht Beratung zu Anpassung des Wohnraumes und dessen Finanzierung Beratung zu Betreuungsrecht und Anregung von Betreuungen Beratung zu Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung und Betreuungsverfügung Informationen zu Beratungsstellen außerhalb der Reha-Klinik Kooperation mit Beratungsstellen, Sozialversicherungsträgern, Pflegediensten,

Ämtern, Behörden und anderen Leistungsanbietern

3.8 Technisch-orthopädische Versorgung30

Die technische Orthopädie befasst sich mit der Abgabe von Hilfsmitteln. Orthesen, Prothesen und andere Hilfsmittel werden vom behandelnden Arzt verordnet. Danach erfolgt eine Vorstellung bei einem Arzt der Abteilung für technische Orthopädie, welcher sich an folgenden Fragestellungen orientiert: Warum und zu welchem Zweck muss die orthopädie-technische Versorgung

durchgeführt werden? Liegen die gesetzlichen sowie therapeutischen Voraussetzungen für die

Indikationsstellung vor?31 Ist das gewählte Hilfsmittel sinnvoll, notwendig, zweckmäßig und ausreichend? Ist bei mehreren gleichwertigen Hilfsmitteln das wirtschaftlichste gewählt? Ist eventuell eine Reparatur des vorhandenen Hilfsmittels möglich? Die Herstellung und Anpassung der Hilfsmittel erfolgt durch den Orthopädiemechaniker oder Schuhmacher, das Hilfsmittel wird vom Arzt begutachtet und abgenommen. Die Herstellung und Anpassung der Hilfsmittel erfolgt durch ein auf dem Gelände des Reha Zentrums ansässiges Unternehmen für Orthopädietechnik. Das Hilfsmittel wird nach Fertigstellung vom Arzt begutachtet und abgenommen. In der Versorgung nach Amputationen steht eine Vielzahl technischer Möglichkeiten zur Verfügung. Die Auswahl der Prothesenpassteile richtet sich nach dem erreichten Mobilitätsgrad des Verletzten. Zunächst erfolgt eine Versorgung des Verletzten mit einer Interimsprothese. Im Rahmen der Prothesengebrauchsschulung und Gehschule, die in der Mehrzahl der Fälle im Rahmen einer stationären rehabilitativen Maßnahme erfolgt, wird der Mobilitätsgrad ermittelt. So können beim Modularsystem Prothesenfüße während der Gebrauchsschulung ausgetauscht und dem Mobilisierungsfortschritt des Verletzten angepasst werden.

30

Vgl. Bickert u.a., 2012, S. 57.

31 Gesetzliche Regelung SGB V.






Zur optimalen orthopädietechnischen Prothesenversorgung ist eine enge kooperative Zusammenarbeit zwischen Arzt, Orthopädietechniker und Patienten erforderlich. Aufgrund der Komplexität ist je nach Prothesenversorgung eine Zertifizierung der Orthopädietechniker von Seiten der Hersteller zwingend vorgeschrieben. Eine Definitiv-Versorgung mit einer endgültigen Prothese erfolgt erst nach ausreichender Prothesengebrauchsschulung und Festlegung des Mobilitätsgrades.

3.9 Multidisziplinäres Rehabilitationsteam32

Die Rehabilitation hat nach Behebung oder Korrektur eines körperlichen Schadens die Aufgabe, die Funktionsfähigkeit des Körpers auf der somatischen, psychosomatischen und psychischen Ebene wiederherzustellen oder zumindest auf den bestmöglichen Stand zu bringen. Die Wiederherstellung und Verbesserung der Teilhabe ist eine grundlegende Voraussetzung für die gesellschaftliche Reintegration des Patienten. Eine weitere Grundvoraussetzung stellt die Wiedererlangung der Fähigkeiten dar, die es dem Patienten erlauben, die vor dem Krankheits- oder Unfallereignis möglichen gesellschaftlichen Aktivitäten (beruflich und privat) auszuüben. Diese differenzierte Aufgabe ist lediglich durch einen multidisziplinären Therapieansatz und das gezielte Zusammenwirken eines multidisziplinären Teams zu erreichen. Der multidisziplinäre Therapieansatz lässt sich in vier wesentliche Hauptbereiche unterteilen: somatischer Schwerpunkt (Körperstruktur, allgemeine Körperfunktion), edukativer Schwerpunkt (Fähigkeiten, Aktivitäten, Prävention), psychologischer Schwerpunkt (individuelle Kontextfaktoren), sozialer Schwerpunkt (gesellschaftliche Kontextfaktoren / Wiedereingliederung). Die hier genannten Schwerpunkte sind im Rehabilitationsalltag nicht eindeutig zu trennen, sondern greifen ineinander und bedingen sich gegenseitig. Der therapeutische Erfolg hängt somit kritisch von der Funktion des multidisziplinären Teams, an dem alle genannten Berufsgruppen beteiligt sind, ab. Darüber hinaus hat eine Rehabilitationsmaßnahme die im folgendem dargestellte Schwerpunkte abdecken.

Somatischer Schwerpunkt (Körperstruktur, allgemeine Körperfunktion): Im somatischen Bereich der Rehabilitation werden alle Aktivitäten gebündelt, die mit der Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes vor Erleidung des Schadens und der Basis-Funktionen zusammenhängen. Selbst nach einer gut durchgeführten und erfolgreichen Operation bedarf der Heilungsverlauf und die Wiederherstellung der Grundfunktionen einer fachgerechten Überwachung. Zurückbleibende Schäden erfordern entsprechend das Antrainieren von Kompensationsmechanismen. Durch Schmerzen kann die Rehabilitation hinausgezögert, behindert oder verhindert werden. Deshalb kann eine fachgerechte Schmerztherapie erforderlich werden.

Nicht zuletzt gilt es, Fehlentwicklungen und Komplikationen im Heilungsverlauf durch engmaschige medizinische Überwachung zu vermeiden. Teile des somatischen Bereichs beinhalten beispielsweise ärztliche, pflegerische, physiotherapeutische und sporttherapeutische Maßnahmen.

32







Edukativer Schwerpunkt (Fähigkeiten, Aktivitäten, Prävention): Der edukative Bereich hat die Aufgabe, den Patienten beim Wiedererlangen seiner geistigen und körperlichen Fähigkeiten zu unterstützen, damit er den gewohnten Platz in der Gesellschaft wieder einnehmen kann. Falls dieses Ziel nicht erreichbar ist, sind alternative Fähigkeiten zu erlangen, um dem Patienten ein aktives Gesellschaftsleben und zufriedenstellende Teilhabe zu erlauben. Ebenso ist es von entscheidender Bedeutung, Maßnahmen zur persönlichen Krankheits- und Unfallverhütung vorzunehmen. Der edukative Bereich konzentriert sich deshalb vor allem auf die Ergotherapie sowie auf Patientenschulungen aus verschiedenen Therapiebereichen. (Physiotherapie, Arbeitsmedizin, Psychologie). Sowohl die kognitive Wissensvermittlung, die Erweiterung der praktischen Kompetenz im Alltag und die günstige Beeinflussung von Einstellungen, als auch die Bewertungen im Rahmen der Krankheitsbewältigung sind Inhalt der Patientenschulung. Diese stellt somit einen bedeutenden Baustein im rehabilitativen Prozess dar.33

Die Patientenschulung wird nicht im Vortragsstil abgehalten, sondern interaktiv unter Einbeziehung der Patientenerfahrungen gestaltet. Im Vordergrund stehen dabei gruppendynamische Elemente. Für den Erfolg eines strukturierten Therapieprogramms ist es wichtig, dass die effektive Interaktion der Teilnehmer in einer überschaubaren Kleingruppe gewährleistet ist.34 Eine Liste mit beispielhaften Patientenschulungen ist dem Anhang 1 zu entnehmen.

Psychologischer Schwerpunkt (Funktion und Kontextfaktoren): Die Erlebnisse während und nach der Krankheit oder dem Unfall sind für den Patienten nicht nur körperlich, sondern oft auch psychisch belastend. Deren Folgen müssen vom Patienten ebenso wie von seinen Angehörigen verarbeitet werden. Unfall- und Krankheitsfolgen können sowohl Ängste als auch psychoreaktive Störungen hervorrufen. Diese psychischen Reaktionen können durch Kontextfaktoren verstärkt oder abgeschwächt werden. Bleibende Schäden und Behinderungen, Veränderungen des Körperbildes durch Narben oder Amputationen erschweren die Krankheitsverarbeitung in erheblichem Maße und können dauerhafte psychische Beeinträchtigungen verursachen.

Der Heilungsverlauf, die Rehabilitation und damit auch die berufliche Wiedereingliederung im Sinne einer negativen Rückkopplung, können durch eine verzögerte psychische Unfall- und Krankheitsverarbeitung und psychische Störungen behindert werden. Für den Betroffenen selbst und seine soziale Umwelt entsteht dadurch ein erheblicher Leidensdruck, für die Kostenträger gegebenenfalls eine weitere finanzielle Belastung.

Sozialer Schwerpunkt (allgemeine und individuelle Kontextfaktoren): Hierzu zählen alle Maßnahmen, die im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten zu treffen sind, um den Patienten entsprechend seinem Krankheitsbild und den daraus resultierenden individuellen Beeinträchtigungen in seiner gesellschaftlichen und beruflichen Wiedereingliederung zu unterstützen.

33








4 Allgemeiner Ablauf der Rehabilitation35

Bei Erfüllung folgender Voraussetzungen kann eine Rehabilitation beginnen: Indikation zur Rehabilitation ist vom Vertragsarzt bzw. Krankenhausarzt gestellt, abgeschlossene apparative Diagnostik. Kostenzusage des Leistungsträgers (GKV) liegt vor.

Evaluation zu Beginn der Rehabilitation:

Um eine Rehabilitationsmaßnahme erfolgreich zu starten ist es notwendig eine rehabilitationsspezifische Evaluation und Dokumentation durchzuführen. Hierbei werden der körperliche Status, die Funktionsfähigkeit (schrittweise Einsatz der ICF ist vorgesehen), gegebenenfalls Schmerzproblematik sowie zentrale psychosoziale Kriterien erhoben. Die ärztliche Untersuchung erfolgt am Aufnahmetag, die Therapie beginnt am Folgetag. Der aufnehmende Arzt muss sich von der Rehabilitationsfähigkeit überzeugen.

Rehabilitationsziele und Therapieplan:

Nun werden gemeinsam mit dem Patienten basierend auf den Evaluationsergebnissen die Rehabilitationsziele festgelegt und dokumentiert. Der Erreichungsgrad der Rehabilitationsziele aus Sicht des Patienten und aus Sicht des Behandlungsteams wird wöchentlich erfasst. Die definierten Therapieziele und deren Erreichungsgrad am Ende der Rehabilitationsmaßnahme fließen in den ärztlichen Entlassungsbrief ein. Die in den Funktionsbereichen abgestimmten Behandlungsmaßnahmen liegen in einem gedruckten sowie elektronisch ausgearbeiteten Therapieplan vor.

Therapeutische Maßnahmen und Beratung:

Der Patient erhält täglich eine Kombination aus medizinischer Trainingstherapie, Ergotherapie und Physiotherapie und Schulungsmaßnahmen, die sowohl als Einzel- als auch als Gruppentherapie angeboten werden. Die Gruppenstärke beträgt maximal 10 Teilnehmer. Im Bedarfsfall können diese Maßnahmen auch durch medizinische, psychologische, diätetische und soziale Beratungen (Sozialdienst und Berufshelfer) sowie durch eine Schmerztherapie ergänzt werden.

Sozialmedizinische Maßnahmen und berufliche Wiedereingliederung:

Schon zu Beginn der Rehabilitation ist es wichtig, reale und potentielle Schwierigkeiten bei der sozialen und beruflichen Wiedereingliederung zu erfassen und notwendige Schritte pro-aktiv einzuleiten. Die Ergebnisse der Evaluation am Ende der Rehabilitation liefern sowohl ein positives als auch negatives Leistungsbild. Basierend hierauf ergeben sich weitere Maßnahmen zur beruflichen Wiedereingliederung und gegebenenfalls die Festlegung zusätzlicher rehabilitativer Maßnahmen.

35







Visiten und Team-Konferenzen:

Bei Bedarf können täglich angebotene Präsenzzeiten des Rehabilitationsarztes für Bedarfsvisiten mit Dokumentation in Anspruch genommen werden. Die reguläre Oberarztvisite erfolgt einmal pro Woche. Im GKV-Bereich erfolgen nicht anlassbezogene Visiten mindestens zweimal pro Woche, davon eine Facharztvisite. Zusätzlich finden wöchentliche Team-Konferenzen statt (Arzt, Ergotherapeut, Physiotherapeut, Psychologe, Sozialdienst, Schmerztherapeut, Berufshelfer, Pflege).

Elektronische Akte und Patiententagebuch:

Die Dokumentation der therapeutischen Maßnahmen erfolgt in einer elektronischen Akte und in einem Patiententagebuch.

Abschlussbericht:

Der Abschlussbericht wird am Ende der jeweiligen Rehabilitation erstellt und beinhaltet auch eine Nachricht an den zuständigen Kostenträger.






5 Kooperationen

Aufgrund der räumlichen Nähe kooperiert das Reha Zentrum mit der BG Klinik Ludwigshafen. Insbesondere im Bereich der radiologischen Diagnostik steht dem Reha Zentrum ein breites Spektrum radiologischer Geräte zur Verfügung.

Die BG Klinik Ludwigshafen und das Klinikum der Stadt Ludwigshafen pflegen insbesondere im Rahmen der konsiliarischen Mitbetreuung der Patienten enge Beziehungen und Kooperationen, welche auch von dem Reha Zentrum in Anspruch genommen werden können.

Für den Bereich internistischer Fragestellungen besteht darüber hinaus eine kooperative Absprache mit dem Krankenhaus „Zum Guten Hirten“, welches sich in fußläufiger Entfernung befindet.

Im Oktober 2010 wurde das Gesundheitszentrum Rhein-Neckar eröffnet und steht seither den Patienten in Ludwigshafen und der gesamten Metropolregion zur Verfügung. Es wird dem Patienten ein leistungsstarker Mix aus medizinischer Fachkompetenz und medizinnahen Serviceleistungen wie Apotheke und Hörgeräteakustiker geboten. Aufgrund der unmittelbaren räumlichen Nähe stehen auch die hier niedergelassenen Ärzte für konsiliarische Dienstleistungen zur Verfügung.

Im Reha Zentrum befindet sich eine orthopädietechnische Werkstatt, Firma Brunner. Diese kann bei Bedarf in Anspruch genommen werden.

Durch die Zusammenlegung der Orthopädischen Fachklinik Neustadt und der BG Klinik Ludwigshafen können vielfältige Synergieeffekte genutzt werden.






6 Rehabilitation in der Gesetzlichen Krankenversicherung bei muskuloskeletalen Erkrankungen

Patientenklientel Leistungen zur Rehabilitation der gesetzlichen Krankenkassen betreffen Patienten, die nicht in den Zuständigkeitsbereich der Berufsgenossenschaften oder der Rentenversicherungen fallen, also berentete Patienten oder Patienten, die aus anderen Gründen nicht mehr berufstätig sind oder keinen Leistungsanspruch bei einem Rentenversicherungsträger haben.

Übergeordnete Rehabilitationsziele: Die übergeordneten Rehabilitationsziele sind Verbesserung / Erhaltung der Teilhabe im Sinne der Selbständigkeit und der

Eigenversorgung Vermeidung von stationären Krankenhausaufenthalten Vermeidung einer vorzeitigen Pflegebedürftigkeit.

6.1 Indikationen

Indikationen bei allgemeiner stationärer medizinischer Rehabilitation:

Neurologische Ausfälle und/oder therapieresistente Schmerzsymptomatik bei konservativ und / oder operativ behandelten Bandscheibenvorfälle.

Schwere degenerative Wirbelsäulenerkrankungen mit chronischer Schmerzproblematik ohne akute neurologische Ausfälle nach Ausschöpfen der kurativmedizinischen Behandlungsmaßnahmen.

Ausgeprägte Funktionseinschränkungen bei bestehender Übungsstabilität bei Zustand nach vorausgegangener Wirbelsäulenoperation (Aufrichtungsoperation bei M. Bechterew, Skoliose und Kyphose oder Osteosynthese bei Spondylolisthesis, Diszitis oder Instabilität, Dekompression bei spinalen Stenosen) und konservativ oder operativ behandelten Wirbelbrüchen, auch infolge einer Osteoporose.

Zustand nach Korsettabnahme bei vorausgegangenen Wirbelsäulenoperationen (spinale Stenosen) und Wirbelbrüchen, sofern bei Übungsstabilität ausgeprägte Funktionseinschränkungen bestehen.

Prothesengebrauchsschulung der Interimsprothese und Schulung der Stumpfpflege bei Patienten nach Amputation im Bereich der unteren Extremität (Oberschenkel, Unterschenkel oder Fuß).

Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I nach Ausschöpfen der kurativen Behandlungsmaßnahmen.

Bei den genannten Aufnahmeindikationen wird in der Regel keine Anschlussrehabilitation erbracht.






Allgemeine Voraussetzungen für eine „Leistung zur medizinischen Rehabilitation“ gemäß § 40 Abs. 1 und 2 SGB V: Die ambulante, kurativmedizinische vertragsärztliche Behandlung reicht nicht aus. Bei dem Patienten besteht Rehabilitationsbedürftigkeit im Sinne einer multimodalen

Behandlung. Der Patient ist rehabilitationsfähig. Es bestehen realistische alltagsrelevante Rehabilitationsziele. Der Patient verfügt über eine ausreichende Motivation zur aktiven Teilnahme an

der Rehabilitation. Bei dem Patienten liegt eine positive Rehabilitationsprognose36 vor. Eine Leistung zur ambulanten Rehabilitation nach § 40 Abs. 1 SGB V scheidet

gegebenenfalls aus, da - eine schwere Einschränkung der Mobilität vorliegt oder - der Versicherte aufgrund seiner Erkrankung der ständigen unmittelbaren

Beaufsichtigung und Behandlung durch den Arzt oder der ständigen Betreuung durch Pflegepersonal bedarf oder

- die ambulante Rehabilitationseinrichtung in einer Fahrzeit von maximal 45 Minuten nicht erreichbar ist oder

- die häusliche Versorgung nicht gewährleistet ist.

Indikationen bei Anschlussrehabilitation:

Ausgeprägte Gelenkinstabilität und Defizite im Bewegungsumfang der Gelenke nach unmittelbar vorausgegangener konservativer oder operativer Behandlung von Knochen- und Gelenkerkrankungen einschließlich Knochenbrüchen und Gelenkersatz bzw. Gelenkprothesenwechsel (Totalendoprothesen der Hüfte, des Kniegelenks und des Schultergelenks).

Ausgeprägte Gelenkinstabilität und Defizite im Bewegungsumfang der Gelenke nach unmittelbar vorausgegangener operativer Behandlung (Gelenkersatz großer und kleiner Gelenke, Synovektomien, Arthroplastiken, Sehnenrekonstruktionen) bei Patienten mit chronischer Polyarthritis und sonstigen entzündlichen Polyarthropathien.

Persistierende schwere funktionelle Einschränkungen nach handchirurgischen Eingriffen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, nach Infektionen, nach komplexen Verletzungen oder bei Morbus Dupuytren.

Genannte Aufnahmeindikationen werden in der Regel als Anschlussrehabilitationen (AR) erbracht, wenn eine stationäre Krankenhausbehandlung unmittelbar vorausging. Allgemeine Voraussetzungen für eine „Leistung zur stationären medizinischen Rehabilitation“ gemäß § 40 Abs. 1 und 2 SGB V in Form einer Anschlussrehabilitation (AR): Die vorausgegangene Krankenhausbehandlung ist abgeschlossen.

36

Von einer positiven Rehabilitationsprognose ist auszugehen, wenn nach allgemeiner ärztlicher Erfahrung bei wirtschaftlichem Einsatz der Mittel mit rehabilitationstypischen Maßnahmen in einem absehbaren Zeitraum nicht vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten und/oder der Teilhabe in einem alltagsrelevanten Umfang reduziert werden können






Bei einer vorausgegangenen Operation ist die Wundheilung abgeschlossen.

Bei dem Patienten besteht Rehabilitationsbedürftigkeit. Der Patient ist rehabilitationsfähig. Es bestehen realistische alltagsrelevante Rehabilitationsziele. Der Patient verfügt über eine ausreichende Motivation zur aktiven Teilnahme an

der Rehabilitation. Bei dem Patienten liegt eine positive Rehabilitationsprognose36 vor. Eine Leistung zur ambulanten Rehabilitation gemäß § 40 Abs. 1 SGB V scheidet

gegebenenfalls aus, da - eine schwere Einschränkung der Mobilität vorliegt oder - der Versicherte aufgrund seiner Erkrankung der ständigen unmittelbaren

Beaufsichtigung und Behandlung durch den Arzt oder der ständigen Betreuung durch Pflegepersonal bedarf oder

- eine ambulante Rehabilitationseinrichtung in einer Fahrzeit von maximal 45 Minuten nicht erreichbar ist oder

- die häusliche Versorgung nicht gewährleistet ist.

Potentielle Kontraindikationen sind zu berücksichtigen:

Schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit erhöhtem Komplikationsrisiko (z.B. Patienten mit schwer eingeschränkter Pumpfunktion, mit potentiell lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen, mit Angina pectoris auf niedriger Belastungsstufe). Patienten mit kompensierten Herz-Kreislauferkrankungen im stabilen klinischen Stadium können in die Rehabilitation eingeschleust werden.

mangelnde psychische Belastbarkeit, psychische Instabilität (z.B. Patienten mit nicht ausreichend behandelter Depression, mit Suizidalität, mit ausgeprägter psychischer Labilität und mangelnder Compliance),

stark ausgeprägte Multimorbidität (z.B. Patienten mit schwerer COPD, nicht eingestelltem Diabetes mellitus oder anderen Erkrankungen, die einer intensiven fachärztlichen Betreuung bedürfen).

Da für viele schwerkranke Patienten die rehabilitativen Leistungen für die Verbesserung der Teilhabe entscheidend sind, muss im Einzelfall vor Aufnahme beziehungsweise bei Aufnahme die Rehabilitationsfähigkeit vom aufnehmenden Arzt in der Einrichtung festgestellt werden. Die Behandlung von internistischen Komorbiditäten ist sicher gestellt durch Konsildienste des Krankenhauses „Zum Guten Hirten“, des „Klinikum Ludwigshafens“ und die Kooperation mit dem „Gesundheitszentrum Rhein-Neckar“.

6.2 Stationäre Leistungsangebote

Je nach Schweregrad der Schädigung und Funktionseinschränkung und je nach Heilungsverlauf muss der Rehabilitationsverlauf unterschiedlich gestaltet werden.

Die Therapiezeit der stationären Rehabilitation beträgt 4-6 Stunden täglich. Bei der Stationären Leistung beträgt die Behandlungsdauer im Regelfall 21 Tage. Falls das Rehabilitationsziel innerhalb dieses Zeitraums noch nicht erreicht wurde, kann ein Verlängerungsantrag bei der Krankenkasse mit aussagefähigen Unterlagen und einer ärztlichen Begründung eingereicht werden. Die räumliche, apparative und personelle






Ausstattung erfolgt nach den Rahmenempfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR).

Die im Anhang aufgelisteten Mustertherapiepläne illustrieren beispielhaft den Therapieablauf bei verschiedenen Rehabilitationsindikationen bei muskuloskeletalen Erkrankungen. Die stationäre und ambulante Form der Rehabilitation unterscheiden sich nicht in ihren Rehabilitationsinhalten.

6.3 Ambulante Leistungsangebote

Je nach Schweregrad der Schädigung und Funktionseinschränkung und je nach Heilungsverlauf muss der Rehabilitationsverlauf unterschiedlich gestaltet werden.

Die Therapiezeit der ambulanten Rehabilitation beträgt 4-6 Stunden täglich und die Aufenthaltsdauer in der Einrichtung mindestens 6 Stunden. Ausreichende Ruhemöglichkeiten für die ambulanten Rehabilitanden werden vorgehalten, weiterhin wird ein Mittagessen gereicht und ein Fahrservice vorgehalten.

Die im Anhang aufgelisteten Mustertherapiepläne illustrieren beispielhaft den Therapieablauf bei verschiedenen Rehabilitationsindikationen bei muskuloskeletalen Erkrankungen.

Die Behandlungsdauer beträgt im Regelfall 15 Tage bei der ambulanten Leistung. Falls das Rehabilitationsziel innerhalb dieses Zeitraums noch nicht erreicht wurde, kann ein Verlängerungsantrag bei der Krankenkasse mit aussagefähigen Unterlagen und einer ärztlichen Begründung eingereicht werden. Die räumliche, apparative und personelle Ausstattung erfolgt nach den Rahmenempfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR).

Die Kombination einer stationären und einer ambulanten Rehabilitationsformen im Sinne einer Kombi-Reha (= zuerst stationär, dann ambulant - Vereinbarung mit einzelnen Krankenkassen) ist möglich.

Die stationäre und ambulante Form der Rehabilitation unterscheiden sich nicht in ihren Rehabilitationsinhalten.






7 Notfallmanagement

Die Notfallausrüstung des Reha-Zentrums umfasst folgende Gerätschaften: Mobile Notfalleinheit mit Defibrillator und Beatmungsgerät, Mehrere automatisierte externe Defibrillatoren (AED), Zahlreiche Notfallkoffer. Die Notfallausrüstung ist auf den Stationen und an zentralen Stellen positioniert. Die regelmäßige Wartung erfolgt nach Vorschriften des Medizin-Produkte-Gesetzes (MPG). Ein Oberarzt / Assistenzarzt repräsentiert den Gerätebeauftragten in dem Reha Zentrum. Im pflegerischen Bereich steht ebenfalls ein MPG_Beauftragter zur Verfügung. Die Abteilung Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie (AIS) der BG Klinik Ludwigshafen bietet das Notfall- und Reanimationstraining für Ärzte, Pflege- und therapeutisches Personal an und führt dieses auch durch. Der Oberarzt der AIS Abteilung der BG Klinik Ludwigshafen plant die Termine und koordiniert die Teilnehmer. Die Teilnehmer werden einmal pro Jahr in einer dreistündigen Fortbildung mit maximal 6 Teilnehmern geschult. Ebenfalls einmal pro Jahr findet eine Unterrichtung der Mitarbeiter hinsichtlich des hausinternen Notfallmanagements nach international gültigen Behandlungsalgorithmen statt. Von großer Bedeutung sind die Optimierung der Abläufe einer kardiopulmonalen Reanimation sowie die Bewältigung von medizinischen Notfallsituationen unter Berücksichtigung der Qualitätsziele des Klinikleitbildes (Optimale Therapie, Wirtschaftlichkeit, Kundenorientierung, Kooperation und Kommunikation) nach Leitlinien von Advanced Life Support (ALS) des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) beziehungsweise European Resuscitation Council (ERC). Durch die Schulung soll eine Sensibilisierung der Mitarbeiter für das Erkennen von kritischen und vitalbedrohlichen Patientenzuständen mit der notwendigen Konsequenz einer zügigen Einleitung von lebensrettenden Maßnahmen erreicht werden. Das Etablieren einer Trainingskultur in der Fehler erlaubt sind, führt zu verändertem Handeln und zu einer kontinuierlichen Verbesserung von Wissen und Fähigkeiten. Es findet eine individuell abgestimmte Förderung der Trainingsteilnehmer basierend auf deren Vorbildung und Entwicklungsinteresse statt. Eine Erhöhung der Sicherheit für Patienten, deren Angehörige, Besucher und ebenso für alle Mitarbeiter des Reha Zentrums ist dabei das Hauptziel. Permanente Prozessanpassungen werden nach internen und externen Qualitätsstandards von Zertifizierungsverfahren durchgeführt. Für hausinterne Notrufe ist eine Notrufnummer definiert und Notfälle werden entsprechend den KTQ-Richtlinien dokumentiert.37

37

Vgl. Kleinschmidt, 2010, S. 1 f.






8 Qualitätsmanagement 38

Das Qualitätsmanagementsystem der BG Klinik Ludwigshafen vereint verschiedene Anforderungen und ist integraler Bestandteil des Managementsystems.

Die BG Klinik Ludwigshafen setzt den Prozess der kontinuierlichen Verbesserung als Basismodell des Qualitätsmanagements um.

Medizinische Konzepte legen die Basis für die aktuelle und für die anzustrebende Qualität der Einrichtung. Qualität in diesem Sinne bedeutet, die Beschaffenheit von Strukturen und Prozessen und deren Eignung, bestimmte Ziele mit einer hohen Effizienz zu erreichen. Die anzustrebenden Ziele haben hierbei nicht den Anspruch allgemeiner Gültigkeit, sondern werden in der Regel vom Arbeitgeber unter Berücksichtigung gesellschaftlich anerkannter Interessen und sich daraus ergebender oder gewünschter Ziele vorgegeben. Diese Ziele sind im Kontext gesellschaftlicher Veränderungen stets im Wandel und bewirken dann eine Anpassung bisher gültiger Qualitätsmerkmale. Auch der Begriff „Effizienz“ ist nicht absolut, sondern subjektiv und je nach Wertigkeit und Hierarchie der Zielvorgaben variabel. Aus diesen Gründen sind auch medizinische Konzepte einem steten Wandel unterworfen. Sie bieten im optimalen Fall die Grundlage für die Reflexion und Diskussion des Wandels.

Das Einrichtungskonzept ist für alle Mitarbeiter und beteiligten Berufsgruppen verbindlich und wurde im Intranet veröffentlicht.

8.1 Qualitätssicherung

Um Qualität zu sichern bedarf es der Definition des Begriffs „Qualität“. Qualität orientiert sich vor allem an zwei Dingen:

a) am Ergebnis b) am Weg zum Ergebnis

Ein Ergebnis ist nur dann von hoher Qualität, wenn auch der Weg dorthin gesellschaftlich möglich und akzeptabel ist. Der Weg zum Ergebnis ist beispielsweise durch den Aufwand charakterisiert, welcher notwendig ist um ein Ziel zu erreichen. Der Aufwand muss in einem gesellschaftlich akzeptierten Verhältnis zur Bedeutung des Ziels stehen. „Weg“ bedeutet aber auch gegebenenfalls die Wahl zwischen unterschiedlichen Wegen. Die Wahl zwischen unterschiedlichen Wegen ist selbst wieder ein Qualitätskriterium, welches der steten kritischen Reflexion bedarf.

In der Praxis der Qualitätssicherung wird ebenfalls zwischen der Evaluation des Ergebnisses selbst (Ergebnisqualität) und dem Weg dorthin unterschieden. Der „Weg“ wird durch die Strukturqualität und die Prozessqualität beschrieben. Es muss betont werden, dass weder die Struktur- noch die Prozessqualität Werte an sich sind. Eine Bewertung von Struktur- und Prozessqualität macht nur dann Sinn, wenn diese in ihr Verhältnis zur Ergebnisqualität gebracht werden.

Im Rahmen der Versorgung von GKV-Patienten, beteiligt sich das Reha Zentrum an der externen Qualitätssicherung EVA-Reha®. EVA-Reha® ist ein Datenbankprogramm

38







des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Rheinland-Pfalz, das bei allen GKV-Rehabilitanden eingesetzt wird. „Mit EVA-Reha® werden Rehabilitationseffekte und Rehabilitationsverläufe transparent.“39 Die Daten werden quartalsweise zur Auswertung an den MDK geschickt.

8.1.1 Strukturqualität

Die Strukturqualität betrifft die Räumlichkeiten, die apparative Ausstattung und die personelle Ausstattung der Rehabilitation. Durch die enge Verflechtung der verschiedenen Bereiche der BGU-Ludwigshafen bestehen insbesondere im Personalbereich Schnittstellen, die für die Vernetzung und den Transport von Information unerlässlich sind.

8.1.2 Prozessqualität

Die Prozessqualität betrifft die Patientenorientierung, die Diagnostik und das „Assessment“, die Therapieplanung und die Umsetzung der Therapie. Weiterhin gehören dazu die interne Vernetzung der Rehabilitation mit den anderen Klinikbereichen und die externe Vernetzung mit den Auftraggebern und kooperierenden medizinischen Einrichtungen. In den Bereich der Prozessqualität gehören auch Dokumentation, Berichtswesen und Fortbildung. Die Prozessqualität der BGU-Rehabilitation ist im Kapitel 4 des Rehabilitationskonzeptes dargestellt.

8.1.3 Ergebnisqualität

Die Überprüfung der Ergebnisqualität ist die wichtigste und eigentliche Maßnahme zur Qualitätssicherung. Um eine bestimmte gewünschte Ergebnisqualität zu erreichen werden eine geeignete Struktur- und eine geeignete Prozessqualität benötigt. Struktur- und Prozessqualität sind somit Voraussetzungen für eine entsprechende Ergebnisqualität.

Die Ergebnisqualität betrifft für die BGU-Rehabilitation insbesondere den Grad der gesellschaftlichen Wiedereingliederung und Teilhabe des Patienten. Die berufliche Wiedereingliederung steht für die Berufsgenossenschaften hierbei im Vordergrund. Die Ergebnisqualität lässt sich jedoch auch noch am Erreichen anderer Rehabilitationsziele messen. Hierzu gehören die allgemeine Lebensqualität der Patienten, die Patientenzufriedenheit, die Nachhaltigkeit der gesundheitlichen Stabilisierung und Reintegration der Patienten, die Zufriedenheit der Berufsgenossenschaften und der Arbeitgeber.

Die Messung der Ergebnisqualität kann kurz-, mittel- und langfristig angelegt sein, betrifft den einzelnen Patienten ebenso wie die statistische Gesamtheit der Patienten. Letztere kann im Sinne eines „bench-marking“ mit anderen Rehabilitationseinrichtungen verglichen werden. Methodisch gehören zur Messung der Ergebnisqualität Befragungen (von Patienten, UV-Trägern, Arbeitgebern), die statistische Auswertung laufender klinischer Daten, Register und wissenschaftliche Studien mit gezielten Fragestellungen (siehe hierzu auch Kap. 3.3).

39

Vgl. http://www.mdk-rlp.de/eva-reha/index.php, 13.05.2011.

http://www.mdk-rlp.de/eva-reha/index.php






8.2 Qualitätsziele und Qualitätsmanagement der Abteilung für Berufsgenossenschaftliche Rehabilitation und Heilverfahrenssteuerung

Die allgemeinen Qualitätsziele sind im Leitbild der BG Klinik Ludwigshafen (Kap. 2.2) dargestellt. Die besonderen Ziele der Abteilung für Berufsgenossenschaftliche Rehabilitation und Heilverfahrenssteuerung sollen durch den Aufbau eines rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagementsystems abgesichert werden. Dieses wird in enger Abstimmung mit dem klinikinternen Qualitätsmanagementsystem weiterentwickelt.

Das Hauptziel ist die bestmögliche Wiederherstellung der Gesundheit der betreuten Patienten. Gesundheit wird in diesem Zusammenhang als ganzheitlicher Begriff verstanden, bei dem neben der reinen Wiederherstellung der Körperfunktion die individuellen und gesellschaftlichen Kontextfaktoren mit einbezogen werden. Nur so lassen sich ein nachhaltiger Rehabilitationseffekt und eine langfristige Teilhabe der Patienten am gesellschaftlichen Leben mit hoher Lebensqualität erzielen. Weil die erfolgreiche Wiedereingliederung der Patienten in das gesellschaftliche Leben das größte Anliegen ist, begeben sich die Patienten vertrauensvoll in die Obhut der Klinik und der Rehabilitationseinrichtung. Dieses Vertrauen zu rechtfertigen hat oberste Priorität.

Um dieses Hauptziel zu erreichen sind die Struktur- und die Prozessqualität der Rehabilitation stets weiterzuentwickeln und an die jeweils aktuellen Erfordernisse und Ziele anzupassen. Die Schnittstellenpartner der Klinik und der Unfallversicherungsträger sind in diesen Prozess mit einzubeziehen.

Anzuwenden ist stets die aktuell bestmögliche und leitliniengerechte Rehabilitationsmedizin. Hierzu gehören kontinuierliche Bemühungen, die Abläufe in den einzelnen Bereichen und in der Zusammenarbeit miteinander zu optimieren. Auch ein konstruktives Fehlermanagement ist zu integrieren.

Eine hohe Prozess- und Ergebnisqualität setzt engagierte und motivierte Mitarbeiter voraus. Gute Arbeitsbedingungen, sichere Arbeitsplätze und eigenverantwortliches Arbeiten fördern die Motivation und das Engagement der Mitarbeiter. Sozial kompetentes Verhalten der Kolleginnen und Kollegen untereinander und die gegenseitige Unterstützung sind weitere Voraussetzungen für eine erfolgreiche und alle zufriedenstellende gemeinsame Arbeit. Jeder Einzelne ist aufgrund seiner fachlichen Kompetenz und Leistungsfähigkeit wertvoll und sichert durch seine Arbeit und sein Verhalten den guten Ruf der Abteilung und der Klinik. Die fachliche Kompetenz der Mitarbeiter wird durch regelmäßige Fort-und Weiterbildungen erhalten und stets verbessert.

Der unter diesen Bedingungen erreichte Rehabilitationserfolg ist gleich-zeitig die Grundlage des gesellschaftlichen Ansehens der Einrichtung und damit auch des wirtschaftlichen Erfolgs. Umgekehrt ist der wirtschaftliche Erfolg die Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung der anvertrauten Patienten.

Die vertrauensvolle und konstruktive Zusammenarbeit zwischen dem medizinischen und dem kaufmännischen Bereich ist somit das Fundament der Qualitätssicherung. Auf






dieses Fundament gründet sich die stabile und vertrauensvolle Partnerschaft zwischen Klinik und Rehabilitationseinrichtung einerseits und den Auftraggebern andererseits. Alle Partner sind dabei verpflichtet, sich gemeinsam in einem konstruktiv kritischen Dialog mit den notwendigen Verbesserungen, Weiterentwicklungen und Innovationen auseinanderzusetzen.

8.3 Hygiene

Das Hygienemanagement der BG Klinik Ludwigshafen und somit auch des Reha-Zentrums erfolgt durch das Hygieneteam bestehend aus einem Arzt für Krankenhaushygiene als Leiter und drei Hygienefachkräften. Das Hygieneteam erstellt gemäß den Empfehlungen des Robert Koch- Instituts und der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut Hygienepläne für die gesamte BG-Klinik Ludwigshafen. . Für die Umsetzung, Durchführung und Einhaltung der Hygienepläne und damit verbundener Verfahrensanweisungen sind neben dem Hygieneteam auch ein im Reha-Zentrum tätiger speziell ausgebildeter hygienebeauftragter Arzt sowie zertifizierte Hygienebeauftragte in der Pflege, Physio- und Ergotherapie verantwortlich. Das Hygieneteam führt regelmäßig Begehungen im Reha-Zentrum durch. Die Mitarbeiter des Reha-Zentrums erhalten kontinuierlich Hygieneschulungen.. Patienten mit Multi Resistenten Erregern (MRE) werden zur Zeit noch nicht zur Rehabilitation aufgenommen. Patienten bei denen bei Aufnahme oder im Verlauf der stationären Reha ein MRE im Rahmen des im Hygieneprotokoll festgelegten MRE-Screenings bei Risikopatienten entdeckt wird, kommen im Haupthaus zunächst in ein Isolationszimmer. Über das weitere Procedere wird dann entschieden.

8.4 Datenschutz

Die Verantwortung für den Datenschutz trägt die Geschäftsführung des Reha-Zentrums Alle Mitarbeiter haben in ihrem jeweiligen Arbeits- beziehungsweise Verantwortungsbereich die Einhaltung des Datenschutzes und der Schweigepflicht sicherzustellen. Im Rahmen der gesetzlichen Anforderungen und der eigenen Ansprüche an qualitätsbewusste Arbeit muss und will das Reha Zentrum gewährleisten, dass 1. das informationelle Selbstbestimmungsrecht der Betroffenen als Teil des

verfassungsmäßig garantierten allgemeinen Persönlichkeitsrechts und Bestandteil der ärztlichen Berufsethik gewahrt wird,

2. die Daten der Betroffenen rechtskonform erhoben, verarbeitet und verwaltet wer-den,

3. ein Missbrauch oder eine Manipulation der Daten ausgeschlossen wird, 4. das Vertrauensverhältnis von Patienten und Mitarbeitern zum Reha Zentrum

gewahrt wird (insbesondere das Vertrauensverhältnis Patient – Arzt / Pflege / Therapeut als wichtiger Bestandteil des Therapieprozesses).






Um dies gewährleisten zu können, sind geeignete technische und organisatorische Maßnahmen zu treffen. Vor allem aber sind die im Unternehmen beschäftigten, verschiedensten Personenkreise zu verpflichten, zu sensibilisieren und in die Lage zu versetzen, Datenschutz und Datensicherheit in ihrem Tätigkeitsumfeld durchzuführen. Besonders beim Umgang mit Patientenakten und Dokumenten ist sicherzustellen, dass Unbefugte keine Einsicht erhalten. Mitarbeiter werden durch Schulungen regelmäßig dafür sensibilisiert, welche Orte, welche Wege für Akten üblich, sicher und zulässig beziehungsweise welche zu vermeiden sind. Die im Datenschutz-Konzept enthaltenen Regelungen sollen für alle genannten Anforderungen vorhandene Rahmenbedingungen interpretieren und die erforderlichen Voraussetzungen schaffen. Sie sollen einen medizin-, haus- und bereichsspezifischen Datenschutz ermöglichen. Dieser soll pragmatisch und effizient umgesetzt werden. Arbeitsmaterialien und weitere Informationen sollen dabei unterstützen.

8.5 Personal, Organisation, Räumliche und Technische Ausstattung

8.5.1 Personal und Organisation

Rechtsträger der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Ludwigshafen und Tübingen, der staatlich anerkannten Schulen für Physiotherapie / PT-Akademien Ludwigshafen und Tübingen und somit auch des Reha Zentrums ist die Kliniken Ludwigshafen und Tübingen gGmbH.

Das Reha Zentrum wird räumlich, organisatorisch und finanziell getrennt von den bestehenden Einrichtungen geführt. Eine Verbindung zwischen der BG Klinik Ludwigshafen und des Reha Zentrums schafft das Amt des Ärztlichen Direktors. Da die berufsgenossenschaftliche Struktur den Ärztlichen Direktor in der gesamtmedizinischen Verantwortung sieht, werden die Position des Ärztlichen Direktors der BG Klinik einerseits und des Ärztlichen Direktors des Reha Zentrums andererseits in Personalunion besetzt.

Die gebietsärztliche Leitung des Reha Zentrums ist Aufgabe eines dem Ärztlichen Direktor unmittelbar nachgeordneten leitenden Arztes. Anforderung an diese Position ist weitreichende rehabilitativ-medizinische, therapeutische und diagnostische Kompetenz. Die Arbeit erfolgt nach wissenschaftlich anerkannten Methoden, wie es die Versorgungsverträge nach SGB fordern. Der leitende Arzt ist gegenüber dem besonders geschulten Personal der Pflege- und Therapiebereiche weisungsbefugt. Das ärztliche Team stellt die medizinische Betreuung der Patienten sicher und setzt sich aus einem leitenden Arzt, Oberärzten und Assistenzärzten zusammen. Regelmäßige Visiten sind vorgesehen. Die Rufbereitschaft des Reha Zentrums wird durch den Bereitschaftsdienst der BG Klinik Ludwigshafen abgedeckt. Im Bedarfsfall ist eine ärztliche Verfügbarkeit innerhalb 10 Minuten sichergestellt.

Rund um die Uhr besetzt ist die Pflegestation 31 und die Station 32 mit mindestens zwei examinierten Pflegefachkräften im Tagdienst und jeweils einem Nachtdienst (Drei-Schicht-Betrieb), die Station 33 ist tagsüber unter der Woche besetzt. Entsprechend der Bettenzahl wird die erforderliche Anzahl von Pflegekräften vorgehalten. Gleiches






gilt für die Bereiche Physio- (Physiotherapeuten, Masseure und Sporttherapeuten) und Ergotherapie, wobei dort die besonderen Anforderungen der Handlungsanleitungen BAR und der BGSW berücksichtigt sind. Die Therapien finden werktags einschließlich samstags statt. Am Sonntag sind die Bereiche „Medizinische Trainingstherapie“ und „Schwimmbad“ für die stationären Rehabilitanden geöffnet. Das Schwimmbad wird bei Inanspruchnahme durch ausgebildetes Personal überwacht. Das therapeutische Team wird ergänzt durch Sozialdienst, Psychologe, Diätassistent, Qualitätsmanager und Seelsorger.

8.5.2 Räumliche und medizinisch-technische Ausstattung

Patientenzimmer und Patientenaufenthaltsräume:

Aufteilung nach Ausstattung 195 Betten (überwiegend 1-Bett-Zimmer) davon 28 Betten für pflegeintensive Patienten Umkleideräume mit Spinden für die ambulanten Rehabilitanden Ruheräume

Abbildung 3: Organigramm Reha Zentrum.






Die medizinisch-technische und räumliche Ausstattung der Ergotherapie wird im Reha Zentrum so vorgehalten, dass ausreichende Kapazitäten für folgende Leistungsbereiche vorhanden sind:

Evaluation,

Individuelle ergotherapeutischen Anwendungen, Einzelbehandlung (z.B. für MIP, Kinderbehandlung),

ADL-Training,

Herstellung individuell angepasster Schienen und Hilfsmittel,

Narbenbehandlung: Anpassung individueller Kompressionsbandagen und Silikontherapie,

Trainingscomputer mit entsprechenden Adaptationen / Tastaturen,

Arbeitssimulationsgeräte (BTE),

EFL-Testung,

Übungsbadezimmer zur Sicherstellung der häuslichen Selbständigkeit (mit Dusche, Waschbecken, Wanne, WC, Kleiderschrank, Liftersysteme, diverse Hilfsmittel zur Erprobung),

Zusätzlich sind folgende Einrichtungen der Ergotherapie in der BG Klinik Ludwigshafen zu nutzen:

Therapieküche / Lehrküche (ebenfalls genutzt bei therapeutischem Einsatz der Diätberatung),

Übungs-PKW,

Herstellung individuell angepasster Schienen und Hilfsmittel,

Holzwerkstatt und Metallwerkstatt,

Medizinisch-Beruflich-Orientierte Rehabilitation.

Die medizinisch-technische und räumliche Ausstattung Physiotherapie im Reha Zentrum listet sich wie folgt:

Physiotherapeutische Einzelbehandlung, ausgestattet mit modernen Behandlungsbänken, Schlingentischen, Elektrotherapiegeräten, Ultraschall-Therapiegeräten, Matten, Bällen, Sprossenwänden und weiterem modernstem Behandlungsmaterial,

Eismaschine, Tiefkühlschrank zur Eis- und Kältebehandlung,

Wärmeschrank für Moor- und Paraffinpacks,

Massage- und Lymphdrainagebehandlung, Fangoküche,

Übungsräume für physiotherapeutische Übungen in Gruppen,

Gehschule mit Vorrichtung zum Lokomotionstraining, Treppen, Gehbarren, schiefen Ebenen, Geräten zum Belastungs- und Koordinationstraining, verschiedenen Bodenarten und Auswahl an den unterschiedlichsten Gehhilfen,






Trainingsgelände mit Außen-Gehschule,

Podometrie (Fußabdruckmessung),

Computergestützte Medizinische Trainingstherapie mit mehr als 30 Ausdauer- und Trainingsgeräten, einem Laufband, einer Kletterwand und einem isokinetischen Test- und Trainingsgerät,

Entspannungs- und Ruheraum,

Elektrotherapie und Lymphdrainage,

Veranstaltungsflächen für edukative Maßnahmen,

Behandlungsraum für die orthopädietechnische und Hilfsmittelversorgung.

Zusätzlich sind folgende Einrichtungen der Physiotherapie in der BG Klinik Ludwigshafen zu nutzen:

Trainingsgelände mit Außen-Gehschule,

Schwimmbad für Einzel- und Gruppentherapie mit behindertengerechter Transferanlage und behindertengerechten Umkleiden,

Bewegungsbad mit Hubboden zur Veränderung der Wassertiefe,

Tischtennisplatten im Freien und in der Sporthalle,

Außengelände mit Rampe, unebenem Gelände, Baugerüst, LKW, sowie einem Dame-Spielfeld mit verschiedenen Gewichten.






Literaturverzeichnis

Bickert, B., Blumenthal K., Danner, W., Dieffenbach, S., Gutbier, M., Hart, A., Harth, A., Häge, D., Homberg, U., Jester, A.-M., Kohler, H., Mayr, A., Osthus, H., Romer-Raschidi, K., Strub-Franzkewitsch, M., Solz, S., Wahlig, H., Wind, G. (2012). Konzept der Rehabilitation der Gesetzlichen Unfallversicherung: Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen.

Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, Hrsg. (2005). Rehabilitation und Teilhabe - Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.

Gutenbrunner, C., Glaesener, J.-J. (2007). Rehabilitation, Physikalische Medizin und Naturheilverfahren. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, Zugriff: 30.08.2010. http://katalog.ub.uni-heidelberg.de/cgi-bin/titel.cgi?katkey=66204762&start=1&sess=5ccb912417e1014f82105ef3cd4a6acf&query=Rehabilitation%2C%20Physikalische%20Medizin%20und%20Naturheilverfahren.%20&pagesize=10.

Lange, U. u. (2007). Grundwissen Rehabilitation Physikalische Medizin Naturheilverfahren. Bern: Verlag Hans Huber, Zugriff: 30.08.2010. http://katalog.ub.uni-heidelberg.de/cgi-bin/search.cgi?sprache=GER&query=Grundwissen%20Rehabilitation%20Physikalische%20Medizin%20Naturheilverfahren&fsubmit=ok.

Medizinischer Dienst der Krankenkassen Reheinland Pfalz, Zugriff 13.05.2011. http://www.mdk-rlp.de/eva-reha/index.php.

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) (2010) - Gesetzliche Krankenversicherung - in der Fassung der Bekanntmachung vom 20. Dezember 1988. München: Deutscher Taschenbuch Verlag.

http://www.mdk-rlp.de/eva-reha/index.php






ANHANG

Anhang 1

Patientenschulungen und Seminare zur Gesundheitsförderung






Anhang 2

Patientenzimmer Detail

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