Kopf-Hals-Region -...

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Kopf-Hals-Region

9.1 Kopf-Hals-Tumoren – 634

9.2 Schilddrüsenkarzinome – 637

9.3 Fallbeispiele – 642

9.4 Literatur – 726

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Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region634

9.1 Kopf-Hals-Tumoren

Einleitung Kopf-Hals-Tumoren und CUP-Syndrom zäh-len zu den dankbarsten Aufgaben der onkologischen PET/CT-Diagnostik. Seit 1999 waren diese ein Präferenzkol-lektiv in Frankfurt/Main. In den Krebsstatistiken spiegelt sich ein kontinuierlicher Inzidenzanstieg wider. Zervikale Lymphknoten sind bevorzugter Drainageort von Metasta-sen. Für die Lokalisation von PET-Befunden sollte das Kompartimentmuster berücksichtigt werden (. Tab. 9.1).

Erste Berichte mit PET (11C-Methionin und 18F-FDG) bezogen sich auf Far-advanced-Prozesse und eine Evaluation der Therapieantwort [34 ], [38], [53]. Patienten, HNO-Ärzte, Onkochirurgen, Radiologen und Strahlen-therapeuten profitieren aus heutiger Sicht vom Informa-tionsgewinn mit der PET(/CT) [14].

Epidemiologie, Ätiologie und Prognose In den USA wurden für 2005 bis zu 29 370 Neuerkrankungen erwartet, was einem Anteil der Kopf-Hals-Tumoren von ca. 2 % an der Gesamtkrebsinzidenz entspricht (in Asien bis zu 40 %) und 1,3 % aller mit Krebs assoziierten Todesfälle ausma-chen wird [41]. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen; Tabak und Alkohol gelten als Promotoren.

Vor der Diagnose haben 60 % der Patienten palpable Adenopathien, 40 % Lymphknotenmetastasen, und 1–2 % der Hals-/Nackentumoren zeigen als einziges Symptom einen zervikalen Lymphknoten.

Die Prognose wird vom Stadium und der Therapie-antwort bestimmt. Die 5-Jahres-Überlebenszeit beträgt 78/66 % bei T1/T2-Tumoren. Zum frühen Nachweis eines Rezidivs ist eine engmaschige Nachsorge erforderlich.

Entitäten Kopf-Hals-Tumoren werden in maligne Tumo-ren des oberen Aerodigestivtrakts, Malignome der Hals-weichteile, Malignome der Haut im Kopf-Hals-Bereich und seltene Entitäten unterteilt (AWMF-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heil-kunde, Kopf- und Hals-Chirurgie). In der aktualisierten Leitlinie zu den Tumoren des oberen Aerodigestivtrakts wird der PET, neben CT und MRT, ein Stellenwert in der fakultativen Diagnostik (im Einzelfall nützlich) einge-räumt. Histologisch bilden Plattenepithelkarzinome die Mehrzahl der Fälle. Klassifizierbar sind Präkanzerosen, In-situ-Karzinome sowie gut, mäßig und wenig differen-zierte Typen (G1–G3).

9.1.1 Diagnostik

Die primär überragende Bedeutung des Ultraschalls bei Hals-Nacken-Tumoren und beim Schilddrüsenkarzinom [45] mit therapiebestimmenden Konsequenzen bleibt im Zeitalter der molekularen Medizin unantastbar, ebenso deren Grenzen (Mediastinum, Retroperitonealraum, Tie-fendimension des kleinen Beckens [82]).

Nach klinischer Untersuchung mit Panendoskopie und evtl. Biopsie sind supplementäre Informationen, den Metabolismus bzw. die Vitalität betreffend, erforderlich. Ausdehnung, präoperative Stadienklassifikation und post-operative Nachsorge prädestinieren PET und PET/CT.

Erste PET-Studien reichen in die 80er-Jahre zurück, bei denen z. B. die PET zur Abschätzung der Therapieantwort der Radiotherapie bei Hals-Nacken-Tumoren eingesetzt wurde [53].

. Tab. 9.1 Raumforderungen im Mediastinum. Nach Reiser et al. [66]

Vorderes Mediastinum Mittleres Mediastinum Hinteres Mediastinum

Thymom, Thymushyperplasie Parathyreoidea-Tumor Neurofibrom

Struma, Schilddrüsentumor Maligne Lymphome Neurinom

Parathyreoidea-Tumor Lymphknotenmetastasen Phäochromozytom

Teratom Vagusneurinom Ganglionneurinom

Epidermoidzyste Phrenikusneurinom Neuroblastom

Dermoidzyste Ösophaguserkrankung Ösophaguserkrankung

Perikarddivertikel, -tumor, zyste Bronchogene Zyste Extramedulläre Blutbildung

Aneurysma der Aorta ascendens Aneurysma des Aortenbogens oder der Bogenarterien

Enterogene Zyste

Erweiterte Vena cava Erweiterte Vena azygos Ductus-thoracicus-Zyste

Ektasie der Arteria brachiocephalica Hiatushernie Aneurysma der Aorta descendens

Morgagni-Hernie Bochdalek-Hernie

96359.1 · Kopf-Hals-Tumoren

CT und MRT sind akzeptierte diagnostische Säulen, man darf aber heute behaupten, dass sie kein Ersatz für die PET sind. Kleine Lymphknoten können Metastasen ent-halten, große können benignen Ursprungs sein: Die Mor-phologie ist eine unzureichende Kenngröße für die Vitali-tät von Tumoren bzw. Tumorresiduen. Vergleichende Stu-dien mit älterer MRT-Technik müssen mit neuesten Modi-fikationen ergänzt werden [12], [84], [85], ähnlich wie beim Ultraschall [78].

Die dynamische MRT ist zur Differenzierung maligner und benigner zervikaler Adenopathien hilfreich, über »longer time-to-peak enhancement« und »slower washout« infolge verlangsamten Kontrastmitteltransfers in Karzi-nomen [26]. Die SPIO (Superparamagnetic Iron Oxide)-Technik [88] wurde in den letzten Jahren weiterentwickelt.

PET-Präferenzkollektive sind auch fragliche MRT-Be-funde in der Rezidivdiagnostik [77]. Für nasopharyngeale Karzinomrezidive wurde eine Sensitivität/Spezifität von 91,6/76 % ermittelt. In ca. 50 % nichtkonklusiver MRT-Bilder ergänzte die PET maßgebliche Informationen.

Larynx- und Hypopharynxkarzinome mit CT-gesteuer-ter Lymphabflussszintigraphie [54]: In 38 % fand sich keine Aktivitätsbewegung weg vom Injektionsort. Limitationen der Sentinel-node-Detektion betrafen auch aber rierende Lymphabflusswege (kontralaterale »sentinel nodes«).

z Stellenwert der PET(/CT)PET- und PET/CT-Prioritäten gelten für die Frühstadien. Je höher der histologisch differenzierte Tumorstatus ge-sichert ist, desto mehr verschiebt sich das Indikationsspek-trum auf die Kompetenzen der Therapiekontrolle. Wann und ob die PET bzw. PET/CT in die Therapieplanung ein-bezogen wird, hängt von der maßgeblichen Entscheidung des Strahlentherapeuten und Onkologen ab.

Seit Anfang 1990 wurden Studien – auch mit quantita-tiver Evaluation – implementiert. Seit 1999/2000 wird die kategorische Rolle von PET/CT mit Chancen zur präzise-ren Lokalisation evident, was bei der komplexen Anatomie dieser Tumoren entscheidend ist [10], [16]: Normale Vari-anten sind besser unterscheidbar von juxtaponierten Neo-plasien, v. a. Lymphknoten um oder kleiner als 1 cm (»ana-tomical landmarking« durch CT, metabolische Charakte-risierung durch PET).

Die evidenzbasierte Klassifikation der 3. Konsensus-konferenz – »Onko-PET III« [67] – stellte für 18F-FDG folgende 1a-Indikationen fest: 4 nodales Staging, 4 Rezidivdiagnostik, 4 CUP (Cancer of Unknown Primary = unbekannter

Primärtumor).

Zu vermeiden sind Palliativ-PET-Untersuchungen. Wenn die Therapiekonsequenzen keinen relevanten Einfluss auf

den schicksalhaften Verlauf mehr erwarten lassen, sind infauste Prognosen bei aggressivem Wachstum und in fortgeschrittenen Stadien bei lokaler Invasion in Nachbar-schaftsorgane und Gefäße mit Befall der Lymphknoten keine Domäne für PET.

Der Datenpool für andere PET-Tracer, z. B. 18F-FLT [20], [90], reicht nicht aus für den Einbezug in Richtlinien-empfehlungen. Validierte intermodale (Multicenter-)Stu-dien liegen unseres Wissens nicht vor. Schon in den 60er-Jahren wurde die Radioisotopenoperation [29] vorgeschla-gen. Inzwischen wurden die Klassifikation der Lymphdrai-nage und die Sentinel-node-Problematik auf zahlreichen Symposien und in Konsensuskonferenzen kritisch kom-mentiert [55], [56].

PET/CT ergänzt bisherige Therapiestrategien in der Idealkombination von Anatomie und metabolischem Tu-morvolumen als Vitalitätsmarker. Bei der Abgrenzung ge-genüber Entzündungen sind In-vitro-Marker hilfreich, ebenso technische Modifikationen.

Wie Bronchialkarzinome [31], [47] zählen Kopf-Hals-Tumoren zu den Vorzugsindikationen für PET und PET/CT.

4 Höhere Sensitivität und Spezifität 4 Präziseres T- und N-Staging1

4 Bessere Differenzierbarkeit von CUP 4 Vermeidung von Malpositionen/Repositionsarte-

fakten, wie bei der Bildfusion getrennter PET- und CT-Untersuchungen [44]

4 Exaktere Beurteilbarkeit der Lymphknotentopik (z. B. jugulodigastrische), der Zungenbasis und Mundbodenanatomie, Ummauerung (»encase-ment«) von Muskeln und Gefäßen

4 Minimierung von Versagern der CT und MRT mit PET/CT, wie bei Narben, Ödemen und kleineren Rezidiven

Eine signifikante Überlegenheit von PET/CT gegenüber PET alone zeigt auch eine Studie von 2005 [15: Sensitivität 98 %, Spezifität 92 %, Genauigkeit 94 % (s. Literatur auf DVD [7 9.1]).

Nodalstaging Studienergebnisse für das nodale Staging mit selektierten 325 Patienten ergaben Sensitivitäten und Spezifitäten zwischen 80 und 93 %, und für die Lokalre-zidivdiagnostik bei 216 Patienten eine Sensitivität von 100 % und Spezifität bis 96 %. In einer anderen Studie un-ter Patienten mit zervikalen Metastasen wurden die Pri-

1 Mediastinale Lymphknoten (LK), Differenzialdiagnose N1/N3, spi-nales Staging, N1 LK distal der medialen oder viszeralen Pleura, N2 LK in medialer Pleura, (Prognose).

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märtumoren mit FDG-PET in 16/50 zu 100 % aufgedeckt, die Spezifität lag bei 94 % (Sensitivität/Spezifität der kon-ventionellen Diagnostik 92/76 % [65]).

Nasopharyngeale Karzinome Die nodale Expansion na-sopharyngealer Karzinome bedarf einer besonderen level-adäquaten Koordination mit PET-Resultaten [58]: Bei 89 Metastasenträgern fanden sich 4 zervikale Foci in 95 %, 4 retropharyngeale Foci in 82 %, 4 majoritätsdominant, längs der jugularen Lymphknoten-

kette: Level II (95,5 %), III (60,7 %), IV (34,8 %), V (27 %), 4 supraklavikulär (22,5 %) mit sog. Skipmetastasen in

den Levels I, VI, VII (1–2 %), 4 im Mediastinum (4,5 %).

In dieser detaillierten Studie wurden auch ungewöhnliche Befallsmuster apparent (Level VI, VII, submandibulär, Parotisregion).

Für Mundhöhlenkarzinome konnte ein ossärer Befall mit PET/CT und SPECT/CT im Vergleich zu konventionel-ler Bildgebung eher erkannt und lokalisiert werden [32], [63]. Patienten mit unzureichendem Therapiean sprechen (Resektion + Strahlentherapie, radikale Radiochemothera-pie) konnten anhand signifikant höherer SUV-Werte (> 6) selektiert werden [43]. Die Eignung von 18F-FLT [83] bzw. 18F-FET [63] für die Differenzierung Entzündung vs. Tu-mor wird in der Literatur zurückhaltend diskutiert. Der zervikale Status beim Plattenepithelkarzinom der Mund-höhle bedarf einer sorgfältigen Ana lyse. In einer Studie aus Taiwan wurden 124 Patienten multimodal untersucht (his-tologischer Goldstandard [59]): 4 Genauigkeit zur Identifikation des Primärtumors:

FDG-PET 98,5 %, CT/MRT 87,1 %, 4 Sensitivität zur Identifikation von Lymphknotenme-

tastasen (Level-by-level-Basis): FDG-PET 74,7 %, CT/MRT 52,6 %, 4 Spezifität: FDG-PET 93,0 %, CT/MRT 94,5 %.

Beachtenswert an dieser Studie ist Folgendes: Bei der ROC-Analyse stellte sich – objektiviert gegenüber visueller Evaluation – eine signifikante Überlegenheit von FDG-PET vs. CT/MRT heraus, wenn die Gesamtheit der Nodaldetek-tion (»total nodal detection«) berücksichtigt wurde. Die rein visuelle Interpretation der Modalitäten führte ledig-lich zu einer mäßigen Überlegenheit von FDG/PET und CT/MRT vs. PET alone, d. h. nicht ausreichend, um auf das Staging durch Neck-Dissection zu verzichten [7 9.2].

Eine Frankfurter prospektive PET-Studie hatte bei 100 Patienten bereits früher CT, MRT und US in die ver-gleichende Evaluation der Sensitivität, Spezifität und Ge-nauigkeit einbezogen [4] mit einer 100%igen Spezifität nicht befallener Lymphknoten [7 9.3].

Unerkannte (aber suspekte) Herde und synchrone (Zweit-)Malignome werden mit PET besser detektiert als durch konventionelle Diagnostik [87]. Datenanalysen von 2004 gehen von einer Sensitivität in Höhe von 87 % bei einer Spezifität von 80–93 % aus [73]. Früher erwähnte Artefakte wie braunes Fettgewebe (BAT = Brown Adipose Tissue) können mit PET/CT drastisch minimiert werden.

Die komplexe Anatomie der HNO-Regionen mit mul-tiplen Kompartimenten sowie die Irritation von BAT als Artefaktphänomen lassen PET/CT als Ergänzung der bild-gebenden Diagnostik notwendig erscheinen. Larynxödeme nach Radiotherapie erforderten u. U. eine von Patienten nicht geschätzte Larynxbiopsie zum Ausschluss von Nekro-sen oder Rezidiven bzw. vitalen Tumorresiduen. PET/CT reduziert die Rate falsch-negativer Befunde und kann als Gatekeeper gelten [33]. So ist die PET/CT in 92 % der Fälle sensitiv für Larynxrezidive, mit Managementkonsequen-zen in bis zu 59 % (bis zu 100 % genau für Fern metastasen).

PET/CT kann Lymphknotenmetastasen darstellen, die mit CT allein oder MRT unerkannt bleiben und daher fälschlich als N0-Stadium eingestuft werden [74]. Die Prä-valenz wurde in diesen Stadien mit 20 % veranschlagt.

Falsch-positive Befunde (bei Laryngitis, Lymphade-nitis) kommen vor, Mikrometastasen sind allerdings auch in modernster Fusionstechnik weder beweis- noch aus-schließbar. Im Direktvergleich stellte ein Team fest: PET/CT, CT und PET hatten im T- und M-Stadium bei 20 neu diagnostizierten Krebsen eine vergleichbare Genauigkeit [17], beim Restaging jedoch war PET/CT der PET alone überlegen (95 vs. 83 %). Hohe Sensitivität und Genauigkeit im Kopf-Hals-Bereich erfordern den Einsatz bildgebender Fusionstechnik mit PET/CT [46].

SUV-Optimierung Die SUV-Evaluation ist optimierbar durch Relativierung (Sensitivität wird angehoben auf 75 %) bzw. durch Bestimmung der metabolischen FDG-Rate (Sensitivität 86 %).

In einer früheren Frankfurter Studie [79] konnte belegt werden, dass bei negativem Nodalbefund die Sensitivität von 18F-FDG-PET (verglichen mit dem Befund des Patho-logen) nach Neck-Dissection nur in 70 % übereinstimmte. Auch bei prophylaktischer Neck-Dissection können mik-roskopische Infiltrate immer noch in 30 % angetroffen wer den [4], [64], [76]. Der Therapieverlauf von HNO-Tumoren bedarf nicht nur der visuell-empirischen Beur-teilung. Die PET- und PET/CT-Evaluation gewinnt bei Berücksichtigung des SUV an Aussagekraft [9].

Bestrahlungsplanung Früher konnte das Plankonzept in 5–30 % falsch sein [1]. Immun-SPECT reduzierte die Unsicherheit (Ausdehnung oder Einengung der Bestrah-lungsgrenzen zur Vermeidung der Mitbestrahlung gesun-den Gewebes).

96379.2 · Schilddrüsenkarzinome

Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) und konformale Radiotherapie in 3-D-Technik mit Fokus-sierung auf das Zielvolumen eröffnete für PET und PET/CT ganz neue Perspektiven der präzisierten molekularen Strahlentherapie von Kopf-Hals-Tumoren [61] (7 Kap. 19).

z PET(/CT)-Indikationen

4 CUP-Syndrom [23], [7 9.4] 4 Lokalisation des Primärtumors, Frühstadium des

Larynxkarzinoms [42], [48] 4 Ausdehnung des Primärtumors, Infiltration 4 Wahl des Punktionsorts bei Rebiopsie nach un-

klarem Befund 4 Fernmetastasierung bei Verdacht auf falsch-nega-

tive CT und MRT (und Sonographie) 4 Identifikation der Herddignität durch modifizierte

(quantitative) PET-Evaluation 4 Rezidiverkennung [7], [49] 4 Nodales Staging 4 Residuale Tumorherde nach Therapie (Ödeme,

Fibrosen, Narben, subchronische Infektionen) 4 Therapeutische Strategie (Änderung des Manage-

ments in etwa 33 %) 4 Follow-Up mit quantitativer PET 4 PET/CT und MRT, Detektion und Invasionstiefe

[35] 4 Bestrahlungsplanung IMRT, konformale 3D-Strah-

lentherapie

Lymphknotenbefall gilt als bedeutsamer Prognosefaktor. Akzeptable Expertisen beteiligter Fachärzte sind deshalb informativ. Der jährliche Anstieg neuer Erkrankungen muss Anlass zur Aktualisierung von interdisziplinären Flussdiagrammen sein – je nach Vorliegen von Makro- und Mikrometastasen sowie isolierten Tumorzellen. Diese Erkenntnisse sind dann als integrative Orientierungshilfen mit optimierbaren Therapiekonsequenzen verwertbar [8].

z PET(/CT)-PitfallsPhysiologische Mehrspeicherungen können zu Fehlinter-pretationen verleiten [57]: 4 »Hypermetabolische Phänomene« in Zunge, Gaumen,

Speicheldrüsen (hier variabel), Stimmbändern. Ver-meidbar sind diese, wenn der Patient angehalten wird, unmittelbar vor FDG-Gabe nicht zu reden, zu schlu-cken und alle Bedingungen zu unterlassen, die die Speichelsekretion stimulieren könnten. 4 In Erweiterung früher mitgeteilter physiologischer Ar-

tefakte (WAT = White Adipose Tissue, BAT – suprakla-vikulär, supradiaphragmatisch) hat sich ergeben, dass auch infradiaphragmatische FDG-Depositionen vor-

kommen [11], und zwar perirenal, parakolisch und parahepatisch (besonders bei jungen Patienten). 4 Bei zervikalen FDG-Foci (mit/ohne gesicherte HNO-

Primärtumoren) wird der SUV-basierten Quantifizie-rung eine Bedeutung zuerkannt, v. a. zur Prognose.

Nach klinischen Untersuchungen (auch Panendoskopie, Sentinel-node-Biopsie) sind PET und MRT hilfreich bei suspekten, rekurrierenden, (a)symptomatischen Konstel-lationen.

Inflammation, benigne Prozesse, fehlende FDG-Auf-nahme 4 Keine oder nur eine hypometabole FDG-Aufnahme in

normal großen, v. a. aber in reaktiv vergrößerten Lymphknoten, die auf inflammatorische Genese oder Tumornekrosen mit Begleitinfektion eines metasta-tischen Prozesses beziehbar sind [25], [30], [31], [44]. Die Differenzialdiagnose »Tumor/Inflammation« wird durch die quantitative PET erleichtert. 4 FDG-Foci in der Karotidenregion können (in ketten-

förmiger Formation) bei älteren Patienten Atheromen entsprechen, seltener auch Vaskulitiden [13], [22].

4 Falsch-negative PET-Resultate sind beschrieben bei su-praglottischen Tumoren, falsch-positive bei Warthin-Tumoren, pleomorphen Adenomen und Toxoplasmose.

9.1.2 Therapie

Die Therapie ist natürlich abhängig von der Entität und der Lokalisation. An erster Stelle steht die operative Versorgung ohne bzw. mit adjuvanter Radiatio, bei Inoperabilität wird die primäre Radiotherapie oder die kombinierte Radioche-motherapie eingesetzt. Mit alleiniger Chemothe rapie wird bislang nur in palliativer Absicht und bei fehlender chirur-gischer oder radiotherapeutischer Option behandelt.

9.2 Schilddrüsenkarzinome

Epidemiologie und Ätiologie Schilddrüsenkarzinome, entweder vom Follikelepithel oder den C-Zellen ausge-hend, sind relativ seltene Malignome mit einer Inzidenz von ca. 2 je 100 000 Einwohner in Deutschland. Der An-teil der verschiedenen Karzinomtypen (follikuläres, pa-pilläres, medulläres, anaplastisches Karzinom) schwankt regional erheblich. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (7 Kap. 14) kommt in einem Teil der Fälle familiär gehäuft vor durch eine somatische Mutation des c-ret-Onkogens (multiple endokrine Neoplasie Typ II). Außerdem ist eine Strahlenexposition der Schilddrüse gesicherte Ursache für die Entwicklung eines Schilddrüsenkarzinoms [68].

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9.2.1 Diagnostik

Nach den AWMF-Leitlinien [24] sind folgende Untersu-chungen vor dem Primäreingriff durchzuführen: 4 Anamnese und klinische Untersuchung, 4 Sonographie Hals, 4 99mTc-Szintigraphie, 4 Schilddrüsenfunktionsparameter, 4 Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, 4 Stimmbandbeweglichkeit, 4 Serumkalzium.

Als im Einzelfall nützliche Untersuchungen werden 4 Feinnadelpunktion, 4 Serumkalzitonin, 4 CEA, 4 Halslymphknotenexstirpation, 4 Abklärung MEN (Multiple Endokrine Neoplasie)-II-

Syndrom, 4 MRT oder CT ohne Kontrastmittel, 4 Ösophagusbreischluck, 4 Trachealzielaufnahmen bei Verdacht auf organüber-

schreitendes Wachstum und, etwas vage, 4 Diagnostik zum Ausschluss von Fernmetastasen (PET?)

genannt.

z Stellenwert der PET(/CT)Viele Initiativen wurden darauf verwandt, Metastasen ohne Radiojodmetabolismus mit tumoraffinen Radionuk-liden sichtbar zu machen, z. B. mit 201Thallium [39]. Auch hier hat die PET-Taktik eine Lücke geschlossen in einer Präzision, die bislang kein anderer Tracer geboten hat. Die Zahl der PET-Publikationen ist im Hinblick auf die relativ geringe Inzidenz des Tumors erstaunlich hoch.

Hauptindikation von 18F-FDG-PET ist die Fahndung nach 131I-negativen Foci bei GLUT-1- und GLUT-3-An-stieg. Die Aggressivität des biologischen Verhaltens soll mit der Überexpression von GLUT-1 korreliert sein. Die frühere Annahme, dass PET-Scans (nur) positiv werden, wenn der Thyreoglobulinspiegel bei oder über 100 µg/ml liegt, muss relativiert werden.

Therapiekonsequenzen wären bedeutsam, wenn es tatsächlich zuträfe, dass der Resistenzgrad FDG-avider Schilddrüsenkarzinommetastasen den Behandlungsmo-dus einer Hochdosisradiotherapie bestimmt. In der DGN-Klassifikation »Onko-PET III« [67] wurde dem Restaging radiojodnegativer Karzinome der Evidenzlevel 1a und ra-diojodpositiver Tumoren der Evidenzlevel 1b zuerkannt.

z PET(/CT)-Indikationen

4 hTG (humanes Thyreoglobulin)-Anstieg, aber kei-ne radiojodspeichernden Foci [7 9.5]

4 Nachweis zusätzlich FDG-positiver Herde 4 Okkult metastasierendes Schilddrüsenkarzinom [2] 4 Strahlendosimetrie [62]

Inzidentell entdeckte fokal-maligne Befunde wurden bei 8 211 Untersuchungen in 5 Jahren nur bei 1,5 % entdeckt [81], was gegen ein PET- oder PET/CT-Screening spricht.

Vermutlich signalisiert ein NIS (Natrium-Jodid-Sym-porter)-Anstieg 131I-utilisierende, ein GLUT-Transporter-Anstieg 18F-FDG-utilisierende Metastasen (s. auch [18], [19], [36], [37], [52], [72]). 131I- und 18F-FDG-konsumie-rende Metastasen können gemeinsam vorkommen. Dies ist eine wichtige Erkenntnis für die klinische Anwendung von PET und PET/CT. Verwiesen sei in diesem Zusam-menhang auf NET-PET und -SPECT in der Gastroentero-logie mit einem ähnlich starken Kompetenzgewinn durch die molekulare PET.

Physiologische Kinetik Eine Nagoya-Studie [40] verglich den Nachweis von Skelettmetastasen mittels FDG-PET und 99mTc-Verbindungen mit folgendem Ergebnis: 4 Sensitivität FDG-PET 84,7 % vs. 99mTc-Tracer 78 %, 4 Spezifität FDG-PET 99,6 % vs. 99mTc-Tracer 91,4 %.

Die zugrundeliegende Inzidenzrate beim Schilddrüsen-karzinom von Knochenmetastasen lag bei 38 %.

Primäroptionen für PET (und PET/CT) sind die Sta-dienklassifikation bei 131I-negativen (aber fakultativ bei 131I-positiven) Patienten in der Kontrolle nach totaler Thy-reoidektomie und Radiojodtherapie (RIT). Eine unspezi-fisch gesteigerte FDG-Aufnahme wird bei chronisch-lym-phozytärer Thyreoiditis beobachtet [40], [89].

Medulläre Schilddrüsenkarzinome im Sinn residualer, rezidivierender oder metastasierender Tumoren dieser Klasse wurden in der Vergangenheit erst bei Kalzitonin-spiegeln über 1 000 pg/ml mit vertretbarer Sensitivität (78 %) nachgewiesen. Unter 500 pg galt die Aussage als limitiert. 68Ga-DOTA-Tyr3-Octreotide hat die Detektions-rate signifikant gesteigert [28], was auch für 18F-DOPA zutrifft (7 Abschn. 9.3). Diese Erfahrungen wurden in Frankfurt bestätigt [3], [5], [6]. Nach ersten eigenen Er-fahrungen konnten 24 lokoregionale Lymphknotenme-tastasen in der Ganzkörper-PET erfasst werden, die weder durch übliche Tumormarker noch durch Somatostatin-Rezeptorexpression manifest wurden.

Die organisch gesunde Schilddrüse kann 18F-FDG uti-lisieren und in bis zu 30 % im PET-Scan sichtbar werden. Regional können auch autonome Adenome und eine fo-

96399.2 · Schilddrüsenkarzinome

kale Thyreoiditis hypermetabole Foci bieten. Zufällig diag-nostizierte Solitärknoten werden im Diagnostisch Thera-peutischen Zentrum (DTZ) mit ultraschallgestützter Fein-nadelbiopsie weiter abgeklärt.

Histologie und FDG-Uptake Die Histologie bestimmt den FDG-Utilisationsgrad: 4 papilläre, follikuläre Karzinome sind FDG-PET-hyper-

avide, 4 medulläre Karzinome: 68Ga-DOTA-Tyr3-Octreotide,

18F-DOPA.

PET/CT-Studien bei Rezidiven belegen, dass in der Nach-sorge Gewinne erzielt werden, die über die bisher übliche Diagnostik hinausgehen, wie dies auch durch Mazzaferi [50] hervorgehoben wurde.

Warum PET/CT auch beim Schilddrüsenmalignom überlegen sein kann: 4 Die CT kann vitales (Rest-, Rezidiv-)Gewebe von post-

operativ narbigen Formationen nicht unterscheiden. 4 Die FDG-PET kann trotz einer Sensitivität von 93 %

anatomische Nachbarschaftsorgane (z. B. Parotis) nicht beurteilen/separieren. 4 Die PET/CT als Dual Imaging Modalitiy ist ein ideales

Komplementärverfahren, das bisherige Unzulänglich-keiten von PET alone ausgleicht: Bei 4 von 8 unter-suchten Kranken ließen sich Rezidive im Kopf-Hals-Bereich nachweisen: 75 % der entfernten Herde waren bösartig.

Ausführlicher ist der Stellenwert von PET/CT kürzlich dargelegt von Rosenbaum et al. [70]. Hiernach sei das Ver-fahren geeignet bei differenzierten (18F-FDG, 124I), medul-lären und anaplastischen Karzinomen unter diskutierten Prämissen.

Die PET/CT erlaubt dem Chirurgen die anatomische Lokalisation und Demarkation vitalen Rezidivgewebes, einschließlich metabolisch vitaler/befallener regionaler Lymphknoten, somit die 4 Delineation der Operationsgrenzen, 4 Reduktion der chirurgischen Radikalität, 4 Änderung der multimodalen Therapie prä- und post-

operativ, 4 Interaktion von TSH und Insulin sowie anderen mole-

kularen Methoden (mRNA [69]).

Sind die 3-Jahres-Überlebensraten abhängig vom FDG-Metabolismus? Wenn das (FDG-avide) metabolische Tumorvolumen unter 125 ml ausmachte, überlebten 96 % der Patienten, jedoch nur 18 % bei Volumina über 125 ml [86]. Eine solche summarische Grenze erscheint zwar willkürlich, allerdings wurden bei 66 Patienten mit FDG-negativer PET keine Todesfälle beobachtet; selbst dann

nicht, wenn Fernmetastasen am Ende der Beobachtungs-periode vorhanden waren. Hingegen sind bei positiver FDG-PET im gleichen Zeitabschnitt der Verlaufskontrolle rund 70 % verstorben.

124I-PET In PET-Zentren wird seit 1987 124Iod genutzt und auch vor einer Radiojodtherapie und zur Response-kontrolle, z. B. bei Hyperthyreose, routinemäßig empfoh-len [27], [62]. Entsprechende Studien mit 124I-PET bezüg-lich Dosimetrie, Strahlenexposition, Therapiedifferenzie-rung und Aufdeckung sog. maligner Mikroadenome und mediastinaler Mikrometastasen verdienen erhöhte Auf-merksamkeit, vielleicht in Zukunft als Beitrag zur Früh-diagnostik [7 9.6].

Mediastinale Mikrometastasen können in der Kombi-nation von PET/CT und 124Iod entdeckt werden. Zu Anti-CEA-Antibodies und -Diabodies s. Sundaresan et al. [80].

Molekulare Nuklearmedizin und molekulare Endokri-nologie Auch hier gilt der Grundsatz: Anstelle monopo-ler Methodenemanzipation muss eine strategische Allianz treten, die im Konsil von Internisten/Endokrinologen und Nuklearmedizinern zu gewichten ist [75] (. Tab. 9.1).

Die Kombination beider Verfahren steigert auch die prognostische Aussagekraft und ist demnächst klinisch in die prächirurgische Fahndung und Identifikation rezidi-vierter zervikaler Lymphknoten intregrierbar, wenn die Probebiopsie unklar bleibt.

Molekulare PET und Tg-mRNA-Amplifikation ver-sprechen eine sinnvolle Kombination [7 9.7] (s. RT-PCR = Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction).

Was verspricht der Natrium-Iodid-Symporter (NIS)?Studien zur Gentherapie mit NIS sind Gegenstand von »translational research« [18], [19], [60]. NIS ist seit 1996 kloniert und charakterisiert [18], [21]. Das »transporter gene imaging« eröffnet subtile Einsichten in die Transkrip-tion und Translation – im Fall des NIS – in die Molekular-medizin der Schilddrüse, z. B. bei nodulärer Hyperplasie. Die NIS-Expression ist direkt korreliert zum Grad der Dif-ferenzierung, indirekt zu GLUT-1. In Kombination von molekularer PET und molekularen In-vitro-Methoden (z. B. quantitative Bestimmung der RT-PCR) [69] bietet sich auch hier ein ideal kombinierbares Tool an.

NIS-PET könnte Therapieentscheide verbessern. Die targetierte Expression von NIS könnte das Fundament für eine molekulare Radionuklidgentherapie werden. Das NIS-Gen, transferiert auf andere Zellen, kann den Jod-uptake um das 100fache steigern. Wenn es gelingt, gewebs-spezifische Promotoren zu entwickeln (Maximierung der Zytodirektion bei Minimierung von Nebeneffekten), könnte auch eine genbasierte Radionuklidtherapie des Prostatakarzinoms initiiert werden.

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9.2.2 Therapie

Primär wird eine totale Thyreoidektomie mit je nach Be-fund und Typ unterschiedlich ausgeprägter Lymphknoten-dissektion durchgeführt, und es werden, bei Invasion und angestrebter R0-Resektion, Nachbarstrukturen reseziert (Ösophagus, Trachea, Gefäße).

Im Anschluss wird nach 3-wöchiger Hormonkarenz (evtl. alternativ nach i.v.-Gabe von hTSH (humanes thyre-oideastimulierendes Hormon) geprüft, ob eine Radiojod-speicherpotenz vorhanden ist, was in 50–60 % der Fälle zutrifft [51], [71]. Bei follikulären und papillären Schilddrü-senkarzinomen erfolgt dann i. d. R. eine Radiojodtherapie zur Ablation evtl. noch vorhandenen Schilddrüsenge-webes und zum Nachweis/Ausschluss/Behandlung spei-chernder Lymphknoten bzw. Fernmetastasen.

Die perkutane Strahlentherapie ist bei anaplastischen Karzinomen nach Thyreoidektomie indiziert, sofern sie auf die Schilddrüse beschränkt sind, und bei differenzier-ten Karzinomen nach R1- oder R2-Resektion, wenn ope-rative Revision und/oder Radiojodtherapie nicht möglich sind.

Fernmetastasen werden bei Jodspeicherung mit Radio-jodtherapie und bei ungenügender Aufnahme mit per-kutaner Strahlentherapie behandelt. Bei diffuser Metasta-sierung kann noch der Versuch einer Mono- oder Poly-chemo- bzw. Radiochemotherapie unternommen werden [24].

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9.3 Fallbeispiele

9.3.1 Patient 1 – Hypophysenadenom

Anamnese 69-jährige Patientin mit einem multifokalen, invasiv-duktalen Karzinom der linken Brust vor 6 Mona-ten. Nach BET, Sentinellymphonodektomie sowie einer Nachoperation der linken Axilla erfolgte eine Chemothe-rapie. Bis heute erhält die Patientin eine Radiatio der Rest-brust.

Befund Fokale FDG-Mehranreicherung im Sinn eines Hypophysenadenoms als Zufallsbefund.

Schlussfolgerung Lokalisation eines Hypophysenade-noms als Zufallbefund.

9.3 · Fallbeispiele9643

. Abb. 9.1 Fokale Mehranreicherung im Bereich der Hypophyse, sagittales Schnittbild

. Abb. 9.2 Fokale Mehranreicherung im Bereich der Hypophyse, transaxialer Schnitt

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9.3.2 Patient 2 – Hypophysenadenom

Anamnese 44-jährige Patientin mit bekanntem Hypophy-senadenom. Vor 1 Jahr wurde ein Uteruspolyp entfernt. Die Patientin klagt über klimakterische Beschwerden.

Befund Im Bereich der Sella turcica zeigt sich das be-kannte Hypophysenadenom rechts mit erhöhtem Meta-bolismus.

Schlussfolgerung Malignomausschluss.


. Abb. 9.3 Fokale Mehranreicherung im Bereich der Hypophyse, sagittaler Schnitt

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9.3.3 Patient 3 – Hypophysenmetastase

Anamnese 58-jährige Patientin mit inoperablem Mamma-karzinom rechts. Erstdiagnose vor 6 Jahren. Zunächst 7 Zy-klen einer Chemotherapie. Anschließend Radiatio. Erneute Chemotherapie vor 4 Jahren wegen eines Tumorrezidivs. Vor 6 Monaten erneutes Tumorrezidiv bzw. Exulzeration des Tumors. Vor 4 Monaten pathologische Spontanfraktur des linken Humerus wegen Knochenmetastase mit anschlie-ßender Resektion der Osteolyse und chirurgischer Versor-gung. Anschließend erneute Chemotherapie. Vor 1 Monat Ablatio mammae rechts.

Befund Nachweis eines malignomtypischen Glukose-metabolismus multilokulär im gesamten Körper als Aus-druck einer generalisierten ossären Metastasierung, einer Lebermetastasierung, mediastinaler, hilärer und links axil-lärer Lymphknoten sowie einer multiplen pulmonalen Me-tastasierung. Verdacht auf beginnende zerebrale Me tasta-sierung mit vorliegender Hypophysenmetastase. Vor allem im Bereich von HWK 7 sowie im Bereich der mittleren BWS drohende Frakturgefährdung. Cave! Querschnitts-symptomatik.

Schlussfolgerung Bei ausgedehnter Karzinomanamnese sichere Festlegung des Metastasenstatus zur weiteren The-rapieplanung.

. Abb. 9.4 Metastasierendes Mammakarzinom, Hypophysen-metastase


. Abb. 9.5 Metastasierendes Mammakarzinom, Knochenmetastase im Os petrosum links

. Abb. 9.6 Metastasierendes Mammakarzinom, multilokuläre ossäre Metastasierung, insbesondere Metastase in C7 mit drohender Querschnittsymptomatik

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9.3.4 Patient 4 – Hamartom

Anamnese 18-monatiges männliches Kleinkind mit einer hypothalamischen Raumforderung, Verdacht auf ein Ha-martom. Gelastische Anfälle (Schlafverhalten mit Lach-episoden sowie unmotiviertes Lachen/Weinen tagsüber) und psychomotorische Entwicklungsverzögerung. Musku-läre Hypotonie.

Befund Normaler Glukosemetabolismus im Bereich der infrage stehenden hypothalamischen Raumforderung. In der FET-PET/CT findet sich eine eindeutige metabole Mehrbelegung gegenüber dem benachbarten Hirnparen-chym.

Schlussfolgerung Malignomausschluss.

. Abb. 9.7 Darstellung der Hypothalamusregion mit FDG, sagitta-ler Schnitt

. Abb. 9.8 Darstellung der Hypothalamusregion mit FET, sagittaler Schnitt


. Abb. 9.9 Darstellung der Hypothalamusregion mit FDG, koro-naler Schnitt

. Abb. 9.12 Darstellung der Hypothalamusregion mit FET, trans-axialer Schnitt

. Abb. 9.11 Darstellung der Hypothalamusregion mit FDG, trans-axialer Schnitt

. Abb. 9.10 Darstellung der Hypothalamusregion mit FET, koro-naler Schnitt

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9.3.5 Patient 5 – Oligodendrogliom links

Anamnese 58-jähriger Patient mit Oligodendrogliom links frontotemporal und symptomatischer Epilepsie. Ope-rative Revision vor 1 Jahr mit diskontinuierlicher Faradisa-tion des Kortex (als Wacheingriff) mit ständiger neuro-physiologischer Überwachung und Prüfung auf Aphasie, Apraxie und Körperschemastörungen in Analgosedierung. Es erfolgte eine Teilresektion von 80–90 % des Tumors. Seit-dem weitgehende Beschwerdefreiheit.

Aktuell erneut aufgetretener Krampfanfall vor 4 Wo-chen. In auswärtiger Glukose-PET kein Nachweis hyper-metaboler Areale.

Befund In der FET-PET/CT Nachweis eines relativ aus-geprägten frontotemporalen Tumors (Oligodendrogliom) mit mäßig ausgedehntem perifokalem Ödem sowie leich-ter konsekutiver Mittellinienverlagerung und Kompres-sion des linken Seitenventrikels.

Schlussfolgerung Nachweis des Tumorrezidivs durch FET-PET.


. Abb. 9.13 Rezidiv eines Oligodendroglioms links frontotemporal mit symptomatischer Epilepsie

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. Abb. 9.14 PET/CT eines Oligodendrogliomrezidivs links frontotemporal, transaxiale Schnittbildfolge


. Abb. 9.15 PET/CT eines Oligodendrogliomrezidivs in 3 Schnittebenen

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9.3.6 Patient 6 – Rezidiv eines Oligodendroglioms

Anamnese 49-jähriger männlicher Patient mit Erstdi-agnose eines Oliogodendroglioms WHO-Grad II links frontotemporal vor 6 Monaten. Daraufhin erfolgten eine stereotaktische PE und mehrere Zyklen Chemotherapie. Vor der geplanten Radiatio soll die Tumorvitalität mittels PET/CT geprüft werden.

Befund Nach abgeschlossener Chemotherapie eines links frontotemporalen Oligodendroglioms WHO-Grad II fin-det sich ein pathologischer Tyrosinmetabolismus im Sinn von aktivem Tumorgewebe. Keine weitere Läsion im Groß- und Kleinhirn.

Schlussfolgerung Bestätigung der geplanten Therapie.


. Abb. 9.17 18F-Tyrosin-PET/CT eines frontotemporalen Oligo-dendroglioms, Restbefund nach Therapie, koronaler Schnitt

. Abb. 9.16 18F-Tyrosin-PET/CT eines frontotemporalen Oligo-dendroglioms, Restbefund nach Therapie, sagittaler Schnitt

. Abb. 9.18 18F -Tyrosin-PET/CT eines frontotemporalen Oligo-dendroglioms, Restbefund nach Therapie, transaxialer Schnitt

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9.3.7 Patient 7 – Riesenzell-Glioblastom

Anamnese 45-jähriger männlicher Patient mit Zustand nach Entfernung eines Riesenzell-Glioblastoms (WHO-Grad IV) rechts frontal vor 6 Jahren mit postoperativer Radiatio sowie Chemotherapie. Seither kein Rezidiv. Die jüngste MR-Kontrolle ergab den Verdacht auf ein Tumor-rezidiv bei allerdings nur geringer Kontrastmittelanrei-cherung.

Befund Nachweis eines ausgedehnten Rezidivtumors rechtshirnig mit malignomtypischem Tyrosinmetabolis-mus unter Betonung der frontoparietalen Anteile des Re-zidivtumors. Computertomographisch entspricht der Re-zidivtumor der frontoparietal betonten Hypodensität.

Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung mit präziser Lo-kalisation.


. Abb. 9.19 Rezidiv eines Riesenzell-Glioblastoms, sagittaler Schnitt

. Abb. 9.20 Rezidiv eines Riesenzell-Glioblastoms, transaxialer Schnitt

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9.3.8 Patient 8 – Glioblastom-Rezidiv

Anamnese 49-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines Glioblastoms vor 3 Jahren mit anschließender Operation, Strahlentherapie und 2 Chemotherapien. Vor 11 Monaten wurde ein Rezidivtumor diagnostiziert, der mikrochi-rurgisch entfernt wurde. Anschließend Instillation von Iod-125 über ein GliaSite-Kathetersystem. Mittels MRT wurde vor 6 Wochen der dringende Verdacht auf einen erneuten Rezidivtumor geäußert.

Befund Mit 18F-Tyrosin Bestätigung des in der MRT be-reits vermuteten Rezidivtumors des therapierten Glioblas-toms mit einer max. Ausdehnung von 4,4 cm.

Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung mit präziser Lo-kalisation.


. Abb. 9.21 Rezidiv eines Glioblastoms mit 18F-Tyrosin, transaxialer Schnitt

. Abb. 9.22 Rezidiv eines Glioblastoms mit a CT, b PET, c PET/CT sowie d MIP

a c

b d

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9.3.9 Patient 9 – Rezidiv eines Glioblastoms

Anamnese 49-jähriger männlicher Patient mit Erstdiag-nose eines Glioblastoms vor 14 Monaten. Anschließend er folgten eine operative Revision, Radiatio, Radiochemo-therapie und bis vor 4 Monaten eine Chemotherapie. In der MRT-Diagnostik wurde ein Rezidiv festgestellt, das mit einer Re-OP und einer intrakavitären Radiatio (Brachythe-rapie) bis vor 3 Monaten behandelt wurde. Vor 3 Wochen erlitt der Patient einen Krampfanfall. Eine daraufhin durchgeführte MRT ergab links frontal eine Herdläsion, differenzialdiagnostisch Rezidiv/Narbe.

Befund Im FET-PET-Hirn-Scan Nachweis einer nahezu zirkulären erhöhten Nuklidbelegung in der Umgebung der OP-Defektzone frontoparietal linksseitig im Sinn eines Rezidivtumors.

Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung.


. Abb. 9.23 Rezidiv eines Glioblastoms links frontal, koronaler Schnitt

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9.3.10 Patient 10 – Astrozytom (III)

Anamnese 25-jähriger männlicher Patient mit einem Hirnödem rechts parietal, das vor 3 Jahren im Rahmen einer Routine-CT festgestellt wurde. Vor 2 Monaten zeigte sich in der MRT ein deutlicher Größenprogress der be-kannten Läsion. In der FDG-PET/CT vor 2 Wochen wur-de ein reduzierter Glukosemetabolismus im Bereich der Herdläsion rechts parietal nachgewiesen.

Befund Nachweis eines hirneigenen Tumors rechts pa-rietal mit teils nekrotischen Anteilen. Keine Einblutung, keine Verkalkung. Ausgedehntes perifokales Ödem sowie ausgeprägte Raumforderungszeichen mit leichter Mittel-linienverlagerung sowie Verlagerung des rechten Seiten-ventrikelhinterhorns. Rechtshemisphärisch verstrichene Hirnsulci.

Schlussfolgerung Upstaging des Patienten mit dringen-der Therapieindikation durch sichere Aussage zur Malig-nität des Herdbefunds.


. Abb. 9.24 Astrozytom rechts parietal mit 18F-FDG, transaxialer Schnitt

. Abb. 9.26 Astrozytom rechts parietal mit 18F-FET, koronaler Schnitt

. Abb. 9.25 Astrozytom rechts parietal mit 18F-FET, transaxialer Schnitt

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9.3.11 Patient 11 – Hirnmetastase eines BCA

Anamnese 62-jähriger männlicher Patient mit Erstdiag-nose eines Bronchialkarzinoms vor 13 Monaten. Die His-tologie ergab ein Adenokarzinom G2. Wegen Koordina-tionsproblemen der linken oberen Extremität erfolgte eine MRT-Untersuchung des Kopfes mit dem Ergebnis von 4 zerebralen Metastasen. Daraufhin Radiatio des Kopfes. Vor 6 Monaten wurde eine Chemotherapie durch-geführt. Bekannter Nikotinabusus von 125 py.

Befund Malignomtypischer Metabolismus im Bereich des bekannten Bronchialkarzinoms im rechten Unterlap-pen mit möglicher Infiltration von Zwerchfell und Pleura. Lymphknotenmetastase rechts im unteren Hilusbereich. Weiterhin findet sich eine zerebrale »Restmetastase« rechts frontal. Pneumothorax links ohne Mediastinalver-lagerung.

Schlussfolgerung Indikation zur Therapiefortsetzung bei exakter Lokalisation.

. Abb. 9.27 Peripheres Bronchialkarzinom des rechten Unter-lappens


. Abb. 9.28 Verbliebene aktive Hirnmetastase rechts frontal nach Strahlentherapie

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9.3.12 Patient 12 – Hirnmetastase nach BCA

Anamnese 43-jähriger männlicher Patient mit Erstdiag-nose eines Bronchialkarzinoms vor 7 Monaten wegen Be-lastungsdyspnoe. Ausgedehnter rechtsseitiger Pleuraer-guss, bronchioskopische Sicherung eines Adenokarzi-noms in der rechten Lunge im Stadium IIIb. Zustand nach Drainage eines Pleuraergusses sowie Perikarddrainage. Der Patient unterzog sich bis vor 4 Wochen einer pallia-tiven Chemotherapie. Die Kontroll-CT zeigte eine gute partielle Remission des pulmonalen Befunds, des Pleura-ergusses sowie der mediastinalen und hilären Lymphome. Verbliebener Perikarderguss.

Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Sinn einer Metastasierung1. linkshirnig im Großhirn sowie im Kleinhirnbereich,2. ausgedehnt mediastinal, geringer ausgedehnt hilär so-

wie abdominell, einer Nebennierenmetastasierung und einer ausgedehnten retroperitonealen Lymphkno-tenmetastasierung entsprechend,

3. Weichteilmetastase im Bereich des Myokards der lin-ken Herzkammer.

Darüber hinaus besteht ein ausgedehnter Perikarderguss ohne malignomtypische metabole Belegung.

Schlussfolgerung Zufallsbefund einer Hirnmetastase und Indikation zur Strahlentherapie.


. Abb. 9.29 Linkshirnige Metastase im Thalamus, koronaler Schnitt . Abb. 9.31 Linkshirnige Metastase im Zerebellum, sagittaler Schnitt

. Abb. 9.30 Linkshirnige Metastase im Thalamus, transaxialer Schnitt

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9.3.13 Patient 13 – Hirnmetastase bei BCA

Anamnese 43-jähriger männlicher Patient mit Erstdiag-nose eines großen Adenokarzinoms der rechten Lunge (T4) vor 2 Monaten. Daraufhin wurden eine Radio- und Chemotherapie durchgeführt.

Befund Randständig betonter malignomtypischer Gluko-semetabolismus im Bereich des ausgedehnten rechts pul-

monalen Adenokarzinoms, das eine erhebliche zentrale Nekrotisierung aufweist. Infiltration der Thoraxweichteile und Arrosion der benachbarten Rippen. Des Weiteren wurden eine rechts mediastinale Lymphknoten-, eine Hirnmetastase rechts supraventrikulär sowie eine rechts-seitige Nebennierenmetastase gefunden.

Schlussfolgerung Erstdiagnose einer Hirn- sowie einer Nebennierenmetastase.


. Abb. 9.32 Rechts pulmonales BCA mit zentraler Nekrotisierung und Arrosion der benachbarten Rippen

. Abb. 9.33 Hirnmetastase rechts supraventrikulär

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9.3.14 Patient 14 – Kleinhirnmetastase eines BCA

Anamnese 66-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines primär zerebral metastasierten Tumorleidens vor 18 Mo-naten. Exstirpation der zerebellären solitären Metastase. Palliative Strahlentherapie und anschließende Oberlap-penresektion rechts und systemische Lymphadenektomie bei Bronchialkarzinom. Vor 15 Monaten wurde ein Rezi-div der zerebellären Metastase gefunden und mit einer stereotaktisch geführten Strahlentherapie behandelt. Vor 4 Wochen ergab sich der Verdacht auf ein erneutes Rezi-div der zerebellären Metastase.

Befund Bei dem zerebellären Herdbefund rechts dorsal des IV. Ventrikels handelt es sich bei pathologisch gestei-gertem Tyrosinmetabolismus um Tumorgewebe entspre-chend eines erneuten Rezidivs der zerebellären Metastase.

Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung und präzise Lo-kalisation.


. Abb. 9.34 Rezidiv einer zerebellären Metastase rechts dorsal des IV. Ventrikels, sagittaler Schnitt

. Abb. 9.35 Rezidiv einer zerebellären Metastase rechts dorsal des IV. Ventrikels, koronaler Schnitt

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9.3.15 Patient 15 – Kleinhirnmetastase eines Mammakarzinoms

Anamnese 61-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines Mammakarzinoms links vor zweieinhalb Jahren. Ablatio sowie Axillarevision mit Befall von 12 Lymphknoten. Da-raufhin erfolgten eine Radio- und Chemotherapie. Bis vor 6 Monaten wurde eine Aridimex-Therapie durchgeführt. Auffällige Leberwerte sowie sonographischer Befund mit Verdacht auf Filialisierung. Zusätzlich wurden Herde in der Milz und der linken Nebenniere gesichert. Seit 5 Mo-naten wird eine Chemotherapie durchgeführt.

Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich einer Kleinhirnmetastase rechts. Darüber hinaus malignomtypische Aktivität im Bereich der linksseitigen Nebennierenmetastase. Die computertomographisch noch erkennbaren kleinherdigen Lebermetastasen zeigen nach Chemotherapie keinen malignomtypischen Glukosemeta-bolismus, ebenso die disseminierte, überwiegend kleinher-dige ossäre Metastasierung.

Schlussfolgerung Erstdiagnose einer Kleinhirnmetasta-se durch Ganzkörperdiagnostik mit entsprechender the-rapeutischer Konsequenz.


. Abb. 9.36 Metastase der rechten Kleinhirnhemisphäre . Abb. 9.37 Nebennierenmetastase links

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9.3.16 Patient 16 – Zerebrale Metastasierung und Meningiosis carcinomatosa bei Mammakarzinom

Anamnese 43-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines invasiv-duktalen Mammakarzinoms vor 2 Jahren. Zustand nach BET links, anschließend keine Radiatio oder Chemo-therapie. In der letzten PET/CT vor 7 Monaten fanden sich ein Befundprogress bezüglich der Lymphknotenmetasta-sen axillär, supra- und infraklavikulär links und neu auf-getretene Lymphknotenmetastasen im vorderen Mediasti-num. Daraufhin Beginn der Chemotherapie bis vor 3 Mo-naten und Weiterführung vor 4 Wochen aufgrund akut aufgetretener Beschwerden im HWS-Bereich. Stationärer Aufenthalt wegen Parästhesien links und rechtsseitig mo-torischer Lähmung bis Sprachstörungen. In der zerebralen

MRT Nachweis von sehr kleinen Metastasen und Verdacht auf Meningiosis carcinomatosa. In der MRT von HWS und BWS Verdacht auf Wirbelkörpermetastasen.

Befund Nachweis einer guten Therapieresponse der Lymphknotenmetastasierung und deutliche metabole Regredienz der pathologischen Glukosespeicherung der linken Mamma. Weiterhin zeigt sich eine neu aufgetretene disseminierte Knochenmetastasierung, die unter derzei-tiger Chemotherapie metabol nicht aktiv ist. Ebenso neuer Befund von zerebralen Metastasen sowie einer Meningio-sis carcinomatosa.

Schlussfolgerung Bestätigung der MRT-Diagnose und sichere Ausbreitungsdiagnostik.


. Abb. 9.38 Meningiosis carcinomatosa rechtsbetont, koronaler Schnitt

. Abb. 9.41 Hirnmetastase im Zerebellum . Abb. 9.40 Hirnmetastase im linken Nucleus caudatus

. Abb. 9.39 Meningiosis carcinomatosa rechtsbetont, transaxialer Schnitt

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9.3.17 Patient 17 – Hirnmetastase eines Mammakarzinoms

Anamnese 62-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines Mammakarzinoms links vor fünfeinhalb Jahren mit an-schließender Alternativtherapie. Vor 18 Monaten wurden eine BET links sowie eine Axilladissektion durchgeführt; 8 von 9 axillären Lymphknoten waren befallen. Keine ab-schließende Chemotherapie oder Radiatio.

In einer PET/CT-Voruntersuchung wurden eine Lymphknotenmetastasierung links supraklavikulär bis nuchal, eine Weichteilmetastase zervikothorakal dorsal sowie Knochenmetastasen im BWK 2, in der rechten Skapula sowie im linken proximalen Femurschaft nachge-wiesen.

Befund Befundverschlechterung im Verlauf mit neu auf-getretener rechts parietookzipitaler subkortikaler Hirn-metastase sowie progredienter ossärer Metastasierung mit zunehmender Kompression von BWK 2, übergreifend auch auf den rechtsseitigen Wirbelbogen. Cave! Alteration des Spinalkanals in dieser Region. Progredienz auch der Lymphknotenmetastasierung sowie der Weichteilmetas-tase dorsal in Höhe BWK 1/2.

Schlussfolgerung Dringende Therapieindikation.


. Abb. 9.42 Rechts parietookzipitale Hirnmetastase . Abb. 9.43 Links zervikales Lymphknotenkonglomerat

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Anamnese 68-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines invasiv-duktalen Mammakarzinoms links oben außen vor 3 Jahren. Postoperativ Radiatio und 6 Zyklen Chemothe-rapie. Vor 9 Monaten Ablatio mammae wegen eines Lo-kalrezidivs. In einer PET/CT-Untersuchung vor 8 Mona-ten wurden pulmonale Metastasen gesichert. Zwischen-zeitlich palliative Chemotherapie. In auswärtiger CT Pro-gress der pulmonalen Metastasierung.

Befund Befundprogress betreffs der pulmonalen Metas-tasierung sowohl metabol als auch hinsichtlich Größe und Anzahl der Herde (disseminiert bilateral). Darüber hinaus Nachweis einer neu aufgetretenen multilokulären, über-wiegend rechtshirnigen zerebralen und zerebellären Me-tastasierung.

Schlussfolgerung Nachweis des Therapieversagens und Indikation zur Änderung.


. Abb. 9.44 Multilokuläre Lungenmetastasierung

. Abb. 9.46 Rechts paramediane Kleinhirnmetastase

. Abb. 9.45 Rechts temporale Hirnmetastase

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9.3.19 Patient 19 – Multiple Hirnmetastasierung eines Mammakarzinoms

Anamnese 40-jährige Patientin mit Zustand nach Ab-latio mammae rechts sowie AD-Level I und II vor vier-einhalb Jahren. Im Anschluss wurden mehrfach Chemo-therapien durchgeführt. Seit 2 Monaten Therapie mit Navelbine. Bekannte pulmonale Metastasierung sowie zusätzlich hiläre Metastasierung. Aktuell besteht der Ver-dacht auf eine zerebrale Metastasierung.

Befund Im Vergleich zu der Voruntersuchung vor 5 Mo-naten zeigt sich ein deutlicher Progress der Metastasie-rung des Mammakarzinoms. Neu zur Voruntersuchung

finden sich jetzt multiple zerebrale Metastasen sowie eine einzelne rechts zerebelläre Metastase. Weiterhin neu auf-getreten sind nun retroperitoneale Lymphknotenmetasta-sen sowie eine Nierenraumforderung links im Sinn einer Metastasierung. Deutliche Größenzunahme der bekann-ten pulmonalen Metastase im rechten Lungenoberlappen, die sich jetzt als eine große Weichteilmasse, den gesamten rechten Oberlappen einnehmend, darstellt.

Ebenfalls Progress der supraklavikulären Lymphkno-tenmetastasen sowie neu aufgetretene links hiläre Lymph-knotenmetastasierung. Unverändert rechts mediastinale und rechts hiläre pathologische Lymphknoten.

Schlussfolgerung Deutliche Befunderweiterung und The-rapieanpassung.


. Abb. 9.47 Multilokuläre zerebrale Metastasierung

. Abb. 9.49 Größenprogrediente pulmonale Metastasierung des rechten Lungenoberlappens im Sinn einer großen Weichteilmasse, supraklavikuläre Lymphknotenmetastasen rechts, Lymphknoten-metastasen links abdominell

. Abb. 9.48 Multilokuläre zerebrale Metastasierung

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Anamnese 37-jährige Patientin mit Zustand nach brust-erhaltender OP links mit Segmentresektion und Axilla-dissektion wegen eines duktalen Mammakarzinoms vor 5 Jahren. Postoperativ wurden eine Strahlen- und Chemo-therapie durchgeführt. Vor 2 Jahren Erstdiagnose einer ze-rebralen Metastase mit anschließender mikrochirur gischer Tumorexstirpation sowie postoperativ stereotaktisch ge-führter Radiatio. Weitere Kontrollen durch MRT ergaben zuletzt die Größenzunahme einer Läsion am Kleinhirn-

oberwurm rechts im Bereich der Hirnmetastase am Ten-torium cerebelli. Differenzialdiagnostisch wurde ein er-neutes Wachstum einer Metastase oder auch das Vorliegen einer zunehmenden Strahlenreaktion diskutiert.

Befund Nachweis einer Rezidivmetastase am Tentorium cerebelli rechts mit einem Größendurchmesser von 24 mm.

Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung und Therapie-steuerung durch präzise Lokalisation.


. Abb. 9.50 Metastase am Tentorium cerebelli, sagittaler Schnitt . Abb. 9.51 Metastase am Tentorium cerebelli, koronaler Schnitt

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9.3.21 Patient 21 – Hirnmetastase eines Sigmakarzinoms

Anamnese 56-jähriger männlicher Patient mit Zustand nach Sigmakarzinom bei Erstdiagnose vor fünfeinhalb Jahren. Sigmaresektion, primär hepatisch metastasiert, und anschließende palliative systemische Chemotherapie. Vor 4 Jahren unterzog sich der Patient einer Hemihepatek-tomie rechts wegen hepatischer Filiae. Erneute Chemothe-rapie bis vor 2 Jahren, die wegen eines Progresses mit Lun-genfiliae umgestellt werden musste. Bioptisch nachgewie-sene maligne DHC-Stenose mit Drainageeinbringung vor 1 Jahr und regelmäßigem Stentwechsel. Bei progredienter Metastasierung Einleitung einer erneuten Chemotherapie.

Befund Malignomtypischer Metabolismus im Bereich einer links parietookzipitalen zerebralen und ossären Me-tastasierung, einer ausgedehnten multilokulären pulmo-nalen, einer hilären und mediastinalen Lymphknoten-metastasierung sowie einer diffus multilokulären Leber-metastasierung. Des Weiteren finden sich ossäre Metasta-sen in der Schädelkalotte rechts okzipital und in der linken Skapula. Zusätzlich bei bekannter maligner DHC-Stenose und einliegendem Stent malignes Infiltrat des DHC.

Schlussfolgerung Progredienznachweis.

. Abb. 9.52 Links parietookzipitale Hirnmetastase in 3 Schnittebenen


. Abb. 9.53 Multiple hiläre und pulmonale Metastasen (a), hiläre Metastasen beidseits, diffuse Lebermetastasierung, malignes Ganginfiltrat des Ductus hepatocholedochus (b)

a b

. Abb. 9.54 Ossäre Metastase in der Schädelkalotte rechts okzipital

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9.3.22 Patient 22 – Tumorrest im Bereich des Sinus sphenoidalis

Anamnese 43-jähriger männlicher Patient mit Tumor der Sellaregion, der Keilbeinhöhle und der Siebbeinzellen rechts. Zustand nach transethmoidaler, transsphenoidaler, transfazialer Tumorresektion rechts vor 2 Wochen. Histo-logisch handelte es sich um ein solides bis kribriformes Karzinom mit z. T. plattenepithelialen Differenzierungen innerhalb präexistenter Nasennebenhöhlenschleimhaut (klinisch Keilbeinhöhle). Eine Chemotherapie ist geplant.

Befund Malignomsuspekter Glukosemetabolismus im Bereich der rechten lateralen Wand des Sinus sphenoidalis im Sinn eines postoperativ verbliebenen Tumorrests. Postoperative Pansinusitis.

Schlussfolgerung Indikation zur Änderung des Thera-pieplans im Sinn einer Nachresektion.


. Abb. 9.55 Maligner Glukosemetabolismus im Bereich der rechten lateralen Wand des Sinus sphenoidalis

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9.3.23 Patient 23 – Zystadenokarzinom des Tränensacks

Anamnese 36-jährige Patientin mit Zustand nach Exstir-pation eines Zystadenokarzinoms des rechten Tränen-sacks vor 2 Monaten.

Befund Im lateralen Rand der rechten Orbitahöhle er-gibt sich eine deutlich verbreiterte Weichteilzeichnung. In

einem Areal von 5 x 9 mm kommt ein vermehrter Gluko-semetabolismus zur Darstellung, der in der Spätaufnahme einen Anstieg zeigt. Insofern liegen hier Kriterien für das Vorliegen eines malignen Restbefunds vor. Der vordere Anteil des Musculus rectus lässt sich von diesem Weich-teilprozess nicht trennen.

Schlussfolgerung Diagnostizierung von hypermetabolem Restgewebe mit Indikation für eine Strahlentherapie.


. Abb. 9.56 Rezidiv nach Exstirpation eines Zystadenokarzinoms des rechten Tränensacks, koronaler Schnitt

. Abb. 9.57 Rezidiv nach Exstirpation eines Zystadenokarzinoms des rechten Tränensacks, sagittaler Schnitt

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9.3.24 Patient 24 – Restaging eines kleinzelligen Karzinoms der linken Nasenhaupthöhle

Anamnese 42-jähriger Patient mit Zustand nach klein-zelligem Karzinom der linken Nasenhaupthöhle mit Infil-trationen der Orbita und der Schädelbasis. Zustand nach transfrontaler Operation mit intra- und extrakranieller Tumorentfernung, Fettlappenplastik und Tabula-interna-Verschluss des Knochendefekts vor 1 Jahr. Postoperative Radiochemotherapie. Visusverschlechterung wegen Ka-tarakt.

Befund Lokoregionär bei Zustand nach Operation der linken Nasenhaupthöhle und Radiochemotherapie erheb-liche Befundbesserung mit Rückbildungstendenz des re-

sidualen PET-Befunds. Vollständige Rückbildung eines linksseitigen Kieferwinkellymphoms.

Neu aufgetreten ist allerdings eine diffuse Lebermetas-tasierung mit multiplen Herdläsionen, die eine Ausdehnung von wenigen Millimetern bis zu 2,5 cm aufweisen. Des Wei-teren neu aufgetretener malignomsuspekter Glukosemeta-bolismus im Bereich von BWK 4 und 7 mit Verdacht auf eine in Ausbildung begriffene ossäre Metastasierung.

Schlussfolgerung Nachweis von morphologischen Ver-änderungen in der PET als Ausdruck eines guten Thera-pieeffekts des Lokalbefunds mittels der vergleichenden Untersuchung vor und nach Radiochemotherapie. Mittels Ganzkörpertechnik jedoch zusätzlich Darstellung einer weiteren Metastasierung in der Leber, die den Krankheits-verlauf deutlich verkompliziert und erschwert.

. Abb. 9.58 PET-Aufnahme vor Radiochemotherapie mit deutlicher Mehrspeicherung im Bereich der linken Nasenhaupthöhle


. Abb. 9.59 CT-Darstellung einer tumorösen Veränderung im Bereich der linken Nasenhaupthöhle

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. Abb. 9.60 PET/CT-Bildfolge mit markanter Mehrspeicherung in Projektion auf die linke Nasenhaupthöhle, die eine gute Übereinstimmung zwischen dem Gewebezuwachs, der durch die CT bestimmt werden konnte, und der markanten Mehrspeicherung in der PET zeigt


. Abb. 9.61 Markant erhöhter Glukosemetabolismus in Verbin-dung mit einer Anschwellung im Bereich der linken Nasenhaupt-höhle vor kombinierter Radiochemotherapie

. Abb. 9.62 Befund nach kombinierter Radiochemotherapie mit deutlichem Rückgang der SUV-Werte, ohne dass sich der morpholo-gische Befund markant verändert hätte

. Abb. 9.63 Nach Radiochemotherapie neu aufgetretene multilokuläre Metastasierung im Bereich der Leber

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9.3.25 Patient 25 – Rezidiv eines linksseitigen Wangenkarzinoms

Anamnese 49-jähriger männlicher Patient mit Erstdiag-nose eines Wangenkarzinoms links vor 8 Jahren. Seitdem 3-mal operative Revision. Zuletzt wurde eine Platten-osteosynthese des linken Unterkiefers durchgeführt. Jetzt erneutes Lokalrezidiv. Radiatio geplant.

Befund Nachweis eines Rezidivs des linksseitigen Wan-genkarzinoms.

Schlussfolgerung Präzise Lokalisation für eine optimier-te Bestrahlungsplanung.


. Abb. 9.64 Rezidiv eines Wangenkarzinoms links

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9.3.26 Patient 26 – Ohrmuschelkarzinom

Anamnese 65-jähriger Patient mit Zustand nach Rektum-karzinom mit adominosakraler Rektumamputation. Adju-vante Radiochemotherapie. Strahlentherapie des rechten Azetabulums mit 50 Gy. Bisphosphonattherapie. Ohrmu-schelkarzinom rechts, 2 Jahre später Ablatio auris rechts und selektive Neck-Dissection rechts. Radiatio bis 68 Gy. Zweite Nachresektion mit Resektion des äußeren Gehör-gangs einschließlich knorpeliger Stützstrukturen rechts sowie dritter Nachresektion im Sinn einer Petrosektomie und plastischer Defektdeckung weitere 2 Monate später. Jetzt erneut Lokalrezidiv.

Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Be-reich des bereits klinisch erfassten Lokalrezidivs. Zusätzlich lässt sich jedoch ein kleinerer, etwa 18 mm großer subku-taner Knoten etwas weiter kaudal retromandibulär rechts mit einem malignomtypischen Glukosemetabolismus er-kennen.

Trotz Zustands nach Radiatio des rechten Azetabu-lums noch fokal verstärkter Glukosemetabolismus am Rand des Azetabulums sowie im Pfannendacherkerbe-reich ohne erkennbar ausbrechenden Tumor oder Hinwei-se auf pathologische Fraktur bzw. Frakturgefährdung.

Schlussfolgerung Nachweis einer deutlichen Ausdeh-nung des hypermetabolen Areals, jedoch Ausschluss von Fernmetastasen.

. Abb. 9.65 Umfangreiches hypermetaboles Tumorareal rechts, transaxiale Schnittbildfolge


. Abb. 9.66 Darstellung eines ca. 3 cm messenden hypermeta bolen Malignoms, koronaler Schnitt

. Abb. 9.68 Ohrmuschelkarzinom in der Spätaufnahme mit deut-lichem Anstieg des Metabolismus, transaxialer Schnitt

. Abb. 9.67 Ohrmuschelkarzinom, transaxialer Schnitt

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9.3.27 Patient 27 – Metastasiertes Karzinom der rechten Glandula parotis

Anamnese 75-jähriger männlicher Patient mit einem Karzinom der rechten Glandula parotis mit Halslymph-knotenmetastasierung. Daraufhin wurde eine präopera-tive Radiatio durchgeführt. Eine MRT des Hirnschädels vor ca. 1 Jahr ergab ein Konvexitätsmeningiom links fron-toparietal mit einer Ausdehnung von 23 × 13 × 17 mm, das partielle Kalzifikationen sowie einen perifokales Ödem aufwies.

Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Be-reich der rechten Glandula parotis, der rechten Halslymph-bahn und submandibulär ipsi- und kontralateral in Lym-phomen. Zusätzlich wurde eine unterfeldbetonte bilaterale pulmonale Metastasierung sowie eine rechts parietale ze-rebrale Filia bei gleichzeitig bestehenden multilokulären Meningiomen entdeckt. Eine Herdläsion im Bereich des Colon ascendens zeigt einen malignomsuspekten SUV-Wert im Sinn eines Zweittumors.

Schlussfolgerung Deutliche Befunderweiterung durch sichere Ausbreitungsdiagnostik.


. Abb. 9.69 Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich der Glandula parotis

. Abb. 9.71 Lungenmetastasierung

. Abb. 9.70 Maligne Lymphome submandibulär ipsi- und kontra-lateral

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9.3.28 Patient 28 – Tonsillenkarzinom rechts

Anamnese 66-jähriger männlicher Patient mit Erstdiag-nose eines Tonsillenkarzinoms rechts vor 18 Monaten. Tonsillektomie und Panendoskopie. Anschließend wurden eine Chemotherapie und im Verlauf zusätzlich eine kom-binierte Radiochemotherapie durchgeführt. Vor 8 Mo na-ten erfolgten eine radikale modifizierte Neck-Dissection in 5 Regionen rechts und eine selektive funktionale zervikale Neck-Dissection in 4 Regionen links. In der letzten MRT

vor 2 Wochen suspekter Befund in der ehemaligen rechten Tonsillenloge, jedoch ohne Wachstumstendenz zur Vorun-tersuchung vor 3 Monaten.

Befund Nachweis eines Lokalrezidivs des Tonsillenkar-zinoms rechts. Links submental findet sich ein einzelner Lymphknoten.

Schlussfolgerung Nachweis eines Lokalrezidivs.

. Abb. 9.72 Lokalrezidiv in der rechten Tonsillenloge, transaxialer Schnitt


. Abb. 9.73 Lokalrezidiv in der rechten Tonsillenloge in 3 Schnittebenen

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9.3.29 Patient 29 – Rezidivtumor in der Mundbodenregion und Tonsillenloge

Anamnese 60-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines Mundbodenkarzinoms links (Plattenepithelkarzinom) vor 16 Jahren. Mehrere Rezidiv-OPs und systemische photo-dynamische Therapien. Vor 8 Jahren CO2-Laser-Vaporisa-tion. Vor fünfeinhalb Jahren wurde ein enorales Rezidiv gefunden mit anschließender Tumorresektion und Defekt-deckung mittels myokutanem Musculus-sternocleidomas-toideus-Lappen von links. Pharyngotomie.

Mikrolymphknotenmetastase im linken Kieferwinkel. Vor viereinhalb Jahren erneute Exzision eines Tumorre-zidivs. Photodynamische Therapie. Ausgedehnte Rezidive 1 Jahr später. Radikal-OP mit Mandibulasplitting, Radiatio der Rezidivregion und simultaner Cetuximab-Therapie. Vor eineinhalb Jahren erneutes Rezidiv links parapharyn-

geal mit Ausdehnung in die Pterygoidmuskulatur sowie in den Musculus masseter, das mit Chemo- und Immunthe-rapie behandelt wurde. Vor 7 Monaten massiver klinischer Progress mit erheblicher Dyspnoe sowie Dysphagie. Da-raufhin wurde eine Monotherapie mit Docetaxel durchge-führt.

Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Be-reich eines linksbetonten ausgedehnten Rezidivtumors in der Mundbodenregion bzw. Tonsillenloge mit Vorwölbung gegen Oro- und Nasopharynx bis an das Pterygoid rei-chend und den Musculus masseter infiltrierend. Ausläufer des Tumors prävertebral reichen auch nach rechts para-median. Darüber hinaus ist eine ipsi- und kontralaterale zervikale Lymphknotenmetastasierung erkennbar.

Schlussfolgerung Umfassende Ausbreitungsdiagnostik.


. Abb. 9.74 Linksbetonter ausgedehnter Rezidivtumor in der Mundbodenregion

. Abb. 9.76 Lymphknotenmetastase rechts zervikal . Abb. 9.75 Lymphknotenmetastasen links zervikal

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9.3.30 Patient 30 – Tonsillenkarzinom als CUP-Tumor

Anamnese 54-jähriger Patient mit Zustand nach Exstir-pation einer Lymphknotenmetastase rechts zervikal. His-tologisch wurde diese Metastase als Lymphknotenabsied-lung eines mäßig differenzierten verhornten Plattenepi-thelkarzinoms identifiziert.

Befund Im Verlauf neu aufgetretener malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich des Pharynx bzw. der Tonsillenregion rechtsseitig als Hinweis auf den Primär-tumor.

Schlussfolgerung Identifizierung eines rechts zervika-len Herdes, der als möglicher Primärtumor in Betracht kommt, sowie Ermöglichung einer HNO-ärztlichen Ex-ploration der Region mit anschließender chirurgischer Behandlung.


. Abb. 9.78 Folgeuntersuchung, aus der sich ein Anstieg des SUV-Werts für die beschriebene Region ergibt, transaxialer Schnitt

. Abb. 9.77 Hypermetaboler Herd im Bereich des Oropharynx rechts, der einen Durchmesser von ca. 2 cm aufweist, transaxialer Schnitt

. Abb. 9.79 Tumortypische Anreicherung im Pharynx/Tonsillenregion rechts in 3 Schnittebenen

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9.3.31 Patient 31 – Tonsillenkarzinom

Anamnese 44-jähriger Patient mit CUP-Syndrom bei Halslymphknotenmetastase eines gering verhornenden Plattenepithelkarzinoms links. Erstdiagnose vor 10 Tagen. Funktionelle Neck-Dissection links mit zweiter operativer Blutstillung wegen Nachblutung. Zustand nach Panendo-skopie und Probeexzision bisher ohne Sicherung des Pri-marius. Nikotin- und Alkoholanamnese.

Befund Nachweis eines malignomtypischen Glukoseme-tabolismus im Bereich der Tonsillenloge linksseitig, so-dass sich aus dem PET/CT-Befund der Hinweis auf ein Tonsillenkarzinom als Primärtumor ergibt.

Schlussfolgerung Primärtumordiagnostik sowie Staging in einem Untersuchungsgang.

. Abb. 9.80 Tonsillenkarzinom links in 3 Schnittebenen


. Abb. 9.81 Tonsillenkarzinom links, Spätaufnahmen in 3 Schnittebenen

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9.3.32 Patient 32 – Tonsillen-, Larynx- und Zungengrundkarzinom

Anamnese 55-jähriger Patient mit Zustand nach Tonsil-lenkarzinom links mit anschließender Radiochemothe-rapie. Larynxkarzinom mit Laserresektion 2 Jahre später. Weitere 4 Jahre später Resektion eines Zungengrundkar-zinoms links. Laufende Chemotherapie, Zyklen I und II bereits durchgeführt.

Befund Im Vergleich zur Voruntersuchung unter fortge-setzter Chemotherapie Zunahme des malignomtypischen Glukosemetabolismus im Bereich der Zungengrundre gion links. Weiterhin kein Nachweis lokoregionärer Lympho-me. Beobachtungsbedürftiger Lymphknoten links axillär.

Schlussfolgerung Nachweis eines unzureichenden The-rapieerfolgs und Indikation zur Therapieanpassung.


. Abb. 9.82 Darstellung einer Tumorregion im Zungengrund- bzw. Mundbodenbereich links

. Abb. 9.85 Spätaufnahme der Folgeuntersuchung mit weiter ansteigendem Glukosemetabolismus, sodass sich insgesamt der Be-fund eines Lokalrezidivs ergibt

. Abb. 9.84 Gegenüber der Voruntersuchung unter fortgesetzter Chemotherapie ansteigender malignomtypischer Glukosemetabo-lismus im Zungengrundbereich links

. Abb. 9.83 Dieselbe Region mit leicht rückläufigen SUV-Werten, transaxialer Schnitt

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9.3.33 Patient 33 – Zungengrundkarzinom

Anamnese 65-jähriger männlicher Patient mit Erstdiag-nose eines Zungengrundkarzinoms links vor 18 Monaten. Histologisch ausgedehntes Carcinoma in situ sowie fo-kaler Übergang in ein manifest-invasives Karzinom G1. Simultane Radiochemotherapie. Seit 7 Monaten Verdacht auf eine progrediente Lymphknotenmetastasierung links zervikal, sowohl sonographisch als auch in der MRT. Zu-stand nach PEG-Anlage. Bekannte PAVK vom Becken/Oberschenkeltyp beidseits, PTA einer hochgradigen Ste-nose der Arteria iliaca externa links.

Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Be-reich des Zungengrunds links im Sinn eines Tumor rezidivs. Des Weiteren findet sich links zervikal eine teilweise nekro-tische Lymphknotenmetastase. Darüber hi naus zahlreiche mediastinale Lymphknotenmetastasen sowie multiple dis-seminierte und konfluierende Lungenmetastasen beidseits, bevorzugt in den dorsalen Unterlappen.

Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung und deutliche Befunderweiterung.


. Abb. 9.86 Links zervikale, teilweise nekrotische Lymphknoten-metastase

. Abb. 9.89 Pleuraständige Lungenmetastasen rechts . Abb. 9.88 Rechts hiläre Lymphknotenmetastase

. Abb. 9.87 Mediastinale Lymphknotenmetastase

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9.3.34 Patient 34 – Oropharynxkarzinom rechts

Anamnese 48-jähriger männlicher Patient mit Erstdiag-nose eines Oropharynxkarzinoms rechts vor 5 Monaten. Histologisch großzelliges Plattenepithelkarzinom. Der Pa-tient lehnte eine OP ab, daher primäre definitive Radioche-motherapie. Anlage einer PEG. Im Rahmen des Restag ings wurde vor 1 Monat eine CT vom Kopf- und Halsbereich durchgeführt, die einen weiterhin bestehenden ausgedehn-ten Tumorbefund vom oberen Tonsillenpol nach rechts

mucopharyngial reichend zeigte. Zudem Nachweis von pa-thologisch vergrößerten Lymphknoten.

Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus in dem Oropharynxtumor rechts. Zudem, etwas geringer ausge-prägt, pathologischer FDG-Stoffwechsel in 2 benachbarten rechts zervikalen Lymphknoten.

Schlussfolgerung Nachweis einer unvollständigen Tu-morregression.


. Abb. 9.90 Restbefund eines Oropharynxtumors nach Radio-chemotherapie, zervikaler Lymphknoten

. Abb. 9.91 Zervikaler Lymphknoten rechts

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9.3.35 Patient 35 – Restaging eines Oropharynxkarzinoms

Anamnese 64-jähriger Patient mit Zustand nach Oro-pharynxkarzinom rechts. Erstdiagnose vor 2 Jahren mit anschließender Radiochemotherapie. Lokoregionäre Me-tastasen in der Wangenschleimhaut sowie im Zungen-grund wurden reseziert. Ein erneutes Rezidiv im Bereich der rechten Wangenschleimhaut sowie der Lippe wurde vor 6 Monaten operativ behandelt. Jetzt neu aufgetretener Zungengrundprozess rechts. Weiterhin Plattenepithelkar-zinommetastase im rechten Schilddrüsenlappen mit Teil-resektion vor wenigen Monaten. In der letzten PET/CT-Voruntersuchung wurden pulmonale Filiae festgestellt, die im Anschluss mit Strahlentherapie behandelt wurden.

Befund Nach Radiatio Regredienz der metabolen Akti-vitätsbelegung sowie partieller Größenregress. Dennoch weiterhin malignomtypischer Metabolismus in den Her-den im Bereich des Gaumens sowie des Zungengrunds. Des Weiteren Nachweis einer leicht metabolen Regre-dienz der pulmonalen Metastasen, jedoch zugleich Nach-weis neu aufgetretener pulmonaler Filiae.

Schlussfolgerung Präzise Beschreibung der Metastasie-rungssituation durch PET/CT.

. Abb. 9.92 Oropharynxkarzinom rechts, koronaler Schnitt


. Abb. 9.93 a Rezidiv eines Oropharynxkarzinoms rechts, b weitere Progredienz des Rezidivs trotz Radiochemotherapie 3 Monate später

a

b

. Abb. 9.94 Lymphknotenmetastase des Oropharynxkarzinoms rechts

. Abb. 9.95 Lungenmetastase des Oropharynxkarzinoms

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9.3.36 Patient 36 – Hypopharynxkarzinom

Anamnese 56-jähriger Patient mit Zustand nach Ober-kieferentzündung vor ca. 10 Wochen. In diesem Zusam-menhang auffallend geschwollener Lymphknoten links zervikal. Entfernung und Biopsie vor 14 Tagen mit histo-logischer Sicherung eines Karzinoms. Langjähriger Niko-tinabusus und Alkoholanamnese.

Befund Nachweis eines malignomtypischen Glukoseme-tabolismus im Bereich der linksseitigen Vorderwand von Oro- und Hypopharynx als Sitz des Primarius bei links-seitiger Halslymphknotenmetastase. In der übrigen Ganz-körperuntersuchung kein Nachweis weiterer Organ- oder Lymphknotenmetastasen.

Schlussfolgerung Sicherung des Primärtumors im Oro- bzw. Hypopharynx sowie Ausschluss einer weiteren Me-tastasierung im Ganzkörper.


. Abb. 9.97 Spätaufnahme eine Oro-/Hypopharynxkarzinoms links

. Abb. 9.96 Oro-/Hypopharynxkarzinom links in 3 Schnittebenen

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9.3.37 Patient 37 – Larynxkarzinom links

Anamnese 72-jähriger männlicher Patient mit bioptisch gesichertem Larynxkarzinom linksseitig, PE vor 10 Wo-chen.

Befund Malignomtypischer Metabolismus im Bereich des infrage stehenden linksseitigen Larynxkarzinoms.

Schlussfolgerung Befundbestätigung und präzise Loka-lisation.


. Abb. 9.98 Larynxkarzinom links, transaxialer Schnitt . Abb. 9.99 Larynxkarzinom links, sagittaler und koronaler Schnitt

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9.3.38 Patient 38 – Stimmlippenkarzinom

Anamnese 69-jähriger männlicher Patient mit Zustand nach Stimmlippenkarzinom rechts mit Lasertherapie (Plattenepithelkarzinom) vor 3 Jahren. Daraufhin wurden eine Strahlentherapie und anschließend eine Lymphaden-ektomie durchgeführt. Aktuell feingewebliche Sicherung eines oberflächlichen Lokalrezidivs an der rechten Stimm-lippe.

Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im ventralen Anteil rechts lokoregionär.

Schlussfolgerung Befundbestätigung und präzise Loka-lisation.


. Abb. 9.100 Stimmlippenkarzinom rechts ventral in 3 Schnittebenen

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9.3.39 Patient 39 – Follikuläres Schild-drüsenkarzinom mit Trachealbefall

Anamnese 68-jähriger männlicher Patient mit Erst-diagnose eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms mit Trachealbefall vor 14 Monaten als Zufallsbefund bei einer Strumektomie wegen retrosternaler Struma. Zustand nach totaler Thyreoidektomie mit Trachealverletzung und Muskelplastik. Das Restaging mit der MRT vor 2 Monaten ergab den Verdacht auf ein Lokalrezidiv.

Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich der Schilddrüsenloge linksseitig im Sinn eines Lokalrezidivs sowie im Bereich der retrotrachealen Plastik mit Infiltration des oralen Ösophagus. Des Weiteren fin-det sich eine Lymphknotenmetastase lokoregionär links-seitig.

Schlussfolgerung Befundbestätigung und deutliche -er-weiterung.


. Abb. 9.101 Lokalrezidiv im Bereich der Schilddrüsenloge links . Abb. 9.102 Lokalrezidiv im Bereich der retrotrachealen Plastik

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9.3.40 Patient 40 – Schilddrüsenkarzinom links

Anamnese 45-jährige Patientin mit einem invasiv-duk-talen Mammakarzinom rechts im oberen äußeren Quad-ranten mit Low-grade-DCIS-Komponente vor 1 Monat. Anschließend erfolgten eine BET und SNLE rechts (kein Lymphknotenbefall). Struma nodosa mit kaltem echo-armen Knoten vor geplanter OP.

Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich des bekannten szintigraphisch kalten Struma-knotens im Sinn eines Schilddrüsenkarzinoms.

Schlussfolgerung Befundbestätigung und Indikation zur operativen Revision.


. Abb. 9.103 Schilddrüsenkarzinom links, koronaler Schnitt

. Abb. 9.104 Schilddrüsenkarzinom links, transaxialer Schnitt

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Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region

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