wogener Kost zeigt sich als heilsam bzgl. der gastrointestinalen Beschwerden. Die Reduktion von Mono- und Disacchari-den sowie Säften und Süßigkeiten und dem meist vorhandenen Obstüberange-bot hin zu einer gemüsebetonten Mischkost ist das zweite gleichrangige Ziel, welches integriert werden muss. Die in älteren Publikationen für die o. g. Krankheitsbilder propagierten „zu-ckerfreien“ Kostformen sollten nach heutigem Ermessen keinesfalls über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden.

Grundlage jeder Intervention: Ernährungs- und SymptomprotokollGrundlage jeder Ernährungsintervention ist neben der Auswertung eines bzw. mehrerer Ernährungsprotokolle (idea-lerweise über je 7 Tage) auch ein parallel geführtes Symptomprotokoll. Langfristi-ge Symptomlinderung erfahren auch

schon von 41 % in ausreichender Menge verzehrt wird. Wünschenswert wäre hier eine Umformulierung auf „Gemüse & Obst“, um den Schwerpunkt auf Gemü-se deutlicher zu machen. Die häufignicht korrekte ICD-Kodie-rung „Fruktoseintoleranz“ (▶ Tab. 1), die im ärztlichen Alltag schnell ihren Weg aufdasRezeptfindet, istStartpunkt fürdie falsche Ernährungsumstellung.

Bestandteile der Ernährungs-therapie bei KHM

Zielführend bei Kohlenhydratmalassimi-lationen (KHM) ist und bleibt das drei-stufigediätetischeRegime.Hier geht esnach einer lediglich sehr kurzen Phase der gezielten Kohlenhydratrestriktion um die Umstellung der täglichen Kost. Die Umstellung von stärkelastiger Kost hin zu fettmoderater, eher proteinausge-

Die Ernährungstherapie von gastrointes­tinalen Beschwerden, die ursächlich Laktose, Fruktose und Sorbit zuzuordnen sind, gehört zum Alltagsgeschäft jeder Ernährungstherapeutin. Diätetisch zielführend ist das 3­Stufen­Modell mit einer kurzen Karenzphase, der anschlie­ßenden Testphase und schließlich der Hinführung zu einer Dauerernährung, die sich am Alltag des jeweiligen Patienten orientiert.

Aktuelle Prävalenzzahlen für Laktoseun-verträglichkeiten werden mit ca. 15–20 % angegeben. Für die Fruktosemalabsorp-tion liegen keine verlässlichen Zahlen vor. Eine Fruktosemalabsorption wird in der gastroenterologischen Literatur heute verstärkt als Ernährungsfehler be-zeichnet. Das Nahrungsangebot ist der-zeit so fruktoselastig, dass es zusammen mit einer eher fettarmen, stärkebetonten Mischkost fast schon ein physiologisches Geschehen ist, wenn es zu einem Frukto-seüberhang kommt. Bei allen drei Zu-ckerverwertungsstörungen hat die Art der täglichen Ernährung maßgeblichen EinflussaufdieVerträglichkeit. Daher bietet eine adäquate Ernäh-rungsumstellung und die Aufklärung über die physiologischen Grenzen unse-res Verdauungstraktes den Patientenlangfristig Besserung. Der Bedarf an qua-lifizierterErnährungsberatungund-the-rapie ist weiterhin groß. Denn immer noch kursieren v. a. für die Fruktosemal-absorption widersprüchliche und eher fehlerhafte Informationen. Bedauerli-cherweisewerdenBroschürenundInfor-mationsmaterialanVerbraucherweiter-gegeben, die noch die Empfehlung „Obst & Gemüse“ propagieren. Und das, ob-wohl 87 % der Bundesbürger zu wenig Gemüse verzehren, Obst aber immerhin

Laktose – Fruktose – SorbitEin Update verändert Schwerpunkte in der ErnährungstherapieAnne Kamp, Christiane Schäfer

Karenz kann lecker sein: In den ersten 1–2 Wochen soll auf fruktose- und laktosereiche Lebensmit-tel verzichtet werden. © Thieme Verlagsgruppe/Chris Meier

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ptomen Meteorismus und Flatulenz bei-tragen. Zu den größten Fruktosequellen in unserer Kost zählen Haushaltszucker, mit Saccharose oder Fruktose gesüßte Getränke, Süßigkeiten und Früchte bzw. daraus hergestellte Speisen. Vor allemder als gesund geltende Fruchtsaft wird häufigunterschätztundzeigtsichinderPraxis als eine der relevantesten Frukto-se- und Sorbitquellen. Die Aufklärung über die verdauungs-relevanten Wirkungen der verschiede-nen Zuckeraustauschstoffe und derenAuswirkungen ist einer eigenen Bera-tungseinheit vorzubehalten, da deren Unterschiede sehr vielfältig sind (▶ Tab. 2). Die Resorptionskapazität die-ser Zuckeralkohole ist grundsätzlich niedriger als die der anderen Kohlen-hydrate. Dadurch führen diese Süßungs-mittel auch bei gesunden Menschen schnell zu Abdominalbeschwerden. Süß-stoffewieAspartam,CyclamatoderSac-charin sind problemlos verträglich. InsbesonderedieFruktosemalabsorp-tion sollte keine dauerhaften Verbotenach sich ziehen. Es ergibt sich aus dem Nahrungsmittelangebot, dass eine sehr große Spannbreite der Verträglichkeits-mengen aufgrund des individuellen Schwellenwerts vorliegen kann. Daher

Ernährungstherapeutische Bausteine im Einzelnen

Ein wesentlicher Baustein der Therapie der Kohlenhydratmalassimilationen ist dieVermittlungvonGrundlagendesVer-dauungsprozesses und das Inkenntnis-setzen der Patienten über den Gehalt verschiedener Kohlenhydrate in Lebens-mitteln.

Die ersten 2 Wochen: Ernährungsumstellung und KarenzIndieser ca. 2-wöchigenPhase soll sichder Patient laktose- und fruktoseredu-ziert ernähren. Die für die verdächtigen Zucker häufig propagierten „zuckerfrei-en“ Kostformen schränken i. d. R. unnötig ein und erschweren die adäquate Nähr-stoffversorgung.Siesindwederhilfreichnoch notwendig bei diesen mengenab-hängigen Nahrungsmittelunverträglich-keiten, da z. B. fruktosefreie Diätempfeh-lungen langfristig die Fruktoseverwer-tung schwächen! DiehäufigverdächtigenLaktosequel-len sind Milchprodukte (außer Butter und Hartkäse) sowie Fertig- und Halbfer-tiggerichte. Durch Zusatz von nicht de-klarationsbedürftigem Milchpulver sind auch Produkte wie „Joghurt mild“ und Joghurt mit Fruchtzubereitungen heute deutlich laktosereicher als herkömmli-cher Joghurt. Auch wenn manche zu-gesetzten Bakterienkulturen Laktose spalten können, sind die meisten Kultu-ren in den heutigen Sauermilchproduk-ten nicht zur Laktosespaltung fähig und können deshalb zu den verstärkten Sym-

empfindsameBauch-Patientenv.a.durcheine Umstellung der Gesamternährung. Diese nimmt Rücksicht auf die physiolo-gischen Verdauungsprozesse und leitetdie Patienten mithilfe ihrer Vorlieben(„Obstjunkies“, „Pizza-Pasta-Liebhaber“) in unproblematische, aber attraktive und umsetzbare Kostformen. Die Reduktion von Fruktose, Laktose und Zuckeralkoholen sowie das Aus-testen eines individuell verträglichen Schwellenwertes werden als gleichrangi-ges Ziel vermittelt.

StufenplanEine dreistufige Vorgehensweise setztsich zusammen aus einer kurzen Karenz-phase, in der sich die Patienten laktose- und fruktosereduziert ernähren. Es folgt dann die Testphase, bei der die strenge Zuckerrestriktion aufgehoben wird und in der für jeden Patienten individuell die Verträglichkeitsgrenze ermittelt wird.Neben einem allgemeinen Überblick über verschiedene Kohlenhydrate muss der Patient über unterschiedliche Para-meter,diedenVerdauungsprozessbeein-flussen,inKenntnisgesetztwerden,weilso die Verträglichkeit von Nahrungsbe-standteilen – insbesondere von Süßungs-mittel – unabhängig von der verzehrten Menge verändert werden kann. Diese Kostform geht dann in die Dau-erernährung über, die den individuellen Gegebenheiten des Patienten Rechnung trägt.

▶▶Tab. 1  Klassifizierung von Stoffwechselstörungen und Krankheiten des Verdauungssystems (Auszug) nach ICD-10-Schlüssel (DIMDI 2014).

Code Erkrankung Anmerkung

E74.1  Störungen des Fruktosestoffwechsels inkl. – Essentielle Fruktosurie – Fruktose-1,6-Diphosphatase-Mangel – Hereditäre Fruktoseintoleranz

HFI

E74.3 Sonstige Störungen der intestinalen Kohlenhydratabsorption inkl.

– Glukose-Galaktose-Malabsorption – Saccharasemangel

FM mit temporärer Einschrän-kung des GLUT5 an der apikalen Membran

E74.9 Störung des Kohlenhydratstoffwechsels, nicht näher bezeichnet

K90.9 Intestinale Malabsorption, nicht näher bezeichnet

Sorbitunverträglichkeit

Fruchtsäfte und Smoothies gelten dem Laien als gesund – sie sind aber eine relevante Quelle für Fruktose und Sorbit. © PhotoAlto

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Toleranzgrenze ermittelt werden. Hier-für werden Lebensmittel mit einem mitt-leren Laktose-, Fruktose- oder Sorbitge-halt langsam wieder eingeführt. Anhaltende Beschwerden deuten nicht auf einen Fehler bezüglich der ver-dächtigen Kohlenhydrate hin, sondern sind ein Merkmal für die noch nicht kon-sequente Ernährungsumstellung, die sich an physiologischen Grundsätzen der Verdauung orientiert. Letztlich könnteauch eine noch nicht geklärte pathologi-sche Ursache hinter diesen persistieren-den Beschwerden stehen. Bei einer kombinierten Laktose- und Fruktosemalabsorption sollte zuerst der Gehalt an Fruktose in der täglichen Kost erhöht werden, unter Beibehaltung der ursprünglich verträglichen Laktosemen-ge.DieVerträglichkeitderFruktoselässtsich erfahrungsgemäß schnell und gut beeinflussenundauchdeutlichsteigern.Bei der Laktoseunverträglichkeit ist die Hypolaktasie (CC-Status) vonder Lakto-semaldigestion (z. B. Zottenatrophie als Folge einer Zöliakieerstmanifestation oder Helicobacter-Eradikation uvm.) ab-zugrenzen. Während die Hypolaktasie-patienten langfristig über die Einschrän-kung der Laktaseaktivität geschult wer-den müssen, profitieren Patienten mit

Dies ist auch das Manko vieler Studi-en: Die persönliche Ernährung lässt keine Evidenz zu. So kommen aktuell FODMAP (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole) und Empfehlungen für eine glutenfreie Kost zum Zug, wenn Patienten mit Kohlenhy-dratmalassimilationen nicht sachgerecht beraten werden.

Die zielführende Regel: Ausprobieren in der TestphaseKommt es nach der Karenzphase bei dem Patienten zu einer deutlichen oder voll-ständigen Reduktion der Symptomatik, kann anschließend seine individuelle

sollte diesem Teil der diätetischen Füh-rung große Aufmerksamkeit gewidmet werden,umeineeffizienteKosterweite-rung zu gewährleisten.

Nicht völlig auf Fruktose verzichtenDie leider immer noch häufig zu beob-achtende Übernahme der Lebensmittel-empfehlungen von der hereditären Fruk-toseintoleranzistnichthilfreich.ImGe-genteil, die Expression des Fruktose-transporters GLUT5 sinkt, wenn über mehrere Wochen zu streng fruktosearm gegessen wurde. Daher ist es keinesfalls gerechtfertigt, Patienten mit einer Fruk-tosemalabsorption fruktosefrei zu er-nähren. AuchdasVorgehen,dieKostnachdemFruktose- und Sorbitgehalt eines Lebens-mittels allein auszurichten, stellt keine sinnvolle Beratungsgrundlage für Patien-ten mit Kohlenhydratmalabsorptionen dar. Es lässt die gesamte Mahlzeitenkom-position und die Struktur der Lebensmit-telkombinationen (Gehalt an Stärke, Sac-charose, Glukose, Fructanen, löslichen undunlöslichenBallaststoffeusw.)außeracht. Die Expression des Fruktosetrans-porters GLUT5 in der Dünndarmwand ist von vielen Faktoren abhängig. Die kom-plette Nährstoffzusammensetzung derGerichte (allen voran der Protein- und Fettgehalt) spielt eine entscheidende Rolle bei der nachfolgenden Anflutungder Fruktose (und damit für die individu-elleVerträglichkeit) imDuodenumbzw.Jejunum. Ein moderater Protein- und Fettgehalt der Kost verlangsamt die Transitzeit im Gastrointestinaltrakt und sollte daher als hilfreicher Therapiean-satz angestrebt werden.

▶▶Tab. 2  Zuckeraustauschstoffe und ihre Eigenschaften.

Zuckeralkohol Süßkraft* Toleranzwert pro Mahlzeit*

Kariogenität* Herkunft

Sorbit (E 420) 0,5  20–50 g vermindert Stärke 

Mannit (E 421) 0,3–0,7 10 g vermindert Glukose

Isomalt (E 953) 0,5–0,6 30–45 g vermindert Saccharose

Maltit (E 965) 0,9–1,0 30–50 g vermindert Stärke

Lactit (E 966) 0,3–0,4 25–40 g vermindert Milchzucker

Xylit (E 967) 0,85–1,25 30–50 g keine Xylose 

Erythrit (E 968) 0,6–0,8 60–80 g  keine Stärke

* Im Vergleich zu Zucker

Fruktose wird vom Transportprotein GLUT5 durch die Darmwand geschleust und gelangt so in die Blutbahn. GLUT5 darf nicht durch zu lange Karenz „arbeitslos“ werden. © Andrea Schnitzler. Aus: M. Ledochowski: Nahrungsmittel-Intoleranzen. Stuttgart: TRIAS.

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Laktosemaldigestion von einer therapeu-tischen Intervention bezüglich ihrerGrunderkrankung. Hier kommt es bei Therapiefortschritten häufig wieder zueiner besseren Laktosespaltung in der lu-minalen Phase und damit zu einer deutli-chen Symptomlinderung bzw. Beschwer-defreiheit. Diese Phase dauert 6–8 Wochen und geht fließend in die Langzeiternährungüber. Die Wiedereinführung von bal-laststoffreicheren Lebensmitteln sowieKohlgemüse kann in der Testphase eben-falls erfolgen.

Dauerhaft gut ernährt: Die LangzeiternährungLangfristig hat die bedarfsgerechte Nähr-stoffdeckung oberste Priorität; sie sollsich an den Vorlieben des Patientenorientieren.DieVerträglichkeit(=indivi-dueller Schwellenwert) der verdächtigen Zucker verbessert sich unter Kostumstel-lung deutlich. Hilfe bieten Lebensmittel-listen (s. u. Literatur). Dank eines zunehmenden Angebots an laktosereduzierten Sauermilchpro-dukten ist auch der gastroenterologisch so wesentliche Aspekt der Betrachtung des Mikrobioms kein unlösbares Prob-lem mehr in der Langzeiternährung. Pro-biotische laktosereduzierte Milchpro-dukte sind ebenso verfügbar wie sinn-volle präbiotische Zutaten, die das ge-sunde Mikrobiom unterstützen.

Fragen und Fallstricke aus der Praxis

Generell sollte die erfahrene Ernäh-rungstherapeutin den allgemeinen Ein-flussfaktorenaufdenVerdauungsprozessfür den Beratungserfolg bei Kohlenhyd-ratmalassimilationen ein deutliches Au-genmerk schenken. Es kann im Verlaufdes Beratungsprozesses immer wieder zu Unsicherheiten und ggf. auch zum Stillstand des anvisierten Therapieerfol-ges kommen. Die Ursachen können viel-fältig sein. Auch wenn es sowohl für den Patienten als auch die Ernährungsthera-peutinmühsam ist, empfiehltes sich insolchen Fällen, (erneut) ein Ernährungs- und Symptomprotokoll über mindestens 7 Tage zu führen und auszuwerten.

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Christiane Schäfer, Anne KampKöstlich essen: Fruktose, Laktose & Sorbit meiden€ 19,99 [D] / € 20,60 [A] / CHF 28,–ISBN 978-3-8304-8067-9

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Die Beschwerdenlecker im Griff

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Literatur

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●  Kamp/Schäfer: „Fruktosearm genießen“, Gräfe und Unzer 2014, 7. Aufl., € 14,99

●  Schäfer/Kamp: „Köstlich essen Fruktose, Laktose & Sorbit vermeiden“ (überarbeitete Aufl. 2015); TRIAS Verlag, €19,99

●  Reese/Schäfer/Werfel/Worm: „Diätetik in der Allergologie“, Dustri Verlag, € 35,00

Angaben der Hersteller beträgt der Lak-tosegehalt von Medikamenten zwischen 0,03und0,19gproTablette.DiehäufigeVermutung,dassBeschwerdenaufgrundder Laktosemengen in der Süßstofftab-lette bzw. in Medikamenten persistieren, ist nicht zu halten. Das Gleiche gilt für FruktoseinflüssigenSüßstoffen.

Persistierende BeschwerdenKeinesfalls liegt bei anhaltenden Be-schwerden in einer weiteren Frukto-seeinschränkung die therapeutische Option. Sollte ein Patient unter diäteti-scher Führung nicht deutlich weniger Symptome zeigen, gehört er zurück in eininterdisziplinäresTeamausInternist/Gastroenterologe und versierter Ernäh-rungstherapeutin, um nach weiteren Ursachen zu fahnden (Adressen unter www.ak-dida.de oder www.daab.de).

FazitBei den heute meist gut belesenen Pa-tienten ist eine Struktur gebende Ernäh-rungsumstellung der Weg zur Symptom-linderung. Immer noch haben viele Pa-tienten einen langen Leidensweg hinter sich, der durch allergologisch oder gas-tro enterologisch versierte Fachkräfte hätte vermieden werden können. Die Ernährungstherapie ist vergleichsweise problemlos umsetzbar und ermöglicht den Patienten einen – auch langfristig – beschwerdefreien Alltag. Alle dauerhaf-ten Restriktionen und Verbotsdiäten(glutenfreie Kost, FODMAP) symbolisie-ren v. a. eines: eine fehlerhafte Grunder-nährung, die nicht dem Lebensstil und den Bedürfnissen der Patienten ent-spricht.

Online

http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1384350

Anne KampPraxis für Ernäh-rungstherapieEmsdettener Str. 2848485 Neuenkirchen

Diplom-Oecotropho-login (VDOE

Ernährungsberaterin). Tätig als selbst-ständige Ernährungstherapeutin in Neuen-kirchen (NRW). Ambulante Durchführung präventiver, diagnostischer und therapeutischer Diäten. Arbeitsschwer-punkt: Allergologie. Buchautorin. Fachreferentin für Multiplikatoren.

www.ernaehrungsberatung-kamp.de

Christiane SchäferSchwerpunktpraxis ColonnadenErnährungstherapieColonnaden 7220354 Hamburg

Christiane Schäfer ist selbstständige Diplom-Oecotrophologin mit pädagogischem Begleitstudium. Ihr Arbeitsschwerpunkt ist die Allergologie und Gastroenterologie. Neben der Patientenarbeit in einer allergologischen Schwerpunktpraxis, ist sie als anerkannte Fachreferentin tätig und Autorin mehrerer Bücher zum Thema Nahrungsmittelunver-träglichkeiten.

www.christianeschaefer.de

Ernährungs- und SymptomprotokollDie Fehlerquellen sind vielfältig:

● GibtesversteckteVerursacher(z. B. Near-Water-Getränke)?

● IstdasProtokollkontinuierlich(zeitlich geordnet) geführt?

● Hat der Patient wirklich alles vollständig notiert?

● Gibt es andere Ernährungsfehler, die den Therapieerfolg behindern?

Achtsame Verwendung von Glukose als TransporthelferWird Fruchtzucker bei gleichzeitiger An-wesenheit von Traubenzucker verzehrt, so kann die Fruktoseaufnahme verbes-sert werden. Gerade in der ersten diäteti-schen Phase profitiert der Patient abereher davon, wenn er neben dem Trauben-zucker als „Transporthelfer“ v. a. seinen Kohlenhydrat-, Fett- und Proteinanteil in der täglichen Kost überprüft.

LaktasepräparateAmMarktgibtesmittlerweileeineViel-zahl von laktosespaltenden Enzymen. Diese unterscheiden sich aber deutlich hinsichtlich ihrer Effektivität. Laktase-präparate können z. B. bei Restaurantbe-suchen, Einladungen oder im Urlaub eine therapeutische Hilfe sein. Die Dosierung sollte individuell getestet werden, da sie stark von der Restaktivität der körperei-genen Laktase abhängt. Diese Produkte sind nur eingeschränkt hilfreich bei gro-ßen, schnell anflutenden Laktosemen-gen, z. B. laktosehaltigen Suppen oder Getränken.

Laktose- und Fruktosegehalt in Tabletten bzw. flüssigen SüßstoffenZahlreiche Medikamente können aus technologischen Gründen Milchzucker alsTrägermaterialoderalsFüllstoffent-halten. Die verwendeten Mengen sind je-doch sehr gering und müssen nur in sehr seltenen Fällen beachtet werden. Nach

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