LymphadenopathLymphadenopathieie

J. ThomallaJ. ThomallaPraxisklinik für Hämatologie und OnkologiePraxisklinik für Hämatologie und Onkologie

KoblenzKoblenz

EpidemiologieEpidemiologie

Daten einer niederländischen Erhebung an Daten einer niederländischen Erhebung an 2556 Patienten mit ätiologisch unklarer 2556 Patienten mit ätiologisch unklarer Lymphadeno-pathie:Lymphadeno-pathie:

Geschätzte Inzidenz etwa 0,6 % pro Jahr Geschätzte Inzidenz etwa 0,6 % pro Jahr Überweisung zum Spezialisten in 10% der Überweisung zum Spezialisten in 10% der

FälleFälle Biopsie bei 3 % der PatientenBiopsie bei 3 % der Patienten Maligne Ursache in 1 %Maligne Ursache in 1 %

J Fam Pract 1988;27: 373-6.

FallbeispielFallbeispiel

11-jähriges Mädchen mit vergrößertem 11-jähriges Mädchen mit vergrößertem Lymphknoten linker Kieferwinkel seit 3 Lymphknoten linker Kieferwinkel seit 3 Wochen ohne Rückgang nach Wochen ohne Rückgang nach Amoxicillin/Clavulansäure, kein FieberAmoxicillin/Clavulansäure, kein Fieber

Kontakt mit KatzenKontakt mit Katzen Untersuchung: Isolierter derber, Untersuchung: Isolierter derber,

druckempfindlicher Lymphknoten linker druckempfindlicher Lymphknoten linker Kieferwinkel von 1 cm DurchmesserKieferwinkel von 1 cm Durchmesser

Labor: BSG 6/13, CRP < 0,3 mg/dl, Serologie Labor: BSG 6/13, CRP < 0,3 mg/dl, Serologie auf EBV, CMV und Toxoplasmose negativauf EBV, CMV und Toxoplasmose negativ

Wie lautet Ihre Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?Verdachtsdiagnose?

Unspezifische Unspezifische LymphadenitisLymphadenitis

KatzenkratzkrankheitKatzenkratzkrankheit TuberkuloseTuberkulose Malignes LymphomMalignes Lymphom LymphknotenmetastaseLymphknotenmetastase

Welche weiteren Schritte Welche weiteren Schritte empfehlen Sie?empfehlen Sie?

VerlaufsbeobachtungVerlaufsbeobachtung Antibiotische Therapie (z.B. Doxycyclin)Antibiotische Therapie (z.B. Doxycyclin) Röntgen ThoraxRöntgen Thorax AbdomensonographieAbdomensonographie Computertomographie Thorax und Computertomographie Thorax und

AbdomenAbdomen MRT-HalsMRT-Hals Tuberkulose-DiagnostikTuberkulose-Diagnostik LymphknotenbiopsieLymphknotenbiopsie

ÄtiologieÄtiologie

Infektionen Infektionen MalignomeMalignome AutoimmunerkrankungAutoimmunerkrankung

enen MedikamenteMedikamente Seltene ErkrankungenSeltene Erkrankungen

0

10

20

30

40

50

60

70

80

[%]

< 30 Jahre 31-50 Jahre >50 Jahre

Lympadenopathie: Biopsieergebnisse

Benigne MaligneN = 628

Lee et al. J Surg Oncol 1980; 14:53-60

InfektionenInfektionen

HIVHIV MononukleoseMononukleose RötelnRöteln CytomegalievirusCytomegalievirus VirushepatitisVirushepatitis

PharyngitisPharyngitis TuberkuloseTuberkulose KatzenkratzkrankhKatzenkratzkrankh

eiteit Tularämie Tularämie BrucelloseBrucellose TyphusTyphus SyphilisSyphilis Lymphogranuloma Lymphogranuloma

venerumvenerum

HIV-PrimärinfektionHIV-Primärinfektion Abrupter BeginnAbrupter Beginn Dauer 1,5 – 2 WochenDauer 1,5 – 2 Wochen Fieber (96%)Fieber (96%) Generalisierte Lymphadenopathie (74%)Generalisierte Lymphadenopathie (74%) Pharyngitis (70%)Pharyngitis (70%) Mukokutane UlzerationenMukokutane Ulzerationen Generalisiertes Exanthem (70%)Generalisiertes Exanthem (70%) Myalgie / Arthralgie (54%)Myalgie / Arthralgie (54%) Kopfschmerzen (32%)Kopfschmerzen (32%) Übelkeit (27%), Diarrhoe (32%)Übelkeit (27%), Diarrhoe (32%) GewichtsverlustGewichtsverlust

EBV-negatives „Mononukleose-EBV-negatives „Mononukleose-Syndrom“Syndrom“

Empfohlenes VorgehenEmpfohlenes Vorgehen

Risikofaktoren für HIV erfragenRisikofaktoren für HIV erfragen Nach Exanthem, mukokutanen Ulzerationen Nach Exanthem, mukokutanen Ulzerationen

und Lymphadenopathie suchenund Lymphadenopathie suchen HIV-Antikörpertest + Bestimmung der HIV-Antikörpertest + Bestimmung der

Viruslast (RT-PCR)Viruslast (RT-PCR)

NeoplasienNeoplasien

LymphomeLymphome LeukämienLeukämien MetastasenMetastasen

AutoimmunerkrankungenAutoimmunerkrankungen

Lupus erythematodesLupus erythematodes Rheumatoide ArthritisRheumatoide Arthritis DermatomyositisDermatomyositis Sjögren-SyndromSjögren-Syndrom

MedikamenteMedikamente

AllopurinolAllopurinol AtenololAtenolol CaptoprilCaptopril CarbamazepinCarbamazepin PenicillinePenicilline PhenytoinPhenytoin CotrimoxazolCotrimoxazol

Verschiedenes / Seltene Verschiedenes / Seltene UrsachenUrsachen

SarkoidoseSarkoidose AmyloidoseAmyloidose Kawasaki-SyndromKawasaki-Syndrom Rosai-Dorfmann-SyndromRosai-Dorfmann-Syndrom Castleman-SyndromCastleman-Syndrom Kickuchi-SyndromKickuchi-Syndrom Still-SyndromStill-Syndrom Progressive Progressive

KeimzentrumstransformationKeimzentrumstransformation

AnamneseAnamnese

AlterAlter Zeitlicher VerlaufZeitlicher Verlauf Symptome (Schmerzen, Fieber, Nachtschweiß)Symptome (Schmerzen, Fieber, Nachtschweiß) MedikamenteMedikamente AuslandsaufenthalteAuslandsaufenthalte ZeckenbisseZeckenbisse Berufsananmese (Beryllium, Silikate, Berufsananmese (Beryllium, Silikate,

Tierkontakt)Tierkontakt) Wechselnde Sexualkontakte / HomosexualitätWechselnde Sexualkontakte / Homosexualität Drogen, Alkohol, NikotinDrogen, Alkohol, Nikotin AlkoholschmerzAlkoholschmerz

BegleitsymptomeBegleitsymptome

FieberFieber NachtschweißNachtschweiß AbgeschlagenheitAbgeschlagenheit SchmerzenSchmerzen GewichtsverlustGewichtsverlust DiarrhoeDiarrhoe Übelkeit, ErbrechenÜbelkeit, Erbrechen

UntersuchungsbefundUntersuchungsbefund LokalisationLokalisation LymphknotengrößeLymphknotengröße DruckempfindlichkeitDruckempfindlichkeit KonsistenzKonsistenz VerschieblichkeitVerschieblichkeit SplenomegalieSplenomegalie ExanthemExanthem Mukokutane Mukokutane

UlzerationenUlzerationen ArthritisArthritis

• Mononukleose, CMV

• Bakterielle Infektionen

• Tbc

• Toxoplasmose

• Zahnerkrankungen

• Kopf-Hals-Tumoren

• Lymphome

• SD-Karzinom

• Lymphknotenmetastasen bei thorakalen und abdominellen Malignomen

• Bakterielle Infektionen

• Tbc

• Zahnerkrankungen

• Kopf-Hals-Tumoren

• Lymphome

• Lymphome

• Mammakarzinom

• Lymphome

• Melanom

• Bakterielle Infektionen

• Sarkoidose

• Seltene Infektionen

• Lymphome

• Melanom

• Hautinfektionen

• Benigne reaktive Lymphadenopathie

• Geschlechtskrankheiten

• Karzinome (Penis, Vulva, Anus)

• Melanom

Weiterführende Weiterführende DiagnostikDiagnostik

LaborLabor Röntgen ThoraxRöntgen Thorax AbdomensonographieAbdomensonographie Sonographie Sonographie

HalsweichteileHalsweichteile LymphknotenbiopsieLymphknotenbiopsie

LaborLabor

Großes BlutbildGroßes Blutbild BSG, CRPBSG, CRP Serologische Untersuchungen bei VerdachtSerologische Untersuchungen bei Verdacht

LymphknotenbiopsieLymphknotenbiopsie

Offene Biopsie (Periphere Lymphknoten)Offene Biopsie (Periphere Lymphknoten) Stanzbiopsie (Mediastinum, Retroperitoneum)Stanzbiopsie (Mediastinum, Retroperitoneum) Feinnadelaspiration (meist nur orientierend)Feinnadelaspiration (meist nur orientierend)

Wann Wann Verlaufsbeobachtung ?Verlaufsbeobachtung ?

Alter < 30 - 40 JahreAlter < 30 - 40 Jahre Lokalisation zervikal / inguinalLokalisation zervikal / inguinal Größe < 1 cm³Größe < 1 cm³ Zahl geringZahl gering Verschieblich, nicht verbacken, Verschieblich, nicht verbacken,

weichweich Keine Begleitsymptome (Müdigkeit?)Keine Begleitsymptome (Müdigkeit?) Keine GrößenzunahmeKeine Größenzunahme

Eine Lymphadenopathie Eine Lymphadenopathie von weniger als zwei von weniger als zwei

Wochen oder mehr als Wochen oder mehr als einem Jahr Dauer ohne einem Jahr Dauer ohne

Progression ist Progression ist wahrscheinlich reaktiv wahrscheinlich reaktiv

bedingtbedingtAusnahme: Niedrigmaligne Lymphome

Eine generalisierte Eine generalisierte Lymphadenopathie Lymphadenopathie

deutet auf eine deutet auf eine bedeutsame bedeutsame

Systemerkrankung hin Systemerkrankung hin und bedarf der und bedarf der diagnostischen diagnostischen

Klärung.Klärung.

FallbeispielFallbeispiel

11-jähriges Mädchen mit vergrößertem 11-jähriges Mädchen mit vergrößertem Lymphknoten linker Kieferwinkel seit 3 Lymphknoten linker Kieferwinkel seit 3 Wochen ohne Rückgang nach Wochen ohne Rückgang nach Amoxicillin/Clavulansäure, kein FieberAmoxicillin/Clavulansäure, kein Fieber

Kontakt mit KatzenKontakt mit Katzen Untersuchung: Isolierter derber, Untersuchung: Isolierter derber,

druckempfindlicher Lymphknoten linker druckempfindlicher Lymphknoten linker Kieferwinkel von 1 cm DurchmesserKieferwinkel von 1 cm Durchmesser

Labor: BSG 6/13, CRP < 0,3 mg/dl, Serologie Labor: BSG 6/13, CRP < 0,3 mg/dl, Serologie auf EBV, CMV und Toxoplasmose negativauf EBV, CMV und Toxoplasmose negativ

Wie lautet Ihre Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose:Verdachtsdiagnose:

Unspezifische Unspezifische LymphadenitisLymphadenitis

KatzenkratzkrankheitKatzenkratzkrankheit TuberkuloseTuberkulose Malignes LymphomMalignes Lymphom LymphknotenmetastaseLymphknotenmetastase

Welche weiteren Schritte Welche weiteren Schritte empfehlen Sie?empfehlen Sie?

VerlaufsbeobachtungVerlaufsbeobachtung Antibiotische Therapie (z.B. Doxycyclin)Antibiotische Therapie (z.B. Doxycyclin) Röntgen ThoraxRöntgen Thorax AbdomensonographieAbdomensonographie Computertomographie Thorax und Computertomographie Thorax und

AbdomenAbdomen MRT-HalsMRT-Hals Tuberkulose-DiagnostikTuberkulose-Diagnostik LymphknotenbiopsieLymphknotenbiopsie

Fallbeispiel - VerlaufFallbeispiel - Verlauf Lymphknotenbiopsie: Verkäsende Lymphknotenbiopsie: Verkäsende

granulomatöse Lymphadenitis ohne granulomatöse Lymphadenitis ohne ErregernachweisErregernachweis

Tine-Test: Grenzwertige IndurationTine-Test: Grenzwertige Induration Magensaft PCR + Kultur: Kein Tbc-Magensaft PCR + Kultur: Kein Tbc-

NachweisNachweis Röntgen-Thorax: Frisches Infiltrat rechts Röntgen-Thorax: Frisches Infiltrat rechts

infrahilär nicht auszuschließeninfrahilär nicht auszuschließen Therapie: Dreifachtherapie mit INH, Therapie: Dreifachtherapie mit INH,

Rifampicin und PZT für 2 Monate, INH + Rifampicin und PZT für 2 Monate, INH + RMP für 4 MonateRMP für 4 Monate

Vielen Dank für Vielen Dank für Ihre Ihre

AufmerksamkeitAufmerksamkeit