Pathologie Daniel Baumhoer

Kopf-Hals-Pathologie Teil I

PathoBasic 15.04.14

Kieferpathologie - nicht-neoplastisch

Infektiös • Osteomyelitis

Reaktiv • Tori

• Osteonekrose

• Zentrale Riesenzellläsion

• Ossäre Dysplasien

• (FD, OF)

(Pseudo-)Zysten • Einfache Knochenzyste

• Radikuläre Zyste

• Follikuläre Zyste

Osteonekrose des Kiefers

• Bisphosphonate (= BRONJ) / RANKL-Antagonisten

– Apoptoseinduktion sowie Ausreifungshemmung von

Osteoklasten → reduziertes bone remodelling

– Anti-angiogener Effekt

– Hemmung der Zellmigration (u.a. Wundheilung)

– Schädigender Effekt auf bedeckendes Weichteilgewebe

– ca. 2% aller Patienten (nach 4-30 Monaten)

• Strahlentherapie (= Osteoradionekrose)

– Unmittelbare Schädigung normalen Gewebes durch die

Bestrahlung (Hypoxie, u.a. durch Endothelschädigung)

– verschiedenste Theorien zur Ätiologie

– ca. 5% aller Patienten

Makrophagen Multinukleärer

Osteoklast

Prä-Fusions

Osteoklast

Osteoblasten

RANKL

Aktivierter

Osteoklast RANK

Knochenbildung

Knochenresorption

gehemmte

Knochen-

resorption

Knochenbildung

RANKL-AK

Bisphosphonate

Osteonekrose des Kiefers

• i.d.R. zusätzlicher Trigger erforderlich

– 62% der Patienten hatten zuvor eine Zahnextraktion

– 48% der Patienten hatten eine synchrone orale Infektion

– höheres Risiko für Patienten unter Steroidtherapie

– höheres Risiko für Patienten mit schlechter Mundhygiene,

schlecht sitzenden Füllungen / Kronen und fortgeschrittener

Peridontitis

• Protektiv wirken

– prophylaktische Antibiose vor zahnärztlichen Eingriffen

– prophylaktische Zahnsanierung vor Therapiebeginn

Osteonekrose des Kiefers

• Pathogenese (Theorie)

– initial Störung der Mukosa-Integrität

– Exponierung des Knochens

– Infektion, Osteomyelitis und sek. Nekrose

• Therapie

– keine prospektiven Studien

– z.Zt. eher Shift in Richtung konservative Therapie mit

lokalisiertem Debridement, Antibiotika und Mundspülungen

(Ausheilung in 30-60% der Fälle)

– Absetzen der Medikation umstritten (Bisphosphonate

reichern sich im Knochen an)

Ossäre (zementale) Dysplasie

• Ätiologie unklar, 3.-5. Dekade

• Periapikale, fokale und floride Subtypen

• Starke weibliche Prädilektion, vitale Zähne

• Zufallsbefund, asymptomatisch, keine Expansion des

Kieferknochens

• Fusionieren mit dem ortsständigen Knochen

• Mineralisieren in ihrem Verlauf

• Keine spezifische Therapie notwendig

Einfache Knochenzyste

• Keine epitheliale Auskleidung (= Pseudozyste)

• Unklare Ätiologie

• V.a. 2. Dekade, v.a. (prä-)molare Mandibula

• Vitale Zähne, i.d.R. asymptomatisch

• Unilokuläre Osteolyse, teils mit skleros. Randsaum,

selten multifokal

• Intraoperativ blutig gefüllt oder komplett leer

• Prognose exzellent, praktisch keine Rezidive

3 (1.3%)

64 (28.3%)

1 (0.4%)

15 (6.6%)

2 (0.9%) 1 (0.4%)

2 (0.9%)

2 (0.9%)

61 (27.0%)

50 (22.1%)

6 (2.7%)

5 (2.2%)

14 (6.2%)

Relative Häufigkeit KTRZ (n = 226)

SR

S,D

L

AS

IS

P

M

OB

AB S

D

SI

P

F

L: Zahnleiste

S,D: Schmelz und Dentin

SR: Stratum reticulare

SI: Stratum intermedium

AS: Äusseres Schmelzepithel

IS: Inneres Schmelzepithel

P: Pulpa/Ectomesenchym

OB: Odontoblasten

AB: Ameloblasten

M: Mundschleimhaut

F: Zahnfollikel

Radikuläre Zyste

• Häufigste Kieferzyste (65-70% der Fälle)

• Am häufigsten zwischen 20. und 60. Lebensjahr

• Maxilla 3x häufiger betroffen als Mandibula

• Langsam wachsende schmerzlose Schwellung

• Kann bei Superinfektion Schmerzen verursachen

• Im Röntgenbild scharf begrenzte apikale Osteolyse in

Kontakt zu avitalem Zahn (per definitionem vorhanden,

ggfs. Kliniker danach fragen!)

Radikuläre Zyste

• Entwickelt sich auf dem Boden einer Pulpitis

• Über einen apikalen Abszess oder ein apikales

Granulom kommt es entzündungsbedingt zur

Proliferation von Malassez

schen Epithelresten

• Histologie

– Mehrschichtiges proliferierendes Plattenepithel mit

Ausbildung von Retezapfen (teils mit Becherzellmeta-plasie)

– Breiter bindegewebiger Zystenbalg mit

Entzündungsinfiltraten und Cholesterinkristallen

– Knochenresorption möglich

Radikuläre Zyste

• Radikuläre Zysten können nach Extraktion des

verursachenden Zahnes persistieren → Residual-

zyste

• Radikuläre Zysten können selten auch lateral der

Zahnwurzel (durch Eröffnung in diesem Bereich)

liegen → laterale radikuläre Zyste

• Therapie

– Zahnextraktion oder Wurzelbehandlung und Zahnerhalt

– Zystenenukleation (früher auch Marsupialisation)

– I.d.R. keine Rezidive

Follikuläre Zyste

• Zweithäufigste Kieferzyste (15-18%)

• Am häufigsten zwischen 20. und 50. Lebensjahr

• Am häufigsten an Eckzähnen und Weißheitszähnen

• Langsam wachsende schmerzlose Schwellung

• Kann bei Superinfektion Schmerzen verursachen

• Im Röntgenbild scharf begrenzte Osteolyse, i.d.R. mit

sklerotischem Randsaum, um Zahnkrone eines noch

nicht durchgebrochenen (teils verlagerten) Zahns

Follikuläre Zyste

• Entsteht durch Flüssigkeitsansammlung zwischen

der Krone eines noch nicht durchgebrochenen

Zahns und dem reduzierten Schmelzepithel

• Hat immer Kontakt zur Krone – umgibt die Krone haubenförmig

– seltener: haftet randständig an der Schmelz-Dentin-Grenze

• Histologie

– 2-3 Zelllagen breites Epithel ohne basale Pallisadenstellung

– Zystenbalg aus lockerem Bindegewebe

– Ggfs. Epithelnester aus Resten der Zahnleiste (Serres-

Reste)