Läsionen einzelner peripherer Nerven Karl Zeiler, Christoph Baumgartner Univ.-Klinik für...

Läsionen einzelner peripherer Nerven

Karl Zeiler, Christoph Baumgartner

Univ.-Klinik für Neurologie Wien


Klinische Symptomatik (1)

Motorische Ausfälle► schlaffe Paresen► herabgesetzter Tonus► abgeschwächt bzw. nicht auslösbare Eigen- und Fremdreflexe► keine Pyramidenzeichen► nur ausnahmsweise Faszikulationen► Entwicklung von Muskelatrophien (innerhalb von 3-4 Wochen)

Sensible Ausfälle► alle Qualitäten sind in etwa gleichem Maße betroffen► exakt auf die jeweilige kutane Innervationszone beschränkt



Schmerzen► ev. spontane Schmerzen an der Läsionsstelle► ev. Druckschmerz an der Läsionsstelle► ev. Dehnungsschmerz► ev. Schmerzausstrahlung über das Versorgungsgebiet des Nerven hinaus (z.B. Schulterarmschmerz bei Carpaltunnel-Syndrom)

Schweißsekretionsstörungen► Läsion sensibler oder gemischt sensibel-motorischer Nerven: Reduktion bzw. Ausfall der Schweißproduktion und der Piloarrektion



Trophische Störungen

► Haut: pergamentartig dünn, glatt, Papillarleisten an Finger- und Zehenkuppen weniger prominent, Hyperkeratosen, Anfällig- keit für Verletzungen, beeinträchtigte Wundheilung

► Nägel: Wachstumsstörungen, erhöhte Brüchigkeit

► Haare: Haarausfall, Hypertrichosen

► Vasomotorik: hyperämische Rötung, später zyanotische Ver- färbung


Ursachen - Überblick

Traumen

Drucklähmungen

Iatrogene Läsionen

Engpaß-Syndrome

Kompartment-Syndrome

Tumoren (anderer Gewebe in der Nachbarschaft, des peripheren Nerven selbst)

Entzündungen (durch Bakterien, Viren, Parasiten, durch Toxine, para- oder postinfektiös immunologisch mediierte Schäden)

Physikalische Einflüsse (Hitze, Kälte, elektr. Strom, Blitzschlag, elektromagnetische Wellen, ionisierende Strahlen)

Traumatisch bedingte Läsionen peripherer Nerven

► Schnitt-, Stich-, Schußverletzungen (selten)

► stumpfe Traumen

► Zerrung oder Quetschung von Nerven im Rahmen von Frakturen oder Luxationen

► „Spätparesen“: Manifestation erst Wochen, Monate oder Jahre nach dem Trauma (Organisation von Hämatomen, narbige Gewebeschrumpfung, raumfordernde Kallus-Bildung)

Drucklähmungen

Pathophysiologie► prolongierte mechanische Druckeinwirkung► vaskuläre Faktoren

Auslösende Faktoren► ungünstige Lagerung während einer längeren Bewußtseinsstörung► unsachgemäße Lagerung während einer Narkose► Einnahme von Sedativa, Hypnotika („zu tiefer Schlaf“)► Alkohol-Intoxikation, Drogen-Mißbrauch, sonstige Intoxikationen

Prognose► i.a. gut (Neurapraxie), Ausnahme: Kompartment-Syndrom

„Tomakulöse Neuropathie“► hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen (HNPP)

Iatrogene Läsionen peripherer Nerven

► direkte Verletzung im Rahmen operativer Eingriffe

► Druckläsionen durch Instrumente oder Hämatome

► unsachgemäße Lagerung, z.B. während einer Narkose

► zu eng angelegte (Gips-)Verbände

► „Nadeltrauma“: durch Injektionsnadeln, Punktionskanülen

► Injektion von toxischen Substanzen

Engpaß-Syndrome

Carpaltunnel-Syndrom N. medianusPronator teres-Syndrom N. medianusSulcus n. ulnaris-Syndrom N. ulnarisSyndrom der Loge de Guyon N. ulnarisSupinatorlogen-Syndrom N. radialisIncisura scapulae-Syndrom N. suprascapularisMeralgia paraesthetica N. cut. femoris lateralisvorderes Tarsaltunnel-Syndrom N. peronaeus profundushinteres Tarsaltunnel-Syndrom N. tibialis

Kompartment-Syndrome (1)

PathophysiologieDruckanstieg im Kompartment → Mikrozirkulationsstörung → Vermin-derung der Perfusion des Gewebes → Ischämie mit Schädigung desKapillarendothels → Austritt von Flüssigkeit aus dem intravasalenRaum → weiterer Druckanstieg im Kompartment → Mangeldurchblu-tung von Muskel- und Nervengewebe → Ausbildung von Nekrosen

Kompartment: von straffen Faszienhüllen umgebene Muskelloge

Ursachen► Blutungen innerhalb des Kompartments: durch Gefäßverletzungen, Traumen, operative Eingriffe, i.m.-Injektionen, „spontan“ bei primären oder sekundären (iatrogenen) Gerinnungsstörungen► Ödem innerhalb des Kompartments: durch Überbeanspruchung der Muskulatur, prolongierte Ischämie, Traumen► Druck von außen: durch zu engen (Gips-)Verband, ungünstige Lagerung bei Bewußtlosen oder während einer Narkose


Klinische Symptomatik

► Entwicklung meistens innerhalb von 24 h nach dem auslösenden Ereignis► lokal spontane Schmerzen► lokale Schwellung► lokale Rötung► starker lokaler Druckschmerz► Zunahme der Schmerzen durch passive Dehnung der Muskulatur► progrediente Schwäche der Muskulatur (nach 8-12 h)► ggf. Paresen und Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet von im Kompartment verlaufenden Nerven► periphere Pulse ev. nicht mehr tastbar


Rhabdomyolyse:

► (exzessiver) Anstieg der Serumenzyme CK, CK-MM, LDH, GOT, GPT, Aldolase► (exzessiver) Anstieg der Myoglobin-Konzentration im Serum► Myoglobinurie► ggf. innerhalb kurzer Zeit Nierenversagen

Sicherung der Diagnose: Messung des subfaszialen Druck innerhalb der Muskelloge

Therapie: sofortige operative Spaltung der Faszie (Fasziotomie), falls der Druck in der Faszie mehr als 30-40 mm Hg beträgt Notfall !

Graduierung traumatischer Nervenläsionen (1)

Neurapraxie

► keine Kontinuitätsunterbrechung► Leitfähigkeit (lokal begrenzt) vorübergehend blockiert, proximal und distal der Läsion bleibt der Nerv elektrisch erregbar► klinisch meistens spontane komplette Remission innerhalb von Stunden, Tagen oder Wochen► häufigste Ursache: Drucklähmung (z.B. Schlaflähmung)


Axonotmesis

► Kontinuitätsunterbrechung der Axone, die Kontinuität der Hüll- strukturen (Endo-, Peri-, Epineurium) ist jedoch erhalten► distal der Läsionsstelle beeinträchtigte Leitfähigkeit, Entwicklung einer Waller´schen Degeneration► aus dem proximalen Axonstumpf sprossen Axone in die Peripherie► klinisch meistens spontane weitgehende oder komplette Remission innerhalb von Wochen oder Monaten► häufigste Ursache: traumatisch bedingte Quetschungen peripherer Nerven, z.B. auch: Carpaltunnel-Syndrom


Neurotmesis

► Kontinuitätsunterbrechung der Axone und (von Teilen) der Nerven- hüllen► falls Perineurium und Epineurium erhalten sind (nur Endoneurium lädiert), sprossen Axone nach distal aus, erreichen aber nur teilweise das Ziel; ev. Operation erforderlich► falls nur das Epineurium erhalten ist (Endoneurium und Perineurium lädiert), nur geringe Chance einer einigermaßen kompletten spontanen Remission; meistens Operation erforderlich► komplette Kontinuitätsunterbrechung der Axone und aller Nerven- hüllen: Operation i.a. unumgänglich


Konservative Maßnahmen

► Hauptziel: Sekundärschäden vermeiden (weitere Verletzungen, Überdehnung bzw. Kontraktur der betroffenen Muskeln wie auch der Antagonisten, Versteifung von Gelenken, trophische Störungen)► entsprechende Lagerung der Extremität, ggf. Verordnung von Schienen, anderen orthopädischen Hilfsmitteln► passive Bewegungsübungen► aktive Bewegungsübungen, soweit möglich► Elektrotherapie, transkutane Nervenstimulation: umstritten► Gabe von Vitaminen: nur bei Mangelzuständen


Operative Maßnahmen

► Frische offene Verletzung: Inspektion des Nerven; im Falle einer kompletten Kontinuitätsunterbrechung primärer (möglichst bald) oder sekundärer (innerhalb weniger Wochen) Eingriff► Frische geschlossene Verletzung: kein Eingriff, außer es ist eine lokale Druckentlastung erforderlich (Kompartment-Syndrom, Hämatom, Knochensplitter)► Indikation zum sekundären operativen Eingriff: wenn sich im Falle einer Axonotmesis oder inkompletten Neurotmesis ein ungün- stiger spontaner Regenerationsverlauf abzeichnet► OP-Indikation bei Engpaß-Syndromen: wenn sich motorische Aus- fälle manifestiert haben und konservative Maßnahmen erfolglos geblieben sind

Läsionen des N. phrenicus

Klinisches Bild

Motorische Ausfälle ► einseitige Läsion: homolateraler Zwerchfellhochstand (Durch- leuchtung: paradoxe Zwerchfellbewegung); kaum funktio- nelle Beeinträchtigung ► beidseitige Läsion: beidseitiger Zwerchfellhochstand (Durch- leuchtung: beidseitige paradoxe Zwerchfellbewegung); paradoxe Atemexkursionen im Bauchbereich, erhebliche Ruhedyspnoe (bes. im Liegen)

Sensible Ausfälle ► Pleurakuppe, mediastinale Anteile von Pleura und Perikard, Unterfläche des Zwerchfells, Serosa der oberen Abdominal- organe

Läsionen des N. phrenicus

Ursachen

Traumen: im Bereich Hals, obere Thoraxorgane

Tumoren ► im Bereich Hals, obere Thoraxapertur (z.B. Lymphome) ► im Bereich des Thorax (z.B. Bronchus-Karzinome, Thymome, Lymphome)

Iatrogene Läsionen ► Operationen im Bereich Hals, obere Thoraxapertur (z.B. „neck dissection“, Skalenotomie, Eingriffe an der A. subclavia) ► supraklavikuläre Plexusanästhesie (häufig) ► Punktion der A. bzw. V. subclavia ► Operationen im Thorax (Herz-OP, Thymektomie, Pneumektomie

Neuralgische Schulteramyotrophie

Läsionen des N. axillaris

Klinisches Bild

Motorische Ausfälle ► Abduktion und Anteversion (bis 90°) im Schultergelenk deutlich beeinträchtigt ► Retroversion im Schultergelenk beeinträchtigt

Sensible Ausfälle ► über den distalen Abschnitten des M. deltoideus, über dem proximalen dorsolateralen Oberarm ► autonomes Areal: distal des Akromion

Läsionen des N. axillaris

Ursachen

Traumen (häufigste Ursache): ► Luxation im Schultergelenk nach vorne unten ► Reposition nach Luxation im Schultergelenk ► Fraktur des Collum chirurgicum humeri ► Scapulafraktur (selten) ► stumpfe Schultertraumen (selten)

Iatrogene Läsionen ► Operationen im Bereich der Axilla (z.B. Lymphknoten-Exstir- pation)

Drucklähmung: aus dem Schlaf, Narkose, Gipsbett

Neuralgische Schulteramyotrophie: N. axillaris häufig mitbetroffen

Läsionen des N. musculocutaneus

Klinisches Bild

Motorische Ausfälle ► Anteversion im Schultergelenk beeinträchtigt ► Beugung im Ellbogengelenk hochgradig beeinträchtigt, bes. wenn sich der Unterarm in Supinationsstellung befindet ► Supination des Unterarmes beeinträchtigt ► BSR abgeschwächt oder nicht auslösbar

Sensible Ausfälle ► über der radialen Seite des Unterarmes ► autonomes Areal: über der Sehne des M. brachioradialis

Läsionen des N. musculocutaneus

Ursachen

Traumen (häufigste Ursache): ► Luxationen im Schultergelenk ► stumpfe Schultertraumen ► Stich-, Schnittverletzungen in der Axilla ► Humerusfrakturen

Iatrogene Läsionen ► Operationen im Schultergelenksbereich ► Venenpunktion, Setzen eines Paravasats im Bereich der lateralen Ellbeuge mit Verletzung des N. cutaneus antebrachii lateralis ► unsachgemäße Lagerung (Narkose)

Drucklähmung: aus dem Schlaf

Neuralgische Schulteramyotrophie: N. musculocutaneus selten betroffen

Läsionen des N. radialis

Klinisches Bild (1)

Motorische Ausfälle ► Ausfall der Streckung im Ellbogengelenk ► Beugung im Ellbogengelenk ev. mäßig beeinträchtigt ► Supination des Unterarmes beeinträchtigt, bes. bei gestrecktem Ellbogengelenk ► Ausfall der Dorsalextension im Handgelenk („Fallhand“) ► Radialduktion und Ulnarduktion im Handgelenk beeinträchtigt ► Ausfall der Streckung der Finger II-V in den Grundgelenken ► Streckung der Finger II-V in den Interphalangealgelenken beeinträchtigt ► Ausfall der Streckung des Daumens ► Abduktion des Daumens beeinträchtigt ► Schwäche für den Faustschluß ► TSR abgeschwächt oder nicht auslösbar


Klinisches Bild (2)

Sensible Ausfälle ► über der Streckseite des Oberarmes bis zum Olekranon ► über der Streckseite des Unterarmes bis zum Handgelenk ► über der radialen Dorsalseite des Handgelenks und des Handrückens ► über der Streckseite des Daumens bis zum Endglied ► über den Streckseiten der Finger II, III und IV (nur radiale Hälfte) bis zum I. (oder II.) Interphalangealgelenk) ► autonomes Areal: über dem Os metacarpale I und im Spatium interosseum I ► Variante: Grenze des Versorgungsgebietes gegen den N. ulnaris: Mitte des III. Fingers


Klinisches Bild (3)

Läsion im Bereich des Sulcus n. radialis► Kraft für Streckung im Ellbogengelenk unbeeinträchtigt► Sensibilität an der Haut über der Steckseite des Oberarmes und des Unterarmes bis zum Handgelenk intakt

Läsion des R. profundus n. radialis (Supinatorlogensyndrom)► ausschließlich motorische Ausfälle, partielle „Fallhand“ (den ulnaren Abschnitt des Handgelenks und die Finger be- treffend); fakultativ Parese des M. supinator

Läsion des R. superficialis n. radialis► ausschließlich Sensibilitätsstörungen in dessen Versorgungs- gebiet


Ursachen (1)

Traumen ► im Bereich der Axilla ► Humerusschaftfrakturen (Kontusion des Nerven) ► distale Humerusfrakturen ► proximale Radiusfrakturen, Luxation des Radiusköpfchens ► Schnitt-, Schlagverletzungen im Bereich des distalen Unterarmes

Iatrogene Läsionen ► unsachgemäße Lagerung (Narkose; „Drucklähmung“ im mittleren Humerusdrittel) ► Operationen im Bereich des Oberarms, des Ellbogengelenks ► Venenpunktion, Setzen eines Paravasats, Anlegen eines Shunts (Dialyse): Schädigung des R. superficialis im Bereich des distalen Unterarmes


Ursachen (2)

Drucklähmungen ► im Bereich der Axilla (durch Krücken, berufsbedingt, durch Tumoren, wie z.B. vergrößerte Lymphknoten) ► in Höhe des mittleren Humerusdrittels (Sulcus n. radialis): „Schlaf- lähmung“, „Parkbanklähmung“, begünstigt durch Alkohol-, Schlafmittel-, Drogenintoxikation – sehr häufig ! ► durch Tumoren (z.B. Lipome, Ganglien) ► im Bereich des distalen Unterarmes (z.B. Handschellen, Fesseln) ► an der radialen Daumenseite (z.B. durch eine Schere): „Cheiralgia paraesthetica“ mit ausschließlich sensiblen Ausfällen

Tumoren des N. radialis: extrem selten

„Supinatorlogensyndrom“: Irritation des R. profundus an der Durchtritts- stelle durch den M. supinator

Blei-Intoxikation: meistens nur motorische Ausfälle – extrem selten !

Läsionen des N. medianus

Klinisches Bild (1)

Motorische Ausfälle ► Pronation des Unterarmes beeinträchtigt, Pronation über die Mittelstellung hinaus nicht möglich ► Beugung im Handgelenk deutlich beeinträchtigt ► Radialduktion im Handgelenk beeinträchtigt ► Ausfall der Beugung der Finger II-III in den Interphalangeal- gelenken ► Beeinträchtigung der Beugung der Finger IV-V, bes. in den proximalen Interphalangealgelenken ► Faustschluß: Bild der „Schwurhand“ ► Abduktion und Opposition des Daumens beeinträchtigt ► „Flaschenzeichen“: ein runder Gegenstand kann zwischen Daumen und Zeigefinger nicht kontinuierlich umfaßt werden


Klinisches Bild (2)

Sensible Ausfälle ► über dem Thenar und der radialen Hälfte der volaren Hand- fläche ► über der Volarseite des Daumens ► über der Volarseite des II., III. und der radialen Hälfte des IV. Fingers ► über der Streckseite des II., III. und der radialen Hälfte des IV. Fingers, jeweils distal des I. oder des II. Interphalangeal- gelenks


Klinisches Bild (3)

Läsion im Bereich des M. pronator teres► Kraft für Beugung im Handgelenk nur gering reduziert► Kraft für Beugung der Finger II und III beeinträchtigt, Beugung der Endphalangen II und III nicht möglich► alle Muskeln, deren versorgende Äste distal der Läsion ab- gehen, sind paretisch

Läsion des N. interosseus anterior► Beeinträchtigung der Kraft für die Beugung der Finger I-III, Beugung der Endphalangen I-III nicht möglich

Läsion im Bereich des Carpaltunnels► betroffen sind die vom N. medianus versorgten Anteile der Thenar- muskulatur, die Mm. lumbricales I und II sowie das sensible Innervationsgebiet


Ursachen (1)

Traumen ► Humerusfrakturen ► Frakturen, Luxationen im Bereich der Ellbeuge ► distale Radiusfrakturen ► Stich-, Schnittverletzungen im Handgelenks-Bereich (u.a. in suizidaler Absicht)

Iatrogene Läsionen ► Punktion der A. brachialis in der Axilla (A. axillaris) ► operative Eingriffe im Bereich des Oberarms bzw. der Ellbeuge ► Drucklähmung durch Kompression zur Erreichung einer Blutleere ► Punktion der A. brachialis (direkte Verletzung des Nerven, lokales Hämatom) ► Venenpunktion im Bereich der Cubita, Setzen eines Paravasats


Ursachen (2)

Drucklähmungen ► in Höhe des Humerus („Schlaflähmung“, „paralysie des amoureux“; selten) ► durch einen Processus supracondylaris humeri oder im Bereich des Lacertus fibrosus ► im Bereich des Handgelenks, z.B. durch Fesseln, Handschellen (Irritation des R. palmaris) ► Carpaltunnel-Syndrom ► in der Handfläche: beruflich, „Radfahrer-Lähmung“ (allerdings sind meistens Äste des N. ulnaris betroffen) ► „Kegler-Daumen“: Irritation des ulnaren N. digiti proprius des Daumens

„Pronator teres-Syndrom“: durch chronische mechanische Reizung im Bereich des M. pronator teres


Ursachen (3)

„Interosseus anterior-Syndrom“: isolierte Läsion des N. interosseus anterior nach Unterarmfrakturen, ev. auch idiopathisch

„Volkmann´sche Kontraktur“: Kompartment-Syndrom im Bereich der Beuger-Logen des Unterarms im Gefolge von Traumen, Operationen, lokalen Hämatomen, arteriellen Verschlüssen oder prolongierter lokaler Druckeinwirkung

tiefe Hohlhandphlegmone

Carpaltunnelsyndrom

Ursachen (1)

Konstitutionelle Enge des Carpalkanals: bei Frauen häufiger

Schwangerschaft: Prognose günstig, i.a. Spontanremission nach dem Ende der Gravidität

Ungewohnte und/oder intensive manuelle Tätigkeiten

Traumen, bes. Frakturen oder Distorsionen im Bereich oder in der Umgebung des Handgelenks (Radius, Handwurzelknochen)

Lokale Tumoren, Ganglien

Entzündliche Prozesse ► akute Infektionen der Hohlhand ► Sehnenscheidenerkrankungen (Beugersehnen) ► rheumatoide Arthritis, primär chronische Polyarthritis ► Dermatomyositis, Sklerodermie

Carpaltunnelsyndrom

Ursachen (2)

Stoffwechselerkrankungen ► Diabetes mellitus ► Gicht ► Hypothyreose

Niereninsuffizienz, Urämie

Shunt zur Hämodialyse in der Nähe des Carpalkanals: Risikofaktor per se, auch: iatrogene Schäden

Multiples Myelom

Akromegalie

Hämatom im Bereich des Carpalkanals: v.a. bei antikoagulierten Patienten

Carpaltunnelsyndrom

Klinisches Bild

► initial oft Schwellungsgefühl und Parästhesien in der Hand, bes. nachts und morgens► nächtlich betonte, ev. quälende Schulterarmschmerzen: oft erst später, ev. aber auch als Initialsymptom („Brachialgia paraesthetica nocturna“)► dann: Parästhesien und Gefühlsstörungen im Versorgungsgebiet des N. medianus, bes. an den Fingerkuppen I und II► dann: ev. Schwäche in den vom N. medianus versorgten Muskeln, konsekutive Atrophie, v.a. des M. opponens pollicis► ev. vasomotorische Begleitsymptome, z.B. Raynaud-Phänomen► ev. Druckschmerz an der Thenarwurzel► ev. „positives Hoffmann-Tinel-Zeichen“: Beklopfen des Carpal- kanals führt zu Parästhesien in der Spitzen der radialen Finger

Carpaltunnelsyndrom

Diagnose: NLG-Messung:

► Verlängerung der distalen Latenz► Verlangsamung der sensiblen antidromen NLG

Therapie

► Tragen einer volaren Unterarmschiene, v.a. nachts, für die Dauer von 3-4 Wochen► operative Spaltung des Retinaculum flexorum, ggf mit Neurolyse: nur bei absoluter Therapieresistenz bzw. in Fällen mit bereits manifesten motorischen Ausfällen

Läsionen des N. ulnaris

Klinisches Bild (1)

Motorische Ausfälle ► Beugung und Ulnarduktion im Handgelenk beeinträchtigt ► Beugung der Finger IV-V im distalen Interphalangealgelenk deutlich beeinträchtigt ► Beugung der Finger II-V im Grundgelenk beeinträchtigt ► Kraft für Spreizen und Schließen der Finger (Abduktion und Adduktion) deutlich reduziert ► Strecken der Finger II-V in den Interphalangealgelenken beeinträchtigt ► Adduktion des Daumens deutlich beeinträchtigt ► „Froment-Zeichen“: durch die Parese des M. adductor pollicis können Gegenstände zwischen dem Daumen und dem Zeigefinger nicht gehalten werden, die Endphalanx des Daumens wird kompensatorisch gebeugt


Klinisches Bild (2)

Motorische Ausfälle ► „Krallenhand“: die Finger IV-V, geringer auch die Finger II-III, sind in den Grundgelenken überstreckt, in beiden Inter- phalangealgelenken gering gebeugt; die Finger IV-V sind gering abduziert; der Daumen ist im Grundgelenk ev. über- streckt


Klinisches Bild (3)

Sensible Ausfälle ► über der ulnaren Volarfläche des Handgelenks und dem Hypothenar ► über der Volarseite und der Streckseite der Finger IV (ulnare Hälfte) und V ► Variante: Grenze des Versorgungsgebietes gegen den N. radialis: Mitte des III. Fingers


Ursachen (1)

Traumen ► Humerusfraktur im Epicondylusbereich ► Frakturen im Bereich des Ellbogengelenks: Manifestation der Parese sofort oder erst Wochen bis Monate nach dem Trauma („Spätparese“) ► Stich-, Schnittverletzungen im Bereich des distalen Unterarms bzw. des Handgelenks (u.a. in suizidaler Absicht) ► Frakturen im Bereich des distalen Unterarmes oder der Hand- wurzelknochen, ev. „Spätparese“

Iatrogene Läsionen ► Operationen im Ellbogenbereich ► Venenpunktion, Setzen eines Paravasats im Bereich des distalen Unterarmes bzw. des Handgelenks, Anlegen eines Shunts zur Hämodialyse


Ursachen (2)

Drucklähmungen ► in Höhe des Humerus („Schlaflähmung“, „paralysie des amants“; selten) ► durch einen allfälligen Processus supracondylaris humeri ► „Cubitaltunnel-Syndrom“: Irritation des Nerven unter der Sehnen- brücke zwischen dem Epicondylus medialis humeri und dem Olekranon (selten) ► Sulcus nervi ulnaris-Syndrom (s.u.) ► durch Tumoren bzw. Ganglien im Bereich des distalen Unterarmes bzw. des Handgelenks ► isolierte Läsion des sensiblen R. dorsalis im Bereich des Handge- lenks (z.B. Fesseln, Handschellen, zu enges Uhrband) ► „Radfahrer-Lähmung“: durch Druckeinwirkung im Bereich der Hohlhand bzw. der Loge de Guyon

„Volkmann´sche Kontraktur“: vgl. N. medianus


Ursachen (3)

Sulcus nervi ulnaris-Syndrom, Ursachen

► Druckläsion (unsachgemäße Lagerung von bettlägrigen Patienten, während einer Narkose, durch langes Aufstützen auf einer harten Unterlage)► stumpfe Traumen (ev. „Spätparese“)► degenerative Veränderungen im Bereich des Ellbogengelenks► wiederholte Beuge- und Streckbewegungen► habituelle Luxation des Nerven aus dem Sulcus n. ulnaris

Läsionen des N. cutaneus femoris lateralis

Klinisches Bild

Motorische Ausfälle

► keine

Sensible Ausfälle

► über dem vorderen lateralen Oberschenkel

Läsionen des N. cutaneus femoris lateralis

Ursachen

Iatrogene Läsionen ► operative Eingriffe im Retroperitonealraum (z.B. Nieren-OP) ► Appendektomie ► Beckenkamm-Biopsie, Entnahme von Knochenmaterial nahe der Spina iliaca anterior superior ► Operationen im Hüftgelenksbereich

Nicht iatrogene Läsionen ► retroperitoneale Tumoren, Abszesse (z.B. pararenaler Abszeß) ► Tragen eines zu engen Gürtels, eines zu engen Kleidungsstücks (Kompression im Bereich Leistenband, „Jeans-Krankheit“) ► unsachgemäß angelegtes Bruchband ► starke Gewichtszunahme, beträchtliches Übergewicht ► Schwangerschaft ► vergrößerte regionale Lymphknoten im Bereich der Leistenregion ► längeres Liegen oder Stehen mit überstrecktem Hüftgelenk

Meralgia paraesthetica nocturna

Pathophysiologie

► Kompression bzw. Irritation des N. cutaneus femoris lateralis im Bereich des Leistenbandes

Klinisches Bild

► Parästhesien und/oder brennende Dysästhesien im sensiblen Versorgungsgebiet des Nerven ► Berührung von Kleidungsstücken wird als unangenehm empfunden ► ev. Hypästhesie/Anästhesie (für alle Qualitäten) im Versorgungs- gebiet des Nerven ► längeres Stehen oder Liegen mit gestrecktem Hüftgelenk: ev. Zunahme der Beschwerden ► Beugehaltung im Hüftgelenk: ev. Abklingen der Beschwerden ► passive Hyperextension im Hüftgelenk und Beugung im Kniegelenk in Seitenlage: ev. Auslösung/Zunahme der Beschwerden ► ev. lokalisierter Druckschmerz medial der Spina iliaca ant. sup.

Meralgia paraesthetica nocturna

Therapie

► Aufklärung: i.a. harmlose Erkrankung► lokale Infiltration im Bereich des Durchtritts des Nerven durch das Leistenband► Applikation von Intrakutanquaddeln in dem vom Nerven versorgten Hautareal► ev. Neurolyse (bei therapieresistenten starken Schmerzen)

Läsionen des N. femoralis

Klinisches Bild

Motorische Ausfälle ► Beugung im Hüftgelenk deutlich beeinträchtigt ► Kraft für Außenrotation im Hüftgelenk herabgesetzt ► Ausfall der Streckfunktion im Kniegelenk ► Gehen: das Kniegelenk wird nach hinten durchgestreckt ► PSR abgeschwächt oder nicht auslösbar

Sensible Ausfälle ► über dem medialen vorderen Oberschenkel ► über dem medialen vorderen Unterschenkel bis zum medialen Fußrand ► über der medialen Knieregion bis unter die Tuberositas tibiae


Ursachen (1)

Traumen ► Becken-, Hüftgelenks-, Femurfrakturen ► abrupte Überstreckung des Hüftgelenks (Unfälle, Sport) ► „Neuropathia patellae“: lokale Irritation des R. infrapatellaris

Iatrogene Läsionen ► Nieren-Operationen ► Appendektomie ► Gefäß-Operationen (z.B. Einsetzen einer aortofemoralen Prothese) ► Hysterektomie, Operationen in Steinschnittlage ► Leistenhernien-Operationen: klin. Manifestation sofort oder nach einer Latenz von Wochen/Monaten (organisiertes Hämatom) ► Operationen im Hüftgelenksbereich (z.B. Totalendoprothese) ► transfemorale Angiographie: passagere Parese über wenige Stun- den im Gefolge der Lokalanästhesie (häufig) ► Varizen-Operationen, Kniegelenks-Arthroskopie, Operation des medialen Meniskus


Ursachen (2)

Drucklähmungen ► Tumoren im Bereich des Plexus lumbalis (z.B. maligne Lymphome) ► Psoasabszeß ► pararenaler Abszeß ► Appendicitis (sehr selten) ► Hämatome im M. psoas, in der Nähe des Nerven, in der Nerven- scheide (bes. bei Antikoagulantien-Prophylaxe, Koagulopathien) ► ungünstig sitzendes Bruchband ► Kompression des N. saphenus im Bereich des Hunter´schen Kanals

Tumoren des Nerven: sehr selten

Strahleninduzierte Neuropathie: durch lokale Bestrahlung

Diabetes mellitus: „Mononeuropathia multiplex“: asymmetrische proximale Neuropathie, ev. mit starken Schmerzen

Phlebitis (der V. saphena magna bzw. der V. saphena interna)

Läsionen des N. ischadicus (Hauptstamm)

Klinisches Bild

Motorische Ausfälle ► Streckung im Hüftgelenk deutlich beeinträchtigt ► Außenrotation im Hüftgelenk beeinträchtigt (falls die Mm. quadratus femoris, obturatorius internus, gemelli vom N. ischiadicus versorgt werden) ► Beugung im Kniegelenk hochgradig beeinträchtigt ► Kraft für Innenrotation im Kniegelenk deutlich reduziert ► Ausfall der Außenrotation im Kniegelenk ► ALLE SYMPTOME einer N. peronaeus- und N. tibialis-Parese !

Sensible Ausfälle ► ALLE SYMPTOME einer N. peronaeus- und N. tibialis-Parese !

Läsionen des N. ischiadicus (Hauptstamm)

Ursachen

Traumen ► Beckenfrakturen ► Hüftgelenksluxationen (nach hinten) ► Femurfrakturen

Iatrogene Läsionen ► Operationen im Hüft-, Oberschenkelbereich (Druck-, Zugwirkung) ► „Spritzenlähmung“: s.u.

Drucklähmungen ► ungünstige Lagerung, bes. bei Alkoholabusus, Drogenkonsum, Schlafmittel-Intoxikation, während einer Narkose: nicht selten auch Rhabdomyolyse ! ► Tumoren in der Umgebung des Nerven ► Hämatome in der Nähe des Nerven / in der Nervenscheide: bes. bei Antikoagulantien-Prophylaxe, Koagulopathien)

Tumoren des Nerven: selten

„Spritzenlähmung“

Ursache► unsachgemäß applizierte intraglutäale Injektion

Klinisches Bild► klinisch ist oft überwiegend oder ausschließlich der N. peronaeus- Anteil betroffen► die Parese tritt meistens sofort auf und erreicht den maximalen Ausprägungsgrad innerhalb von 24-48 Stunden► Schmerzen sofort oder erst etwas später, üblicherweise heftig, ev. kausalgiform► ev. Anhidrose der Fußsohle: Dokumentation (Ninhydrin-Test)

Läsionen des N. peronaeus communis

Klinisches Bild (1)

Motorische Ausfälle (N. peronaeus superficialis) ► Pronation des Vorfußes hochgradig beeinträchtigt

Motorische Ausfälle (N. peronaeus profundus) ► Ausfall der Dorsalextension des Vorfußes und der Zehen ► Supination des Vorfußes deutlich beeinträchtigt ► „Steppergang“: beim Gehen wird der Fuß zuerst mit den Zehen / Zehenballen aufgesetzt und erst dann mit der Ferse, das Knie wird beim Gehen verstärkt angehoben ► Fersengang: nicht möglich

Läsionen des N. peronaeus communis

Klinisches Bild (2)

Sensible Ausfälle (N. peronaeus communis) ► über dem lateralen Unterschenkel

Sensible Ausfälle (N. peronaeus superficialis) ► über dem Fußrücken ► über der Dorsalseite der Zehen I (medial), II (lateral), III (medial und lateral), IV (medial und lateral) und V (medial), ausgenommen über den Endgliedern

Sensible Ausfälle (N. peronaeus profundus) ► im Spatium interosseum I, über der Dorsalseite der Zehen I (lateral) und II (medial), ausgenommen über den End- gliedern

Läsionen des N. peronaeus

Ursachen

ALLE URSACHEN von Läsionen des N. ischiadicus !

Traumen ► Frakturen, Luxationen im Bereich des Kniegelenks ► Fraktur des Fibulaköpfchens ► Frakturen, Distorsionen im Bereich des Sprunggelenks

Iatrogene Läsionen ► Meniskus-Operation

Drucklähmungen ► im Bereich des Fibula-Köpfchens: s.u. ► Baker-Zyste in der Kniekehle ► im Rahmen eines Tibialis-anterior-Syndroms ► „vorderes Tarsaltunnelsyndrom“: Kompression des N. peronaeus profundus unter dem Retinaculum extensorum (Ligamentum cruciatum) ► Kompression/Irritation sensibler Endäste (z.B. enges Schuhwerk)

Druckläsion des N. peronaeus communisim Bereich des Fibulaköpfchens

► weitaus häufigste Ursache einer N. peronaeus-Parese !► durch zu eng sitzenden Gipsverband► durch unsachgemäße Lagerung unbeweglicher bzw. bewußtloser Patienten (Narkose)► durch längeres Sitzen mit übereinandergeschlagenen Beinen► durch längeres Knien oder Hocken

Läsionen des N. tibialis

Klinisches Bild (1)

Motorische Ausfälle ► Plantarflexion des Vorfußes hochgradig beeinträchtigt ► Supination des Vorfußes deutlich beeinträchtigt ► Ausfall der Plantarflexion der Zehen, des Spreizens und des Schließens der Zehen ► Hackenfuß- und Knickfußstellung ► „Krallenfuß“: durch Überwiegen der Dorsalextension im Bereich der Zehengrundgelenke und der Plantarflexion im Bereich der Interphalangealgelenke ► Zehenballengang: nicht möglich ► Gehen: der Fuß kann nicht abgerollt werden ► ASR abgeschwächt oder nicht auslösbar


Klinisches Bild (2)

Sensible Ausfälle (Hauptstamm) ► über der medialen Wadenregion, der medialen Ferse und dem medialen Fußrand

Sensible Ausfälle (N. plantaris medialis) ► über der Fußsohle ► über der gesamten Plantarseite und der Dorsalseite der End- glieder der Zehen I, II, III und IV (nur medial)

Sensible Ausfälle (N. plantaris lateralis) ► über der gesamten Plantarseite und der Dorsalseite der End- glieder der Zehen IV (nur lateral) und V


Ursachen

ALLE URSACHEN von Läsionen des N. ischiadicus !

Traumen ► suprakondyläre Femurfraktur ► Frakturen, Luxationen im Bereich des Kniegelenks ► Tibiafrakturen ► Frakturen, Luxationen, Distorsionen im Bereich des Sprunggelenks bzw. der Fußwurzelknochen

Iatrogene Läsionen ► Operationen, Arthroskopien im Bereich des Kniegelenks (Irritation des N. suralis)

Drucklähmungen ► Zysten im Bereich des Kniegelenks, z.B. Baker-Zyste ► (hinteres) Tarsaltunnel-Syndrom: Kompression des N. tibialis unter dem Retinaculum flexorum (Ligamentum laciniatum) ► Metatarsalgia Morton: s.u.

Hinteres Tarsaltunnel-Syndrom

Ursachen► Frakturen, Distorsionen im Bereich des Malleolus medialis► Sehnenscheidenentzündungen, Ganglien, Synovialzysten► im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis

Klinisches Bild► Schmerzen und Dysästhesien im Bereich der Fußsohle, Zunahme beim Gehen, aber auch nachts► passive Hyperextension der Zehen oder forcierte Pronation des Vorfußes: Provokation/Zunahme der Schmerzen► ev. Hypästhesie im Versorgungsbereich der Nn. plantares, ev. Paresen der kleinen Fußmuskeln, ev. Krallenstellung der Zehen► Fußsohle: Schweißsekretion beeinträchtigt► N. tibialis ev. verstärkt druckempfindlich► Leitungsanästhesie: sofortiges passageres Sistieren der Schmerzen

Therapie► ev. operative Spaltung des Daches des Tarsaltunnels, ev. Neurolyse

Metatarsalgia Morton

Ursache► Auftreibung („Neurom“) eines N. digitalis plantaris communis in Höhe eines der Metatarsalköpfchen (meistens III. oder IV.)

Klinisches Bild► meistens Frauen betroffen► brennende, oft neuralgiforme lokale Schmerzen mit Ausstrahlung gegen die jeweiligen zwei benachbarten Zehen hin, zunächst nur beim Gehen, später ev. auch in Ruhe

Therapie► Tragen geeigneter Schuhe bzw. von Einlagen► lokale Infiltrationen► ev. operative Entfernung des Neuroms

Tibialis anterior-Syndrom

Ursachen

Überbelastung der Muskulatur: z.B. durch lange Märsche

Primäre Ischämie: dissezierendes Aortenaneurysma, arterielle Throm- bose, Embolie

Stumpfe Unterschenkel-Traumen, lokale Hämatome

Iatrogene Läsionen ► Operationen im Bereich des Unterschenkels ► Anlegen eines zu engen Gipsverbandes

Drucklähmungen ► Hämatome, bes. unter laufender Antikoagulantien-Prophylaxe ► ungünstige Lagerung, z.B. bei Bewußtlosen

Tibialis anterior-Syndrom

Klinisches Bild

► meistens starke lokale Schmerzen► prätibiale Schwellung► lokale Rötung► Zunahme der Schmerzen durch passive Dehnung der Muskulatur► zunehmende Schwäche für die Dorsalextension des Vorfußes und der Zehen (myogen)► Druckläsion des N. peronaeus profundus: Paresen und Sensibili- tätsstörungen im Versorgungsgebiet► ev. Druckläsion des N. peronaeus superficialis: Paresen und Sen- sibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet► Puls der A. dorsalis pedis ev. abgeschwächt oder nicht tastbar► ev. allgemeine Zeichen der Rhabdomyolyse

Notfall: sofortige operative Spaltung der Fascia cruris anterior !

Läsionen einzelner peripherer Nerven Karl Zeiler, Christoph Baumgartner Univ.-Klinik für...

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