AutorHerbsstsymposium Endokrine Chirurgie27. Okt. 2018

Lokal ablative Verfahren –Möglichkeiten, Grenzen

Andreas Niesen

Nuklearmedizinische Klinik / Gem.-Praxis Nuklearmedizin

im DIAKOVERE Henriettenstift

Autor

Jeder 3. hat ein Schilddrüsenproblem!

Therapieindikation Schilddrüsenknoten

• Schilddrüsenknoten sind häufig aber in der Regel symptomlos,- arm

• Mögliche Symptomatik:

– Kloßgefühl

– unangenehmes Druckgefühl

– Heiserkeit oder Räusperzwang

• Folge: Therapiewunsch

Therapieoptionen Schilddrüsenknoten (Leitlinien)

Uninodosa (>1 cm)

• Isoaktiv (Sono nicht suspekt): medikamentös

• Kalt: medikamentös, OP

• Warm: medikamentös, RIT, (OP)

Multinodosa

• Ohne Malignitätsverdacht:

– medikamentös

– RIT (Verkleinerung; i.d.R. Funktionserhalt)

– OP (Hemithyreoidektomie, subtotale Strumaresektion, TT)

• Mit Malignitätsverdacht: OP (TT, Schnellschnitt ggf. LAE)

OP – mögliche NW / Hinderungsgründe

• Wundinfektionen

– 0,3-2,9%, üblicherweise eine subkutane, wenig bedrohliche, gut behandelbare

• Rekurrenzparese

– Inzidenz: overall 3,15 %, transient 1,82 %, persistierend 0,67 %*

• Hypoparathyreoidismus

– passager 14%, permanent 0,37%**

• Angst vor Vollnarkose

• Stationärer Aufenthalt

• Rekonvaleszenz (Krankschreibung nach Entl.)

*Yang S et al, Int J Surg. 2017 Mar;39:104-113

**T. Franzke, C. Frömke, J. Jähne, Der Chirurg 2010, Volume 81

Radiojodtherapie – mögliche NW / Hinderungsgründe

• NW: Keine!

• Angst vor Radioaktivität

• Stationär – „kaserniert“

• Langsame Therapieresponse

Thermoablative VerfahrenVoraussetzungen

Klinisch: Lokale Symptomatik, Progredienz trotz Strumaprohylaxe

Untersuchungen:

• Sonographie mit Doppler, ggf. Elastographie

• Tc-99m-Pertechnetatszintigramm

• Bei hypofunktionellen Knoten Risikostratifizierung der Dignität mittels– FNP

– MIBI

– Szintigraphie

– Calcitonin im Serum

• Periphere Euthyreose

• HNO (prä und post)

RisikostratifizierungErhöhtes Malignitätsrisiko?

• < 14 Jahre

• > 60 Jahre (?)

• Männer

• Solitärer Knoten (?)

• Radiatio in der Anamnese

• Familiäre Schilddrüsenkarzinome

• Familiäre MEN

• Schnelles Wachstum (??)*

*Nein, sofern nicht follikuläre Neoplasie in Zytologie! (Nakamura et al, Thyroid 25: 804, 2015)

Thermoablative Therapien

• thermo, griech. thermos = warm, heiß

• Ablation, lat. ablatio = Abtragung, Ablösung

• >42 °C: temperaturinduzierte Zellschädigungen treten auf

• ab 60 °C: Zellschädigungen irreversibel

Bsp. RFA (hochfrequenter Wechselstrom)

Thermoablative Therapien

• HIFU = Ablation mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall

• RFA = Radiofrequenzablation, RITA = radiofrequenz-induzierte Thermoablation

• MWA = Mikrowellenablation

• LITT = laserinduzierte Thermotherapie

• Bereits seit den 1970er Jahren werden verschiedene Verfahren der Gewebsentfernung durch thermische Effekte (sog. Thermoablation) in der klinischen Routine angewendet (1).

• Sie sind in der Behandlung von Leber-, Lungen-, Milz-, Knochen- und Prostatatumoren etablierte Methoden.

• Bei der Thermoablation wird das erkrankte Gewebe durch Wärme zerstört (Ablation). Mit der Methode behandeln Mediziner erfolgreich heiße Knoten, kalte Knoten sowie undifferenzierte Knoten.

• Das Ziel der Thermoablation von Schilddrüsenknoten ist, das erkrankte Schilddrüsengewebe in den Knoten zu beseitigen, um die Knotengröße zu verringern. Bei der Thermoablation von Schilddrüsenknoten wird eine Temperatur von mindestens 60°C in der Ablationszone angestrebt.

• Im Gegensatz zur Radiofrequenzablation (RFA) und Mikrowellenablation (MWA) erfolgt der hochfokussierte Ultraschall (HIFU) komplett nicht-invasiv, das heißt ohne Nadel oder Hautschnitt.

Thermoablative Therapien

HIFU

HIFU

• Ein Spezialgerät fokussiert die Ultraschallwellen ähnlich wie Sonnenstrahlen durch eine Lupe auf einen präzisen Punkt.

• Schnelle und intensive lokale Erwärmung des Gewebes auf rund 85°C, ohne die darüber liegende Haut und das umgebende Gewebe zu beschädigen.

• 5 Orginalarbeiten (max. 22 Knoten)

Lang and Wu, Journal of Therapeutic Ultrasound, (2017) 5:1

HIFU

Vorteile

• Nicht invasiv

• Ambulant

• Volumenreduktion 50 – 55 %

Nachteile

• Lange Therapiezeit (15 min/ml)

• Keine Kühlung, d.h. Schmerzen durch Hitze: Analgesie notwendig

• Risikostrukturen beachten (z.B. N. recurrence)

• Malignität muss sicher ausgeschlossen sein

Radiofrequenzablation (RFA)

Radiofrequenzablation (RFA)

• rascher Temperaturanstieg im Gewebe

• Stromfluß (hochfrequenter Wechselstrom) von der „aktiven“ Spitze der Sonde generiert (cave HSM, Defi), es entsteht ein elektrisches Feld und damit eine Erhitzung des Gewebes

• eine Erdung ist nicht notwendig (Bipolare Sonde)

• Sondendurchmesser (16G-21G), kleiner Hautschnitt (keine Narbe)

• Lokalanästhesie ausreichend

• Volumenreduktion: 30-60% (6 Mo.), 60-90 % (1 J.)

– selten subkapsuläre Hämatome

– <10% gaben Schmerzen während der Ablation an

– 6% passager erhöhte Temperatur bis 38 °C

• sollte stationär durchgeführt werden; ambulant möglich (Kostenerstattung?)

Radiofrequenzablation (RFA) – Patienten-Info 1• Wie lange dauert der Eingriff?

• eigentliche Radiofrequenzablation je nach Knotengröße 30 -60 Minuten. Insgesamt etwa 3 Stunden einrechnen.

• Nach dem Eingriff wird ein gekühlter Kryobeutel auf die behandelte Halsregion unter leichtem Druck aufgelegt. 30 Minuten nach dem Eingriff beobachten.

• Im Anschluss abschwellende und entzündungshemmende Medikamente. Nach dem Eingriff nicht selbst mit dem Auto fahren.

• 3 Tage nach dem Eingriff vermeiden Sie bitte:

– schwere Gegenstände heben (über 5 kg)

– anstrengende körperliche und generell sportliche Aktivitäten (auch nicht Radfahren!)

– Manöver, die mit einem Anhalten von Luft ("pressen") einhergehen (z.B. Blasinstrument spielen, etwas aufblasen, etc.)

– Überforderung Ihrer Stimme (nicht singen, laut Rufen, etc.)

– am Abend des Eingriffstages kein Ganzkörperbad nehmen. Duschen (mit wasser-abweisendem Pflaster) ist hingegen möglich

http://www.schilddruesenpraxis.net/radiofrequenzablation

Radiofrequenzablation (RFA) – Patienten-Info 2

Welche Beschwerden oder Komplikationen können auftreten?

• - vorübergehende Stimmveränderungen (Heiserkeit)

• - kleine Blutungen (die sich meist im Laufe von 1 Tag bis längstens 3 Monate von selber zurückbilden)

• - Wundinfektionen

• - Selten: Erbrechen, Husten, versengte Haut an der Nadel-Einstichstelle

• Auch wenn insgesamt sehr selten, kann u.U. aufgrund des Auftretens einer Komplikation während oder nach dem Eingriff eine stationäre Aufnahme oder Nachbehandlung notwendig werden.

http://www.schilddruesenpraxis.net/radiofrequenzablation

RFA Abaltion von gutartigen kalten Knoten: Erste klinische Erfahrungen

Kim YS et al. Thyroid(2006) 16:361-7

Schilddrüsenknoten und begleitende Beschwerdenbleiben klinisch stabil über 2 Jahre N= 94; 71 J, KV: 21 ml; (prä)toxisch 32 ml

Spiezia S et al. Thyroid (2009) 19:219-225

Volumenreduktion bei unterschiedlichen Knotengrößenwährend der ersten 6 Monate nach RFA

Cesareo R et al. J Cin Endocrinol Metab (2015) 100:460-6

Volumenreduktion nach 1-maliger RadiofrequenzablationMittelwert von 13 Studien

Univ. Prof. Dr. Harald Dobnig, Graz

RFA und Verbesserung der lokalen Symptomatik

Univ. Prof. Dr. Harald Dobnig, Graz

• 23 Studien (2006 -2015, v.a. Korea, Italien, eine je China, Türkei)

• Nur 4 Studien mit mehr als 45 Pat.

• Non response rate bei 12 Studien „not available“

Chen et al. Medicine (2016) 95:34

RFA-Indikationender italienischen Expertengruppe

• Benigne SD Knoten (>20 ml), kalt, lokale oder kosmetische Probleme,wenn Chirurgie kontraindiziert oder nicht erwünscht

• Autonome Adenome (warm/heiß) toxisch oder prätoxisch,wenn Chirurgie oder RJTx kontraindiziert oder nicht erwünscht

• Palliative Therapie für lokale SD Karzinomrezidive wenn Chirurgie kontraindiziert und Radiojod ineffektiv

• Benigne SD Knoten (<20 ml) in Verbindung mit lokaler Symptomatik, signifikantes Knotenwachstum

Folgende Indikationen wurden negativ bewertet:

• SD Zysten und prädominant zystische Knoten: Alkoholablation ist 1st line Tx

• SD Malignome oder follikuläre Neoplasien: Chirurgie ist Standardtherapie

Gaberoglio R et al. J Ultrasound 2015; 19:423-30

Patienten die nicht für eine RFA geeignet sind

• kein eindeutig benignes zytologisches Ergebnis

• wenn auch eine erfolgreiche Ablation des/der Knoten(s) kein zufriedenstellendes Gesamtergebnis erwarten lässt

• zu weit kaudal gelegener Knoten

• prominente ventrale Blutgefäße, die schwer mit Sonde zu umgehen sind

• mediale Lage des Nervus vagus

• Schrittmacherträger (bzw. Rücksprache mit Kardiologen/Rhythmologen

Mikrowellenablation (MWA)

• rascher Temperaturanstieg im Gewebe

• Mikrowellen (300 bis 500 kHz) werden von der „aktiven“ Spitze der Sonde freigesetzt

• eine Erdung ist nicht notwendig

• großer Sondendurchmesser (16G), neu auch bis 21G, kleiner Hautschnitt

• Lokalanästhesie erforderlich, ggf. Analgosedierung (Propofol)

• Volumenreduktion: <50% (3 Mon)

– in 40% subkapsuläre Hämatome

– 70% gaben Schmerzen während der Ablation an

– 30% Fieber (gering)

• sollte stationär durchgeführt werden

Komplikationen und Nebenwirkungen bei 1459 mit RFA behandelten Patienten

Baek JH et al Radiology 2012; 262:335

Lokal ablative Verfahren im Vergleich 1

Prof. Grünwald, FFM

Lokal ablative Verfahren im Vergleich 2

Lang and Wu Journal of Therapeutic Ultrasound (2017) 5:11

Comparison between microwave ablation and bipolar radiofrequency ablationin benign thyroid nodules: differences in energy transmission, duration ofapplication and applied shots

• 60 pts; 65 Knoten

• MWA: 9 m, 15 w, mittel 57 J /RFA: 12 m, 24 w, mittel 54 J

• Ausgangsvolumen der Knoten MWA: 23,9 ml; RFA: 29,4 ml

• Dauer der Therapie: MWA: 618 s, RFA 695 s

• Volumenreduktion nach 3 Mo.: MWA: 53,5 % ± 15.40%) RFA: 51.21 ± 16.58%

• NW: MWA: 1x transientes Horner-Sy (keine Behandlung erforderlich)

• Schlußfolgerung: Beide Systeme funktionieren. Keine signifikanten Unterschiede bei Behandlungsdauer, Energietransmission und Volumenreduktion.

• MWA benötigt weniger „shots“ (3 vs 6)

Vorländer C, Int J Hyperthermia, 2018 Oct 9:1-10

Thermoablation - Vorteile

• Minimal-invasive Methode

• Gut geeignet für Pat. mit Vorerkrankungen (z.B. Herz-Kreislauf), die eine OP schwierig machen bzw. das OP-Risiko erhöhen

• Nur lokale Betäubung notwendig (RFA, MWA)

• Das Risiko einer sichtbaren Narbe ist minimal

• Maximale Schonung des gesunden Gewebes

• Hohe Erfolgsquote (Größenabnahme 3 Mo. 30-50%, 6 Mo. 40-65%, 1 J. 50-90%)

• Sehr niedrige Komplikationsrate

• Funktion der Schilddrüse bleibt erhalten, es wird keine Hormontherapie notwendig

Thermoablation - Limitationen

• Geringe Anzahl an Patienten, d.h. spezialisierte Zentren sinnvoll

• Erfahrung notwendig

• Tiefe Lage des Knotens (nah an Gefäßen/Nerven), paratracheales "Danger triangle"

• Sehr große Schilddrüse, Zyste, autonomes Adenom (HIFU max. 10 ml)

• Malignitätsverdacht

Mögliche Komplikationen?

• Komplikationshäufigkeiten vergleichbar mit denen der Schilddrüsenoperationen

• bleibende Komplikationen (z. B. Stimmbandlähmung) deutlich geringer

• weitere mögliche Komplikationen: Infektionen; sogenannte verfahrensabhängige Komplikationen (z. B. Gewebsverletzungen im Bereich des Stichkanals): sehr selten.

Thermoablation – Offene Fragen

• Komplikations- und Nebenwirkungsrate bei großen Kollektiven?

• Langzeitverläufe?

• Kosten(erstattung)?

• Thermoablation ggf. sinnvoll bei Amiodaron-bedingter Hyperthyreose

Thermoablation – Zusammenfassung

• Wenige Patienten mit Knoten benötigen Behandlung, d.h. spezialisierte Zentren sinnvoll (Erfahrung)

• Aktuell:

– OP: Standard bei symptomatischen kalten oder isoaktiven Knoten

– RIT: Standard bei autonomen Adenomen

• manche Patienten sind für minimal invasive Techniken geeignet:

– aufgrund lokaler Symptomatik

– aus kosmetischen Gründen

– bei Ablehnung von OP bzw. RIT

– Strumarezidiv, ggf. Amiodaron

• Bei gleich guter Evidenz wird eine gute Aufklärung des Patienten notwendig, damit er sich für die für seine Schilddrüse besten Therapie entscheiden kann.