FALLBEZOGENE DIAGNOSTIK - LYMPHADENOPATHIE · MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK III, CAMPUS...

CAMPUS GROSSHADERN

MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK III UND COMPREHENSIVE CANCER CENTER (CCCLMU)

FALLBEZOGENE DIAGNOSTIK

- LYMPHADENOPATHIE –

Prof. Dr. Stefan Böck

MEDIZINISCHE KLINIK UND

POLIKLINIK III, CAMPUS GROßHADERN

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

Prof. Dr. S. Böck2

- 68-jähriger Mann (178 cm, 92 kg, ECOG 0 / keine Beschwerden)

- Infekt 12/16 => HA: Labor inkl. CEA (Indikation?: erhöht), Sono

- MRT Abdomen 5.1.17: abdominelle Lymphadenopathie

Vorstellung in Med3 Poliklinik zur weiteren Abklärung Lymphadenopathie

- VE: Typ B Gastritis (H. p.) vor 20 J, TBC im Alter von 16 Jahren

keine rel. internistischen VE, keine Dauermedikation

Vorsorge-Koloskopie seit 40 LJ, alle 5 Jahre

- FA: Vater Ösophaguskarzinom, sonst leer

Anamnese

22.10.2017

BIK 2017




Prof. Dr. S. Böck3

- KU: cervikal, axillär und inguinal keine vergrößerten LK tastbar,

palpatorisch keine Hepato-/Splenomegalie

- Labor:

normales BB und Diff-BB, Serum-Routine inkl. LDH normwertig

CEA 23 ng/ml (Referenz < 5.2 ng/ml)

- CT Hals/Thorax 6.2.17: keine Lymphadenopathie, keine Organfiliae

Diagnostik

22.10.2017

BIK 2017




Prof. Dr. S. Böck4

Weitereführende Diagnostik?

22.10.2017

BIK 2017

1. Erst Gastroskopie, dann Koloskopie

2. Erst Koloskopie, dann Gastroskopie

3. FDG-PET/CT

4. Perkutane LK Biopsie

5. Chirurgische LK Exstirpation




Prof. Dr. S. Böck5

Weitereführende Diagnostik?

22.10.2017

BIK 2017

1. Erst Gastroskopie, dann Koloskopie

2. Erst Koloskopie, dann Gastroskopie

3. FDG-PET/CT

4. Perkutane LK Biopsie

5. Chirurgische LK Exstirpation




Prof. Dr. S. Böck6

Radiologie (Prof. Ricke)

22.10.2017

BIK 2017




Prof. Dr. S. Böck7

Pathologie (Prof. Kirchner)

22.10.2017

BIK 2017

Es handelt sich um einen Stanzzylinder mit Infiltraten einer solide

wachsenden malignen Neoplasie sowie im Randbereich miterfaßt

Nekroseareale. Es folgt ein zweiter Bericht nach Immunhistologie.

Wie angekündigt erfolgten noch immunhistochemische

Untersuchungen (CK7, CK20, NKX3.1, SALL4, TTF-1, SATB2, CDX2).

Bei jeweils mitgeführter Positivkontrolle zeigen die vorab

beschriebenen atypischen Zellverbände eine deutliche Positivität für

CK20 und auch CK7.

Alle anderen Reaktionen fallen negativ aus.




Prof. Dr. S. Böck8

- Gastroskopie: kein Primarius

PE: Regelhaft strukturierte und weitgehend entzündungsfreie Corpusschleimhaut.

Kein Nachweis von Helicobacter pylori. Kein Anhalt für Malignität.

- Endosonographie (Magen, Pankreas, Leber): Normalbefund

- Koloskopie: kein Primarius

Diagnostik

22.10.2017

BIK 2017




Prof. Dr. S. Böck9

Was nun?

22.10.2017

BIK 2017

1. Urologisches Konsil

2. Serum-Tumormarker Panel erweitern

3. FDG-PET/CT

4. Zum Chirurgen: LK Resektion

5. Zum Onkologen: Chemotherapie




Prof. Dr. S. Böck10

Was nun?

22.10.2017

BIK 2017

1. Urologisches Konsil

2. Serum-Tumormarker Panel erweitern

3. FDG-PET/CT


5. Zum Onkologen: Chemotherapie





- Vorstellung Urologie: im Sono von Nieren, Blase, Prostata und

Hoden kein Anhalt für Primarius, im Urin keine Auffälligkeiten,

speziell keine Hämaturie

- Serum-Tumormarker:

PSA, AFP, ß-HCG und CA 19-9 im Referenzbereich

deutliche Erhöhung von CYFRA 21-1 und CA 72-4

Befunde

22.10.2017

BIK 2017





Adeno-CUP Syndrom

… aufgrund Metastasierungsmuster, Immunhistologie und

Serumtumormarker-Profil: Primarius a. e. oberer GI Trakt

… Nachforderung Her2/neu: Her2/neu in IHC +++

… Therapie: Beginn mFOLFOX-6 + Trastuzumab ab 11.4.17

Diagnose

22.10.2017

BIK 2017




Prof. Dr. S. Böck13 22.10.2017

BIK 2017

Keine Färbung oderMembranfärbung inweniger als 10% derTumorzellen

Sehr schwache / kaumwahrnehmbareMembranfärbung inmehr als 10% derTumorzellen. Es istjeweils nur ein Teil derZellmembran gefärbt.

Schwache bis mässigintensive Färbung dergesamtenZellmembran in mehrals 10% derTumorzellen

Intensive Färbung dergesamtenZellmembran in mehrals 10% derTumorzellen

Score 0 Score 1+ Score 2+ Score 3+

Her2/neu – ErbB2




Prof. Dr. S. Böck14 22.10.2017

BIK 2017

Her2/neu – Magenkarzinom

Bang YJ et al, Lancet 2010; 376: 687




Prof. Dr. S. Böck15 22.10.2017

BIK 2017

Re-Staging nach 6 Zyklen / 3 Mo.

- Bildgebung: FDG-PET/CT vom 28.6.17 sehr gute PR

Im Vergleich zur CT-Voruntersuchung vom 06.02.2017 signifikant größenregrediente Lymphknotenmetastasen

paraaortal, somit bildmorphologisches gutes Ansprechen auf die Chemotherapie (exemplarisch zuvor 3,7 x 2,6 cm,

aktuell 1,3 x 1,0 cm, SUVmax 3,4). Die Lymphknoten zeigen aktuell einen aktuell gering erhöhten

Glukosemetabolismus, residuelle Tumoraktvität erscheint somit möglich.

Bei CUP-Syndrom kein Nachweis einer malignomtypisch FDG speichernden Raumforderung im Sinne eines Primarius,

eine mäßige fokale Mehrspeicherung im Bereich der Kardia bzw. dem Magenfundus großkurvaturseitig zeigt kein

bildmorphologisches Korrelat.

- Serum-Tumormarker:

CEA 31 ng/ml 2.7 ng/ml

CYFRA 21-1 20 ng/ml 1.5 ng/ml





Was nun?

22.10.2017

BIK 2017

1. (wirksame) Chemotherapie weiter

2. Therapiepause

3. Lokale Radiotherapie


5. Zum Chirurgen: LK + Magen Resektion





Was nun?

22.10.2017

BIK 2017

1. Chemotherapie weiter

2. Therapiepause

3. Lokale Radiotherapie


5. Zum Chirurgen: LK + Magen Resektion





• Diagnostik

- primär fokussieren auf klinische Befunde (Geschlecht, Alter,

Metastasierungsort/-muster, Histologie)

- wichtige Rolle des Pathologen (v. a. Immunhistochemie)

- Serum-Tumormaker können hilfreich sein

• Therapie idealerweise interdisziplinär an Zentren !

- Festlegung der Strategie im Tumorboard (welchem?)

- wann immer möglich auch kurativen Ansatz verfolgen !

Take Home: CUP Syndrom

22.10.2017

BIK 2017




Prof. Dr. S. Böck19 22.10.2017

BIK 2017




Prof. Dr. S. Böck20 22.10.2017

BIK 2017

Pavlidis N & Pentheroudakis G, Lancet 2012; 379: 1428




Prof. Dr. S. Böck21 22.10.2017

Prognose / Subgruppen

BIK 2017

„Günstige Prognose“:

- Kriterien für (extragonadalen) Keimzelltumor:

Männer < 50 J, AFP/ß-HCG Erhöhung, Befall retroperitoneal / mediastinal

- Neuroendokrine Tumoren mit hohem Differenzierungsgrad




Prof. Dr. S. Böck22 22.10.2017

Diagnostik

BIK 2017

Pavlidis N & Pentheroudakis G, Lancet 2012; 379: 1428




Prof. Dr. S. Böck23 22.10.2017

Diagnostik – Tumormarker

Dr. P. Stieber, ehem. LMU

BIK 2017




Prof. Dr. S. Böck24 22.10.2017

BIK 2017

Hainsworth JD et al, J Clin Oncol 2013; 31: 217

Diagnostik – Genexpressions-Profile

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