KonzeptPraxisbeispiel

Palliativ WG für Kinder und junge Erwachsene

Natalie Lottersberger

Mission

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Projektmanagement

2013 Anbahnung und Planung

Kooperation mit Land NÖ ambulant

Entwicklung eines Konzeptes mit den Stake Holdern

Planung / Umsetzung / Quartiersbetreuung

Projektmanagement laufend

Einbindung in die Errichtungsphase

Personal Rekruiting

Qualitätsmanagement laufend

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Aufgaben und Ziele

Bedürfnis- und bedarfsorientierte Versorgung

Ganzheitliche Sichtweise auf Bedarfslagen der Zielgruppe (Definiert durch ImPacct)

Gemeinsame Zielerreichung mit den Kooperationspartnern und Angehörigen

Qualitätssicherung und -entwicklung

Interdisziplinäre Zusammenarbeit und Vernetzung (Dachverband / ICPCN)

Koordination aller Dienstleistungen

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Aufgaben und Ziele

Lebensqualität bestmöglich fördern und erhalten

Regelmäßiger Kontakt zum multiprofessionellen Team und Behörden

Entlastung der Angehörigen

Gewährleistung der medizinischen Versorgung

Dokumentation sichern

Unnötige Wiederaufnahmen und Doppeluntersuchungen vermeiden

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Funktionen von CM

Gate-Keeper

Auswahl und Zugang zu Leistungen

Broker

Vermittlung von Leistungen (Bedarf / Angebot)

Advocacy

Interessen des Klienten vertreten

Support

Aktive Unterstützung bei diversen Bewältigungen

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Kompetenzen

Fachkompetenz

Qualifikation, Berufserfahrung, Wissen über Versorgungslandschaft, Qualitätsbewusstsein

Methodenkompetenz

Netzwerk, Organisation, prozessorientiertes Denken und Handeln, Beratung, Leadership

Persönliche Kompetenz

Flexibilität, Rollenbewusstsein, Belastbarkeit

Soziale Kompetenz

Kommunikation, Kooperation, Konfliktfähigkeit, Empathie, Aufgeschlossenheit

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Kompetenzmodell ANP

1.Direkte klinische Praxis (bottom up Ansatz)

2.Fachberatung und Coaching von Schlüsselkräften und anderenLeistungserbringern

3.Konsultation

4.Forschung

5.Klinisches, professionelles und systemisches Leadership in der Fallführung

6.Kollaboration

7.Ethische Entscheidungsfindung16.05.17 8

Sektorenübergreifende Versorgung durch ein neues Angebot in der Palliativpflege

KZP

KiJuHilfe

KH

Schule HKP

ZENTRUMHA

PVZ

FÄ

REHA

AMB

Case Management

KH

AMB

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Nutzen

Verbesserung der Prozesse

Steigerung der Versorgungsqualität

Krisenvermeidung

weniger Fehlbelegungen, kürzere Aufenthalte

höhere Gesundheitsentwicklung

Kosteneinsparung durch Verhindern von Wiederaufnahmen (Drehtür-Effekt)

Risikoadjustierung

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Wer

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PATIENT BEREICHEC

M P

RO

ZESS

Aufnahme

Rezeption

Stationsarzt

Pflege

Turnusarzt

Anästhesie

Chirurg / Facharzt

Entlassung / Überleitung

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Unterschied intramurales und extramurales CM

Stationär:

klar definierter Handlungsspielraum

Zielgruppe: alle Klienten (lt. Aufnahmezahl)

gewisse Komplexität muss vorliegen

Kontaktaufnahme mit EM so früh als möglich

CM endet nicht mit der Entlassung

kontinuierlicher Versorgungsprozess, sektorenübergreifend notwendig

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Intramurales CM - Fallbeispiel

14-jähriger onkologischer Patient

Welche Leistungen sind erforderlich?

akut-medizinische Versorgung gewährleistet

Wie z.B. Therapie, Nachsorge, psycholog. Betreuung, Radiation

Anbindung mobiles Palliativteam und externer onkologischer Dienst

Weitere Punkte: Soziale Indikatoren wie z.B. Schulabschluss, Obsorge etc.?

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Unterschied intramurales und extramurales CM

Extramural:

ist dem stationären Bereich vor- und nachgelagert

muss von CM berücksichtigt werden

Handlungsspielraum breiter (größere Auswahl an Angeboten)

Verantwortungsbereich unterschiedlich

Zielgruppe: alle Personen mit gesundheitlichem Anliegen in der Region

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Standortbestimmung

Wo stehen wir jetzt in der Kinder Palliativversorgung?

Welche Sektoren sollen für die ANP definiert werden?

Stationärer Bereich (welche Abteilungen)

Gesundheitsauftrag (welche Regionen)

Ambulanter Bereich (welche Services)

Rolle ANP / Case / Care Management

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Möglicher Projektablauf

anhand von insgesamt 6 Arbeitspaketen

1. Definition einer Zielgruppe

2. Personalentwicklung /HR

3. Qualitätskriterien

4. Prozess / Betriebsorganisation

5. Mehrere Berufsbilder werden gebraucht

6. Finanzierung

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AP 1: Zielgruppe von CM

Ampelsystem

grün: gut versorgt, gut eingebettet, Sozialkapital OK, Risiko könnte eintreten, kein CM nötig

orange: bekanntes Risiko, planbare Versorgung, Vorgeschichte, Netzwerk weniger gut funkt., Erfahrungswerte liegen vor

rot: intensives CM nötig, Risiko oder Krise eingetroffen, wiederkehrende Aufnahmen, kostenintensive Klienten

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Zielgruppe

Definition

komplexe und kostenintensive Klienten

Meistens KiJu mit Krisen, Risiken, niederem Sozialkapital, Multimorbidität

Patient – centered Care

Nicht nur lebenslimitierende Erkrankungen

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Personal

intensive Ausbildung für Schlüsselkräfte

Braucht jede Abteilung eine ANP mit einem best. Case Load?

Wissen könnte ausgebaut und vertieft werden

Erweiterung der Handlungsfelder für Palliativ Care

Kernkompetenzen erforderlich

Forderung nach mehr Weiterbildung

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Qualität

Bsp. Parameter:

Gesundheitsziele sind erreicht (vom Patienten definiert)

Follow-Up Verfahren (Messung der Qualität beim Patienten, Wirkung / Nutzen)

Was im Prozess wurde umgesetzt

ANPs verfügen über welche Kompetenzen Welche Messungen werden schon durchgeführt?

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Qualität

Bsp.: Parameter

Risikomanagement: Welche Risiken?

Risikopatienten werden identifiziert

Übergang von einem Sektor zum nächsten = Schnittstelle

Informationsverslust, neue Personen / Ort

politische Schnittstellen

§ : nicht geklärte Graubereiche

Marketing

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Prozess/ Betriebsorganisation

Damit der Prozess gut gelingen kann, müssen alle die Vorteile / Nutzen erkennen

die Qualifikation sowie die Grundhaltung der Einzelpersonen im gesamten Unternehmen müssen vorliegen

die Prozessschritte für alle Einrichtungen/ Abteilungen sind klar

Prozess ist immer gleich, das Bewusstsein dafür muss geschärft werden

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Prozess/ Betriebsorganisation

Folgende Kriterien sind relevant für die kontinuierliche Fallführung bei Überführung in andere Sektoren

ANP ist bekannt

Intake der Klienten ist erfolgt

Prozess wird eingehalten und dokumentiert

ergebnisorientierte Lösungen im Sinne einer längerfristigen Begleitung

Gesundheitsförderung während der Lebensspanne

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IT

Lückenlose Datenerfassung und –Aktualisierung zentral und elektronisch

muss von Anfang an (Intake) erfolgen

Zuweisung an die ANP

Informationsaustausch unter den Berufsgruppen bzw. Abteilungen

Kommunikationsbasis

Fallverlauf muss darstellbar und nachvollziehbar sein, unabhängig in welchem Sektor.

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IT

Situationsbericht ist zu wenig, kann höchstens eine erste Grundlage bzw. Momentaufnahme sein

kein Fallverlauf ersichtlich (ähnlich wie Pflege-Entlassungsbericht ELGA)

Dokumentation ist ein Kernstück in der Fallarbeit

Datenübergabe bei Überführung der Klienten in einen anderen Sektor?

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Finanzierung / Fördermodelle

Evaluierung der Gesamtkosten

Entwickeln eines Modells für eine etwaige weitere Pilotfinanzierung

Verhandlung mit den jeweiligen Krankenkassen der Patienten für die Kostenübernahme

Gibt es bereits eine Finanzierung/Abrechnung mit Kassen?

Gibt es bereits eine Finanzierung/Abrechnung mit den Sozialhilfeträgern?

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Finanzierung / Fördermodelle

Anbindung der Dienstleistung an den jeweiligen Stake-Holder

Finanzierung durch Gesundheits- und Sozialtopf

Übernahme der ANP Leistung durch SV-Träger

Bsp. 18.Lebensjahr: Transition Kinderabteilung – Erwachsene

Spontanatmung oder nicht Spontanatmung

Erwachsenenschutzhilfe ja / nein

Gefährdung / Verlust von Individualität

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Menschen begleiten wir

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