64 Angewandte Komplementärmedizin | AKOM 01 | 2016

Zahnheilkunde

Leitbild Schmerzmedizin Kontext zu

Gesundheitsstörungen und Beschwerden

aus Fasziengeweben des Kopfes

und der Kiefer

Zahnheilkunde | Identifikation, Befundstandard und Gesundungsansatz der Patienten

Kopf- und Kieferschmerzen behindern. Die aktuelle Klassifi-kation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS) geht von über 200 verschiedenen Kopfschmerzarten aus. Aber Kopf- und Kieferschmerz sind auch Oberbegriff für biolo-gisch strukturelle, funktionelle, psychosomatische und sozialme-dizinisch drohende Anfälligkeit für Krankheiten. Der Patient kann dadurch stark betroffen sein, dass Fehlregulationen von Mus-

kel- oder Gelenkfunktion der Kiefergelenke nicht unbedingt nur allein durch Schmerzen belästigen. Beschwerden können sich auch durch Schwindelgefühle, Kopfschmerzen, Lichtempfind-lichkeit, Angst, Panikattacken und Stress im Alltag bemerkbar machen. Die Schmerzmedizin muss sich all diesen krank- und leidend-machenden Problemen widmen.

Heinz Spranger

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6501 | 2016 AKOM | Angewandte Komplementärmedizin

Zahnheilkunde

Schmerzmedizin bringt einen real ganz-heitlichen Standpunkt mit. Ihr Blickwinkel ist auf das Individuum Patient gerichtet, nicht nur auf einzelne Symptome der Krankheiten. Deshalb spielen im Zusam-menhang mit Kopf- und Kieferschmerzen in der modernen Zahnmedizin nicht mehr allein die Einzelversorgung des Zahnes, der Zahnlücken und des großen Zahnver-lustes eine Rolle, sondern übergeordnete Prinzipien. Der Schmerzmediziner hat grundsätzliche Direktiven festzulegen, an denen sich fächerübergreifende Be-handler und Patienten orientieren kön-nen, evident für Untersuchung, Befund und Therapie des Patienten. Von oberster Evidenz für die gesamte Kopf-, Kiefer- und Zahnmedizin ist die Okklusion. [Türp et al. 2008] Sie ist als Mittelpunkt aller funktio-neller Geschehen, einerseits am Kopf, im Gesicht, am Kiefer, faszial und muskulär an den benachbarten Geweben, und andererseits an den Parodontien zu ver-stehen. 70-80 % der Gesamtbevölkerung haben zumindest eine versteckte Funkti-onsstörung ihres Kausystems. Sehr viele Patienten leiden unter myogenen, myo-faszialen und myoarthrodialen Beschwer-den und chronischer Schmerzsymptoma-tik im Kopf-, Gesicht-, Hals-, Nacken- und Rückenbereich mit einer langandau-ernden Krankengeschichte. Hier setzt Okklusions(schmerz)medizin im Kontext der Zahnheilkunde an. [Spranger 2014]

Sie stützt sich aber auf sechs Säulen der funktionellen Kopf- und Mund-Medizin ab, nämlich:

• Befundbericht des Patienten, Anamnese

• Schmerzleitbefund, chronologisch und detailliert

• Kiefer-Übersichtsbefund einschließlich Bildgebung (RÖ und US)

• Orientierender Trigger-Befund, Faszien und neuro-muskulär

• Statischer und dynamischer Okklusionsbefund und

• Zeit-Intervall-Kontrolle, kalendarisch und qualitativ.

Die Berücksichtigung dieser Säulen der funktionellen Medizin macht Schmerz-medizin praktizierbar.Der Schmerzmediziner muss sich im In-teresse seines Patienten mit übergeord-neten Themen befassen, zu denen auch Okklusale Medizin gehört. Sehr lange Zeit

hat man Okklusion ausschließlich tech-nisch verstanden. In der biologischen Zahn-Medizin hat sie eine erhebliche Bedeutung. Sie ist kinetisch einerseits determiniert durch die Beweglichkeit der elastischen Kiefermuskulatur-Faszien, an-dererseits durch die Zahnsubstanzen mit den hydroelastischen periodontalen Li-gamenten. Unterkieferbewegungen sind durch beide Determinanten limitiert.

Die Limitation erfolgt in Grenzbeziehun-gen, die der Schmerzmediziner diagnos-tisch verstehen und in den Befund umset-zen muss. Deshalb leitet ihn das okklusale Relief. In größerem Maße als früher ent-scheidet nicht das Technokratische, sondern das Biologische. Dabei sind im Rahmen täglicher Praxis die persönlichen Bedingungen des Patientenbefindens. [Spranger 2013]

Befundbericht des Patienten – Anamnese

Aktuelle Schmerzen sind in der Regel be-gründbar und damit auch verstehbar. Das lindert das Problem für den Betroffenen nicht unbedingt, weil das Schmerzge-dächtnis den akuten Schmerz mit gespei-cherten Schmerzerfahrungen vergleicht und daraufhin eine Bewertung vornimmt. Verhalten und Reaktionen auf Schmerz haben Konsequenzen, die die Auftritts-wahrscheinlichkeit beeinflussen. Dage-gen beanspruchen chronische Schmer-zen häufig die gesamte Aufmerksamkeit der Betroffenen und rauben ihnen Ener-gie für das alltägliche Leben. Oft wird auch der Schlaf durch Schmerzen und Grübeln beeinträchtigt, die Stimmung wird gereizt, hoffnungslos und resigniert; die tägliche Leistung lässt nach. Wenn alles Denken, Fühlen und Wollen des Menschen fast nur noch um den Schmerz kreist, etabliert sich der dann psychoso-matische Schmerz.

Praxisinformation: Der Befundbericht wird für Diagnostik und Therapie katalo-gisiert. Dafür ist nötig, einen Kalender zu führen bzw. zu rekonstruieren. WO treten Schmerzen auf? WO sind sie stark? WO weniger stark? WIE häufig sind sie? WEL-CHER Art sind sie (brennend, stechend, ziehend, bohrend, reißend oder quä-lend)? WIE stark sind sie (auf einer Skala

von 1 bis 10)? WANN haben sie begon-nen? WIE STARK behindern sie? WELCHE Folgen haben sie alltags? WELCHE Verän-derungen sind beobachtet worden? WIE lindert der Betroffene die Schmerzen?

Schmerzleitbefund – Chronologie und Detail

Aus dem Katalog der Antworten auf die anamnestische Befragung werden die Kernsätze für die Diagnosestellung ge-macht (Semiotik für Diagnosestellung). Als Leitbefund wird in der Schmerzme-dizin derjenige Befund bezeichnet, der der „bedeutendste“ im Hinblick auf die gesamte Symptomatologie des unter-suchten Patienten ist. Der Leitbefund dient dem Arzt als Orientierungshilfe zur Bestimmung der Diagnose und zur Ord-nung des angestrebten Therapieplanes. Zur Diskussion im kollegialen Rahmen be-nutzt der Schmerzmediziner ein festge-legtes Klassifikationssystem. WHO-welt-weit üblich ist der Standard „International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)“, derzeit in der Version 2013. Darin sind Kopfschmerz G 43 ff, Kieferschmerz und Dentofasziale Anomalien K 7 ff erwähnt.

Kiefer-Übersichtsbefund einschließlich Bildgebung (Röntgen und Ultraschall-bild)

In den letzten Jahrzehnten haben sich bildgebende Verfahren zur Darstellung von Befundbesonderheiten durchgesetzt. Das betrifft sowohl die knöchernen Antei-le des Gesichtsschädels (Röntgenbild), als auch die weichen Gewebe Faszien, Mus-keln, Sehnen und Gefäße des Gesichtes und der Kiefer, aber auch die Speicheldrü-sen und deren Gewebe-Lager.

Das OPG ist Standardverfahren der den-talen Radiographie und erlaubt für dia-gnostische Zwecke eine gute Darstellung der knöchernen Strukturen des unteren Gesichtsschädels. Diese Übersicht erlaubt einen Ausschluss von Zahn- und Kiefer-herden und anderen krankhaft betroffe-nen Knochenabschnitten.

66 Angewandte Komplementärmedizin | AKOM 01 | 2016

Zahnheilkunde

Röntgen-Übersichtsbild – Orthopantomogramm. Kontrollbefund einer Patientin (55 J)nach Eingliederung diverser festsitzender Restau-rationen in vielen einzelnen Behandlungsphasen über 26 Jahre. Scheinbar adaptierte habituelle Interkuspidation. Typischer Regelbefund im Erwachsenenalter.

Das Bild zeigt die Lage der Triggerpunkte (bzw. ihre Projektionen) für die Faszien, Muskeln und Sehnen, die bei Gesichts- und Mundbewegung aktiviert werden. Je präziser die Ortung dieser Punkte gelingt, desto sicherer können manuelle Therapie und Eigenbe-handlung zur Schmerzfreiheit und dem funktionellen Valenzausgleich führen.

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Das Ultraschall-Schnittbild ermöglicht eine Beurteilung der Kopf- und Kiefer-muskulatur in Längs- und Querschnitt. Hier kann zwischen normaler Struktur, Atrophien, Triggerpunkt-Verdichtungen und Fibrosen unterschieden werden. Als wichtigster Aspekt ist die Beweglichkeit der Muskulatur zu erwähnen, die sich einerseits als Regelfall, andererseits in Zusammenhang mit den umliegenden myofaszialen Mänteln der Kiefergelenke beurteilen lässt. Beweglichkeit im Sinne von Fibrillationen lassen sich gut dar-stellen. Die mit dieser Technik (Sofort-befund auch unter Funktionskontrolle) Vertrauten können aktive Trigger-Punkte aufspüren, um sie gezielt zu entlasten. [Spranger 1977]

Orientierender Trigger-Befund

Die meisten Funktionsbeschwerden der Kopf- und Kieferbewegungen sind kli-nisch triggerorganisiert. Das heißt, dass der Patient den ursprünglichen Ort des Schadens nicht bemerkt, sondern des-sen Projektion. Die Triggerschmerzen gehen von denjenigen Faszien aus, die von einer Schonhaltung (oder Kompen-sation) betroffen und überansprucht sind (Gewebe-Risse in den Muskelfibrillen).

Triggerschmerzen kommen bei Myoge-losen und myofaszial zustande. Sie kom-men außerdem aus den Kapselgeweben der Kiefergelenke. Triggerpunkte sind bei körperlicher Untersuchung tastbar. Sie können durch manuelle Therapie gelöst werden.

Statischer und dynami-scher Okklusionsbefund

Die zahnärztliche Behandlung bezieht Okklusionsflächen der Zähne mit ein. Die-se Therapie führt auch indirekt zu Verän-derungen im Gelenkapparat der Kieferge-lenke sowie im System funktionierender Parodontalgewebe.

Für die Beurteilung der Kiefergelenke ist die Kieferrelationsbestimmung notwen-dig. [Utz et al. 2010] Danach ist die Reli-abilität von Messungen der Unterkiefer-Position sowohl in habitueller, als auch in retraler Lage untersucherabhängig, aber mit weiteren Fehlerquoten durch Übertragungen in den technischen Pan-tograph und dessen Einstellungen behaf-tet. [Lukas & Spranger 1973]

Die Beurteilung parodontaler Gewebe ist anhand ihres Wertes im Lückenge-biss möglich. Der Erhalt einzelner Zähne

richtet sich grob nach der Einschätzung in gesund zu erhalten, zweifelhaft, hoff-nungslos (nicht zu erhaltende Zähne) oder unsinnig zu erhalten („irrational to treat“). Bei erhaltungswürdigen Zähnen kommt es in besonderem Maße auf die Belastungsfähigkeit an. Ihre Kriterien sind Form und Länge der Wurzeln und die Qualität des umgebenden Alveolarkno-chens. Auch diese zahnmedizinischen Beurteilungen beruhen auf dem Primat klinischer Leit-Befunde (Knochenverlust, Zahnkippungen, irreversible Zahnlocke-rung).

Eine Parodontitis kann an einzelnen locke-ren Zähnen reversible Flüssigkeitsverschie-bungen in den periodontalen Ligamenten provozieren. Deswegen kann der Festkör-per „Zahn“ nach Belastung Rückstellbewe-gungen im knöchernen Zahnbett machen, die von der Okklusion erlaubt werden müs-sen. [Heners & Dietz 1978]

Zeit-Intervall-Kontrolle, kalendarisch und qualitativ

Persönlich erfahrener Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlser-lebnis, das mit tatsächlicher oder even-tueller Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so be-

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Zahnheilkunde

schrieben wird, als wäre eine solche Ge-webeschädigung die Ursache. Für die schmerzmedizinische Untersuchung ist wichtig, wie lange, wie heftig, in welchen Abständen die Schmerzen auftreten. Mit den Angaben des Patienten über Quali-tät und Quantität dieses Erlebnisses kann der Heilberufler seinen Behandlungsplan aufstellen. Grundlage ist deshalb das Pati-entenprotokoll. Wir verwenden einfache Formblätter.

Diagnostische Erfassung und Behandlungsansatz des chronischen Schmerzgeschehens

Der von Schmerzen gepeinigte Patient kann Hilfe erhoffen, von physisch, psy-chisch und sozialmedizinisch erlittenen Beeinträchtigungen befreit zu werden, oder stufenweise Linderung zu erfahren. Er sollte sich allerdings damit abfinden, dass die Therapie ebenso komplex ist, wie die Entstehung der Beschwerden.

Wir pflegen folgende Gesundungsstufen:

Gesundung ist kein pathetisches Ziel Gesundung ist ein Prozess mit individuel-ler Bedeutung von Gesundheit. Mit „wer-de gesund“ kann aber niemand etwas anfangen. Jeder Patient will nicht nur un-terrichtet, sondern geführt werden.

Medizinisch geführte Gesundungsarbeit muss deshalb personalisiert

organisiert sein.

Erste Stufe zur Gesundung – ärztlicher Gesundheitscheck. Screening-Testver-fahren setzen zur Übersicht an, Blutun-tersuchungen beinhalten Normbereiche, Referenzbereiche und Entscheidungs-grenzen. Dazu gehören das Lipidprofil zur Risikobewertung auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, um individuelle oder hohe Risiken einzuschätzen, der Bluttest mit Stoffwechselpalette von Zucker- und Elektrolytbestimmung, Flüssigkeitshaus-halt, Nieren- und Leberfunktion, Urin- und Blutuntersuchungen – Aufschluss

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Kein Schmerz

Leichter Schmerz

Mittlerer Schmerz

Starker Schmerz

Sehr Starker Schmerz

Stärkster vorstellbarer Schmerz

Rating-Skalierung zum Schmerzprotokoll. Numerische Ordnung von 1 (sehr gutes Wohlbefinden) bis 10 (exzessive Beeinträchtigung durch stärkste Schmerzen). Übersetzung der individuellen Emotionalität.

Der Patient füllt dieses Schmerzprotokoll aus. Vergleiche mehrerer Aufzeich-nungen gestatten therapeutische Verlauf-Korrekturen.

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Schmerzprotokoll Patient: ________________________ Geburtstag: ____________

Phase I: Bitte zeichnen Sie – farbig – in diese Modellformen (Ihres Kopfes) ein:

Mit Blitzzeichen die Punkte heftigster Schmerzen, mit Sternzeichen zentrale Punkte ständiger (wiederkehrender) Schmerzen, und mit Pfeilen die Richtung der Schmerzausstrahlung.

Phase II: Dann orientieren Sie sich an der Ordinate (senkrecht) und bestimmen die Schmerzintensität mit max. 10 Zeichen. Sie können in das Koordinatenkreuz (für Tag O und Nacht O) Markierungen über 2 Wochen vornehmen.

Bitte versuchen Sie, sich an diese Regeln zu halten. Die Schriftdokumente werden bei uns digitalisiert und stehen zu späteren Kontrollvergleichen bereit.

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1. W. nachts/tags So. Mo. Di. Mi. Do. Fr. Sa. / 2.Woche Mo. Di. Mi. Do. Fr. Sa.

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über Diabetes-Verdacht, Bestimmung des Schilddrüsen stimulierenden Hor-mons (STH), Übersicht über die Funktionen des Bewusstseins und der Sinne, Bestimmung des Blutdruckes in Ruhe und unter Belastung, Körpergewicht, körperliche Fitness erfragt und besprochen, Auskunft über physiologische Leistung im Tagesbedarf, Vorsorge-Marker für Männer (über 50 Jahre) – Pro-stata-spezifisches-Antigen (PSA) und für Frauen Abstrichtest (Färbung nach Papanicolaou).

Zum Gesundheitscheck gehören ebenso der zahnärztliche Befund und der zahnärztliche Behandlungsplan.

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Zahnheilkunde

Die zweite Stufe auf dem Weg zur Gesundung ist belegt mit sensorischen Testungen. Dazu werden die Empfindungen der betreffenden Person abgefragt, Auge, Ohr, Gleichgewicht, Ge-ruch und Geschmack. Der Tastsinn gestattet sowohl im Gesicht, an Händen und Füßen, einen Eindruck über regelmäßige Kör-perfunktionen zu gewinnen.

Auf der dritten Stufe zur Gesundung gilt es, die motorischen Kör-perfunktionen zu überprüfen. Von Bedeutung ist nicht etwa die Erfüllung maximaler Beweglichkeit, sondern ausschließlich die, welche der Mensch (habituell) für seinen Lebensablauf benötigt.

Die vierte Stufe ist die Verbesserung von Erinnerungsvermögen. Man benutzt bekanntlich alle Bereiche des Gehirns. Es sollte sich sowohl an frühere, als auch an jüngere Geschehen erinnern. Ein-fache Tests sind Augenbewegungen und Klangerinnerungen. Selbst Erinnerung an schmerzhaft erlebte physiologische und psychologische Verletzungen helfen.

Die fünfte Stufe zur Gesundung ist der Planung auf die Zukunft vorbehalten. Dazu gehört Verständnis von Lebensentwurf, bis-heriger Lebensplanung und jetzigem Lebensstil. Dies soll ab-gestimmt werden auf die künftige Realität, mit allen Erforder-nissen, die einer kompletten Gesundung zugeordnet werden können.

Die sechste Stufe zur Gesundung ist der Abstimmung mit der sozialen Umgebung vorbehalten. Nahe und fernere Vertraute haben, ebenso wie die enge Arbeitsumgebung, eine spezielle Form von zu berücksichtigender Mitbestimmtheit.

Die siebte Stufe des Ganges zu Gesundung ist dem Patienten allein vorbehalten mit seinen Wünschen und Träumen, die er sich realisieren möchte. Hier ist besondere Zuwendung seiner Umwelt gefragt.

Die achte und oberste Stufe zur Gesun-dung ist „Verhaltenskontrolle“. So be-nennt man eine professionell begleitete Eigenkontrolle mit notwendigen Verän-derungen. Der Begriff „Verhalten“ be-zieht sich auf die Ergebnisse des bisher realisierten Patientenwillens. Wichtig ist, dass dies eine aktive Einflussnahme be-inhaltet, die dem Patienten eine weitere Korrektur eigener Leistungen schenkt. Selbstkontrollen werden grundsätzlich begleitet von Beratungsgesprächen. Sie sind dann übrigens in aller Regel ein ent-lastendes und erleichterndes Erlebnis für den betroffenen Patienten.

Praktische Konsequenzen

Schmerzmedizin beruht auf bio-medizini-schen, psycho-somatischen und medizin-soziologischen Beurteilungen unserer Patienten. Sie braucht medizinisch zu-wendende Begleitung in der Praxis. Diese

• Stufe 8 Professionelle Kontrolle des Alltags-Verhaltens

• Stufe 7 Ausrichtung auf realisierbare Wünsche zu den Gesundheitsstadien

• Stufe 6 Abstimmung mit dem sozialen Umfeld

• Stufe 5 Planung zukünftiger Gesundheit• Stufe 4 Check: Erinnerungsvermögen• Stufe 3 Kontrolle der motorischen

Körperfunktionen• Stufe 2 Sensorische Testungen• Stufe 1 Medizinischer Gesundheits-

CheckBasis-Informationen zum Handlungsbedarf

Unser 8-Stufen-Modell der ‚Gesundung‘ auf der Treppe zur individuellen Gesundheit

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Gesundung ist ein sehr persönlicher Prozess. Gesundung muss multimodal begleitet werden.

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ist nicht nur kognitiv, sondern vor allem emotional nötig. Der Einsatz von sogenannten Placebo-Mitteln darf allerdings nur im Einverständnis mit dem Patienten erfolgen. Heilberufliche Leis-tung selbst ist in der Aura curae funktionsbestimmend.

Innerhalb dieses medizinischen Funktionsrahmens ist es nötig, dem Schmerzgeschehen von Grund auf nachzugehen. Dazu ge-hört vor allem die Beschäftigung mit dem Patienten.

Sein individuelles Fremdbild muss analysiert und im Konsens mit ihm verfolgt werden. Aber das Eigenbild des Patienten spie-gelt die Entwicklung der Person und deren Epikrise wider. Die-ses Selbstbild unter den Bedingungen der Gesundheitsstörung zu beurteilen und zu stützen, ist Intention mit starkem, aber verständnisgerecht kommunizierbarem Impuls. Jeder Patient muss angehalten werden, möglichst viel für seine Rehabilitation zu leisten. Dazu gehören sowohl Faszientrainingsprogramme (Knetmassagen erreichbarer Muskeln, Mundöffnungs-Training vor Vertikalführung mit Spiegel, isometrisches Training der An-tagonisten zur Seiten-Verlagerung (Hypervalenz) der Unterkie-ferbewegung und Physiotherapie der Kopfgelenke).

Chronische Kopf- und Kieferschmerzen geben aber auch wert-volle anamnestische und epikritische Hinweise zur prozedu-ralen Qualitäts-Sicherung aller medizinischer Leistungen. Bei Compliance der Patienten lassen sich auch mit Sicherheit ge-sundungsfördernde und gesundheits-stabilisierende Zustände erreichen und festigen.

So kann der Zahnarzt unter dem Schutz der temporären Orien-tierung an einer als angenehm empfundenen Bisslage in Ab-stimmung mit seinem Patienten viele therapeutische Module auswählen, ob er Zahn- oder Implantat-getragen definitiv fest-sitzend, teilweise oder ganz herausnehmbar arbeitet.

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Zahnheilkunde

1 Lukas D & Spranger H (1973): Experimentelle Untersuchungen über die Auswirkung unterschiedlich gemessener Gelenkbahn- und Bennettwinkel auf die Horizontalbelastung des Zahnes. Dtsch zahnärztl Z 28: 755-758.

2 Spranger H (1977): Ultrasonography of the Jawbone, Temporomandibular Joint and Teeth. 929-940, in: de Vlieger M (Ed.1978): Handbook of Clinical Ultrasound. John Wiley & Sons NewYork-Brisbane-Toronto. ISBN 0-471-02744-8.

3 Spranger H (2013): Medizinische und medizinnahe Beobachtung von Gesundung als Aufgabe in der Praxis – Metaasapekte wissenschaftlicher Forschung und Entwicklung.149-178, in: Keuper F & Arnold H (2014): Campus Transformation. Education, Qualification & Digitalisation. Campus Berlin. ISBN978-3-8325-3689-3.

4 Spranger H (2014): Differentialdiagnostik der Kieferschmerzen. Regulationsmedizinischer Befund und integrative Therapie. Bachelor und Master Publishing Hamburg. ISBN 978-3-95684-868-1.

5 Türp J C, Greene C S, Strub J R (2008): Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future concepts. J Oral Rehabil 35(6): 446-453.

6 Utz K H, Schmitter M, Freesmeyer W B, Morneburg Z, Hugger A, Türp J C, Rammelsburg P, M Schmitter (2010): Kieferrelationsbestimmung. Offizielle Mitt DG Proth Zahnmedizin und Biomaterialien.

Mehr zum Thema

50 Jahre Hochschul-Lehre – 35 Jahre zahn-ärztliche Praxis, Zahnarzt-Promotion und Habilitation Freie Universität Berlin, OA Zahnärztliche Prothetik ZZMK Tübingen, Professor und Abt.Lt. Parodontologie ZZMK Carolinum Frankfurt/Main, Gründungsdekan Zahnmedizin Universität Witten/Herdecke, Leiter Fortbildungszentrum Zahnärztekammer Westfalen-Lippe Münster, Medizinischer Leiter Kolleg für Gesundheit und Ent-wicklung A-Graz, Leiter des Instituts für Nachhaltige Gesund-heitswissenschaften eV VR OS. Auszeichnungen, Wissenschaft-liche Preise und Bundesverdienstkreuz.

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