SÉMINAIRE SUR LE « SUIVI ET EVALUATION DES PROGRAMMES DE SANTÉ AU NIVEAU DU DISTRICT : APPLICATIONS PRATIQUES »CESAG, DAKAR, SÉNÉGAL : 18 JUIN AU 06 JUILLET 2007.

FORMULAIRE D’INSCRIPTION Veuillez taper ou écrire en caractères d’imprimerie. (Ne pas utiliser les initiales.)

I. RENSEIGNEMENTS SUR LE (LA) PARTICIPANT(E)

Nom de famille : ________________________________________________________

Prénom(s) : ____________________________________________________________

Titre (M., Mme, Dr, etc.) : _______________________

Nom du poste occupé actuellement : _______________________________________

Organisation : __________________________________________________________

Adresse postale : _______________________________________________________

N° téléphone bureau : _________________ Tél. domicile : _____________________

N° fax : _________________________ ______________________________________

Adresse électronique: ____________________________________________________

Date et lieu de naissance _________________________________________________

Pays de résidence ______________________________________________________

Passeport: a. N° de passeport ___________________________________

b. Pays ayant délivré le passeport : ______________________

c. Date d’expiration: _________________________________

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II. EDUCATION/FORMATION

FORMATION (Enumérez les formations et stages suivis en commençant par les plus récents)

Institution Discipline Date Diplôme/Certificat

EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (Commencez par votre poste actuel)

Agence TitreDatesde – à Lieu

ATTENTES (Veuillez préciser les connaissances que vous espérez acquérir lors de cette formation)

Veuillez décrire vos compétences en informatique pour ceux qui travaillent déjà avec l’informatique, y compris les applications de logiciels. Veuillez attribuer un niveau à vos capacités sur les applications suivantes (1-jamais utilisé; 2-quelques notions, utilise rarement; 3-utilise souvent dans mon travail)

WORD ACCESS EXCEL

EPI INFO AUTRES (veuillez préciser)

Veuillez remplir le formulaire et le renvoyer au plus tard le 25 Mai 2007 à l’adresse suivante (Les participants retenus seront notifiés par e-mail ou par fax):

Centre Africain d‘Etudes Supérieures en Gestion (CESAG)Bd du Général De Gaulle X Avenue El Hadj Malick Sy, B.P. 3802 - Dakar, Sénégal

TEL : (221) 839 73 60 / FAX : (221) 821 32 15Adresse électronique :

Fatoumata.gueye@cesag.snAmani.koffi@cesag.sn

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« Suivi et Evaluation des programmes de santé au niveau du district : applications pratiques »

CESAG, Dakar, Sénégal : 18 JUIN au 06 JUILLET 2007

FORMULAIRE DE FINANCEMENT

1. Candidat Nom de famille :

Prénom (s) :

2. Agence de parrainage (Veuillez indiquer le nom et l’ adresse de l’agence qui a accepté de financer les frais de participation)

Nom de l’organisme Adresse postale :

Téléphone Fax

Ville Pays

E-mail Site Internet : http://

3 . Prise en charge (Veuillez cocher l’option choisie)

Options (voir brochure) Montant OUI NON

Option 1 (avec hébergement)FCFA 2.200.000

Option 2 (sans hébergement) FCFA 1.750.000

Personne à con,tacter : Poste / Titre

Tél. Fax E-mail :

Signature Date

NB. : Les frais de participation doivent être payés avant le 04 JUIN 2007 afin que l’inscription soit confirmée. Les frais de transfert bancaire sont à la charge du participant.

Compte CESAG : Compte N° K00 2613 200 K000 800 101 Agence Principale BCEAO Dakar (Sénégal)Mode de paiement : voir plaquette

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